LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

DR. PABLO CORTS GONZLEZ DR. JUAN F. MIQUEL POBLETE

Epidemiologa La colelitiasis por clculos de colesterol es una enfermedad de inters permanente en la medicina occidental, por su alta prevalencia y por el alto costo que para los sistemas de salud representa. En Chile, esta patologa corresponde a un tercio de las intervenciones quirrgicas anuales, con una tasa de colecistectoma de 340/100.000 habitantes en 1988. Se estima que estas tasas estn muy por debajo de las demandas de los pacientes, representando un real problema de salud pblica. Las prevalencias ms altas se observan en poblaciones latinas con ancestro amerindio, siendo particularmente frecuente en Chile, donde estudios poblacionales demuestran una prevalencia de 38,5% y 17,2% en mujeres y hombres mayores de 20 aos, respectivamente. En la tercera dcada la frecuencia de colelitiasis es mayor de 60% en mujeres y cercana al 50% en hombres (Figura 1).

80 60 40 20 0
masculino femenino

Prevalencia (%)

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

>69

Grupos Etarios (aos)

Figura 1. Prevalencia de colelitiasis por sexo y edad en poblacin hispana chilena (1995).

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Sexo
COLELITIASIS

Obesidad
Colesterol-HDL
Paridad

Edad
Ancestro Amerindio

Glicemia

Figura 2. Factores de riesgo de colelitiasis en Chile.

Factores de riesgo (Figura 2): 1. Factores de riesgo no modificables: edad, sexo femenino, factores gentico-raciales. 2. Factores de riesgo potencialmente modificables: obesidad, embarazo, lpidos sricos, factores dietticos, Diabetes Mellitus, drogas hipolipemiantes (clofibrato). Clnica Los datos anamnsticos, examen fsico, estudio de imgenes y laboratorio permiten configurar tres etapas de presentacin clnica: el estado asintomtico, el sintomtico y la etapa de complicaciones (Figura 3). Colelitiasis Asintomtica La mayora de los pacientes con colelitiasis no tienen sntomas y a su vez, muchos pacientes portadores de litiasis vesicular pueden tener sntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad, sino que a otras enfermedades digestivas crnicas altamente prevalentes (litiasis asintomtica en pacientes sintomticos). Colelitiasis sintomtica no complicada (clico biliar simple) El nico sntoma especfico atribuible a colelitiasis es lo que denominamos clico biliar. El clico biliar simple es aquella crisis de dolor abdominal de al menos 30 minutos hasta 4 horas de duracin, caracterizado por localizacin en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que puede irradiarse al dorso derecho; respecto de la intensidad, al menos un

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COLELITIASIS ASINTOMTICA CLICO BILIAR SIMPLE COLECISTITIS AGUDA

PERFORACIN

?
CNCER VESICULAR

CLICO BILIAR PROLONGADO

MIGRACIN DE CALCULOS

COLEDOCOLITIASIS PERITONITIS BILIAR LEO BILIAR COLANGITIS AGUDA SUPURADA

Asintomtico Sintomtico Complicaciones

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

Figura 3. Formas clnicas de presentacin de la litiasis biliar.

ataque debe tener el antecedente de haber sido intenso limitando la actividad, produciendo dificultad respiratoria o requiriendo drogas analgsicas. Generalmente, se asocia a vmitos que no alivian las molestias y el tercer aspecto es la temporalidad, apareciendo 1 a 3 horas despus de una comida o en la noche. Colelitiasis sintomtica complicada Colecistitis Aguda. A diferencia del clico biliar simple, el clico biliar complicado con colecistitis aguda se caracteriza por ser ms prolongado (horas o das); slo cede parcial y transitoriamente con analgsicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaa de vmitos, escalofros y fiebre. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen muestra frecuentemente defensa muscular involuntaria o una masa dolorosa en la regin vesicular con tope inspiratorio (signo de Murphy). Los exmenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y desviacin a izquierda en el hemograma y algunos signos de deshidratacin (BUN elevado). Ocasionalmente se eleva la amilasa srica (< 1.000 U/L). Hasta un 25% de los casos de colecistitis aguda presentan ictericia durante su evolucin, ya sea por una coledocolitiasis

