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La Endoscopia en la Enfermedad

por Reflujo Gastroesofgico


Actualmente en muchas unidades de endoscopia digestiva la indicacin ms frecuente para
realizar una endoscopia digestiva alta es la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).
La endoscopia es una herramienta fundamental en el manejo diagnstico y teraputico de la
ERGE.
Autor: Manuel Villapn Blanco, Eloy Snchez Snchez
Fecha: 01/10/2014
Actualmente en muchas unidades de endoscopia
digestiva la indicacin ms frecuente para realizar una
endoscopia digestiva alta es la enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE).
La endoscopia es una herramienta fundamental en el
manejo diagnstico y teraputico de la ERGE.
Qu es la enfermedad por reflujo gastroesofgico?
Es la condicin que acontece cuando el reflujo
ascendente del contenido del estmago produce
sntomas molestos, lesiones en la mucosa esofgica
(esofagitis) o complicaciones en el esfago y/o fuera
de l.
La causa radica en la incapacidad del esfnter esofgico
inferior (situado entre el esfago y el estmago) para
cerrase competentemente y evitar as el ascenso del
contenido gstrico que paulatinamente caustica la
mucosa esofgica. Esta circunstancia puede ir o no
asociada a la existencia de una hernia de hiato.
Los sntomas tpicos y ms frecuentes son el ardor o
pirosis, la regurgitacin cida y el dolor urente detrs
del esternn o en el epigastrio.
La ERGE abarca un amplio abanico. Desde pacientes
con sntomas frecuentes, en ocasiones intensos, y que
no tienen lesiones en el esfago hasta pacientes con
lesiones complicadas que manifiestan pocos sntomas
durante aos. Siendo lo ms frecuente sufrir sntomas
y tener lesiones esofgicas aunque casi siempre con
escasa correlacin.

abundancia.
2.- Es una enfermedad de carcter crnico con una
tendencia a la recaida del 80% despus de un perodo
de tratamiento.
3.- La gravedad de las lesiones en el esfago y en
ocasiones de las complicaciones no siempre se
correlaciona con la intensidad y frecuencia de los
sntomas.
4.- En la mayora de los pacientes la ERGE no progresa
a formas graves. Pero distinguir los pacientes que
tienen esofagitis en sus formas moderadas y graves de
los que no tienen esofagitis es el modo de seleccionar y
vigilar a los que requieren un tratamiento ms intenso
y prolongado por su mayor potencial de complicacin.
5.- Las complicaciones de la ERGE en forma de
estenosis del esfago por retraccin cicatrizal, esfago
de Barrett al sufrir modificaciones celulares el epitelio
del esfago y adenocarcinoma al malignizarse son poco
frecuentes. La enfermedad reviste siempre gravedad
en los casos de estenosis y de adenocarcinoma y en
ocasiones en el Barrett. El mejor pronstico en todos
los casos de complicacin se consigue evitando sus
formas ms severas y evolucionadas y tratando sus
estadios iniciales.
Medidas teraputicas en la enfermedad por reflujo
gastroesofgico.
El tratamiento no es el motivo fundamental de este
artculo por lo que lo repasaremos a efectos prcticos y
sin profundizar en demasiados aspectos.

Magnitud del problema en la enfermedad por reflujo Los objetivos a conseguir con el tratamiento son:
gastroesofgico.
Aliviar los sntomas.
Cicatrizar la esofagitis.
1.- Tiene una alta prevalencia en Occidente Evitar la recaida y la progresin de las lesiones
habindose calculado en hasta un 20 % de la poblacin. esofgicas.
Actualmente en crecimiento desde hace dcadas. Evitar la aparicin de complicaciones y cambiar la
Ha llegado a ser considerada una enfermedad de la historia natural de la enfermedad.

