Está en la página 1de 6

www.medigraphic.org.

mx

ADM

ARTCULO DE REVISIN / REVIEW

Complicaciones en ciruga ortogntica.


Conceptos actuales y revisin de la literatura.
Complications in orthognathic surgery. Current concepts
and a review of the literature.
Benjamn Morales Trejo*

RESUMEN

ABSTRACT

La ciruga ortogntica es el tratamiento de eleccin para corregir deformidades dentofaciales congnitas o adquiridas; en menor cantidad de
casos, estas tcnicas pueden ser aplicadas en la reseccin de tumores y
apnea del sueo. Usualmente se lleva a cabo entre la segunda y tercera
dcada de vida. Dentro de los benecios que se obtienen se incluyen
una mejor funcin masticatoria, resultados estables en discrepancias
dentofaciales severas y un mejor aspecto esttico facial. Sin embargo,
aun el cirujano ms experimentado puede enfrentar complicaciones,
entre las que destacan las vasculares, tcnicas, nerviosas, periodontales,
infecciosas, oftlmicas, de oclusin, psicolgicas y necrosis sea. Algunas de estas complicaciones pueden discutirse en detalle con el paciente
antes del procedimiento. A pesar de lo anterior, el tratamiento de ciruga
ortogntica puede ser considerado como un procedimiento seguro. Las
complicaciones se pueden dividir en preoperatorias, transoperatorias
y postoperatorias, teniendo en las dos ltimas una mayor incidencia.

Orthognathic surgery is the treatment of choice for the correction of


congenital or acquired dentofacial deformities; in a minority of cases,
the techniques involved can be applied to tumor resection and to treat
sleep apnea. This type of surgery is usually performed between the
second and third decades of life. The benefits obtained include a better
chewing function, stable results in severe dentofacial anomalies, and
improved facial aesthetics. However, even the most experienced surgeon
can encounter a range of issues, most notably vascular, technical, nervous, periodontal, infectious, ophthalmic, psychological, those related
to occlusion, and bone necrosis. Some of these can be discussed in detail
with the patient prior to the procedure. Nevertheless, orthognathic
surgery treatment can be considered a safe procedure. Complications
can be classified into three types: preoperative, intraoperative, and
postoperative, the latter two being the most common.

Palabras clave: Ciruga ortogntica, osteotoma, Le Fort, jacin rgida.

Key words: Orthognathic surgery, osteotomy, Le Fort, rigid fixation.

INTRODUCCIN

frase que dice: Si nunca has tenido alguna complicacin en ciruga es porque an no haces la primera. Las
complicaciones que pueden presentarse despus de la
ciruga ortogntica pueden comprender dos aspectos,
uno relacionado con la funcin y otro, directamente
con la esttica; por ello, es necesario realizar una buena
preparacin de ortodoncia y planeacin prequirrgica,
lo cual disminuir de manera considerable estas posibles
complicaciones, que aun el cirujano ms experimentado corre el riesgo de enfrentar. Las complicaciones se
pueden dividir en preoperatorias, transoperatorias y
postoperatorias. Los avances tecnolgicos han permitido
obtener mejores resultados en la ciruga ortogntica y, en
consecuencia, menor nmero de ellas.
La discrepancia entre ambos maxilares, as como la
asimetra facial, siguen siendo las principales razones para

a ciruga ortogntica es el procedimiento ideal para


pacientes con deformidades dentofaciales importantes; incluye la preparacin y la relacin interdisciplinaria entre el ortodoncista, el ortopedista y el cirujano
maxilofacial.
La relativa seguridad de estos procedimientos ha sido
confirmada por un nmero considerable de revisiones
de individuos con ciruga ortogntica.1 Existe una vieja

www.medigraphic.org.mx

* Cirujano Maxilofacial. Jefe del Departamento de Ciruga Maxilofacial.


Facultad de Odontologa. Universidad de La Salle Bajo. Len, Gto., Mxico.
Recibido: Marzo 2015. Aceptado para publicacin: Julio 2015.