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asociada, por la compresin del coldoco por un clculo vesicular grande enclavado en el bacinete o a una colestasia por endotoxinas bacterianas. El tratamiento definitivo es la colecistectoma. Un cuadro de colecistitis aguda no tratada, puede resolverse espontneamente en 7 a 10 das en aproximadamente un 50% de los pacientes. O bien puede evolucionar al desarrollo de un empiema, es decir, una vescula inflamada y llena de contenido purulento en su interior; o a la perforacin de la pared vesicular, excepcionalmente fulminante, con perforacin libre hacia la cavidad peritoneal generando una peritonitis biliar o ms frecuentemente con un plastrn ya establecido, constituyndose un absceso perivesicular. La fstula biliodigestiva se establece cuando este plastrn se comunica con el tubo digestivo. El paso de un clculo grande al duodeno a travs de estas fstulas puede conducir a un leo biliar. Todas estas complicaciones son de tratamiento quirrgico, requiriendo los cuadros infecciosos de tratamiento antibitico asociado de amplio espectro. Coledocolitiasis. En aproximadamente el 5 a 10% de los pacientes con litiasis vesicular sintomtica, coexisten clculos en la va biliar que generalmente migran de sta. La forma clsica de presentacin de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia, coluria y fiebre. Sin embargo, esta trada slo se observa en un tercio de los pacientes. La bioqumica heptica muestra evidencias de colestasia y generalmente, elevacin transitoria de transaminasas que ocasionalmente pueden llegar a valores cercanos a las 500 U/L (x 10). Desde un punto de vista clnico, la existencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo clico biliar debe hacer pensar, como primera posibilidad, en una obstruccin de la va biliar. A su vez, todo paciente con dolor abdominal tipo clico biliar asociado a elevacin transitoria (3-5 das) de transaminasas (con o sin hiperbilirrubinemia), tiene como primera posibilidad una obstruccin transitoria de la va biliar. Colangitis bacteriana aguda (o colangitis supurada). Al sobrevenir el enclavamiento de un clculo coledociano en la ampolla, suele desencadenarse una supuracin aguda que asciende por la va biliar lo que puede llegar a constituir una septicemia grave. Esta complicacin de la litiasis biliar constituye una urgencia mdico-quirrgica. Los sntomas ms frecuentes de la colangitis supurada son dolor en el hipocondrio derecho, ictericia y fiebre acompaada por escalofros (50 a 70% de los casos; estos tres sntomas son conocidos como triada de Charcot). A las pocas horas de evolucin aparece compromiso hemodinmico

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que puede evolucionar hacia el shock sptico, y alteraciones de conciencia que pueden llegar al coma (10% de los casos). La mortalidad global es de 5%, pudiendo ser de hasta 40% en pacientes con patologa asociada. Otras complicaciones de alta mortalidad de la colelitiasis son la pancreatitis aguda biliar y el desarrollo de cncer vesicular los cuales sern discutidos en otros captulos. Diagnstico Ecografa Abdominal. Es actualmente el examen de eleccin para demostrar colelitiasis. Es no invasivo, de bajo costo, y permite ver clculos mayores de 5 mm de dimetro, con una sensibilidad y especificidad mayor al 95%. La sensibilidad para certificar el diagnstico de colecistitis aguda es del 85 a 96%. Los hallazgos de mayor utilidad son la presencia de clculo impactado en el bacinete vesicular, junto a una vescula biliar distendida y con una pared engrosada (> 3 mm) y con doble halo (70% de los casos). La ecografa puede mostrar signos especficos de obstruccin de la va biliar como un coldoco dilatado (> a 6-7 mm con vescula in situ; > 8 mm en pacientes colecistectomizados) o incluso mostrar una imagen hiperecognica en su interior, sugerente de litiasis, sin embargo, esto ocurre en no ms del 40% de los casos (sensibilidad < 40%). Colangiografas. Estas tcnicas radiolgicas permiten evidenciar clculos en los conductos biliares principales, mediante el uso de medios de contraste que son introducidos directamente a travs del hgado (transparietoheptica) o ms frecuentemente por va endoscpica, en forma retrgrada por la ampolla de Vater (colangio-pancreatografaendoscpica-retrgrada, CPER). Hoy da disponemos de tcnicas no invasivas de alto rendimiento utilizando resonancia nuclear magntica (colangio-resonancia) y la endosonografa (ecografa en un endoscopo). Diversos estudios han demostrado que estos mtodos son costoefectivos en enfermos con una probabilidad intermedia de coledocolitiasis y permiten seleccionar a quienes se beneficiarn con una CPER con fines exclusivamente teraputicos y as evitar exponerlos a riesgos asociados a las tcnicas invasivas. Otras tcnicas. La colecistografa oral ha sido desplazada por la ecografa abdominal. Una radiografa de abdomen simple puede ser til para visualizar clculos vesiculares calcificados (poco frecuentes), una pared vesicular calcificada (denominada vescula en porcelana) o com-

