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Diagnóstico Multiaxial

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Sociedad Chilena de Salud Mental

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL Y DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL EN PSIQUIATRÍA
Dr. Raúl Riquelme Véjar Profesor de Psiquiatría Universidad de Chile, Universidad Andrés Bello y Universidad Santo Tomás Jefe de Unidad Trastornos de Personalidad del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador
Agosto, 2008

INTRODUCCIÓN
 En esta presentación abordaré el Diagnóstico Multiaxial propuesto por el DSM en su versión IVTR, de la asociación psiquiátrica americana.  Se revisan algunas Dimensiones Caracterológicas desde el punto de vista Neurobiológico, propuestos por Cloninger y otros por Siever, para la clasificación de los Trastornos de Personalidad.  Revisaré los Criterios de Diagnóstico Estructural propuestos por Kernberg desde una visión psicoanalítica con énfasis en la teoría de relaciones objetales.
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PLAN DE LA PRESENTACION
 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL  DIMENSIONES NEUROBIOLÓGICAS DE SIVER Y CLONINGER PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

 DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL DE KERNBERG.
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I Conducta anormal y modelo multiaxial 4 Sociedad Chilena de Salud Mental .DIAGNOSTICO MULTIAXIAL FIG I.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL Eje IV Eje II Eje III 5 Sociedad Chilena de Salud Mental .

económicos. El Eje IV y el Eje II interactúan Para producir el Eje I Los síntomas presentes. son análogos a la fiebre o a la tos La personalidad es un estilo de Afrontamiento análogo al sistema inmunitario Los estresores conyugales. 1 – 3.Eje IV Estresores psicológicos y sociales Eje II Trastorno de la Personalidad Eje I Sindrome clínico FIG. ansiedad y Depresión. etc Son análogos a los agentes Infecciosos Sociedad Chilena de Salud Mental 6 .

DIAGNOSTICO EN EL EJE I  El mejoramiento de la confiabilidad y la validación de los desórdenes psiquiátricos ha resultado en la implementación y de un conjunto de criterios específicos en el EJE I.  La confiabilidad en el diagnóstico es crucial para el desarrollo de un tratamiento efectivo. La comunicación entre investigadores y clínicos se facilita y muchos avances en el tratamiento de los desórdenes psiquiátricos pueden ser atribuidos a este mejoramiento 7 Sociedad Chilena de Salud Mental .

trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos  Trastornos mentales debido a enfermedades médicas  Trastornos relacionados con sustancias  Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos  Trastornos del estado del ánimo  Trastornos de ansiedad  Trastornos somatomorfos 8  Trastornos facticios  Trastornos disociativos  Trastornos sexuales y de la identidad sexual  Trastornos de la conducta alimentaria  Trastornos del sueño  Trastorno del control de impulsos no clasificados en otros apartados  Trastornos adaptativos  Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Sociedad Chilena de Salud Mental .DIAGNOSTICO EN EL EJE I TRASTORNOS CLÍNICOS Y OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER DE ATENCIÓN CLÍNICA  Trastornos de inicio en la infancia. demencia. la niñez o la adolescencia  Delirium.

DIAGNOSTICO EN EL EJE II  Separando los desórdenes por eje permite el enfoque clínico en desórdenes que pueden ser de otra manera pasados por alto. el cual presenta a menudo especial problema en los settings clínicos. Esto es particularmente relevante en el eje II de los desórdenes de la personalidad. La inclusión de ejes separados para los desórdenes de personalidad inspiró el reconocimiento de información clínica importante que ha sido demostrada para tener mayores ampliaciones en el tratamiento comorbidamente con los desórdenes del eje I. 9 Sociedad Chilena de Salud Mental .

DIAGNOSTICO EN EL EJE II TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y RETARDO MENTAL (CONDICIONES PERMANENTES)  Trastorno paranoide de la personalidad  Trastorno esquizoide de la personalidad  Trastorno esquizotípico de la personalidad  Trastorno antisocial de la personalidad  Trastorno límite de la personalidad  Trastorno histriónico de la personalidad  Trastorno narcisista de la personalidad Sociedad Chilena de Salud Mental  Trastorno evitativo de la personalidad  Trastorno dependiente de la personalidad  Trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad  Trastorno de la personalidad no especificado  Retardo mental 10 .

