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Ciruga

Unidad: 3 Clase: 2

ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIA Tcnica anestsica zona es menos adherida, es una capa glandular (submucosa) que contiene las glndulas palatinas, dispuestas en dos masas arracimadas, a ambos lados de la lnea media, ms abundante en la parte posterior de la regin y en esta zona esta esa capa glandular proporciona un mayor espesor anatmico que nos va a permitir un poquito mayor volumen de anestesia en esta zona. Otro recordatorio es que cercanos al borde bacilar se encuentran ramos del plexo cervical, el ramo anterior y el cervical transverso, y esto determina que la nica zona que no es inervada por el trigmino en su efecto sensitivo es la zona del Angulo mandibular, esta zona esta inervada desde el punto de vista sensitivo por ramos del plexo cervical superficial, luego hay que estudiar en detalle el ramo anterior, que va tambin a la seccin anterior del pabelln auricular hasta la zona del Angulo, el cervical transverso que tambin inerva toda esta zona. Reparos anatmicos del maxilar el agujero infraorbitario: y canal

CONSIDERACIONES ANATOMICAS Como ya sabemos la tabla externa el maxilar superior que es muy fina, en algunos casos dehiscentes, la dehiscencia se da a la altura de los caninos en el maxilar superior. Por otro lado y al contrario del punto anterior tenemos otros elementos como el proceso cigomtico, que al contrario es una zona de mucho espesor seo en la cortical externa, y esto del punto de vista anestsico es importante, y en general toda la tabla externa de la zona de los alveolos dentarios es muy fina y en particular la zona del caninos. En la mandbula las corticales son mucho ms gruesas, ms densas, por la presencia de la lnea oblicua que produce un aumento bien importante en la tabla externa en su espesor y en general el tejido seo es ms denso y en menor proporcin que en el maxilar superior, por ejemplo la zona del tercer molar es sumamente densa, en cambio a nivel anterior en la mandbula van haber tablas finsimas, las cuales van cambiando hacia posterior y se van haciendo ms gruesas. En cuanto a la mucosa palatina recordar desde el punto de vista de la anestsica local, que es una mucosa muy adherida al plano seo, muy densa y que tiene una capa natural de submucosa que se manifiesta mayormente en la zona posterior del paladar duro. En esta

El agujero presenta una forma avalada, donde sus lmites el supero-externo que es una cresta

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ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIA Tcnica anestsica donde adems tenemos un surco infraorbitario. El canal tiene una longitud media de 6 mm y hace prominencia hacia el seno maxilar y la longitud total del canal mas el surco es aproximadamente de 28 mm. La direccin es de atrs hacia adelante, de arriba abajo y en distal (porcin ms externa) la direccin de de fuera hacia dentro, al introducir la aguja debe ser de medial a lateral. Los nervios alveolares quienes se encargan de la inervacin de las piezas dentarias superiores y tenemos: -Alveolar antero superior: Nace del canal infraorbitario 5 mm por detrs del agujero infraorbitario. Y este despus va a rodear la apertura piriforme y se va a hacer horizontal para unirse al del lado opuesto -Nervio alveolar superior medio: Nace de la cara externa del canal infraorbitario, a 10 mm por detrs del agujero infraorbitario. Pasan el ramo alveolar superior medio Orificios alveolares:

sea y el nfero-interno que corresponde a una continuacin de la cara anterior del maxilar, se deben manejar sus dimetros donde el mayor es 5mm y el menor 3 mm., otro dato es la distancia al reborde infraorbitario que es aproximadamente de 6mm y la distancia del agujero al reborde alveolar es de 30 mm.

