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La Endoscopia en la Enfermedad

por Reflujo Gastroesofágico
Actualmente en muchas unidades de endoscopia digestiva la indicación más frecuente para
realizar una endoscopia digestiva alta es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
La endoscopia es una herramienta fundamental en el manejo diagnóstico y terapéutico de la
ERGE.
Autor: Manuel Villapún Blanco, Eloy Sánchez Sánchez
Fecha: 01/10/2014
Actualmente en muchas unidades de endoscopia
digestiva la indicación más frecuente para realizar una
endoscopia digestiva alta es la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE).
La endoscopia es una herramienta fundamental en el
manejo diagnóstico y terapéutico de la ERGE.
¿Qué es la enfermedad por reflujo gastroesofágico?
Es la condición que acontece cuando el reflujo
ascendente del contenido del estómago produce
síntomas molestos, lesiones en la mucosa esofágica
(esofagitis) o complicaciones en el esófago y/o fuera
de él.
La causa radica en la incapacidad del esfínter esofágico
inferior (situado entre el esófago y el estómago) para
cerrase competentemente y evitar así el ascenso del
contenido gástrico que paulatinamente caustica la
mucosa esofágica. Esta circunstancia puede ir o no
asociada a la existencia de una hernia de hiato.
Los síntomas típicos y más frecuentes son el ardor o
pirosis, la regurgitación ácida y el dolor urente detrás
del esternón o en el epigastrio.
La ERGE abarca un amplio abanico. Desde pacientes
con síntomas frecuentes, en ocasiones intensos, y que
no tienen lesiones en el esófago hasta pacientes con
lesiones complicadas que manifiestan pocos síntomas
durante años. Siendo lo más frecuente sufrir síntomas
y tener lesiones esofágicas aunque casi siempre con
escasa correlación.

abundancia.
2.- Es una enfermedad de carácter crónico con una
tendencia a la recaida del 80% después de un período
de tratamiento.
3.- La gravedad de las lesiones en el esófago y en
ocasiones de las complicaciones no siempre se
correlaciona con la intensidad y frecuencia de los
síntomas.
4.- En la mayoría de los pacientes la ERGE no progresa
a formas graves. Pero distinguir los pacientes que
tienen esofagitis en sus formas moderadas y graves de
los que no tienen esofagitis es el modo de seleccionar y
vigilar a los que requieren un tratamiento más intenso
y prolongado por su mayor potencial de complicación.
5.- Las complicaciones de la ERGE en forma de
estenosis del esófago por retracción cicatrizal, esófago
de Barrett al sufrir modificaciones celulares el epitelio
del esófago y adenocarcinoma al malignizarse son poco
frecuentes. La enfermedad reviste siempre gravedad
en los casos de estenosis y de adenocarcinoma y en
ocasiones en el Barrett. El mejor pronóstico en todos
los casos de complicación se consigue evitando sus
formas más severas y evolucionadas y tratando sus
estadios iniciales.
Medidas terapéuticas en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico.
El tratamiento no es el motivo fundamental de este
artículo por lo que lo repasaremos a efectos prácticos y
sin profundizar en demasiados aspectos.

Magnitud del problema en la enfermedad por reflujo Los objetivos a conseguir con el tratamiento son:
gastroesofágico.
Aliviar los síntomas.
Cicatrizar la esofagitis.
1.- Tiene una alta prevalencia en Occidente Evitar la recaida y la progresión de las lesiones
habiéndose calculado en hasta un 20 % de la población. esofágicas.
Actualmente en crecimiento desde hace décadas. Evitar la aparición de complicaciones y cambiar la
Ha llegado a ser considerada una enfermedad de la historia natural de la enfermedad.

