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El diagnstico diferencial sirve para hacer una correcta valoracin de una enfermedad con

respecto a otras parecidas, con las que pudiera confundirse o solaparse. Es una valoracin
clnica que corresponde exclusivamente a los especialistas, en ningn caso a los pacientes.
En muchos casos requiere de pruebas y exploraciones complementarias que han de
solicitarse a los servicios mdicos pertinentes en cada caso.

El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) ha de diferenciarse de:

-TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA: los sntomas se explican
por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad (p. ej. hipertiroidismo).

-TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS: hay una sustancia -droga,
medicamento o txico-, que provoca los sntomas de ansiedad. (P. ej. gran ansiedad tras la
ingesta de excesiva cafena.)

-ANSIEDAD EN OTROS TRASTORNOS MENTALES: la inquietud excesiva se relaciona con la
posibilidad de sufrir un ataque de pnico -trastorno de angustia-, con pasarlo mal en
pblico -fobia social-, engordar -anorexia nerviosa-, temor a padecer una grave
enfermedad -hipocondra-, presentar mltiples sntomas fsicos -trastorno de
somatizacin-, o con la preocupacin, en la infancia, por el bienestar de los seres queridos
o por el hecho de estar alejado de ellos o del hogar -trastorno de ansiedad por separacin-
.

-IDEAS OBSESIVAS EN EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO: no son sencillas
preocupaciones por problemas cotidianos, sino, ms bien, pensamientos intrusos,
importunos, que suelen ir acompaados de rituales compulsivos para reducir la ansiedad
que generan.

-TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO: si la ansiedad generalizada slo se da en el
transcurso de un trastorno por estrs postraumtico, se diagnostica, nicamente, ste
ltimo.

-TRASTORNO ADAPTATIVO CON ANSIEDAD: slo se establece este diagnstico cuando no
se cumplen los criterios para el diagnstico del resto de trastornos de ansiedad, se
debe,adems a un estresante, y no se prolonga ms all de 6 meses desde la desaparicin
del estresante.

-ANSIEDAD EN TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Y EN TRASTORNOS PSICTICOS: la
ansiedad aparece slo en el transcurso de stos. Adems existen otros sntomas especficos
de cada uno de estos dos grupos.

-ANSIEDAD NO PATOLGICA: las preocupaciones son ms controlables (p. ej. se pueden
posponer) e interfieren menos en la actividad diaria de la persona. Son adems menos
intensas, menos perturbadoras y menos duraderas, y se relacionan ms con factores
desencadenantes No suelen acompaarse de sntomas fsicos como tensin muscular,
irritabilidad, o impaciencia. Aunque en nios es ms frecuente que se den este tipo de
sntomas fsicos.

Clnica de ansiedad
http://www.clinicadeansiedad.com/02/104/Ansiedad-Generalizada:-Diagnostico-Diferencial.htm
Diagnstico de la ansiedad