 A la inversa.  Tener en cuenta la condición médica general puede tener relevancia para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos ya que ambas formas son etiológicamente importantes y son maneras indirectas de consideraciones que influyen en el manejo de un desorden psiquiátrico autónomo.DIAGNOSTICO EN EL EJE III  La inclusión de la condición médica general en el sistema multiaxial asegura la consideración de otra clase importante de información que apoya la decisión del tratamiento. los desórdenes psiquiátricos pueden afectar directamente la expresión y el curso de una condición médica general. 11 Sociedad Chilena de Salud Mental .

trastornos de la inmunidad  Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos  Enfermedades del sistema nervios y de los órganos sensoriales  Enfermedades del sistema circulatorio  Enfermedades del sistema genitourinario  Complicaciones del embarazo. parto y puerperio  Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo  Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo  Anomalías congénitas  Algunos trastornos originados en el período perinatal  Síntomas. signos y trastornos definidos como enfermedades  Traumatismos y envenenamientos Sociedad Chilena de Salud Mental 12  Enfermedades del sistema respiratorio  Enfermedades del sistema digestivo .DIAGNOSTICO EN EL EJE III ENFERMEDADES MÉDICAS  Enfermedades infecciosas y parasitarias  Neoplasias  Enfermedades endocrinas. nutricionales y metabólicas.

13 Sociedad Chilena de Salud Mental . El planeamiento de un tratamiento y un tratamiento efectivo incluyen necesariamente una apreciación de la importancia de la situación de vida del paciente.DIAGNOSTICO EN EL EJE IV  La utilidad clínica del EJE IV. es evidente e incierta a la vez. Existe una significativa bibliografía acerca de los efectos de los eventos de una vida estresada en las condiciones psiquiátricas y médicas generales. “PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES”.

apoyo social inadecuado. fallecimiento de un miembro de la familia. economía insuficiente. analfabetismo. ausencia de centros de servicios sociales. conflicto con el jefe o los compañeros de trabajo. falta de hogar. Problemas relativos a la enseñanza: por ejemplo. ayudas socioeconómicas insuficientes. perturbación familiar por separación. problemas de salud en la familia. problemas académicos. Problemas de vivienda: por ejemplo. falta de transporte a los servicios asistenciales. cambio de hogar. fallecimiento o pérdida de un ser querido. abandono del niño. trabajo estresante. asistentes o médicos. amenaza de pérdida de empleo. conflictos con vecinos o propietarios.DIAGNOSTICO EN EL EJE IV  PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIEMTALES Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo. juicios. guerras u otras hostilidades. conflicto con los hermanos. insatisfacción laboral. encarcelamiento. seguro médico inadecuado. víctima de acto criminal. adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como jubilación). 14         Sociedad Chilena de Salud Mental . dificultades para adaptarse a otra cultura. Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: servicios médicos inadecuados. vivienda inadecuada. Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o criminal: arrestos. nacimiento de un hermano. Problemas laborales: por ejemplo. abuso sexual o físico. discriminación. ambiente social inadecuado. cambio de trabajo. desempleo. conflictos con cuidadores no familiares como consejeros. sobreprotección de los padres. disciplina inadecuada. Problemas económicos: pobreza extrema. condiciones laborales difíciles. vecindad insoluble. conflicto con el profesor o compañeros de clase. Otros problemas psicosociales y ambientales: exposición a desastres. vivir solo. divorcio o abandono. Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo. nuevo matrimonio de uno de los padres.

Especificar: _______________________________________________  OTROS PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES. Especificar _______________________________________________  PROBLEMAS RELATIVOS A LA INTERACCIÓN CON EL SISTEMA LEGAL O CRIMINAL.PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES VERIFICAR:  PROBLEMAS RELATIVOS AL GRUPO PRIMARIO DE APOYO. Especificar: _______________________________________________  PROBLEMAS RELATIVOS AL AMBIENTE SOCIAL. Especificar: _______________________________________________  PROBLEMAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA. Especificar: _______________________________________________ 15 Sociedad Chilena de Salud Mental . Especificar: _______________________________________________  PROBLEMAS RELATIVOS A LA ENSEÑANZA. Especificar: _______________________________________________  PROBLEMAS ECONÓMICOS. Especificar: _______________________________________________  PROBLEMAS DE VIVIENDA.

