Presentación de Caso

Clínico
Docente : Dr. Alberto Emilio Guevara
Delgado
Supervisor : Ps. Rudy Mijael Jara Cueto
Presentado por: Sara Ana Luque Pérez

Juliaca, 20 de Julio del 2022

Escuela Profesional de Psicología

Sé Íntegro,
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 CONTENIDO
E Marco Teórico
S
Anamnesis
T
R
Examen Mental
U
C Examen Psicométrico
T
U Informe Psicológico
R
A Plan de Intervención
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 Marco Teórico
Trastorno Mixto Ansioso Depresivo
Esta categoria debe utilizarse cuando se presenten ambos tipos de
sintomas de ansiedad y de depresion, pero ninguno de ellos predomine
Definición claramente. Ademas, ningun tipo de sintomas esta presente hasta el
extremo que justifique diagnostico por separado, Clasificación
internacional de enfermedades 10 ª (CIE 10).

10 DE CADA 100 HABITANTES

Este trastorno se constituye a nivel
mundial en la patología más
frecuente que se diagnostica dentro
de los trastornos afectivos
(Hernández, 2015).

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 Marco Teórico

Es decir, “son pacientes con menos ansiedad que Irritabilidad Baja autoestima
en la ansiedad generalizada, menos depresión
que las personas con episodios depresivos
mayores, menos activación fisiológica que los
enfermos con trastorno de angustia” (Goncalves,
2010, pág. 97)

Disminucion de energía Preocupación

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 Marco Teórico
Definiciones
La ansiedad es un estado emocional displacentero que se acompaña de
cambios somáticos y psíquicos, segun la guía de práctica clínica
1 diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en el adulto,
2010).

La depresión se presenta como un conjunto de síntomas de predominio

afectivo: tristeza patológica, apatía, anhedonia, desesperanza,
decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia
2 frente a las exigencias de la vida, Álvarez et al., 2014.

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 Anamnesis
I. Datos de Filiación
Nombres y Apellidos : N.A.A.
Fecha de Nacimiento : 08 de setiembre 1979.
Lugar de Nacimiento : Departamento Puno, provincia Azángaro,
distrito San José.
Procedencia : Departamento Puno, provincia San Román,
distrito Juliaca.
Edad : 42 años.
Grado de Instrucción : Superior incompleta (Secretariado
Ejecutivo)
Ocupación : Ama de casa.
Religión : Católica
N° de hijos : 4
Estado Civil : Soltera
Informantes : Directo
Referentes : Centro de la Salud Comunitario “San Isidro
Labrador”
Fecha de Evaluación : 15/06/2022
Examinador : Est. De Psic. Sara Ana Luque Pérez
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 Anamnesis
II. Motivo de Consulta
Usuaria refiere: "Mis hijas no me hacen caso, se ponen rebeldes conmigo , no quieren apoyarme en las tareas de la casa
porque quieren que les compre celular, me echan la culpa de haber denunciado a su padre y me dicen que soy orgullosa
con él, eso me hace sentir mal por parte de ellas, no me entienden , tampoco me apoyan".

III. Problema Actual

Paciente refiere: “Cuando mis hijas llegaban a la casa después del colegio me apoyaban lavando platos,
barriendo el patio, limpiando la casa” no obstante, a finales del mes de Mayo mostraron otra actitud frente a
ella dedicándose a mirar televisión, no ayudándoleen las tareas del hogar; esto debido a que el celular que
tenían se les averió y pidiéndole a la usuaria comprar un nuevo equipo móvil. En fecha 12 de mayo del
presente año la paciente denuncia a su conviviente por violencia física y psicológica, originando una
separación entre ambas partes, asimismo usuaria refiere convivir con sus dos menores hijas y estar al
pendiente de ellas, sin embargo, indica que no la obedecen y la hacen renegar. Paciente refiere: “Le hacen
caso más a su Papá que a mí, desde que pase este problema pensé que mis hijas me iban a entender y
apoyar, pero no es así, se ponen en mi contra”. Usuaria refiere sentir dolor de cabeza constantemente,
comer en cada momento y/o masticar coca; dificultad de concentración en sus actividades diarias, se realiza
autocritica hacia sí misma de los problemas familiares, de igual forma se siente culpable de haber soportado
maltratos por parte de su conviviente.
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 A los 16 años dio a luz a su primer
Anamnesis hijo llamado Sixto.
Despues de cuatro años conoció a
IV. Antecedentes Personales
su segunda pareja en una empresa
de transportes.
Pre-natal Enamoraron cuatro meses y quedó
Periodo de
Natal Desarrollo
embarazada por segunda vez.
Tuvo tres abortos de forma natural.
Paciente aclara desconocer los
métodos anticonceptivos y que solo
Infancia
Media y
Edad Tardía y se cuida con hierbas.
Aspectos
Adolescencia Psicosexual

