ANESTESIA DENTAL

BLOQUEO EXTRAORAL El único nervio que le interesa al cirujano dentista al administrar un analgésico local es el trigémino, el mayor de los nervios craneales. Tiene una gran raíz sensitiva y otra motora más pequeña. Inerva los maxilares y estructuras relacionadas y la mayor parte de la piel de la cara. La rama motora inerva la todos los músculos de la masticación menos el buccinador, que ese se considera músculo de la expresión facial, inervado por el facial. Nervio trigémino El quinto par craneal es el nervio trigémino. Nace de la porción lateral de la protuberancia con dos raíces: una sensitiva y otra motora. La raíz sensitiva se extiende desde la piel a la membrana mucosa de la cabeza y de los dientes a la protuberancia. La raíz motora se extiende desde el puente hasta los músculos de la masticación en la mandíbula y mejillas. Es el principal nervio sensitivo de la cara y también interviene en sus movimientos, inerva al cuero cabelludo, a los dientes y a los músculos de la masticación. ANESTESIA INFRAORBITARIA Anatomía: El nervio infraorbitario o el nervio dentario anterior es un ramo del nervio maxilar. Nace en el maxilar superior en el, conducto infraorbitario, se introduce en el conducto dentario anterior y superior y se distribuye por las raíces de los incisivos y del canino correspondiente, así como también por la mucosa de la parte anterior del meato inferior. Este ramo se anastomosa por detrás con el plexo dentario. Los nervios dentarios anteriores se separan del nervio maxilar superior, en el conducto infraorbitario que lo aloja, un centímetro por detrás del agujero infraorbitario, descendiendo por delante de la pared anterior del seno maxilar, y se divide en tres ramas que van a inervar las piezas dentaria incisivos y caninos; por su anastomosis con los nervios dentarios medios, puede tomar parte en la inervación de los premolares. Inervación: después de dar estos nervios dentarios anteriores, el nervio maxilar sigue su recorrido por el conducto infraorbitario y al atravesar el orificio se abre en un ancho penacho terminal, inervando el párpado inferior, el ala de la nariz, labio superior, con sus capas dérmicas, muscular, y mucosa, la cara bucal de la encía y piezas dentarias incisivos, canino y en ocasiones premolares. LOCALIZACIÓN DEL AGUJERO INFRAORBITARIO Para localizar el agujero infraorbitario empleamos la técnica de Finochietto y Durante Avellanal. Se traza una línea horizontal que una ambos rebordes orbitarios inferiores. A ésta área se le corta con una vertical que, partiendo de la pupila, coincida con el eje del segundo premolar. Sobre esta línea se encuentran también los agujeros supraorbitario y mentoniano. El agujero infraorbitario queda a 6 milímetros por debajo del reborde orbitario. El dedo índice de la mano izquierda palpa el borde orbitario e identifica por debajo de él una hendidura, que a la presión puede producir dolor. El conducto que sigue al orificio se dirige de adelante atrás y de adentro afuera. A los 6 milímetros de su desembocadura se inician los conductillos con los nervios destinados a los incisivos y canino. Esta es, pues, la dirección que debe seguir la aguja al pretender llegar hasta estos últimos nervios para anestesiarlos. Posición Del Paciente: Estando el paciente sentado se tomarán como líneas de referencias aquella que se extiende desde el ala de la nariz al trago, o la línea oclusal superior, ambas se ubicaran paralelamente al plano del piso. Posición Del Cirujano: a la derecha y por delante del paciente. Vías De Acceso: se puede llegar al agujero infraorbitario por dos vías: la intraoral o la extrabucal. Técnica: Vía Intraoral: El dedo índice de la mano izquierda reconoce los elementos anatómicos. El pulpejo del dedo debe quedar fijo sobre el orificio infraorbitario. Con el dedo pulgar se levanta el labio, dejando al

Técnica: la anestesia del nervio maxilar superior se puede realizar por la vía extraoral (vía supramalar o supracigomática. penacho infraorbitario y nervios dentarios anteriores que se incluyen en esta técnica. se separan del nervio maxilar un poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Vía Extraoral: Se palpa con el dedo índice de la mano izquierda el borde infraorbitario y se marca este reparo anatómico sobre la piel. En este momento se levanta la jeringuilla carpule. la anestesia se completa antes de comenzar la extracción con inyección de solución anestésica en el agujero palatino mayor y / o nasopalatino o palatino anterior para la pérdida de la sensibilidad de la mucosa palatina. Se marca esta línea sobre la piel. La anestesia se obtiene debido a los filetes terminales del maxilar superior. párpado inferior. realizados sobre la piel. penetrando la aguja medio centímetro.descubierto la región del ápice del canino. Sintomatología: pérdida de la sensibilidad pulpar de los incisivos. llevando la jeringuilla desde el canino en dirección a la pupila. y se procede a la punción de la piel formando un ángulo de 45º con relación al eje longitudinal (Línea CD o EF) hasta llegar al tejido óseo donde se localiza el agujero infraorbitario. estamos en el sitio deseado. sale así del trasfondo para penetrar en la fosa pterigomaxilar propiamente dicha. pupila . Descienden por la tuberosidad del maxilar. Cambia entonces el nervio maxilar de dirección por segunda vez y se introduce en el canal infraorbitario. Parten del nervio maxilar posterior ramos colaterales denominados dentarios posteriores. mucosa vestibular de la encía correspondiente a la región incisiva . con aguja 27 Ga x 1. canino y en ocasiones los premolares por anastomosis con el nervio dentario medio. diríjase la aguja paralelamente al eje longitudinal del segundo bicúspide. hacia abajo y hacia fuera. 