Para ello existen tratamientos de choque y de


mantenimiento con frmacos y adems est la ciruga
que pretende ser un tratamiento definitivo.
Mencin aparte requiere el tratamiento de las
complicaciones por ser especfico en cada caso. Podr
ser endoscpico en ciertos pacientes o requerir ciruga
abierta en otros. Algunos de ellos sern abordados
ms adelante.
Tratamientos:
1.- En primer lugar estn lo que se ha venido a
denominar cambios en el estilo de vida, supresin de
factores agravantes o medidas dietticas y posturales
(tabla 1). El cumplimiento de estas recomendaciones
pocas veces alivia los sntomas, no cicatriza las lesiones
existentes ni garantiza la no recidiva de las mismas.
Simplemente ayudan.
2.- El tratamiento farmacolgico antisecretor con los
denominados inhibidores de la bomba de protones
(IBP) es el de eleccin tanto para el control de
sntomas, como para la cicatrizacin de la esofagitis y el
posterior mantenimiento. Con l no se ha demostrado
que remita el esfago de Barrett pero si que se reduzca
el riesgo de aparicin de carcinoma en el mismo. La
estrategia a seguir hay que individualizarla en cada
paciente siendo lo habitual la dosis convencional diaria
(omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20
mg, esomeprazol 40 mg o pantoprazol 40 mg) durante
6-12 para cicatrizar esofagitis leves-moderadas y dosis
dobles para los casos de esofagitis severa. Luego, el
mantenimiento se podra hacer con dosis medias o
convencionales diarias segn el caso y en otros sin
esofagitis se podr pautar en das alternos o a demanda
del paciente.
3.- La ciruga anti-reflujo gastroesofgico mediante
funduplicatura por laparoscopia quedara reservada
para los pacientes con formas moderadas-severas de
reflujo gastroesofgico demostradas por pHmetria
esofgica que no responden al tratamiento con
IBP, incumplidores o que no toleran el tratamiento.
Sera buena opcin para pacientes jvenes o para

aquellos con deseo expreso en que se de la ERGE en


la intensidad de la que hablamos. Tambin estara
indicada cuando hay episodios de broncoaspiracin
y asfixia nocturnos. No estara indicada en los casos
de esfago hipersensible. Tampoco es indicacin
de ciruga por si mismo la existencia de esfago de
Barrett.
LA ENDOSCOPIA EN EL DIAGNSTICO
DE LA
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFGICO.
La endoscopia permite la visualizacin directa de la
mucosa esofgica y la toma de biopsias en el mismo
momento. Es el procedimiento de eleccin para:
Observar y cuantificar la presencia de erosiones y
reas de inflamacin en la mucosa del esfago.
Aplicar una clasificacin de intensidad de la esofagitis
(clasificacin de Los ngeles; tabla 2)
Descartar la existencia de complicaciones esofgicas
(estenosis, esfago de Barrett, adenocarcinoma).
Tomar biopsias y citologa.
Diagnosticar una hernia de hiato.
Dar informacin indirecta sobre la disfuncin del
esfnter esofgico inferior.
La especificidad de la endoscopia para asegurar
que las lesiones son por reflujo y no de otra
naturaleza alcanza hasta el 95%. Su sensibilidad para
diagnosticar la ERGE no es mayor del 60% dado que
hay hasta un 50% de pacientes con sntomas que no
presentan lesiones macroscpicas en el momento de
la endoscopia. La realizacin de la endoscopia bajo
sedacin y la aplicacin de tcnicas aadidas como
la cromoendoscopia, la magnificacin y la toma
de biopsias pueden aumentar ostensiblemente esta
sensibilidad.
Planteemos los supuestos en los que est indicada la
realizacin de endoscopia y los beneficios que reporta
en cada caso:
1.- De manera universal en todos los pacientes con
sntomas por reflujo no existe consenso. Hay muchos
pacientes que tendrn una forma leve pasajera
en los que no aportara nada la endoscopia; otros

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autores consideran que con una respuesta positiva al


tratamiento con IBP quedaran diagnosticados otros
muchos y que el curso improbablemente negativo de
la enfermedad no justifica la endoscopia en todos los
pacientes.
2.- Pacientes con sntomas recurrentes y de larga
evolucin. En ellos sigue sin haber un grado de
recomendacin total pero si alto. Parece prudente su
realizacin para:
Demostrar la ausencia o presencia de esofagitis y si es
leve o severa la misma. Detectando as a los pacientes
que posiblemente tendrn peor curso evolutivo.
Descartar la existencia de esfago de Barrett.
Adecuar el tratamiento a la situacin real. Reforzar el
tratamiento de mantenimiento a largo plazo evitando
el incumplimiento y abandono.

y con estenosis parciales para seguir con precisin


su curso evolutivo, diagnosticar precozmente
otras complicaciones y reajustar la dosis de IBP de
mantenimiento.
9.- En el seguimiento del esfago de Barrett. Hay
consenso entre todos los expertos en cuanto a que es
el mejor mtodo para su vigilancia mediante la toma
de biopsias.
10.- En el paciente intervenido de una funduplicatura
como un mtodo ms para demostrar la eficacia o el
fracaso de la ciruga.
Qu es el esfago de Barrett y cual es la estrategia
para su seguimiento y vigilancia?

