Tcnica directa en el dentario inferior es la tcnica ms utilizada en ?

Repo anatmico para esta tcnica: cojinete bucal, rodete intermaxilar y surco intermaxilar Punto de puncin: en el surco intermaxilar a nivel del vrtice del cojinete bucal cuando es triangular o cuando el cuando es cuadrangular. (ES EN EL SURCO Y NO EN EL COJINETE NI EN EL RODETE) DIRECCION EQUIPO ANESTESICO: desde premolares contralaterales paralelo al plano oclusal mas o menos 1 cm sobre el plano oclusal, profundizamos hasta tocar reparo seo, retiramos 1 mm, luego se infiltra de tubo y despus de eso si quiero puedo anestesiar el lingual el que pasa por delante Y por dentro del dentario inferior y que tengo que hacer para esto? : retroceder 1 mm y ah infiltro el de tubo que me queda si es que yo quiero. Y que paso con el bucal? A veces se anestesia, a veces no y esto de que depende? : si esta prximo al dentario inferior se anestesi, sino no. Puedo hacer yo algo para eso?: no x q depende de las caractersticas anatmicas de mi paciente. Yo tendra que esperar la latencia y ver si el bucal se anestesio o no. Si tuviese que hacer una extraccin y necesito anestesiarlo y no se anestesio con el dentario inferior como lo puedo hacer? Por vestibular con una tcnica infiltrativa terminal para el nervio bucal. Acurdense que todas son infiltrativas pero hay infiltrativas terminales o tronculares para el nervio. Entonces es una infiltrativa terminal y como la anestesia viene de distal a mesial siempre es por distal de la pieza. Tcnica indirecta el dentario inferior Con esta tcnica si nos aseguramos de anestesiar los 3 nervios (bucal, lingual y dentario inferior y en ese orden) y adems en esta tcnica vamos cambiando la direccin.. en la otra es una sola direccin, uno profundiza, infiltra al dentario inferior, si quiere anestesiar el lingual en la misma posicin retira sin cambiar de posicin el equipo anestsico y en esta tcnica no, en esta vamos a ir cambiando la direccin del equipo mientras va infiltrando. En el punto de puncin no va a haber una estructura como hay en el surco intermaxilar en la tcnica directa. El pto puncin va a estar en la mucosa ubicada entre el borde anterior de la rama y el ligamento pterigomandibular ms o menos 10 mm sobre del plano oclusal posterior, vale decir es como el cojinete bucal, alguna parte de este pero no hay una estructura que uno veo, es la proyeccin de las lneas. Como se yo donde esta el borde anterior de la rama? Se ve? NO pero se puede palpar, se ve el ligamento pterigomaxilar, entre esta porcin (la mitad) mas o menos 10 mm sobre la direccin del plano oclusal posteroinferior y aqu el equipo en una primera instancia va paralelo a las piezas posteroinferiores. En la directa partimos del lado contralateral, en este no, partimos paralelo a las piezas posteroinferiores porque lo que queremos anestesiar primero es el nervio bucal cuando va de la rama hacia vestibular en ese punto lo queremos anestesiar. Posicin del paciente: es la misma que en la tcnica directa Posicin del operador: es la misma que en la tcnica directa Una vez que se realiza la puncin se le dice al paciente que cierre ligeramente la boca (no que cierre) porque con esto siente un poco menos de dolor (no es una cosa significativa). Profundizamos 2 a 4 mm e infiltramos de tubo para

anestesiar el nervio bucal cuando atraviesa desde la zona lingual hacia el vestbulo. Anestesiamos primero el bucal, luego giramos la jeringa hacia la lnea media (hasta los anteroinferiores ms o menos?) y profundizamos 10 mm mas para alcanzar el nervio lingual e infiltramos. Esto se hace sin retirar la jeringa, es una sola puncin. Entonces partimos paralelos a los molares del lado a anestesiar 2 a 4 mm, luego giramos equipo hacia la lnea media mas o menos que quede en los anteroinferiores? Y profundizamos 10 mm mas, tenemos que atravesar esta estructura, hay que considerar que en algunos pacientes que esto es mas pronunciado que otros por lo tanto la idea es que tengo que pasar hacia a atrs porque ah esta el dentario inferior, el lingual esta como por ah por delante y por dentro del dentario inferior 10mm mas para anestesiar el lingual y posteriormente me giro hacia premolares contralaterles quedando en la misma posicin que la tcnica directa y profundizo hasta tocar reparo seo mas o menos 1,5-2 mm hasta llegar a la zona del dentario inferior y ah infiltro lo que me queda de tubo. Duele mucho? No, no es la tcnica mas dolorosa, las mas dolorosas son las palatinas y las que sonj infiltrativas terminales en el vestbulo anterosuperior. Cuanto profundizamos para la tcnica directa pal dentario inferior? 