3/8" (0.canino. buscando la dirección del conducto. el nervio maxilar superior se dirige hacia delante. se introducen en los conductos dentarios posteriores y forman. descargando la solución anestésica lentamente. Estos ramos en número de dos o tres. Se traza la línea imaginaria. Inervación: mucosa vestibular de la encía en la región de premolares y molares. anastomosándose por encima de los molares y premolares. Se inyectan unas gotas del anestésico para permitir los movimientos posteriores. Si la aguja no penetrara en el agujero se procede con masajes suaves de forma circular sobre la piel como se describe en la vía intraoral. formando un ángulo de 45º con relación al plano del piso. hasta llegar al orificio infraorbitario. ANESTESIA DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR O TÉCNICA DE LA TUBEROSIDAD Anatomía: Desde su origen. y por tacto se penetra en él solo en una profundidad de medio centímetro. y dientes premolares y molares. Cuando la aguja no penetra en el agujero la solución es inducida aplicando masajes circulares suaves.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm. atraviesa el agujero redondo mayor y penetra en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar. sin tocar el hueso. se calculan 6 milímetros por debajo de la línea horizontal AB. Se punciona el fondo del surco vestibular. y alcanza la extremidad posterior del canal infraorbitario.eje del segundo premolar. al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar. con lápiz dermográfico. labio superior correspondiente al área anestesiada y ala de la nariz. vía inframalar o infracigomática y vía infracigomática o transigmoidea) o intraoral. Posición Del Cirujano: por delante y a la derecha del paciente. Posición Del Paciente: línea imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago. Cuando el dedo índice perciba la aguja. . En esta cavidad sigue el nervio una dirección oblicua hacia delante. La solución anestésica se descarga lentamente. y después en el conducto infraorbitario para desembocar en la fosa canina por el agujero infraorbitario. un plexo dentario que proporciona los ramos a las raíces de todos los molares y premolares.

Como esta es una zona muy vascularizada. B) A Través Del Conducto Palatino Posterior El conducto palatino posterior comunica la cavidad bucal. Si se inserta debajo de este. donde se deposita la solución anestésica. su cabeza inclinada hacia atrás nos da la posibilidad de ver cómodamente la región. La aguja se retira bastante y se introduce ligeramente hacia arriba (aproximadamente 10°) y un poco hacia afuera (cerca de 15°) y la inserción debe ser algo mas profunda que la primera con un máximo de 5 cm. a la que se coloca un marcador que indique una profundidad de 50mm. Los nervios palatinos menores emergen a través de orificios accesorios en el paladar duro e inervan las porciones posteriores del paladar blando y la úvula. la punta de la aguja debe encontrarse en la fosa pterigopalatina. Si hay dificultad para manejar la aguja para que pase la escotadura sigmoidea. Se obtiene anestesia local por medio de la infiltración de esta zona. con la fosa pterigomaxilar. puede disponerse de más espacio si se sostiene la boca muy abierta. Vía Extraoral: Con cualquier inyección extraoral debe tenerse mucho cuidado con el aseo del sitio de inserción de la aguja. Posición Del Cirujano: a la derecha y de frente al paciente. se punciona la mucosa y se inducen muy lentamente pequeñas cantidades de la solución anestésica con una aguja . detrás de la cara distal del segundo molar. El agujero palatino se localiza en la depresión formada entre el proceso horizontal del paladar y el proceso alveolar a nivel del tercer molar superior. se realiza un movimiento ligero hacia arriba de la jeringuilla colocando la aguja en ángulo de 45º con relación al eje longitudinal de la pieza dentaria de referencia. de modo que se establezca la profundidad de inserción necesaria. Se palpa la apófisis zigomática y se marca en la piel el punto medio de la depresión en su borde mas bajo. La aguja se inserta sobre la marca un poco debajo de la apófisis zigomática y en ángulo recto con la superficie de la piel hasta que llegue a la placa terigoidea lateral. puede pasar hacia la fisura infraorbitaria. Se punciona la mucosa insertando la aguja desde el lado opuesto en dirección a la fosa pterigopalatino. con lo que son posible dos técnicas: pasar la aguja frente a la coronoides o detrás de esta. no hacer presión a su paso por la estructura anatómica ya que en ocasiones el conducto puede estar obstruido por hueso. 3/8" (0. Técnica: antisepsia del campo operatorio. Inervación: El nervio palatino mayor emerge a través del agujero palatino mayor e inerva la mucosa del paladar blando y duro y la encía del maxilar. pasan a través del canal pterigopalatino y emergen por los agujeros palatinos mayor y menor inervando la mucosa del paladar y nasal.Vía Intraoral: para llegar al nervio maxilar superior. al atravesar la mucosa. b) Es más sencilla limpiar la piel que la mucosa bucal. debido a que: a) Los microorganismos patógenos de la piel en ocasiones son más virulentos que los de la cavidad bucal. que normalmente es de 5 cm. Posición Del Paciente: Se traza una línea imaginaria del ala de la nariz al trago.