Coledocolitiasis

Aproximadamente un 10%-15% de los pacientes con colelitiasis sintomtica tiene coledocolitiasis, por paso de clculos desde la vescula. Tambin existen coledocolitiasis por formacin de clculos en el coldoco, habitualmente clculos pigmentarios en enfermedades parasitarias, colangitis de repeticin, alteraciones congnitas (como la enfermedad de Caroli), estenosis biliares o mutaciones de MDR3, en las que existe una disminucin de la excrecin biliar de fosfolpidos. Cuadro clnico. La coledocolitiasis puede ser asintomtica, el clculo puede pasar espontneamente al duodeno, pero habitualmente produce un cuadro de clico biliar o alguna de sus complicaciones. Cuando se produce una obstruccin gradual e incompleta, da lugar a una colestasis, que puede ser indolora. Sin embargo, cuando se produce una obstruccin aguda y completa, aparece un dolor en hipocondrio derecho, habitualmente referido a la espalda (por dilatacin del coldoco o por la coexistencia de un cuadro de pancreatitis aguda, por impactacin del clculo en la ampolla de Vater), junto con el cuadro caracterstico de la obstruccin biliar de ictericia, coluria, acolia y prurito. Diagnstico. Algunos datos clnicos sugieren la existencia de una obstruccin biliar por coledocolitiasis (frente a una obstruccin maligna): a) la litiasis produce dolor abdominal con mayor frecuencia; b) en la coledocolitiasis la ictericia suele ser fluctuante (porque la obstruccin biliar no es completa), y c) el signo de Courvoisier-Terrier (palpacin de la vescula biliar distendida) es ms frecuente en las obstrucciones malignas, ya que en la patologa litisica es frecuente que exista cierto grado de colecistitis crnica, que impide la distensin de la vescula. La exploracin abdominal en la coledocolitiasis suele ser anodina, aunque en ocasiones puede encontrarse una hepatomegalia dolorosa. En el contexto de un clico biliar, debe sospecharse una coledocolitiasis, si los niveles de bilirrubina son mayores de 5 mg/dL (85 mmol/L), aunque no suelen superar 15 mg/dL (255 mmol/L). Los niveles de fosfatasa alcalina y GGT estn elevados. Los niveles de transaminasas pueden aumentar mucho en las fases iniciales (incluso, por encima de 1000 UI/L), pero disminuyen rpidamente. La ecografa es la primera exploracin instrumental que debe realizarse. Habitualmente encuentra la va biliar dilatada y, frecuentemente puede encontrar litiasis en el coldoco. No obstante, la ecografa tiene sus limitaciones para explorar la va biliar extraheptica. Si la ecografa no detecta litiasis, debe hacerse una CPRM o una ecoendoscopia (v. fig. 30-3), que confirmen la sospecha diagnstica. Si se confirma el diagnstico, la CPRE (fig. 30-4) permite hacer una esfinterotoma y la extraccin de los clculos. Tratamiento. El tratamiento de la coledocolitiasis consiste en la extraccin de clculos y colecistectoma. Si el paciente tiene una historia de ictericia obstructiva o pancreatitis, alteracin de las pruebas hepticas o un clculo coledociano con dilatacin de la va biliar, es preferible realizar una CPRE, con esfinterotoma y extraccin de clculos y posteriormente una colecistectoma laparoscpica, pero tambin puede explorarse la va biliar durante la colecistectoma y realizar la CPRE tras la colecistectoma, si es necesario. En caso de que no se hayan extrado todos los clculos (empedramientos coledocianos o litiasis intrahepticas) puede ser preciso realizar una derivacin biliodigestiva.

Figura 30-4 Ecoendoscopia en la que se aprecia la va biliar dilatada (flecha azul), con varias pequeas litiasis (flechas rojas) en la cara ms declive del coldoco intrapancretico. Imagen tomada desde el pice del bulbo duodenal. (Imagen cedida por el Dr. J.C. Sbtil, Servicio de Digestivo, Clnica Universidad de Navarra.)