Revista ADM 2015; 72 (5): 230-235

230

www.medigraphic.com/adm

Morales TB. Complicaciones en ciruga ortogntica

someter a un paciente a ciruga ortogntica. Existen tcnicas y osteotomas bien conocidas, tanto para el maxilar
superior como para la mandbula, que buscan corregir
lo mejor posible estas deformidades. Al alemn von
Langenbeck se le da el crdito como autor de la primera
osteotoma maxilar para retirar un tumor en la nasofaringe
en 1859, pero fue hasta 1927 cuando Wassmund llev
a cabo la osteotoma maxilar con propsitos de ciruga
ortogntica. En los aos 60, Obwegeser populariz la
tcnica de Le Fort con los riesgos de sangrado al realizar
el down-fracturing y la posibilidad de interrumpir la vascularidad del segmento; ms adelante, el Dr. Bell provey
las bases cientficas mediante microangiografas para demostrar que el segmento fracturado posee irrigacin de
las arterias palatinas sin comprometer su nutricin, que
va seguida de una revascularizacin.2
En relacin con la mandbula, Trunner y Obwegeser
popularizaron en 1957 la osteotoma sagital con la realizacin de tres distintos cortes; sin embargo, en 1961, Dal
Pont modific la tcnica de Obwegeser, introduciendo un
corte vertical en bucal para incrementar la osteotoma.3
El estatus de la articulacin temporomandibular es
otro de los factores a tomar en consideracin para los
buenos resultados en ciruga ortogntica, especialmente
cuando se trata de ciruga mandibular. La ciruga ortogntica no debe considerarse como tratamiento para resolver
los problemas articulares, por lo que deber solucionarse
primeramente la sintomatologa de la articulacin temporomandibular antes de someterse a la ciruga ortogntica.
Otros aspectos a tomar en cuenta son la resorcin condilar
que puede ser funcional o disfuncional y finalmente,
la posicin del cndilo dentro de la cavidad glenoidea
cuando ya se ha hecho la fijacin de las osteotomas
mandibulares con placas y tornillos.4

las cantidades exactas en milmetros y osteotomas que


se trasladarn al sujeto.
Nuestra experiencia nos ha permitido la mayora
de las veces jugar con una o varias tcnicas e, inclusive,
hacer modificaciones significativas en la prediccin de
computadora y papel, cambiando de manera importante
la planeacin inicial que se tena despus de haber realizado el trazado cefalomtrico y manipulaciones diferentes
en papel. As mismo, el paciente tiene oportunidad de
observar su prediccin en computadora antes de llevarlo
a quirfano, lo que permite obtener su opinin sobre la
apariencia esttica y funcional esperada algunas de las
veces muy confortante, y ponerse de acuerdo con la
planeacin y las variaciones que el mismo individuo quisiera que se modificaran, en especial lo relacionado con la
apariencia de la punta nasal y el mentn. Panula7 reporta
que la motivacin del procedimiento por parte del sujeto
se ve reflejada potencialmente en la satisfaccin con el
tratamiento y la aceptacin de posibles complicaciones
o efectos no deseados.
COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS
Revisando la literatura, nos damos cuenta de que el sangrado o hemorragia durante el evento operatorio lleva a
muchas publicaciones y reportes, enfatizando que cuando
el sangrado es postoperatorio, normalmente requerir una
segunda intervencin quirrgica para hallar y determinar
su causa.6 Sabemos que los sangrados transoperatorios
surgen inmediatamente despus de haber culminado las
osteotomas, tanto en maxilar superior como en mandbula.
Los vasos ms comnmente involucrados en hemorragias
transoperatorias son la arteria palatina descendente, el
plexo venoso pterigoideo, la arteria maseterina y algunas
ramificaciones de la arteria maxilar interna (Cuadro I).
Dentro de las medidas preventivas para el control
hemorrgico que se proponen destacan la hipotensin
anestsica controlada, la utilizacin de electrobistur
para la mayora de los cortes de tejidos blandos, el uso
de vasoconstrictores locales incluidos en los anestsicos
locales; ms recientemente, el autor de este artculo ha
empleado la aplicacin de la solucin tumescente o de
Klein la cual est compuesta por solucin fisiolgica,
una mpula de adrenalina (2 mL) y lidocana simple sin
vasoconstrictor (50 mL), lo que nos ha permitido tener
campo operatorio ms limpio y con mayor visibilidad,
menos prdida de sangre; tambin el uso de empaquetamientos impregnados con afrin en los tejidos blandos
y de agentes hemostticos como gelfoam, surgicel, etctera. Panula y colaboradores7 revisaron 655 pacientes