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm. Para llegara la fosa pterigopalatina por acceso externo se tiene que evitar el apófisis coronoides. Sus ramos terminales se unen con el nervio nasopalatino. se sugieren dos caminos: A) A Través De La Hendidura Pterigomaxilar El paciente debe tener su boca entre abierta. Anatomía: Los nervios palatinos parten del ganglio pterigopalatino uniéndose con los ramos del nervio maxilar. formando un ángulo de 45º con relación al plano del piso. Se describirá la última. Para la inyección se emplea una aguja de calibre de un mínimo de 75 mm. en ausencia del tercer molar. ligeramente atrás y hacia dentro en dirección a la fosa pterigopalatino. siempre debe aspirarse antes de inyectar el anestésico. La introducción de la aguja en el agujero palatino mayor debe realizarse cuidadosamente para evitar fracturas. la cual nunca debe rebasarse. Se punciona el fondo del surco vestibular al nivel de la raíz distal del segundo molar con aguja 27 Ga x 1. donde debemos encontrar el nervio maxilar superior. se dirige la aguja hacia arriba. para permitir relajar y arrastrar fuertemente la comisura bucal del lado a operarse. desde la bóveda palatina. Si la inyección se a llevado a cabo en forma correcta. Si es que el hueso no ha sido alcanzado previamente. A su paso por el canal pterigopalatino emite sus ramos nasales. Se reconoce la ubicación del conducto palatino al notar una depresión a nivel del ápice palatino del tercer molar por visión directa o palpación. se inserta la aguja desde el lado opuesto.

Sintomatología: pérdida de la sensibilidad de los dientes de la región incisiva. que parte del agujero supraorbitario. a las proximidades del orificio del conducto dentario. por lo que debemos entonces comprobar la anestesia de la mucosa palatina que corresponda al área del nervio. encontrándose por lo general cerca del ápice de una de las raíces. Vía Intraoral: separe la mejilla por la región bucal de los premolares. ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR Sitio De Abordaje: El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del conducto dentario de la mandíbula. como se describió para técnica de anestesia al nervio infraorbitario. con la aguja. El foramen mentoniano se localiza. cuando tocamos el hueso con la aguja se comienza a localizar el agujero mentoniano. por tanto.corta 27Ga X 1" (0. se introduce la aguja 27 Ga x 1" (0. de no poder ubicarlo se deposita la solución anestésica y con masajes suaves circulares se realiza su inducción en la zona correspondiente. Su abertura se dirige hacia arriba y hacia atrás. Pérdida de la sensibilidad de la región posterior del maxilar superior. mucosa del labio inferior. piel del mentón y labio inferior. Vías De Acceso: Para alcanzar el nervio dentario inferior es menester llegar. Sintomatología: se utiliza como anestesia de cierre de circuito o complemento. Aguárdese unos momentos.3 x 25 mm) o 30 G x 21 mm en sentido horizontal y perpendicular al cuerpo mandibular. Se mantiene la jeringuilla a un ángulo de uno 45º de dicho plano bucal de la mandíbula. la bóveda palatina. Para anestesiar totalmente los dientes incisivos. aunque cuando se realiza la técnica extraoral puede colocarse en posición lateral. dientes y seno maxilar. canino y premolares. el paciente transcurre asintomático porque predominan los síntomas de la anestesia principal. deposite entonces la solución anestésica lentamente. Posición Del Paciente: Línea imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago. apuntando hacia los ápices de la raíz del segundo premolar. hasta que se sienta que ha penetrado en el foramen. deben bloquearse las fibras procedentes del lado opuesto. hasta la línea media y posteriormente hasta el paladar blando.3 X 25 mm) o 30G x 21 mm o ultracorta 30Ga X 3/8" (0. Inervación: dientes de la región incisiva. canino y premolares.3 x 10 mm) cerca del agujero palatino mayor.3 x 25 mm) en la membrana mucosa en fondo del surco vestibular. Vía Extraoral: se toma la línea (CD y / o EF) como referencia. agujero infraorbitario y agujero mentoniano. explore después con la punta de la aguja sin retirarla del todo. Introduzca la aguja hasta tocar el hueso. la misma debe formar un ángulo de 45º con relación al piso o plano de oclusión de piezas dentarias inferiores en posición horizontal. Técnica: la aplicación de soluciones anestésicas empleado la técnica de la anestesia mentoniana se puede realizar por vía intraoral o extraoral. algo distalmente con respecto al segundo diente bicúspide y unos 10 mm hacia fuera del lado del lado bucal de la mandíbula. Recordemos que el orificio superior del conducto dentario se encuentra ubicado en la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. Se traza una línea perpendicular a 10 mm aproximadamente en la parte superior del borde inferior de la mandíbula a la descrita anteriormente y donde se cortan se localiza el agujero mentoniano. o en la línea horizontal entre ambas raíces de los premolares. Tiene una forma triangular a vértice inferior. inmediatamente por detrás de la língula. con frecuencia emite uno o dos ramitos finos para la mucosa del labio inferior. para lograr este objetivo debemos valernos de reparos anatómicos que permitan una vía fácil y segura para la introducción de la aguja. aplicando una inyección supraperióstica en los ápices de los incisivos del lado opuesto. que se ubica. piel del mentón y labio inferior. sus partes blandas. Alrededor de este orificio se deposita la solución anestésica. mucosa del labio inferior. ANESTESIA DEL NERVIO MENTONIANO Anatomía: El nervio mentoniano es el ramo terminal del nervio alveolar inferior. Posición Del Cirujano: por delante y a la derecha del paciente. tomando como referencia los ápices de los premolares. e introduzca la aguja 27 Ga x 1" (0. Al salir del agujero mentoniano o mental el nervio se divide en varios ramitos que van a terminar en la piel del mentón y del labio inferior. depositando unas diez gotas de solución. y su borde .

