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Hemorragia post parto

Hemorragia post parto


 Es la pérdida sanguínea mayor a 500 ml en la primeras 24
horas tras un parto vaginal o mayor a 1000 ml tras una
cesárea, o la presencia de signos y síntomas de
inestabilidad hemodinámica o necesidad de trasfusión
sanguínea( según OMS)
 Hemorragia del post parto
* Inmediato: dentro de las primeras 24 horas post
nacimiento
* Tardío: después de las 24 horas hasta el final
del puerperio
Factores de riesgo
 Multíparas
 TP prolongado
 Partos distócicos
 Útero distendido
 Mioma con embarazo
 Antecedente de hemorragia post parto
 Hipodinamia
 Uso de medicamentos ( sulfato de Mg o Uteroinhibidor)
 Amnionitis
Causas de hemorragia del parto inmediato
 Atonía o hipotonía uterina: disminución o perdida de la tonicidad del
útero luego del periodo expulsivo que determina hemorragia
 Desgarros del canal del parto, cuello, vagina o periné: hemorragia
que se presenta luego del parto en presencia de útero bien
contraído, el sangrado suele ser de menor cantidad, pero constante
de sangre, puede comenzar después del expulsivo y antes o después
del alumbramiento
 Retención placentaria: alumbramiento placentario que no ocurre
luego de 30 minutos post parto con sangrado, pese a realizar manejo
activo de la tercera etapa del trabajo de parto.
 Retención de fragmentos placentarios: alumbramiento placentario
incompleto que provoca sangrado uterino persistente, la inspección
de la placenta con ausencia de porción de la superficie materna de la
placenta o hay desgarros de membranas es diagnostica. Puede
provocar sangrados tardíos del post parto
 Inversión uterina: eversión uterina que se caracteriza por la presencia
junto a la hemorragia de una masa violácea haciendo protrusión en
introito, vagina o en cérvix junto a dolor y signos o síntomas de shock
 Rotura uterina: presencia de una solución de continuidad en al pared
del útero gestante, puede ser espontanea o traumática, completa o
incompleta
Causas de hemorragia tardía
 Retención de cotiledones
 Causas ginecológicas ( Mioma, Pólipos, Cervicitis)
Diagnostico
Anamnesis
 Puerperio inmediato o mediato
 Alumbramiento completo o incompleto
 Sangrado genital abundante
Examen físico ( 4 T)
Atonía – Hipotonía uterina
 Hemorragia post parto inmediato
 Útero blando y no contraído post parto
Desgarros de cuello uterino, vagina o el perineo
 Hemorragia post parto
 Placenta integra
 Útero contraído
Retención de placentas
 No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto
 Hemorragia post parto inmediata
 Útero contraído
Retención de fragmentos placentarios
 Falta una porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas
 Hemorragia post parto inmediato
 Útero contraído
Inversión uterina
 No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal
 Dolor leve o intenso en hipogastrio
 Inversión uterina visible en la vulva
 Hemorragia post parto inmediata
Hemorragia post parto tardía
 Se produce sangrado pasadas las 24horas del parto
 Útero mas blando y mas grande que lo previsto según el tiempo
transcurrido desde el parto
 Sangrado variable y/o mal olor
 Anemia
Ruptura uterina
 Sangrado inicio brusco, rojo, dolor,
 Útero no se palpa
Shock hipovolémico
 Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el
riego sanguíneo a los órganos vitales
 Pulso rápido y débil (100 por minuto o mas)
 Presión arterial baja (sistólica menor de 90 mmhg )
 Palidez de conjuntiva, palma de las manos y peri bucal
 Sudoración o piel fría y húmeda
 Respiración rápida de 30 o mas por minuto
 Ansiedad, confusión o inconciencia
 Oliguria de menos de 30 ml por hora
Exámenes auxiliares
 Hemoglobina – hematocrito. No utilizar como criterio
inicial para el diagnostico en la fase aguda. Presenta
cambios pasadas las 3 horas
 TP-TPPA-Plaquetas
 Tipificación, Rh
 Fibrinógeno
 Lactato
 Ecografía
Prevención de la hemorragia post parto
 Se recomienda el uso de agentes uterotonicos para la prevención de
las HPP durante el alumbramiento, para todos los partos
 La oxitocina ( 10 UI) es el uterotonico recomendado para la
prevención de la HPP. Si se dispone de Carbetocina puede
