ARTRITIS INFECCIOSA

DR LUIS F BELLATIN VARGAS

DEFINICION

Artritis causada por la infeccin de los tejidos sinoviales por bacterias pigenas u otros agentes infecciosos. Cualquier germen patgeno puede infectar una articulacin pero son las bacterias los los agentes etiolgicos ms frecuentes. Los virus y ms raramente las micobacterias y los hongos, tambien pueden ser la causa.

ARTROPATIAS CAUSADAS POR AGENTES INFECCIOSOS

I INFEECCIONES ARTICULARES

A) Infecciones por bacterias incluidas espiroquetas y mico bacterias B) Infecciones por virus C) Infecciones por hongos D) Infecciones por protozoos y helmintos
II ARTRITIS ESTERIL POR INFECCION EXTRARTICULAR A) Artritis durante la infeccin sistmica 1.- Endocarditis bascteriana subaguda 2.- Enfermedad de Whipple 3.- Por virus de Hepatitis B B) Artritis que comienza despus de ceder la infeccin primaria 1.- Diarrea bacteriana (por Salmonella, Yersinia) 2.- Sindrome de Reiter (ulterior a Shigelosis) 3.- Fiebre reumtica 4.- Sindrome de Jacoud (posterior a fiebre reumtica)

ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCOCICA

Las bacterias pueden llegar a la articulacin por tres diferentes vas; 1.- Va hematgena, es la ms frecuente, desde un foco infeccioso de otra parte del organismo como la piel, el tracto respiratorio, urinario o gastrointestinal.

2.- Por vecindad un foco adyacente de osteomielitis, una absceso en paartes blandas, una prtesis o una herida infectada.
3.- Por inoculacin directa tras una artrocentesis diagnstica o teraputica, durante una artroscopa o un trauma directo.

FISIOPATOLOGIA
Cualquiera que sea la ruta de infeccin la fisopatologa es la misma Los productos bacterianos como las endotoxinas de los organismos gramnegativos, o fracmentos de la pared celular de los organismos grampositivos e inmunocomplejos estimulan la produccin de TNF-alfa e IL-1 por parte de las clulas sinoviales. Estos factores provocan la infiltracin de PMN. Los PMN estimulan el metabolismo del cido araquidnico, liberando colagenasas, enzmas proeolticas y ms IL-1, lo cual amplifica la respuesta inflamatoria.

FISIOPATOLOGIA
Los productos y toxinas bacterianos tambien actuan alterando la funcin de los condrocitos, activando el sistema de la coagulacin y provocando trombosis en los vasos sinoviales y depsitos de fibrina en la superficie del cartlago y la membrana sinovial. La activacin de la fibrinolisis secundaria destruye la matriz cartilaginosa.

Si los mecanismos de defensa del husped no son capaces de controlar la infeccin, las bacterias siguen multiplicandose y se acumula una efusin purulenta. A los siete das ocurren cambios irreversibles, se forma tejido de granulacin y abscesos.
Finalmente destruccin del cartlago y hueso subyacente.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ARTRITIS SEPTICA

1. Preexistencia de enfermedad crnica debilitante, especialmente estado inmunosupresin. 2. Presencia de enfermedad articular previa, principalmente reumatoidea.

3. Diabetes mellitus
4. Infeccin cutnea 5. Prtesis articular 6. Ciruga articular y artroscpica

AGENTES BACTERIANOS
Microrganismos Adultos Nios

----------------------------------------------------------------------------Neisseria gonorrhoaea 50% menos de 1%

Staphylococus aureus
Diplococcus neumoniae Hemophilus influenzae

25%
10% menos de 1%

40%
25% 10%

Bacilos gramnegativos

menos de 5%

menos de 15%

MANIFESTACIONES CLINICAS
En la gran mayora de casos (80%) es monoarticular La rodilla es la localizacin ms frecuente La afeccin de varias articulaciones a la vez, ocurre en pacientes con enfermedades del tejido conectivo o inmunosupresin Inicio brusco con dolor. Y limitacin funcional , rigidez. Dolor a la presin y con el movimiento pasivo. Articulacin caliente y signos de derrame articular. Signos de infeccin como fiebre, escalosfrios y mal estado general. Lesioones cutneas tpicas Buscar la puerta de entrada de la infeccin