Es un cambio anmalo que sufre el epitelio del esfago


inferior en un intento de adaptarse y soportar el medio
cido que resulta del reflujo gastroesofgico. Por
eso el epitelio pasa de ser de tipo escamoso (propio
del esfago) a cilndrico (propio del estmago y del
intestino).
Son factores de riesgo para adquirir un esfago de
4.- Pacientes con sntomas aadidos menos especficos Barrett:
como sensacin de nudo pasajero, hipo, nauseas, La edad avanzada
disfona y tos, dolor torcico y dispepsia. En ellos el El sexo masculino.
grado de recomendacin es alto a fin de demostrar La raza blanca.
lesiones de ERGE y descartar otras patologas.
La obesidad.
Padecer ERGE.
5.- Pacientes con sntomas de alarma como disfagia,
vmito de sangre o deterioro orgnico. En ellos nadie Su diagnstico se sugiere con endoscopia y se
discute la indicacin si bien es posible que se haya asegura demostrando en las biopsias la presencia de
llegado tarde al diagnstico de una esofagitis ulcerada metaplasia caliciforme en ese epitelio cilndrico. Las
grave y con estenosis de la luz del esfago o a un biopsias tambin informan sobre la evolucin de ese
adenocarcinoma evolucionado.
epitelio demostrando en su caso la existencia o no de
displasia y si esta es de bajo o de alto grado camino del
6.- En todos los pacientes mayores de 50 aos en que adenocarcinoma.
al reflujo gastroesofgico se aade dispepsia.
El esfago de Barrett tiene importancia por ser el
7.- En pacientes que van a ser sometidos a una factor de riesgo ms importante para el desarrollo
pHmetria esofgica y en aquellos en que se plantea del adenocarcinoma de esfago si bien el riesgo de
la ciruga anti-reflujo gastroesofgico. En estos casos progresin del Barrett a cncer es menor del 0.5% al
aporta informacin valiosa.
ao.
El protocolo de vigilancia del esfago de Barrett
8.- Como revisin en pacientes con lesiones severas consiste en:
3.- Pacientes en los que los sntomas tpicos no mejoran
con el tratamiento. En ellos la recomendacin de
endoscopia es alta. Debe descartarse una forma muy
severa de esofagitis que precise de dosis dobles del IBP
o incluso de ciruga.

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Peridicamente explorar con endoscopia y a ser


posible usando tcnicas de cromoendoscopia (Narrow
Band Imaging o I-SCAM) y de magnificacin que
ponen de manifiesto las irregularidades o lesiones
sobreaadidas en la superficie.
En esa endoscopia realizar la toma de varias biopsias a
ser posible de manera dirigida.
Si el esfago de Barrett no presenta displasia se repetir
endoscopia con biopsias a los 6 meses y si continua
sin detectarse displasia se revisar cada 2 aos.
Si se detecta displasia de bajo grado se vigilar cada 6
meses mientras no se detecte ausencia de displasia en
dos controles.
Si se detecta displasia de alto grado el estudio
histolgico lo deben hacer dos anatomopatlogos .
Al cabo de 6 semanas de tratamiento con doble dosis
de IBP se deben repetir biopsias y si se confirma la
displasia de alto grado se deber proceder a tratamiento
endoscpico o quirrgico (de reseccin esofgica).
Si se detecta carcinoma y adems con lesin
endoscpicamente identificable deber procederse a
tratamiento endoscpico o de reseccin quirrgica.
LA ENDOSCOPIA COMO HERRAMIENTA
TERAPUTICA EN LA ENFERMEDAD POR
REFLUJO GASTROESOFGICO.
Aqu no abordamos los distintos mtodos endoscpicos
anti-reflujo gastroesofgico por encontrarse muchos
de ellos en fase experimental y otros en uso muy
restringido y que no han desplazado en coste y eficacia
a la funduplicatura por laparoscopia.
Nos centraremos en los tratamientos endoscpicos
que se pueden aplicar en las complicaciones de la
ERGE, es decir para la estenosis del esfago y para el
esfago de Barrett.
Tratamiento endoscpico de la estenosis esofgica por
reflujo mediante dilatacin.
Se puede llegar a desarrollar una estrechez de la luz
del esfago debida a la retraccin cicatrizal en las
zonas de mucosa ulcerada por el reflujo gstrico.
Sucede en aproximadamente el 10% de los pacientes

