LESIN MEDULAR AGUDA TRAUMTICA

Dra. Irene Ferreiro Marzoa Servicio de Rehabilitacin Octubre 2007

EPIDEMIOLOGA
INCIDENCIA: Galicia:
32 c/milln hab/ao SEXO: 80% varones EDAD: 60% 16-35 aos LOCALIZACIN: Cervicales=Lumbares TIPO DE LESIN: Completas=Incomplet as

ETIOLOGA
Accidentes trfico Cadas Accidentes deportivos Actos violentos Otras
48% 32% 13% 4% 3%

MECANISMO DE LESIN I
Traumatismos directos e indirectos 14% de Fx vertebrales cursan con LM
8-17 % Fx en varios niveles

10% de LM cursan sin evidencia

Spinal Cord Injury Without Radiografic Abnormality)

radiolgica de lesion vertebral (SCIWORA

Canal estrecho / cambios degenerativos Nios

MECANISMO DE LESIN II
COLUMNA CERVICAL = vulnerable COLUMNA TORCICA = estabilidad
Trauma de intensidad < canal < vascularizacin Lesiones completas
estabilidad movilidad Localizaciones: C1-C2 y C5-C7

COLUMNA LUMBAR

Lesiones incompletas Mdula espinal hasta L1-L2

FISIOPATOLOGA
LESIN PRIMARIA: lesin en sustancia gris y
blanca por el trauma inicial

Alteracin tono autonmicoalt autorregulacin vascularhipotensin>isquemia

Respuesta inflamatoria (PMN+radiales libres)>necrosis neuronal y edema

LESIN SECUNDARIA: prdida de axones

progresiva e irreversible

ATENCIN EN URGENCIAS
Todo paciente politraumatizado debe ser
tratado como si tuviese una LM mientras sta no sea descartada Signos y sntomas de SOSPECHA de LM:
Debilidad o parlisis de extremidades Alt. Sensitivas en tronco o extremidades Globo vesical leo paraltico Dolor espontneo o la palpacin de la columna Otros: priapismo,

ATENCIN EN URGENCIAS
Causas de muerte en el LM agudo Medidas (A,B,C habitual)
Inmovilizacin Vas de acceso vascular Sonda nasogstrica Sonda vesical O2 Analgesia Aspiracin contenido gstrico Insuficiencia respiratoria Shock

Collarn rgido Movilizaciones en bloque SIEMPRE (tablas rgidas, 3-4 personas)

ATENCIN EN URGENCIAS
Debemos mantener una adecuada
perfusin medular para evitar que aumente el dao neural
T.A. sistlica >90 mm Hg pO2 100 pCO2<45

Valorar lesiones asociadas (fx,abdomen,)

50% casos

SHOCK EN LM
SHOCK NEUROGNICO Hipotensin Bradicardia Pulso regular Piel caliente, bien perfundida SHOCK MEDULAR SHOCK HIPOVOLMICO Hipotensin Taquicardia Pulso irregular Piel fra, palidez Arreflexia y flacidez infralesional Fase inicial de LM (das/sem)

EXPLORACIN NEUROLGICA
La severidad de la lesin neurolgica depende
del nivel y de la extensin de la lesin ASIA (American Asociation Spinal Injury)
Nivel lesin: segmento ms caudal de la mdula espinal con funcin sensitiva y motora normal en ambos hemicuerpos
Nivel motor: 10 msculos llave. Puntuacin de 0 a 5 Nivel sensitivo: 28 dermatomas. Sensibilidad dolorosa y tactil superficial. Puntuacin de 0 a 2 ROTs

NIVEL SENSITIVO

NIVEL MOTOR
C5 C6 C7 C8 T1
Flexores codo Extensores mueca Extensores codo Flexores dedos

tobillo Abd dedos (meique) L5 Extensor dedo gordo S1 Flex plantares tobillo

L2 Flexores cadera L3 Extensores rodilla L4 Flex dorsales

TIPOS DE LM
PARAPLEJIA: Lesin medular con nivel
torcico lumbar

TETRAPLEJIA: Lesin medular con nivel

cervical

TIPOS LESIN MEDULAR

LM COMPLETA. Ausencia de actividad motora y
sensitiva por debajo del nivel de la lesin (incluyendo segmentos sacros)
LM COMPLETA MOTORA. Ausencia de contraccin voluntaria del esfnter anal externo LM COMPLETA SENSITIVA. Ausencia de sensibilidad anal

LM INCOMPLETA. Preservacin parcial de la

funcin sensitiva y/o motora por debajo del nivel de la lesin (incluyendo segmentos sacros)