Considera que fue “bonita” .

Estudio en la comunidad
En 4to. de secundaria dio su primer
campesina de Sollocota,
besó a un amigo.
distrito San José, provincia Desarrollo y
Función
En quinto de secundaria perdió su
Azángaro Sexua virginidad con el enamorado de su
prima.
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 Anamnesis Actualmente la paciente trabaja en
un restaurante como cocinera, vive
IV. Antecedentes Personales
con sus dos hijas en su casa propia
Familia Reconstittuida de material noble de vez en cuando
Ariana (12) ; Nicol (14) ; Franzua (19) su conviviente llega al domicilio a
y Sixto (23) Composición visitar a sus hijas, el inmueble
familiar
Padre de la paciente falleció de un cuentan con los servicios básicos
infarto al corazón. necesarios.

Condición
Dinamica
Socioeconómica
Familiar Antecedente
s familiares
Padre (agricultor) autoritario y
violento.
Madre (Comerciante) sumisa ante las
ordenes de su padre.

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 Examen Mental
I. Actitud, Porte y Comportamiento

Paciente de sexo femenino de 42 años, aparenta ser mayor a la edad referida, de tez clara, contextura
promedio, ojos de color café, cabello corto y de color rojizo, mide 1.47 cm de estatura, aproximadamente
pesa 82 kilos. Al momento de la evaluación la paciente muestra parcial aseo y aliño personal, su expresión
facial es de preocupación, con mirada baja, su tono de voz es moderado con enunciación clara, su
lenguaje es comprensible, su postura es encorvada, muestra disponibilidad frente a la entrevista .

a. Atención, Conciencia y Orientación

La paciente al momento de realizar la entrevista y evaluación de pruebas se muestra en estado de alerta y vigilancia.
Responde de forma lenta, a los procedimientos de la evaluación. Asimismo, atiende de manera cuidadosa y voluntaria a
las preguntas realizadas.

Nivel de conciencia

La paciente se encuentra consciente de la evaluación realizada; debido a que entiende, comprende e interpreta de
forma adecuada, todas las interrogantes que se le formulan.

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 Examen Mental
Orientación
La paciente se orienta en tiempo, espacio y persona, reconoce el día de la semana, mes y año en el que
estamos asimismo, reconoce el espacio donde se encuentra, identifica la calle, nombre del lugar, de igual
forma , responde a su fecha de nacimiento, nombres y apellidos, edad.
Pensamiento
Curso
El curso del pensamiento de la paciente se encuentra parcialmente alterado reflejando que los problemas que está
pasando es a causa del karma, siendo concreto y tangencial es decir se sale del tema tratado, muestra aceleración y
facilidad de pasar de un tema a otro.
Percepción
En cuanto a los procesos sensitivos y perceptuales, la paciente no presenta ninguna alteración; porque discrimina y
reconoce la calidad y cualidad de todos los estímulos.

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 Examen Mental
Memoria
Corto plazo.Relata lo que ha hecho en el día, y que actividades realizó, como también reproduce los números de
secuencia lógica, no presentando anomalía alguna.
Mediano plazo.Presenta registro de hechos que ocurrieron con su pareja.
Largo plazo.Evoca y narra episodios de su vida, experiencias asociados en relación a sus padres.

