La Endoscopia en la Enfermedad

por Reflujo Gastroesofágico
Actualmente en muchas unidades de endoscopia digestiva la indicación más frecuente para
realizar una endoscopia digestiva alta es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
La endoscopia es una herramienta fundamental en el manejo diagnóstico y terapéutico de la
ERGE.
Autor: Manuel Villapún Blanco, Eloy Sánchez Sánchez
Fecha: 01/10/2014
Actualmente en muchas unidades de endoscopia
digestiva la indicación más frecuente para realizar una
endoscopia digestiva alta es la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE).
La endoscopia es una herramienta fundamental en el
manejo diagnóstico y terapéutico de la ERGE.
¿Qué es la enfermedad por reflujo gastroesofágico?
Es la condición que acontece cuando el reflujo
ascendente del contenido del estómago produce
síntomas molestos, lesiones en la mucosa esofágica
(esofagitis) o complicaciones en el esófago y/o fuera
de él.
La causa radica en la incapacidad del esfínter esofágico
inferior (situado entre el esófago y el estómago) para
cerrase competentemente y evitar así el ascenso del
contenido gástrico que paulatinamente caustica la
mucosa esofágica. Esta circunstancia puede ir o no
asociada a la existencia de una hernia de hiato.
Los síntomas típicos y más frecuentes son el ardor o
pirosis, la regurgitación ácida y el dolor urente detrás
del esternón o en el epigastrio.
La ERGE abarca un amplio abanico. Desde pacientes
con síntomas frecuentes, en ocasiones intensos, y que
no tienen lesiones en el esófago hasta pacientes con
lesiones complicadas que manifiestan pocos síntomas
durante años. Siendo lo más frecuente sufrir síntomas
y tener lesiones esofágicas aunque casi siempre con
escasa correlación.

abundancia.
2.- Es una enfermedad de carácter crónico con una
tendencia a la recaida del 80% después de un período
de tratamiento.
3.- La gravedad de las lesiones en el esófago y en
ocasiones de las complicaciones no siempre se
correlaciona con la intensidad y frecuencia de los
síntomas.
4.- En la mayoría de los pacientes la ERGE no progresa
a formas graves. Pero distinguir los pacientes que
tienen esofagitis en sus formas moderadas y graves de
los que no tienen esofagitis es el modo de seleccionar y
vigilar a los que requieren un tratamiento más intenso
y prolongado por su mayor potencial de complicación.
5.- Las complicaciones de la ERGE en forma de
estenosis del esófago por retracción cicatrizal, esófago
de Barrett al sufrir modificaciones celulares el epitelio
del esófago y adenocarcinoma al malignizarse son poco
frecuentes. La enfermedad reviste siempre gravedad
en los casos de estenosis y de adenocarcinoma y en
ocasiones en el Barrett. El mejor pronóstico en todos
los casos de complicación se consigue evitando sus
formas más severas y evolucionadas y tratando sus
estadios iniciales.
Medidas terapéuticas en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico.
El tratamiento no es el motivo fundamental de este
artículo por lo que lo repasaremos a efectos prácticos y
sin profundizar en demasiados aspectos.

Magnitud del problema en la enfermedad por reflujo Los objetivos a conseguir con el tratamiento son:
gastroesofágico.
Aliviar los síntomas.
Cicatrizar la esofagitis.
1.- Tiene una alta prevalencia en Occidente Evitar la recaida y la progresión de las lesiones
habiéndose calculado en hasta un 20 % de la población. esofágicas.
Actualmente en crecimiento desde hace décadas. Evitar la aparición de complicaciones y cambiar la
Ha llegado a ser considerada una enfermedad de la historia natural de la enfermedad.

