Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21

INCOMPETENCIA CERVICAL
CASO CLINICO No. 2
Paciente de 40 años de edad, natural y procedente de Chuquibamba, agricultora, con secundaria
incompleta, soltera. Acude a la consulta porque dice estar embarazada, con gestación de 3 meses, ha
tenido un control prenatal en una posta médica, hace una semana, le solicitaron análisis de sangre
(Hb, Hm, Hto, glucosa, creatinina VDRL, VIH), y examen completo de orina le dijeron que tenía 11 g
% de Hb, y que todos los demás análisis estaban normales, desea saber como está su gestación, y
como debe cuidarse para no tener complicaciones. Al momento no refiere molestias.
Antecedentes: Menarquia: 12 años, RC: 19 - 38/5, FUMN: 24/03/2021, FO: 40030, los abortos fueron
espontáneos, completos después de las 16 semanas de gestación. Parejas sexuales:2, embarazo
actual para la nueva pareja, Métodos anticonceptivos: niega, inicio de RS: a los 36 años, Examen
citológico: no tiene (nunca se realizó).
Niega antecedentes patológicos.
Examen: Paciente en aparente BEG, REN y BEH, LOTEP, conjuntivas ligeramente pálidas, órganos
y sistemas aparentemente normales.
PA: 110/70 mm Hg, Pulso 90 lpm, FR: normal, Peso 56 Kg. (peso habitual: 55 Kg). Talla 157 cm.
Temperatura: 37º C.
PREFERENCIAL:
Fondo uterino aún no se palpable a nivel del borde superior de la sínfisis púbica, se detecta LCF con
detector portátil de LCF: 156 lpm, Tacto vaginal: cuello uterino posterior, consistencia blanda de
aproximadamente 2 cm de longitud, OCE cerrado, útero aumentado de volumen consistencia blanda,
comparable a gestación de 12 a 13 semanas, anexos y fondos de saco normales.

Tareas para los alumnos:

EVALUACIÓN DEL RIESGO OBSTÉTRICO Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

• Edad> 35 años
• Abortos espontáneos tardíos
• Hb baja
Tenemos que hacer el factor de corrección de Hb en pacientes que vienen de lugares de mas altura,
ya que a mayor altura disminuye la presión parcial de O2, entonces los órganos hematopoyéticos
tienen que tratar de que haya mas hemoglobina para compensar la baja de oxígeno, entonces a
hemoglobina a la altura sube. Por lo que la complicación de personas que viven en altas alturas es la
policitemia.

El primer control prenatal debe ser hecho por el médico, para determinar el riesgo y como va a ser el
control prenatal de la paciente.

El MINSA dice que el papanicolaou se debe hacer a partir de los 30 años y el colegio americano de
obstetras dice que se debe hacer a partir de los 3 años de haber iniciado la vida sexual activa, y tienen
razón ya que, si tienen factores de riesgo, 10 años después recién estará apareciendo un NIC1,
obviamente en la gestante es obligatorio hacer el papanicolaou ya que es parte del control prenatal.

Factores de riesgo en obstetricia

La primera razón de hablar del enfoque de riesgo en obstetricia es debido a la mortalidad materna, el
cual es un indicador de salud pública, es decir nos indica como el estado está afrontando el problema
de la salud pública, si hay muchas muertes maternas quiere decir que el estado no está cumpliendo
su rol, por eso es por lo que hay tantas muertes maternas. Cuando tenemos una muerte materna se
discute primero en el lugar donde ocurrió la muerte, hay una reunión de todos los médicos, los jefes
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
de servicio, entre otros y se discute por qué
había fallecido la paciente llegando a
conclusiones y dando recomendaciones
luego se reúne todo el hospital el comité de
mortalidad materna de todo el hospital
donde también intervienen los
ginecobstetras, los UCIs, banco de sangre,
anestesiólogos, control de calidad,
epidemiología y allí se discute en forma
más amplia porque las causas o raíces de
la muerte materna, la siguiente etapa es a
nivel de la red asistencial, entonces, una
vez que se salió del hospital la red
asistencial Arequipa con todos los centros
asistenciales y especialmente, los
involucrados en el control y los que vieron
a la paciente se reúnen y se discute a nivel regional porque el fallecimiento de la paciente, eso en el
caso de que la paciente sea asegurada y finalmente la discusión pasa a la región de salud del
Ministerio de salud, la región de salud tiene el comité de prevención y análisis de la muerte materna,
aquí hay un comité amplio donde participa el seguro las fuerzas armadas, el Ministerio de salud, todos
analizan la muerte materna y ven si fue evitable, no evitable, directa, indirecta, se dan las conclusiones
las recomendaciones y todas las situaciones para evitar una futura muerte materna, una muerte
materna es un escándalo donde todo el mundo lo tiene que saber, ay que allí se detectan las fallas.
Las fallas más importantes están en el control prenatal. casi el 80% de las muertes maternas ocurren
debido a que falla el control prenatal. un control prenatal deficiente. sin criterio de riesgo. por ejemplo,
paciente cesareada dos veces que la siguen viendo las obstetras, y sólo la transfieren cuando tienen
contracciones uterinas obviamente la mujer va a llegar con útero roto y hemorragia obstétrica,
probablemente muerte materna, si son pacientes de alto riesgo tienen que ver las los médicos se tiene
que aprender a referir oportunamente a las pacientes para que no se mueran por eso es importante
determinar el riesgo.

Como ustedes ven esta información del

2007, se ve cuál es la diferencia que hay en
la muerte materna en nuestro país, qué
diferente es la tasa de muerte a nivel nacional
de 185 en esa época, ahora estamos en
90/100000 pero fíjense en Ayacucho 300, en
Puno 365, en Huancavelica 302, en Arequipa
95, Lima 52, se dan cuenta las diferencias
como están diferente la atención en salud en
un solo país, cuando debía ser todo uniforme.
En cuanto a las principales causas de muerte
materna en el país, la principal causa de
muerte en el Perú es la hemorragia, se tiene
que tener en cuenta muy bien a los pacientes
con riesgo de hemorragia obstétrica, otra
causa de muerte son los trastornos hipertensivos del embarazo, es la segunda causa de muerte y
después vienen las infecciones, el aborto, entre otros, en EsSalud que es una buena cantidad de la
población peruana, la primera causa materna son los trastornos hipertensivos en el embarazo y en
segundo lugar las hemorragias, pero en el país en general la hemorragia es la primera causa de
muerte.
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21