esomeprazol 40 mg o pantoprazol 40 mg) durante 6-12 para cicatrizar esofagitis leves-moderadas y dosis dobles para los casos de esofagitis severa. La endoscopia permite la visualización directa de la mucosa esofágica y la toma de biopsias en el mismo momento. Su sensibilidad para diagnosticar la ERGE no es mayor del 60% dado que hay hasta un 50% de pacientes con síntomas que no presentan lesiones macroscópicas en el momento de la endoscopia. La estrategia a seguir hay que individualizarla en cada paciente siendo lo habitual la dosis convencional diaria (omeprazol 20 mg. supresión de factores agravantes o medidas dietéticas y posturales (tabla 1). 53. Simplemente ayudan. rabeprazol 20 mg. 2. Con él no se ha demostrado que remita el esófago de Barrett pero si que se reduzca el riesgo de aparición de carcinoma en el mismo. tabla 2) Descartar la existencia de complicaciones esofágicas (estenosis. esófago de Barrett. adenocarcinoma). Hay muchos pacientes que tendrán una forma leve pasajera en los que no aportaría nada la endoscopia. 28006 Madrid. 3. No estaría indicada en los casos de esófago hipersensible. La realización de la endoscopia bajo sedación y la aplicación de técnicas añadidas como la cromoendoscopia. el mantenimiento se podría hacer con dosis medias o convencionales diarias según el caso y en otros sin esofagitis se podrá pautar en días alternos o a demanda del paciente. Sería buena opción para pacientes jóvenes o para aquellos con deseo expreso en que se de la ERGE en la intensidad de la que hablamos. También estaría indicada cuando hay episodios de broncoaspiración y asfixia nocturnos.hospitalrosario. lansoprazol 30 mg. Tratamientos: 1. Tampoco es indicación de cirugía por si mismo la existencia de esófago de Barrett. otros Hospital Nuestra Señora del Rosario C/Príncipe de Vergara.. Dar información indirecta sobre la disfunción del esfínter esofágico inferior. La especificidad de la endoscopia para asegurar que las lesiones son por reflujo y no de otra naturaleza alcanza hasta el 95%. no cicatriza las lesiones existentes ni garantiza la no recidiva de las mismas.. www. Diagnosticar una hernia de hiato.En primer lugar están lo que se ha venido a denominar cambios en el estilo de vida.El tratamiento farmacológico antisecretor con los denominados inhibidores de la bomba de protones (IBP) es el de elección tanto para el control de síntomas.La cirugía anti-reflujo gastroesofágico mediante funduplicatura por laparoscopia quedaría reservada para los pacientes con formas moderadas-severas de reflujo gastroesofágico demostradas por pHmetria esofágica que no responden al tratamiento con IBP. incumplidores o que no toleran el tratamiento. Luego. Es el procedimiento de elección para: Observar y cuantificar la presencia de erosiones y áreas de inflamación en la mucosa del esófago... como para la cicatrización de la esofagitis y el posterior mantenimiento. Tomar biopsias y citología. Mención aparte requiere el tratamiento de las complicaciones por ser específico en cada caso. la magnificación y la toma de biopsias pueden aumentar ostensiblemente esta sensibilidad.Para ello existen tratamientos de choque y de mantenimiento con fármacos y además está la cirugía que pretende ser un tratamiento definitivo. Algunos de ellos serán abordados más adelante.De manera universal en todos los pacientes con síntomas por reflujo no existe consenso. España. Podrá ser endoscópico en ciertos pacientes o requerir cirugía abierta en otros.com . Aplicar una clasificación de intensidad de la esofagitis (clasificación de Los Ángeles. LA ENDOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Planteemos los supuestos en los que está indicada la realización de endoscopia y los beneficios que reporta en cada caso: 1. El cumplimiento de estas recomendaciones pocas veces alivia los síntomas.

