UNIVERSIDAD NACIONAL POLITECNICA

Departamento de Salud y Servicio Social

HOJA DE INVESTIGACIÓN SEMANAL DE PRÁCTICA DE ENSEÑANZA CLINICA

I. HISTORIA DEL PACIENTE

1. Datos Generales:

Iniciales Paciente: L.A.C Edad: 45 Años Fecha Admisión: 15/08/23

Causa de consulta: Paciente refiere que el día 14/08/23 sintió dolor en la región epigástrica de carácter crónico, de intensidad 4/10
concentrado en dicha región sin irradiación, constante, durante el día y no se aliviaba con reposo, ni con actividad física, acompañado
de nauseas continuas sin un horario estipulado de carácter repetitivo, por lo que el px al sentir no mejoras, decide ingresar en HMMP
el día 15/08/23 a las 3:00 PM a emergencia. Cama: 318D
Diagnósticos Médicos: Adenocarcinoma gástrica moderadamente diferenciado + trombosis total de característica aguda en MII +
anemia (grado 1) sin síndrome anémico + pielonefritis aguda + colangitis aguda (grado1).
2. Exámenes:

TIPO DE PRUEBAS RESULTADOS VALORES NORMALES ANÁLISIS DE LOS

OBTENIDOS RESULTADOS
HBA 11.4 gr/dl 12-15 gr/dl
Px presenta evidencia de
HTO 32.2 % 36.0-48.0 anemia moderada con
signos de leucopenia, con
3. Procedimientos: Px recibe QT, cumpliendo su ciclo de cisplatino + fluorouracilo sin efectos secundarios
plaquetas ni alteraciones
en valores
Plaquetas 214.0 x 10´3/mm3 140,000-450,000
normales
Leucocitos totales 11.43 x 10´3/mm3 4,500-1,1000

4. Complicaciones: PX no presenta afectaciones, se encuentra estable tolerando dieta y tratamiento indicado

5. Medicamentos:

EFECTOS
MEDICAMENTOS DOSIS/ INDICACIÓN SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES
VÍA/FRECUENCIA
Enoxoparina. 40 und - c/12 omitido en Se utiliza para evitar la Reacciones
pm - SC. coagulación en las alérgicas, dificultad Trombocitopenia
piernas en px en reposo para respirar, Trombosis
o han tenido cirugía del inflamación del Hemorragia mayor activa
estómago, también si rostro, labio o Hipersensibilidad
fueron sometidos a lengua,tos intensa,
procedimientos como etc.
reemplazo de cadera,
etc.
Ketorolaco 30 - IV - PRN Se usa para el alivio a Cefalea, Ulcera péptica
corto plazo del dolor somnolencia, Antecedentes de hemorragia
moderadamente intenso mareos, gases, Ulceras
para condiciones que estreñimiento, llagas Perforación
causen dolor leve, o en la boca, gastrointestinales
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crónico transpiración
Ciprofloxacina (200/100) – 400 mg – IV – Es un medicamento del Nauseas, vómitos, Convulsiones
C/12 (2) grupo de los acides estomacal, Urticaria
antibióticos, estos se diarrea, cansancio Taquicardias
usan para tratar algunos inusual. Fiebre
tipos de infecciones Calambres estomacales
causadas por las Sangrado o moretones
bacterias. inusuales
Metronidazol 500mg – IV – C/8 Se utiliza para tratar Pérdida de apetito, Hipersensibilidad a los
infecciones del sistema molestias compuestos imidazol,
reproductor,tracto estomacales, diarrea,
gastrointestinal, piel, vómitos,
huesos, corazón, estreñimiento
articulaciones, sangre,
sistema nervioso, etc.

