PATOLOGÍAS DE LA

VESÍCULA BILIAR
 Métodos de Diagnóstico

La historia clínica es la base del diagnóstico en la patología

vesicular. Los exámenes de laboratorio permiten detectar
hiperbilirrubinemia en los casos en que se presenta ictericia y
presencia de elementos biliares en la orina; alteraciones de la
numeración y del hemograma especialmente en las colecistitis
agudas.

Estudios radiográficos como abdomen simple, colecistografía

oral (prueba de Graham) y colangiografías.

Ultrasonografía, que ha desplazado en la actualidad al estudio

con rayos X. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) es otro
método diagnóstico de gran ayuda en las enfermedades de la
vesícula biliar.
 Anomalías de la Vesícula Biliar

La vesícula en gorro frigio es la anomalía más frecuente, pero

no tiene significación clínica. Otras anomalías aunque más raras
son la vesícula doble, que tiene dos císticos y la vesícula
bilobulada que es drenada por un solo conducto cístico. Los
divertículos vesiculares son poco frecuentes, se localizan en
cualquier parte de la vesícula. Vesícula biliar rudimentaria y la
vesícula en reloj de arena, cuando se presentan en niños son de
origen congénito, en los adultos son adquiridas como
consecuencia de fibrosis por colecistitis antigua. Agenesia de
vesícula biliar, cuando no se acompaña de atresia congénita de
los conductos biliares no tiene mayor importancia clínica, al
igual que todas las anomalías anteriores, ya que son
asintomáticas, salvo los casos en que se acompañan de otra
patología asociada.
Otras anomalías se refieren a la posición de la vesícula, siendo
la más importante desde el punto de vista quirúrgico la
localización intrahepática o intraparenquimal, ya que su
extirpación en los cuadros patológicos es difícil y con mayor
riesgo.
Discinesias

Son alteraciones de las funciones de almacenamiento y

vaciamiento de la vesícula que incluye el flujo biliar hasta el
intestino. Su origen puede ser funcional (hormonal,
neurovegetativo, etc.) o por causas orgánicas que producen
subobstrucción del cístico o de la ampolla de Vater, que
ocasiona trastornos de la evacuación. La sintomatología es
parecida a la colecistitis crónica. El tratamiento es en principio
médico, si no hay respuesta debe ser sometido a
colecistectomía.
. Colecistosis

Se refieren a diversas colecistopatías crónicas proliferativas y/o

degenerativas sin mayor compromiso inflamatorio. La coles-
terosis consiste en la precipitación de ésteres de colesterol en
la mucosa vesicular, llamada “vesícula fresa” por el aspecto
parecido a esta fruta; otras veces toma el aspecto de poliposis
por la misma causa. Otra forma de colecistosis es la
hialinocalcinosis llamada “vesícula en porcelana” o ”vesícula
calcárea” por su aspecto de cáscara de huevo.

Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamación de la

mucosa en 50% de los casos. El cuadro clínico tiene similitud
con la colecistitis crónica y el tratamiento recomendable es la
cole-cistectomía.
PATOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
Colecistitis Aguda
La colecistitis aguda es una de las entidades patológicas más
comunes entre los casos de abdomen agudo quirúrgico. Su
presentación es más frecuente por encima de los 50 años de
edad y es mayor la proporción del sexo femenino. La etiología
calculosa de la colecistitis aguda llega al 95% de los casos; otras
causas no litiásicas son las infecciones, el reflujo del jugo
pancreático a la vesícula, bridas y neoplasias; en los ancianos
puede presentarse obstrucción de la arteria cística por
esclerosis produciendo la colecistitis aguda vascular con
isquemia y necrosis.
La patología de la colecistitis aguda está en relación
generalmente con la obstrucción del flujo biliar, causada por un
cálculo enclavado en el cuello o en el cístico que desencadena
el cuadro inflamatorio agudo con distensión vesicular, edema y
compromiso de la irrigación, a lo que se agrega proliferación
bacteriana; la progresión puede llevar al empiema vesicular o a
la necrosis y gangrena con perforación en cavidad libre
(peritonitis) o perforación a la vía digestiva con la formación de
fístulas e incluso producir obstrucción intestinal (íleo biliar) por
el pasaje de cálculos grandes. En algunos casos puede suceder
la movilización del cálculo que obstruía la vesícula y regresionar
el cuadro clínico si la patología no está muy avanzada, pero
permanecen latentes las condiciones para un nuevo cuadro
agudo.
Cuadro Clínico

En el 80% de los casos de colecistitis aguda existe historia

previa de sintomatología vesicular, el cuadro agudo se presenta
generalmente en forma brusca y en otros casos puede ser
progresivo. El síntoma más común es el dolor intenso en
cuadrante superior derecho o en epigastrio con irradiación
escapular en el 40% de los casos, se acompaña de náuseas y
vómitos en el 85%.
Al examen clínico se encuentra dolor en hipocondrio derecho
con hiperestesia y defensa muscular; en algunos casos puede
palparse la vesícula y en otros la presencia de un plastrón
vesicular después de varias horas. Es común la presencia de
fiebre con o sin escalofríos previos. La ictericia es relativamente
poco frecuente, así como la coluria, generalmente se deben a
edema u otra forma de obstrucción de las vías biliares.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros cuadros de

abdomen agudo y con algunos procesos dolorosos extraab-
dominales.
Los exámenes de laboratorio casi siempre demuestran
leucocitosis; el aumento de bilirrubina corrobora la ictericia lo
mismo que la detección de elementos biliares en la orina.