COMPLICACIONES PREOPERATORIAS
La introduccin de la simulacin quirrgica en computadora permite evaluar de manera detallada la deformidad
dentofacial del paciente y la relacin que guardan los
tejidos blandos. El no usar la prediccin quirrgica en
papel, el montaje en articulador semiajustable adecuado,
puede ocasionar cambios inesperados en la oclusin, lo
que se expresara de manera significativa al estar relajado
y, posteriormente, recuperar el tono muscular, reflejando
una oclusin totalmente distinta a la planeada y, en el
peor de los casos, una mordida abierta.5,6
El uso de la prediccin quirrgica en computadora y
en papel permite conocer y determinar correctamente
los movimientos quirrgicos que se realizarn, as como

www.medigraphic.org.mx

Revista ADM 2015; 72 (5): 230-235

231

www.medigraphic.com/adm

Morales TB. Complicaciones en ciruga ortogntica

6. Posicin Fowler del paciente en la mesa quirrgica


durante el procedimiento.
7. Uso de electrobistur para tejidos blandos.

Cuadro I. Vasos sanguneos afectados


por la ciruga ortogntica.
Arterias
Maxilar superior
Palatina descendente
Maxilar interna
Esfenopalatina
Cartida interna

La hemorragia secundaria ocurre normalmente despus de la primera y segunda semana del postoperatorio
como consecuencia de la necrosis de la pared del vaso
sanguneo daado inicialmente durante la fase operatoria
y cuyo cogulo formado fall en su proceso fisiolgico.7,8

Mandbula
Masetrica
Facial
Dentaria inferior
Pterigoidea medial

Disturbios neurosensoriales

Venas
Plexo venoso pterigoideo

Es usual que se presenten diferentes grados de disturbios


neurosensoriales postoperatorios, por lo que es importante informar al paciente antes del procedimiento sobre
la posibilidad de que se presente este tipo de trastornos
y que quede entendido que es normal lo que est sucediendo, con el afn de lograr un postoperatorio sin
contratiempos. Existen factores que contribuyen o tienen
influencia en el disturbio neurosensorial; stos son:

Vena facial
Alveolar inferior
Retromandibular

sometidos a ciruga ortogntica y solamente reportaron


un caso de sangrado serio que tuvo que ser resuelto con
otras maniobras y transfusin sangunea.
En las osteotomas mandibulares, el sangrado puede
generarse de la arteria maxilar, la arteria y vena facial, la
arteria dentaria inferior y la vena retromandibular.
Durante la disyuncin pterigomaxilar para la osteotoma Le Fort en el maxilar superior, la arteria maxilar y sus
ramificaciones son las ms susceptibles de ser daadas; sin
embargo, los bordes cortantes de las apfisis pterigoides
fracturadas, una vez realizado el down-fracture, pueden
lacerar la arteria cartida interna y la vena yugular, ocasionando un sangrado profuso.8

1.
2.
3.
4.
5.

Edad del individuo.


Naturaleza del dao al nervio.
Variacin de la tcnica quirrgica.
Experiencia del cirujano.
Mtodos para valorar la parestesia objetiva o subjetiva.

De acuerdo con Megan T Robl,6 de 769 sujetos sometidos a ciruga mandibular, 468 recuperaron al 100%
la sensibilidad, 213 la recuperaron de forma incompleta
o con dficit, 74 tuvieron una deficiencia en la misma,
pero sin afectar su estilo de vida, que curs sin problemas;
finalmente, hubo 14 pacientes con falta de sensibilidad,
pero con molestia y a disgusto.
El nervio lingual es generalmente daado en menor
proporcin; esto puede ser por la diseccin de los tejidos hacia ese lugar o, muy rara vez, por la presencia de
los tornillos de fijacin en la zona. La literatura reporta
estudios de afectacin del nervio lingual de 1 a 12%.9 En
relacin con el maxilar superior, la parestesia es menos
significativa y con menor grado de afectacin hacia el
individuo.

