Análisis Funcional de la Oclusión (AFO)

OBJETIVOS: Estudiar los componentes del sistema estomatognático a los efectos de evaluar si
presentan alteración.

El AFO es un anexo de la historia clínica.

Subjetivo es el estudio de los componentes de SE, recabar información que nos permita llegar
a un diagnostico etiopatogénico de alguna posible alteración.

Podemos dividir al AFO en 2 grandes instancias:

-> Estudio clínico
-> Estudios paraclínicos: - Estudio de modelos articulados

- Estudio imagenológico

INDICACIONES:

El AFO no se realiza sistemáticamente, tiene indicaciones precisas para su realización.

 Signos o síntomas de Trastornos Témporo-Mandibulares (TTM)

Realizamos el interrogatorio al paciente con las siguientes preguntas:

¿Al despertar tiene sensación de cansancio en cabeza, cara o cuello?

¿Aprieta o frota los dientes?
¿Ha sentido o siente ruidos o trabas en las ATM cuando abre o cierra la boca?

Esas preguntas con una respuesta afirmativa nos pueden llevar, junto con otras
situaciones, a tomar la decisión de la realización del AFO.

 Tratamiento introduce cambios importantes en la oclusión (rehabilitaciones extensas)

Cuando por la situación del paciente nos encontramos con un grado de edentacion o
necesidad de tratamiento que implicara la realización de rehabilitaciones extensas, las
cuales nos introducen un cambio agudo en la oclusión (factor de riesgo, desencadenante
de los TTM). Frente a la realización de rehabilitaciones extensas deberemos realizar
previamente el AFO.

 Presencia de factores de riesgo de TTM

Factor de elección para la realización del AFO.

ESTUDIO CLÍNICO:

Consta de varias etapas:

 Estudio de la amplitud del movimiento mandibular.

Estudio del grado de apertura bucal

-Apertura máxima voluntaria (realizada por el paciente) ACTIVA
 Para estudiar el grado de apertura bucal debemos de medir la distancia entre los
bordes incisales superiores e inferiores cuando el paciente realiza la apertura, y
dependiendo del grado de apertura lo que estamos evaluando.
Le podemos pedir al paciente que realice una apertura máxima a su comodidad,
donde el paciente se sienta cómodo y sin dolor.

Luego le pediremos que realice una apertura máxima al máximo de sus posibilidades
(normal ≥ 40mm), esto implica que si el paciente presenta alguna sintomatología
dolorosa que lo lleva a abrir en menor grado, mediremos su apertura máxima cuando
abra al máximo de sus posibilidades. Esta medición no la realizamos frente al primer
movimiento de apertura del paciente porque nunca abrirá en su máxima posibilidad
en una primera instancia. Luego de 2 o 3 veces de apertura máxima realizaremos la
medición entre el borde incisal superior y el borde incisal inferior.

Es clave, y para cierto tipo de pacientes aún más, la incorporación al valor final de la
magnitud del overbite. Si el paciente abre desde OM hasta la apertura máxima,
debemos de tener en consideración que el entrecruzamiento vertical hace que sea
también parte de ese recorrido de apertura esa magnitud de overbite, si no lo
tenemos en consideración estamos reduciendo el trayecto que hace la mandíbula.
En ciertos casos donde este overbite es pequeño no sería de tanta importancia.

-Apertura forzada (realizada por el operador) PASIVA

No se realiza sistemáticamente, sino que solo lo realizamos ante aquellos casos de

apertura activa reducida (<40mm), es decir, si el paciente presenta menos de 40mm
de apertura bucal y no lo puede abrir más allá, lo que nosotros intentamos hacer con
esta maniobra es evaluar si puede abrir más y si lo que lo está impidiendo es el dolor.
Esta maniobra consiste en apoyar el pulpejo del dedo mayor en los bordes incisales
inferiores y el pulgar en los bordes incisales superiores haciendo una separación entre
ambos, donde e pulgar empuja hacia arriba a los incisivos superiores y el dedo mayor
empuja hacia abajo a los incisivos inferiores. Es ahí que realizamos la medición y
también acrecentamos a ese valor el valor del overbite. Es una evaluación cuantitativa
(medición en mm).