El examen auxiliar más útil para el diagnóstico es la ecografía o

la TAC, a falta de estos puede ser útil la radiografía simple de
abdomen e incluso una colangiografía endovenosa, estos
estudios pueden demostrar cálculos radiopacos, presencia de
gas en vesícula (infección por clostridium) o aire por la
presencia de una fístula.
• Complicaciones

En la evolución de las colecistitis agudas pueden presentarse

complicaciones como perforación en cavidad libre (peritonitis
aguda) o perforación crónica al ser bloqueada, generalmente
por epiplón con formación de abscesos subhepáticos o
intrahepáticos. Fístulas, las más frecuentes son al duodeno, le
siguen con menos frecuencia al colon y al estómago; por las
fístulas pueden pasar cálculos desde la vesícula, si son de gran
tamaño producen obstrucción al detenerse en la válvula
iliocecal, cuando se trata de fístulas colecistoduodenales. Las
colangitis y pancreatitis se presentan por la obstrucción del
colédoco terminal al migrar los cálculos.
• Tratamiento

Desde hace muchos años se discute sobre la necesidad de una

intervención quirúrgica de urgencia; se han esgrimido múltiples
razones por uno y otro lado; sin embargo está plenamente
aceptado que el tratamiento operatorio, sea de urgencia o
electivo es el procedimiento más adecuado; como conclusión
de esta discusión se puede afirmar que la oportunidad de la
operación debe estar con relación a la evolución del cuadro
clínico; si progresa en su gravedad se impone la cirugía de
urgencia, pero si la evolución es satisfactoria la operación
puede ser postergada. La cirugía laparoscópica es la
mayormente utilizada. El tratamiento médico debe iniciarse de
inmediato con hidratación y antibióticos.
. Colecistitis Crónica

La colecistitis crónica asociada con litiasis o sin cálculos, es la

patología más frecuente por la que se practican intervenciones
quirúrgicas de la vesícula y vías biliares. Se presenta en
pacientes por encima de los 40 años de edad, más raramente
en menores, es más frecuente en el sexo femenino en
proporción de 3 a 1, especialmente en mujeres obesas y
multíparas (Lámina 17:1).

El estudio anatomopatológico demuestra inflamación crónica

de la mucosa y frecuentemente de las otras capas de la pared
vesicular, secundaria a litiasis o a infecciones repetidas; en más
del 90% de los casos la colecistitis crónica se acompaña de
cálculos vesiculares. Debido a la inflamación, en ocasiones la
vesícula puede estar distendida y en otras retraída por fibrosis
(vesícula escleroatrófica).
• Cuadro Clínico:

El cuadro clínico suele ser muy variable y confundirse con otros

trastornos, puede presentarse con un ataque de dolor inicial o
con síntomas poco manifiestos e incluso algunos casos pueden
cursar asintomáticos; la sintomatología a menudo se presenta
por episodios periódicos variables en acentuación y regresión.

El dolor es el más frecuente de los síntomas, de intensidad

variable que va desde una leve dolorabilidad hasta muy intenso
(cólico biliar), acompañado a veces de náuseas y vómitos; el
dolor se produce por distensión vesicular o por espasmos de la
musculatura del órgano, se localiza en epigastrio e hipocondrio
derecho, se irradia con frecuencia hacia la región escapular y al
hombro derechos; cuando se manifiesta como una
dolorabilidad persistente se presenta generalmente el signo de
Murphy positivo que indica dolor en el punto cístico.
Otra manifestación sintomatológica es la dispepsia
desencadenada o agravada por ingestión de alimentos grasos;
los síntomas de la dispepsia son distensión abdominal
postprandial, a menudo con eructos, digestión lenta, flatulencia
y halitosis; náuseas y vómitos suelen acompañar a la dispepsia
aunque generalmente se presentan con el dolor cólico.

El examen clínico no demuestra mayores signos, en algunos

pacientes puede encontrarse el signo de Murphy positivo;
ocasionalmente se observa ictericia y coluria, sin embargo en la
mayoría de estos casos existe patología de vías biliares
asociada.
• Diagnóstico

El diagnóstico de colecistitis crónica se basa en la historia clínica

sobre todo en la anamnesis; la ecografía es el examen auxiliar
más utilizado en la actualidad para confirmar el diagnóstico
precisando el contenido vesicular y el estado de su pared. La
TAC es otro examen de gran importancia para el diagnóstico,
pero menos utilizada que la ultrasonografía, sobre todo por
motivos económicos. Los estudios radiográficos de
colecistografía y colangiografía aún son utilizados en lugares
donde no se cuenta con equipos y/o especialistas en ecografía
y TAC.
• Tratamiento