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Por Dr Ananya Mandal, MD
Trastornos de ansiedad tienen varios subtipos, cada uno de los cuales se caracteriza por
preocupaciones innecesarias que pueden ser dolorosos para el paciente.
Cmo es el diagnstico de ansiedad hizo?
Diagnstico se realiza mediante el diagnstico y estadstica Manual de Mental trastornos IV (texto
revisin) tambin llamado DSM-IV-TR.
El manual establece criterios para el diagnstico de cada uno de los tipos de trastornos de
ansiedad. Si se cumplen estos criterios durante al menos 6 meses, puede hacerse el diagnstico.
Desde trastornos de ansiedad a menudo coexisten con otros trastornos psiquitricos, el diagnstico
puede ser un desafo.
Por ejemplo, casi el 60% de los pacientes con trastornos de ansiedad generalizada tienen
acompaamiento trastorno de pnico o trastornos depresivos.
Adems la condicin puede acompaarse con abuso de alcohol o drogas. (1, 2, 3, 4)
Criterios DSM IV-TR para el trastorno de ansiedad generalizada
Los criterios de DSM IV-TR para el trastorno de ansiedad generalizado incluyen (1):
Presencia de excesiva ansiedad acerca de acontecimientos o actividades que se producen en
casi todos los das durante al menos 6 meses
Perder el control sobre la intensidad de la preocupacin
Al menos tres de los sntomas incluyendo inquieto o jumpiness, fatiga, falta de
concentracin, irritabilidad, problemas de tensin y reposo del msculo
Interferencia significativa de los sntomas con la social y de trabajo relacionados con el
funcionamiento o conduce al sufrimiento significativo
Ningn otro trastorno de estado de nimo o problema psiquitrico
Criterios DSM IV-TR para el trastorno de pnico
Los criterios DSM IV-TR para el trastorno de pnico incluyen (1):
Frecuentes ataques de pnico sin causa o advertencia.
Puede haber presencia de agorafobia (miedo a grandes espacios abiertos). No hay ninguna otras
enfermedades psiquitricas o mediales que explican los ataques.
Al menos un ataque nico es seguido por miedo:
Temor y preocupacin por otro ataque
Preocuparse acerca de las consecuencias de un ataque
Cambio en el comportamiento con relacin a los ataques de pnico
Criterios DSM IV-TR para PTSD
Los criterios DSM IV-TR para el trastorno de estrs postraumtico incluyen (1):
Pacientes de PTSD tienen una historia de experimentar, testigos o hacer frente a un evento que
involucra tratar o riesgo real de muerte o daos graves.
La experiencia puede ser acompaada con sentimientos de temor, impotencia o terror. Los
sentimientos de angustia persisten durante al menos 1 mes.
En la presentacin del paciente puede revivir el evento por:
Recuerdos recurrentes del evento con pensamientos, percepcin o destellos de imgenes
Sueos recurrentes
Sentido de revivir el incidente con ilusiones, alucinaciones y flashbacks
Sufrimiento psicolgico severo sobre la exposicin a seales al evento y una reaccin
fisiolgica a las seales
Paciente evita o siente por lo menos tres de las siguientes acciones:
Pensamientos, sentimientos y conversacin asociado con el evento
Actividades, lugares o personas asociadas con el evento
Prdida de recordacin del evento
Menor inters en actividades significativas
Destacamento o alejamiento de otros
Puede haber sntomas asociados de ansiedad como:
Problemas de sueo
Explosiones de irritabilidad y enojo
Falta de concentracin
Mayor vigilancia
Mayor respuesta jumpiness o sobresalto
Interferencia con el social y el funcionamiento de trabajo
Criterios DSM IV-TR para el trastorno obsesivo compulsivo
Los criterios de DSM IV-TR para el trastorno obsesivo compulsivo incluyen (1):
Obsesiones son pensamientos recurrentes e intrusivos, impulsos o ideas. Por lo general no
son preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
Paciente ha intentado ignorar o suprimir tales pensamientos y reconoce que los
pensamientos obsesivos son un producto de su propia mente.
Compulsiones son comportamientos repetidos y acciones mentales que el paciente es
impulsado a seguir con esto reglas rgidas.
Las compulsiones aliviar la ansiedad y reducen el sufrimiento. Estas no son realistas y son
claramente excesivas.
Las compulsiones pueden ser reconocidos como excesivo y pueden tardar ms de 1 hora al
da.
Diagnstico de nios con ansiedad
Es difcil diagnosticar los nios con un trastorno de ansiedad. Ansiedad en los nios puede
manifestarse como problemas de comportamiento o carcter disruptivo o rebelde.
Exclusin de condiciones mdicas
Exclusin de condiciones mdicas (3):
Enfermedades del corazn: dolor en el pecho y dificultad para respirar son sntomas
comunes, enfermedades del corazn y ataques al corazn debe descartarse.
Prolapso de la vlvula mitral es un trastorno donde la vlvula mitral que se encuentra entre
las dos cmaras del corazn no cierra bien. Esto lleva a flujo sanguneo deterioro desde el
corazn y el flujo de espalda en la aurcula izquierda.
Puede haber sntomas como dolor en el pecho, dificultad para respirar sobre todo despus de
ejercicio, fatiga, tos, palpitaciones etc. debe descartarse.
Asma: ataques de pnico pueden enmascarar los ataques de asma
Sobre tiroides activa pueden provocar palpitaciones y debe descartarse.
Baja azcar en la sangre o hipoglucemia se manifiesta como sudoracin y palpitaciones.
Abuso de sustancias y cafena en dosis pueden provocar ansiedad y sntomas similares.
http://www.news-medical.net/health/Diagnosis-of-Anxiety-(Spanish).aspx
news medical
diagnostico de la ansiedad
2014

Por qu una persona tiene un trastorno de ansiedad? Cules son sus causas? Qu
factores estn implicados en la adquisicin y el mantenimiento de los trastornos de
ansiedad?