Recomendamos las siguientes medidas para disminuir


la prdida sangunea y, en consecuencia, el estrs que
ello ocasiona:
1. Anestesia hipotensora. Permite una adecuada visualizacin del campo quirrgico.
2. Para casos de osteotomas Le Fort, exanguinacin
unos minutos antes del procedimiento y regresarla
al finalizar el mismo. Permite una hemodilucin y
prdida menor de sangre.
3. Aplicacin de anestsico local con vasoconstrictor en
los sitios a operar.
4. Aplicacin de solucin tumescente (Klein) en todos
los sitios de osteotoma y una espera de 15 minutos
para alcanzar su mximo efecto.
5. Taponamiento y empaquetamiento con afrin y uso de
agentes hemostticos como gelfoam o surgicel.

www.medigraphic.org.mx
Osteotomas sagitales desfavorables en mandbula

Revista ADM 2015; 72 (5): 230-235

En relacin con las osteotomas en ambos maxilares, hay


quien prefiere realizar primero la ciruga maxilar y posteriormente la de la mandbula; otros hacen los cortes de la
mandbula pero no fracturan, continan con la osteotoma
maxilar y enseguida fracturan la mandbula. Algunas de

232

www.medigraphic.com/adm

Morales TB. Complicaciones en ciruga ortogntica

las recomendaciones para reducir el riesgo de trazos de


osteotomas inesperados o desfavorables son:

cular o implicar diferentes grados de necrosis avascular,


ya sea de los tejidos blandos o duros. El primer signo de
necrosis avascular es la prdida del tejido gingival, seguido
de isquemia de la mucosa adyacente.
Vale la pena mencionar que en la ciruga ortogntica
en el sujeto con secuelas de labio y paladar hendido bilateral, el diseo de la incisin para la osteotoma Le Fort
deber sufrir cambios, en especial en la enca que cubre
la premaxila, donde se deber trabajar con tneles para
preservar la irrigacin del segmento seo, que depende
del tejido blando.

1. Observar los cortes completos y que se extiendan


hasta la zona retrolingual.
2. Adecuado grosor de la cortical vestibular.
3. Redondear la unin del corte medial con el vertical
y evitar ngulos agudos.
4. Utilizacin de instrumental adecuado.
El punto ms importante y clave para una buena
fractura es el borde inferior, y es el que menos visibilidad
nos permite; de ah que sea necesario rectificar en varias
ocasiones el corte.
Existen varios trazos de fractura desfavorables, entre
los que destacan la fractura adecuada en grosor pero que
Estees
documento
es elaborado
por Medigraphic
no
completa,
y la obtencin
de dos fracturas, siendo
la ltima en la cara vestibular de la tabla bucal; fractura
del segmento vestibular pero con grosor de hueso insuficiente, fractura del segmento lingual.

Anormalidades nasales
Las anormalidades nasales se darn despus de la ciruga
del maxilar superior; entre ellas destacan la desviacin
septal, incremento de la obstruccin de la va area,
bases alares asimtricas, rotacin de la punta nasal, deformidades en el dorso nasal y depresin de los cartlagos
alares. Estas complicaciones pueden resolverse mediante
pequeos procedimientos que slo requieren de procedimiento de sedacin ms anestesia local.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Despus de la ciruga ortogntica, el paciente puede presentar varios grados de malestar, entre los que destacan
el dolor extremo, inflamacin exagerada y prolongada,
dificultad respiratoria, dificultad para deglutir los alimentos y, finalmente, infeccin (Cuadro II). En relacin
con el proceso inflamatorio, cada individuo reacciona
de manera diferente, influyendo en la intensidad del
fenmeno inflamatorio el tiempo de ciruga realizada,
la manipulacin de los tejidos, el tipo de piel, uso de
esteroides y la experiencia del cirujano.6

Maloclusin
La maloclusin es una complicacin de la ciruga ortogntica que es relativamente frecuente y puede resolverse

Cuadro II. Complicaciones ms comunes


en ciruga ortogntica.
Nuseas y vmito
Infeccin aguda y crnica
Edema facial importante
Sangrado postoperatorio
Dao a los tejidos blandos
Quemaduras por calor en piel
Dao a dientes vecinos y prdida de la vitalidad pulpar
Enfermedad periodontal y recesin gingival
Exposicin y dao al nervio dentario inferior
Dao al nervio lingual
Fractura de un instrumento, fresa, tornillo o cuerpo extrao en
los tejidos
Fractura indeseable del trazo de osteotoma
Resorcin condilar
Dao a la articulacin temporomandibular
Dicultad respiratoria y sinusitis
Maloclusin

