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INTRODUCCIN
En esta presentacin abordar el Diagnstico Multiaxial propuesto por el DSM en su versin IVTR, de la asociacin psiquitrica americana. Se revisan algunas Dimensiones Caracterolgicas desde el punto de vista Neurobiolgico, propuestos por Cloninger y otros por Siever, para la clasificacin de los Trastornos de Personalidad. Revisar los Criterios de Diagnstico Estructural propuestos por Kernberg desde una visin psicoanaltica con nfasis en la teora de relaciones objetales.
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PLAN DE LA PRESENTACION
DIAGNSTICO MULTIAXIAL DIMENSIONES NEUROBIOLGICAS DE SIVER Y CLONINGER PARA LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
Eje IV
Eje II
Eje III
Eje IV Estresores psicolgicos y sociales Eje II Trastorno de la Personalidad Eje I Sindrome clnico
La personalidad es un estilo de Afrontamiento anlogo al sistema inmunitario Los estresores conyugales, econmicos, etc Son anlogos a los agentes Infecciosos Sociedad Chilena de Salud Mental
DIAGNOSTICO EN EL EJE I
El mejoramiento de la confiabilidad y la validacin de los desrdenes psiquitricos ha resultado en la implementacin y de un conjunto de criterios especficos en el EJE I.
La confiabilidad en el diagnstico es crucial para el desarrollo de un tratamiento efectivo. La comunicacin entre investigadores y clnicos se facilita y muchos avances en el tratamiento de los desrdenes psiquitricos pueden ser atribuidos a este mejoramiento
DIAGNOSTICO EN EL EJE I
TRASTORNOS CLNICOS Y OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER DE ATENCIN CLNICA
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos Trastornos mentales debido a enfermedades mdicas Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastornos del estado del nimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos
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Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos del sueo Trastorno del control de impulsos no clasificados en otros apartados
Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
DIAGNOSTICO EN EL EJE II
Separando los desrdenes por eje permite el enfoque clnico en desrdenes que pueden ser de otra manera pasados por alto. Esto es particularmente relevante en el eje II de los desrdenes de la personalidad, el cual presenta a menudo especial problema en los settings clnicos. La inclusin de ejes separados para los desrdenes de personalidad inspir el reconocimiento de informacin clnica importante que ha sido demostrada para tener mayores ampliaciones en el tratamiento comorbidamente con los desrdenes del eje I.
DIAGNOSTICO EN EL EJE II
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y RETARDO MENTAL (CONDICIONES PERMANENTES)
Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad
Sociedad Chilena de Salud Mental
Trastorno evitativo de la personalidad Trastorno dependiente de la personalidad Trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado
Retardo mental
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DIAGNOSTICO EN EL EJE IV
La utilidad clnica del EJE IV, PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES, es evidente e incierta a la vez. Existe una significativa bibliografa acerca de los efectos de los eventos de una vida estresada en las condiciones psiquitricas y mdicas generales. El planeamiento de un tratamiento y un tratamiento efectivo incluyen necesariamente una apreciacin de la importancia de la situacin de vida del paciente.
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DIAGNOSTICO EN EL EJE IV
DIAGNOSTICO EN EL EJE V
El estatus del Eje V es ms prometedor, debido a recientes desarrollos en investigacin clnica tambin como por el actual debate sobre el financiamiento del cuidado de la salud. La escala GAF clasifica las funciones psicolgicas, sociales y ocupacionales del paciente al tiempo de la evaluacin inicial. Esto debiera ser til para la planificacin de tratamiento como para proveer un medio para mantener en forma vigente los progresos en el transcurso del tratamiento.
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DIAGNOSTICO EN EL EJE V
EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
NOTA: UTILIZAR LOS CDIGOS INTERMEDIOS CUANDO RESULTE APROPIADO (POR EJEMPLO 45, 68,72)
100 Actividad satisfactoria y una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes 91 cualidades positivas. Sin sntomas.
90 Sntomas ausentes o mnimos ( por ejemplo., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas la reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms problemas y preocupaciones que los cotidianos ( p. Ej., una discusin ocasional con un miembro 81 de la familia)
Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. Ej., dificultad para concentrarse tras una discusin familiar ); slo existe una liguera alteracin de la actividad social, laboral y escolar 71 (p. Ej., descenso temporal del funcionamiento escolar).