DIAGNOSTICO EN EL EJE V  El estatus del Eje V es más prometedor. Esto debiera ser útil para la planificación de tratamiento como para proveer un medio para mantener en forma vigente los progresos en el transcurso del tratamiento. debido a recientes desarrollos en investigación clínica también como por el actual debate sobre el financiamiento del cuidado de la salud. sociales y ocupacionales del paciente al tiempo de la evaluación inicial. 16 Sociedad Chilena de Salud Mental . La escala GAF clasifica las funciones psicológicas.

son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. descenso temporal del funcionamiento escolar). ligera ansiedad antes de un examen). buena actividad en todas la áreas. es valorado por los demás a causa de sus abundantes 91 cualidades positivas. una discusión ocasional con un miembro 81 de la familia) Si existen síntomas. Ej. socialmente eficaz. 90 Síntomas ausentes o mínimos ( por ejemplo..72) 100 Actividad satisfactoria y una amplia gama de actividades.. nunca parece superado por los problemas de su vida. generalmente satisfecho de su vida. sin más problemas y preocupaciones que los cotidianos ( p. 17 80 Sociedad Chilena de Salud Mental . interesado e implicado en una amplia gama de actividades. 68. sólo existe una liguera alteración de la actividad social.. Ej.DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL NOTA: UTILIZAR LOS CÓDIGOS INTERMEDIOS CUANDO RESULTE APROPIADO (POR EJEMPLO 45. laboral y escolar 71 (p. Sin síntomas. Ej.. dificultad para concentrarse tras una discusión familiar ).

laboral o escolar (p. 60 51 Síntomas moderados (p. 50 41 Síntomas graves (p. hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa).. afecto aplanado y lenguaje circunstancial. tiene algunas relaciones interpersonales significativas. crisis de angustia ocacionales) o dificultades moderadas en la actividad social.. Ej.. incapacidad de mantenerse. 18 Sociedad Chilena de Salud Mental . ideación suicida.. laboral o escolar (p. conflictos con compañeros de trabajo o de escuela. ej. Ej. robos en tienda) o cualquier alteración grave de la actividad social. sin amigos. ej. pocos amigos. rituales obsesivos graves. Ej.DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL 70 61 Algunos síntomas leves (p.. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad social. laboral o escolar (p.. pero en general funciona bastante bien. Ej.

ej. ej.DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL 40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación )p.. preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p.. vivienda o amigos). es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela. oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar. permanece en la cama todo el día. abandona la familia y es incapaz de trabajar.. un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños. el juicio. a veces es incoherente. el pensamiento o el estado del ánimo (p. 19 Sociedad Chilena de Salud Mental . ej. sin trabajo. actúa de manera claramente inapropiada. las relaciones familiares. el lenguaje es a veces ilógico.. un hombre depresivo evita a sus amigos. ej. 31 30 21 La conducta está considerablemente influida por ideas por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p.

frecuentemente violento.. excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. violencia 1 0 recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. ej. ej. 20 Sociedad Chilena de Salud Mental . Información inadecuada. intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte...con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p.DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL 20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p.. ej. ej. muy incoherente o mudo). 11 10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p.

y algunos aspectos de heterogeneidad entre grupos de diagnósticos. donde una evaluación más cuidadosa de los pacientes pueden resultar en una mejorada calidad como también en tratamientos más efectivos.CONCLUSIONES CON RESPECTO AL SISTEMA MULTIAXIAL DE DIAGNÓSTICO  El sistema multiaxial en DSM-IV provee un método conveniente para categorizar y comunicar información clínica. tomando en cuenta la complejidad de la situación clínica.  Debido a que cinco dominios de información separados son indicados. Esto asegura que una buena evaluación será llevada a cabo y será grabada. el clínico es motivado a mirar más allá de la presentación clínica inmediata y a considerar otros factores que son influyentes en la planificación de un tratamiento. comorbilidad. 21 Sociedad Chilena de Salud Mental . descripciones más claras de pacientes pueden llevar a mejoramientos en la investigación psiquiátrica definiendo más exactamente poblaciones de pacientes y clarificando la relevancia de la investigación en el marco clínico.  El sistema multiaxial es también útil en marcos de cuidados dirigidos.  Y finalmente.