llegar por encima del orificio del conducto dentario. representa un canal cuyos dos bordes se separan a medida que descienden. Se avanza lentamente depositando . La cara interna de la rama ascendente de la mandíbula se dirige hacia delante y adentro de manera que la prolongación de esta cara cortaría el borde anterior del maxilar a nivel del incisivo lateral. Siguiendo la palpación hacia dentro. La proyección del orificio sobre la cara externa de la rama. continuándose con las líneas oblicuas externa e interna. El nervio dentario inferior pasa entre la cara interna del la rama ascendente de la mandíbula y el músculo pterigoideo medial. triángulo retromolar) ‡ Ligamento pterigomaxilar. Este orificio se halla situado a las siguientes distancias aproximadas de los bordes de la rama ascendente: del borde anterior (prolongación de la línea oblicua externa). trazada en el punto medio de la línea vertical. se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula y la cara anteroexterna del pterigoideo interno. el dedo percibe borde óseo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la línea oblicua externa. 18 mm. fácilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible. y de la línea oblicua interna. el dedo índice se dirige al triángulo retromolar. Prolongado hacia atrás el plano oclusal de los molares. o dicho con fines quirúrgicos. según Finochietto. del borde posterior. Se perfora mucosa.anterior en forma de língula se denomina espina de Spix. la estructura anatómica llave para las maniobras posteriores. 12 mm. que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. 6 mm. e inmediatamente. las estructuras anatómicas mencionadas anteriormente. por detrás y por dentro del tercer molar inferior. el orificio en cuestión está situado un centímetro por encima de él. Al lado de la línea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa. el borde anterior del masetero. y otra línea que une ambos bordes de la rama. por la intersección de dos líneas imaginarias. Es importante en el momento de aplicar la técnica anestésica. la cara dorsal del dedo se dirige hacia la línea media. La aguja 27 Ga x 13/8" (0. ubicar a través de la palpación con el dedo índice de la mano izquierda. sobre la cara del paciente. que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre. el constrictor superior de la faringe. Anatomía: para la localización del nervio dentario inferior se deben tener encuenta los siguientes reparos anatómicos: ‡ Borde anterior del músculo masetero.. En este punto el dedo se detiene. Por dentro del triángulo se percibe la línea oblicua interna. cuya superficie de inserción en la mandíbula se halla ubicada sobre la línea oblicua interna. Individualizada la línea oblicua externa. el músculo buccinador. Para llegar hasta el desde la cavidad bucal. 22 mm.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida con el punto medio de la uña del dedo índice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con el ángulo bucooclusal de los molares. está dada. Por dentro de este primer raparo. el tejido celular laxo. perpendiculares entre sí: una vertical trazada desde el punto medio de la escotadura sigmoidea hasta el borde del maxilar. o aponeurosis buccinato faríngea. el músculo buccinador. de forma triangular. Con el dedo índice de la mano izquierda se palpan los elementos anatómicos estudiados. La inserción superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides. y sobre el posterior. que esta situado un centímetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. y deslizándose entre el pterigoideo medial y la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. El paquete vasculonervioso recorren su trayecto en un tejido celular laxo. El borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula es oblicuo de arriba abajo y de atrás adelante. 8mm. En esta aponeurosis se inserta. se busca con el dedo índice su punto más profundo. A este nivel se realiza la punción. línea oblicua interna. del borde de la escotadura sigmoidea. ‡ Borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula (línea oblicua externa. El pulpejo está apoyado sobre la línea oblicua externa y el borde de la uña sobre la interna. del borde inferior. constituye el triángulo retromolar. músculo buccinador. en el espacio pterigomandibular. el ligamento pterigomandibular. sobre su borde anterior. hay que atravesar la mucosa bucal. Este canal. Seldin aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde se ha detenido el dedo índice de la mano izquierda.

