Es la pérdida sanguínea mayor a 500 ml en la primeras 24 horas tras un parto vaginal o mayor a 1000 ml tras una cesárea, o la presencia de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o necesidad de trasfusión sanguínea( según OMS) Hemorragia del post parto * Inmediato: dentro de las primeras 24 horas post nacimiento * Tardío: después de las 24 horas hasta el final del puerperio Factores de riesgo Multíparas TP prolongado Partos distócicos Útero distendido Mioma con embarazo Antecedente de hemorragia post parto Hipodinamia Uso de medicamentos ( sulfato de Mg o Uteroinhibidor) Amnionitis Causas de hemorragia del parto inmediato Atonía o hipotonía uterina: disminución o perdida de la tonicidad del útero luego del periodo expulsivo que determina hemorragia Desgarros del canal del parto, cuello, vagina o periné: hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de útero bien contraído, el sangrado suele ser de menor cantidad, pero constante de sangre, puede comenzar después del expulsivo y antes o después del alumbramiento Retención placentaria: alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos post parto con sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto. Retención de fragmentos placentarios: alumbramiento placentario incompleto que provoca sangrado uterino persistente, la inspección de la placenta con ausencia de porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas es diagnostica. Puede provocar sangrados tardíos del post parto Inversión uterina: eversión uterina que se caracteriza por la presencia junto a la hemorragia de una masa violácea haciendo protrusión en introito, vagina o en cérvix junto a dolor y signos o síntomas de shock Rotura uterina: presencia de una solución de continuidad en al pared del útero gestante, puede ser espontanea o traumática, completa o incompleta Causas de hemorragia tardía Retención de cotiledones Causas ginecológicas ( Mioma, Pólipos, Cervicitis) Diagnostico Anamnesis Puerperio inmediato o mediato Alumbramiento completo o incompleto Sangrado genital abundante Examen físico ( 4 T) Atonía – Hipotonía uterina Hemorragia post parto inmediato Útero blando y no contraído post parto Desgarros de cuello uterino, vagina o el perineo Hemorragia post parto Placenta integra Útero contraído Retención de placentas No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto Hemorragia post parto inmediata Útero contraído Retención de fragmentos placentarios Falta una porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas Hemorragia post parto inmediato Útero contraído Inversión uterina No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal Dolor leve o intenso en hipogastrio Inversión uterina visible en la vulva Hemorragia post parto inmediata Hemorragia post parto tardía Se produce sangrado pasadas las 24horas del parto Útero mas blando y mas grande que lo previsto según el tiempo transcurrido desde el parto Sangrado variable y/o mal olor Anemia Ruptura uterina Sangrado inicio brusco, rojo, dolor, Útero no se palpa Shock hipovolémico Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguíneo a los órganos vitales Pulso rápido y débil (100 por minuto o mas) Presión arterial baja (sistólica menor de 90 mmhg ) Palidez de conjuntiva, palma de las manos y peri bucal Sudoración o piel fría y húmeda Respiración rápida de 30 o mas por minuto Ansiedad, confusión o inconciencia Oliguria de menos de 30 ml por hora Exámenes auxiliares Hemoglobina – hematocrito. No utilizar como criterio inicial para el diagnostico en la fase aguda. Presenta cambios pasadas las 3 horas TP-TPPA-Plaquetas Tipificación, Rh Fibrinógeno Lactato Ecografía Prevención de la hemorragia post parto Se recomienda el uso de agentes uterotonicos para la prevención de las HPP durante el alumbramiento, para todos los partos La oxitocina ( 10 UI) es el uterotonico recomendado para la prevención de la HPP. Si se dispone de Carbetocina puede administrarse dosis única de 100 mcg por vía EV en bolo en un lapso de por lo menos un minuto después de haber finalizado el parto En los lugares donde no se cuenta con Oxitocina se recomienda el uso de otros agentes uterotonicos inyectables (si resulta apropiado ergometrina o la combinación farmacológica fija de oxitocina y ergometrina) o misoprostol oral Tratamiento Inicie una infusión EV. Canalice 2 vías con aguja de alto calibre (16) Recoja sangre para exámenes de hemoglobina, tipificación y pruebas cruzadas inmediatamente antes de la infusión de líquidos Administre 1 L de cristaloides en 15 a 20 minutos. Los cristaloides son la primera elección para compensar la volemia Administre al menos 2 L de líquidos en la primera hora Monitoree los SV cada 15 minutos y la pérdida de sangre Administrar oxigeno 6-8 L por minuto Instalar sonda vesical para cuantificar diuresis. Evitar la hipotermia Constate si el alumbramiento se ha producido o no Si el alumbramiento se ha producido revise la placenta y membranas para determinar su integridad Si el alumbramiento fue completo trate como atonía uterina Si el alumbramiento fue incompleto solicite anestesiólogo para extracción manual de placenta, revisión de cavidad uterina y compresión bimanual para tratar la atonía uterina Protocolo de manejo de atonía uterina Sospeche de atonía uterina si se presenta Hemorragia pos parto inmediata Útero blando y no contraído post parto Masajee continuamente al útero atónico, si no logra contraerse después del parto Si se acompaña de sangrado y atonía use los medicamentos oxitócicos que se puede administrar juntos o en forma secuencial OXITOCINA IM: 10 UI pero si ya cuenta con una vía instalada administrar: EV 5 UI diluido pasar lentamente en un lapso de 5 minutos. Se puede repetir la dosis después de 5 