ENFERMEDADES POR

REFLUJO
GASTROESOFAGICO

DRA. CARMEN CESPEDES

ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
 Introducción.
Excesos de comida o de bebidas causan
reflujo en el sujeto normal.

El paciente con reflujo asume al inicio que

sus síntomas son algo “normal”, por lo
que ha ingerido.

El reflujo se convierte en patológico o

enfermedad, cuando es persistente y
severo, lesionando la mucosa del esófago
(esofagitis), o alterando:
“calidad de vida”
 Introducción.
7% población presenta pirosis diaria,
14% una vez por semana
15% una vez al mes.
Se calcula que el 27% de la población
consume antiácidos u otros inhibidores
de la acidez mas de 2 veces por mes.
Después de los 50 años más del 20% de la
población tiene síntomas de reflujo.
La mayoría de los pacientes se
automedican.
 Introducción
La ERGE, es una de las
enfermedades más comunes del
aparato digestivo solo superada por
el intestino irritable, con el que se
asocia frecuentemente.
Se calcula que el 75% de la consulta
por síntomas del tubo digestivo alto
se deben a este padecimiento.
Coordinación Esófago , EEI y Estómago

Bomba Válvula Reservorio

Motilidad Presión
Presión
Saliva Longitud
Dilatación
Gravedad Posición
Vaciamiento
Anatomía
Secreción

Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18

 Mecanismos Anti-reflujo

Presión
intrínseca de EEI
Presión
extrínseca de las
cruras
Situación
intrabadominal
Ligamento
frenoesofágico
Ángulo de His
 Factores protectores

Saliva
Depuración
Esfínter Esofágico Inferior
Resistencia tisular
Peristalsis
Vaciamiento Gástrico
Barrera de moco, Gravedad.
 Factores agresores
.

• Hernia hiatal
• Reflujo ácido y de
pepsina
• Reflujo alcalino
• Alteración motilidad
Enfermedad por reflujo gastroesofágico

PROTECTORES AGRESORES
ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFÁGICO

AGRESORES

PROTECTORES
 E.R.G.E.

PROTECTORES

AGRESORES
Enfermedad por reflujo gastro-
esofágico.
Definiciones
No hay aceptación mundial

Erge: Afección clínica sintomática y / o . . -

alteración histopatológica producida
por . la exposición anormal al contenido
gástrico.
Erne: Enfermedad por reflujo no erosiva.
Hernia hiatal: defecto anatómico.
 ERNE
Enfermedad por reflujo no erosiva

En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE

ERNE es una variante de ERGE
En ERNE: predominan síntomas típicos
La endoscopia será “negativa” a esofagitis.
La biopsia no necesariamente será útil

Quigley E. 7th UEGW, Roma 1999

 ERNE

Vista por arriba

HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITIS
 ERGE
Anillo de Schatzky

 Relación con hernia

hiatal y ERGE

 Anillo fibroso,
cubierto por epitelio
escamoso, con
inflamación de la
submucosa e
hipertrofia muscular.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
COMPLICACIONES

Esofagitis
Ulcera
Metaplasia
Laringeas
Caries dental
Pulmonares
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
COMPLICACIONES