Por dentro de este primer raparo. se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula y la cara anteroexterna del pterigoideo interno. y los dientes en cada hemiarcada. Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. En esta aponeurosis se inserta. Vía Directa: se parte de la comisura bucal opuesta del nervio a anestesiar.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida con el punto medio de la uña del dedo índice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. es necesario tener encuenta la identificación de las estructuras anatómicas y los pasos descritos en la vía de localización indirecta del nervio dentario inferior. el dedo percibe borde óseo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la línea oblicua externa. . el músculo buccinador. Se avanza lentamente depositando pequeñas cantidades de la solución anestésica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual. que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre. e inmediatamente. es de atrás adelante y de afuera adentro. el ligamento pterigomandibular. a excepción de una porción de la encía y periostio que cubre la cara externa de la mandíbula entre el tercer y el primer molar inferior. que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedará sin introduce una distancia de aproximadamente un centímetro entre la mucosa y el adaptador. cuya dirección como hemos visto. En esta posición sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares. Vía Indirecta: Con el dedo índice de la mano izquierda se palpan los elementos anatómicos estudiados. en este momento ya estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solución anestésica. rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con el ángulo bucooclusal de los molares. horizontal. músculo buccinador y se entra en el espacio pterigomandibular en dirección al orificio dentario. se busca con el dedo índice su punto más profundo. La aguja 27 Ga x 13/8" (0. su periostio y la encía. Se perfora mucosa. El maxilar inferior. Por dentro del triángulo se percibe la línea oblicua interna. donde se deposita el líquido anestésico. La inserción superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides. Posición Del Paciente: Su cabeza ligeramente inclinada hacia atrás (línea imaginaria que se extiende del ala nasal al trago. paralela al piso). que esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. rama de la mandíbula. Al lado de la línea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa. El pulpejo está apoyado sobre la línea oblicua externa y el borde de la uña sobre la interna. músculo buccinador. y sobre el posterior. o aponeurosis buccinato faríngea. la estructura anatómica llave para las maniobras posteriores. Siguiendo la palpación hacia dentro. En esta posición sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares. A este nivel se realiza la punción. cuya superficie de inserción en la mandíbula se halla ubicada sobre la línea oblicua interna. sobre su borde anterior.pequeñas cantidades de la solución anestésica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual. Individualizada la línea oblicua externa. el dedo índice se dirige al triángulo retromolar. la cavidad bucal. En este punto el dedo se detiene. que esta situado un centímetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. fácilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible. que esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. la cara dorsal del dedo se dirige hacia la línea media. el borde anterior del masetero. es de atrás adelante y de afuera adentro. Posición Del Cirujano: se coloca a la derecha y delante del paciente. Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. en este momento ya estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solución anestésica. se atraviesa mucosa. Seldin aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde se ha detenido el dedo índice de la mano izquierda. que en algunos casos requiere de una aplicación de anestésicos independiente. por detrás y por dentro del tercer molar inferior. Inervación: El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el hueso mandibular. cuya dirección como hemos visto. a la altura de nuestro hombro derecho. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedará sin introduce una distancia de aproximadamente un centímetro entre la mucosa y el adaptador. zona inervada por el nervio bucal. el constrictor superior de la faringe.

La sepsis debe considerarse una contraindicación absoluta. con anquilosis de la articulación temporomandibular. Después de asear la piel. Contraindicaciones de la Anestesia Regional Además de los parámetros que deben obtenerse del paciente para valorar si se administra anestesia regional o no. La aguja se inserta gradualmente. Hay un acuerdo general de que los bloqueos regionales no deben realizarse en caso de infección sistémica. Ahora se inserta la aguja larga en la cara interna del borde inferior de la mandíbula. El dedo del operador se pasa a lo largo del borde hasta que se encuentre el punto mas bajo. cualquier tipo de anestesia regional se contraindica si hay infección en el sitio de punción o el área circundante a ella. si es posible. De largo a una longitud similar . Por ser una inyección externa. y se tiene cuidado de mantenerla tan cerca del hueso como sea posible durante la inyección. teniendo mucho cuidado de mantenerla paralela con la línea marcada en la superficie externa de la piel de la mandíbula. El método se le a atribuido al profesor kurt Toma. Inclusive sin ningún padecimiento predisponente. la punta esta al mismo nivel que la marca en la piel sobre la posición del agujero. no debe practicarse la punción y elegirse. se inyecta lentamente la solución. esto se debe a que el retorno venoso viaja hacia los senos cavernosos y puede resultar una trombosis de estos