UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA MEDICO CIRUJANO

HOSPITAL GENERAL DE TACUBA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

GRUPO 2613

AUTORES: BURCIAGA VILLALOBOS FABIOLA MARTINEZ HERNANDEZ FABIOLA ESTRELLA RODRIGUEZ MUNGUIA KARLA YADIRA

FEBRERO 2008

INDICE
1. CONCEPTO 2. ETIOLOGIA 3. CLASIFICACION 4. SIGNOS Y SINTOMAS 5. LABORATORIO 6. DIAGNOSTICO 7. TRATAMIENTO 8. COMPLICACIONES 9. PREVENCION 10. PRONOSTICO 11. BIBLIOGRAFIA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

(Separacin prematura de la placenta; Abruptio placentae; Hemorragia accidental; Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; Hematoma retroplacentario; Ablacin de la placenta) 1. CONCEPTO La abrupcin se define como la separacin completa o parcial de la Placenta de su sitio de implantacin en el segmento superior del tero la cual es una complicacin del embarazo esto una vez transcurrida la 20 semana de gestacin y antes del tercer estadio del parto. Aunque es posible que la abrupcin se acompae siempre de cierto grado de hemorragia uterina, en hasta la mitad de los casos la sangre se retiene dentro del tero y no hay hemorragia externa. La abrupcin puede variar desde un evento leve, de resolucin espontnea, que se descubre de manera incidental cuando se examina la paciente despus de un parto normal, hasta una separacin completa catastrfica con muerte fetal inmediata y hemorragia materna mortal. Los tipos ligeros que se presentan comnmente durante el trabajo de parto son por lo menos tan frecuentes como la placenta previa. Sin embargo, los ms graves por lo general se presentan antes del inicio del trabajo de parto y casi una vez en 500 partos. Si la placenta se desprende por completo de la pared uterina, se puede diagnosticar separacin completa, pero si una parte retiene su insercin, se denomina desprendimiento parcial.

2. ETIOLOGIA Se desconoce la causa real del Desprendimiento prematuro de placenta. Por lo general se cree que en gran parte de los casos podra contribuir un defecto de la vascularizacin placentaria. En gran parte de los casos de desprendimiento severo existe toxemia. La incidencia de esta complicacin aumenta en varias enfermedades: Preeclampsia y otras alteraciones hipertensivas, particularmente en las formas graves de desprendimiento prematuro de la placenta. (11 a 65%), es mas probable que la presin sangunea elevada este presente en mujeres con desprendimiento completo de placenta que en pacientes con grados menores. Historia de otros desprendimientos (incidencia del 10%) placentarios

Gran multiparidad Edad materna elevada Cordn umbilical corto Sindrome de hipotensin supina Amniocentesis ( raramente) Se ha sugerido que el sindrome de la hipotensin supina, en que se comprime la vena cava por el peso del tero, es causa de desprendimiento prematuro de placenta.

Los traumatismos directos sobre el abdomen pueden ocasionalmente desencadenar el cuadro ms frecuentemente, maniobras de versin externa o manipulaciones abdominales sobre el producto desconociendo si existe una brevedad real o artificial del cordn (circulares) pueden provocar tracciones sobre la placenta proporcionando su desprendimiento. Otros factores de riesgos conocidos o sospechados incluye aumento deficiente de peso, tabaquismo, uso de drogas, anomalas fetales, feto varn. Las mujeres con una historia de abrupcin en un embarazo previo tienen un riesgo del 10 al 20% de abrupcin en el embarazo subsecuente.

3. CLASIFICACION: 1. a) Total b) Parcial

2. Tipo de hemorragia a) Externa b) Interna

3. Grados a) Leve a) La hemorragia vaginal es mnima o inexistente (inferior a 1dl) b) La reactividad uterina puede estar ligeramente aumentada pero no se observan anomalas en la frecuencia cardiaca fetal c) No hay signos de shock ni de coagulopata. b) Moderada a. La hemorragia externa puede ser nula leve o moderada (de 1 a 5 dl) b. El tono uterino esta aumentado; el tero suele ser hipersensible. c. Puede haber un ligero shock. d. Los tonos cardiacos fetales pueden detectarse o no e. Si existen tonos fetales, el control puede poner de manifiesto signos de sufrimiento fetal. c) Grave a. La hemorragia externa puede ser moderada o excesiva (superior a 5 dl) pero a veces est totalmente encubierta. b. El tero presenta tetania y gran reactividad a la palpacin c. Puede haber shock moderado o intenso d. Es frecuente la muerte fetal e. Tambien es frecuente la coagulopatia Si existe cualquier duda sobre la gravedad de la Abruptio placentae, la paciente debe ser tratada como si presentara la forma mas grave.