Metaplasia
Cáncer

Greenfield,SURGERY.1998.Second Edition.Cap 18
 Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico
DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico
Radiografía
Endoscopia (97%)
Manometría
Peachimetría de 24
horas(96%)
Prueba de supresión
de ácido.
 ERGE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)
PIROSIS (AGRURAS)
REGURGITACIONES ACIDAS
ERUCTOS
SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.
HIPO
DOLOR EPIGASTRICO.
ODINOFAGIA.
POSTPRANDIALES Y POSTURALES
(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE ETC.)
 ERGE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA
 Una de las características más
importantes, probablemente asociadas, a
la mayoría de las complicaciones es el
reflujo ácido nocturno, cuando el paciente
no tiene la defensa de la “gravedad” ni
está consciente para defenderse de las
micro aspiraciones.
 Estos síntomas le impiden dormir y en
ocasiones semejan un cuadro grave de
 ERGE
DIAGNOSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFÁGICA
(ATÍPICA)
DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO.
BRONCOASPIRACIÓN NOCTURNA.
ASMA
CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY)
MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE.
ARRITMIAS.
 ERGE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
C
DISFAGIA O
M
HEMORRAGIA P
L
I
PERDIDA DE PESO C
A
ATAQUE AL ESTADO GENERAL C
I
O
ANEMIA N
 ESOFAGOGRAMA CON MEDIO
DE CONTRASTE
Sintomáticos 25-75%
Falsos positivos 20%
Esofagitis:
Severa 98.7%
Moderada 81.6%
Leve 24.6%

Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE

y no debe usarse como tamizaje

Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.

 ESOFAGOGRAMA CON
MEDIO DE CONTRASTE
• UTIL PARA LAS COMPLICACIONES
• PERMITE VALORAR DE MANERA
COMPLETA EL ORGANO
• PLANEAR LA ESTRATEGIA DE
TRATAMIENTO:
MÉDICO
DILATACIÓN
CIRUGÍA

ESTENOSIS POR REFLUJO

 ERGE
Manometría.

Muy útil para el diagnóstico diferencial de

dolor esofágico o cardiaco y para valorar
previo al tratamiento quirúrgico.

Se valora la presión del EEI y la motilidad

del esófago en general.

En nuestro país es un método poco

disponible.
 ERGE
Manometría

Presiones del esfínter menores de 10

mm de Hg, se observan en el reflujo
patológico ( presión normal de 13 a
20 mm de Hg.)
Es también muy importante valorar
la motilidad del esófago.
 ERGE
phmetría de 24 horas

o Consiste en colocar al paciente una

pequeña sonda en el esófago terminal y en
el estomago, mide el contacto del ácido
con la mucosa esofágica, relacionando la
acidez, con los síntomas, los alimentos, las
emociones, el trabajo, el sueño, etc.
o Esto nos permite correlacionar el cuadro
clínico con lo que sucede en el paciente.
 ERGE
pHmetría de 24 horas
o Para muchos autores este es el
Estándar de oro y es indispensable
para decidir el tratamiento quirúrgico.
o Desgraciadamente es un estudio
costoso y de poca disponibilidad en
nuestro medio.
 ERGE
Estudio Endoscópico.

 Es la técnica de
elección para
evaluar la
esofagitis

 El Dx. de
Esófago de
Barret requiere
biopsia biopsia
Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.
 ERGE
Diagnóstico endoscópico

Es necesario para diagnóstico y

pronóstico de los efectos del reflujo

50% Sintomáticos con endoscopia

negativa Endoscopia “negativa” no
descarta ERGE

The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5

 ERGE
Diagnóstico endoscópico
Personal, equipo e instalaciones
adecuados
Pocas contraindicaciones y
complicaciones.
Mejor indicación en formas recurrentes y
complicados
Las clasificaciones son muy útiles.
ERNE con endoscopia negativa (sin
cambios macroscópicos) la biopsia no es
útil.
ERGE ERGE
Endoscopia
INDICACIÓN- Indicaciones
ESTUDIO ENDOSCÓPICO
Síntomas crónicos, complicaciones
endoscopia SI
Síntomas recurrentes

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ endoscopia SI
Síntomas leves y ocasionales
endoscopia NO

Castell D. (sin permiso)

 ERGE - ESOFAGITIS
Clasificación modificada
de Savary-Miller
I : lesión única, erosiva o exudativa.
II : lesiones múltiples, erosivas o exudativas,
pueden ser confluentes.
III: lesiones erosivas o exudativas,
circunferenciales
IV: cualquiera de las anteriores, más úlcera o
con estenosis y/o esófago corto.
V: Barrett con o sin lesiones de I a III
Ollyo JB Gastroenterology 1990; 98-100
Manual et Atlas de Endoscopie.1987,Savary M, Miller G.
 ERGE Esofagitis.
Grado I de Savary-Miller