Para ello existen tratamientos de choque y de
mantenimiento con fármacos y además está la cirugía
que pretende ser un tratamiento definitivo.
Mención aparte requiere el tratamiento de las
complicaciones por ser específico en cada caso. Podrá
ser endoscópico en ciertos pacientes o requerir cirugía
abierta en otros. Algunos de ellos serán abordados
más adelante.
Tratamientos:
1.- En primer lugar están lo que se ha venido a
denominar cambios en el estilo de vida, supresión de
factores agravantes o medidas dietéticas y posturales
(tabla 1). El cumplimiento de estas recomendaciones
pocas veces alivia los síntomas, no cicatriza las lesiones
existentes ni garantiza la no recidiva de las mismas.
Simplemente ayudan.
2.- El tratamiento farmacológico antisecretor con los
denominados inhibidores de la bomba de protones
(IBP) es el de elección tanto para el control de
síntomas, como para la cicatrización de la esofagitis y el
posterior mantenimiento. Con él no se ha demostrado
que remita el esófago de Barrett pero si que se reduzca
el riesgo de aparición de carcinoma en el mismo. La
estrategia a seguir hay que individualizarla en cada
paciente siendo lo habitual la dosis convencional diaria
(omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20
mg, esomeprazol 40 mg o pantoprazol 40 mg) durante
6-12 para cicatrizar esofagitis leves-moderadas y dosis
dobles para los casos de esofagitis severa. Luego, el
mantenimiento se podría hacer con dosis medias o
convencionales diarias según el caso y en otros sin
esofagitis se podrá pautar en días alternos o a demanda
del paciente.
3.- La cirugía anti-reflujo gastroesofágico mediante
funduplicatura por laparoscopia quedaría reservada
para los pacientes con formas moderadas-severas de
reflujo gastroesofágico demostradas por pHmetria
esofágica que no responden al tratamiento con
IBP, incumplidores o que no toleran el tratamiento.
Sería buena opción para pacientes jóvenes o para

aquellos con deseo expreso en que se de la ERGE en
la intensidad de la que hablamos. También estaría
indicada cuando hay episodios de broncoaspiración
y asfixia nocturnos. No estaría indicada en los casos
de esófago hipersensible. Tampoco es indicación
de cirugía por si mismo la existencia de esófago de
Barrett.
LA ENDOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO
DE LA
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO.
La endoscopia permite la visualización directa de la
mucosa esofágica y la toma de biopsias en el mismo
momento. Es el procedimiento de elección para:
Observar y cuantificar la presencia de erosiones y
áreas de inflamación en la mucosa del esófago.
Aplicar una clasificación de intensidad de la esofagitis
(clasificación de Los Ángeles; tabla 2)
Descartar la existencia de complicaciones esofágicas
(estenosis, esófago de Barrett, adenocarcinoma).
Tomar biopsias y citología.
Diagnosticar una hernia de hiato.
Dar información indirecta sobre la disfunción del
esfínter esofágico inferior.
La especificidad de la endoscopia para asegurar
que las lesiones son por reflujo y no de otra
naturaleza alcanza hasta el 95%. Su sensibilidad para
diagnosticar la ERGE no es mayor del 60% dado que
hay hasta un 50% de pacientes con síntomas que no
presentan lesiones macroscópicas en el momento de
la endoscopia. La realización de la endoscopia bajo
sedación y la aplicación de técnicas añadidas como
la cromoendoscopia, la magnificación y la toma
de biopsias pueden aumentar ostensiblemente esta
sensibilidad.
Planteemos los supuestos en los que está indicada la
realización de endoscopia y los beneficios que reporta
en cada caso:
1.- De manera universal en todos los pacientes con
síntomas por reflujo no existe consenso. Hay muchos
pacientes que tendrán una forma leve pasajera
en los que no aportaría nada la endoscopia; otros

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autores consideran que con una respuesta positiva al
tratamiento con IBP quedarían diagnosticados otros
muchos y que el curso improbablemente negativo de
la enfermedad no justifica la endoscopia en todos los
pacientes.
2.- Pacientes con síntomas recurrentes y de larga
evolución. En ellos sigue sin haber un grado de
recomendación total pero si alto. Parece prudente su
realización para:
Demostrar la ausencia o presencia de esofagitis y si es
leve o severa la misma. Detectando así a los pacientes
que posiblemente tendrán peor curso evolutivo.
Descartar la existencia de esófago de Barrett.
Adecuar el tratamiento a la situación real. Reforzar el
tratamiento de mantenimiento a largo plazo evitando
el incumplimiento y abandono.

y con estenosis parciales para seguir con precisión
su curso evolutivo, diagnosticar precozmente
otras complicaciones y reajustar la dosis de IBP de
mantenimiento.
9.- En el seguimiento del esófago de Barrett. Hay
consenso entre todos los expertos en cuanto a que es
el mejor método para su vigilancia mediante la toma
de biopsias.
10.- En el paciente intervenido de una funduplicatura
como un método más para demostrar la eficacia o el
fracaso de la cirugía.
¿Qué es el esófago de Barrett y cual es la estrategia
para su seguimiento y vigilancia?