El tratamiento de las colecistitis crónicas es esencialmente

quirúrgico, la colecistectomía es la técnica por excelencia,
siendo la cirugía laparoscópica la que ha ido desplazando en la
actualidad a la laparotomía o cirugía convencional, que ha
quedado reducida para algunos casos muy especiales o cuando
se presentan complicaciones con la cirugía laparoscópica. El
tratamiento médico es solamente sintomático y temporal, salvo
algunos casos cuya cirugía es de gran riesgo.
Tumores de la Vesícula Biliar
• Tumores Benignos

Los adenomas son los más frecuentes, asientan principalmente

en el fondo vesicular y en muchos casos se asocian con litiasis.
Por su similitud con adenomas de otras porciones del tubo
digestivo hacen pensar que sean precancerosos. Otros tumores
benignos pero de muy rara presentación son los miomas,
fibromas, lipomas y mixomas.

Generalmente los tumores benignos son asintomáticos, pero

cuando son detectados es preferible su extirpación mediante
una colecistectomía.
El carcinoma se presenta con mayor frecuencia entre los 50 y
70 años de edad, en una proporción de 4 a 1 para las mujeres.
Ocupa el quinto lugar entre los cánceres gastroin-testinales. En
el 90% o más de los casos está asociado a colelitiasis, lo cual
lleva a considerar que los cálculos tienen sustancias
cancerígenas (Lámina 17:2).

Entre los tipos de cáncer la mayor proporción corresponde a

adenocarcinomas con el 90% y los epidermoides son el 10%.

La forma de presentación más común es el infiltrante que

puede extenderse hasta las vías biliares adoptando la forma de
escirro; otras formas menos frecuentes son el papilífero y el
gelatinoso.
El cáncer vesicular rápidamente invade el hígado siguiendo las
vías linfáticas y venosas. También son relativamente precoces
las metástasis al ganglio cístico, del hiato de Winslow y ganglios
retroduodenopancreáticos, periportales y de la arteria
hepática.

La sintomatología está enmascarada por la colelitiasis, cuando

existe baja de peso e ictericia el tumor ya está muy avanzado.
El carcinoma temprano es hallazgo operatorio al hacer el
estudio histopatológico de la vesícula extirpada, la lesión está
localizada en la mucosa o levemente en la submucosa; en estos
casos podría ser suficiente la simple colecistectomía, pero por
la agresividad del tumor es aconsejable la resección en cuña del
lecho vesicular en el mismo acto operatorio.
En los casos de cáncer más avanzado se recomienda además el
vaciamiento linfático del pedículo hepático e incluso una
hepatectomía derecha; pero las posibilidades de curación son
mínimas según las estadísticas de los diversos autores, por esta
razón se recomienda practicar la colecistectomía en los
pacientes mayores de 50 años con colelitiasis asintomática o
con cuadro clínico; salvo los casos en que el riesgo operatorio
sea muy alto ya sea por la edad o enfermedades inter-
currentes.
La quimioterapia tiene efecto muy leve en el carcinoma de
vesícula biliar, por lo que no se le considera como alternativa de
tratamiento con los medicamentos que existen en la
actualidad.
 COLECISTITIS AGUDA

• Es un proceso inflamatorio que se

desarrolla en la pared de la vesícula
biliar, siendo la complicación más
frecuente de la colecistitis crónica.
 Etiología

• La causa principal de la colecistitis

agudas es la colelitiásis cuyos
cálculos obstruyen el conducto
cístico generando el 95% de los casos.
• En el 5% la colecistitis aguda obedece otras
causas como el edema de la mucosa del
conducto cístico, y este porcentaje comprende
a la colecistitis aguda alitiásica para la cual
concurren otros factores como :

• sepsis.
• Traumatismos.
• consumo de alcohol.
• afecciones del colágeno.
• Diabetes.
 Causas de la colecistitis aguda, menos
frecuentemente :

• La volvulación de la vesícula biliar.

• La angulación del sifón vesicular.
• Tumores benignos.
• El cáncer vesicular.
• Anomalías vasculares excepcionalmente.
• La colecistitis aguda ocurren con más
frecuencia en mujeres que en
hombres .

• Se vuelven más comunes con la edad

en ambos sexos.
 Clasificación según etiología:

• 1.Colecistopatía mecánica
• 2.Colecistopatía séptica
• 3.Colecistopatía química
• 4.Colecistopatía isquemia (lesión
vascular)
Colecistopatía mecánica Es la mas frecuente de
las colecistitis aguda.
Causas orgánicas:
• Litiasis vesicular
• Lesiones cicatrízales del cístico
• Neoplasia primitiva vesicular
• Neoplasia primitiva hepatocoledoco
• Adenopatía metastásica
• Vólvulo de la vesícula.
• Parasitarias
Causas espasmódicas:
• Espasmo del esfínter de lutkens-Oddis
Colecistopatía séptica:
• Por continuidad canalicular
• Por vía hematógena (metastásica)
• Por contigüidad
Gérmenes mas frecuentes
• Anaerobios Gram negativo.
• Proteus,E. col., Klebsiella, Enterobacter y
bacteroides fragilis
• La frecuencia de infecciones de anaerobios
aumenta en los ancianos.
Colecistopatía química :