Compresión y Grado de Incapacidad del Problema o Enfermedad

La paciente es consciente de que le falta motivación y fuerza de voluntad para salir adelante, aclara tener
miedo que le pase esta situación a uno de sus hijos o hijas, se muestra firme en separarse de su
conviviente, por el de su familia; así también, tiene claro que debe recibir tratamiento psicológico.

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 Examen Psicométrico
Observaciones Generales

Cuando se desplaza la paciente al consultorio lo hace con una marcha ligera, esta regularmente peinada, las uñas
de sus manos se muestran descuidadas, de igual forma su vestimenta; de actitud colaborativa, con lenguaje
coherente, se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. La evaluación se realizó durante la tarde, en un
ambiente cerrado. Al inicio de la evaluación, la examinada saluda cordialmente y a su vez muestra tranquila,
asimismo la paciente se encuentra consciente de la evaluación; debido a que entiende, comprende e interpreta de
forma adecuada.

Instrumentos Utilizados
a. Métodos
Entrevista psicológica
Observación psicológica
b. Instrumentos
Psicométricos.
Test de matrices progresivas de Raven escala general; autor Jhon C. Raven.
Inventario clínico multiaxial de Millon III; del autor Theodore Millon.
Test del inventario de la depresión (BDI) de Aaron T. Beck.
Proyectivos.
Test de la Figura Human de Karen Machover.
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 Examen Psicométrico
Interpretación de las Pruebas
Test de matrices progresivas de Raven escala general

La paciente resolvió la prueba en 12 min.

Obteniendo una puntuación directa de 39 puntos,
lo que corresponde a un percentil de 50 y la ubica
en el rango -III, siendo su resultado Término medio,
posiblemente inferior al término medio, es decir,
presenta dificultades para resolver problemas,
razonar, planificar actividades, pensar de modo
abstracto, comprender ideas complejas. Cabe
precisar que, al momento de la evaluación la
paciente se muestra con una actitud reflexiva,
tranquila, y segura.

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 Examen Psicométrico
Interpretación de las Pruebas
Inventario clínico multiaxial de Millon III

Al respecto de su patología de personalidad presenta

rasgos paranoide ya que se muestra vigilante ante
cualquier persona, asimismo desconfiada hacia los demás
mostrando una actitud defensiva ante las criticas, tiende a
ser irritable en oportunidades.
En síndrome clínicos muestra el rasgo distímico reflejando
preocupación de los problemas que tuvo con su
conviviente, baja autoestima, refleja parcialmente
sentimientos de inutilidad y comentarios auto
despreciativos. Finalmente, en su desorden desilucional la
paciente muestra tendencia a presentarse socialmente
encantadora, moralmente virtuosa y emocionalmente
estable, ocultado algún aspecto de sus dificultades
psicológicas o interpersonales.

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 Examen Psicométrico
Interpretación de las Pruebas
Test del inventario de la depresión de Beck (BDI)

Los resultados obtenidos por la prueba indican que la

paciente presenta estados de depresión intermitentes
presentándose por un corto y/o largo lapso de tiempo con
presencia de fracaso así sí misma, asimismo muestra
perdida de placer en cualquier actividad que realiza,
tiende a sentir sentimientos de culpa por lo
acontecimientos que vivió, tiende a sentir disconformidad
consigo misma, mostrando autocritica de su pasado,
tiende a llorar cuando se encuentra frustrada, presenta
dificultad de concentración cuando es una actividad
compleja, por último presenta perdida de interés en el
sexo esto debido a los antecedentes de maltrato físico y
de abuso sexual cometidos por su conviviente.

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 Examen Psicométrico
Interpretación de las Pruebas
Test de la Figura Human de Karen Machover

Demuestra ser comunicativa en ocasiones reflejando

deliberadamente una delineación cuidadosa al tener
contacto con otra persona, evasiva en cuanto al carácter
de sus relaciones interpersonales tiende a ser agresiva, la
cautela y la hostilidad es característica de la paciente.
Evidencia inmadurez emocional, es decir, baja tolerancia a
la frustración, enfados sin motivo, tensión ante la
autocrítica, asimismo refleja distorsiones cognitivas acerca
de la sexualidad esto debido a los ataques sexuales que
realizó su conviviente. La paciente es ocasiones muestra
impulsividad para defenderse de cualquier persona que
quiera hacerla daño.