2-2,5cm En esta si se fijan es un poco menos: 1,5-2 cm Para ambas tcnicas necesitamos aguja larga (directa indirecta y gow way) que mide mas o menos 4 cm. Esta direccin de 2mm, 10 mm, 1,5 y 2 no es que sean sumables porque no son en la misma direccin, son medidas aproximadas. La idea es que profundicemos hasta tocar reparo seo para infiltrar lo ms cerca posible del dentario inferior. Una vez tocado reparo seo retiro 1 mm e infiltro para no infiltrar en forma subperiostica. Con esta tcnica (una puncin) anestesio los 3 nervios. Entonces primero: paralelo a molares de lado a anestesiar, despus a la lnea media y despus a premolares contralaterales esta es la variacin de la direccin? del equipo anestsico de la tcnica indirecta. Que pasa si toco reparo oseo en forma muy prematura? Vale decir yo se que por ejemplo en la tcnica directa tengo que profundizar 20mm pero profundice 10 y toco reparo seo no puedo profundizar 20, esto quiere decir que estoy muy adelante entonces tengo que alcanzar una posicin mas posterior, entonces retiro suavemente sin sacar la aguja y giro la jeringa hacia lnea media pa poder llegar a una posicin mas posterior. Puede que me haya equivocado en las referencias anatmicas (que este de premolares contralaterales) o que el paciente tenga una anatoma distinta que me hace ver que estoy por delante de lo que quiero anestesiar. Si profundizo mas de 20 (por ej toda la aguja) y no toco reparo quiere decir que estoy muy atrs, pase de largo, a lo mejor el paciente tiene la rama muy abierta, que hago ah?: retiro sin sacar la aguja y corro el equipo mas contralateral, osea me corro mas hacia molares para poder llegar a contacto seo. La espina de spix es una estructura a veces bastante mas marcada en algunos pacientes que impide que llegue a la zona que necesito. Cmo se yo si el

paciente logro una anestesia al dentario inferior? Espero la latencia y veo si se anestesio el labio inferior. El lingual va a depender si lo quera anestesiar o no y el bucal en la tcnica directa es relativo (no es una buena medida para ver si se anestesio el dentario inferior). Tcnica de gow gate Permite anestesiar el nervio mandibular en forma trocular en una posicin mas alta que las otras 2, vamos a estar a nivel del cuello del cndilo, es una tcnica mas nueva y como es mas alta, mas troncular anestesia una mayor cantidad de tejido?. Posicin operador: igual que en tcnica indirecta Ocupa aguja larga Sitio puncin: no es una estructura clara. Es una sobreproyeccion de lneas. Va ser en la mucosa sobre la ? Mandibular en un punto lateral al surco pterigomandibular y medial al tendn del temporal. Dnde esta el tendon del temporal? En la apfisis coronoides y como encuentro a esta? Por la mucosa bucal, primero palpo el borde anterior de rama y de ah hacia arriba. Paralela a una lnea oblicua entre el plano y la bucal. Esta tcnica usa referencias intra y extra orales. Dnde quiero llegar con la anestesia? A la porcin lateral del cuello del cndilo para anestesiar al dentario inf cuando pasa cerca de esta estructura en una posicin mucho mas alta que las otras 2. Posicin paciente: sentado con cuello extendido y en apertura mxima por que asi los cndilos se desplazan hacia adelante y el nervio mandibular va a estar cerquita del cuello del cndilo. Si el paciente cierra la boca el cndilo se va hacia atrs y ? . el paciente debe permanecer con la boca abierta un rato para permitir que este cerquita y no se separe? Y haya una mayor difusin del lquido anestsico. Reparos anatmicos intraorales: cuando paciente es dentado: cara distal de segundo molar superior se intercepta con una lnea horizontal que pasa por las cspides palatinas de .? Y ambas lneas las sobreproyecto sobre la mucosa en relacin a la ? Es una sobreproyeccion de lneas, no hay una estructura que marque donde esta el sitio de puncin. En pacientes desdentados tengo que imaginarme mas o menos donde estara el segundo molar y donde estara ? Esto corresponde al area lateral del surco pterigomandibular y medial del tendn del temporal. Reparos anatmicos extraorales: lnea imaginaria que va de tragus a la comisura bucal homolateral. Si se fijan en las tcnicas anteriores bamos paralelos al plano oclusal mandibular, en cambio en esta el equipo va en direccin ascendente porque quiero llegar al cuello del cndilo, en en cambio la otra llegaba a nivel de la entrada del nervio dentario inferior en la mandibula a nivel de la espina de spix como a la mitad de la altura de la rama. Punto puncin: cara interna mejilla donde corresponde a la interseccin de los planos que ya mencionamos (segundo molar, plano oclusal ? De la pieza a nivel de la cspide distopalatina y se proyectan ah xD) es una posicin mucho