Sociedad Chilena de Salud Mental DIMENSIONES NEUROBIOLOGICAS .

MODELO NEUROBIOLÓGICO DE CLONINGER PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Esquizoide explosivo Alto PasivoAgresivo. por Evitación Obsesivo Compulsivo Evitación del daño Pasivodependiente. por evitación Antisocial Histriónico Esquizoide imperturbable Ciclotímico Dependencia de la recompensa Sociedad Chilena de Salud Mental Bajo Alto 23 .

SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)
Agrupación de T. de Personalidad Relacionados con Esquizofrenia Afectivo/Impulsivo Dimensiones Sistemas de Neurotransmisión Relación con Eje I Trastornos Esquizofrénicos T. Afectivos T. del control de impulsos Trastornos por ansiedad

Cognitiva/Perceptual Dopaminérgica

Regulación del afecto Colinérgico Control de impulsos Noradrenérgico Serotoninérgico Ansiedad Noradrenérgica Dopaminérgica Serotoninérgica Gabaérgica

Relacionados con ansiedad

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UNA TEORÍA PSICOANALÍTICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Otto Kernberg)

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TIPOS DE PERSONALIDAD DESDE UN PUNTO DE VISTA PSICOANALITICO

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Sociedad Chilena de Salud Mental DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL .

Sociedad Chilena de Salud Mental CONTINUIDADES MOTIVACIONALES. ESTRUCTURALES Y DEL DESARROLLO .

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE INTENTAR FORMULAR UNA VISIÓN PSICOANALÍTICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. si deben usarse criterios dimensionales o categoriales. sin clara respuesta de cómo se relacionan entre sí. 29 Sociedad Chilena de Salud Mental . respecto del diagnóstico. ESTRUCTURA E INTERRELACIONES? Ha habido avances en la comprensión psicoanalítica de los TP. SU ETIOLOGÍA. tratamiento y pronóstico. influencia relativa de factores genéticos y constitucionales. Se ha intentado localizar elementos etiológicos específicos pero se ha encontrado múltiples factores que se combinan en el trasfondo de cualquier TP. Todavía existen importantes controversias en la investigación psicológica y psiquiátrica. psicodinámicos y psicosociales. ej.

continuo narcisismo.Uno de los principales problemas de los sistemas clasificatorios. timidez social o fobia social. Se puede así establecer indicadores fundamentales de pronóstico (ej. O. Este modelo permite observar las relaciones entre: • conducta superficial y la estructura subyacente • rasgos de personalidad patológicos • diversas constelaciones de conducta patológica • cambios a medida que avanza el tratamiento • motivaciones conductuales y estructura psíquica • cambios en la conducta del paciente y giros en los patrones trasferenciales dominantes. narcisismo maligno y antisocial). 30 Sociedad Chilena de Salud Mental . que puede cumplir funciones diferentes dentro de distintas estructuras de personalidad subyacente. Ej. presenta un modelo psicoanalítico de clasificación de los TP que intenta ser satisfactorio e integrado. Kernberg. tanto categoriales como dimensionales es la tendencia a situar la investigación empírica demasiado cerca de la conducta observada en la superficie.

CUADRO PANORÁMICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (OTTO KERNBERG) Org. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. neurótica Obsesivo Compulsiva Depresivo Masoquista Histérica Dependiente Org. limítrofe “BAJA” Antisocial Organización psicótica Sociedad Chilena de Salud Mental 31 .

falta o no de neutralización. La rabia es el afecto nuclear Por lo tanto. etc. Sociedad Chilena de Salud Mental 32 . constitucionales y genéticamente determinados) Desencadenados en un principio por experiencias fisiológicas y corporales se integran en Desencadenados luego en el contexto de las relaciones objetales PULSIONES DE LIBIDO Y AGRESIÓN Patología de la libido corresponde a los TP menos severos. nos permiten ubicarnos en el tipo de personalidad que estamos observando. las vicisitudes del amor-odio (predominancia de uno u otro.CONTINUIDADES MOTIVACIONALES AFECTOS (modos de reacción innatos.). La excitación sexual es el afecto nuclear Patología de la agresión corresponde a los TP más severos.