6. Cuidados:
Control y toma de S/V: Los signos vitales reflejan funciones esenciales en el cuerpo. La respiración, ritmo cardiaco,
saturación de oxígeno y presión arterial son necesarias para saber en qué estado se maneja el paciente, la alteración de
estos podría causar diversas afectaciones. Al momento de realizar la toma de estos al paciente se pudo observar que se
tiene buen control de los mismos, no ha tenido alteraciones, se encuentran en un rango estable.
Tipo de dieta: Cuando una persona hospitalizada presenta necesidades nutricionales específicas, se le administra un tipo de
dieta nutricional especifica con el fin de mejorar y mantener el patrón nutricional del paciente para que no tengo otras
dificultades. El tipo de dieta ordenada al paciente es un tipo de dieta general, la cual ingiere con buena tolerancia y no refiere
dolor luego de comer.
Otros: Existen otros cuidados básicos que se brindan para darle la mejor atención posible al paciente manteniéndolo cómodo,
entre esos cuidados se realizan las nebulizaciones (si el paciente presenta dificultades respiratorias). Paciente se observa no
tener dificultades, por lo cual respira oxigeno ambiente, sin ningún tipo de complicación.
En general se puede observar mejoría del paciente, al momento de cumplir control y cuidados de enfermería se puede notar
que paciente no presenta complicaciones en las mismas.

II. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

Concepto de la Enfermedad:
Adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado: Es un tipo de cáncer que afecta el tracto digestivo, este empieza en las
células que forman las glándulas que produce el moco para lubricar el colon y el recto, es un cáncer maligno que puede aparecer por
diversos factores, este tipo de cáncer es uno de los más comunes para desarrollar, representando al 95% de los tumores malignos de
estómago, se produce en su mayoría en los varones, 3 de cada 26 varón tiene más posibilidad de desarrollarlo.
Trombosis total de característica aguda en MMI: Es una afectación que ocurre cuando se forma un coagulo de sangre en vena
profunda. Por lo general estos se forman en los miembros inferiores, los muslos o la pelvis, también pueden aparecer en los miembros
superiores. Existen diversos factores de riesgo que pueden provocar una trombosis o coagulo en una vena profunda. Entro estos
factores tenemos:
 La edad
 La falta de movimiento
 Lesiones o cirugía
 Embarazo
 Sobre peso u obesidad
 Fumar
 Genética
Anemia (grado 1) sin síndrome anémico: La anemia es la disminución de los eritrocitos, esto produce una disminución de hematocritos
y del contenido de hemoglobina, esta es una afección que afecta a los glóbulos rojos sanos.
Cuando se tiene anemia el cuerpo no obtiene suficiente sangre rica en oxígeno, la falta de este mismo hace que el cuerpo se sienta
cansado o débil.
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Pielonefritis aguda: La pielonefritis aguda es una infección urinaria que se define como gérmenes en la orina, habitualmente son
bacterias u hongos, este se origina en las vías urinarias y sube a los riñones, este es el tipo de infección urinaria que se puede
producir.
Saber si la pielonefritis aguda es complicada o no depende de los cambios anatómicos y funcionales, la pielonefritis complicada se
manifiesta por cálculos renales, enfermedad renal quística o alguna obstrucción.
Colangitis aguda: La colangitis se puede definir como una infección bacteriana del sistema ductal biliar, esto es una inflamación a la
vía biliar. Se trata de una entidad con una potencial repercusión sistemática grave.