• Es aquella en que se produce penetración del jugo

pancreático en su interior por una perturbación
circulatoria biliopancreática.
Colecistopatía isquémica (Variedad muy rara):
Etiología:

• Vólvulos de vesícula con compresión de la

arteria cística
• Trombosis o embolia capaces de originar
infarto de la pared vesicular.
• Compresiones extrínsecas de los vasos
nutricios por adenopatía o cálculos enclavados
en el cístico.
CLASIFICACION ANATOMOCLINICA

• Vesícula biliar edematosa :- Donde la pared

presenta un grado variable de edema y congestión
vascular
• Vesícula biliar supurada:- Existe infiltración celular
inflamatoria importante .
• Vesícula biliar gangrenosa:- Donde existe infarto
hemorrágico agudo con necrosis .
• Vesícula biliar Perforada :-La vesícula se presenta
con áreas de necrosis y perforación .
 Fisiopatogenia
A consecuencia de la obstrucción cística, la vesícula,
sea litiásica o alitiásica se afecta por etapas que
sigue una de dos formas clínicas:

• la regresión fisiopatológicas en un período de 72

horas de promedio que ocurre en el 90 a 95% de
los casos.
• la otra conducta evolutiva es la persistencia y
agravamiento de la afección con complicaciones.
 Cuadro Clínico:
• Signos y Síntomas Locales:

• 1. Dolor: Se localiza en el punto de Murphy

bajo el reborde costal en la línea medio
clavicular y se irradia hacia el hombro y región
escapular.
• Se presenta generalmente después de
comidas ricas en grasas o alimentos no
tolerados por el hígado.
• 2. Masa Dolorosa Palpable: De localización
subcostal en la línea medio clavicular.
Corresponde al fondo de la vesícula biliar
inflamada.
• Es dolorosa a la palpación.
• Se presenta del 20 al 33%.
 Signos y Síntomas Sistémicos:

• 1. Náuseas y Vómitos: En el 60% de los casos.

• 2. Fiebre Moderada: 38 a 39º, con frecuencia

de 50 a 60%, eventualmente acompañada de
escalofríos.
 º
• 3. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es
de ligera intensidad.

• Se la explica por comprensión de la vía biliar

principal por la vesícula tumefacta.
• 4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000
leucocitos, causada por la proliferación y
virulencia de las bacterias del contenido vesicular
y la eventual bacteriemia.
 Exploración Clínica:

• 1.Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el

epigastrio o en ambos sitios.

• 2.Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración durante la

palpación profunda del cuadrante superior derecho.

• 3.Se palpa una tumefacción en región vesicular.

• La evolución clínica de la colecistitis
aguda es prácticamente periódica.
Los síntomas se mantienen por un
término de 72 horas en el 90% de los
pacientes, remitiendo
espontáneamente y normalizándose
el paciente en el lapso de ocho a diez
días.
• En cambio si al contrario el cuadro no remite y se intensifica el
dolor, los signos locales, la fiebre, la leucocitosis y se agrava el
estado general del paciente, debe admitirse que se ha
instalado muy probablemente una complicación como
empiema, perforación o otra.
 Exámenes Complementarios

Radiografía simple de abdomen:

• Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara
vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda.
• En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radiopacos.
• En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la
vesícula.
Ultrasonografía abdominal:

• Es la técnica diagnóstica de elección.

• Es un método seguro , rápido y exacto para

establecer el diagnóstico de colecistitis aguda.

• La sensibilidad oscila entre el 90 y el 95 %, y

una especificidad entre el 70 y el 90 %.
Criterios UTS Mayores:
• Litiasis impactada en el cuello de la vesícula o en
el conducto cístico.
• Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.
• Gas intraluminal con sombra posterior.
• Murphy ecográfico, que consiste en
hipersensibilidad vesicular focal bajo el
transductor.
• Marcada irregularidad y un engrosamiento
asimétrico dela pared vesicular, presente en la
Colecistitis Gangrenosa .
Criterios UTS Menores:

• Presencia de calculo en la vesícula.

• Dilatación de la vesícula y forma esférica.

Gammagrafía:

La sensibilidad oscila entre el 95 y el

97 %; y la especificidad, entre el 90 y
el 97 %.

La ausencia de relleno vesicular

evidencia la obstrucción del cístico .
 Otras técnicas:
• La Colecistografía Oral no es útil en la colecistitis
aguda.

• La CPRE sólo tiene cabida en los pacientes que

tienen además cálculos impactados en el
colédoco.