Por qué hablamos de factores de riesgo,

porque tenemos que ver cuáles son los
problemas que tenemos en de salud y los
médicos de ahora también deben de saber
en cuanto a aspecto social, saber de
política de salud, en ese tiempo habían
4000 camas obstétricas para atender un
millón de embarazos, la diferencia es
absurda, más de 600,000 partos al año y
sólo 4000 camas, ahora estamos poco
más de 70% en cuanto al control prenatal
casi llegando al 80% sin embargo todavía
tenemos déficit, actualmente se están mejorando esas tasas, hay más partos atendidos en el hospital
sin embargo en las zonas rurales la mayoría se atiende en su casa porque no confían en los
establecimientos de salud, no hay distribución adecuada por niveles para atender a las gestantes, esto
nos quiere decir que no hay un sistema de salud estandarizado por niveles, aunque ya lo están
estableciendo actualmente, se tiene que tener niveles primarios, secundarios, terciarios para poder
atender racionalmente a los pacientes por ejemplo, a hospitales grandes no pueden ir pacientes que
tengan patologías leves, estos deben ser atendidos en las postas, no hay buena infraestructura y
logística, los sistemas de referencia y contrarreferencia, recién se están estableciendo, es decir cuando
se refiere a una paciente se tiene que hacer documentos una hoja de referencia donde se tiene que
apuntar los datos más importantes de la paciente, así como el tratamiento recibido para que los colegas
que reciban a la paciente lean esa hoja de referencia y sepan de qué se trata y cuando termina la
atención en el hospital de referencia, esa paciente tiene que tener una contrarreferencia, para que se
reciba nuevamente en la posta y se sepa lo que se hizo la paciente.

Como dijimos riesgo es la mayor posibilidad

de sufrir un daño, es una probabilidad es
decir puede ocurrir o no, si yo tengo un
riesgo positivo por ejemplo, comprarse un
número de la tinka, tengo el riesgo entre
comillas de sacarme la tinka, pero el riesgo
es muy bajo, y qué es daño, es la
consecuencia a la que se llega como
consecuencia valga la redundancia de una
mayor exposición a un riesgo, cuando yo me
expongo al hábito de fumar tengo el riesgo
de contraer el cáncer de pulmón, eso está
claro, se tienen que buscar estrategias,
ingeniarse, ya que no se pueden disminuir las necesidades, ya que yo no le puedo decir a las personas
que, no se enfermen, podría decirles pero es mínima la respuesta, por lo que es absurdo, las
necesidades están allí y nadie las puede disminuir, además tenemos muchas limitaciones para
incrementar los recursos, por lo que el camino es regionalizar los recursos con respecto a las
necesidades, y cómo se hace esa racionalización se tiene que dar mayor atención a los que más lo
necesitan, eso es equidad y justicia social, es decir si yo tengo un grupo de gestantes, tengo 20
gestantes, de ellas hay 15 que no tiene factores de riesgo, pero hay cinco que tienen factores de
riesgo, entonces se tiene que dedicar con mayor preocupación a las mujeres con riesgo, que pueden
enfermar o morir, es decir mayor control prenatal mayor consulta, sabemos que no todos los problemas
son iguales, no todos los grupos tienen los mismos problemas, por ejemplo serán diferentes las
necesidades que hay en Chivay que las necesidades que tienen en el valle de Tambo.
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21

Entonces, ¿cuándo se logra más impacto?, cuándo uno es líder,

cuando se concentré preferentemente los mayores esfuerzos en
los individuos de riesgo alto, allí es donde se tendrá mayor
impacto debido a que se tendrá que prevenir las muertes
maternas hablando de obstetricia.

El factor de riesgo es una característica o

atributo, que cuando está presente, por
ejemplo, que yo tengo la característica o
atributo de fumar, cuando está presente
expone al individuo a una posibilidad mayor
de presentar un daño, si yo tengo el hábito
de fumar me estoy exponiendo a la
probabilidad de que me de cáncer de
pulmón, no todos los factores de riesgo que
tenga un individuo aparentemente pueden
ser factores de riesgo tienen que haber
ciertos requisitos:
• Debe tener fuerza de asociación con el daño, es decir el atributo identificado en el individuo
debe estar presente al examinar una consecuencia, eso es determinar un riesgo relativo, es
decir si yo tengo una madre nulípara, la nuliparidad es un factor de riesgo para preeclampsia,
entonces tiene que haber esa asociación, yo tengo que determinar por riesgo relativo que
realmente la nuliparidad es un factor de riesgo para preeclampsia, cuando se quiera determinar
un riesgo. por ejemplo. sí se ve que tanto tiene que ver el hábito de fumar con el cáncer de
pulmón. se tiene que ver si realmente es un factor de riesgo, se toma dos poblaciones, una que
fuma y que tiene cáncer de pulmón y la otra que fuma y que no tiene cáncer de pulmón, entonces
se relaciona estas poblaciones y se obtiene el riesgo relativo, y recién se puede decir que el
hábito de fumar está relacionado con el cáncer de pulmón, esos son estudios relacionales
• Otro requisito, que se tiene que presentar con una frecuencia importante, es decir que la
incidencia tiene que ser alta, si yo tengo una paciente que ha tenido preeclampsia en su primer
embarazo, es muy probable que en el segundo embarazo también haga preeclampsia y más
grave todavía, y que esa incidencia sea alta, es decir que todas las pacientes, de 50 pacientes
que han hecho preeclampsia en su primer embarazo, en el segundo por lo menos 30 nos van
a hacer otra vez preeclampsia,
• Tienen que ser fácil de identificarse, por los trabajadores de salud, las mismas pacientes o la
comunidad, es decir por ejemplo cuando uno va a periferia, encuentra una comunidad
organizada, hay agentes comunitarios de salud, promotores de salud que tenemos que
capacitarlos para que nos ayuden a solucionar los problemas, ellos son los que primero detectan
los problemas y son los que los llevan al centro de salud, el factor de riesgo debe ser identificado
por los médicos, por ejemplo si se tiene una paciente que va a control antes del embarazo y
dice que ha tenido malformaciones en las trompas y la operaron para que pueda embarazarse,
entonces automáticamente y sabemos que tiene un alto riesgo para embarazo ectópico, otro
ejemplo, si una paciente es nulípara la gente debe saber que una paciente nulípara tiene alto
riesgo para preeclampsia y saben que deben controlarla
• El otro factor o requisito es que estos factores de riesgo puedan ser controlables, es decir si yo
tengo una paciente nulípara que tiene factor de riesgo para preeclampsia, si se puede controlar,
es por ello que los principales controles prenatales y con calidad se deben hacer en el primer
trimestre por qué es allí donde se puede controlar estos factores de riesgo, entonces por
ejemplo en la paciente con alto riesgo de preeclampsia en el primer trimestre se le hace un
tamizaje, uno se va adelantando a las 12 o 13 semanas se inicia con aspirina, con calcio y se
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
está evitando que la paciente tenga una preeclampsia grave a las 30 semanas, tal vez le da
preeclampsia pero ya no de grado severo, ni tan precoz tal vez a las 36 o 37 semanas donde
ella el feto y la madre están fuera de peligro, ese es el aspecto más importante de determinar
el riesgo el poder controlarlo.