La neutralización de las pulsiones implica la integración de relaciones objetales internalizadas investidas libidinal y agresivamente. El desarrollo de las relaciones objetales está impulsado por los afectos: son interacciones reales y fantaseadas internalizadas como un complejo mundo de representaciones del sí mismo y los objetos en el contexto de interacciones afectivas.CONTINUIDADES ESTRUCTURALES Y DEL DESARROLLO LAS RELACIONES OBJETALES SON LOS DETERMINANTES DE LA VIDA MENTAL ICC. el uso de mecanismos de defensa predominantemente primitivos v/s maduros y el juicio de realidad v/s la pérdida del juicio de realidad (persistencia en la fase simbiótica del desarrollo o evolución a las siguientes) (PERSPECTIVA ESTRUCTURAL) 33 Sociedad Chilena de Salud Mental . concebida como el logro de la identidad del yo v/s difusión de identidad. originalmente escindidas en relaciones objetales idealizadas y persecutorias en un proceso que va desde la separación-individuación a la constancia objetal. que lleva a un concepto integrado del sí mismo y de los otros (PERSPECTIVA DEL DESARROLLO) Se conforma así la estructura. Y DE LA ESTRUCTURA DEL APARATO PSÍQUICO.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFE – ESQUIZOIDE LAS FORMAS MÁS BÁSICAS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Org. limítrofe “BAJA” • escisión: separa relaciones objetales en buenas y malas • empobrecimiento de relaciones interpersonales Antisocial Sociedad Chilena de Salud Mental Organización psicótica 34 . limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe • fijación a nivel séparación-individuación Esquizotípica Org. neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org.

Vida intrapsíquica está actuada en sus patrones interpersonales. su vida interpersonal. frecuentemente reemplazando el Antisocial pens.TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFE – ESQUIZOIDE DIFERENCIAS Org. por conductas impulsivas y repetitivas. Reemplaza empobrecimiento rels. Retraimiento social. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Temperamento Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Interacciones impulsivas interpersonales. cc. neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org. Esquizotípica Aparente falta expresión afectos como producto de severas escisiones que fragmentan la experiencia afectiva y vacía Org. limítrofe “BAJA” Sociedad Chilena de Salud Mental Organización psicótica 35 . Interpersonales por vida fantasiosa.

neurótica Org.TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE Y SU RELACIÓN CON LOS TRASTORNOS ESQUIZOTÍPICO. PARANOIDE E HIPOCONDRÍACO Org. Autoidealización defensiva por esfuerzos por controlar un mundo externo lleno de figuras persecutorias. limítrofe “ALTA” Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Histérica Dependiente Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Aumento de agresión en comparación a esquizoide. Paranoide Hipocondríaca Proyección de objetos persecutorios al interior del cuerpo. Esquizoide 36 Sociedad Chilena de Salud Mental . Esquizoide Limítrofe Narcisismo Maligno Antisocial Esquizotípica Forma más severa del T. Predomina proyección e identificación proyectiva.

Esto hace dudar de pregnancia de factor temperamental. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Activación afectiva parece Histriónica apuntar a predisposición temperamental. limítrofe “BAJA” Sociedad Chilena de Salud Mental . Paranoide Hipomaníaca Activación afectiva parece apuntar a predisposición temperamental. Se evidencia así lo esencial de la escisión en TP limítrofe.ALTA ACTIVACIÓN AFECTIVA EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Org. neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Org. Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Intensidad de la activación afectiva y falta de control de afectos que sugieren factor temperamental. la integración de afectos libidinales y agresivos por tto. Sin embargo. 37 Esquizotípica Org. frecuentemente lleva a matizar y modular respuestas afectivas y mejorar control de impulsos.

• Enfermedad física.AGRESIÓN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD • Severa disposición innata a reacciones agresivas. Se intensifica la dominancia de la agresión en la estructura de la personalidad y se puede desarrollar una patología específica de la agresión. • Patología severa de las relaciones objetales tempranas. 38 Sociedad Chilena de Salud Mental . • Trauma temprano. • Abuso sexual y/o físico.