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 Informe Psicológico
Diagnóstico
Diagnóstico descriptivo
F41.2 Trastorno mixto ansioso depresivo.

Diagnóstico nosográfico
T74.8 Violencia Familiar
Diagnóstico Difrencial
F 34.1 Distimia
F34.0 Ciclotimia

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 Informe Psicológico
Pronóstico
Reservado
Recomendaciones
La familia
Se trabajara psicoeducacion familiar.
Posteriormente se realizara intervención individual a las menores, para
fortalecer los canales de comunicación con su madre.
El paciente
Trabajar en su autoestima, es decir, según sus percepciones, pensamientos y
sentimientos sobre sí misma.

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 Informe Psicológico
El paciente
Mejorar las habilidades de comunicación en su entorno social y familiar , siendo
esta fluida, adecuada y consistente con los demás, respetando sus intereses y
opiniones.
Mejorar sus habilidades sociales con los demás de manera efectiva y
satisfactoria.
Asimismo, se trabajará en el afrontamiento y solución de problemas
promoviendo una mayor competencia cognitiva y conductual en el manejo de
dichas situaciones en la paciente.
Desarrollar el tema estilos de crianza siendo fundamental en la formación
familiar de la paciente.
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 Plan de Intervención
Justificación
De acuerdo con la información recopilada durante el proceso de evaluación, la paciente presenta
dificultades en el área afectiva, encontrándose un nivel estados de depresión interminentes, como
postula Beck (2010) se puede explicar a través de tres supuestos: la tríada cognitiva, los esquemas y,
los errores cognitivos. Por un lado, la triada cognitiva se basa en la visión negativa de sí mismo, del
mundo y del futuro. Asimismo, presenta estados de ansiedad de irritabilidad, anticipación del
peligro, baja autoestima o sentimientos de inutilidad.

Objetivo General
Adquirir un modo de afrontamiento efectivo a su situación, mejorar el estado de ánimo y disminuir la
ansiedad; en suma, modificar los pensamientos distorsionados de sí misma, así como la expresión de
sus sentimientos negativos y bajo control de sus impulsos, para fortalecer su sentido de identidad , a
través del desarrollo de sus habilidades que le permitan afrontar satisfactoriamente las diferentes
situaciones de su interacción social, con el fin de generar en ella una mejor adaptación personal y social.
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 Plan de Intervención
Objetivo Especificos
Psicoeducar a la paciente respecto a su problemática actual, todo esto desde la
perspectiva del modelo cognitivo conductual, describiendo los componentes que se
encuentran implicados en el trastorno.
Controlar nuestro nivel de activación psicofisiológica de la paciente.
Aprender y aplicar técnicas de relajación progresiva de Jacobson en las situaciones que
le generen ansiedad a la paciente.
Promover valoraciones positivas de sí misma a través de la creación de un
diario de actividades en el que se relatan actividades relacionadas con sus éxitos y
experiencias positivas, así como la elaboración de una lista de cualidades positivas o
logros.
Identificar los pensamientos erróneos que la paciente tieneen determinadas
situaciones sobre sí misma y otras personas.
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 Plan de Intervención
Descripción
El presente plan de intervención consta de dieciocho sesiones, y se realizará durante
40 minutos como máximo.
Recursos
Humanos: El desarrollo del programa de intervención estará a cargo de la estudiante
de psicología de la UPeU, Sara Ana Luque Pérez quien estará supervisada por el
psicólogo del centro de salud comunitario “San Isidro Labrador” de Juliaca.
Materiales: Se utilizará hojas impresas para algunas actividades, dinámicas de grupo,
cartulinas, gomas, plumones, hojas a colores, papelotes, imágenes impresas de los
temas a tratar y para la retroalimentación se utilizará también hojas impresas con
preguntas del tema realizado.

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 Plan de Intervención
Duración
Fecha de inicio: El plan de intervención se realizó el 06 de julio del presente año.
Fecha de término: Su culminación será el 09 de noviembre del presente año.
Cronograma

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 Plan de Intervención
Desarrollo de Sesiones
Sesión n°1 Sesión n°2

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