COLECISTITIS AGUDA

6.1 . INT R ODUCCIN

La colecistitis aguda es una entidad caracterizada por la inflamacin de la pared vesicular, generalmente debida a la obstruccin del cstico por un clculo en un paciente con colelitiaisis.
La colelitiasis es una enfermedad muy frecuente en la poblacin mundial. Su prevalencia vara entre
unas poblaciones y otras, pudiendo estar presente en el 10-15% de la poblacin. Es ms frecuente
en mujeres, en personas mayores de 40 aos, obesos y embarazadas.
La mayora de los pacientes con colelitiasis no manifiesta sntomas clnicos, no debiendo ser tratada
salvo excepciones (aparicin en edades temprana, riesgo de malignidad).
Sin embargo, todo paciente que presente sintomatologa debida a la colelitiasis con un riesgo quirrgico aceptable debe ser sometido a colecistectoma.
De las posibles manifestaciones clnicas producidas por colelitiasis, la ms frecuente es el clico
biliar, que consiste en dolor en hipocondrio derecho continuo, irradiado a la espalda y escpula,
generalmente asociado a nuseas y vmitos, cuyo tratamiento es sintomtico (analgesia y espasmolticos) sin presentar signos patolgicos en la exploracin ni en las pruebas complementarias,
salvo la presencia de colelitiasis. Dicho cuadro suele remitir en horas y es indicacin de colecistectoma electiva.
La colecistitis aguda (CA) es la complicacin potencialmente grave ms frecuente de la colelitiasis y
es un motivo habitual de consulta hospitalaria urgente.
Es ms frecuente en mujeres obesas, multparas y que han sobrepasado los 40 aos de edad. Consiste en una inflamacin aguda de la pared de la vescula biliar, que se manifiesta con dolor e irritacin
peritoneal a nivel de hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis, siendo generalmente diagnosticada
mediante ecografa.
Existen CA no litisicas que deben ser sospechadas en pacientes graves, diabticos o inmunosuprimidos. El espectro de gravedad se ve infludo por la edad, presencia de comorbilidades (diabetes) e
inmunosupresin, con una mortalidad global del 10%. Las formas alitisicas comportan una mayor
gravedad.

Ciruga general

06

Manual CTO de Urgencias

Ciruga general
que si progresa conduce a la perforacin de la pared vesicular
(Figura 6.1).

6.2. ETIOPAT OGENIA

La CA es secundaria en la mayora de los casos a un stasis biliar
agudo por una obstruccin litisica del conducto cstico, denominndose CA litisicas.
En un pequeo grupo de CA no se detecta obstruccin aguda
del conducto cstico, siendo consideradas CA alitisica, con una
evolucin ms trpida que las litisicas. Su patogenia no est
clara aunque se atribuyen factores como la baja perfusin de la
vescula unida al stasis biliar. Las CA alitisicas deben ser sospechadas en pacientes graves (generalmente en UCIS) con fiebre,
dolor abdominal y leucocitosis.
Un subtipo especial lo constituyen las CA enfisematosas, caractersticas de pacientes diabticos y que implica la sobreinfeccin
por bacterias productoras de gas de tipo anaerobio como Clostridium o aerobios como el Streptococo.

62

La etiologa de la CA se resume en la Tabla 6.1.

Tipo

Frecuencia

Patologa asociada

Litisica

90-95%

Colelitiasis

Alitisica

10-5%

1. Politraumatismos,
quemaduras graves.
2. Puerperio de un parto
prolongado
3. Postoperatorio de cirugas
no biliares
4. Nutricin parenteral
prolongada
5. Vasculitis
6. Adenocarcinoma de vescula
7. Diabetes mellitus
8. Sarcoidosis
9. Enfermedades
cardiovasculares, tubercolisis,
slis, actinomicosis
10. Sida

Tabla 6.1. Causas de CA

El proceso comienza con un estancamiento de la bilis en la

vescula biliar (generalmente por el stop producido por una o
mltiples litiaisis). Este hecho conlleva un aumento de la presin intraluminal debido a un aumento de secrecin mucosa y a la
alteracin de la reabsorcin de lpidos y pigmentos biliares, generando una distensin vesicular, conocida como hdrops vesicular. La inflamacin mecnica induce a la disminucin del retorno
venoso y linftico pudiendo llegar a producir isquemia mucosa