Etiología:
Adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado: Se produce por la falta de mucosidad en el tracto digestivo, los antecedentes
genéticos es un factor bastante alto para desarrollarlo (al igual que a la mayoría de casos referentes al cáncer en general) otro factor
podría ser la exposición que tiene la persona a diferentes sustancias químicas toxicas (las personas que trabajan en el campo, en la
siembra y cosecha, etc. Tienen más posibilidades de desarrollarlo)
Trombosis total de característica aguda en MMI: Cualquier cosa que provoque que la sangre no circule correctamente puede provocar
un coagulo de sanguíneo. Cuando se forma un coagulo de sangre en una vena de la pierna se interrumpe el flujo normal de sangre
hacia el corazón, una trombosis produce dolor y requiere de tratamiento. La sangre que va desde el corazón hasta las piernas viaja
por las arterias. Una vez en el pie, a través de los capilares, la sangre vuelve por las venas hacia el corazón, y del corazón a los
pulmones para oxigenarse. Cuando se forma un coagulo en el interior de la vena, este impide su retorno al corazón lo que causa que
las piernas se hinchen y duelan. La localización de más frecuente de la trombosis ocurre en las piernas.
Anemia (grado 1) sin síndrome anémico: La masa eritrocita representa el equilibrio entre la producción y destrucción de los eritrocitos.
Por consiguiente, la anemia se debe de uno a tres mecanismos básicos:
 Pérdida de sangre: Esta puede estar clasificado en aguda o crónica
 Eritropoyesis deficiente
 Hemolisis excesiva
La sangre tiene glóbulos rojos y estos tienen hemoglobina, la hemoglobina es el principal funcionador o transportador del
oxígeno a nuestros cuerpos y se mantenga en equilibrio, por ende, al haber una disminución o perdida de los glóbulos rojos,
el cuerpo puede llegar a debilitarse.
Pielonefritis aguda: Habitualmente, la pielonefritis se suele producir por bacterias, existen diversos microorganismos que se
encuentran en el ano o vagina, estos microorganismos viajan hacia el tracto urinario, vejiga o uréter y estos viajan a los riñones
provocando la infección, esta infección puede afectar a uno o ambos riñones, la pielonefritis causada por hongos es menos probable
que por bacterias.
Colangitis aguda: La colangitis generalmente es producida por una infección bacteriana. Esto ocurre cuando el conducto está
bloqueado por algo como un cálculo biliar o un tumor.
Esta infección se puede extender hasta el hígado.
Manifestaciones Clínicas:
Adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado: El adenocarcinoma se puede manifestar por medio de:
 Sangrado
 Nauseas leves
 Pérdida de apetito
 Ardor de estomago
Trombosis total de característica aguda en MMI: La trombosis se puede manifestar por medio de:
 Dolor en la pierna
 Hinchazón
 Aumento de temperatura
Anemia (grado 1) sin síndrome anémico: La anemia se puede manifestar por medio de:
 Cansancio
 Debilidad
 Falta de aire
 Piel pálida o amarillenta
 Latidos irregulares
 Mareos o aturdimiento
 Dolor de pecho
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 Extremidades frías
Pielonefritis aguda: La pielonefritis aguda se puede manifestar por medio de:
 Fiebre
 Dolor lumbar
 Malestar general
 Vómitos
 Nauseas
 Escalofríos
Colangitis aguda: La colangitis aguda se puede manifestar por medio de:
 Fiebre
 Escalofríos
 Ictericia
Complicaciones:
Adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado: Entre las complicaciones del adenocarcinoma existen:
 El estreñimiento
 La retención fecal
 La obstrucción intestinal
Trombosis total de característica aguda en MII: Una de las complicaciones que presenta la trombosis es el desprendimiento de
coágulos, estos viajan por el torrente sanguíneo hasta los pulmones y esto podría causar un bloqueo o embolia pulmonar,
cuando esta ocurre a la vez que la trombosis se le conoce como tormboembolismo venoso.
Anemia (grado 1) sin síndrome anémico: La anemia por deficiencia de hierro al no ser tratada correctamente podría llegar a
provocar complicaciones graves como lo puede ser
 Fatiga
 Dolores de cabeza
 Síndrome de pierna inquieta
 Problemas cardiacos
 Complicaciones a las mujeres gestantes
Pielonefritis aguda: Cuando una infección renal no es tratada a tiempo, puede llegar a conducir a complicaciones
potencialmente graves como lo son:
 Formación de cicatrices en los riñones: Estos puede llegar a provocar una enfermedad renal crónica
 Hipertensión
 Insuficiencia renal
Colangitis aguda: Las posibles complicaciones graves podrían ser:
 Shock séptico
 Absceso hepático
 Disfunción multiorganica