También podemos hacer una evaluación cualitativa, la cual es sentir con nuestros
dedos que posibilidades de abrir más allá de la apertura máxima presenta ese
paciente. Esa sensación que tenemos con nuestros dedos se llama end feel o
sensación terminal. Cuando el paciente puede abrir algún milímetro o 2 milímetros y
no más allá, tenemos la sensación terminal dura. Si el paciente abría 35 mm y al
realizar la maniobra forzada notamos una sensación terminal blanda, es decir que
comenzamos a separar los dedos impulsando la mandíbula hacia abajo y este paciente
vemos que nos permite abrir, supongamos, 5mm.

Estos son datos que son importantes para realizar un diagnóstico más preciso acerca
de la patología que pueda presentar este paciente.

Estudio de la amplitud del movimiento de lateralidad

 Para realizar la valoración cuantitativa necesitamos tomar puntos de referencia.
Lo que le vamos a pedir al paciente es que parta de una posición centrada, como
puede ser OM, luego que desocluya su maxilar y en una inoclución mínima lleve hacia
un lado la mandíbula lo más que pueda. Entrenamos al paciente ya que no lo va a
poder hacer en una primera instancia entonces lo entrenamos varias veces, le
brindamos un espejo para que vea el desplazamiento.
Una vez que aprenda, que supere la imagen invertida, que pueda manejar la
mandíbula hacia el lado indicado y que lo haga al máximo, necesitaremos medir
cuanto se desplazó la mandíbula hacia el lado indicado, es por eso que necesitamos de
puntos de referencia dentarios, por lo que podemos tomar el punto de partida desde
OM proyectando una línea desde la cara vestibular del incisivo superior hasta la cara
vestibular del incisivo inferior y eso va a ser nuestro punto 0 de recorrido (punto de
referencia).

Luego que entrenamos al paciente se le indica que lateralice al máximo y tomando de

referencia nuestro punto de partida (línea superior de la cara vestibular del incisivo
superior) y se vuelve a trazar otra en la cara vestibular del diente incisivo inferior
correspondiente.
En ese momento el paciente no necesita sostener esa posición, ya que una vez
marcada esta segunda línea (línea final) ya vamos a poder cuantificar junto a la
primera línea trazada en OM en el incisivo inferior correspondiente (línea inicial) el
recorrido del maxilar.
El trayecto se mide dentro de una normalidad ≥ 8mm.

Línea inicial inferior

Línea final
inferior

Estudio de la amplitud del movimiento de propulsión

Se realizan trazos de referencia en el sector lateral ya que el movimiento se realiza en

el plano sagital. De OM se proyecta una línea, se puede elegir canino o premolares. Se
entrena al paciente, le permitimos mover el maxilar varias veces siempre en una
inoclusion mínima, ya que si el paciente tiene la boca muy abierta modificaría la
 dirección del movimiento y por ende la amplitud de ese movimiento que ya no será
propulsivo puro. Una vez que el paciente tenga la posición de propulsión máxima
lograda por el, se traza otra línea en el diente inferior correspondiente y se miden
ambos, logrando medir la máxima amplitud de propulsión del paciente.

 Estudio de la trayectoria de abre y cierre mandibular.

Nos situaremos de frente al paciente y le pediremos que abra y cierre lentamente de

modo que nos permita visualizar el recorrido que realiza en el espacio el punto
Interincisivo.

Existirá la posibilidad de visualizar un trayecto:

 Sagital puro: el paciente abre y cierra sin ninguna desviación.

 Desviación: cuando el paciente abre y hay un desplazamiento de la línea media

durante el movimiento pero cuando llega a la apertura máxima vuelve, quedando
centrados los puntos interincisivos superior e inferior como estaban en un inicio
partiendo desde OM (retorno a la línea media).