administrarse dosis única de 100 mcg por vía EV en bolo en un lapso
de por lo menos un minuto después de haber finalizado el parto
 En los lugares donde no se cuenta con Oxitocina se recomienda el uso
de otros agentes uterotonicos inyectables (si resulta apropiado
ergometrina o la combinación farmacológica fija de oxitocina y
ergometrina) o misoprostol oral
Tratamiento
 Inicie una infusión EV. Canalice 2 vías con aguja de alto calibre (16)
 Recoja sangre para exámenes de hemoglobina, tipificación y pruebas
cruzadas inmediatamente antes de la infusión de líquidos
 Administre 1 L de cristaloides en 15 a 20 minutos. Los cristaloides son
la primera elección para compensar la volemia
 Administre al menos 2 L de líquidos en la primera hora
 Monitoree los SV cada 15 minutos y la pérdida de sangre
 Administrar oxigeno 6-8 L por minuto
 Instalar sonda vesical para cuantificar diuresis. Evitar la hipotermia
 Constate si el alumbramiento se ha producido o no
 Si el alumbramiento se ha producido revise la placenta y membranas
para determinar su integridad
 Si el alumbramiento fue completo trate como atonía uterina
 Si el alumbramiento fue incompleto solicite anestesiólogo para
extracción manual de placenta, revisión de cavidad uterina y
compresión bimanual para tratar la atonía uterina
Protocolo de manejo de atonía uterina
Sospeche de atonía uterina si se presenta
 Hemorragia pos parto inmediata
 Útero blando y no contraído post parto
 Masajee continuamente al útero atónico, si no logra contraerse después del parto
 Si se acompaña de sangrado y atonía use los medicamentos oxitócicos que se
puede administrar juntos o en forma secuencial
OXITOCINA
 IM: 10 UI pero si ya cuenta con una vía instalada administrar: EV 5 UI diluido pasar
lentamente en un lapso de 5 minutos. Se puede repetir la dosis después de 5
minutos hasta un máximo de 10 UI. Luego infundir
 EV:20 UI en 500 cc de solución fisiológica a 40 gotas/min
 Dosis máxima: no mas de 3 L de líquidos EV que contengan oxitocina
 No adm en bolo EV
Ergometrina
 IM o EV 0,2 mg
 Se utiliza cuando luego de 30 minutos de administrada la oxitocina la respuesta es
insuficiente
 Repita la dosis después de 20 minutos
 Si se requiere administre 0,2 mg IM O EV cada 3 o 4 horas
 Máxima 5 dosis (1,0mg)
 NO USE EN CASO DE PE, HIE Cardiopatía
Misoprostol
 1 dosis de 800 ug ( SL, VO o VR)
Acido traxenamico
 1gr EV pasar en 10 minutos cada 6 horas
 Si el sangrado continua a pesar del manejo realice compresión uterina bimanual
 Si el sangrado no se detiene como alternativa realice COMPRESION ABDOMINAL DE LA
AORTA
 Si pese a estas maniobras el útero no recupera su tonicidad o no cede el sangrado
considera la necesidad de intervención quirúrgica inmediata para compresión uterina
con técnica de B Lynch o histerectomía obstétrica
 Considere la terapia transfusional si: Hb si es menor de 7 g/L o presenta shock
Tareas posteriores al procedimiento
 Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer mínimo cada 15
minutos hasta su estabilización y luego cada 6 horas
 Solicite un control de Hb –Hto inicialmente a las 3 horas y luego a las 24 horas del
evento
Protocolo de manejo del tratamiento de la retención de placenta
o fragmentos placentarios
 Lavase la mano y antebrazo minuciosamente
 Póngase barreras protectoras
 Sostenga el cordón umbilical con una pinza y hale el cordón con delicadeza
 Coloque los dedos de la otra mano en la vagina y hacia dentro de la
cavidad uterina hasta ubicar la placenta
 Aplique contra tracción abdominalmente
 Mueva la mano de un lado y a otro con un movimiento lateral continuo
hasta que la placenta entera se separe de la pared uterina
 Retire la mano del útero arrastrando con ella la placenta mientras
continua aplicando contra tracción abdominalmente
 Administre 20 UI de oxitocina en 1000 cc de líquidos EV a 125 cc/h
 Pida a un asistente que masajee el fondo del útero para estimular la
contracción uterina tónica
 Si hay sangrado profuso continuo administre metilergonovina 0,2 mg
IM o Misoprostol 600 ug VO o SL
 Examine las membranas y la superficie uterina de la placenta para
asegurarse de que se extrajo integra
Protocolo de manejo del tratamiento de inversión uterina