4. SIGNOS Y SINTOMAS La presentacin del desprendimiento prematuro de placenta es muy variable y depende de la localizacin y grado de separacin de la placenta. La hemorragia vaginal es el sntoma ms comn y se comunica en 50 a 80% de los casos. Esta puede variar en cantidad de un manchado escaso hasta una hemorragia franca. La hemorragia acompaada de dolor que varia en intensidad es caracterstica del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Al desprenderse una parte de la placenta, la sangre se acumula entre ella y el tero y de acuerdo a su localizacin si es en el centro o cerca del borde placentario y a la cantidad puede seguir dos opciones, formar un gran hematoma retroplacentario, aumentando el tamao del tero o bien despegando las membranas dar salida a la sangre a travs del tero y de la vagina provocando una hemorragia externa en cantidad variable, de moderada a severa, esto ultimo se presenta en cerca del 80% de los casos. En ocasiones una cabeza bien encajada dificulta la salida de la sangre. Comnmente se comunican contracciones uterinas. Por lo general son dolorosas y tumultuosas. No obstante, las contracciones pueden ser leves, infrecuentes o estar ausentes. El tero puede presentar sensibilidad dolorosa a la palpacin en especial sobre la regin de la placenta. En ocasiones, el nico sntoma de presentacin es el dolor de espalda sin remisin, sobre todo cuando hay hemorragia oculta de una placenta posterior.

La hipotensin o choque materno se producen pocas veces y de ordinario son procedidos por una perdida sangunea significativa, obvia. La anemia es un hallazgo tardo. Se produce coagulacin intravascular diseminada en cerca de la tercera parte de las abrupciones que son suficientemente intensas para matar al feto.

Pueden encontrarse evidencias de sufrimiento fetal con vigilancia extrema, tambien trabajo de parto prematuro. Los signos incluyen taquicardia de lnea basal, bradicardia prolongada, perdida de variabilidad de la lnea basal, desaceleraciones tardas repetidas, o desaceleraciones variables graves. 5. LABORATORIO

Examen plvico

CSC que puede mostrar disminucin del hematocrito o la hemoglobina y las plaquetas Examen de tiempo de protrombina Examen de tiempo parcial de tromboplastina Examen de nivel de fibringeno Ecografia abdominal

6. DIAGNOSTICO A. Cuadro Clnico:

o o

metrorragia: de cuanta variable, segn la magnitud del desprendimiento compromiso hemodinmico, es frecuente, y no necesariamente se relaciona con la magnitud del sangrado externo (cogulo retroplacentario. contractura uterina (contraccin uterina mantenida y dolorosa), es el signo semiolgico distintivo del DPPNI, y se asocia a alteracin de latidos cardiofetales sufrimiento fetal es frecuente, y se relaciona con el porcentaje de la superficie de implantacin placentaria desprendida.

B. Ecografa:
o

es fundamental para descartar otros diagnsticos, como el de placenta previa, que expliquen el sangrado; slo ocasionalmente puede ser visualizada una imagen econegativa retroplacentaria, sugerente de un cogulo de tal localizacin. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DPPNI comienzo metrorragia tipo de sangrado color del sangrado asociacin a SHE compromiso hemodinmico dolor hipogstrico tono uterino compromiso fetal ecografa Placenta Previa insidioso

brusco "interno" y "externo" "externo" oscura, "antigua" roja, "fresca" frecuente no relacionado frecuente presente contractura frecuente no diagnstica ocasional ausente relajado infrecuente diagnstica