Exámenes Diagnósticos:
Adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado: Existen diversos exámenes para detectar los adenocarcinomas. Los
exámenes físicos, los estudios por imágenes y los análisis de sangre sin algunos de los exámenes que se realizan para detectar el
cáncer de origen primario. Otro tipo de exámenes son:
 TC
 Resonancia magnética
 Tomografía nuclear
 Ecografías
 TEP
Trombosis total de característica aguda en MII: El examen que se realiza para detectar la trombosis es la ecografía dúplex,
esta es una prueba que se utiliza para generar ondas de sonidos para generar imágenes a fin de observar el flujo de la
sangre en las venas.
Anemia (grado 1) sin síndrome anémico: Los exámenes que se realizan para detectar anemia son los exámenes generales
de sangre. La anemia se suele sospechar sobre la base de los antecedentes y el examen físico, los signos y síntomas son
los que influyen en la examinación de este.
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Tras la anamesis y el examen físico se realiza las pruebas de laboratorio con un hemograma completo, recuento de
reticulocitos y un frotis periférico.
Pielonefritis aguda: La pielonefrits se puede llegar a diagnosticar por medios de cultivos de la orina en medios de
crecimientos apropiados.
Colangitis aguda: Se pueden realizar diversos exámenes para detectar una colangitis, entre eso tenemos:
 Ecografía abdominal
 Colangiopancreatografia retrograda endoscópica
 Colangiopancreatografia por resonancia magnética
 Colangiografia transhepatica percutánea

III. VALORACIÓN DE ENFERMERIA

ORGANIZACIÓN DE DATOS
PATRON FUNCIONAL DATOS DE LA VALORACION DE ENFERMERIA
1. Percepción/control de la saud S1 “Siento un dolor fuerte en el estómago”
S2 “Intente caminar todo el día y ni así se me quito, también
intente estar acostado”
S3”He sentido muchas ganas de vomitar, he ido al baño y no
puedo, no podía ni comer”
O1 “Paciente refiere que sintió dolor en la región epigástrica
de carácter crónico con dolor moderado medido en 4/10”
O2 “El dolor era constante e irritante, se prolongaba a lo largo
del día, además de no cesar a pesar de mantener reposo o
realizar actividad física”
O3 “Manifestaba nauseas continuas sin un horario estipulado
de carácter repetitivo”

ORDEN DE PATRÓN AFECTADO PROBLEMAS DE SALUD

PRIORIDAD
1 1. Percepción/control Dolor constante y punzante con nauseas sin
de la salud horario estipulado
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2022 “Por la Continuidad educativa de calidad”
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IV. PLANIFICACION DE ENFERMERIA

Especialidad: Hemato-oncologia Servicio: MI PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Edad: 45 años Sexo: M Nombre del paciente: L.A.C
Dominio: 12 Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
Clase: 1.
Patrón: Nauseas
Etiqueta diagnostica:00134 Puntuación Diana de resultado
Resultado (NOC) INDICADOR ESCALA DE
Pág: 576
pág:619 (pág:420) MEDICION
Factores relacionados: Exposición a toxinas MANTENER AUMENTAR

Características definitorias: Sensación de nauseas   1.Malestar Grave 3 5

Diagnóstico de enfermería: Nauseas M/P necesidad de  Nauseas 2. Deterioro de la Sustancial 4 5
vomitar de manera constante E/P distención gástrica actividad física Moderado
Leve 3 5
3.Deterioro del Ninguno
desempeño laboral 3 5

4.Interferencia con
actividades de la
vida diaria

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC pág.)

INTERVENCIÓN (NIC pág.512): Contaminación INTERVENCIÓN (NIC pág 524): Dolor crónico INTERVENCIÓN (NIC pág 493): Ansiedad

ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:

 Manejo ambiental: seguridad del trabajador  Administracion de analgésicos  Mejorar el afrontamiento

 Identificación de los riesgos  Manejo del dolor  Potenciación de la seguridad

 Manejo ambiental: seguridad  Manejo de la medicación  Asesoramiento

EVALUACIÓN: Px presenta mejoría del dolor referido, refiere que ya no siente dolor ni interrupción en el sueño.
ELABORADO: Est. Naisha Quezada FECHA: 18/08/23

V. BIBLIOGRAFIA
 UNIVERSIDAD NACIONAL POLITECNICA
2022 “Por la Continuidad educativa de calidad”
Departamento de Salud y Servicio Social

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