AGRESIÓN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Org. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 39 Sociedad Chilena de Salud Mental . neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org.

limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 40 Sociedad Chilena de Salud Mental . neurótica Masoquista-depresiva Org. evoluciona a depresivo masoquista EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Ciclotímica Dependiente Histriónica Sadomasoquista Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Intensa agresión Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. limítrofe “ALTA” Si disposición sadomasoquista es incorporada en o controlada por estructura superyoica más bien sana.TP EN QUE LA INTERNALIZACIÓN DE RELACIONES OBJETALES SE REALIZÓ BAJO CONDICIONES ANORMALES DE DESARROLLO AFECTIVO O DE CONTROL DE LOS AFECTOS Org. que incorpora potencial depresivo y culpa y se logra identidad del yo.

y de la patología del afecto por el otro. limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 41 Sociedad Chilena de Salud Mental . ya que cuenta con un superyó bien integrado.DEPRESIVO . limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. aunque extremadamente punitivo. en que predomina la agresión.MASOQUISTA Org. donde una respuesta depresiva sobreviene cuando se esperaría una respuesta agresiva. la depresivo masoquista es de organización neurótica. de sufrir para expiar sentimientos de culpa o como precondición para el placer sexual. Esto predispone a actitud derrotista (por necesidad inc. Org. No obstante. Excesiva dependencia y alto sentido de la frustración va junto a el “defecto en el metabolismo de la Dependiente agresión”. que es manifestación de dinámica edípica). neurótica Nivel más alto de patología sadomasoquista por un lado.

neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org.TRASTORNOS DE PERSONALIDAD NARCISISTA Y ANTISOCIAL Org. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 42 Sociedad Chilena de Salud Mental .

predominancia de precursores superyoicos persecutorios que proyecta (como protección de culpa patológica y excesiva). Incapacidad absoluta de cualquier investidura no explotadora hacia los otros significativos. Incapacidad de proyectarse en una dimensión de futuro. Conducta antisocial. de cualquier preocupación por sí mismo o por los otros. que se desarrolla con crueldad. Se produce un debilitamiento de las funciones superyoicas más integradas. Empobrecimiento de estructuras superyoicas idealizadas. ANTISOCIAL Severas tendencias paranoides subyacentes. Persiste algún grado de compromiso con los otros. sadismo u odio.NARCISISMO Integrado pero patológico sí mismo grandioso. de identificarse con cualquier tipo de valor moral o ético. por lo que en TP narcisita siempre hay algún grado de conducta antisocial. agresión egosintónica y tendencias paranoides. Alguna capacidad para sentimientos de culpa auténticos. NARCISISMO MALIGNO En estructura narcisista predomina la agresión y el sí mismo grandioso se ve infiltrado de agresión egosintónica. que reemplaza la falta de integración subyacente de un sí mismo normal (en contraste con difusión de identidad de tolos los TP de organización limítrofe). Deterioro total o ausencia de funciones superyoicas Ausencia total de capacidad de sentir culpa. : pronósticos más importantes para cualquier abordaje Indicadores psicoterapéutico en de los Salud TP Sociedad Chilena Mental Punto en el que se mantienen o no conductas antisociales 43 .

limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 44 Sociedad Chilena de Salud Mental .COMPULSIVO Org.TRASTORNOS DE PERSONALIDAD OBSESIVO . limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org.

limítrofe “ALTA” Paranoide Sado-masoquista Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Antisocial Org. dudas sobre sí mismo. Se mezclan así elementos obsesivos. pero excesivamente sádico. Hay casos en que la neutralización de la agresión es incompleta y la severidad de la agresión determina elementos regresivos. necesidad permanente de controlar su ambiente y a sí mismo. Histriónica Narcisista Org. esquizoides y paranoides.COMPULSIVO Obsesivo Compulsivo Masoquistadepresiva Dependiente Histérica Org. neurótica La agresión excesiva ha sido neutralizada dentro de un superyó integrado.TRASTORNOS DE PERSONALIDAD OBSESIVO . limítrofe “BAJA” Organización psicótica 45 Sociedad Chilena de Salud Mental . Esto produce perfeccionismo. que mantienen organización limítrofe a pesar de elementos obsesivo-compulsivos.

PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA DESDE LA ADAPTACIÓN HASTA LA ALTERACION GRAVE Adaptativo Subclínico Trastorno Trastorno Grave 46 Sociedad Chilena de Salud Mental .

PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA DESDE LA ADAPTACIÓN HASTA LA ALTERACION GRAVE Adaptativo Subclínico Trastorno Trastorno Grave 47 Sociedad Chilena de Salud Mental .

neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. HISTRIÓNICO. limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 48 Sociedad Chilena de Salud Mental . HISTÉRICO Org.TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LÍMITE.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LÍMITE. Org. HISTÉRICO Org. extroversión. EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Histriónica Histérica Paranoide Labilidad. rasgos dependientes y exhibicionistas se restringen al ámbito sexual. normalmente profundas. Diferenciación de las relaciones con hombres y mujeres. limítrofe “ALTA” Frecuentemente combinación de pseudohipersexualidad con inhibición sexual. Limítrofe Orientación inespecífica hacia ambos sexos. neurótica Labilidad emocional. HISTRIÓNICO. extroversión. maduras y comprometidas en otras áreas. Hipocondríaca Esquizoide Esquizotípica Org. Libertad sexual. etc. limítrofe “BAJA” Organización psicótica 49 Sociedad Chilena de Salud Mental . Capaces de mantener relaciones objetales diferenciadas. no se restringe a área sexual.

Ventajas de combinar criterios dimensionales y categoriales.  Ubicar el nivel en que esa patología está dominada por agresión. Ej. paranoide e hipocondriaco y en un nivel más alto. vincula al TP obsesivo-compulsivo. etc.  Evaluar el nivel en el que las disposiciones afectivas influencian el desarrollo de la personalidad. limítrofe. esquizotípico.  Ponderar la influencia potencial de las disposiciones temperamentales en la dimensión introversión/extroversión. permite diferenciar y relacionar las distintas patologías de la personalidad.   50 Sociedad Chilena de Salud Mental . paticularmente a lo largo de un eje de severidad. infantil o histriónico e histérico.  Comprender el desarrollo de una estructura de sí mismo grandioso. Hay claramente dimensiones evolutivas que relaciona distintos TP. esquizoide. En un análisis combinado de las vicisitudes de los conflictos instintivos entre amor y agresión y del desarrollo de las estructuras del Yo y el Superyó.CONSIDERACIONES SOBRE LAS IMPLICACIONES DE ESTA CLASIFICACIÓN  Combina concepto estructural y del desarrollo del aparato psíquico basado en la teoría de las relaciones objetales internalizadas que permite:  Clasificar los TP de acuerdo a la severidad de la patología.

LAS VICISITUDES DE LAS RELACIONES OBJETALES INTERNALIZADAS Y EL DESARROLLO DE LAS RESPUESTAS AFECTIVAS Componentes básicos de un acercamiento psicoanalítico contemporáneo a los Trastornos de Personalidad 51 Sociedad Chilena de Salud Mental .

VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIÓN Los estados afectivos del paciente en la relación objetal activada en la transferencia permiten una traducción inmediata a los conceptos estructurales subyacentes ya que el aspecto cognitivo de las respuestas afectivas siempre refleja la relación entre una representación del sí mismo y una representación del objeto. 52 Sociedad Chilena de Salud Mental .

VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIÓN Esta clasificación facilita el diagnóstico de la relación objetal activada en cada estado afectivo que emerge en la relación terapéutica. 53 Sociedad Chilena de Salud Mental .

En psicoterapia psicoanalítica. se puede clarificar la naturaleza de la relación y al interpretar gradualmente los desarrollos transferenciales. se integran las relaciones del sí mismo y de los otros que estaban previamente escindidas. en medio de intensas activaciones afectivas.VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIÓN Esta clasificación tiene implicancias directas en el enfoque terapéutico de los Trastornos de Personalidad. 54 Sociedad Chilena de Salud Mental .