senos. con una aguja de calibre delgado para obtener anestésico local. o peor todavía. Se marca este punto y se dibuja una línea desde este punto y se dibuja una línea que une a este con el trago del oído. en caso de punción de la duramadre. como puede ocurrir por ejemplo. Cuando alcanza la profundidad de indicada por la marca. Se dibuja una línea desde este punto paralela con el borde posterior de la mandíbula hasta el borde inferior. debe tenerse cuidado al asear la piel antes de la inyección para reducir el riesgo de infectar los tejidos profundos. sin embargo debe tenerse cuidado con la esterilización de esta región y no debe llevarse a cabo la técnica si hay alguna infección. Psoriasis e hidroadenitis axilar representan casos que. pues marca externamente la posición del agujero mandibular. Complicaciones Y Contradicciones: Son raras las complicaciones de l bloqueo extrabucal. Primero se localiza el borde anterior del macetero al pedir al paciente que muerda fuertemente. puede desarrollarse una meningitis. La mitad de esta línea se señala. Se mide la línea y se pone un marcador de hule en una aguja calibre 21 de 7 a 8 cm.Acceso Extraoral: Esta técnica solo se utiliza cuando hay limitación importante para abrir los maxilares. ya que provocarán anestesia fallida o complicaciones serias. inclusive conociendo que la piel no está infectada. también hay algunas patologías que contraindican este tipo de anestesia. . anestesia general. se aplica una inyección por infiltración en la zona. Infección Padecimiento neurológico Coagulopatía Hemorragia incontrolada Cardiopatías determinadas Rechazo por parte del paciente INFECCION Infección en el sitio de punción La sepsis localizada en la región elegida para la inyección puede propagarse al interior del espacio epidural y provocar una celulitis epidural o un absceso.

Lo que sí se conoce. la elección de anestesia regional no sería prudente. debe evitarse el bloqueo regional. hojas de bísturi. por lo que el bloqueo sí puede realizarse. Desmielinización central incluye enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica. hay acuerdo universal acerca del efecto deletéreo de los anestésicos locales sobre los tejidos del SN que presentan desmielinización. pero lo que es importante en relación a la práctica de la anestesia regional. es la invasión del virus al SNC. y en muchos casos no habrá datos de bacteremia. la amnioitis no tratada representa una contraindicación relativa para la anestesia regional. Neuropatía periférica Una área con menos estudios es acerca de la elección o no de anestesia regional en pacientes con neuropatía periférica. Puede ser difícil detectar esta desmielinización. Hay mucha preocupación con respecto a la posible contaminación e inoculación del virus por medio de las agujas usadas en anestesia regional. y otros más. en manos de gente que no esté en conocimiento de la patología del enfermo con SIDA. etc. es aconsejable tomar radiografías de la columna lumbar en dos planos. Muchos de estos pacientes están severamente enfermos e "idealmente" para practicárseles anestesia regional por su estado de salud. Infecciones a Distancia Infecciones localizadas en sitios distantes a la punción deben valorarse. ENFERMEDAD NEUROLOGICA Desmielinización Como se mencionó anteriormente con respecto al SIDA. En caso de fracturas de cadera en ancianos con infecciones del tracto urinario recientes no se han estudiado profundamente en la literatura. Las infecciones pélvicas también son causa de dilema para considerar la anestesia regional. La segunda y subsecuentes recurrencias de herpes no son problemas para administrar anestesia regional. Un aspecto importante del paciente con SIDA y la anestesia regional. El virus VIH se encuentra muy probablemente activo en el SN desde los primeros síntomas de enfermedad. no deben ser seleccionados para anestesia regional. es el paciente que presenta el síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA). ya que la inyección de anestésicos locales acelera este proceso degenerativo. La osteomielitis crónica es una indicación común para cirugía ortopédica. Los estados de desmielinización periférica incluyen síndromes raros como la enfermedad de Charcot Marie. hacen que el colocar una aguja en este espacio produzca un nuevo foco infeccioso. sin embargo la primera evidencia de enfermedad (herpes simple) se asocia frecuentemente con viremia. es la propensión de este virus por provocar desmielinización.El herpes genital puede ser un hallazgo preoperatorio. Siempre debe alertarse a todo el personal de como manejarse los implementos contaminados con sangre u otros fluídos orgánicos del paciente con SIDA. en casos de signos y síntomas de sepsis (pielonefritis) es preferible no realizar la anestesia regional. estos . Se acepta generalmente que. como por ejemplo: el paciente diabético con neuropatía. cualquier padecimiento neurológico desmielinizante es una contraindicación absoluta para realizar la anestesia regional. es que. La anidación por infección sistémica y focos distantes es la causa más frecuente de absceso peridural espontáneo. pero aquellos pacientes con SIDA y con cualquier grado de anomalía mental o neuropatía periférica. Por un lado. Pero. y sí representa contraindicación para este tipo de anestesia. en caso de que haya síntomas de bacteremia. síndrome de Guillain Barre. Nunca deben dejarse agujas. En casos de dolor lumbosacro. La infección crónica de la columna por bacilos piógenos o acidorresistentes constituye una razón obvia para desechar esta técnica que podría difundir la infección latente. En la literatura obstétrica.. La confluencia del drenaje linfático pélvico y epidural. En cualquiera de estas situaciones. SIDA Una nueva forma de preocupación en la evaluación preoperatoria antes de la anestesia regional y en relación a los padecimientos infectocontagiosos.

