CASO CLNICO Mujer de 26 aos. Pensionada. Estudiante de tercer semestre de Derecho.

En 1996 consulta por primera vez por cuadro de 3 meses de evolucin de fiebre y prdida de peso. El examen fsico revela la presencia de adenopatas cervicales (presencia de ganglios en el cuello) y de esplenomegalia (crecimiento del bazo). En los exmenes de laboratorio se detecta pancitopenia severa (disminucin de los glbulos rojos, de los glbulos blancos y de las plaquetas en la sangre). En primera instancia se descartan enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo, lupus), aplasia medular y enfermedades mieloproliferativas (leucemias etc). Dentro de la evaluacin de cuadro clnico se solicita ELISA anti virus de la inmunodeficiencia humana (VIH o virus que causa SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida), previa asesora pretest, el cual resulta recativo en dos oportunidades y se confirma con Western Blot, permitiendo el diagnstico de infeccin por VIH. La carga viral inicial es de 19.070 copias de ARN/mL de sangre y el conteo de clulas CD4 (clulas de defensa) es de 195/mm3 (estn muy disminuidas). Se clasifica la enfermedad como B3, segn la clasificacin del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos y se inicia terapia antirretroviral conjugada con Zidovudina, Lamivudina y Ritonavir, adems de tratamiento integral multidisciplinario (medicina, psicologa, nutricin, trabajo social, odontologa y terapia ocupacional). La paciente cumple en forma estricta el tratamiento con buena tolerancia a l y con respuesta clnica muy satisfactoria: recupera peso normal, se encuentra sin sntomas, reanuda su vida normal, el cuadro hemtico se normaliza y al cabo de 8 semanas se logra carga viral indetectable, la cual se mantiene hasta la fecha de la misma forma. Los recuentos de CD4 han aumentado progresivamente. El control de agosto de 1999 muestra carga viral menor que 50/mm3 y CD4 de 512/mm3. La paciente ha permanecido asintomtica, su adherencia al tratamiento y a los controles por el equipo multidisciplinario es de 100%. En la encuesta epidemiolgica, la paciente refiere inicio de vida sexual activa a los 20 aos; relaciones sexuales penetrativas no protegidas con dos compaeros sexuales, en relaciones estables sucesivas. No hay antecedente de ninguna enfermedad de transmisin sexual. Cuando la paciente recibe la asesora post-test, manifiesta el deseo de revelar ella misma su estado al compaero actual y se encarga de traerlo a la institucin para que reciba la asesora pretest y se practiquen las pruebas para detectar VIH. A pesar de que esta relacin se rompe, ella se asegura y est pendiente que se realice el seguimiento serolgico de su compaero durante un ao, el cual fue siempre negativo y es considerado por el equipo

tratante como suficiente para descartar la infeccin por VIH. La paciente averigua tambin sobre su primer compaero sexual y se entera que l ya tiene el diagnstico de infeccin por VIH antes que ella y ya se encuentra en tratamiento. Al establecerse el diagnstico la paciente decide vivir en Bogot para facilitar su tratamiento y para resolver su situacin laboral. Es pensionada y con el producto de sus prestaciones adquiere vivienda propia. Adems inicia el estudio de la carrera que siempre quiso seguir: derecho y en este momento ha cursado con xito 3 semestres. En la provincia viven sus padres de 62 y 69 aos y sus 9 hermanos mayores. Aunque los visita peridicamente, no ha informado su diagnstico por considerar que no es justo con ellos preocuparlos y adems considera que tiene la suficiente fortaleza para afrontarlo sola y con el apoyo del equipo de profesionales y pacientes del programa institucional que la atiende. Las evaluaciones psicolgicas iniciales detectaron temores y depresin normales asociados con la enfermedad y con la muerte, sentimientos de culpa por no haber sabido protegerse adecuadamente y por la posible infeccin a su compaero sexual. Todo esto dentro de un perfil de personalidad normal. En evaluaciones posteriores, despus de tres meses del diagnstico, gran parte de estos sentimientos mejoraron, destacndose una adecuada estructuracin del diagnstico y construccin adecuada de su proyecto de vida. La paciente se ha preocupado adems por obtener informacin sobre la enfermedad, sobre su prevencin y su pronstico. Conoce las prcticas de sexo ms seguro y responsable. Informa relaciones sexuales con compaeros ocasionales, siempre con uso de condn como condicin exigida por ella. En alguna oportunidad seal inters por conocer el riesgo de transmisin de VIH a los recin nacidos durante el embarazo y el parto. Aunque no manifest en forma directa su deseo de embarazo. Se le brind la informacin del riesgo de transmisin vertical en caso de infeccin en la madre de 15% a 45% sin intervencin. La intervencin evitando la lactancia materna y con esquemas de zidovudina disminuyen el riesgo a 8%. Los esquemas antirretrovirales combinados agregados a zidovudina intraparto y postparto con o sin cesrea disminuyen el riesgo por debajo de 2%, pero no lo eliminan. En agosto de 1999, la mujer consulta por amenorrea (retraso en la menstruacin) y sospecha de embarazo, el cual se confirma. La paciente acude cumplidamente a sus controles mdicos y de control prenatal y actualmente cursa un embarazo normal de aproximadamente 20 semanas, sin ninguna complicacin.