• La tomografía axial y la Resonancia Magnética

sólo estarán indicadas en el
diagnóstico diferencial de casos muy
seleccionados.
 Complicaciones de colecistitis aguda
• a. Perforación
1. Con acción localizada
2. Con peritonitis generalizada
• b. Absceso pericolecístico
• c. Empiema
• d. Ruptura
• e. Gangrena
• f. Fistulización
1. Colecistointestinal
a) Colecistoduodenal
b) Colecistoyeyunal
2. Colecistocolónica
3. Colecistoduodenocolónica
• g. Íleo Biliar
• 1.Perforación con invasión localizada es la
localización de la pérdida alrededor de la
vesícula.
• Se produce cuando hay reacción peritoneal
con concurrencia del epiplón mayor para
confinar el problema y originar un absceso
pericolecístico o una peritonitis localizada.
• Perforación con peritonitis generalizada es la difusión de la
biliopus, al resto de la cavidad peritoneal, se da cuando no hay
reacción peritoneoepiploica tabicante y se contamina toda la
cavidad peritoneal produciendo peritonitis generalizada. Los
signos y síntoma son los correspondientes a esta última
afección.
• b. Absceso Pericolecístico
• Es la más frecuente de las complicaciones.
Consiste en la colección de pus alrededor de la
vesícula, proveniente de una perforación de la
misma o aun sin perforación o ruptura vesicular
por diapédesis de los elementos contaminantes a
través de la pared vesicular
• El diagnóstico es clínico-imagenológico.
• El tratamiento consiste en la evacuación, lavado y
colecistectomía.
• c. Empiema(Piocolecisto)
• Es la transformación del contenido de la vesícula en pus.
• Resulta de la invasión, proliferación e incremento de la
virulencia de las bacterias que contaminan el contenido de la
vesícula, transformándola en una bolsa de pus a tensión.
• d. Ruptura de la Vesícula
• Se ha descrito como una de las complicaciones más serias.
Confluyen anatomopatológicamente el aumento del contenido
vesicular y su acción sobre las paredes de la misma que
experimenta el colapso circulatorio venoso arterial con
presencia de isquemia e infartos múltiples; el aumento de la
tensión intra vesicular actuando sobre una pared debilitada
produce la ruptura de la misma.
• e. Gangrena Vesicular
• Es el estado más avanzado de daño de la pared vesicular y
clínicamente el más grave. Se produce por isquemia de la
pared y necrosis localizada o total, con distensión de la vesícula
por un contenido empiematoso; pudiendo contribuir la torsión
de la vesícula. Suele presentarse en diabéticos e
inmunodeprimidos.
• f. Fistulización
• Las fístulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones; las
más frecuentes son las colecistoduodenales y las
colecistocolónicas constituyendo las primeras el 75% y las
segundas el 15% del universo de las fístulas vesiculares.
• g. Íleo Biliar
• Es la complicación originada por el paso de un
cálculo biliar de 2 a 2.5 centímetros por una
fístula colecistoentérica, sea en el duodeno o
en el yeyuno y el alojamiento o
"entrampamiento" del cálculo en el íleon
terminal (válvula ileocecal generalmente) por
no poder franquearla. La sintomatología
corresponde a un abdomen agudo obstructivo
intestinal.
• Plastrón Vesicular
• Es la complicación que se produce cuando se
limita un absceso tanto por el epiplón como la
aposición del intestino

• El tratamiento consiste en analgesia,

hidratación y Antibioticoterapia con el
seguimiento del paciente.
 Tratamiento

• La escuela europea era partidaria del

tratamiento médico y no de la intervención
quirúrgica inicial por la resolución espontánea
del 95% de los casos casi siempre en el
término de 72 horas, lo que permite diferir la
operación y solo acometerla inicialmente en
las complicaciones.
• Por su parte la escuela americana fue siempre mas
intervencionista y propugnaba realizar el tratamiento
quirúrgico de entrada.
Al presente se admite que la meta es la solución
del problema extirpando la vesícula biliar, pero
siguiendo dos etapas o momentos:

• El tratamiento básico inicial .

• Colecistectomía.
• Estos dos momentos son concordantes .
 Tratamiento Básico o Inicial

• El objetivo es lograr la restauración del paciente

combatiendo el dolor, la infección, el desequilibrio
hidroelectrolítico y atendiendo la nutrición para la
estabilización del paciente y la curación de la
colecistitis aguda. Habrá por tanto que administrar
analgésicos, antibióticos, restablecer el balance
hidroelectrolítico.
 Tratamiento Quirúrgico

• Se acepta que el tratamiento indicado para la

colecistitis aguda es la colecistectomía, sin
embargo las condiciones del paciente de alto
riesgo pueden adquirir distintas técnicas como

• La colecistostomÍa.

• Otra técnica es la colecistectomía Laparoscópica.