Entonces específicamente el riesgo perinatal

viene a ser la mayor probabilidad de enfermar o
Morir o sufrir un daño, que tiene la madre o el niño,
a consecuencia de factores de riesgo del
embarazo, parto y puerperio, puede ser potencial
o real. Cómo se identifican estos factores de
riesgo, primero dominar sobre las patologías y
determinar los riesgos que están relacionados o
asociados principalmente con la muerte materna,
perinatal, el desafío es bajar las muertes
maternas, se tiene que valorar el peso de los factores de riesgo, para ver dónde pueden atenderse las
pacientes, sí se ve por ejemplo una paciente con alto riesgo para preeclampsia entonces esta paciente
no se va a atender en un centro de salud, se va a enviar aún hospital especializado donde tiene toda
la preparación para atender este tipo de pacientes, también se tiene que saber determinar
analíticamente los riesgos ,determinar el riesgo relativo y riesgo atribuido a la población, el odds radio
entre otros.

Reconocer los factores de riesgo maternos es

fundamental porque nos permite determinar qué
pruebas de tamizaje se puede realizar, cómo va
hacer su control prenatal, con qué frecuencia, por
eso la ley la norma del ministerio de salud, en vista
de que las muertes maternas, han sido un fracaso
del control prenatal, dijeron que los médicos sean
quienes vean a las pacientes de riesgo, lo cual se
consigue con una buena historia clínica, buenas
pruebas de laboratorio, por lo que se tiene que
saber clasificar a los pacientes de acuerdo a los
problemas que se tienen, no sólo en el embarazo
actual, sino también en los anteriores embarazos
y las enfermedades médicas crónicas o comorbilidades que pueda tener la paciente. De acuerdo con
los niveles de riesgo, se puede determinar dónde irá la paciente, dónde se va a atender.
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21

Se propuso una clasificación de riesgo, qué

pacientes tienen riesgo alto, Allí se tienen en
la lista, en cuanto a cirugía uterina previa,
significa abortos, curetaje por aborto,
cesáreas, conizaciones de cuello, cirugías
para sacar miomas uterinos, entre otras.

Pacientes que tienen riesgo muy alto, estos

pacientes están Al filo de la navaja.

Ya ven cómo se puede determinar en el

diagnóstico, bajo riesgo: pacientes casi
normales que no tienen ningún riesgo, alto
riesgo: las que dijimos y muy alto riesgo las
pacientes que ya tienen patologías graves,
entonces cómo se aplica la estrategia de
enfoque de riesgo, se tiene que
seleccionar los problemas prioritarios de
salud materna y perinatal, cuáles son estos
problemas en nuestra región, las muertes
maternas, son por hemorragias, por
preeclampsia y por infecciones, esas tres
patologías, qué otras patologías configuran problemas en nuestra región?, se tiene el parto prematuro,
Arequipa tal vez tenga la más alta incidencia de parto prematuro en el Perú, las UCIs neonatales están
llenas con recién nacidos prematuros, entonces se tiene que enfocar también en un prevenir el parto
prematuro, la ruptura prematura de membranas, aparte de la preeclampsia y hemorragia las
infecciones, son problemas frecuentes, se tiene que saber seleccionar los grupos humanos donde los
problemas son más frecuentes, se tiene que seleccionar los factores de riesgo que conducen a
problemas prioritarios, tenemos que saber qué factores de riesgo son prioritarios en una comunidad,
se tiene que elaborar instrumentos de predicción de riesgo y finalmente se tiene que determinar las
estrategias de intervención.

Riesgos
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
• Edad (gestante tardía): aborto, parto prematuro
• Abortos previos: riesgo de abortos espontáneos recurrentes
• Hb baja: riesgo de anemia

RIESGO OBSTÉTRICO:

EMBARAZO DE MUY ALTO RIESGO OBSTÉTRICO

Paciente de muy alto riesgo (si le da preeclampsia probablemente vaya a morir ya que por la edad lo
más probable es que también presente comorbilidades que vayan a agravar la complicación obstétrica)
• Riesgo alto para preeclampsia: por edad y por el cambio de pareja, una mujer cuando cambia
de pareja se comporta otra vez como nulípara, porque otra vez se está exponiendo a genes
totalmente diferentes a su pareja habitual, entonces aparece el riesgo de preeclampsia.
• Riesgo para cromosomopatía y defectos congénitos: por la edad, porque sabemos que a
medida que la mujer envejece los óvulos van muriendo, es decir van envejeciendo, y van
desapareciendo por apoptosis o muerte natural, entonces cuando una mujer llega a los 40 años
ya tiene óvulos envejecidos, y estos óvulos generalmente ya predisponen a cromosomopatías,
el riesgo de una mujer de 42 años para cromosomopatías es muy alto, se dice que más o menos
de 40 o 35 mujeres que tienen 42 años, una va a ser síndrome de Down, el riesgo es alto.
• Secundariamente tiene riesgo para anemia y para parto prematuro.