Lesión única, o
aisladas, lineal
ú oval, erosiva
o exudativa,
que involucra
solo un pliegue
longitudinal.
 ERGE. Esofagitis

Esofagitis grado II de Savary-Miller

 Lesiones
múltiples, erosivas
o exudativas,
confluentes o no,
que involucran
más de un pliegue
longitudinal
 ERGE. Esofagitis.

Esofagitis grado III de Savary-Miller

 Lesiones erosivas
ó exudativas que
parcial o
totalmente abarcan
la circunferencia
del esófago.
 ERGE. Esofagitis.

Esofagitis grado IV de Savary-Miller

Lesiones crónicas
que incluyen úlcera,
estenosis y/o
esófago corto, y que
pueden
acompañarse de
lesiones grado I a III
 ERGE Esofagitis.

Esofagitis grado V de Savary-Miller

Mucosa de Barrett
con o sin lesiones
grado I a III
Clasificación de Los Angeles

Se refiere exclusivamente a la esofagitis

no incluye los cambios de metaplasia
(Barrett) , estenosis o úlcera péptica.
 Clasificación Endoscópica de
Los Ángeles (1996)
 Grado A: Una o más erosiones mucosas menores de
5 mm que no involucran los dos epitelios.
 Grado B: una o más erosiones mucosas, mayores
de 5 mm que no involucran los dos epitelios.
 Grado C: una o más erosiones que involucran los
epitelios y comprometen
menos del 75% de la circunferencia
del esófago.
 Grado D: una o más erosiones mucosas que
involucran los epitelios y comprometen mas del 75%
de la circunferencia del esófago.
Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANGELES
GRADOS

A B
A
A B

C D
C D
 ERGE Tratamiento

Medidas mecánicas
Modificación
dietética y hábitos
sociales
Reducción de la
acidez gástrica
Fármacos tónicos
del EEI.
Nyhus Condon, HERNIA, Tercera Edición. 1991.
 ERGE
TRATAMIENTO
MEDIDAS
DIETÉTICAS

BAJAR DE PESO
FRACCIONAR
COMIDAS
EVITAR AEROFAGIA
NO FUMAR
EVITAR LICOR
IRRITANTES
 ERGE TRATAMIENTO
MEDIDAS
MECÁNICAS
15 cm
Masticación
Evitar decúbito
Evitar
movimientos
Evitar presión
abdominal
 ERGE. TRATAMIENTO

Antiácidos

Bloqueo h2

Bloqueo bomba

Procinéticos

FARMACOTERAPIA
 ERGE.
ANTIACIDOS
 Se utilizan como sintomáticos, no
como tratamiento de base.
 Solo se deben usar los no
absorbibles (Sales de aluminio y
magnesio).
 Se administran 2 o 3 horas después
de los alimentos.
 ERGE

BLOQUEADORES H2
(Por tiempo de aparición)
 Cimetidina
 Ranitidina
 Nizatidina
 Roxatidina (No disponible en México)
 Famotidina
 ERGE.
BLOQUEADORES H2

(Por potencia relativa)

CIMETIDINA........1
RANITIDINA......7 a 20
FAMOTIDINA..........40 a 100.
 ERGE.
RANITIDINA.
 Es el inhibidor H2 más usado, también
tiene efectos, aunque muy poco
comunes, en la esfera endocrina
como ginecomastia y a largo plazo
pierde su efectividad (taquifilaxia).
 Dada su vida media debe administrarse
cada 12 horas.
 ERGE.
FAMOTIDINA

La famotidina es el más potente de los

inhibidores H2, y el de vida media
mas prolongada, por lo que puede
ser usada como dosis única
nocturna.
 ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA
 Son los más potentes inhibidores de la
acidez gástrica.
 Se combinan con la enzima encargada
de captar los hidrogeniones en la célula
parietal.
 A mayor dosis mayor inhibición.
 Su efecto dura 24 horas.
 ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA
Dosis diaria
 Omeprazol 20-40 mg.