 Colecistectomía

• a. Operación de Urgencia

• b. Operación Diferida u Obligadamente

Pospuesta
• a. Operación de Urgencia:
• La obliga la gravedad de la colecistitis aguda; ante la
inminencia de complicaciones o mayormente si ya se han
presentado.
b. Operación Diferida u Obligadamente
Pospuesta:

• Comprende a los pacientes cuya colecistitis

aguda tienen caracteres moderadas .
 II. Clases raras de colecistitis aguda

• a. Colecistitis Enfisematosa
• b. Colecistitis Tifoidea
• c. Colecistitis por Torsión
• d. Colecistitis por Neoplasia
• La colecistitis aguda enfisematosa se caracteriza por la
presencia de gas en las paredes y en el interior de la vesícula;
este es su signo físico más importante. Además suele
encontrarse aire en los conductos biliares.
• Colecistitis Aguda Tifoídica

• Es una forma de colecistitis aguda poco

frecuente pero grave que generalmente se
complica con perforación.
• Generalmente son vesículas alitiásicas.
• El tratamiento es la colecistectomía en al base
antibioterapia específica.
 Colecistitis Aguda por Torsión
• Su etiopatogenia obedece a una anomalía
anatómica de la vesícula con una de estas dos
variables: se trata que no están adosadas al
hígado y que penden del conducto cístico y la
arteria cística o se trata de vesículas que
poseen un meso complaciente de uno a dos
centímetros.
• En ambos casos las vesículas pueden dar una
rotación de 180º o más generando el "bloqueo"
de cístico y la arteria cística y conduciendo por
torsión al infarto hemorrágico. Casi siempre
son vesículas litiasicas.
 Colecistitis Aguda por Neoplasias

• La colecistitis aguda puede ser causada por la

presencia y acción ponderal de tumores
benignos (mioblastos de células granulares, o
pólipos), o neoplasias malignas (carcinoma)
que siendo elementos que ocupan espacio
pueden obstruir el infundíbulo vesicular o el
conducto cístico creando las condiciones
anatomopatológicas y etiopatogénicas que
producen la Colecistitis aguda.
 Litiasis biliar

• La colelitiasis es una enfermedad caracterizada por

la presencia de cálculos en la vesícula biliar.

• Su prevalencia es variable y se han demostrado

diferencias según el país y la población estudiada.
 Tipo de cálculos y localización

• Los cálculos son de diferente tipo porque responden a una

etiología distinta.

• Las sustancias que los integran están

presentes en la bilis o son sales derivadas de éstas, aunque en
proporción variada.
• Se distinguen y se denominan según la sustancia
predominante en su composición.

Fundamentalmente son :
De «colesterol» .
De bilirrubinato cálcico (llamados «pigmentarios»).
de los que a su vez hay dos variedades, los «pardos»
y los «negros» ..
• Cabe destacar que, por su diferente origen y patogenia, los
cálculos de colesterol y los pigmentarios negros no aparecen
en la vía biliar principal (VBP) y cuando lo hacen han emigrado
desde la vesícula, a través del cístico, por lo que
necesariamente son pequeños
• Una única circunstancia (la fístula biliobiliar,
conocida como síndrome de Mirizzi) puede
alojar un cálculo grande de aquellos tipos en la
VBP.
• Es decir, los grandes cálculos de la VBP
prácticamente siempre son pigmentarios
pardos y en ellos destaca su fragilidad, por lo
que pueden disgregarse mecánicamente, sin
excesiva dificultad.
• Los cálculos pueden situarse en
cualquier punto del sistema biliar,
aunque lo más frecuente es que sea en
la vesícula;
• en el 85 % de las veces como
localización única y en el15 % restante,
acompañado de litiasis en la VBP.
• En algunos casos excepcionales, los cálculos se
sitúan en las vías intrahepáticas, pero para ello
han de coexistir con estenosis de los
conductos que originen estasis biliar.
 Historia natural

• La colelitiasis es un padecimiento habitualmente

asintomático.

• Los estudios realizados sobre población libre de

molestia, en los que se descubren cálculos en la
vesícula, demuestran que menos del 20 %
presentarán síntomas en períodos largos de
seguimiento (l5-20 años).
• Los cálculos en la VBP también pueden ser asintomáticos, pero
de manera excepcional.

• Sin embargo, las complicaciones potenciales que puedan

provocar son graves y frecuentes.
 Criterios diagnósticos
• Clínicos
• El síntoma característico principal es el «cólico biliar»,
definido por un dolor no estrictamente cólico, sino a oleadas,
que dura menos de 6 horas, cede espontáneamente o con
fármacos espasmolíticos y no deja secuelas. Se localiza
frecuentemente en el hipocondrio derecho, pero puede
hacerla también en mesogastrio o hipocondrio izquierdo,
Más de 1/3 de las veces se irradia a la espalda,
frecuentemente a la escápula/hombro derecho. Suele
suceder a las 2- 3 horas de haber comido, su presentación es
aguda y preferentemente nocturna. De haber vómitos,
suceden al comienzo y no alivian el cuadro. No debe existir
defensa muscular abdominal, ni fiebre, ni coluria, ni ictericia;
y la presencia de alguno de estos síntomas anuncia una
complicación.
Laboratorio
• Los datos de laboratorio de una litiasis
vesicular sintomática no complicada
habitualmente son normales. Sólo la
asociación con litiasis de la VBP puede elevar
las enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina y
gamaglutamiltranspeptidasa) con o sin
aumento de la bilirrubina, a expensas de la
fracción conjugada.
Técnicas de imagen
• Son muchos los métodos para evaluar el sistema biliar, pero su
utilidad y aplicabilidad los hace muy diferentes.
Ecografía percutánea