Es un cambio anómalo que sufre el epitelio del esófago
inferior en un intento de adaptarse y soportar el medio
ácido que resulta del reflujo gastroesofágico. Por
eso el epitelio pasa de ser de tipo escamoso (propio
del esófago) a cilíndrico (propio del estómago y del
intestino).
Son factores de riesgo para adquirir un esófago de
4.- Pacientes con síntomas añadidos menos específicos Barrett:
como sensación de nudo pasajero, hipo, nauseas, La edad avanzada
disfonía y tos, dolor torácico y dispepsia. En ellos el El sexo masculino.
grado de recomendación es alto a fin de demostrar La raza blanca.
lesiones de ERGE y descartar otras patologías.
La obesidad.
Padecer ERGE.
5.- Pacientes con síntomas de alarma como disfagia,
vómito de sangre o deterioro orgánico. En ellos nadie Su diagnóstico se sugiere con endoscopia y se
discute la indicación si bien es posible que se haya asegura demostrando en las biopsias la presencia de
llegado tarde al diagnóstico de una esofagitis ulcerada metaplasia caliciforme en ese epitelio cilíndrico. Las
grave y con estenosis de la luz del esófago o a un biopsias también informan sobre la evolución de ese
adenocarcinoma evolucionado.
epitelio demostrando en su caso la existencia o no de
displasia y si esta es de bajo o de alto grado camino del
6.- En todos los pacientes mayores de 50 años en que adenocarcinoma.
al reflujo gastroesofágico se añade dispepsia.
El esófago de Barrett tiene importancia por ser el
7.- En pacientes que van a ser sometidos a una factor de riesgo más importante para el desarrollo
pHmetria esofágica y en aquellos en que se plantea del adenocarcinoma de esófago si bien el riesgo de
la cirugía anti-reflujo gastroesofágico. En estos casos progresión del Barrett a cáncer es menor del 0.5% al
aporta información valiosa.
año.
El protocolo de vigilancia del esófago de Barrett
8.- Como revisión en pacientes con lesiones severas consiste en:
3.- Pacientes en los que los síntomas típicos no mejoran
con el tratamiento. En ellos la recomendación de
endoscopia es alta. Debe descartarse una forma muy
severa de esofagitis que precise de dosis dobles del IBP
o incluso de cirugía.

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Periódicamente explorar con endoscopia y a ser
posible usando técnicas de cromoendoscopia (Narrow
Band Imaging o I-SCAM) y de magnificación que
ponen de manifiesto las irregularidades o lesiones
sobreañadidas en la superficie.
En esa endoscopia realizar la toma de varias biopsias a
ser posible de manera dirigida.
Si el esófago de Barrett no presenta displasia se repetirá
endoscopia con biopsias a los 6 meses y si continua
sin detectarse displasia se revisará cada 2 años.
Si se detecta displasia de bajo grado se vigilará cada 6
meses mientras no se detecte ausencia de displasia en
dos controles.
Si se detecta displasia de alto grado el estudio
histológico lo deben hacer dos anatomopatólogos .
Al cabo de 6 semanas de tratamiento con doble dosis
de IBP se deben repetir biopsias y si se confirma la
displasia de alto grado se deberá proceder a tratamiento
endoscópico o quirúrgico (de resección esofágica).
Si se detecta carcinoma y además con lesión
endoscópicamente identificable deberá procederse a
tratamiento endoscópico o de resección quirúrgica.
LA ENDOSCOPIA COMO HERRAMIENTA
TERAPÉUTICA EN LA ENFERMEDAD POR
REFLUJO GASTROESOFÁGICO.
Aquí no abordamos los distintos métodos endoscópicos
anti-reflujo gastroesofágico por encontrarse muchos
de ellos en fase experimental y otros en uso muy
restringido y que no han desplazado en coste y eficacia
a la funduplicatura por laparoscopia.
Nos centraremos en los tratamientos endoscópicos
que se pueden aplicar en las complicaciones de la
ERGE, es decir para la estenosis del esófago y para el
esófago de Barrett.
Tratamiento endoscópico de la estenosis esofágica por
reflujo mediante dilatación.
Se puede llegar a desarrollar una estrechez de la luz
del esófago debida a la retracción cicatrizal en las
zonas de mucosa ulcerada por el reflujo gástrico.
Sucede en aproximadamente el 10% de los pacientes