con esofagitis por reflujo. Suele ser de trayecto corto y


situarse en el tercio inferior del esfago.
Dependiendo del calibre de estenosis se producen
diferentes grados de disfagia o dificultad para el paso
de alimentos (tabla 3).
Antes de indicar tratamiento de la estenosis hay que:
Descartar que sea maligna mediante la observacin
endoscpica y si es preciso con la toma de biopsias.
Administrar durante semanas dosis dobles de IBP a
fin de cicatrizar las lceras existentes.
Dos son los tipos de dilatadores ms usados:
Las bujas de Savary. Son de polivinilo y van montadas
sobre un hilo gua que la dirige a travs de la estenosis.
Su calibre progresivamente creciente permite que de la
pulsin aplicada derive un vector radial que es el que
va rompiendo el tejido y dilatando. El procedimiento
se realiza bajo control endoscpico y radiolgico.
Los balones que se introducen por el canal de trabajo
del endoscopio y que tambin van montados sobre un
hilo gua. Bajo control endoscpico y radiolgico se
sitan en la estenosis. Una vez all, por mecanismo
hidroneumtico, al ser hinchados transmiten una
fuerza radial que es la que dilata la estenosis.
Los resultados de ambos tipos de dilatadores son muy
buenos y la tasa de complicaciones, fundamentalmente
la perforacin, muy parecida (entre el 2-6%).
La tendencia a recurrir la estenosis y poder precisar
de nuevas dilataciones es la norma. No obstante la
aplicacin de un tratamiento de mantenimiento con
dosis dobles de IBP o la funduplicatura posteriores
suelen reducir la necesidad de nuevas sesiones.
Para algn caso extremo, resistente a las dilataciones,
cabe el indicar la colocacin temporal de una prtesis
metlica expandible recubierta por va endoscpica.
Excepcionalmente hay que recurrir a la reseccin
quirrgica del esfago.
Tratamiento endoscpico en el esfago de Barrett.
El procedimiento endoscpico teraputico elegido
est destinado a destruir o hacer desaparecer el
epitelio de Barrett.
Hay dos tipos de tcnicas:

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Las de ablacin que no recuperan el tejido. Entre ellas destaca la radiofrecuencia pudiendo ser circunferencial
(HALO 360) o sectorial (HALO 90).
Las de reseccin que son la mucosectoma (MER) y la diseccin endoscpica submucosa (DES).
Ambas tcnicas son mnimamente invasivas y pueden aplicarse en rgimen de hospital de da.
El uso de la mucosectoma o de la diseccin submucosa est aceptado en los casos de displasia de alto grado
y adenocarcinoma intramucoso. Consiguen similar eficacia que la ciruga de reseccin esofgica con mucha
menor morbimortalidad. El tratamiento podra completarse erradicando el resto del epitelio de Barrett
mediante radiofrecuencia.
La radiofrecunecia con sistema HALO posiblemente se pueda indicar en el Barrett con displasia de bajo grado.
Es un procedimiento que se ha mostrado eficaz, tcnicamente sencillo y con una tasa de complicaciones
asumibles. Podra ocasionar estenosis hasta en un 5-10 por mil que habra que someter a dilatacin endoscpica.
En el momento actual no est aceptado el uso de estas tcnicas para los casos de Barrett sin displasia por el
bajo riesgo de progresin a adenocarcinoma . Adems en el caso de la radiofrecuencia no hay evidencia que
demuestre que proteja de la evolucin a adenocarcinoma.

Foto 1: Esofagitis grado D

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Foto 2: Esfago de Barrett.


Tabla 1. Cambios en el estilo de vida y medidas
dietticas y posturales
Combatir el sobrepeso
Abandonar el tabaco
Evitar las comidas copiosas, con abundante grasa
y el chocolate.
Evitar los trabajos y ejercicios que supongan tener
que agacharse. Tambin la natacin.
Revisar la necesidad de ciertos frmacos:
bloqueantes de los canales del calcio,
anticolinrgicos, antagonistas alfaadrenrgicos,
nitratos, xantinas, anovulatorios.
Evitar el decbito durante una hora despus de
comer.
Elevar el cabecero de la cama unos 15 cm.

Tabla 2. Clasificacin de Los ngeles


Grado A: Una o ms erosiones en la mucosa
menores de 5 mm.
Grado B: Una o ms erosiones mayores de 5 mm
pero que no se extiende de cspide a cspide de
pliegues longitudinales contiguos.
Grado C: Una o ms erosiones que saltan entre
dos pliegues longitudinales y que se extienden
menos del 75% de la circunferencia.
Grado D: Una o ms erosiones que afectan al
menos al 75% de la circunferencia.

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Tabla 3. Clasificacin de la disfagia.


Grado I: Dificultad para deglutir slidos y
episodios ocasionales de impactacin.
Grado II: Dificultad para deglutir comida
triturada.
Grado III: Dificultad para deglutir lquidos.
Grado IV: Imposibilidad para deglutir la propia
saliva.

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