 Defelxion: desplazamiento de la línea media hacia un lado que se incrementa al

abrir la boca y no desaparece en apertura máxima (sin retorno de la línea media).

 Estudio de ruidos articulares.

Se realiza una palpación sin presión, sin dolor, ya que si no se generarían falsos
positivos plegando con nuestros dedos las estructuras blandas de la articulación e
inducir a ruidos, y no se puede realizar simultáneamente el análisis de “Ruidos
articulares” y “Palpación muscular y articular” ya que necesitan presiones distintas.
Cuando se palpa la articulación se utilizan dedo índice y mayor posicionado en los
polos laterales de la articulación, se le indica al paciente que abra y cierre.
 Existirá la posibilidad de encontrar:
 Sin ruido alguno.

 Chasquido: ruido breve, “click”, fácilmente audible y siempre palpable. Observar su

correlación con desviación de apertura y cierre y a qué distancia interinciasal ocurre.

 Crepitación: ruido continuo, sordo, puede acompañar una parte del movimiento
mandibular. El operador puede apreciarlo con un estetoscopio, roce de dos piedras o
lijas entre sí. Corresponde al roce de las superficies articulares entre sí. No se puede
palpar con nuestros dedos ya que es algo que lo percibe el paciente.

 Palpación muscular y articular.

Debe ser realizada siempre por debajo del umbral doloroso del paciente, de forma
bilateral, en estática y en dinámica.

Palpación de ATM: palpación lateral (polo lateral) y palpación intraauricular.

Palpación lateral de ATM:

Tomando como referencia las caras externas de las apófisis mastoides, ubicamos los
dedos a ambos lados y realizamos la palpación a una presión acorde. Dentro de la
palpación lateral, tendremos en algunos casos que insinuar en la apertura máxima una
palpación del polo posterior.

Palpación intraauricular de la ATM:

Inserción de los dedos meñiques en los conductos auditivos externos a ambos lados,
permite palpar los polos posteriores del cóndilo y el borde posterior de cápsula. Es
importante tener en cuenta en esta y todas las maniobras como se manifiesta el
paciente, que representa su cara y los gestos que realiza. Para cuantificar el dolor se
utiliza una escala llamada escala visual análoga. El dolor como experiencia subjetiva
puede ser cuantificado para realizar un diagnóstico y evaluar el avance del
tratamiento. Se le indica al paciente 0 es ausencia de dolor y 10 es el máximo dolor
imaginable que pudieras experimentar, en qué grado del cero al diez se encuentra y
vamos a anotarlo en la ficha.

Palpación muscular: buscamos:

- Dolor a la compresión : MIALGIA
- Alteraciones en volumen de tejido muscular: HIPERTROFIA
- Tono muscular en reposo y en tensión : HIPERTONICIDAD

-Palpación Temporales:
Técnica de plato en sus tres porciones, partiendo del anterior, media y posterior. De
forma bilateral.

-Palpación Maseteros:
Intra- extra oral, el dedo pulgar se ubica por dentro y los cuatro dedos restantes por
fuera y vamos palpando desde la inserción superior, el cuerpo y la inserción inferior.
También se puede tomar el cuerpo del músculo y palparlo.

-Músculo funcional – Pterigoideo externo:

Manipulación funcional, para palparlo se podría hacer con el dedo meñique a la altura
del surco hamular sin embargo debido a su ubicación puede generar molestia a pesar
de no presentar alteraciones. Es por esto que se toma como maniobra exigir al
músculo contra una resistencia, se le pide al paciente que propulse (ya que estos
músculos se activan con este movimiento) y con las manos se genera una resistencia
sosteniendo unos segundos. Evaluamos si hay dolor, si puede sostener esa resistencia
o pierde fuerza provocando un temblor, o si simplemente abre la mandíbula.

-Pterigoideo interno:
Se palpan por dentro del ángulo mandibular, palpación bilateral.