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plicaciones como aire en la va biliar (neumobilia por una fstula biliodigestiva), o leo mecnico por obstruccin intestinal producida por un clculo biliar impactado generalmente en la vlvula leocecal (leo biliar). Tratamiento Colelitiasis asintomtica. Estudios poblacionales realizados en pases de baja prevalencia muestran que los clculos asintomticos son benignos y no requieren en general ser tratados desde un punto de vista costo/beneficio. En Chile, la tasa de conversin de asintomticos a sintomticos o complicaciones es de aproximadamente un 5% anual, con una evolucin ms agresiva que en pases de baja prevalencia (Dr. F. Nervi, resultados no publicados). Esto permitira apoyar una conducta ms proclive a la colecistectoma profilctica en sujetos asintomticos. Esta tendencia se ve reforzada por la alta prevalencia de cncer vesicular en nuestra poblacin. Sin embargo, nuestra realidad epidemiolgica nos indica que, por ahora, los esfuerzos en nuestro pas deben estar centrados en solucionar primero oportunamente el problema de todos los litisicos sintomticos. Sin perjuicio de lo anterior, existen recomendaciones aceptadas de colecistectoma en pacientes asintomticos (Tabla 1).
Tabla 1. Indicaciones universalmente aceptadas de colecistectoma profilctica en pacientes litisicos asintomticos Coledocolitiasis asociada Plipo vesicular asociado Vescula en porcelana Lumen vesicular no visualizado en ecografa Clculos grandes (> 2,5 cm) Antecedentes familiares de cncer vesicular

Otras aconsejables: - Colecistectoma al pasar, en cirugas abdominales por otras causas (ciruga vascular, gastrectoma, otras) - Deteccin a edades tempranas de la vida (< 15 aos) - Alta ruralidad - Poblaciones con alta incidencia de cncer vesicular (Mapuches) - Temor del paciente a desarrollar cncer vesicular

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Colelitiasis sintomtica no complicada. Una vez presentado un clico biliar simple existe un 60-70% de probabilidades que recurra en el futuro prximo (2 aos). A su vez, la probabilidad que se convierta en un clico biliar complicado es 1-5% por ao. La colecistectoma electiva, generalmente laparoscpica, es el nico tratamiento definitivo. Colecistitis aguda. El tratamiento de la colecistitis aguda es quirrgico, excepto en los raros casos en que hay contraindicacin quirrgica absoluta. Es recomendable el uso de antibiticos aunque no haya evidencia de infeccin pues disminuyen las complicaciones. El enfermo debe ser intervenido tan pronto como su diagnstico sea seguro y sus condiciones generales satisfactorias. Esta ciruga requiere experiencia ya que la morbilidad y mortalidad asociadas son mayores a la ciruga electiva. Coledocolitiasis simple. La historia natural de la coledocolitiasis asintomtica difiere universalmente de la colelitiasis asintomtica, ya que el 75% se har sintomtica en algn momento de su evolucin y puede debutar con complicaciones. El objetivo del tratamiento es extraer los clculos, y la forma como esto se realice depender de las condiciones del paciente por un lado, como de los recursos tcnicos disponibles en cada centro asistencial. Si el paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis, y la presencia de clculos coledocianos ha sido establecida previo a una intervencin quirrgica, el procedimiento ms aceptado hoy da es intentar la extraccin de los clculos por va endoscpica (CPER asociada a papilotoma y extraccin endoscpica de clculos), para luego proceder con la colecistectoma laparoscpica. Si el diagnstico de coledocolitiasis ha sido establecido durante la realizacin de una colecistectoma (mediante una colangiografa intraoperatoria), se puede programar una extraccin diferida de los clculos coledocianos por va endoscpica. En algunos centros se realiza coledocotoma laparoscpica, lo que permite realizar ambos procedimientos en un solo tiempo. Si no se cuenta con CPER, o el paciente tiene contraindicacin para ciruga laparoscpica, se puede resolver ambas condiciones con ciruga clsica, realizando una coledocostoma intraoperatoria para extraer los clculos; esta alternativa requiere dejar en la va biliar un drenaje (sonda-T) para evitar una complicacin postoperatoria (biliperintoneo). Si el paciente tiene coledocolitiasis pero no tiene vescula biliar in situ (colecistectoma previa), la forma ms conveniente de extraer los clculos de la va biliar es por va endoscpica (CPER ms papilotoma y extraccin de clculos). Si no es posible extraer los clculos por CPER

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(clculos muy grandes, limitaciones tcnicas, etc) o no se dispone de esta tcnica en el centro respectivo, deber procederse con ciruga clsica abierta. Si no existe evidencia clnica de infeccin no se recomienda el uso de antibiticos profilcticos previo a la CPER. Colangitis aguda. El tratamiento consiste en medidas de soporte general (cardiovascular, hidroelectroltico, cido-base) e inicio de tratamiento antibitico parenteral (cubriendo grmenes gram negativos y anaerobios). Debe procederse a drenar la va biliar infectada dentro de las primeras 72 horas de evolucin, ya sea por va endoscpica (CPER) o ciruga abierta, procedimiento que debe ser realizado en forma urgente si el paciente se presenta con un shock sptico grave o evoluciona trpidamente con el tratamiento inicial. Si no es posible extraer los clculos en una primera oportunidad, se puede instalar una sonda nasobiliar mediante CPER, lo que permite drenar la va biliar infectada y una vez resuelto el cuadro sptico se puede volver a intentar extraer los clculos. Referencias
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