La etiologa de los trastornos de ansiedad es compleja y a menudo poco conocida. Como
ocurre en otros trastornos, no existe una nica causa o factor implicado en su gnesis y
mantenimiento. En los trastornos de ansiedad interactan factores biolgicos o
constitucionales y factores ambientales. Entre los primeros se encuentran los factores
genticos, biolgicos (alteraciones en la anatoma cerebral, en los neurotransmisores,
etc.) o constitucionales, como el temperamento. El temperamento sera el conjunto de
pautas reactivas emocionales y autorreguladoras de origen en buena parte innato que se
mantienen constantes a lo largo del desarrollo (Echebura, 1993). Dicho de otra forma, el
temperamento sera la parte innata de la personalidad. Estos factores predisponen al
individuo a padecer trastornos de ansiedad. Estos factores biolgicos y constitucionales
interactan con otros ambientales dando lugar a un trastorno de ansiedad. Entre
estos factores ambientales destacan los acontecimientos vitales o situaciones
traumticas, el estilo educativo de los padres, y, en general, los procesos de
socializacin del nio-adolescente-adulto en los diferentes mbitos de su vida: familia,
escuela, amigos, trabajo, etc.

El papel y el peso de cada uno de estos factores depender de cada persona y de cada
trastorno de ansiedad. As, por ejemplo, un joven puede desarrollar un miedo intenso a los
perros (o fobia a los animales) tras la mordedura de uno de stos (situacin traumtica). Su
aversin a los perros puede ser mayor si ha visto en otras personas, por ejemplo en su
familia, comportamientos de rechazo o miedo relacionados con los perros, o si este joven
es bastante ansioso desde pequeo y lo manifiesta en diferentes mbitos de su vida (tiene
cierta predisposicin a la ansiedad). En otros trastornos, por ejemplo en el Trastorno
Obsesivo-Compulsivo (TOC), puede jugar un papel importante la herencia o carga gentica
del trastorno. Es frecuente que una persona que padezca TOC tenga antecedentes
familiares de este trastorno o de otros trastornos emocionales. Sin embargo, en este caso
la gentica no se lleva todo el protagonismo. La gravedad de este problema tambin
depende del grado en que la familia o las personas cercanas al que lo padece participan en
sus rituales y le ayudan de algn modo a mantenerlos. En la fobia a los animales los
factores ambientales pueden jugar un papel principal; en el TOC es probable que el inicio
del problema se asocie a factores genticos y biolgicos y que su mantenimiento se
explique por factores ambientales.

En este trabajo nos centraremos en los factores ambientales que pueden estar implicados
en el inicio y el mantenimiento de los trastornos de ansiedad. Las situaciones traumticas o
acontecimientos vitales(accidentes, lesiones, incendios, inundaciones, separaciones,
muertes, etc.) pueden precipitar la aparicin de un trastorno de ansiedad. Por ejemplo,
muchas fobias especficas se suelen iniciar tras la vivencia de un suceso traumtico
relacionado con el objeto fbico: miedo a los ascensores tras quedarse encerrado en uno
de ellos, miedo a ir en coche o a conducir tras sufrir un accidente al volante, etc.

En otros casos, puede jugar un papel importante la forma en que los padres educan a sus
hijos. Por ejemplo, la sobreproteccin de las madres puede ser clave en el trastorno de
ansiedad de separacin. En esta situacin, las madres limitan el grado de autonoma y de
socializacin del nio porque les preocupa de forma excesiva que ste tenga un accidente o
sufra algn dao. As, por ejemplo, prefieren que los amigos de su hijo jueguen en casa
antes que el nio vaya a la de sus colegas, no quieren que los nios jueguen en la calle, no
fomentan la relacin con otros nios impidiendo que vayan de colonias, o se muestran muy
restrictivos en los horarios de llegada a casa.

Por otro lado, la forma en que las personas importantes para el nio (familiares, amigos,
profesores) se comportan y las experiencias que ste tiene a lo largo de la vida tambin
pueden influir en los trastornos de ansiedad. Un nio tmido con unos padres tmidos y muy
poco contacto social (poca o nula relacin con vecinos, familiares y amigos, trabajos
rutinarios e individuales, etc.) es probable que aprenda que sta es la forma adecuada de
comportarse. Si este nio a lo largo de su vida no tiene experiencias que le enseen que
hay otros modos de relacin o no se encuentra en situaciones que le obligan a adquirir
nuevas habilidades, difcilmente superar su timidez.