Figura 6.1. Patogenia de la CA

En un segundo tiempo la bilis almacenada es colonizada, debido

a la traslocacin bacteriana por microorganismos entricos tales
como la E. coli, Klebsiella spp, Enterococcus spp y Enterobacter
spp produciendo una inflamacin bacteriana, que ocurre hasta
en el 80% de los pacientes. Al evolucionar el proceso infeccioso
se produce una colecistitis supurativa, empiema y absceso.
Existen diferentes formas evolutivas de la CA que se resumen
en la Tabla 6.2.

Generales
Edematosa

Primeros 2-4 das

Edema subseroso

Necrotizante

3-5 das
del proceso

Necrosis parcial no transmural

Supurativa

7-10 das
del proceso

Necrosis transmural

Brotes repetidos

Fibrosis

No brosis
Abscesos intramurales
y perivesiculares
Fibrosis por reparacin

Crnica

Especficas
Alitisica

Ausencia de clculos

Enfisematosa

Aire en las paredes de la vescula

Complicaciones

Perforacin
Peritonitis biliar
Absceso perivesicular
Fstula colecistoentrica
Tabla 6.2. Formas evolutivas y tipos clnicos de colecistitis aguda

COLECISTITIS AGUDA

objetivndose una disminucin de ruidos hidroareos en la

auscultacin abdominal.
La clnica caracterstica de la CA se resume en la Tabla 6.3.

6.3 . CLNICA
La CA es un abdomen agudo caracterizado por fiebre, dolor abdominal de reciente aparicin localizado en hipocondrio derecho acompaado de irritacin peritoneal.
Dolor: el dolor en la CA es muy caracterstico del proceso.
Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en
la lnea medio clavicular y suele irradiarse hacia el hombro
y regin escapular derecha. Se presenta generalmente de
forma postpandrial tras la ingesta de comidas ricas en grasas. El dolor es agudo, no clico y generalmente de corta
evolucin (entre 6 a 24 horas). Un dolor que no desaparece
o aumenta de intensidad puede ser indicativo de una complicacin.
Las nuseas y vmitos, y la sensacin distrmica estn presentes en la mayora de los pacientes.
Exploracin fsica: la mayora del los pacientes se presentan estables, aunque si el cuadro est muy evolucionado
puede aparecer hipotensin que indica la instauracin de
un posible shock sptico. En ese caso debemos descartar
una complicacin severa tipo perforacin vesicular y la
consecuente peritonitis biliar.
La mayora de los pacientes presentan fiebre moderada que
no suele superar los 39 C.
Hasta en una cuarta parte de los pacientes aparece un
tinte ictrico cutneo mucoso e incluso ictericia debido
a la compresin de la va biliar por la vescula distendida (sndrome de Mirizzi) o a la existencia de coledocolitiasis concomitante, lo que podra desencadenar una
colangitis.
A la exploracin abdominal es frecuente palpar una masa
dolorosa en el hipocondrio derecho, debajo del reborde
costal, que corresponde al fondo de la vescula biliar inflamada o en ocasiones puede estar constituida por la vescula
aumentada de tamao pegada al epipln, el ngulo heptico del colon, duodeno, etc., formando lo que conocemos
con el nombre de plastrn vesicular.
En este punto aparece hipersensibilidad y un signo de irritacin peritoneal caracterstico de las CA que corresponde
al Signo de Murphy. El Signo de Murphy consiste en dolor
selectivo a nivel de hipocondrio derecho al palpar el fondo
vesicular y se acompaa de la interrupcin de la inspiracin
forzada. Es patognomnico de esta enfermedad, aunque no
siempre est presente.
Frecuentemente se asocia un cierto grado de leo paraltico
que se manifiesta con distensin abdominal y timpanismo,

06

Dolor en hipocondrio derecho

Nuseas, vmitos y ebre
Dolor a la palpacin en HD. Defensa muscular
Signo de Murphy +
Disminucin de ruidos abdominales

Tabla 6.3. Clnica de CA

6 . 4 . DI A GN S T I C O
Se basa en la sospecha clnica, ante el cuadro anteriormente
descrito y la confirmacin analtica y ecogrfica.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Debe solicitarse un hemograma con coagulacin (ya que es una
patologa potencialmente quirrgica) y bioqumica bsica.
En el hemograma suele aparecer una leucocitosis moderada, de
12.000 a 15.000 leucocitos con desviacin izquierda, caractersticos del proceso inflamatorio subyacente.
El 20% de los pacientes presentan ictericia, normalmente con
cifras de bilirrubina inferiores a 4 mg/dl.