• Tiene una alta eficacia diagnóstica con

sensibilidad y especificidad superiores al 90 %.
Es un método seguro, prácticamente sin
complicaciones, versátil en su práctica, que se
puede hacer en la cabecera del enfermo y no
exige instalaciones, ni provoca gastos
costosos.
Colecistografía oral y parenteral

• Ha perdido su protagonismo en el diagnóstico de

la colelitiasis por dificultades tales como tiempo de
realización, necesidad de radiografía y menor
eficacia diagnóstica.
Colangiografía intraoperatoria.
• Es un método que se realiza durante la cirugía,
tanto abierta (Iaparotómica) como
laparoscópica. Se introduce un catéter en la
vía (habitualmente por el muñón cístico, tras
colecistectomía) y a su
través el contraste yodado. Si se hace una
depurada técnica en la toma posterior de
placas, este método tiene una eficacia
diagnóstica cercana al 100 %.
Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica. Su eficacia diagnostica para
mostrar la presencia de cálculos en las vías es
tan alta que se considera el «patrón oro» con
el que se comparan otros métodos. Tiene la
limitación de que aún en manos expertas
puede haber un 5 % de fracasos técnicos .

Su indicación principal es la sospecha clínica de

litiasis en la VBP.
Colangiografía percutánea.
Se reserva para situaciones muy especiales,
prácticamente siempre ante la sospecha de
litiasis complicada de la VBP .
Este método tiene dos variedades:

La tradicional, en la que se realiza una punción con

aguja flexible (Aguja de Chiba) a través de la pared
costal, con control fluoroscópico.

La guiada continuadamente por ecografía, bien por

vía similar o a través de la vesícula biliar.
Tomografía axial computarizada y resonancia
magnética

No se utilizan en el diagnóstico de la colelitiasis,

salvo en determinadas circunstancias en que se
sospeche complicaciones de la enfermedad.

Sin embargo, la necesidad de asegurar que no hay

cálculos ignorados en la vía biliar cuando se va a
realizar una colecistectomía laparoscópica ha
revalorizado estos métodos.
 Tratamiento de la colelitiasis
• Ha de dirigirse a resolver dos situaciones.

• La primera, en el momento agudo, cuando se

produce el cólico.

• La segunda, a la litiasis en sí; es decir, a la

presencia de cálculos en el sistema biliar
descubierta de manera fortuita (colelitiasis
«asintomática»).
• Tratamiento del cólico biliar simple

Esta situación está presidida por el dolor que se

autolimita en horas y, a veces, se acompaña de
vómitos.
Debe recomendarse reposo, ayunas ,
administrando sólo líquidos orales, si no existen
vómitos y analgesia. Puesto que el dolor se origina
en una obstrucción temporal de los conductos
(habitualmente el cístico).
• Tratamiento de la colelitiasis asintomática
• Puesto que la mayoría de las colelitiasis son
asintomáticas, y lo seguirán siendo
aproximadamente en el80 % de los
casos, el descubrimiento incidental de cálculos
en la vesícula no debe justificar terapéuticas
específicas. No ocurre lo
mismo cuando lo que se demuestra son
cálculos en la VBP de manera casual, porque
tienen elevada posibilidad de
complicarse y ello obliga a su tratamiento.
Tratamiento de los cálculos

• Una vez demostrada la presencia de cálculos y

atribuido a éstos los síntomas dolorosos del
paciente, el objetivo principal es eliminarlos y
prevenir que no recurran. Puesto que la gran
mayoría se producen en la vesícula biliar, la
colecistectomía cumple estos objetivos.
• Sin embargo, el conocimiento que se ha ido adquiriendo de la
historia natural y de la patogenia de la colelitiasis, unido a que
la colecistectomía es un método quirúrgico que aun con
riesgos menores no está exento de ellos, ha llevado a precisar
las indicaciones y a desarrollar métodos alternativos de
tratamiento.
Tratamiento oral disolutivo con ácidos biliares o sus
combinaciones
•
Desde mediados de la década de los setenta se
aplica en terapéutica humana el conocimiento de
que los ácidos biliares modifican la saturación y
secreción del colesterol en la bilis, y que no sólo
conseguían impedir la aparición de litiasis, sino que
podían también disolver los cálculos ya formados .
• Se utilizan el ácido quenodesoxicólico (AQDC) y
su isómero, el ursodesoxicólico (AUDC). Dos
condiciones son imprescindibles para indicar
este tratamiento.