Infeccin postoperatoria
La infeccin es potencialmente una complicacin que
puede presentarse despus de cualquier tipo de ciruga;
sin embargo, debemos reconocer que se pueden dividir en
infecciones menores y mayores. Las infecciones menores se
caracterizan por presentarse en heridas superficiales y son
tratadas con pequeas incisiones y terapia antibitica; las
infecciones mayores se definen como aqullas que requieren hospitalizacin, desbridamiento, terapia antibitica, curaciones e injertos seos u otros tratamientos ms agresivos.

www.medigraphic.org.mx

Compromiso vascular
Existen algunos problemas por los cuales los segmentos
seos de la osteotoma podran sufrir compromiso vas-

Revista ADM 2015; 72 (5): 230-235

233

www.medigraphic.com/adm

Morales TB. Complicaciones en ciruga ortogntica

en algunas ocasiones con la colocacin de elsticos ms


fijacin intermaxilar; en algunas otras, se requerir una
reintervencin quirrgica.9-11
Cuando se presenta mordida abierta anterior inmediata, es muy probable que haya habido una inadecuada
remocin de las interferencias dentales posteriores, con
desplazamiento del cndilo fuera de la cavidad glenoidea;
tambin puede deberse a que al momento de la fijacin
con placas y tornillos, no se hubiera tenido la certeza de
que el cndilo estaba en la posicin correcta. En nuestra
experiencia, colocamos como marca (fresa) una lnea
horizontal que cruza la osteotoma (Dal Pont); cuando se
retira el exceso de hueso, ambas marcas debern coincidir
de manera exacta (Figura1).
Dentro de las causas de mordida abierta tarda, destaca un colapso de la expansin transversal, resorcin
condilar con acortamiento de la rama vertical, crecimiento
adicional de los huesos (crecimiento del individuo). En
el estudio de Megan Robl,6 de los 1,000 casos revisados, dos pacientes con osteotoma sagital mandibular
bilateral y fijacin rgida presentaron al da siguiente una
maloclusin severa, por lo que fueron llevados de nueva
cuenta a quirfano para corregir la oclusin. Es importante
destacar que los elsticos son una gua para reprogramar
el complejo neuromuscular afectado.
Otro factor a tomar en consideracin es la recidiva
en las clases II, donde la musculatura mandibular tiende
a regresar los segmentos, por lo que es recomendable
terminar la ciruga con una oclusin borde a borde y
esperar que la recidiva nos lleve a la oclusin deseada.

report en su serie de 655 pacientes, resorcin condilar


en 58 de ellos, resaltando que cuatro tenan artritis reumatoide, 35 ya tenan resorcin antes del tratamiento,
dos desarrollaron resorcin despus de la ortodoncia y 21
presentaron resorcin despus de la ciruga ortogntica.
Criterios para determinar el uso
de la jacin intermaxilar
En la decisin que debe tomar el cirujano o su equipo
de trabajo para colocar o no fijacin intermaxilar, los
criterios pueden variar. Entre las preguntas que nos hacemos constantemente estn: cundo se debe iniciar la
fijacin?, cunto tiempo debe durar el paciente con boca
cerrada?, es igual la fijacin en un hombre que en mujer?. A continuacin se presentan algunos de los criterios
que deben seguirse para decidir sobre la utilizacin de la
fijacin intermaxilar: movilidad palpable de los segmentos seos, evidencia clnica de infeccin, tendencia a la
mordida abierta, oclusin clase III que afecte uno de los
lados, movimiento de la lnea media dental. El tiempo que
el individuo debe permanecer con la boca cerrada ser
determinado por la evolucin satisfactoria de cada uno.
En adicin a esto, las placas y tornillos reabsorbibles
son usados tambin para la fijacin de las osteotomas
en ciruga ortogntica. Ahn Y11 compar en su estudio el
uso de las placas reabsorbibles y las de titanio, reportando
grandes complicaciones y problemas, en especial la mordida abierta, con el grupo que recibi las reabsorbibles
(18.3%), comparado con el grupo en el que se emple
titanio (8.6 %).