EXÁMENES Y AYUDAS DIAGNÓSTICAS REQUERIDAS

Control prenatal:
• Quien: A CARGO DEL MEDICO
• Donde: se transfiere para que le hagan tamizaje de preeclampsia, cromosomopatía de
parto prematuro, de diabetes, etc. (los tamizajes se hacen entre las 11 SEM y 13 SEM 6 días).
(paciente de muy alto obstétrico, solicito tamizajes de preeclampsia, cromosomopatías…)
• En el hospital le hacen los tamizajes, la ecografía genética, ecografía Doppler, marcadores
bioquímicos, y te devuelven a la paciente.
• A las dos o tres semanas vas a recibir a la paciente, y te pondrán se hizo cribado de
preeclampsia y tiene muy bajo riesgo, se hizo cribado de cromosomopatías y la paciente no
tiene cromosomopatías, tiene alto riesgo para alto prematura. En la contrarreferencia también
te dan las indicaciones por ejemplo, administrar ácido acetilsalicílico 150 mg cada 24 horas a
partir de las 14 semanas hasta las 34 semanas, administrar carbonato de calcio 400 mg desde
las 14 semanas hasta el fin del embarazo, limitar la actividad física, controles prenatales cada
15 días, control de presión arterial, peso, proteína, urea, se va controlando y apenas se detecté
un signo de alarma, se deriva nuevamente a un hospital de tercer nivel, se puede seguir
controlando, pero como ya se sabe los signos de alarma se detecta un primer signo, qué
laboratorio se alteró o que la presión se alteró inmediatamente se refiere a la paciente a un
centro de tercer nivel.
Para los controles prenatales, sí se ve que la paciente no tiene riesgo, entonces se la envía con la
obstetra, quién para los controles prenatales según el ministerio de salud, sin embargo, cuando una
paciente tiene riesgo, ya no entra norma y el número de controles prenatales lo determina el médico
de acuerdo con la evolución de la paciente, si es una paciente de alto riesgo lo óptimo es verla cada
15 días y sí se ve que aparecen síntomas se controla cada semana o de repente cada tres días.

DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO CON FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

Diagnostico obstétrico
• Edad gestacional: 12 a 13 semanas
• Paridad: nulípara
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
• Condición del feto: único vivo
GESTACIÓN DE APROXIMADAMENTE 12 A 13 SEMANAS, NULÍPARA, FETO ÚNICO VIVO
Diagnostico patológico
• Descartar incompetencia cervical
• Descartar anemia gestacional
• Abortadora habitual (3 o más abortos pasados)
• Mal antecedente obstétrico

Control prenatal 1er trimestre

• TIENE QUE SER REFERIDA A UN CENTRO DE 3ER NIVEL
• Al retorno:
➢ Alto riesgo para preeclampsia.
➢ Marcadores ecográficos y bioquímicos, más la edad para cromosomopatías.
➢ Tamizaje para parto prematuro, OCI dilatándose, formación de embudo. (Incompetencia
cervical confirmada)

PROPONER TRATAMIENTOS
• Incompetencia cervical: cerclaje terapéutico

Condiciones para cerclaje terapéutico:

➢ Feto debe estar sano, descartar cromosomopatías ni malformaciones estructurales
➢ Descartar rotura prematura de membranas
➢ No tiene que haber infección intraamniótica
➢ Estado general de la madre bueno
Factores de riesgo para incompetencia cervical
➢ Antecedentes de abortos previos
➢ Procedimientos quirúrgicos previos, como una conización
➢ Defectos del tejido conectivo
➢ Defectos congénitos- dietilestilbestrol
➢ Iatrogenia: al hacer aborto inducido, clandestino, dilatan el cuello con dilatadores de Hegar,
a fuerza física se desgarra el cuello, quedando incompetente, es la causa mas frecuente de
incompetencia cervical.