 Lanzoprazol 30 mg.

 Pantoprazol 40 mg.

 Rabeprazol 20 mg.

 Esomeprazol 40 mg
 ERGE.
BLOQUEADORES DE BOMBA
Algunos pacientes, tienen síntomas
nocturnos el llamado “ESCAPE
ACIDO NOCTURNO” por lo que su
efecto debe ser reforzado por otro
inhibidor nocturno ( H2).
O usar un bloqueador con efecto
más prolongado (Pantoprazol
magnésico).
 ERGE.

GASTROCINETICOS.

METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDONE
CISPRIDA
CINTAPRIDA.

Su utilidad es muy limitada, están

indicados en especial si hay trastorno de
vaciamiento gástrico, se pueden usar
como coadyudantes, nunca como
medicamentos de base.
 ERGE
INDICACIONES PARA CIRUGIA
• Mala respuesta
• Hernia Hiatal grande
• Esofagitis grave
• Complicaciones
• Jóvenes ?
• Otras ?
CAMBIOS POSTQUIRURGICOS

Deseables
 Principios de Tratamiento
Quirúrgico

Restablecer presión del

EEI,
al doble de gástrica
Esófago abdominal 1.5-2
cm
Relajación del EEI con
deglución. Conservar
vagos.
Sin tensión.
Schwartz.Principios de Cirugía. 7 edi. 1999. Cap 23
 ERGE OPCIONES ENDOSCOPICAS

 INYECCIÓN DE SUBSTANCIAS
a.- Aumento en grosor de EEI

 VÁLVULAS PROTÉSICAS ARTIFICIALES.

 RADIOFRECUENCIA (STRETTA)
 GASTROPLASTIAS.
a.- SUTURAS.
b.- ENGRAPADORA
 REFLUJO GASTROESOFAGICO
NUEVAS OPCIONES ENDOSCOPICAS
Inyección de sustancias inertes.
• Agentes que abultan (baja viscosidad y
cambiarse a un estado sólido)
• Se inyecta cerca de la UEC( en la
submucosa o profunda “Fluoroscopia”)
• Enterix: polímero. (etinil-vinil-alcohol)
• Existe un aumento de la presión y evita
el reflujo
 REFLUJO GASTROESOFAGICO
NUEVAS OPCIONES ENDOSCOPICAS

• Válvulas protésicas artificiales

 Prótesis expandible de hidrógeno miniatura
(modelo experimental en animales, inserción
de prótesis en la submucosa del área donde se
ubica el EEI).
 Experiencia: Estudio piloto 9 pts.
 Mejoría significante en la calidad de vida ERGE
 Se comprobó la colocación adecuada por UE
en 8/9 pacientes. Complicaciones mínimas.
 Se reservan datos a largo tiempo.
Procedimiento de Stretta
SUTURA ENDOSCOPICA TRANSORAL
Pre Post
 ePTFE Pledgets &
Pre-tied 2-0 Suture

Endoscopic
Tissue Retractor

Gastroscope
 Técnica

1 2 3
Plicator ynd gastroscopio en Brazos abiertosy retractor de Pared gástrica retraída
retroflexion en UEG tejido hasta la serosa

4 Cierre de los brazos y colocacion

del nudo (implante) 5 Resultado
 Conclusiones
La unión E-G, es compleja
anatómica y fisiológicamente.
La ERGE es multicasual.
La vía final es el aumento de la
exposición anormal al ácido
El diagnóstico es clínico y
endoscópico y debe
fundamentarse.
El tratamiento debe ser
GRACIAS