con esofagitis por reflujo. Suele ser de trayecto corto y
situarse en el tercio inferior del esófago.
Dependiendo del calibre de estenosis se producen
diferentes grados de disfagia o dificultad para el paso
de alimentos (tabla 3).
Antes de indicar tratamiento de la estenosis hay que:
Descartar que sea maligna mediante la observación
endoscópica y si es preciso con la toma de biopsias.
Administrar durante semanas dosis dobles de IBP a
fin de cicatrizar las úlceras existentes.
Dos son los tipos de dilatadores más usados:
Las bujías de Savary. Son de polivinilo y van montadas
sobre un hilo guía que la dirige a través de la estenosis.
Su calibre progresivamente creciente permite que de la
pulsión aplicada derive un vector radial que es el que
va rompiendo el tejido y dilatando. El procedimiento
se realiza bajo control endoscópico y radiológico.
Los balones que se introducen por el canal de trabajo
del endoscopio y que también van montados sobre un
hilo guía. Bajo control endoscópico y radiológico se
sitúan en la estenosis. Una vez allí, por mecanismo
hidroneumático, al ser hinchados transmiten una
fuerza radial que es la que dilata la estenosis.
Los resultados de ambos tipos de dilatadores son muy
buenos y la tasa de complicaciones, fundamentalmente
la perforación, muy parecida (entre el 2-6%).
La tendencia a recurrir la estenosis y poder precisar
de nuevas dilataciones es la norma. No obstante la
aplicación de un tratamiento de mantenimiento con
dosis dobles de IBP o la funduplicatura posteriores
suelen reducir la necesidad de nuevas sesiones.
Para algún caso extremo, resistente a las dilataciones,
cabe el indicar la colocación temporal de una prótesis
metálica expandible recubierta por vía endoscópica.
Excepcionalmente hay que recurrir a la resección
quirúrgica del esófago.
Tratamiento endoscópico en el esófago de Barrett.
El procedimiento endoscópico terapéutico elegido
está destinado a destruir o hacer desaparecer el
epitelio de Barrett.
Hay dos tipos de técnicas:

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Las de ablación que no recuperan el tejido. Entre ellas destaca la radiofrecuencia pudiendo ser circunferencial
(HALO 360º) o sectorial (HALO 90º).
Las de resección que son la mucosectomía (MER) y la disección endoscópica submucosa (DES).
Ambas técnicas son mínimamente invasivas y pueden aplicarse en régimen de hospital de día.
El uso de la mucosectomía o de la disección submucosa está aceptado en los casos de displasia de alto grado
y adenocarcinoma intramucoso. Consiguen similar eficacia que la cirugía de resección esofágica con mucha
menor morbimortalidad. El tratamiento podría completarse erradicando el resto del epitelio de Barrett
mediante radiofrecuencia.
La radiofrecunecia con sistema HALO posiblemente se pueda indicar en el Barrett con displasia de bajo grado.
Es un procedimiento que se ha mostrado eficaz, técnicamente sencillo y con una tasa de complicaciones
asumibles. Podría ocasionar estenosis hasta en un 5-10 por mil que habría que someter a dilatación endoscópica.
En el momento actual no está aceptado el uso de estas técnicas para los casos de Barrett sin displasia por el
bajo riesgo de progresión a adenocarcinoma . Además en el caso de la radiofrecuencia no hay evidencia que
demuestre que proteja de la evolución a adenocarcinoma.

Foto 1: Esofagitis grado D

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Foto 2: Esófago de Barrett.
Tabla 1. Cambios en el estilo de vida y medidas
dietéticas y posturales
• Combatir el sobrepeso
• Abandonar el tabaco
• Evitar las comidas copiosas, con abundante grasa
y el chocolate.
• Evitar los trabajos y ejercicios que supongan tener
que agacharse. También la natación.
• Revisar la necesidad de ciertos fármacos:
bloqueantes de los canales del calcio,
anticolinérgicos, antagonistas alfaadrenérgicos,
nitratos, xantinas, anovulatorios.
• Evitar el decúbito durante una hora después de
comer.
• Elevar el cabecero de la cama unos 15 cm.

Tabla 2. Clasificación de Los Ángeles
• Grado A: Una o más erosiones en la mucosa
menores de 5 mm.
• Grado B: Una o más erosiones mayores de 5 mm
pero que no se extiende de cúspide a cúspide de
pliegues longitudinales contiguos.
• Grado C: Una o más erosiones que saltan entre
dos pliegues longitudinales y que se extienden
menos del 75% de la circunferencia.
• Grado D: Una o más erosiones que afectan al
menos al 75% de la circunferencia.

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Tabla 3. Clasificación de la disfagia.
• Grado I: Dificultad para deglutir sólidos y
episodios ocasionales de impactación.
• Grado II: Dificultad para deglutir comida
triturada.
• Grado III: Dificultad para deglutir líquidos.
• Grado IV: Imposibilidad para deglutir la propia
saliva.

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