Aparte de que se menciona que la paciente tuvo abortos tardíos mayores a 16 semanas de gestación
no se menciona alguna iatrogenia, ni conización, ni algún procedimiento quirúrgico.
¿Entonces en que pensamos?
Talvez Dr. porque la paciente tiene 40 años, tiene mayor probabilidad de tener abortos, estos son
después de las 16 semanas de gestación y esto explicaría que probablemente es causa de la madre
y no del feto que haya tenido alguna anomalía.
¿En qué contribuiría la edad?
Se ha descrito que hay mayor probabilidad de tener abortos espontáneos a mayor edad de la paciente.
Ya o sea que ¿Por la edad la paciente es abortadora habitual?
Sí, porque además se describe que la paciente ha iniciado relaciones sexuales a una edad tardía,
mayor a los 35 años.
¿Entonces en qué quedamos es por la edad o por la incompetencia cervical?
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
Yo creo que ambos factores influyen doctor
¿La edad es un factor para incompetencia cervical?
No para incompetencia cervical, pero si para en este caso los abortos
¿Pero cómo han sido los abortos de esta mujer?
Bueno han sido espontáneos y completos, después de las 16 semanas de gestación
¿Eso a que diagnóstico te inclina? ¿Cuándo un aborto es completo?
Después de haber pasado el 1° trimestre de gestación
El aborto completo generalmente ocurre en la incompetencia cervical, porque el cuello se dilata
totalmente, entonces en globo se sale todo, el fetito, el saco gestacional más la placenta, por eso es
completo.
La edad no tiene que ver con la incompetencia cervical, son otros factores de riesgo como los has
mencionado
Entonces en esta paciente no sabemos cuál es la causa de su incompetencia cervical. Debemos
asumir que tiene un problema del colágeno en el cuello, un problema congénito.
¿Cuántos tipos de cerclaje conoces?
El cerclaje primario o profiláctico, el cerclaje secundario o terapeútico y el cerclaje de emergencia.
¿Y si no tienes para hacer cerclaje que otro método puedes utilizar?
Se describe que se puede usar progesterona vaginal, en el caso de la paciente no, porque se dice que
para usarla no debería haber tenido antecedentes de parto prematuro y si presentar cuello corto.
Claro, si tuviera cuello corto, pero sin dilatación del OCE, ahí la progesterona actúa muy bien.
¿Qué otro método?
También describen el uso del pesario cervical, pero en este caso obviamente que la progesterona y el
cerclaje tienen mejores resultados.
Han hecho estudios en Europa comparando la progesterona y el pesario y han visto que ninguno tiene
ventaja sobre el otro. El pesario talvez tenga la desventaja que produce más infecciones vaginales.
Bueno, entonces cuando Milagros envió la paciente al tercer nivel, tenía los marcadores bioquímicos
y ecográficos para cromosopatías y para preeclampsia, entonces ¿Qué hacemos con esta paciente
de esas condiciones?
Doctor se podría indicar un aborto terapéutico talvez.
¿Por qué el aborto terapéutico?
Porque el producto tiene cromosopatías, aparte que la madre tiene el riesgo de sufrir otras
complicaciones si da a luz.
¿Qué otras complicaciones?
La preeclampsia y por la edad la placenta previa.
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
¿Osea si tenemos los marcadores bioquímicos y ecográficos positivos para cromosopatía, ya
tu asumes que tiene una cromosopatía y le haces el aborto terapeútico, eso es así?
Nunca los marcadores bioquímicos, ni ecográficos ni de preeclampsia hacen diagnóstico, más o
menos el 4% de fetos que tienen marcadores ecográficos positivos no tienen cromosopatías, el
diagnóstico se confirma con biopsia de vellocidad corial o con estudio de líquido amniótico o con dosaje
de ADN en la sangre materna. Ya no se hace cariotipo, es un estudio muy sencillo, lo que se hace es
microarrays ahí vas a detectar un sinfín de problemas genéticos y de cromosopatías, si ese estudio
sale positivo recién puedes decir que la paciente tiene una cromosopatía.
¿Cómo sería el control prenatal de esta paciente?
Lo que se tiene que hacer primero, como la paciente tiene un embarazo de alto riesgo, se tiene que
derivarlo y hacer el tamizaje de hipertensión, parto prematuro, de las cromosopatías y en base a eso
nos van a dar una respuesta y programamos los controles prenatales.
¿Estás de acuerdo con el aborto terapeútico que planteó tu compañero si se demuestra que
tiene cromosopatías?
No Dr. como lo ha mencionado los exámenes solo nos dan sospecha, tendríamos que confirmar con
los estudios que nos ha mencionado con respecto a determinar la cromosopatía que se va a desarrollar
y en base a eso tomar una decisión, y por ejemplo si hay marcadores ara un síndrome de Down no
estaría indicado un aborto terapéutico, determinar eso.
¿Si sería un Sd. de Edwards o Sd. de Patau?
Ahí las complicaciones van a ser mayores, más que todo para el neonato, ahí podríamos de repente
indicar.
El Sd. de Down no es potencialmente mortal, entonces no está indicado el aborto terapéutico, por lo
menos en nuestro país. El aborto terapéutico es el único que se ha despenalizado. El Sd. de Down no
está en la lista de pacientes que van a tener aborto terapéutico, el Sd. de Edwards y el Sd. de Patau
si porque van a ser mortales, esos niños no sobreviven. Ha habido una conferencia donde han
participado médicos del Instituto Materno Perinatal y han mostrado que tanto el Sd. de Patau como el
Sd. de Edwards son motivo de aborto terapeútico. En general todas las malformaciones, alteraciones
cromosómicas que son incompatibles con la vida son causa de aborto terapeútico, por eso es tan
importante el control prenatal en el 1° trimestre, para ver si os fetos están bien o con que problemas
vienen.
Entonces confirmamos el diagnóstico con biopsia de vellocidad corial, estudio de líquido amniótico y
determinamos que cromosopatía tiene, para ver si indicamos aborto terapeútico.
¿Qué exámenes auxiliares nos faltarían para completar el control prenatal?
En base a eso nosotros ya programamos los controles, obviamente va a ser individualizado para
completar. A la paciente ya le han hecho los descartes en este primer control serológicos de VIH, sífilis,
pero tendríamos que completar.
Determinar la altura uterina, examen de orina, la evaluación integral, como lo estamos planificando,
recién estamos en el 1° trimestre. Continuamos con la medición de la hemoglobina, hematocrito,
también tendríamos que determinar bueno en este caso es una anemia gestacional, de repente hacer
un frotis periférico para determinar el tipo de anemia, programar el examen de ferritina, más que todo
por el riesgo en este caso de anemia.
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
Podríamos determinar la altura uterina, pero la paciente en este caso se menciona que a pesar de
estar en la 12° semana no se palpa a nivel de la sínfisis el fondo uterino y eso sería por esta
incompetencia cervical que pueda tener la paciente, porque a las 12 semanas ya se debería palpar; y
hacer la evaluación integral de la paciente, todas las citas multidisciplinarias.
Entonces ya tenemos el control prenatal, completar la analítica que falta, completar por ejemplo grupo
sanguíneo, factor RH, descartar hepatitis A,B,C,D, infección por toxoplasma, citomegalovirus, rubéola,