Debe descartarse una forma muy severa de esofagitis que precise de dosis dobles del IBP o incluso de cirugía. dolor torácico y dispepsia. 9. Padecer ERGE..autores consideran que con una respuesta positiva al tratamiento con IBP quedarían diagnosticados otros muchos y que el curso improbablemente negativo de la enfermedad no justifica la endoscopia en todos los pacientes. La obesidad.com . año. Descartar la existencia de esófago de Barrett. En ellos sigue sin haber un grado de recomendación total pero si alto. En ellos la recomendación de endoscopia es alta.. En ellos el El sexo masculino. 53. El protocolo de vigilancia del esófago de Barrett 8. Hay consenso entre todos los expertos en cuanto a que es el mejor método para su vigilancia mediante la toma de biopsias. Son factores de riesgo para adquirir un esófago de 4. epitelio demostrando en su caso la existencia o no de displasia y si esta es de bajo o de alto grado camino del 6.En el paciente intervenido de una funduplicatura como un método más para demostrar la eficacia o el fracaso de la cirugía. Hospital Nuestra Señora del Rosario C/Príncipe de Vergara.Pacientes con síntomas añadidos menos específicos Barrett: como sensación de nudo pasajero.5% al aporta información valiosa. Adecuar el tratamiento a la situación real...Como revisión en pacientes con lesiones severas consiste en: 3. En ellos nadie Su diagnóstico se sugiere con endoscopia y se discute la indicación si bien es posible que se haya asegura demostrando en las biopsias la presencia de llegado tarde al diagnóstico de una esofagitis ulcerada metaplasia caliciforme en ese epitelio cilíndrico. www. 28006 Madrid.. hipo. lesiones de ERGE y descartar otras patologías.hospitalrosario.. 2. 10.Pacientes con síntomas recurrentes y de larga evolución.Pacientes con síntomas de alarma como disfagia. La edad avanzada disfonía y tos. Detectando así a los pacientes que posiblemente tendrán peor curso evolutivo.En todos los pacientes mayores de 50 años en que adenocarcinoma. nauseas.. vómito de sangre o deterioro orgánico. Reforzar el tratamiento de mantenimiento a largo plazo evitando el incumplimiento y abandono. grado de recomendación es alto a fin de demostrar La raza blanca. Parece prudente su realización para: Demostrar la ausencia o presencia de esofagitis y si es leve o severa la misma. Las grave y con estenosis de la luz del esófago o a un biopsias también informan sobre la evolución de ese adenocarcinoma evolucionado. ¿Qué es el esófago de Barrett y cual es la estrategia para su seguimiento y vigilancia? Es un cambio anómalo que sufre el epitelio del esófago inferior en un intento de adaptarse y soportar el medio ácido que resulta del reflujo gastroesofágico. En estos casos progresión del Barrett a cáncer es menor del 0. 5. diagnosticar precozmente otras complicaciones y reajustar la dosis de IBP de mantenimiento.. al reflujo gastroesofágico se añade dispepsia. España.Pacientes en los que los síntomas típicos no mejoran con el tratamiento..En pacientes que van a ser sometidos a una factor de riesgo más importante para el desarrollo pHmetria esofágica y en aquellos en que se plantea del adenocarcinoma de esófago si bien el riesgo de la cirugía anti-reflujo gastroesofágico. El esófago de Barrett tiene importancia por ser el 7. Por eso el epitelio pasa de ser de tipo escamoso (propio del esófago) a cilíndrico (propio del estómago y del intestino).En el seguimiento del esófago de Barrett. y con estenosis parciales para seguir con precisión su curso evolutivo.

hospitalrosario. Los balones que se introducen por el canal de trabajo del endoscopio y que también van montados sobre un hilo guía. 53. por mecanismo hidroneumático. Nos centraremos en los tratamientos endoscópicos que se pueden aplicar en las complicaciones de la ERGE. Hay dos tipos de técnicas: Hospital Nuestra Señora del Rosario C/Príncipe de Vergara. fundamentalmente la perforación. Dependiendo del calibre de estenosis se producen diferentes grados de disfagia o dificultad para el paso de alimentos (tabla 3). Bajo control endoscópico y radiológico se sitúan en la estenosis. Si el esófago de Barrett no presenta displasia se repetirá endoscopia con biopsias a los 6 meses y si continua sin detectarse displasia se revisará cada 2 años. Son de polivinilo y van montadas sobre un hilo guía que la dirige a través de la estenosis. No obstante la aplicación de un tratamiento de mantenimiento con dosis dobles de IBP o la funduplicatura posteriores suelen reducir la necesidad de nuevas sesiones. Su calibre progresivamente creciente permite que de la pulsión aplicada derive un vector radial que es el que va rompiendo el tejido y dilatando. Se puede llegar a desarrollar una estrechez de la luz del esófago debida a la retracción cicatrizal en las zonas de mucosa ulcerada por el reflujo gástrico. Una vez allí. es decir para la estenosis del esófago y para el esófago de Barrett. Los resultados de ambos tipos de dilatadores son muy buenos y la tasa de complicaciones. Excepcionalmente hay que recurrir a la resección quirúrgica del esófago. resistente a las dilataciones. Suele ser de trayecto corto y situarse en el tercio inferior del esófago. Administrar durante semanas dosis dobles de IBP a fin de cicatrizar las úlceras existentes. La tendencia a recurrir la estenosis y poder precisar de nuevas dilataciones es la norma. Tratamiento endoscópico en el esófago de Barrett. España. El procedimiento endoscópico terapéutico elegido está destinado a destruir o hacer desaparecer el epitelio de Barrett. Al cabo de 6 semanas de tratamiento con doble dosis de IBP se deben repetir biopsias y si se confirma la displasia de alto grado se deberá proceder a tratamiento endoscópico o quirúrgico (de resección esofágica). Aquí no abordamos los distintos métodos endoscópicos anti-reflujo gastroesofágico por encontrarse muchos de ellos en fase experimental y otros en uso muy restringido y que no han desplazado en coste y eficacia a la funduplicatura por laparoscopia. El procedimiento se realiza bajo control endoscópico y radiológico. Si se detecta displasia de bajo grado se vigilará cada 6 meses mientras no se detecte ausencia de displasia en dos controles. 28006 Madrid. Para algún caso extremo. www. Dos son los tipos de dilatadores más usados: Las bujías de Savary. En esa endoscopia realizar la toma de varias biopsias a ser posible de manera dirigida. cabe el indicar la colocación temporal de una prótesis metálica expandible recubierta por vía endoscópica. al ser hinchados transmiten una fuerza radial que es la que dilata la estenosis.com . LA ENDOSCOPIA COMO HERRAMIENTA TERAPÉUTICA EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Si se detecta displasia de alto grado el estudio histológico lo deben hacer dos anatomopatólogos . Antes de indicar tratamiento de la estenosis hay que: Descartar que sea maligna mediante la observación endoscópica y si es preciso con la toma de biopsias. Si se detecta carcinoma y además con lesión endoscópicamente identificable deberá procederse a tratamiento endoscópico o de resección quirúrgica. muy parecida (entre el 2-6%). Sucede en aproximadamente el 10% de los pacientes con esofagitis por reflujo.Periódicamente explorar con endoscopia y a ser posible usando técnicas de cromoendoscopia (Narrow Band Imaging o I-SCAM) y de magnificación que ponen de manifiesto las irregularidades o lesiones sobreañadidas en la superficie. Tratamiento endoscópico de la estenosis esofágica por reflujo mediante dilatación.

