​“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD​”

​ FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO: Psiquiatría

INTEGRANTES:

- Reto Dioses Roger

- Serrano De La Cruz Indira
- Trelles Espinoza Ronald
- Vite Correa Ermy

DOCENTE: Dr.Rosales

FECHA: 07/01/2021

PIURA-PERÚ
 HISTORIA CLÍNICA EN SALUD MENTAL

​ANAMNESIS

➢ ​SEXO : Femenino

➢ ​EDAD: 12 años

➢ ​ESTADO CIVIL​: …….

➢ ​FECHA DE ELABORACIÓN​: 07/01/2021

MOTIVO DE CONSULTA: ​ ​Enuresis y encopresis.

RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Se trata de una paciente de 12 años de edad, natural y procedente de Bogotá,

quien cursa séptimo grado y vive con su madre y sus dos hermanos (un niño
de 10 años y una niña de 5 años), católicos.

Consulta a urgencias, remitida por un pediatra del grupo de maltrato porque

“ella todavía se orina en la cama y se hace del cuerpo”.

La paciente asiste acompañada de su madre, quien da la información. Refiere

un cuadro de tres años de evolución de enuresis y encopresis: “En cualquier
momento y en cualquier situación se hace del cuerpo o se orina; cuando llega
del colegio ya llega oliendo mucho a orines o a popó”.

Refieren aislamiento social, tendencia al mutismo, llanto fácil y somnolencia

diurna aunque niegan trastornos del sueño y pesadillas, períodos de
hiporexia alternados con períodos de alimentación normal, irritabilidad, ideas
de muerte, minusvalía y desesperanza.

La madre relaciona el cuadro con la muerte de la abuela materna de la

paciente: “Todo comenzó a raíz de la muerte de mi madre, porque nos tocó
cambiarnos a donde vivimos ahora. Antes de eso, ella se orinaba sólo de vez
en cuando, como cualquier niño, pero no como lo hace ahora, seguido”.

Previamente, estuvo en dos consultas externas de pediatría en el hospital

general, sin que se resolviera la patología.
​ANTECEDENTES FAMILIARES:

● Presentó neumonía a los seis meses de edad, displasia de cadera y

varicela.
● Personalidad premórbida. “A ratos es alegre, a ratos es muy callada,
anda de mal genio, no quiere ni que uno le hable”.
● Experiencias emocionalmente perturbadoras. “La muerte de mi papi”, a
los seis años de edad.

EXÁMENES REALIZADOS: ​Se le practicaron EEG y se le pasaron test

psicológicos

EXAMEN MENTAL :

● Muestra cuidado en su aspecto, es colaboradora, establece contacto

con el entrevistador, juega constantemente con sus uñas.
● Está alerta, euproséxica, orientada
● Su pensamiento es concreto, coherente, con ideas de desesperanza,
minusvalía, muerte y suicidio, activas no estructuradas.
● El lenguaje es de tono bajo.
● Su ánimo es triste, con llanto fácil.
● La conducta motora no muestra alteraciones.
● Su inteligencia impresiona como promedio, con juicio y raciocinio
comprometidos.
● La introspección y la prospección son inciertas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

● Enuresis o incontinencia urinaria

● Encopresis
● Ideas de desesperanza, muerte y suicidio
● Triste
● Aislamiento social
● Somnolencia diurna
● Irritabilidad

SÍNDROMES:

● Trastornos de eliminación
● Trastorno depresivo mayor
DIAGNÓSTICO (CIE - 10):

● F98.0 Enuresis no debida a sustancia ni afección fisiológica conocida​:

Según el Manual de Diagnóstico ​DSM-V​, define la enuresis como la emisión
repetida de orina durante el día o la noche, de forma involuntaria en la cama
o en la ropa, al menos dos veces por semana durante un mínimo de tres
meses consecutivos, en niños con una edad de 5 años.

● F98.1 Encopresis no debida a sustancia ni afección fisiológica conocida​:

La encopresis es un tipo de incontinencia que consiste en la evacuación
repetida de heces en lugares inadecuados generalmente de manera no
intencionada y a partir de la edad de 4 años.
En el caso de la enuresis, las causas que la provocan pueden ser factores
hereditarios, es decir, que alguno de los miembros familiares también haya
pasado por la misma situación, o bien, por factores emocionales; puede ser
que el niño esté pasando por un estrés emocional derivado de un cambio o
situación nueva; el divorcio de los padres, un cambio de colegio o la llegada
de un hermano menor.

En el caso de la encopresis, la causa mayor es haber forzado al pequeño a

contener sus heces cuando no estaba preparado para ello, por miedos
particulares del niño, por problemas emocionales en la misma línea que los
anteriormente mencionados, por dolor al evacuar, o puede que sea por falta
de privacidad y esto provoque que se reprima.

DIAGNÓSTICO :

● EJE I. -Enuresis (CIE 10 - F98.0)

-Encopresis( CIE 10 - F98.1 )

-Depresión ( CIE-10 F.32.1 )

● EJE II. -Ninguno.

● EJE III. Ninguno.
● EJE IV. -Muerte del padre y la abuela.
● EJE V. GAF menos del 80% por riesgo de autoagresión.

TRATAMIENTO :

En la hospitalización se evidencia en su historia que a los 7 años perdió al

padre en forma violenta.

Acude con un listado de preocupaciones donde resalta la insatisfacción por

el rechazo de la madre a la situación de enuresis y encopresis, que deja
entrever un conflicto con la madre.

Se decide iniciar 12,5 mg de imipramina ​y en las 24 horas siguientes de su

ingreso, la paciente no refiere “accidentes”. Luego aumenta a 25 mg al día.

También, se realizan intervenciones individuales de dibujo y psicoterapia en

las que la paciente fluctúa entre un acentuado retraimiento y un contacto
adecuado pero pobre. Hay mejoría del patrón vegetativo y del ánimo, por lo
cual se da alta hospitalaria. Se cita a consulta externa, a la niña y a la madre,
para realizar pruebas proyectivas de psicología. La madre asiste a una
consulta en psiquiatría de adultos, donde el facultativo encuentra signos
claros de depresión doble.
COMENTARIO:

Las dos entidades descritas tienen una presentación similar en cuanto a la

alteración global del funcionamiento y las consecuencias por la cronicidad,
los tratamientos que no tienen en cuenta el entorno del paciente pueden
presentarse en las primeras fases resolución, pero el riesgo de recaída es
inmenso. Es llamativo que la eficacia de los tratamientos utilizados, en
especial los tricíclicos, se relaciona con su acción anticolinérgica; sin
embargo, los síntomas de depresión o ansiedad son los blancos reales de
estas moléculas. Se necesita una visión amplia para abordar esta patología y
siempre se debe incluir en la evaluación a un profesional en la salud mental
de niños y adolescentes.

- Se debe ampliar datos sobre la relación madre e hija .

BIBLIOGRAFÍA

● Achenbach TM, Lewis M, et al. A proposed model for clinical research

and its application to encopresis and enuresis. Journal of the American
Academy of Child Psychiatry 1971; 10: 535-54.

● Sema TK, Hatice B, et al. Reversible nocturnal enuresis in children

receiving SSRI with or without risperidone: presentation of five cases.
The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences 2004; 41, (3): 218, 4.

● Martin T Stein, Madhu A, et al. Diurnal and nocturnal enuresis in a 6

year old. Pediatrics. Abr 2001; 107, 4; Part 1, 949, 4.