La ubicacin se da por la proyeccin de una lnea vertical entre el segundo premolar y primer molar y 6 mm bajo el reborde infraorbitario. O tambin dada por, la lnea imaginaria llamada Lemoine Valois, que pasa por la sutura frontocigomatica y un punto en el reborde entre el incisivo central y lateral luego teniendo el reborde infraorbitario, 6 mm por debajo tendremos el agujero. La distancia entre la cresta sea que existe entre el incisivo central y lateral es ms o menos de 40 mm. Las ramas que pasan por este agujero se encuentran cubiertas por musculatura el elevador del labio superior, tejido celular subcutneo y la piel. El canal infraorbitario que lo tenemos en el piso de la rbita,

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ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIA Tcnica anestsica mm posterior a la apertura piriforme, por este conducto pasan el nervio arteria y vena nasopalatina. La forma de este conducto puede ser de Y o de V y su longitud aproximada es de 12 mm con inclinacin de 75 sobre el plano horizontal. Agujero palatino mayor:

Los orificios alveolares, que se ubican en la tuberosidad aproximadamente a 20 mm del reborde alveolar. Por aqu el nervio alveolar posterior. Otro elemento a considerar en este lugar es el plexo venoso pterigoideo. La inervacin de las maxilares es la siguiente: -De canino a canino: alveolares superiores piezas nervios

-premolares ms la cspide mesiovestibular del primer molar: nervio alveolar superior y medio -molares a excepcin de su cspide MV del primer molar: N. alveolar postero-superior Agujero incisivo: Se ubica 5 mm posterior del reborde alveolar, cubierto por la papila palatina y da origen al conducto incisivo que desenvoca en la fosa nasal aproximadamente 8

Es ovalado, su borde posterior corresponde a una cresta osea y el borde anterior a una continuacin del canal sobre el hueso. Sus dimetros son: antero posterior 6 mm por 3 mm. Su distancia del borde posterior del paladar duro es de 3,5 mm y la distancia al reborde alveolar 10mm aprox. La distancia al agujero anterior del conducto redondo mayor es de 31 mm. Por este agujero pasa la el nervio palatino mayor y la vena y arteria palatina descendente y est cubierto por la mucosa palatina que presenta un grosor de 0,78 cm.

Conducto palatino mayor: Presenta una longitude de 14 mm. Su direccin es hacia superior,

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posterior y lateral presentando una inclinacin de 60 a 70. Est formado por la unin de la tuberosidad (borde posterior) y el sector anterior del proceso pterigoides. Este contiene al nervio palatino mayor y la arteria y vena palatina descendente. La distancia del punto de penetracin de la aguja en la mucosa palatina hasta el nervio maxilar es de aprox. 4, 17 cm, este nervio pasa por la fosa pterigo-palatina, que est formada por la tuberosidad (pared anterior), tiene forma de triangul con vrtice inferior y base superior, su cara posterior est formada por el proceso pterigoideo, la cara lateral es abierta y comunica con la fosa infratemporal y la pared interna est formada por la lamina vertical del hueso palatino, superior a esta fosa pasa hacia la rbita el nervio maxilar.

Reparos anatmicos mandibula Foramen mandibular:

de

la

Se encuentra en la cara interna de la rama mandibular; posee un dimetro mayor de 5mm y menor de 3.8 mm; a una distancia de 2 cm del borde de la escotadura mandibular; a 2. 8 cm del borde basilar. Este foramen mandibular se encuentra desplazado levente hacia superior, con una distancia hacia el borde posterior o parotdeo de 1.28 cm; una distancia hacia el borde anterior de 1.70 cm y hacia la cresta temporal una distancia de 1.35 cm. Desde el punto de vista clnico, se puede ubicar este foramen haciendo una proyeccin horizontal desde la cresta alveolar hacia atrs del reborde alveolar siguiendo la direccin de la cresta alveolar y no de las caras oclusales. La espina de Spix o lngula mandibular se encuentra, en la posicin ms anterior y superior de este foramen, se encuentra en la proyeccin horizontal hacia atrs del plano oclusal de las piezas dentarias de la mandbula. La espina de Spix (lngula mandibular) est sobre el plano del reborde alveolar, a 7,3 mm. El foramen mandibular permite el paso del nervio alveolar inferior que al abordarlo por el fondo del vestbulo y atravesando la pared anterior de la fosa infratemporal, se

Y su punto de penetracin a la aguja en la mucosa palatina al ganglio pteriogopalatino (de Meckel) es de 3,73 cm aprox.