-ECOM:
Se estabiliza el mentón con una mano, y se ubica al músculo. Se palpa desde su
inserción inferir, todo su recorrido hasta sus inserciones superiores.

-Posturales del cuello

 Estudio de la posición de reposo y ELIO (especio libre interoclusal).

Se toman referencias EXTRA ORALES. Pueden ser sub nasal y mentoneano. Se le pide
al paciente que muerda y se mide entre ambos puntos, lo que se obtiene en esta
instancia es la Dimensión vertical de oclusion (DVO), luego se le indica que diga por
ejemplo “m” y al terminar de decirlo mantenga esa posición. En esta instancia el
paciente estaría lo más parecido a una posición de reposo, se mide y será la
Dimensión vertical de reposos (DVR).
Fórmula de Silverman, la magnitud entre ellas corresponde al ELIO, sus valores rondan
en el en torno a 2 - 4 mm.

 RC y OM.

Se posiciona al paciente ligeramente reclinado.

RC: Puede ser por método PASIVO (el operador guía la mandíbula) o ACTIVO (el
paciente es el que realiza esta maniobra, debe de estar muy bien entrenado). Para
esto se necesita realizar previamente la desprogramación neuromuscular (que el
paciente pierda temporalmente su engrama que lo lleva a su OM adaptativa)
utilizando un calibre de papel entre incisivos, el cual tendrá que sostener con sus
bordes incisales y morder únicamente con los molares.

Habiendo desprogramado la mandíbula, se le pide al paciente que cierre, y nos

encontraremos con las siguientes situaciones:
- Coincidencia entre RC y OM.
- En RC: contacta algún diente con su antagonista, contactan vertientes retrusivas
(distales inferiores y mesiales superiores).
- Desplazamiento de RC a OM: propulsión sobre vertientes retrusivas.

Para el análisis de contactos en RC OM y fases excursivas:

Pinza porta papel de articular y papel de articular delgado, calibrado.
Permite identificar el contacto, es de gran ayuda que el paciente señale que contacta y
de qué lado.

 Estudio de interferencias en lateralidad.

Interferencia: todo aquel contacto que impide que la pieza funcional haga su trabajo.
La pieza funcional comúnmente en la lateralidad es el canino.
 Interferencia en:
- Área no funcional: impide el contacto del área funcional, lado de no trabajo.
- Área funcional: impide el contacto del canino, lado de trabajo.

Interferencia área funcional

 Estudio de interferencias en propulsión.

Sector anterior.
Guía natural simétrica a ambos lados de la línea media.

Interferencia en:
- Área funcional: contactos asimétricos respecto a la línea media. Contacto de un solo
lado que desocluya al resto del área funcional.
- Área no funcional: aquellos que impiden el contacto en el área funcional (cuando
contacta el sector posterior).

 Facetas de desgaste parafuncional.

FACETA: desgaste mecánico que sufren las superficies oclusales de los dientes por
fuerzas de rozamiento entre sí, donde se transforman las superficies curvas en
superficies planas. Se necesita un par antagonista.
Es importante identificar un par antagonista, la extensión y el tiempo.
Las facetas pueden ser:
 Adaptativas
 Madurativas
 Patológicas o para funcionales: Cuando los cambios producidos en la estructura del
esmalte alteran la función o facilitan la acción de otros mecanismos destructivos
estamos en presencia de una faceta patológica. Se debe tener en cuenta el tiempo
transcurrido.
Clasificación según qué tipo de tejido involucra:
-Tipo 1 - de esmalte.
-Tipo 2 - de dentina sin alteración pulpar.
-Tipo 3 - de dentina con compromiso pulpar.

Se necesita buena iluminación y secar la superficie para realizar el diagnóstico.

 Examen periodontal funcional.

Se realiza en posición de relación céntrica, en oclusión máxima, lateralidad y oclusión.