-Por qu una situacin traumtica, el estilo educativo de los padres, o la familia, la
escuela y los amigos pueden influir en los trastornos de ansiedad? Es decir, cules son los
mecanismos o modelos etiolgicos que explican esta relacin?


Se considera que estos factores ambientales influyen en la adquisicin y mantenimiento de
los trastornos de ansiedad a travs del aprendizaje. Los principales modelos etiolgicos o
mecanismos de aprendizaje implicados son el condicionamiento clsico,
el condicionamiento operante o instrumental y elaprendizaje vicario u observacional.

Condicionamiento Clsico

Es un tipo de aprendizaje asociativo en el que un estmulo aparentemente neutro acaba
suscitando la misma respuesta o similar que otro estmulo cuando aparecen asociados.
Imaginemos que un perro muerde a un joven. La reaccin de ste ser probablemente de
dolor y de miedo. Se dice que esta respuesta (dolor y miedo ante la mordedura de un
perro) est incondicionada o es automtica. Si este joven das ms tarde se encuentra con
otro perro es posible que sienta malestar y que muestre hacia l recelo y temor. Se dice
que este estmulo aparentemente neutro (el nuevo perro) ha desencadenado una
respuesta condicionada (temor). Este joven ha aprendido a reaccionar de esta forma
cuando se encuentra ante estmulos asociados a la situacin de la mordedura.

Una parte importante de las fobias especficas se pueden explicar por el condicionamiento
clsico. Sin embargo, en muchos casos no existe un acontecimiento traumtico que
preceda la aparicin de la fobia. Muchas personas, siguiendo el ejemplo del miedo a los
perros, tienen fobia hacia este tipo de animales y en cambio nunca han sido mordidos o
atacados por uno de ellos.
No es infrecuente el miedo a volar. Las personas que tienen este miedo evitan coger un
avin porque les preocupa tener un accidente y morir en l o la posibilidad de perder el
control, padecer un ataque al corazn o sentir mucho malestar fsico durante el vuelo. En
algunos casos la experiencia de un vuelo lleno de turbulencias, o de algn otro suceso
relacionado con el avin puede desencadenar este miedo. En otros no aparece ningn
acontecimiento asociado que explique este temor a volar. Algunos autores sealan que hay
otros factores, a parte de los sucesos traumticos, que pueden explicar la adquisicin de las
fobias. Por ejemplo, en muchos casos las fobias comienzan tras un suceso vital doloroso
(muerte de un ser querido, divorcio, una enfermedad, etc.) que no est relacionado con el
tipo de fobia que experimenta la persona. Otros autores sugieren que las personas con un
nivel general de activacin elevado son ms propensas a desarrollar fobias que las que
poseen niveles ms bajos. Es decir, las personas con cierta predisposicin general a la
ansiedad pueden tener ms problemas de este tipo que las que no tienen esta ansiedad de
base. Asimismo, el modo en que interpretamos las situaciones puede ser un factor
mediador importante en el desarrollo de las fobias.

Los principios del condicionamiento clsico se han aplicado en el tratamiento psicolgico de
algunos trastornos de ansiedad. El objetivo principal de estas tcnicas es romper la
asociacin existente entre el estmulo condicionado (por ejemplo todos los perros del
mundo) y su respuesta condicionada (temor), sin presentar el estmulo incondicionado (el
perro que muerde). Veamos con mayor detalle esta estrategia: si una persona tiene miedo
a los perros porque uno de ellos le mordi, el tratamiento psicolgico de eleccin ser
exponer a esta persona al contacto con los perros, para que compruebe que no hay peligro
y su respuesta de temor y evitacin desaparezca. Este proceso se puede llevar a cabo de
varias maneras: se puede pedir al cliente que permanezca en una habitacin con un perro
durante un perodo de tiempo largo hasta que note que su ansiedad ha disminuido. Esta
tcnica recibe el nombre de inundacin. En muchos casos este proceso se realiza pidiendo
al cliente en primer lugar que imagine esta situacin (inundacin imaginada). En una
segunda fase se expone in vivo al cliente al objeto fbico (inundacin in vivo). En algunas
situaciones es poco recomendable o simplemente no es posible exponer in vivo a la
persona a los estmulos que le elicitan miedo. Es el caso de los miedos a algunos animales
(serpientes) o algunas situaciones naturales (tormentas, truenos...). En estos casos la
exposicin en imaginacin es el tratamiento de eleccin.