PRUEBAS DE IMAGEN

Radiologa simple de abdomen: suele ser una prueba poco

til en el diagnstico de patologa biliar. Frecuentemente es
inespecfica, aunque se suele usar de inicio en el estudio del
dolor abdominal. Hasta en un 20% de los casos pueden visualizarse clculos radioopacos en hipocondrio derecho. Puede
ser til en los casos en los que se visualice aire en el contorno
de la vescula orientando hacia una colecistitis enfisematosa
o aerobilia lo que acerca al diagnstico de leo biliar.
Ecografa abdominal: es la prueba de imagen de eleccin
ante la sospecha de una colecistitis aguda; Es una prueba
sencilla, reproductible, econmica, y no necesita ningn
tipo de preparacin por parte del paciente. Presenta una
sensibilidad para el diagnstico de CA que oscila entre el 90
y el 95%, y una especificidad entre el 70 y el 90%.

63

Manual CTO de Urgencias

Ciruga general

Los criterios ecogrficos (Figura 6.2) para el diagnstico de

una colecistitis aguda se dividen en:
- Criterios mayores: litiasis impactada en el cuello de la
vescula o en el conducto cstico, edema de la pared
vesicular mayor de 3 mm, banda intermedia continua
y focal hiperecognica (signo del rail), gas intraluminal
con sombra posterior, Murphy ecogrfico (hipersensibilidad vesicular focal al paso del transductor por el fondo
vesicular). Marcada irregularidad y un engrosamiento
asimtrico de la pared vesicular, presente en la colecistitis gangrenosa.
Permite adems establecer la anatoma y el dimetro
de la va biliar, que en condiciones normales debe ser
inferior a 6 mm y que son claves a la hora de establecer
el carcter obstructivo de una ictericia.
- Criterios menores: presencia de clculo en la vescula,
lquido peri vesicular en ausencia de ascitis, que puede
implicar una perforacin localizada y un absceso. Tambin aparece bilis de stasis, dilatacin de la vescula y
forma esfrica (Figura 6.2).
Por otro lado es preciso valorar el estado de la va biliar.
Una va biliar dilatada, es decir con un calibre superior
a los 10 mm en un paciente con colelitiasis obliga a descartar la una coledocolitiasis concomitante generalmente mediante c-RMN.

64

Gammagrafia biliar (HIDA): esta prueba isotpica que usa

derivados del cido iminodiactico marcados con 99m Tc,
rara vez se emplea en el diagnstico de la CA. Presenta elevada sensibilidad (mayor del 95%) por lo que es til cuando persisten dudas tras la ecografa. La ausencia de relleno
vesicular traduce la obstruccin del cstico y es la caracterstica distintiva de la CA, mientras que un relleno normal de la
misma descarta el proceso. Puede haber falsos positivos en
la colecistitis crnica, enfermedad heptica, ayuno prolongado, nutricin parenteral total y enfermos crticos.

Figura 6.2. Ecografa de una colecistitis aguda

Otros mtodos de diagnstico por imagen como la TAC,

CPRE, RM raramente se necesitan para el estudio de esta
patologa: la TAC puede ser til para el diagnstico de clculos radioopacos (Figura 6.3), as como en el diagnstico
diferencial (Tabla 6.4) con otras patologas que cursen con
dolor en HCD tras haber agotado los mtodos diagnsticos
convencionales y de posibles complicaciones evolutivas
como abscesos, plastrones...