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DIAGNOSTICO EN EL EJE V
EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
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Algunos sntomas leves (p. Ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad social, laboral o escolar (p. Ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
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Sntomas moderados (p. Ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocacionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela.
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Sntomas graves (p. Ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tienda) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapacidad de mantenerse.
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DIAGNOSTICO EN EL EJE V
EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
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Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin )p. ej., el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado del nimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela.
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La conducta est considerablemente influida por ideas por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (p. ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos).
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DIAGNOSTICO EN EL EJE V
EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
20 Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p. ej., intentos de suicidio sin
una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p. ej.,con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p. ej., muy incoherente o mudo).
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Informacin inadecuada.
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DIMENSIONES NEUROBIOLOGICAS
Antisocial
Histrinico
Esquizoide imperturbable
Ciclotmico
Alto
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Cognitiva/Perceptual Dopaminrgica
Regulacin del afecto Colinrgico Control de impulsos Noradrenrgico Serotoninrgico Ansiedad Noradrenrgica Dopaminrgica Serotoninrgica Gabargica
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DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL
POR QU ES IMPORTANTE INTENTAR FORMULAR UNA VISIN PSICOANALTICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD, SU ETIOLOGA, ESTRUCTURA E INTERRELACIONES?
Ha habido avances en la comprensin psicoanaltica de los TP, respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Todava existen importantes controversias en la investigacin psicolgica y psiquitrica, ej. si deben usarse criterios dimensionales o categoriales, influencia relativa de factores genticos y constitucionales, psicodinmicos y psicosociales. Se ha intentado localizar elementos etiolgicos especficos pero se ha encontrado mltiples factores que se combinan en el trasfondo de cualquier TP, sin clara respuesta de cmo se relacionan entre s.
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Uno de los principales problemas de los sistemas clasificatorios, tanto categoriales como dimensionales es la tendencia a situar la investigacin emprica demasiado cerca de la conducta observada en la superficie, que puede cumplir funciones diferentes dentro de distintas estructuras de personalidad subyacente. Ej. timidez social o fobia social. Kernberg, O. presenta un modelo psicoanaltico de clasificacin de los TP que intenta ser satisfactorio e integrado. Este modelo permite observar las relaciones entre: conducta superficial y la estructura subyacente rasgos de personalidad patolgicos diversas constelaciones de conducta patolgica cambios a medida que avanza el tratamiento motivaciones conductuales y estructura psquica cambios en la conducta del paciente y giros en los patrones trasferenciales dominantes. Se puede as establecer indicadores fundamentales de pronstico (ej. continuo narcisismo, narcisismo maligno y antisocial).
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EXTROVERSIN
INTROVERSIN
Sadomasoquista
Ciclotmica
Histrinica
Narcisista
Paranoide
Hipocondraca
Esquizoide
Limtrofe
Antisocial
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CONTINUIDADES MOTIVACIONALES
AFECTOS (modos de reaccin innatos, constitucionales y genticamente determinados)
Por lo tanto, las vicisitudes del amor-odio (predominancia de uno u otro, falta o no de neutralizacin, etc.), nos permiten ubicarnos en el tipo de personalidad que estamos observando. Sociedad Chilena de Salud Mental
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El desarrollo de las relaciones objetales est impulsado por los afectos: son interacciones reales y fantaseadas internalizadas como un complejo mundo de representaciones del s mismo y los objetos en el contexto de interacciones afectivas.
La neutralizacin de las pulsiones implica la integracin de relaciones objetales internalizadas investidas libidinal y agresivamente, originalmente escindidas en relaciones objetales idealizadas y persecutorias en un proceso que va desde la separacin-individuacin a la constancia objetal, que lleva a un concepto integrado del s mismo y de los otros (PERSPECTIVA DEL DESARROLLO)
Se conforma as la estructura, concebida como el logro de la identidad del yo v/s difusin de identidad; el uso de mecanismos de defensa predominantemente primitivos v/s maduros y el juicio de realidad v/s la prdida del juicio de realidad (persistencia en la fase simbitica del desarrollo o evolucin a las siguientes) (PERSPECTIVA ESTRUCTURAL)
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EXTROVERSIN
INTROVERSIN
Sadomasoquista
Ciclotmica
Histrinica
Narcisista
Paranoide
Hipocondraca
Esquizoide
Limtrofe
fijacin a nivel sparacin-individuacin Esquizotpica Org. limtrofe BAJA escisin: separa relaciones objetales en buenas y malas empobrecimiento de relaciones interpersonales Antisocial
Organizacin psictica
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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
LIMTROFE ESQUIZOIDE DIFERENCIAS
Org. neurtica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histrica Dependiente Org. limtrofe ALTA
EXTROVERSIN
INTROVERSIN
Sadomasoquista
Ciclotmica
Histrinica
Narcisista
Paranoide
Temperamento
Hipocondraca Esquizoide Limtrofe Interacciones impulsivas interpersonales. Vida intrapsquica est actuada en sus patrones interpersonales, frecuentemente reemplazando el Antisocial pens. cc. por conductas impulsivas y repetitivas.