Dependiendo en qué posición nos encontramos (ej RC) se le pide al paciente que la
 realice abriendo y cerrando en esa posición. Se realiza con el pulpejo del dedo
aplicando a vestíbulos de las piezas dentarias. Se busca detectar aumento de
movilidad en piezas que puedas estar sometidas a sobrecarga oclusal, sentiremos un
golpetea de las piezas en nuestros dedos. El signo que se busca se denomina fremito.

ESTUDIOS PARACLÍNICOS:

Estudio imagenológico: Su indicación debe ser acorde a la estructura a estudiar y solamente

debe ser iniciadas cuando es realmente necesaria para el diagnóstico del caso y su resultado
incide en el tratamiento. Si el diagnostico pasa por la parte clínica previamente, no debemos
sobre indicar un estudio imagenológico, debe de tener su justificación precisa.

Estudios de modelos en articulador Indicación:

INDICACIONES:

-Ante la sospecha de que el estado causal pueda contribuir a producir el trastorno

temporomandibular de manera significativa.
-Cuando el estado de la dentición sugiere claramente la necesidad de un tratamiento oclusal.

VENTAJAS:
- Mejora la visualización de las interrelaciones estáticas y dinámicas de las arcadas dentarias,
ya que en la clínica se ven dificultadas por la presencia de tejidos blandos (lengua, mejillas),
saliva y los propios dientes.
- Permite un examen lingual de la oclusión.
- Posibilita realizar el estudio sin la influencia del sistema neuromuscular (los reflejos
protectores del SNM evitan los contactos nocivos).
- Permite realizar encerado diagnóstico para programar una rehabilitación compleja o ensayar
un desgaste selectivo antes de hacerlo clínicamente.

LIMITACIONES:
- Los contactos interoclusales no serán exactamente iguales a los observados clínicamente
donde ocurre que los contactos oclusales hacen que los dientes se muevan ligeramente
cuando se comprimen los ligamentos periodontales y el hueso. (Limitaciones propias del yeso,
menos contactos).
- Existen limitaciones propias del instrumento que se utiliza generalmente (articulador
semiajustable tipo arcón).

DOS PARTES: ESTUDIO ESTÁTICO Y ESTUDIO DINÁMICO:

 ESTUDIO EN ESTÁTICA
1. Coincidencia de la línea media ósea y dentaria
2. Coincidencia de la línea Inter incisiva superior e inferior
3. Sobremordida vertical (overbite)
4. Sobremordida horizontal (overjet)
5. Llave canina
6. Llave molar de angle
7. Relación molar de Andrews
8. Plano de oclusion
9. Curva sagital o de Spee
10. Curva horizontal o de Wilson
 11. Dientes ausentes
12. Migraciones
13. Malposicioes
14. Facetas de desgaste
15. Díastemas

 ESTUDIO EN DINÁMICA
Coincidencia de la Relación Céntrica (RC) con la Oclusión Máxima (OM)
Estudio de la no coincidencia entre la RC y la OM en:
- Plano vertical
- Plano sagital
- Plano horizontal
Oclusograma:
-Contactos en RC
-Contactos en OM
-Contactos en lateralidad
-Contactos en propulsión

Análisis del deslizamiento de RC a OM:

1. Puede ser hacia delante y simétrico ANTEROSUPERIOR PURO Trayecto recto y simétrico
hacia delante (ya que la relación céntrica está más atrás) y arriba (ya que la RC incrementa la
dimensión vertical) en el plano sagital. Protrusión sobre vertientes retrusivas (MP superiores y
DV inferiores).

2. Deslizamiento anterior y asimétrico ANTEROSUPERIOR CON DESVIACIÓN LATERAL.

A) Contactos se acercan a la línea media B) Contactos se alejan de la línea media
AFO
• Podrá ser total: estudio clínico+ estudio de modelos articulados + estudio imagenológico
• Podrá ser parcial:
-Estudio clínico El estudio clínico siempre es
-Estudio clínico e imagenológico la base
-Estudio clínico y estudio de modelos articulados