Figura 6.3. TAC abdominal que muestra colelitiasis mltiple

Por otro lado la TAC junto a la RMN son las principales tcnicas de screening y evaluacin ante la sospecha de malignidad, al permitir identificar masas tumorales causantes de
la obstruccin biliar.
La c-RMN y la CPRE son tiles en caso de coldocolitiasis
asociada, debindose realizar la primera ante diagnsticos
de sospecha para confirmar la presencia de litiaisis en la va
biliar. Ante un diagnstico de certeza la CPRE con intencin
teraputica es til en el manejo de pacientes con coldocolitiaisis.
El diagnstico de las colecistitis alitisicas constituye un reto
para el facultativo ya que aparece
en pacientes graves, intubados
bajo ventilacin mecnica y con
tratamiento antibitico y analgsico. Debe sospecharse ante
pacientes que presenten fiebre
alta, dolor o defensa en hipocondrio derecho, e leo paraltico.
La ecografa es la prueba diagnstica inicial y se confirma por
la presencia de gran edema de la
pared vesicular en ausencia de
clculos.

COLECISTITIS AGUDA

La mortalidad es mayor que en la colecistitis aguda litisica

por la dificultad en el diagnstico y retraso en el tratamiento, lo que permite que la vescula se perfore con mayor frecuencia, debiendo tratarse con ciruga urgente.

Apendicitis aguda de localizacin retrocecal. Ms tpica

de pacientes jvenes, siendo el dolor normalmente ms bajo
a nivel de la FID
lcera gastroduodenal perforada. Suele producir un abdomen
en tabla
Dispepsia. No suele impresionar de gravedad. Produce dolor
difuso, y cuando ste se localiza es ms frecuente en epigastrio,
siendo la palpacin dolorosa de forma no localizada
Pancreatitis aguda. Eleva la amilasa por encima de 3 veces su valor
de referencia
Hepatopatas agudas. Elevan las transaminasas y se acompaan
de hepatomegalia dolorosa em gran parte de los casos
Procesos supradiafragmticos (neumona basal derecha,
se acompaa de tos, dolor torcico e inltrado radiolgico o IAM,
con alteracin electrocardiogrca)
Tabla 6.4. Diagnstico diferencial de cuadros de dolor abdominal
agudo localizados en hemiabdomen derecho

Recuerda
Debes sospechar una CA en un paciente que presenta dolor
y sensibilidad en hipocondrio derecho, fiebre < 39 C y
leucocitosis, asociado en ocasiones a ictericia (bilirrubina < 4
mg/dl) debiendo ser confirmada mediante ecografa.

6.5 . T R ATA MIENT O

06

tan alteraciones ecogrficas de la va biliar principal, y presentan un estado basal bueno (ASA I y II) son candidatos a
colecistectoma laparoscpica urgente bajo profilaxis antibitica siendo este tratamiento de eleccin frente al tratamiento mdico y ciruga electiva.
Tras la colecistectoma la mayora de los cirujanos mantienen el tratamiento antibitico. La tendencia actual es recomendar pautas cortas de tratamiento antibitico en la
infeccin intraabdominal, en especial si el foco sptico est
bien controlado. El tratamiento suele, por tanto, ser inferior
a tres das cuando se interviene quirrgicamente, lo que
puede evitar la aparicin de resistencias y el mantenimiento de la ecologa bacteriana de los hospitales, salvo que los
hallazgos intraoperatorios lo determinen (por ejemplo, si
existe perforacin de la vescula o peritonitis biliar).
La colecistectoma laparoscpica es el tratamiento de eleccin de la CA no complicada con buenos resultados, siempre que se realice durante la primeras 48-72 horas, donde
el predominio del edema en el cuerpo de la vescula favorece la diseccin y permite la identificacin de las estructuras anatmicas. Es segura y factible, y en este periodo no
hay diferencias significativas en cuanto morbilidad y a tasa
de conversin respecto a la ciruga programada, si se hace
por cirujanos con experiencia en ciruga hepatobiliar y laparoscpica. Sin embargo s existen ventajas importantes en
cuanto al dolor, infeccin de la herida y recuperacin del
paciente, lo que la determinan como tcnica de eleccin en
el abordaje teraputico de estos pacientes.
Desde el punto de vista tcnico, el procedimiento debe ser
reglado identificando y ligando las estructuras del tringulo
de Callot (Figura 6.4) y realizando colecistectoma de cuello
a fondo, o de fondo a cuello.