    3. Reacciones disociativas. Tendencias paranoides. Tendencias sexuales perversas polimorfas 55 Sociedad Chilena de Salud Mental .SÍNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES 1. Hipocondriasis. Síntomas obsesivo-compulsivos. Síntomas múltiples de conversión. Ansiedad Difusa y Flotante Neurosis polisintomática   Fobias múltiples. 2.

Personalidades infantil. Incluyen:   Personalidad paranoide. 6.SÍNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES 4. Personalidad antisocial. 56 Sociedad Chilena de Salud Mental . Narcisistas.  5. Personalidad esquizoide. Personalidades “como sí”. Personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias hipomaníacas. Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”. Neurosis y adicciones por impulso Trastornos del carácter de “menor nivel”      Caótico e impulsivo.

La identificación proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisión o en la disociación primitiva (Kernberg 1987) 57 Sociedad Chilena de Salud Mental . identificación proyectiva (1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo está proyectado dentro de la persona (2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado (3) la necesidad de controlar a esa persona provocándole cierta conducta que aparentemente valida la proyección. Formas tempranas de proyección. por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados.DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL I Yo débil Que se expresa clínicamente en panangustia y en el síndrome de difusión de identidad Escisión Opera en la división del sí mismo y del entorno.

58 Sociedad Chilena de Salud Mental .DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL II Negación La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes. Omnipotencia y devaluación Ambas son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros. Idealización primitiva Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes.

MECANISMOS DE DEFENSA MÁS COMUNES Defensa Definición Ejemplo 59 Sociedad Chilena de Salud Mental .

MECANISMOS DE DEFENSA MÁS COMUNES Defensa Definición Ejemplo 60 Sociedad Chilena de Salud Mental .

MECANISMOS DE DEFENSA MÁS COMUNES Defensa Definición Ejemplo 61 Sociedad Chilena de Salud Mental .

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL III Super Yo Primitivo y/o Lacunar La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sádica. 62 Sociedad Chilena de Salud Mental . etc. que mantienen un círculo vicioso alternadamente de culpas persecutorias y excesos. promiscuidad). A veces funciona un Super Yo no integrado y manifestçandose momentos muy persecutorios y en otros extremadamente permisivos. dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada. agresiones. hipersexualidad. por lo cual está permanentemente emergiendo en forma de demandas y realización de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad. Ello En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo. voracidad. permitiendo descontrol de impulsos graves (robos.

Alteraciones sutiles de la imagen corporal 5. Discontinuidad temporal en el self 3. Rasgos de carácter contradictorios 2.SÍNDROME DE DIFUSIÓN DE IDENTIDAD 1. Relativismo moral y ético 63 Sociedad Chilena de Salud Mental . Falta de autenticidad 4. Fallas de identidad sexual 7. Sentimientos de vacío 6.

 Una solidaridad interna con los ideales de un grupo étnico y una conciencia bien internalizada. 64 Sociedad Chilena de Salud Mental .     Continuidad temporal de la experiencia de sí mismo. Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar solo tranquilamente  Claridad subjetiva con relación al propio sexo. S. Una imagen corporal realista.IDENTIDAD Una sólida identidad implicaría las siguientes características (Dr. Ser genuino y auténtico. Akhtar)  Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando aspectos en lo central similares con distintas personas.

Histérico D. D. D. Dependiente D. Infantil histriónico D.DESORDENES DE PERSONALIDAD OTTO KERNBERG (Dimensional. D. Depresivo.Masoquista D. Limítrofe Paranoide Hipocondríaco Esquizoide Esquizotípico Antisocial Narcisista maligno Hipomaníaco D: Desorden Esta clasificación opera con la teoría estructural: yo . Ciclotímico D. D. Obsesivo-Compulsivo D. D.ello -super yo e integrando criterios dimensionales y categoriales 65 Sociedad Chilena de Salud Mental . D. Categorial y Estructural) Estructura neurótica Estructura Limítrofe alta Estructura Limítrofe baja D. D. Narcisista D. Sado-masoquista D.

BIBLIOGRAFÍA  Psiquiatría Dinámica. Glein Gabbard. Riquelme y Oksenberg.  Trastornos de Personalidad en la Vida Moderna. Editores. Millon y R. 66 Sociedad Chilena de Salud Mental .  DSM IV-TR (APA)  Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral. T. Davis.

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