Disfuncin de la articulacin temporomandibular


OTRAS COMPLICACIONES INUSUALES
La ciruga ortogntica puede beneficiar potencialmente
a la articulacin temporomandibular para establecer una
oclusin estable y balanceada; sin embargo, es complicado predecir hasta qu grado ser esa mejora. Panula7

Las complicaciones raras o inusuales se pueden definir


como aqullas que no son consideradas dentro de la
planeacin y el consentimiento informado que autoriza

www.medigraphic.org.mx
w
ww.medigraphic.org.mx
Figura 1.
Marca horizontal que deber coincidir una vez retirado el Dal Pont.

Revista ADM 2015; 72 (5): 230-235

234

www.medigraphic.com/adm

Morales TB. Complicaciones en ciruga ortogntica

el paciente. stas pueden ser desde una oftalmoplejia,


absceso cerebral, osteonecrosis del maxilar o mandbula,
sndrome de Frey, disfagia, dao dentario que requiera
tratamiento endodntico, dao a algn nervio craneal,
trombosis al seno cavernoso, depresin clnica, complicaciones psicolgicas, muerte y algunas otras.

BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.

CONCLUSIONES

4.

La ciruga ortogntica es el tratamiento de eleccin para


resolver deformidades dentofaciales y de maloclusin.
Tradicionalmente, muchos de estos pacientes se encuentran cursando entre la segunda y tercera dcada de vida,
y muchos de ellos estn motivados por obtener resultados
combinados entre la esttica y la funcionalidad.
Las complicaciones pueden presentarse en cualquier
procedimiento quirrgico y la ciruga ortogntica no es
la excepcin, pudiendo ocurrirle aun al cirujano ms
experimentado. Si revisamos las complicaciones ms
comunes y cmo se resuelven, y realizamos una planeacin adecuada, pueden minimizarse sin afectar o influir
en el resultado final, lo que nos permitir prevenirlas y
solucionarlas adecuadamente, si llegaran a presentarse.
La informacin al paciente y el consentimiento informado contribuyen en gran medida a tranquilizar al
cirujano maxilofacial en el momento en que dichas complicaciones se presentan, porque muchas de ellas, que son
comunes, pueden ser discutidas a detalle antes del procedimiento quirrgico, as como las posibles soluciones.
Los continuos avances de la ciruga ortogntica, especialmente en el campo de la planeacin quirrgica virtual,
han servido para modernizar el plan de tratamiento y
llevar al individuo a un resultado ideal y satisfactorio.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Larson BE. Orthodontic preparation for orthognathic surgery. Oral


Maxillofacial Surg Clin N Am. 2014; 26: 441-458.
Bauer ER, Ochs MW. Maxillary orthognathic surgery. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2014; 26: 523-537.
Herford AS, Stringer DE. Mandibular surgery: technologic and
technical improvements. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2014;
26: 487-521.
Nale JC. Orthognathic surgery and the temporomandibular joint
patient. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2014; 26: 551-564.
Kim SG, Park SS. Incidence of complications and problems related
to orthognathic surgery. J Oral Maxillofacial Surg. 2007; 65: 24382444.
Robl TM, Farrell BB, Tucker ML. Complications in orthognathic
surgery. Report of 1,000 cases. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am.
2014; 26: 599-609.
Kari PS, Kay F, Kysti O. Incidence of complications and problems
related to orthognathic surgery; a review of 655 patients. J Oral
Maxillofac Surg. 2001; 59: 1128-1136.
Steel BJ, Cope MR. Unusual and rare complications of orthognathic
surgery: a literature review. J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70: 16781691.
Schendel SA, Epker BN. Results after mandibular advancement
surgery: an analysis of 87 cases. J Oral Maxillofac Surg. 1980; 38:
265-282.
Chow LK, Singh BM, Chiu WK. Prevalence of postoperative
complications after orthognathic surgery. A 15 year review. J Oral
Maxilofac Surg. 2007; 65: 984-992.
Ahn YK, Baik ST. Comparative study between resorbable and no
resorbable plates in orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg.
2010; 68: 287-292.

Correspondencia:
Dr. Benjamn Morales Trejo
E-mail: jerrywimer@Prodigy.net.mx

www.medigraphic.org.mx

Revista ADM 2015; 72 (5): 230-235

235

www.medigraphic.com/adm

También podría gustarte