DIAGNOSTICO
Se requiere alto indice de sospecha, especialmente en pacientes con artropata crnica subyacente La artrocentsis es el test diagnstico ms importante Coloracin Gram

Cultivo de lquido sinovial

Cultivo de todas las posibles fuentes de infeccin Recuento leucocitario y descartar precencia de cristales Dosaje de glucosa en luido sinovial Hemograma con leucocitosis y predominio de PMN

ALTERACIONES RADIOGRAFICAS
La Rx simple es raramente til en estados inciales

Inflamacin de tejidos blandos

Aumento del espacio interarticular secundario al edema. Perdida del cartlago y erosiones seas Puede encontrarse anqulosis sea La gamagrafa con tecnesio 99 es de ayuda

La TAC y Resonancia Magntica pueden ser de utilidad

Las nuevas tcnicas de Biologa molecular. (PCR) permiten la identificacin de antgenos bacterianos y vricos.

TRATAMIENTO
La artritis bacteriana aguda es una urgencia mdica El xito del tratamiento depende del empleo temprano y adecuado de antibiticos. La eleccin inicial de antibitico se har segn la sospecha clnica

En sujetos normales, debe cubrise organismos grampositivos y en pacientes graves o con inmunosupresin hay que cubrir tambin los gramnegativos
Las penicilinas sintticas resistentes a la penicilinasa son las drogas de eleccin La Vancomicina en casos de Stafilococcus aureus resistente a la meticilina

TRATAMIENTO
Los gramnegativos deben tratarse con cefalosporinas de tercera generacin

Los Aminoglucsidos no estn indicados, alcanzan niveles bajos en el LS y son inactivos en exudados purulentos
Los antibiticos deben administrarce por va EV y dsis elevadas, durante dos semanas y si es posible cuatro semanas La administracin oral a largo plazo, en pacientes con infecciones crnicas como en los portadores de prtesis.

Drenaje de la artticulacin es muy importante

El drenaje quirrgico cuando la aspiracin con aguja es dificil La inmovilizacin temporal en casos de dolor incapacitante

PRONOSTICO
Cuanto ms pronto el diagnstico y el tratamiento adecuado, mejor es la supervivencia y la preservacin de la funcin articular La evolucin es mala si despues de 6 das de tratamiento .antibitico el cultivo de LS es positivo En nios mayores y adultos sin patologa basal el pronstico es bueno Los adictos a drogas EV con infecciones por gramnegativos, suelen responder bien al tratamiento.

Los pacientes inmunodepimidos tienen una mala evolucin

CARACTERIS-

ARTRITIS NO

ARTRITIS

TICAS
Afecta

GONOCOCICA
Distintos grupos de edad Pacientes inmunocomprometidos

GONOCOCIA
Adultos jvenes

Individuos sanos

Enfermedad articular
previa Sintomtologa tpica Monoartritis aguda

Sexualmente
aactivos Poliartritis migrat.

Dermatitis
Tenosinovitis Cultivos postivos

Rara
Rara Comn

Comn
Comn Raro

ARTRITIS VIRALES
Suele tener un comienzo agudo,, presentacin oligo o poliarticular, habitualmente simtrica, evolucin autolimitada, de pocas semanas de duracin, con ausencia de dao radiolgico y buena respuessta al tratamiento sintomtico. Los virus que con mayor frecuencia se asocian a manifestaciones reumticas son: virus de la hepatitis B y C, la Rubeola, el parvovirus B19 y el VIH Puede producir lesin celular directa y generar respuesta inmune contra el virus libre o contra la clula infectada

Se les implica a los virus en la etiologa de algunas enfermedades reumticas como la AR

ARTRITIS FUNGICA
Es muy rara y se limita prcticamente a infecciones oportunsticas en pacientes inmunodeprimidos.

Las especies que ms se relacionan con Artritis Fungica son: Candida sp. Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus e Histoplasma capsulatum. Ms raraamente Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis y Sprothrix schenckii. La infeccin articular ocurre por contiguidad o diseminacin hematgena.
Es mono u oligoarticular, la rodilla es la ms afectada

Siguen un curso crnico e indolente durante varios meses

Las manifestaciones extrarticulares que acompaan a la artritis son la pulmonar y cutnea