7. Tratamiento

El tratamiento es variable, dependiendo de la extensin del desprendimiento y sus repercusiones en la madre y el producto, el grado de shock, la prdida de sangre estimada, las condiciones fetales y la presencia de toxemia. En desprendimientos pequeos las medidas se orientan a proteger al feto; en desprendimientos amplios y en los que el feto se encuentra muerto, nuestras medidas se orientaran a proteger a la madre. El tratamiento consistir primordialmente en canalizar una vena, previendo su colapso en caso de llegar a presentar shock y para la administracin de lquidos y sangre. Tambin se lleva a cabo la exploracin Abdominal y Vaginal. Abdominal: En busca de situacin, presentacin, contracciones, aumento de tono uterino, foco fetal y tamao uterino. Vaginal: Si el sangrado es abundante, buscando datos cervicales (borramiento, dilatacin) y descartar placenta previa Si las condiciones fetales son buenas y se espera un parto en corto tiempo se administra oxitocina para la conduccin del trabajo de parto buscando con ello una actividad contrctil uterina coordinada y sincronizada. Si el estado del feto es inmaduro o no existen condiciones maternas propicias para esperar un parto en poco tiempo y el sangrado es importante debe recurrirse a la cesrea. En casos donde el sangrado es escaso , correspondiente a desprendimientos pequeos, se tomara una conducta de vigilancia estrecha. En otros casos donde el sangrado es importante y el foco fetal se encuentra audible, una cesrea de urgencia puede salvar al producto y disminuir la morbilidad materna.

8. Complicaciones

A) Perdida Excesiva de Sangre

Es frecuentes en los desprendimientos que ocasionan la muerte fetal. El cuadro mas importante es la coagulacin intravascular diseminada pues daa la funcin de numerosos organos como consecuencia de la aparicin de hemorragias a distintos niveles del organismo. Si el lugar de fijacin de la placenta comienza a sangrar despus del parto y el fluido llega al tero tiene lugar una complicacin conocida como tero de Couvalier. Gran infiltracin de sangre a la matriz, imposibilita que se contraiga y se presenta hemorragia incontrolable. En estos casos es preciso practicar histerectoma

B) Insuficiencia Renal Se observa solo en cuadros graves en los que se trata incorrectamente o de manera tardia la perdida de sangre materna.

C) Apopleja uterina Perdida de la contractilidad uterina Por infiltracin sangunea extensa al miometrio 9. PRONOSTICO

Por grado de desprendimiento: Menos de 1/3 de superficie placentaria no suele afectar ni a la madre ni al nio. Mas de 2/3 de superficie placentaria la repercusion materna es importante (shock) y el feto casi siempre muere. mortalidad

Por cantidad de Sangrado Materno: Si la cantidad es igual o superior a 2 litros la fetal alcanza el 100% de los casos

Por la rapidez con que se de el Tratamiento: El TX precoz evita la aparicion de complicaciones especialmente maternas Factores desfavorables para el Px: Hemorragia uterina oculta Prdida excesiva de sangre Choque Nulipariedad Cuello uterino cerrado Ausencia de TDP Dx y Tx retrasados

Mortalidad materna: 0.5 - 5% Hemorragia inmediata

Mortalidad fetal 50 80% No es audible la FCF Datos de Sufrimiento Fetal Disminucin del intercambio metablico por disminucin de la superficie placentaria Hemorragia materna disminucin del riego uterino Hipertona uterina con

Transfusin materna 50% muerte fetal Lactantes nacidos vivos Morbilidad Hipoxia Traumatismo al nacimiento

Evitar: Alcohol Tabaco

Drogas Obtener atencin prenatal oportuna y continua Controlar la presion arterial alta.

11. Bibliografia 1. J. Roberto Ahued Ahued, Carlos Fernndez del Castillo S. Ren Bailn Uriza. Ginecologa y Obstetricia Aplicadas, Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia, 2 Edicin, Manual Moderno, pg 378. 2. Abruptio Placentae, Author: Shad H Deering, MD staff Physician, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gyneco, Madigan Army Medical Center, Enero 11 2007. 3. Francisco Mendez Oteo. Ginecologia Y Obstetricia Asociacion de Medicos del Hospital de Ginecologia y Obstetricia No. 3 del IMSS AC Segunda Edicion 4. F. Gary Cunningham, Larry C. Gilstrap III, Norman F. Gant, John C. Hauth, Kenneth J. Leveno, Katherine D. Wenstrom Williams Obstetricia, 21a Edicion 2002 Editorial Panamericana 5. Benson. Diagnstico y Tratamiento Ginecoobsttrico, Editorial El Manual Moderno, 1997