El tratamiento de la CA en fase aguda puede ser mdico o quirrgico, dependiendo de las caractersticas del paciente y del
tiempo de evolucin del cuadro clnico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA CA
El tratamiento quirrgico de la CA es la colecistectoma laparoscpica salvo que el paciente presente contraindicaciones para
este abordaje.
Existen dos supuestos en los que el paciente precisa tratamiento quirrgico urgente en una CA:
CA no complicada: pacientes con colecistitis aguda no complicada de menos de 72 horas de evolucin que no presen-

Figura 6.4. Estructuras del tringulo de Callot durante

una colecistectoma laparoscpica

65

Manual CTO de Urgencias

Ciruga general

En casos dificultosos debe vaciarse el contenido de la vescula (Figura 6.5) previamente a la colecistectoma, para evitar
que se abra durante la diseccin y provoque contaminacin
peritoneal a la vez que permite la extraccin de muestras
para cultivo bacteriolgico. La indicacin de exploracin de
la va biliar intraoperatoria debe individualizarse, pero no
suele realizarse en este grupo de pacientes por presentar
bajo riesgo de coledocolitiasis.

66
Figura 6.5. Puncin vesicular en colecistitis aguda para
su vaciamiento

Recuerda
La colecistectoma precoz (< 72 horas) es la mejor opcin en los
pacientes con un riesgo quirrgico aceptable.

CA complicada (con independencia del estado de la va

biliar principal y del tiempo de evolucin): los pacientes
con CA de mala evolucin (vase Tabla 6.5) tras 48 horas de tratamiento conservador deben ser sometidos a
una colecistectoma de urgencia. En los casos que cursan
con complicaciones, la gangrena de la pared dificulta la
diseccin laparoscpica y comporta un mayor porcentaje
de conversiones a ciruga abierta, pero sigue siendo la primera opcin en centros y cirujanos familiarizados con este
abordaje.

1.
2.
3.
4.
5.

Temperatura > 39 C
Leucocitosis > 15.000/ml
Hipotensin
Lquido perivesicular denso
Gas en vas biliares o vescula

Tabla 6.5. Signos de mala evolucin o complicacin en un CA

Si el estado del paciente es grave y/o elevado riesgo quirrgico (alto riesgo de ser sometido a una anestesia general),
la colecistostoma percutnea se plantea como una alternativa intermedia que permita la estabilizacin del paciente
con una resolucin de la sepsis en la mayora de los casos,
salvo que presenten gangrena avanzada o perforacin de la
vescula. La recurrencia a largo plazo sin intervencin posterior oscila entre el 10-50%, sin embargo en casos de CA
alitisica, el drenaje percutneo puede ser un tratamiento
definitivo.
Dentro de las complicaciones potencialmente quirrgicas
de la colecistitis aguda de evolucin trpida encontramos:
- El desarrollo de un absceso pericolecstico, consistente en la formacin de una coleccin de pus alrededor de la vescula, generalmente por perforacin de
la misma. Se puede intentar el tratamiento conservador mediante drenaje percutneo de la coleccin
guiado por control radiolgico y antibiticos sistmicos y posterior colecistectoma electiva, pero si el
paciente presenta signos de inestabilidad o sepsis se
debe optar por un abordaje quirrgico consistente en
la evacuacin del pus, lavado de la cavidad y colecistectoma.
- Formacin de un empiema (piocolecisto). El contenido
biliar infectado evoluciona a la formacin de un absceso
intravesicular. El paciente expresa signos de sepsis grave
con aumento del dolor, de la temperatura, taquicardia,
escalofros y ascenso de la leucocitosis. Es una complicacin esperable en la evolucin de un CA, e implica un
ascenso de la mortalidad por esta patologa que puede
llegar hasta el 15%. El tratamiento consiste en colecistectoma urgente versus colecistostoma (drenaje de la
vescula biliar) si el mal estado del paciente no permite
la ciruga.
- La perforacin de la vescula es una de las complicaciones ms graves, que conlleva una la mortalidad de hasta
el 20% de los pacientes debido a una peritonitis biliar.
Debe ser intervenido urgentemente realizando la colecistectoma, el lavado profuso de la cavidad abdominal
y la colocacin de drenajes.
- Un subgrupo especial lo constituyen los pacientes
con CA alitisicas o enfisematosas, con tendencia
a la gangrena vesicular por isquemia de la pared y
necrosis localizada o total. Esta entidad caracterstica de pacientes diabticos e inmunodeprimidos
o ingresados en UCIs es potencialmente ms grave
que la litisica. El tratamiento es la colecistectoma
urgente.