etc, se pide TORCH, examen de orina, proteinuria cualitativa en orina y ya tenemos el control prenatal
.
Como es una paciente de riesgo, de repente la estamos controlando cada 15 días o cada semana,
depende como esté.
¿Y cómo sería el parto de esta paciente?
Por el riesgo mismo de la condición de incompetencia que podría dar por ejemplo las hemorragias, la
ruptura prematura de membranas. Tendríamos que hacerle una cesárea.
Así es, bueno tiene razón en parte, digamos que por la edad es una gestante tardía, tendría que
hacerse cesárea; pero generalmente nosotros no somos tan radicales, evaluamos las condiciones de
la paciente. Esta paciente probablemente llega a las 39 semanas y va a presentar contracciones
uterinas, entonces lo primero que tenemos que evaluar es la compatibilidad feto-pélvica, porque el
trabajo de parto va a ser corto. Si ya tiene contracciones, le soltamos el cerclaje, el cuello se va a
dilatar y el parto se va a venir si es que tiene buena pelvis.
Muchas pacientes ahora de 40 años están teniendo partos vaginales, y esta paciente podría tener un
parto vaginal, claro que por teoría tu sabes que tiene que ser cesárea, pero eso ya depende del criterio
del personal. Si tiene un peso adecuado el feto y una pelvis normal, tú puedes someterla a trabajo de
parto, para eso tenemos que estar seguros que es una pelvis ginecoide y que el feto no es un
macrosómico, no tiene malformaciones, no tiene ningún tipo de alteración.
¿Cómo sabemos que una pelvis es definitivamente ginecoide?
Determinando los diámetros, para ver si hay estrechez.
Bueno la medición de los diferentes estrechos que tiene la pelvis siempre es por examen vaginal.
Tenemos que medir el diámetro conjugado obstétrico en el estrecho superior, el biciático en el estrecho
medio y el biisquiático en el estrecho inferior. Pero este examen siempre es subjetivo, osea si yo
examino por ejemplo el conjugado obstétrico, de repente yo digo que tiene 10, tú la examinas a la
paciente y me dices el conjugado obstétrico es 11, ya tenemos un problema ahí, y seguimos las
diferencias en cuanto al examen.
Esto quiere decir que el examen obstétrico siempre es subjetivo, no es 100% seguro, entonces la
REGLA DE ORO para decir que una pelvis es definitivamente ginecoide es el antecedente de una
paciente que ha tenido partos vaginales eutócicos. Un parto eutócico es aquel que se sale solo, que
no necesita intervención del personal. Es un trabajo de parto completamente normal, con un feto
maduro a término, con un peso adecuado y que el parto se ha desarrollado dentro de la normalidad,
con un partograma adecuado, etc. Si una paciente ha tenido uno o dos partos anteriores con fetos que
han pesado 3500, 3400 gramos y ha sido completamente normal ya no necesitas ni siquiera examinar
esa pelvis ya está confirmado que esa pelvis es ginecoide.
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
Lamentablemente en esta paciente no tenemos antecedente, todos han sido abortos, no sabes si es
una pelvis ginecoide, y en ese sentido si tendrías razón, yo también estaría de acuerdo en programarle
una cesárea.
Entonces de esa forma terminamos esta paciente.
RESUMEN DE LOS RIESGOS, DIAGNÓSTICOS OBSTÉTRICOS
Con respecto al diagnóstico obstétrico en este caso como nos mencionó nosotros tenemos que ver
primero el riesgo de la paciente, eso lo vamos a hacer en base a los factores de riesgo, y nuestra
paciente tenía el riesgo de cromosomopatías, preeclampsia, anemia. Luego determinamos la edad
gestacional que en nuestra paciente era de 12 a 13 semanas. Luego determinamos la paridad, que
nuestra paciente ha sido nulípara. Después ya determinamos la condición del feto que sería la
condición única y aparte está vivo el feto. De ahí recién determinamos las patologías y dentro de estas
estamos sospechando de incompetencia istmico cervical, anemia y el aborto habitual por los 3 abortos
espontáneos como antecedente que ha tenido la paciente, el mal antecedente obstétrico.
¿Sabes cómo se hace el cribado de las cromosopatías?
Como todo cribado tiene 3 herramientas fundamentales: historia clínica, laboratorio y ecografía.
La historia clínica nos proporciona los antecedentes, por ejemplo en esta paciente la edad, está en
una edad de 40 años, es una gestante tardía y sabemos que a medida que avanza la edad aumenta
el riesgo de cromosomopatías.
El siguiente paso es laboratorio, marcadores bioquímicos de cromosomopatías, son la proteína
placentaria A asociada al embarazo o la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A), la
hCG y también la beta hCG, la alfa fetoproteína.
Y los marcadores ecográficos son 3 fundamentalmente:
• La presencia de translucencia nucal aumentada, osea en la nuca del fetito de 11 a 13 semanas
se mide, cuando mide más de 3mm ya comenzamos a sospechar que está alterada.
• La presencia o ausencia de hueso nasal, en los fetitos que tienen una cromosomopatía no
tienen hueso nasal a esa edad gestacional, los fetitos normales ya tienen su hueso nasal.
• Evaluación del ductus venoso, el cual tiene una morfología característica, si está alterada nos
hace sospechar de una malformación cardíaca, y ya sabemos que en las cromosomopatías
fundamentalmente existen estas malformaciones.
• Esos son los 3 marcadores más importantes, existen otros como la evaluación del ángulo
maxilofacial, alteraciones en el corazón, en el intestino.
En otros países todas las pacientes mayores de 35 años iban a punción, osea a biopsia de vellocidad
corial o a una amniocentesis para hacer el diagnóstico de una cromosomopatía, se imaginan entonces
pucha cuantas pacientes tenían que hacer punción, y se dieron cuenta que el porcentaje de punciones
que hacían versus lo que detectaban era ínfimo, entonces no valía la pena hacer punción a todas las
pacientes mayores de 35 años, es así que se pusieron a investigar y encontraron que haciendo los
marcadores seleccionaban mejor a las pacientes que iban a punción. Todas las pacientes que tenían
antecedentes, marcadores ecográficos y bioquímicos positivos, recién iban a punción, y ya sabemos
que todas las pacientes que tienen estos marcadores positivos nos dan cromosomopatías.
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
Hemos dicho que por ejemplo el 4% de pacientes que tienen translucencia nucal positiva no tienen
Down, entonces para eso tenemos que hacer necesariamente la confirmación diagnóstica con biopsia
de vellosidad corial, aspiración de líquido amniótico o evaluación del DNA fetal en sangre materna.
En la ecografía genética, que se hace entre las 11 y 13 semanas 6 días vamos a detectar también
malformaciones estructurales, por ejemplo ya podemos detectar una anencefalia, una gastrosquisis
masiva, una megavejiga, una displasia tanatofórica, que también son incompatibles con la vida, en
estos casos también está indicado el aborto terapéutico. Imagínense una mujer que sabe que su hijo
tiene Sd. de Patau para que la dejamos 9 meses cargando esa cruz, entonces ahí se van a presentar
trastornos emocionales graves en la paciente.
Igualmente, el TAMIZAJE DE PREECLAMPSIA tiene los mismos pasos: historia clínica, esta paciente
tiene edad, nuliparidad y cambio de pareja, tiene 3 factores de riesgo para preeclampsia, entonces