SNDROMES ESPECFICOS DE LM
SD MEDULAR ANTERIOR SD CENTROMEDULAR
Sensibilidad termo-algsica Motora Motora de extremidades superiores Motora, tactil, propioceptiva ipsilateral Termo-algsica contralateral Propioceptiva

SD BROWN-SQUARD=HEMISECCIN SD MEDULAR POSTERIOR

SD CONO MEDULAR / COLA CABALLO

Vejiga, intestino y MMII arreflxicos

DIAGNSTICO
SOSPECHA DE LESIN VERTEBRO-MEDULAR PACIENTE INCONSCIENTE RX 2 PROY (AP Y LAT) TAC ODONTOIDES Y C7 PACIENTE CONSCIENTE EXPLORACIN NEUROLGICA

+
RX 3 PROY (AP, LAT,ODONT)

TAC RNM (SCIWORA)

TRATAMIENTO MDICO SALVACIN MEDULAR

Mantenimiento/restauracin de la alineacin Estabilidad de columna vertebral METILPREDNISOLONA (Solu moderin/Urbason)
30 mg/kg peso en bolo iv en 15 min Pausa de 45 min 5,4 mg/kg/h en perfusin iv en 23h (< 3 horas de lesin) en 47h (3-8 horas de lesin)

TRATAMIENTO
Shock neurognico-Bradicardia sintomtica: Shock hipovolmico
Posicin en Trendelemburg (redistr volumen) Atropina 0.6-1 mgr Soluciones cristaloides

O2 nasal o Ventimask Heparina Protector gstrico

TRASLADO
SIEMPRE A UNIDAD ESPECIALIZADA DE REFERENCIA MODO
ULM HOSP. JUAN CANALEJO Ambulancia medicalizada-elicoptero Colchon vaco- collarn cervical (philadelphya)-movilizacin en bloque SVP SNG 2 vas perifricas 1 central Pulsioxmetro O2 Tratamiento farmacolgico ( MP, proteccin gstrica, heparina...)

RETRASO DIAGNSTICO FACTORES PREDISPONENTES

3-25% No sospechar lesin Estudios radiogrficos insuficientes o
inadecuados Politraumatismos TCE asociado Dficit neurolgico mnimo Intoxicacin etlica u otras drogas

DETERIORO NEUROLGICO PRECOZ EN LM

5% pacientes CAUSAS
Ciruga precoz Comps de traccin Edema medular Fx vertebrales en otros niveles desapercibidas Movilizaciones y trasferencias del paciente Causas sistmicas: hipotensin, hipoxemia,

PRONSTICO ESCALA DISCAPACIDAD ASIA

A= Completo: sin preservacin motora ni sensitiva en los
segmentos sacros S4-S5 (93% no mejoran) B= Incompleto: Se preserva la funcin sensitiva pero no la motora por debajo del nivel neurolgico y se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 (20% pasan D) C= Incompleto: La funcin motora est preservada por debajo del nivel neurolgico, y la mayora de los msculos llave por debajo del nivel neurolgico tienen un grado muscular menor que 3 (50% pasan a D-E) D= Incompleto: La funcin motora est preservada por dbajo del nivel neurolgico, y la mayora de los msculos llave por debajo del nivel tienen un grado muscular mayor o igual a 3 E= Normal: la funcin motora y sensitiva es normal

CONCLUSIONES
Todo politraumatizado tiene una LM
mientras no se demuestre lo contrario Movilizacin en bloque. Inmovilizacin EXPLORACIN
Fuerza, tacto y dolor MMSS y MMII Tacto rectal

Correcto traslado

CASO CLNICO I
Varn 50 aos Causa: Precipitacin de 4-6m (Menorca) Trauma torcico severo: fx costales, clavicula, escpula,

fx-estallido D7, hemotorax, UCI Mallorca 2m Instituto Guttmann Barcelona: Nivel D8 incompleto ASIA C , UPP sacro y occipital, SVP (4m) Nivel D8 Incompleto ASIA D, sin UPP, marcha independiente con 1 bastn ingls, control esfnteres Actualmente: completando rehabilitacin motora en FPHV (patrn marcha, equilibrio)

CASO CLNICO II
Varn 62 aos Perdida fuerza de meses evolucin + Incontinencia
esfnteres CHOU: RNM: lesin a nivel dorsal Qx con AP de no malignidad. Posible isquemia medular FPHV: Nivel D3 Incompleto ASIA C, SVP y paal (incontinencia fecal) ULM Juan Canalejo (3meses): Nivel D3 Incompleto ASIA D, control esfnteres, marcha con 1 bastn ingls FPH Vern: Marcha independiente trayectos cortos, equilibrio monopodal, uso 1 bastn trayectos largos.

MUCHAS GRACIAS