COLECISTITIS AGUDA

TRATAMIENTO MDICO DE LA CA

Monoterapia

06

Amoxicilina-clavulnico (1- 2 g cada 8 horas)

Ampicilina-sulbactam (3 g cada 6 horas)

La necesidad de instaurar un tratamiento mdico y retrasar

la ciruga de ocho a doce semanas (enfriar la vescula) est
justificada sobre todo en pacientes de alto riesgo quirrgico o
en los que el tiempo de evolucin supera las 72 horas, ya que
a mayor evolucin se produce la formacin de un plastrn inflamatorio existiendo mayor riesgo de lesin de la va biliar. Un
cuarto de los pacientes en los que se emplea esta estrategia
conservadora fracasan obligando a operar al paciente en una
fase de la enfermedad menos propicia para la colecistectoma.
Adems conduce a una mayor tasa de reingresos, ya que en
torno al 15% de los casos existe recidiva clnica del cuadro, o
complicaciones como pancreatitis o coledocolitiasis, mientras
se espera la ciruga electiva incrementando la morbilidad de
esta patologa.
El tratamiento mdico consiste en dieta absoluta, sonda nasogstrica si distensin abdominal o vmitos, sueroterapia, antibiticos y analgsicos espasmolticos.
La administracin de AINEs ha demostrado ser eficaz y en algunos casos modifica la historia natural de la enfermedad, al reducir la sntesis de prostaglandinas, implicadas en la patognesis
de la inflamacin.
Los antibiticos empleados deben tener un amplio espectro,
que cubran la flora bacteriana que se encuentra en el rbol
biliar.
En los pacientes con afectacin moderada puede emplearse
amoxicilina/clavulnico, una cefalosporina, piperacilina/tazobactn, o quinolonas.
En los pacientes spticos la combinacin de aminoglucsidos como gentamicina o quinolonas con metronidazol o en
monoterapia con carbapenmicos, son de eleccin, aunque
es preciso tener en cuenta la poltica antibitica de cada
centro.
En la Tabla 6.6 se especifican recomendaciones de tratamiento
antibitico en paciente con CA.
Tras el tratamiento mdico adecuado la mayora de los pacientes experimentan una evolucin adecuada, que se objetiva en
una mejora del dolor en las primeras 48 horas, de la fiebre, y
del estado general, pudiendo iniciar la tolerancia oral. Analticamente suele existir una disminucin del nmero de leucocitos y
de los reactantes de fase aguda. El tratamiento antibitico debe
mantenerse al menos durante 7 das tras los que se espera el
completo restablecimiento del paciente.

Piperacilina-tazobactm (4,5 g cada 6 horas)

Ticarcilina-clavulnico (3,1 g cada 4 horas
Terapia
combinada

Cefalosporina de tercera generacin como

ceftriaxona (1 g cada 24 horas) + metronidazol
(500 mg i.v. cada 8 horas)

Pautas
alternativas,
de eleccin
en pacientes
spticos

Fluoroquinolona (ej, ciprooxacino 400 mg

i.v. cada 12 horas o levooxacino 500 mg. i.v.
cada 24 horas) + metronidazol (500 mg. i.v.
cada 8 horas)
Monoterapia con un carbapenem
(no utilizar en caso de hipersensibilidad
a -lactmicos)
Imipenem (500 mg cada 6 horas)
Meropenem (1 g cada 8 horas)
Ertapenem (1 g cada 24 horas)