En caso de que un paciente con AVC. Muchas de estas situaciones son obvias y la detección de éstas. uso excesivo de antiagregantes plaquetarios (aspirina. puesto que no existe espacio epidural posterior como referencia para la aguja. 3. COAGULOPATIA La práctica de cualquier tipo de anestesia regional presume el estado intacto de los mecanismos de la coagulación. La aparición de un hematoma compresivo y/o isquemia neural son los resultados potenciales por realizar un bloqueo regional en un paciente con coagulopatía. las herramientas más valiosas para detectar coagulopatía son los exámenes de laboratorio. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) son indicadores de la integridad de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. mechón de pelo. generalmente. que sugieran problemas en la coagulación. pliegue cutáneo por encima del punto de localización de la espina bífida. pero sí evaluarse junto con los exámenes de laboratorio correspondientes el manejo o no de este tipo de anestesia. cualquier problema será un excelente día de beneficio para los abogados. con el riesgo de perforación de duramadre son peligrosas e injustificadas. por cuestiones médico-legales se prefiere. La historia de sangrados prolongados en pequeñas cortadas. especialmente de tipo tromboembólico. etc. cepillado de dientes (gingivorragia). es un examen clínico. y la duramadre se fija firmemente en el tejido lipomatoso subyacente. o disfunción severa hepática. en especial cuando ésta es debida a una lesión que ocupa el espacio intracraneano. antiinflamatorios no esteroideos. Un magma fibroso tiende a rellenar la oquedad entre los arcos no soldados de la espina bífida. de forma que el espacio epidural interpuesto queda virtualmente obliterado. siempre que se utilice la imaginación y el tacto para afrontar la rotación de las vértebras y corregir el trayecto de la aguja. el intento de punción epidural en las espinas bífidas está condenado al fracaso. no representa contraindicación para realizar este tipo de anestesia. Claro está. lipoma.pacientes tienen disfunción de otros órganos que hacen electiva la anestesia regional. Una lesión que ocupa espacio unilateral puede también dar lugar a una hernia de sustancia cerebral a través de la hoz tentorial. Deformidades Medulares La escoliosis no debe representar un obstáculo técnicamente insalvable. la aplicación de bloqueo espinal o epidural. . Una presión intracraneal elevada. En caso de encontrarse con alguna de éstas. 2. ingestión de cualquiera de los fármacos antiagregantes plaquetarios o antecedentes de sangrado anómalo en cirugía previa deben preguntarse. no usar los bloqueos regionales. el anestesiólogo debe buscar antecedentes. angioma cutáneo. Después de la historia clínica y la exploración física. Cualquier aumento significativo de estos tiempos se relacionan por la ingestión de drogas anticoagulantes (heparina. y se sabe que los anestésicos locales no agravan más esta neuropatía. en especial de tipo hemorrágico. y 4. la anestesia regional no debe ser excluída absolutamente. y aunque el mecanismo de la neuropatía se conoce en estos pacientes. no son una sorpresa. Accidente Vascular Cerebral También hay poca evidencia en cuanto a la elección de anestesia regional en un paciente con previo AVC. El peligro está en la producción de una cuña cerebelosapor disminución de la PIC que puede ser fatal. Tampoco están justificados el bloqueo peridural y subaracnoideo en pacientes con aumento de la presión intracraneana. defecto congénito del cierre del arco nervioso. puede ser causa de dificultades técnicas y punción dural involuntaria. Es más frecuente en L5 o S1 y puede manifestarse sólo como un ligero hueco en el arco laminar L5. físico y de gabinete muy cuidadosos. Aunque en ocasiones no se indican pruebas de laboratorio (coagulograma) en pacientes sanos y sin medicación que altere la cascada de la coagulación. Una elección racional en la evaluación preoperatoria de estos pacientes. por lo que la punción subaracnoidea involuntaria es casi inevitable. tanto de la neuropatía existente como del riesgo-beneficio que impele al anestesiólogo usar anestesia regional. La espina bífida. coumadín). en muchos casos. Ante esta anomalía. síntomas o signos en el examen físico. Un AVC antiguo. Los signos de espina bífida pueden incluir uno o varios de los siguientes estigmas: 1. requiera cirugía de urgencia.).