El tratamiento podría completarse erradicando el resto del epitelio de Barrett mediante radiofrecuencia. 53. www. Podría ocasionar estenosis hasta en un 5-10 por mil que habría que someter a dilatación endoscópica. En el momento actual no está aceptado el uso de estas técnicas para los casos de Barrett sin displasia por el bajo riesgo de progresión a adenocarcinoma . Consiguen similar eficacia que la cirugía de resección esofágica con mucha menor morbimortalidad. Además en el caso de la radiofrecuencia no hay evidencia que demuestre que proteja de la evolución a adenocarcinoma. La radiofrecunecia con sistema HALO posiblemente se pueda indicar en el Barrett con displasia de bajo grado.Las de ablación que no recuperan el tejido. El uso de la mucosectomía o de la disección submucosa está aceptado en los casos de displasia de alto grado y adenocarcinoma intramucoso.com . Es un procedimiento que se ha mostrado eficaz.hospitalrosario. Ambas técnicas son mínimamente invasivas y pueden aplicarse en régimen de hospital de día. 28006 Madrid. Entre ellas destaca la radiofrecuencia pudiendo ser circunferencial (HALO 360º) o sectorial (HALO 90º). España. técnicamente sencillo y con una tasa de complicaciones asumibles. Foto 1: Esofagitis grado D Hospital Nuestra Señora del Rosario C/Príncipe de Vergara. Las de resección que son la mucosectomía (MER) y la disección endoscópica submucosa (DES).

• Evitar los trabajos y ejercicios que supongan tener que agacharse.hospitalrosario.com . con abundante grasa y el chocolate. • Grado B: Una o más erosiones mayores de 5 mm pero que no se extiende de cúspide a cúspide de pliegues longitudinales contiguos.Foto 2: Esófago de Barrett. anovulatorios. • Grado D: Una o más erosiones que afectan al menos al 75% de la circunferencia. Clasificación de Los Ángeles • Grado A: Una o más erosiones en la mucosa menores de 5 mm. xantinas. • Evitar el decúbito durante una hora después de comer. nitratos. • Elevar el cabecero de la cama unos 15 cm. antagonistas alfaadrenérgicos. Tabla 1. España. • Revisar la necesidad de ciertos fármacos: bloqueantes de los canales del calcio. anticolinérgicos. También la natación. www. Hospital Nuestra Señora del Rosario C/Príncipe de Vergara. 28006 Madrid. Cambios en el estilo de vida y medidas dietéticas y posturales • Combatir el sobrepeso • Abandonar el tabaco • Evitar las comidas copiosas. Tabla 2. 53. • Grado C: Una o más erosiones que saltan entre dos pliegues longitudinales y que se extienden menos del 75% de la circunferencia.

hospitalrosario. • Grado I: Dificultad para deglutir sólidos y episodios ocasionales de impactación. • Grado IV: Imposibilidad para deglutir la propia saliva. www.com . España. 28006 Madrid. Clasificación de la disfagia. • Grado II: Dificultad para deglutir comida triturada. 53. Hospital Nuestra Señora del Rosario C/Príncipe de Vergara. • Grado III: Dificultad para deglutir líquidos.Tabla 3.