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ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIA Tcnica anestsica espacio Foramen Mental: Con un mayor de 3mm y menor de 2mm; se ubica a nivel del 2do premolar inferior; distancia equidistante de 1.5 cm tanto hacia el borde inferior como al reborde alveolar (no del plano oclusal). Estos son parmetro normales, ya que en un nio y en un adulto mayor son distintos por el tema de menor cantidad de hueso alveolar. Este es el punto de entrada o salida al canal mentoniano por donde pasa el penacho mentoniano, que va a inervar piel y mucosa del labio inferior. Presenta un longitud de 4 mm y su direccin es hacia superior, posterior y lateral por lo tanto para anestesiar esta zona hay que ponerse detrs del paciente.

le encuentra en pterigomandibular.

Respecto de la inervacin y de los elementos nerviosos que se encuentran a este nivel: podemos observar la rama mandibular, el musculo buccinador, el pterigoideo medial y el pterigoideo lateral. Aqu podemos observar que emergen dos cordones nerviosos: el nervio lingual y el nervio alveolar inferior, ms hacia superior encontramos el nervio bucal (va en direccin hacia a la mejilla o buca).

Resumen: Labio superior: infraorbitario penacho

Trgono retromolar: Del punto de vista anestsico importante de esta estructura o de su conformacin, es que es el nico lugar en la mandbula que presenta unas cribas que llegaran al conducto alveolar. Tericamente, sera una zona abordable para anestesiar el nervio alveolar inferior, pero que no la usamos, pero es necesario mencionarlo.

Mucosa vestibular: N. alveolar antero superior Mejilla: N. bucal Mucosa y piezas posteriores:N. alveolares medio y posterior Paladar zona nasopalatino Paladar zona palatino mayor anterior: posterior: N. N.

Labio inferior: infraorbitario

penacho

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ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIA Tcnica anestsica alveolar solo una hora. La larga pero el paciente dir 8 eso es la aceptacin porque nunca estar 8 anestesia efectiva. es 3 horas horas pero anestsica horas con

Piezas inferiores: inferior Mucosa bucal alveolar

posterior:N.

Lengua: N. lingual desde la V lingual hacia anterior

TECNICAS ANESTESICAS Los anestsicos son medicamentos capaces de bloquear en forma reversible la transmisin del impulso nervioso sin producir dao en los tejidos donde se inyectan. Antes de las tcnicas especficas, hay que saber cosas que debemos saber de todas las tcnicas anestsicas, lo primero es saber: Qu se inyecta? El tubo de anestesia tiene: Anestsico local Vasoconstrictor Metilparabeno Bisulfito de sodio Agua destilada En 1943 se sintetiza la lidocana que es el anestsico que ms usamos. Los anestsicos locales se dividen en esteres y amidas, lo que ms usamos son las amidas. La importancia radica en la biotrasformacin y en el potencial alergnico. Segn su tiempo de accin, se dividen en corta, media y larga. La que usamos, lidocana, es de accin intermedia. La bupivacaina es larga y se usa en ciruga. La lidocana es de 1 hora aporx., aunque el paciente diga que dura 3 horas, porque con anestesia profunda es