Tabla 6.6. Tratamientos antibiticos empricos para cubrir grmenes

gram-negativos y anaerobios

Aproximadamente un 20-25 % de los pacientes no experimenta una buena evolucin tras el tratamiento conservador persistiendo el dolor y la irritacin peritoneal, as como la fiebre.
El incremento de leucocitos con mayor desviacin izquierda
junto con el empeoramiento del cuadro indican la necesidad
de una intervencin quirrgica urgente. En caso de pacientes
ancianos con alto riesgo quirrgico y en estado de shock sptico la colecistostoma percutnea se presenta como alternativa
a la ciruga. Consiste en la introduccin bajo anestesia local
y, guiados por ecografa o TAC, de un catter en la vescula
con objeto de descomprimir y drenar el contenido vesicular.
Con esta maniobra se pretende recuperar al paciente cuyo
estado crtico incrementa en gran medida el riesgo anestsicoquirrgico.
Las recomendaciones teraputicas se resumen en la Figura 6.6.

6 . 6 . C OM P LI C A C I ON E S

DE LA C OLE C I S T I T I S A GUDA
SNDROME DE MIRIZZI
El sndrome de Mirizzi (SM) es una complicacin que ocurre en
torno al 1% de los pacientes con colelitiasis. Clnicamente se caracteriza por un cuadro de ictericia obstructiva secundaria a la
impactacin de una litiasis en el infundbulo de la vescula o en el

67

Manual CTO de Urgencias

68

Ciruga general

Figura 6.6. Recomendaciones de tratamiento en paciente con colecistitis aguda

conducto cstico, comprimiendo el conducto heptico comn y

pudiendo originar una fstula colecisto-coledociana. La ecografa
abdominal es el mtodo de imagen de eleccin para realizar el
diagnstico, confirmndose mediante colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE), colangio-resonancia o colangiografa directa. Su tratamiento es quirrgico y consiste en la
colecistectoma y coledocoplastia sobre tubo de Kehr y si no es
posible, la derivacion bilioentrica.

de Bouveret). La sintomatologa corresponde un cuadro de obstruccin intestinal. El diagnstico es radiolgico, siendo caracterstica la presencia de aerobilia y dilatacin de intestino delgado
con imagen radioopaca a nivel del ileon terminal. El tratamiento
consiste en la extraccin del clculo mediante una enterotoma
y cierre por enterorrafia o empujando el clculo distalmente. En
un segundo tiempo y de forma programada se realiza la reparacin de la fstula colecistoentrica y la colecistectoma.

FISTULIZACIN
Las fstulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones tras una
CA; las ms frecuentes son las colecistoduodenales y las colecistocolnicas. Son difciles de diagnosticar, y ocasionalmente pueden descubrirse por la tincin de las vas biliares en un estudio
radiolgico gastroduodenal o colnico. El tratamiento consiste
en colescistectoma y sutura del defecto en el tubo digestivo.

LEO BILIAR
Consiste en una obstruccin intestinal debida al paso de un clculo biliar de 2 a 2,5 cm por una fstula colecistoentrica, sea
en el duodeno o en el yeyuno y el alojamiento del clculo en
el leon terminal (vlvula ileocecal) o en el duodeno (sndrome

Figura 6.7. Fstulas biliodigestivas

COLECISTITIS AGUDA

PLASTRN VESICULAR
Es la complicacin que se produce cuando producida por la limitacin del proceso inflamatorio por epiplon, intestino o estructuras vecinas. Se caracteriza por un aumento en la produccin
de fibrina que endurece las paredes vesiculares y las adhiere a
estructuras prximas. Suele diagnosticarse con eco o TAC, pudiendo palparse masa en HCD a la exploracin abdominal.
El tratamiento inicial es mdico y si la evolucin es favorable
se realiza el tratamiento quirrgico a los seis meses. Si hay

06

complicaciones debe realizarse ciruga de urgencia, aunque

hay mayor riesgo de lesin de estructuras englobadas por la
masa.
Perforacin con peritonitis generalizada: se produce el
vertido de bilis infectada o purulenta a la cavidad peritoneal, produciendo peritonitis generalizada. El tratamiento es el de la peritonitis generalizada con laparotoma, drenaje, lavado peritoneal y colecistectoma si
el estado general lo permite, seguido de antibioterapia
sistmica de amplio espectro. La mortalidad alcanza el
15 a 20%.

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