esta paciente tiene que hacerse el tamizaje.
En marcadores bioquímicos, tenemos la misma PAPP-A, factor de crecimiento placentario, factor de
crecimiento endotelial vascular, activina, inhibina, endoglina, proteína placentaria 13, la más
importante: tirosin kinasa.
En los marcadores ecográficos, se hace una ecografía doppler de las arterias uterinas maternas,
porque en la preeclampsia está alterada la invasión del trofoblasto a las arterias espirales, osea estas
arterias espirales no se modifican, quedan con un calibre muy estrecho, entonces hay mucha
resistencia, y eso se detecta con el doppler de las arterias uterinas maternas, detectamos la
resistencia. Entonces se hace la ecografía doppler entre las 11 y 13 semanas y si se ve que la está
alterada, por encima de los percentiles normales y si tenemos marcadores bioquímicos positivos,
historia clínica que nos dice que hay factores de riesgo, entonces estas pacientes van a prevención
secundaria, es decir administrar medicamentos para paliar la enfermedad, ya sabemos que es ácido
acetil salicílico y carbonato de calcio.
¿Con respecto a la ecografía que estaba explicando Dr. la evaluación del ductus venoso esto
ya lo podríamos detectar en la ecografía del 2do trimestre y la ausencia de hueso nasal
también?
No, todo se hace en el 1er trimestre. El ductus venoso mide milímetros, pero el doppler lo detecta,
claro tienes que tener entrenamiento obviamente. Son ecografías que demoran una hora, hay que
tener mucha paciencia para buscar una posición del feto.
Ustedes saben que la mayoría de abortos se hacen de forma clandestina en nuestro país, está
prohibido el aborto, pero igual lo hacen, todas las pacientes que llegan a la emergencia con aborto
incompleto es porque se lo han hecho de manera clandestina y ustedes vayan a ver qué cantidad de
abortos incompletos llegan al hospital, es inmensa. En los países adelantados han visto que ese aborto
es el que produce muertes maternas, entonces han dicho para evitar eso nosotros vamos a
despenalizar algunos abortos, por ejemplo en España está despenalizado el aborto por Sd. de Down.
Entonces hay dos ecografías que no pueden dejar de hacer, la ecografía genética y la ecografía
morfológica, que se realiza entre las 22 y 24 semanas. El objetivo de la ecografía morfológica ya no
es tanto detectar problemas genéticos, sino malformaciones. Por ejemplo en la ecografía morfológica
hay que examinar a todo el bebé, el cerebro, la cara, los ojos, la boca para descartar labio leporino, el
tórax para descartar hernia diafragmática, pulmones, corazón para ahí si ya malformaciones cardíacas,
las 4 cámaras, salida de los grandes vasos, tabiques interventricular, interauricular, el diafragma para
descartar hernia diafragmática, el estómago para descartar atresias duodenales, esofágicas, la pared
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
abdominal para descartar onfalocele, gastrosquisis, el cordón umbilical para ver si tiene 2 arterias y
una vena, los riñones, la vejiga, evaluar las 2 arterias que están rodeando la vejiga que van a dar lugar
a las arteria umbilicales, el sexo a las 22 semanas si o si la mujer ya debe saber cuál es el sexo de su
niño, se ven los genitales externos, luego se examinan los miembros inferiores, fémur, tibia, peroné,
el pie, la posición de los pies, se cuenta los 5 dedos, finalmente se examinan los miembros superiores,
húmero, cúbito, radio, la mano, los dedos, etc.
Por ejemplo, si a las 22 semanas se detecta hidrocefalia, hay que ir evaluando como va la hidrocefalia,
si va aumentando en los países adelantados hacen derivaciones intraútero, ponen un catéter que
drena el líquido cefalorraquídeo hacia el saco amniótico. Nosotros lo que hacemos es seguir a la
paciente, evaluando el grosor de la sustancia gris, si vemos que la hidrocefalia es cabalgante osea
aumenta mucho y está comprimiendo mucho la sustancia gris hay que planificar un parto en una edad
gestacional adecuada. Entonces para evitar una mayor invalidez el parto hay que terminarlo a las 32,
34 semanas.
Como se mencionó, tenemos los 3 tipos de cerclaje, el profiláctico se puede hacer hasta las 16
semanas, el terapeútico después y también va a depender de las condiciones de la paciente, y
el cerclaje de emergencia se menciona que es antes de las 28 semanas, pero yo quería saber si
eso está bien establecido y hasta que semana se puede realizar el cerclaje. ¿En caso de que
encontremos una infección intraamniótica es una contraindicación, pero eso no quiere decir
que a posterior se realice el cerclaje? ¿Cómo sería ahí el manejo?
En una infección intraamniótica nunca vas a hacer cerclaje. Las infecciones intraamnióticas se tratan
pero no se curan. Con una infección intraamniótica tienes que terminar el embarazo, ahí ya no hay
posibilidades de curación. Si tienes una infección intraamniótica no pienses que antibióticos la vas a
curar, no se cura porque ya sabemos que los antibióticos no llegan a la cavidad amniótica en
concentraciones adecuadas. Y como son infecciones graves entonces se tiene que terminar el
embarazo. En una infección intraamniótica, tratamiento: terminar el embarazo y antibióticos.
Entonces no pienses que una infección intraamniótica la vas a curar con antibióticos, la paciente se te
va a morir en shock séptico, porque estas infecciones son multibacterianas.
Doctor, si no hay tratamiento en el cerclaje de emergencia, es cuando el cuello ya está dilatado,
las bolsas están expuestas y entonces probablemente estén infectadas y vi que se podía hacer
un amniodrenaje, pero entonces ¿En ese caso porque se haría un cerclaje de emergencia si es
que se tendría que hacer un amniodrenaje, ya se tendría que terminar el embarazo?
Aver, el amniodrenaje es parte de la técnica del cerclaje de emergencia, porque de lo que se trata es
extraer la mayor cantidad de líquido amniótico para que la bolsa se reduzca, si tienes una bolsa que
está expuesta en el conducto cervical y que está exponiéndose ya al OCE, está abombando,
generalmente se abomban en forma de reloj de arena, entonces si tu sacas líquido amniótico esa bolsa
que está expuesta se va a reducir, entonces va a facilitar introducirla para hacer el cerclaje, porque lo
que hay que hacer es introducir la bolsa hacia la cavidad uterina para que te facilite el cerclaje. El
amniodrenaje de paso nos sirve para diagnosticar si hay infección, si al extraer el líquido amniótico tú
te das cuenta que hay infección ya no haces pues el cerclaje de emergencia. Este cerclaje se hace
cuando hay exposición de bolsas, sabes que las bolsas, las membranas pueden estar infectadas, pero
no hay infección del saco amniótico, primero damos antibióticos a discreción y luego hacemos el
cerclaje de emergencia.
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
Nosotros nunca hemos hecho amniodrenaje, simplemente la ponemos a la paciente en posición de
Trendelemburg y tratamos que por gravedad las bolsas se reduzcan, reducimos las bolsas y hacemos
el cerclaje de emergencia.
El resultado de un cerclaje de emergencia es muy pobre, muy pocas pacientes contienen el embarazo,
la mayor cantidad de pacientes terminan infectándose y tenemos que soltar el cerclaje, porque ya las
bolsas al exponerse a la vagina ya están infectadas.