Al hablar con ella sobre el padre del nio, sobre la posibilidad de transmisin del VIH en la misma relacin no protegida que permiti el embarazo, la paciente contesta que el compaero en ningn momento fue puesto en riesgo. Se trata de un compaero de la universidad con quien tena salidas eventuales, sin tener una relacin estable. Mantuvieron relaciones sexuales protegidas ocasionales y nunca consider necesario revelarle el diagnstico. Siempre estuvieron de acuerdo en planificar para evitar embarazo. Sin embargo, ella haba ido cultivando el deseo de tener un hijo y de asumir el riesgo asociado con el embarazo. Despus de una relacin sexual en das posiblemente frtiles, ella dice que tom semen recin eyaculado del condn y ella misma lo introdujo con sus dedos al fondo de su vagina, con lo cual obtuvo el embarazo. Manifiesta que desea tener su hijo, que est dispuesta a correr el riesgo, que sabe que existe una posibilidad (aunque baja) de transmisin al nio y que, en este caso, est dispuesta a asumir las consecuencias, como son el cuidado y el tratamiento de su hijo (al cual tambin tiene derecho en la institucin por ser su directo beneficiario), que no desea comprometer para nada al padre del nio, que sabe que l no est interesado en ser padre y que el compromiso era evitar embarazo; ella considera que puede tener su hijo sola. Tampoco est dispuesta a revelarle su diagnstico por temor a su reaccin, a discriminacin y a violacin de la confidencialidad, con repercusiones para ella en el mbito universitario. A pesar de haber hablado con ella en varias oportunidades, en diferentes momentos de su atencin por el equipo interdisciplinario, mostrndole otros puntos de vista, como es la importancia para el nio de conocer quien es su padre, del derecho de su compaero de saber que va a ser padre, ella insiste en que no est dispuesta a hacerlo. Desea seguir su embarazo sola y tener su hijo sin ninguna participacin del padre. Considera que tiene los recursos personales, econmicos y de seguridad social para hacerlo y que, adems, siempre contara con el apoyo de su familia en caso de necesidad. Uno de los profesionales del equipo de salud interdisciplinario considera que es un deber del equipo de salud establecer contacto con el compaero sexual de la paciente e informarle sobre su estado de infeccin por VIH y sobre el embarazo. Los argumentos expuestos son: la paciente podra estar mintiendo sobre la forma como ocurri la fertilizacin y su pareja podra estar en riesgo de haber adquirido el vih y tiene derecho a saberlo, a someterse a diagnstico y eventualmente tratamiento adecuados. De otra parte, tiene derecho a saber que va a ser padre. Si la paciente se niega a hacerlo voluntariamente, es deber del equipo de salud revelar el diagnstico y evaluar el riesgo de la pareja sexual de una persona infectada. Adems tambin se est permitiendo la violacin del derecho del nio a saber quien es su progenitor.

Se presenta al Comit de Biotica: Debe el equipo de salud ubicar al compaero sexual de esta paciente e informarle la situacin a pesar de la negativa de ella? Preguntas 1. Cules son los principales valores, derechos o principios ticos involucrados en el caso? 2. Qu problemas y dilemas ticos encuentran en este caso? 3. Qu recomendaran en este caso? 4. Justifiquen su recoemndacin desde el punto de vista tico