Lo primero que se bloquea es el dolor, luego cambios trmicos, la presin y las fibras motoras, cuando se recupera de la anestesia se recupera en el sentido inverso. Los vasoconstrictores vienen en diferentes concentraciones en el tubo de anestesia, hay uno al 3% sin vasoconstrictor y otro que es el que ms se usa que es al 2% con vasoconstrictor. Estas ltimas en general usan aminas adrenrgicas como vasoconstrictor, por ejemplo la adrenalina y vienen en distintas concentraciones, en dos tipos de tubos. Tiene efectos, aumenta la frecuencia cardaca, aumenta la fuerza contrctil del miocardio, produce vasoconstriccin y broncodilatacin, son efectos colaterales que no se pueden evitar al usar este tipo de frmacos. En cuanto a las concentraciones el tubo de 1:50.000 es donde hay una mayor cantidad de adrenalina. Siempre hay que fijarse en la concentracin en la que viene el vasoconstrictor, para tener una idea de cunto vasoconstrictor hay y eso va tener que ver con la cantidad de tubos que van a poder usar, las precauciones que hay que tener al inyectarlo, porque muchas de los problemas que van a tener, derivan del vasoconstrictor. La noradrenalina es usada en bajas concentraciones que tienen

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ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIA Tcnica anestsica una reaccin alrgica frente a este componente en pacientes alrgicos a la procana. Bisulfito de sodio, que se usa en los alimentos y como estabilizador del vasoconstrictor, y a la vez se usa en alimentos de larga vida, lo que podra provocar una sensibilizacin previa que origine fenmenos alrgicos con los anestsicos locales. Generalmente los fenmenos alrgicos no son producidos por el anestsico propiamente tal, sino por estos componentes ya mencionados. A quin vamos a inyectar? Tambin hay que tener presente a quin vamos a inyectar y aqu hay que fijarse en el tipo de paciente, hacer una buena anamnesis previa, saber si el paciente tiene algn problema heptico, si es hipertenso, si presenta alguna isquemia coronaria, si usa algn antidepresivo, si sufre alergias, etc. Todo esto hay que saberlo antes de inyectar a un paciente con un anestsico. Porque la respuesta a cada uno de estos cuadros es distinta y hay que saber cmo manejarlas. Si existe un dao severo a nivel heptico, est contraindicado utilizar un anestsico de tipo amida, porque su metabolizacin ocurre a nivel del hgado. Tambin en pacientes hipertensos, la aplicacin de de anestsico con vasoconstrictor debe ser aplicada con mucho cuidado. No est contraindicado pero debe ser muy

menores efectos cardacos y produce vasoconstriccin perifrica. La levonordefrina tiene como accin farmacolgica ms importante la vasocontriccion. La fenilefrina y la felipresina no son del tipo de los adrenrgicos, son derivados de la enzima anti diurtica y usados en cantidades muy bajas porque tienen un marcado efecto vasoconstrictor, esto hace que este tipo de vasoconstrictor est contraindicado absolutamente para pacientes cardipatas, con problemas de infartos o coronariopatas. Su manera de actuar es directamente sobre la musculatura lisa. El uso de anestsicos locales asociado a vasoconstrictores permite una anestesia mucho ms profunda y prolongada, ya que al ocurrir una vasoconstriccin fugaz en el sitio de la inyeccin, se evita el paso precoz del anestsico a la sangre, por lo tanto tenemos un efecto ms largo y profundo. Por lo mismo disminuye la toxicidad del anestsico, ya que el paso de ste a la sangre es mucho ms gradual. Proporciona un campo quirrgico ms seco, debido a la vasoconstriccin que provoca. Pero tiene efectos no deseados a nivel cardiovascular, interacta con otros medicamentos (el vasoconstrictor), e incluso provocar una vasoconstriccin excesiva. Otro componente de los tubos de anestesia es el metilparabeno que se usa como conservante y su estructura qumica es similar a la procana, por lo tanto podra haber

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ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIA Tcnica anestsica En procesos agudos inflamatorios se prefiere inyectar troncular, es decir, lejos del sitio donde voy a intervenir, ya que si inyecto en los lugares con inflamacin o infeccin no vamos a tener efecto anestsico por el medio cido que tenemos, el anestsico va a tener un efecto rebote. Por otro lado, demos decidir si va a ser una va intraoral o extraoral. La va extraoral en odontologa en general no se usa, excepto la infraorbitaria que puede ser necesaria.