Reemplaza empobrecimiento rels. Interpersonales por vida fantasiosa. Retraimiento social. Esquizotpica Aparente falta expresin afectos como producto de severas escisiones que fragmentan la experiencia afectiva y vaca Org. su vida interpersonal. limtrofe BAJA
Organizacin psictica
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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE Y SU RELACIN CON LOS TRASTORNOS ESQUIZOTPICO, PARANOIDE E HIPOCONDRACO
Org. neurtica Org. limtrofe ALTA Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva EXTROVERSIN INTROVERSIN Histrica Dependiente
Sadomasoquista
Ciclotmica
Histrinica
Narcisista
Antisocial
Esquizotpica
EXTROVERSIN
INTROVERSIN
Sadomasoquista
Ciclotmica
Paranoide
Hipomanaca
Hipocondraca
Esquizoide
Limtrofe Intensidad de la activacin afectiva y falta de control de afectos que sugieren factor temperamental. Sin embargo, la integracin de afectos libidinales y agresivos por tto. frecuentemente lleva a matizar y modular respuestas afectivas y mejorar control de impulsos. Esto hace dudar de pregnancia de factor temperamental. Se evidencia as lo esencial de la escisin en TP limtrofe. 37
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EXTROVERSIN
INTROVERSIN
Sadomasoquista
Ciclotmica
Histrinica
Narcisista
Paranoide
Hipocondraca
Esquizoide
Limtrofe
Antisocial
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TP EN QUE LA INTERNALIZACIN DE RELACIONES OBJETALES SE REALIZ BAJO CONDICIONES ANORMALES DE DESARROLLO AFECTIVO O DE CONTROL DE LOS AFECTOS
Org. neurtica Masoquista-depresiva
Si disposicin sadomasoquista es incorporada en o controlada por estructura superyoica ms bien sana, que incorpora potencial depresivo y culpa y se logra identidad del yo, evoluciona a depresivo masoquista EXTROVERSIN INTROVERSIN Ciclotmica
Dependiente
Histrinica
Sadomasoquista
Narcisista
Paranoide
Antisocial
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DEPRESIVO - MASOQUISTA
Org. neurtica Nivel ms alto de patologa sadomasoquista por un lado, en que predomina la agresin, y de la patologa del afecto por el otro. No obstante, la depresivo masoquista es de organizacin neurtica, ya que cuenta con un supery bien integrado, aunque extremadamente punitivo. Esto predispone a actitud derrotista (por necesidad inc. de sufrir para expiar sentimientos de culpa o como precondicin para el placer sexual, que es manifestacin de dinmica edpica). Excesiva dependencia y alto sentido de la frustracin va junto a el defecto en el metabolismo de la Dependiente agresin, donde una respuesta depresiva sobreviene cuando se esperara una respuesta agresiva.
EXTROVERSIN
INTROVERSIN
Sadomasoquista
Ciclotmica
Histrinica
Narcisista
Paranoide
Hipocondraca
Esquizoide
Limtrofe
Antisocial
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EXTROVERSIN
INTROVERSIN
Sadomasoquista
Ciclotmica
Histrinica
Narcisista
Paranoide
Hipocondraca
Esquizoide
Limtrofe
Antisocial
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NARCISISMO
Integrado pero patolgico s mismo grandioso, que reemplaza la falta de integracin subyacente de un s mismo normal (en contraste con difusin de identidad de tolos los TP de organizacin limtrofe).
NARCISISMO MALIGNO
En estructura narcisista predomina la agresin y el s mismo grandioso se ve infiltrado de agresin egosintnica, que se desarrolla con crueldad, sadismo u odio.
ANTISOCIAL
Severas tendencias paranoides subyacentes.