mas alta y mas anterior que las otras 2? En relacin al paciente. Adems nos dirigimos desde canino contralateral. Osea va a aser inclinado hacia arriba en una posicin ascendente, la lnea extraoral va de la comisura de .? Y en sentido lateral desde canino contralateral para llegar al cuello del cndilo. Profundizo mas o menos 20 25mm hasta reparo oseo en cuello del cndilo luego retiro 1 mm, aspiro e infiltro. Aspiro para ver si esta intravascular (en todas las tcnicas intravasculares uno tiene que aspirar) y que arteria pasa por ah: TAREA ESTUDIENLO. Una vez que ya infiltr infiltro ? Despus le pido al paciente que mantenga la apertura mxima un arto para permitir que la difusin del liquido anestsico se adecuada. Tiene un inconveniente: la latencia es muy larga (10 min mas o menos). Si consideran que el procedimiento va a durar 5 minutos, la latencia es mas larga que el procedimiento, por lo tanto esto limita su uso. Cuando lo vamos a hacer: cuando tengamos que intervenir cualquiera de las areas que inerva este nervio, pero no siempre, tal vez no sea la primera eleccin. Acurdense que uno tiene varias tcnicas y para usarlas tengo que ver que nervios voy a anestesiar y despus tengo un ranking de tcnicas anestsicas: la primera eleccin es la que yo evalo la que ms me gusta o ms me acomoda, segunda eleccin: una tcnica mas difcil o complicada. Esta tcnica de gow gates generalmente no es la primera eleccin para los procedimientos que uno generalmente realiza pero es buena herramienta para solucionar algunos problemas como la inervacin accesoria del nervio milohioideo. Si quiero hacer una obturacin MO de primer molar inferior tal vez esta no es la mejor tcnica. Cual seria la mejor?: la tcnica directa por que es ms fcil. Como voy a anestesiar el dentario inferior puedo usar cualquier tcnica pal dentario inferior y ah elijo cual va ser la mejor eleccin: la mas fcil o a lo mejor si me gusta la indirecta puedo usarla. Contraindicaciones: infeccin e inflamacin en rea de puncion por que no tendre efecto anestsico por accin del pH y por que voi a diseminar este proceso infeccioso a territorios mas profundos. Tb pacientes fsicamente impedidos porque necesito colaboracin del paciente, mientras mas troncular la tcnica mayor riesgo de tener una puncion intravascular. Tb cn nios muy pequeos porque son incapaces de colaborar. Tb con pacientes incapaces de abrir la boca ampliamente. Que ventajas requiere una sola inyeccin para anestesiar un territorio nervioso mayor: alto ndice de xito pero cuando uno ya ha pasado la etapa de aprendizaje. Mnimo ndice de aspiracin. Lo hace mas difcil por que tiene muyas referencias y trayectos orales. Desventajas: mayor complejidad por lo tanto requiere mayor periodo de entrenamiento??. Cuando el paciente es desdentado perdemos la referencia. Otra desventaja es la latencia que es bastante mayor que en otras tcnicas. Si comparamos las 3 tecnicas: directa e indirecta partiendo de posiciones distintas terminan en la misma posicin. La gow gate tiene una inclinacin

ascendente y pretende llegar a una posicin mucho mas alta a nivel del cuello del cndilo. Si tuviramos que realizar la extraccin de esta pieza. Que tcnicas usaras de primera eleccin?: - indirecta porque con una puncin anestesio todos los nervios. - Intraligamentosa: nunca es la primera eleccin, es refuerzo de otra tcnica y siempre y cuando vaya a extraer la pieza en la misma sesin no es primera eleccin. - Gow gates: porque anestesio todos los nervios de una vez, incluso al milohiodideo pero requiere ms tiempo (mayor latencia), boca abierta harto rato, cuello extendido, etc. pero si tengo entrenamiento es factible. En este caso hay un foco periapical y debemos considerar quien inerva el foco periapical y debemos anestesiarlo tambin. Si tengo un foco periapical en el primer premolar no puedes anestesiar con tcnica infiltrativa terminal, tienen que buscar tcnicas mas tronculares y a veces el foco va a involucrar un ancho mayor por ende me voi a pasar al nervio vecino y lo voy a tener que anestesiar tambin. Por eso primero para planificar debo saber que