minutos hasta un máximo de 10 UI. Luego infundir EV:20 UI en 500 cc de solución fisiológica a 40 gotas/min Dosis máxima: no mas de 3 L de líquidos EV que contengan oxitocina No adm en bolo EV Ergometrina IM o EV 0,2 mg Se utiliza cuando luego de 30 minutos de administrada la oxitocina la respuesta es insuficiente Repita la dosis después de 20 minutos Si se requiere administre 0,2 mg IM O EV cada 3 o 4 horas Máxima 5 dosis (1,0mg) NO USE EN CASO DE PE, HIE Cardiopatía Misoprostol 1 dosis de 800 ug ( SL, VO o VR) Acido traxenamico 1gr EV pasar en 10 minutos cada 6 horas Si el sangrado continua a pesar del manejo realice compresión uterina bimanual Si el sangrado no se detiene como alternativa realice COMPRESION ABDOMINAL DE LA AORTA Si pese a estas maniobras el útero no recupera su tonicidad o no cede el sangrado considera la necesidad de intervención quirúrgica inmediata para compresión uterina con técnica de B Lynch o histerectomía obstétrica Considere la terapia transfusional si: Hb si es menor de 7 g/L o presenta shock Tareas posteriores al procedimiento Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer mínimo cada 15 minutos hasta su estabilización y luego cada 6 horas Solicite un control de Hb –Hto inicialmente a las 3 horas y luego a las 24 horas del evento Protocolo de manejo del tratamiento de la retención de placenta o fragmentos placentarios Lavase la mano y antebrazo minuciosamente Póngase barreras protectoras Sostenga el cordón umbilical con una pinza y hale el cordón con delicadeza Coloque los dedos de la otra mano en la vagina y hacia dentro de la cavidad uterina hasta ubicar la placenta Aplique contra tracción abdominalmente Mueva la mano de un lado y a otro con un movimiento lateral continuo hasta que la placenta entera se separe de la pared uterina Retire la mano del útero arrastrando con ella la placenta mientras continua aplicando contra tracción abdominalmente Administre 20 UI de oxitocina en 1000 cc de líquidos EV a 125 cc/h Pida a un asistente que masajee el fondo del útero para estimular la contracción uterina tónica Si hay sangrado profuso continuo administre metilergonovina 0,2 mg IM o Misoprostol 600 ug VO o SL Examine las membranas y la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que se extrajo integra Protocolo de manejo del tratamiento de inversión uterina
Si el alumbramiento fue incompleta o la placenta firmemente adherida al útero o se
produce inversión uterina solicite urgente anestesiólogo para revertir el cuadro y para tratar la atonía uterina secundaria severa que se puede producir La corrección de la inversión uterina debe realizarse de inmediato pues se forma un anillo rígido a nivel del cuello que atrapa el útero invertido y esto determina dolor, shock y acumulo de sangre en el útero No administre oxitócicos antes de corregir la inversión Si la mujer tiene dolor severo administre analgésico Coloque la mano extendida directamente sobre la porción uterina fundica que esta invertida e introdúzcala por la vagina hacia la cavidad abdominal Mantenga la mano hecho puño en el interior del útero hasta conseguir tonicidad o cese del sangrado Tras la reposición del útero si se acompaña de sangrado abundante y atonía uterina use los medicamentos oxitócicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial Considera la compresión bimanual del útero mientras actúa el uterotonico Si no se controla el sangrado con estas medidas o se sospecha de necrosis del útero o se trata de una placenta adherente considere la laparotomía para colocación de sutura de B Lynch o histerectomía obstétrica Administre una dosis única de ATB profiláctico después de corregir la inversión uterina Ampicilina 2 gr EV mas metronidazol 500 mg EV o Cefazolina 1 gr EV mas metronidazol 500 mg EV Considere la terapia transfusional si: Hb si es menos a 7 g /l o presenta shock Protocolo de manejo del tratamiento de los desgarros del cuello uterino , la vagina o el perineo
Sospeche de desgarros o laceraciones del cuello uterino, la vagina o el
perineo si: Hemorragia post parto inmediatos Sangrado rojo rutilante Placenta integra Útero bien contraído Inspección del cuello del útero, vagina y periné Lavase las manos minuciosamente Póngase barreas protectoras Separe los labios de la vulva de la mujer con una mano Pida a un asistente que ilumine el interior de la vagina Observe cuidadosamente para detectar si hay desgarros o hematomas perineales o vulvares Con los dedos de la otra mano presione firmemente la pared vaginal posterior y busque si hay puntos de sangrado en la vagina Continúe presionando firmemente la pared vaginal: mueva los dedos hacia arriba por el lado de la pared vaginal hasta el cuello uterino buscando los puntos de sangrado Inspección del cuello uterino Considere la terapia transfuncional si Hb menor a 7 g/l o presenta shock Tercipara puérpera vaginal inmediata de 1 hora de evolución da al nacimiento a un RN vivo de 4000 gr de sexo masculino Apgar 8/9 presenta abundante sangrado en sala de internación. Se encuentra pálida SV PA 80/50 FC 110 FR 20, Involución uterina a 2 dedos supraumbilical Cual es tu conducta? Puérpera vaginal de 4 días de evolución consulta en urgencia por presentar abundante sangrado vaginal de 1 hora de evolución no fétido de inicio busco además refiere dolor en bajo vientre tipo cólico SV PA 100/55 FC 98 FR 19 T 37 EX FISICO: facies dolorosa y pálida Mamas: simétrica turgentes sin signo inflamatorio lactancia positiva Abdomen: blando, depresible, dolorosa a la palpación en hipogastrio, involución uterina a nivel umbilical Tv: cérvix anterior permeable a 1 dedo en todo trayecto se extrae coágulos en moderada cantidad no fétidos Cual seria su probable diagnostico y que conducta tomaras?