HEMORRAGIA INCONTROLADA El trastorno del tono autónomo y la vasoconstricción compensadora ante un volumen sanguíneo inadecuado puede precipitar colapso cardiovascular y paro cardíaco. etc. En ausencia de estos signos y síntomas. Estos peligros se eliminan utilizando pequeñas dosis. siempre que se pueda mantener la volemia. La mayoría de los pacientes programados para cirugía no son preparados de esta forma preoperatoriamente. ya que la absorción vascular del anestésico local puede ser suficiente para suprimir el tejido de conducción restante y precipitar el bloqueo cardiaco completo. el mejor indicador de funcionamiento plaquetario es el tiempo de sangrado. . La profilaxis de la TVP incluye: deambulación postoperatoria lo más temprana posible. La pericarditis constrictiva debe mantener su precarga y postcarga sin cambio alguno. crioprecipitados. Es imprudente expandir el lecho vascular con la vasodilatación que produce el bloqueo espinal o epidural en presencia de hipovolemia. si no hay signos de disfunción plaquetaria muy seguramente no hay coagulopatía. como para revertir la anticoagulación mediante la transfusión de plasma fresco congelado. el interrumpir la anticoagulación debe ser decisión conjunta de cirujano y anestesiólogo. por lo que la anestesia regional se contraindica. La reinstalación de la heparina es una decisión del cirujano al estabilizarse. sin embargo. Generalmente el tratamiento de urgencia es con heparina y la suspensión de ésta misma después de 4 horas. Generalmente. Con dosis profilácticas. no hay una razón lógica para que el tono vasomotor ya controlado no pueda ser parte aceptable del esfuerzo global a fin de controlar la homeostasis y provocar el colapso antes mencionado. La TVP puede ser causa de morbimortalidad postoperatoria muy importante. normalizarse y descartarse sangrado postoperatorio. Pero en aquellos pacientes con heparina a "mini-dosis". En la historia clínica es útil conocer que. En muy contadas ocasiones.Los pacientes en ortopedia frecuentemente están ingiriendo antiagregantes plaquetarios. hematuria o sangrado durante el cepillado dental (en ausencia de periodontopatía). CARDIOPATIAS DETERMINADAS Las alteraciones cardiacas con un gasto reducido se puede deteriorar más y provocar insuficiencia cardiaca y paro. especialmente si ésta avanza hasta una tromboembolia pulmonar. para que haya defectos clinicamente ostensibles en las fases de la coagulación extrinseca e intrínseca. En estos pacientes siempre deben solicitarse pruebas preoperatorias de coagulación. y éste efecto no se revierte hasta la siguiente generación de plaquetas provenientes de la médula ósea. si hay duda. y maniobras físicas como las medias compresivas o compresión neumática de miembros inferiores. si el retorno venoso disminuye por la vasoplejia producida por el bloqueo espinal o peridural. puede haber alteraciones en las pruebas de coagulación. coumadín. El tratamiento de un tromboembolismo ya presente es con coumadín o heparina a dosis terapéuticas. son convenientes para revertir el efecto antiagregante plaquetario. vitamina K. se necesitan consumir grandes dosis de los fármacos antiinflamatorios antes mencionados y cronicamente. solicitando el coagulograma para confirmar cascada de la coagulación integra. y alteraciones en la función plaquetaria. etc. la cascada de la coagulación no se afecta. y algunos cirujanos indican a sus pacientes el suspender la toma de éstos desde el momento en el que se programa la cirugía. Son importantes: sangrados excesivos en heridas de la piel. es razonable no continuar con más investigación de coagulopatía. Dos semanas de suspensión de aspirina o los otros antiinflamatorios antes de la cirugía. Se sabe que la "salicilación" de las plaquetas es ireversible. aparición de equímosis por leve que sea el traumatismo. Sin embargo. También. la indicación de la anestesia regional es tan imperiosa. Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) La terapia para prevenir o tratar la trombosis venosa profunda (TVP) también es un reto preoperatorio. También pueden administrarse pequeñas dosis de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios como heparina. que consigue niveles plasmáticos . y seleccionando un agente de alta fijación proteica (bupivacaína). de lo contrario el choque cardiogénico y paro son inevitables. Si se presenta un tromboembolismo y se necesita cirugía de urgencia. en el bloqueo cardiaco a veces se considera una contraindicación. titulas hasta prolongar el TP o TPT.

mesenterio. ya que el manoseo desconsiderado. Salvat. Anesthesia Contraindications. 2a ed.www. etc. 2. por supuesto. Department of General Anaesthesia. Bromage.com. el cirujano y. Philip R.-ASTRA MANUAL. náusea. Analgesia Epidural. En ocasiones. unas cuantas palabras amables para el enfermo son suficientes para convencerle de la seguridad e inocuidad del bloqueo. Salvat. amable y paciente por parte del anestesiólogo. 3..bajos. sin embargo.). tracción intensa de vísceras. Fuente Bibliografía: 1. mediante una explicación detallada. siempre es deseable y conveniente para el paciente conocer los beneficios y riesgos de estas técnicas de anestesia regional. Cleveland Clinic Foundation. "dolor". convierten estas técnicas anestésicas en métodos muy desagradables tanto para el paciente (ansiedad. para el anestesiólogo quien realizó una técnica anestésica regional impecable. RECHAZO DE LA TECNICA La analgesia subaracnoidea o epidural no debe intentarse en pacientes que no la desean. También. 5. epiplón y peritoneo. 4.mx . vómito. el cirujano debe ser cooperativo y muy cuidadoso. Sir Robert Macintosh.anestesia. Punción lumbar y analgesia espinal.

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