nervios inervan las zonas donde yo me voy a meter y de ah veo las tcnicas que tengo en un ranking. Anestesia del nervio mentoniano Puede anestesiarse en forma troncular dentro del conducto mentoniano. El agujero mentoniano esta mas o menos al mismo nivel que el suborbitario, supraorbitario y mentoniano. En la clase pasada vimos el procedimiento de echeverria que era para ubicar el agujero suborbitario. El mentoniano es mas fcil de ubicar porque tiene menos tejido que lo cubre y hace emergencia entre 1 y 2 premolar. Hay que considerara que el conducto no sale recto hacia afuera. Viene el nervio dentario, hace una curva ? Y luego sube y ah sale el nervio, por lo tanto es curvo. Que direccin tiene el nervio?: arriba afuera y atrs por lo tanto el equipo al ingresar al conducto es abajo adentro y adelante. Para eso ubico el aguajero mentoniano o puedo infiltrar en forma infiltrativa terminal al penacho mentoniano y eso lo hago cuando quiero infiltar a la salida del conducto. Si infiltro afuera del conducto y permito que a travs de la difusin y del masaje ingrese la anestesia es probable que logre anestesia de todo el territorio pero con una tcnica infiltrativa terminal?. Y puedo lograr la anestesia del mismo territorio nervioso a travs de la difusin pero ah seria una tcnica infiltrativa terminal al penacho mentoniano. Direccin equipo: abajo adelante y adentro en 45 de atras Hacia adelante y en 45 de afuera hacia adentro para imitar la direccin de salida del conducto. Ah nos introducimos y anestesiamos en forma troncular el nervio mentoniano. Como difunde a traves del conducto que otro nervio anestesiamos?: nervio incisivo porque ah sale mentioniano e incisivo hacia adelante por lo tanto voy a anestesiar todas las piezas hacia adelante desde el primer premolar hacia adelante (desde segundo premolar hacia atrs: dentario inferior). Otras anestesias terminales son la intraligamentosa duele mucho

Tambin esta la intrapapilar que se usa cuando se quiere anestesiar la papila por ejemplo por el clamps. Anestesia infiltrativa terminal vestibular Se usa por ejemplo para tratar un mucocele considerando que si esta en la lnea media tengo que anestesiar los 2 nervios (penacho mentoniano). se necesita anestesiar el facial? NO porque es MOTOR, aunque igual se anestesia aunque no quiera. Existe una excepcin para anestesiar los anteroinferiores, digamos el nervio incisivo con esta tcnica, solo se hace en nios muy pequeos (3 aos) y en adultos mayores con osteoporosis porque permite la difusin a travs de pequeas foraminas en esa zona. Acurdense que en la mandbula la anestesia no difunde a travs de la cortical porque la cortical es muy gruesa pero si el nio es pequeo el hueso no esta corticalizado o en ancianos por que tenemos osteoporosis se forman foraminas y difunde pero por norma no es la tecnica de eleccin. Si esto no es suficiente tengo que anestesiar el lingual y ah puedo usar un infiltrativa terminal para el lingual. Si es en la lnea media y tengo un absceso tengo que infiltrar por distal. Cuantas punciones?: 2 punciones linguales por que en la lnea media hay inervacin de ambos lados. Si fuera cualquier pieza del lateral para atrs con una puncion por distal de la pieza basta. Tarea: como se anestesia el milohioideo por ejemplo cuando utilizo una tcnica directa e indirecta y sospecho de inervacin accesoria del milohioideo. Como lo identifico y como lo anestesio. Plexo cervical superficial Otras tcnicas extraorales tronculares del territorio maxilo facial. Tcnica infiltrativa terminal al nervio lingual profundizo un par de mm y toco reparo oseo? No por que la aguja atraviesa. Infiltro una pequea cantidad Accidentes y complicaciones del uso de AL Herida provocada por aguja, por ej si el paciente es nio se puede mover y con la aguja podemos hacer heridas por ende hay que estar precavido para eso. Sujetar al nio para evitar sus movimientos. Pueden fracturarse las agujas (raro: porque son flexibles) por lo tanto nunca doblar las agujas. Las agujas estn estriles por ende no se tocan. LAS AGUJAS NO SE DOBLAN Y NO SE TOCAN. Frente a un accidente (fractura de aguja): mantener la calma (cara de poker). Porque para el paciente uno de los momentos mas angustiantes es el d la anestesia. Si uno se asusta es peor. Informar al paciente lo que ocurre e indicar que no se mueva por que el fragmento puede estar visible y se puede retirar. Si no esta visible dejar quieto para retirar por ejemplo con anestesia general.