 Si el alumbramiento fue incompleta o la placenta firmemente adherida al útero o se


produce inversión uterina solicite urgente anestesiólogo para revertir el cuadro y para
tratar la atonía uterina secundaria severa que se puede producir
 La corrección de la inversión uterina debe realizarse de inmediato pues se forma un
anillo rígido a nivel del cuello que atrapa el útero invertido y esto determina dolor,
shock y acumulo de sangre en el útero
 No administre oxitócicos antes de corregir la inversión
 Si la mujer tiene dolor severo administre analgésico
 Coloque la mano extendida directamente sobre la porción uterina fundica que esta
invertida e introdúzcala por la vagina hacia la cavidad abdominal
 Mantenga la mano hecho puño en el interior del útero hasta conseguir tonicidad o cese
del sangrado
 Tras la reposición del útero si se acompaña de sangrado abundante y
atonía uterina use los medicamentos oxitócicos que se pueden administrar
juntos o en forma secuencial
 Considera la compresión bimanual del útero mientras actúa el uterotonico
 Si no se controla el sangrado con estas medidas o se sospecha de necrosis
del útero o se trata de una placenta adherente considere la laparotomía
para colocación de sutura de B Lynch o histerectomía obstétrica
 Administre una dosis única de ATB profiláctico después de corregir la
inversión uterina
 Ampicilina 2 gr EV mas metronidazol 500 mg EV o
 Cefazolina 1 gr EV mas metronidazol 500 mg EV
 Considere la terapia transfusional si: Hb si es menos a 7 g /l o presenta
shock
Protocolo de manejo del tratamiento de los desgarros del cuello
uterino , la vagina o el perineo

Sospeche de desgarros o laceraciones del cuello uterino, la vagina o el


perineo si:
 Hemorragia post parto inmediatos
 Sangrado rojo rutilante
 Placenta integra
 Útero bien contraído
Inspección del cuello del útero, vagina y periné
 Lavase las manos minuciosamente
 Póngase barreas protectoras
 Separe los labios de la vulva de la mujer con una mano
 Pida a un asistente que ilumine el interior de la vagina
 Observe cuidadosamente para detectar si hay desgarros o hematomas
perineales o vulvares
 Con los dedos de la otra mano presione firmemente la pared vaginal
posterior y busque si hay puntos de sangrado en la vagina
 Continúe presionando firmemente la pared vaginal: mueva los dedos hacia
arriba por el lado de la pared vaginal hasta el cuello uterino buscando los
puntos de sangrado
Inspección del cuello uterino
 Considere la terapia transfuncional si Hb menor a 7 g/l o presenta shock
 Tercipara puérpera vaginal inmediata de 1 hora de evolución da al
nacimiento a un RN vivo de 4000 gr de sexo masculino Apgar 8/9 presenta
abundante sangrado en sala de internación. Se encuentra pálida SV PA 80/50
FC 110 FR 20, Involución uterina a 2 dedos supraumbilical
 Cual es tu conducta?
 Puérpera vaginal de 4 días de evolución consulta en urgencia por presentar
abundante sangrado vaginal de 1 hora de evolución no fétido de inicio busco
además refiere dolor en bajo vientre tipo cólico
 SV PA 100/55 FC 98 FR 19 T 37
 EX FISICO: facies dolorosa y pálida
 Mamas: simétrica turgentes sin signo inflamatorio lactancia positiva
 Abdomen: blando, depresible, dolorosa a la palpación en hipogastrio,
involución uterina a nivel umbilical
 Tv: cérvix anterior permeable a 1 dedo en todo trayecto se extrae coágulos
en moderada cantidad no fétidos
 Cual seria su probable diagnostico y que conducta tomaras?

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