• Una, que la vesícula sea funcionante y el cístico

permeable.
• La otra, que los cálculos sean fundamentalmente
de colesterol y con escasa cantidad de carbonato
cálcico, porque los pigmentarios no se disuelven.
Tratamiento extracorpóreo con ondas de choque
• Se introdujo en Europa a mediados de la década de los
ochenta (10 años después de la terapéutica oral con ácidos
biliares) y en EE.UU. sigue limitado a los programas de
investigación, porque esta modalidad de tratamiento no ha
sido aprobada por la US Food and Drug Administration.
Aplica iguales fundamentos que la litotricia renal, y en la
colelitiasis se utiliza con dos fines: como coadyuvante al
tratamiento oral con ácidos biliares, porque aumenta la
relación superficie/volumen y hace los cálculos más
susceptibles a la disolución; o bien como triturador, ya que
puede reducir los cálculos a menos de 3 mm de diámetro,
situación en la que son evacuables por vía natural al
intestino.
Lógicamente, ello exige la misma condición de vesícula
funcionante y cístico permeable que ha de asegurarse por
los métodos ya descritos.
Tratamiento percutáneo

• Reúne dos modalidades que son la disolución

por contacto y la extracción instrumental de
los cálculos de la vesícula.

• Ambas exigen introducir en el órgano bien una

sonda, para aplicar el disolvente, o
instrumentos que trituren y extraigan los
cálculos. la vesícula se aborda
percutáneamente y guiada por ultrasonidos o
radiología (fluoroscopia oTAC).
• estos métodos son de aplicación en el reducido grupo de
pacientes que tengan un riesgo prohibitivo para una anestesia
general y se haya de actuar sobre una litiasis vesicular que
tenga complicaciones mayores.
Tratamiento por vía laparoscópica

• Se ha convertido en el eje fundamental del

tratamiento de la colelitiasis sintomática
mediante la colecistectomía laparoscópica.
Los beneficios que esta vía de tratamiento
suponen mínima cicatrización, menos dolor y
rápido retorno a la actividad .
• Colecistectomía convencional (abierta o laparotómica)
• Durante más de una centuria ha sido el tratamiento prioritario
y fundamental de la colelitiasis sintomática por su
seguridad y por su utilidad, ya que en el 90-95 % de las veces
los pacientes sanaban de sus molestias. Estos resultados los
asume hoy la vía laparoscópica.
 Situaciones especiales
Tratamiento de los cálculos durante el embarazo

• Durante mucho tiempo se ha pospuesto la cirugía durante los

embarazos, porque se relacionaba con mayores tasas de
aborto y de partos pretérmino.
• Con el perfeccionamiento de las ,técnicas anestésicas, se ha
reducido mucho esta morbilidad, y cada vez parece más
segura la colecistectomía en esta situación. Se mantiene cierta
prevención sobre la vía de abordaje laparoscópico por el
riesgo de daño instrumental del útero y por desconocerse el
efecto que en la circulación fetal pueda tener el
neumoperitoneo.
• En general, se recomienda intentar postergar la cirugía
mientras que la colelitiasis, aun sintomática, no se haya
complicado.
 Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes incluyen:

1) Colecistitis Aguda:
• Es una inflamación aguda de la vesícula
producida en el 95% de los casos por un cálculo
impactado en el cuello de la vesícula. Esto lleva
a que la vesícula se distienda e inflame y que se
infecte la bilis, produciendo dolor abdominal,
fiebre y vesícula palpable en un tercio de los
pacientes. En casos más graves se puede
producir gangrena, perforación y peritonitis.
2) Coledocolitiasis:
• Ocu.rre en un 10% de los casos. Se produce
por el paso de cálculos desde la vesícula al
colédoco y generalmente se manifiesta con
ictericia (color amarillo de piel y ojos), con o
sin dolor. Otras posibles complicaciones de la
coledocolitiasis incluyen: colangitis (infección
grave de la bilis en el colédoco) o pancreatitis
3)Fístulas billares por colelitiasis

• Esta rara complicación deriva de los procesos

inflamatorios-adherenciales que puede provocar
la litiasis vesicular, y que culmina con la necrosis
de las paredes de la vesícula y del órgano a que se
adhiere. Cuando esto ocurre se origina el
síndrome de Mirizzi y un cálculo habitualmente
grande pasa de la vesícula a la VBP.
DIETA POST OPERATORIA

• El ser humano puede vivir una vida normal sin vesícula, sin
embargo, ocasionalmente se puede tener dificultades
digestivas temporales después de la colecistectomía. La razón
principal es generalmente una dificultad en la
manipulación de las grasas en la dieta. Alimentos grasas y
vitaminas solubles en la grasa, requieren la bilis para ser
absorbidas. Cuando la vesícula ya no está presente, el hígado
entrega la bilis directamente al intestino en forma
continua. Así, al comer una comida rica en grasas, puede no
haber una cantidad adecuada de bilis en el intestino para
manejar correctamente el proceso normal de la absorción.
• Esto puede causar diarrea o hinchazón (distensión), en las
En resumen:
• 1. La mayoría de las personas no tienen dificultad
digestiva después de colecistectomía.
• 2. Cuando ocurre, la diarrea de la post-
colecistectomía es temporal en la mayoría de las
personas.
3. No hay generalmente "mala absorción", en el
sentido, que la cantidad de bilis intestinal es
suficiente para absorber la grasa y las vitaminas
necesarias para seguir siendo sana.
• Por lo tanto la recomendación es:
• Dieta sin grasas ni condimentos en las primeras 4