bien indicado su uso. Los antidepresivos interactan con el vasoconstrictor potenciando el efecto vasoconstrictor, y hoy en da sus usos son ms frecuentes, por tanto hay que tener cuidado. En nios los anestsicos de accin larga estn contraindicados, porque el hecho de esperar tantas horas para que se pase el efecto aumenta el riesgo de que estos se muerdan. Donde inyectar? Este es un concepto ms aplicado en clnica, ya que cuando estemos trabajando en una restauracin, debido a la operatoria se va a generar sangramiento contaminando la cavidad, para prevenir esto, alrededor de la pieza se colocan algunas gotitas de anestesia a nivel de la enca. Esto es muy efectivo a corto plazo, porque despus sangra ms, por esta razn esta tcnica no es efectiva. Nosotros debemos evitar inyectar intravascularmente, para ello en el caso de las inyecciones hipodrmicas una vez que puncionamos debemos aspirar para comprobar que no estamos dentro de un vaso sanguneo. Pero en nuestro caso con las carpules muchas de estas no tienen la capacidad de aspirar, para ello debemos ir depositando lentamente el material y cada cierto tramo dejar de presionar el embolo, y en el caso de estar dentro de un vaso sanguneo vamos a observar sangre dentro del tubo.

Cmo vamos a inyectar? Lo primero es el lavado de manos, clnico o quirrgico segn corresponda. Es importante antes de cualquier procedimiento estar en un ambiente tranquilo y darle confianza al paciente (para que el paciente no se sugestione). Esto es parte de una buena tcnica de anestesia. Tcnica de anestesia Secar el tejido usar un antisptico en el sitio de puncin ( o un enjuague con clorhexidina ) usar un anestsico tpico (lidocana en gel por ejemplo, para que la puncin en la mucosa sea lo menos molesta posible)

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ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIA Tcnica anestsica Instrumental de examen Mechero o algn mtodo para entibiar el tubo de la anestesia Anestesia tpica(povidona, clorhexidina) Antisptico Tubo Carpule ( que se pueden cargar por el lado o quebrarse) Aguja (larga, 42 mm o corta, 22 mm) que tiene una porcin activa y otra que se atornilla. Son bastante flexibles para evitar posibles quiebres o fracturas Tubo de anestesia: 2 extremos: 1 extremo sellado con una tapita de goma cubierta por lmina metlica que deja una zona de goma al descubierto; y el otro extremo que es el mbolo, que es la parte que se desplaza.

la temperatura del tubo de anestesia debe ser similar a la temperatura corporal (por ejemplo en este tiempo en invierno, es sumamente til entibiar el tubo antes de inyectarlo), ya que cuando los tubos estn fros, el paciente hasta pega un saltito cuando se inyecta, por que duele. Comunicarse con el paciente, para tranquilizarlo y que se distraiga La aguja fuera del campo visual del paciente Que el tejido vaya hacia la aguja y no la aguja hacia el tejido, para que la tcnica sea menos dolorosa Profundizacin lenta Aspiracin si se puede. Inyeccin lenta (1 ml por minuto), aunque esto depende de la zona por ejemplo paladar duro es muy doloroso no as vestbulo anterosuperior que acepta bastante bien la inyeccin. Entonces depende de la zona como vamos a inyectar No llegar de inmediato a periostio, contacto seo.

Tcnicas anestsicas

Instrumental de anestesia:

Anestesias tpicas: son anestesia que logran difundir a travs de la mucosa como la lidocana, tetracaina y benzocaina. Se presentan como pomadas, gel o

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ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIA Tcnica anestsica puncionar primero la raz distal, para sentir solo una inyeccin, debido a la disposicin hacia distal de las races en donde puede difundir anestsico al pice de la raz mesial y lograr a anestesiar lo suficiente como para que la segunda puncin no duela.