Doctor yo en impresión diagnóstica quería considerar descartar preeclampsia, pero ¿Bastaría
solo con ponerlo en el diagnóstico de riesgo o también podría ponerlo en impresión
diagnóstica?
A ver, ¿Porque pondrías descartar preeclampsia? ¿Qué tienes de preeclampsia?
Tendría los factores de riesgo como la edad, cambio de pareja sexual
Claro, pero son factores de riesgo, para poner como diagnóstico descartar preeclampsia tendría que
tener algún signo o síntoma de preeclampsia, a las 13 semanas que tiene la paciente es imposible
hacer el diagnóstico de preeclampsia, este se hace después de las 20 semanas, a no ser que la
paciente tenga hipertensión crónica, que no es el caso de esta paciente.
Para hacer el diagnóstico de preeclampsia tendrías que tener una paciente por ejemplo de 26 semanas
que presenta cefalea, escotomas, epigastralgia, que está muy irritable y si le tomas la presión arterial
está en 130/90 entonces ahí si ya puedes poner el diagnóstico descartar preeclampsia.
¿Algo de lo que se comentó era acerca de que en el fondo uterino no se palpaba a nivel del
borde superior de la sínfisis púbica, y bueno para la edad gestacional de la paciente que era de
12 a 13 semanas ya debería palparse, entonces eso como que me llamó un poco la atención
porque si bien es cierto no lo relacionamos mucho con el diagnóstico, pero en el momento del
seguimiento el caso podría descartar una posible RCIU?
A ver, es muy difícil descartar RCIU en el primer trimestre, casi todos los fetos crecen igual, a no ser
que haya de repente un LES, un síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, es posible; pero el examen
físico es en este caso un poco subjetivo porque no se palpa pero en el examen bimanual te dice que
es un útero comparable a 12- 13 semanas. Yo creo que si son compatibles porque en las 12-13
semanas el útero todavía está metido dentro de la pelvis.
¿Qué faltaba en esta paciente?
Faltaba preguntarle cómo fueron tus abortos, tuviste dolores o no. Porque si la paciente nos hubiese
dicho yo estaba tranquila con mi embarazo, pero a las 17 semanas me puse a caminar, a correr un
poco y de repente se me salió el embarazo sin que haya dolor, eso es incompetencia cervical. Porque
para que haya dilatación del cuello tiene que haber contracciones, solo las contracciones uterinas
pueden dilatar el cuello, a no ser que nosotros lo dilatemos físicamente con dilatadores, en forma
manual, y las contracciones equivalen a dolor, entonces tiene que presentar dolor la paciente.
¿Dr. la paciente por la anemia también tendría riesgo de RCIU?
Si, estamos en la obligación hoy día de saber qué tipo de anemia es, por eso alguien dijo que había
que hacer constantes corpusculares, dosaje de ferritina, etc.El tratmiento será también diferente de
acuerdo al tipo de anemia que tengamos, ahí tenemos que identificar el tipo de anemia e iniciar el
tratamiento lo más pronto posible para evitar el RCIU.
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
¿Dr. y ese crecimiento intrauterino lo podríamos valorar en la ecografía del 3° trimestre,
midiendo la circunferencia del feto, solamente en esa etapa?
A partir de las 22 semanas cuando hacemos la ecografía morfológica, a partir de esa fecha fijamos los
parámetros, por ejemplo medimos el diámetro transcerebelar, el biparietal, la circunferencia cefálica,
a circunferencia abdominal, la longitud del fémur, y en base a eso se saca el peso para ver en qué
percentil se encuentra de acuerdo a la edad gestacional.
Digamos que estamos en el percentil 15, ahí está bien, repetimos la ecografía en 2 meses si es un
embarazo aparentemente normal, le pedimos ecografía a las 32 semanas y vemos que las medidas
están por debajo del percentil 10 ya es un pequeño para la edad gestacional. A esos fetos
generalmente se les hace ecografía doppler de la arteria cerebral media y de la arteria umbilical y
vemos si es doppler está alterado ya no es un pequeño para la edad gestacional es un RCIU y de
acuerdo al doppler la RCIU tiene 4 tipos.
¿Cuáles serían las indicaciones que se le daría a la paciente después del tratamiento que le
vamos a dar, por ejemplo para la preeclampsia se le indica que evite subir de peso, que esté en
actividad constante, pero teniendo en cuenta que la paciente tiene este problema de la
incompetencia cervical sería adecuado eso o le damos reposo absoluto?
Si tú la mandas a una paciente a reposo absoluto, la complicación va a ser trombosis, no nos
olvidemos que la coagulación está aumentada en la gestante, o de repente una embolia. Entonces
está contraindicado un reposo absoluto prolongado, podrías indicar talvez reposo absoluto 24 horas y
no más y dar medidas profilácticas para evitar la trombosis, movilidad de miembros inferiores, masaje.
Si tiene todo positivo para preeclampsia a las 14 semanas le comienzas a dar aspirina, 100, 150 y en
algunas escuelas hasta 300 mg cada 24 horas, hasta las 34 semanas y calcio hasta el final del
embarazo. Con esa medida que ha determinado que hay algún efecto en la prevención de
preeclampsia, porque se ha hecho estudios con antioxidantes, omega y ninguna ha dado resultado.
Entonces en ese caso habría que limitar la actividad física.
Doctor, lo que yo me preguntaba es que esta paciente en este caso ya ha tenido 3 abortos y
tenemos estos antecedentes más la medida del cuello uterino que era de 2 cm, pero lo que yo
me preguntaba es ¿Por qué no desde el primer embarazo se sospecha de esta patología si
también se está haciendo la medición del cuello uterino y por qué en cada embarazo tuvo que
tener un aborto?
Lo más probable es que esta paciente nunca se controló, que no le ha dado importancia a los
anteriores embarazos, lo que se deduce es que esta paciente se ha abandonado no ha tenido control
absoluto.
¿Doctor en cuanto a las etiologías, nosotros hemos llegado que podría ser congénito por
descarte de otras, pero sería necesaria la confirmación hay alguna prueba para confirmar?
El Sd. de Marfan, el Sd. de Ehrles Danlos creo que son los más frecuentes, entonces tendríamos que
hacer pruebas para descartar esos síndromes, habría que profundizar la anamnesis, de repente la
paciente no quería estar embarazada y se ha hecho abortos inducidos. Como regla general toda
paciente que llega a tópico de emergencia solo hay que creer la mitad, porque las damas tratan de
ocultar la verdad.
Dr. había leído que no había diferencia en el recién nacido que nace de una madre normal
comparado con un recién nacido que nace de una madre con deficiencia de hierro, pero también
Karla Huillca; Marcos García Práctica 4 Médicos Jóvenes del Bicentenario 23/06/21
leí que si la madre tenía anemia gestacional podía el feto tener un desarrollo mental más bajo,
entonces no sabría cuál de los dos es.
Una cosa es la hemoglobina del feto y otra cosa es la hemoglobina de la madre, son dos ambientes
completamente diferentes que no se juntan. Lo que se sabe es que por más que la madre tenga anemia
el feto no sale con anemia. Lo que pasa es que cuando la anemia materna es severa obviamente la
saturación de oxígeno del espacio intervelloso no va a ser la adecuada, entonces el feto va a hacer
una hipoxia crónica y por ese mecanismo podría tener las alteraciones que dices.