Conducta antisocial, agresin egosintnica y tendencias paranoides. Incapacidad absoluta de cualquier investidura no explotadora hacia los otros significativos.
: pronsticos ms importantes para cualquier abordaje Indicadores psicoteraputico en de los Salud TP Sociedad Chilena Mental
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EXTROVERSIN
INTROVERSIN
Sadomasoquista
Ciclotmica
Histrinica
Narcisista
Paranoide
Hipocondraca
Esquizoide
Limtrofe
Antisocial
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Org. neurtica
La agresin excesiva ha sido neutralizada dentro de un supery integrado, pero excesivamente sdico.
Esto produce perfeccionismo, dudas sobre s mismo, necesidad permanente de controlar su ambiente y a s mismo. Hay casos en que la neutralizacin de la agresin es incompleta y la severidad de la agresin determina elementos regresivos. Se mezclan as elementos obsesivos, esquizoides y paranoides, que mantienen organizacin limtrofe a pesar de elementos obsesivo-compulsivos. Histrinica Narcisista
Paranoide
Sado-masoquista
Hipocondraca
Esquizoide
Limtrofe
Esquizotpica
Antisocial
Organizacin psictica
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PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA
DESDE LA ADAPTACIN HASTA LA ALTERACION GRAVE
Adaptativo Subclnico Trastorno Trastorno Grave
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PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA
DESDE LA ADAPTACIN HASTA LA ALTERACION GRAVE
Adaptativo Subclnico Trastorno Trastorno Grave
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EXTROVERSIN
INTROVERSIN
Sadomasoquista
Ciclotmica
Histrinica
Narcisista
Paranoide
Hipocondraca
Esquizoide
Limtrofe
Antisocial
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Paranoide
Hipocondraca
Esquizoide
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LAS VICISITUDES DE LAS RELACIONES OBJETALES INTERNALIZADAS Y EL DESARROLLO DE LAS RESPUESTAS AFECTIVAS
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Esta clasificacin facilita el diagnstico de la relacin objetal activada en cada estado afectivo que emerge en la relacin teraputica.
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Difusa y Flotante
Neurosis polisintomtica
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5. 6.
Neurosis y adicciones por impulso Trastornos del carcter de menor nivel Catico e impulsivo. Personalidades infantil. Narcisistas. Personalidades como s. Personalidad antisocial.
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DIAGNSTICO ESTRUCTURAL I
Yo dbil Que se expresa clnicamente en panangustia y en el sndrome de difusin de identidad Escisin Opera en la divisin del s mismo y del entorno, por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados. Formas tempranas de proyeccin; identificacin proyectiva (1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo est proyectado dentro de la persona (2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado (3) la necesidad de controlar a esa persona provocndole cierta conducta que aparentemente valida la proyeccin. La identificacin proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisin o en la disociacin primitiva (Kernberg 1987)
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DIAGNSTICO ESTRUCTURAL II
Negacin
La negacin en los pacientes limtrofes se ejemplifica con la presencia de reas de consciencia emocionalmente independientes.
Omnipotencia y devaluacin Ambas son derivadas de la escisin que activa estados yoicos de un s mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros.
Idealizacin primitiva Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patolgica al grado de excluir los defectos humanos comunes.
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Ello En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual est permanentemente emergiendo en forma de demandas y realizacin de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc.
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IDENTIDAD
Una slida identidad implicara las siguientes caractersticas (Dr. S. Akhtar)
Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando aspectos en lo central similares con distintas personas. Continuidad temporal de la experiencia de s mismo. Ser genuino y autntico. Una imagen corporal realista. Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar solo tranquilamente
Claridad subjetiva con relacin al propio sexo. Una solidaridad interna con los ideales de un grupo tnico y una conciencia bien internalizada.
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D. Histrico D. Infantil histrinico D. Obsesivo-Compulsivo D. Sado-masoquista D. Depresivo- Masoquista D. Dependiente D. Narcisista D. Ciclotmico
D. D. D. D. D. D. D. D.
D: Desorden
Esta clasificacin opera con la teora estructural: yo - ello -super yo e integrando criterios dimensionales y categoriales
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BIBLIOGRAFA
Psiquiatra Dinmica, Glein Gabbard. DSM IV-TR (APA)
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral, Riquelme y Oksenberg, Editores. Trastornos de Personalidad en la Vida Moderna, T. Millon y R. Davis.
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