spray, en concentraciones desde 2 a 15%

Tcnicas anestsicas superior:

en

maxilar

-Tcnica infiltrativa: Indicada para todas las piezas dentarias superiores, Infiltramos en fondo de vestbulo, a nivel de pices, se usa una aguja corta adems esta es ms delgada y duele menos, la penetracin es de aproximadamente 1 cm. En plano sagital la aguja debe ir paralela al eje mayor del diente y en el plano frontal debe ir levemente inclinada hacia el pice. Ms o menos se usa un tubo. En el trayecto voy avanzando lento y voy depositando pequeas gotas para que duela menos. El proceso cigomtico evita anestesiar el primer molar superior pero para poder anestesiar esta pieza con esta tcnica, debo realizar dos punciones, una por mesial y otra por distal del proceso cigomtico logrando anestesiar tanto el pice de las races mesio y disto vestibular del primer molar. Para infiltrar el primer molar debo

Entonces tenemos que la tcnica infiltrativa es para todas las piezas dentarias del maxilar superior con la particularidad a nivel del primer molar. Que indicacin tiene la tcnica infiltrativa para el maxilar superior, todas las piezas para cualquier tipo de procedimiento, sea conservadores como restauradores, de operatoria dental o quirrgicos como la extraccin de una pieza. Contraindicaciones de una tcnica infiltrativa del maxilar superior, presencia de un proceso infeccioso en la zona donde yo voy a poner la anestesia, ah est contraindicado y es necesario buscar otra tcnica; por ejemplo la presencia de un absceso vestibular, otra es al momento de trabajar en varias piezas en donde es mejor evaluar si ocupamos una trocular o una infiltrativa. El volumen va de tubo a 1 tubo y el tiempo de induccin (el tiempo en que ya tengo anestesia de profundidad suficiente para realizar el procedimiento, va desde la puncin hasta que ya puedo trabajar) para una tcnica infiltrativa en maxilar superior es de un par de minutos no ms, es muy breve, mucho antes de los 5 minutos ya tengo anestesia.

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ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIA Tcnica anestsica a los 10 inyeccin. minutos luego de la

-Tcnica a la tuberosidad: En la tcnica a la tuberosidad, que est destinada al bloqueo de los nervios alveolares posteriores, sea voy a la zona de los agujeros alveolares posterosuperiores, en s la puncin es a nivel del fondo de vestbulo frente al segundo molar y se profundiza aproximadamente 2 cm hacia arriba, hacia atrs y hacia el medio; sea dirigido hacia la tuberosidad. Ahora, siempre debe ir con contacto seo, no significa que al puncionar a nivel del segundo molar toquen hueso y de ah se arrastren hacia la tuberosidad, si no que se punciona y se profundiza hasta tener contacto seo (lento) y de ah se toma la direccin que se tiene que seguir hacia la tuberosidad y a medida que van profundizando van tocando como ciego con la aguja el reparo seo, de manera de asegurarse no irse a la mejilla u otro lado siempre reparo seo. Esta es una tcnica troncular porque estoy depositando anestesia a nivel de los alveolares (en el orificio de entrada), pero anestesiando prcticamente tres piezas. Las complicaciones para esta tcnica corresponden al peligro de puncionar el plexo pterigoideo venoso generando un hematoma sumamente grande. Contraindicado en pacientes con una displasia sangunea. En cuanto al volumen puede ser amplio por la zona, puede ser tubo o dos tubos. El tiempo de induccin va entre los 8

-Tcnica de la papila retroincisiva:

Se realiza con aguja corta, tcnica muy dolorosa, se punciona a nivel de la base de la papila, no en la paila en la base, sigue la direccin del conducto, se profundiza 1 cm aprox. Se inyecta a nivel del paladar gotas de anestesia nada mas, la direccin de la aguja hacia posterior y de lateral a medial obteniendo el contacto seo la aguja se ubica paralela a la lnea media. Se anestesia la mucosa

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ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIA Tcnica anestsica

palatina de canino a canino. Una manera de hacerla menos indolora es puncionar a nivel de la base y luego darle la angulacin correcta. La mucosa una vez anestesiada se pone blanquecina pero es normal.