La desensibilizacin sistemtica es un tcnica muy utilizada en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad. En estos casos se persigue que los estmulos que provocan las
reacciones de miedo queden condicionados a respuestas incompatibles con el mismo,
como la respuesta de relajacin. Esta tcnica tiene dos componentes: aprender a relajarse y
exponerse de forma gradual a diferentes situaciones relacionadas con la situacin fbica. El
cliente aprende primero a relajarse. A continuacin debe establecer una jerarqua de
diferentes situaciones temidas y ordenarla en funcin del grado de ansiedad que le genera
cada una de ellas. El cliente comenzar por enfrentarse a la situacin que le provoca menos
ansiedad. En ella practicar la tcnica de relajacin. Una vez disminuida la ansiedad que
experimenta en esa situacin podr enfrentarse a la siguiente, y as de forma sucesiva hasta
completar la lista. En el miedo a volar, por ejemplo, el cliente realiza una lista de las
situaciones relacionadas que le producen ansiedad. Una posible lista sera: preparar las
maletas, ir en coche hasta el aeropuerto, facturar el equipaje, despedirse de sus familiares,
embarcar, el avin se dispone a despegar, etc. El cliente debera exponerse a cada una de
estas situaciones en imaginacin o in vivo aplicando las tcnicas de relajacin que ha
aprendido.

Condicionamiento operante o instrumental

Mediante este tipo de aprendizaje asociativo se puede explicar cmo se adquiere y, sobre
todo, se mantiene la conducta. Sus principios bsicos son los siguientes: si la realizacin de
una conducta va seguida de una consecuencia positiva (una recompensa o refuerzo
positivo) o bien de la desaparicin o evitacin de una consecuencia negativa (refuerzo
negativo) aumentar la probabilidad de que esa persona repita la conducta. Si, en cambio,
tras la realizacin de esa conducta la consecuencia es negativa (un castigo) es probable que
esa conducta no se realice de nuevo. Finalmente, si la ejecucin de una respuesta no tiene
consecuencia dicha conducta dejar de realizarse (extincin).

Veamos varios ejemplos. Si un nio recoge la mesa y la madre lo elogia y felicita por ello es
probable que el nio realice esta tarea de nuevo. Del mismo modo, si un nio llora porque
quiere un juguete y los padres se lo compran, esta conducta (llanto) queda reforzada de
forma positiva porque tiene una recompensa (un juguete). Por este motivo, el nio llorar
en un futuro cada vez que quiera conseguir algo. Si, en cambio, cada vez que el nio pega a
su hermano pequeo los padres lo castigan sin ver la TV o sin tocar el ordenador, el nio
dejar de hacerlo, dado que ha aprendido que esa conducta (pegar al hermano) va seguida
de consecuencias negativas (no ver la TV o no tocar el ordenador). Si, finalmente, los
padres no prestan atencin al nio cuando se porta mal, el nio dejar de portarse as
(extincin), porque ver que su comportamiento no va seguido de ninguna consecuencia
(que los padres le presten atencin).

Los principios del condicionamiento operante estn implicados en la adquisicin y el
mantenimiento de algunos trastornos de ansiedad. La fobia a los perros, por ejemplo, se
mantiene a lo largo del tiempo porque la persona no se enfrenta a ellos, los evita. La
evitacin del estmulo fbico (perro) es un refuerzo negativo, dado que si no ve o no est
cerca del animal no experimentar ansiedad o temor (consecuencia negativa). La evitacin
de las situaciones que provocan ansiedad constituye un potente refuerzo negativoque
mantiene el trastorno. Imaginemos una persona que padece agorafobia. Esta persona tiene
miedo a perder el control si sale fuera de casa y se encuentra en lugares con mucha gente o
donde escapar puede ser difcil (o embarazoso). Por este motivo evita ir al cine, a unos
grandes almacenes, a conciertos, a supermercados, a ir en metro, etc. La negativa a estar
en esas situaciones reduce la posibilidad de que la persona experimente ansiedad. Para
esta persona su conducta de evitacin es algo positivo (no siente ansiedad), por eso la
realiza. En el TOC, realizar la compulsin (por ejemplo, lavarse las manos) reduce o elimina
la posibilidad de que la persona adquiera una enfermedad (obsesin). La ejecucin de la
conducta compulsiva reduce la ansiedad asociada al temor de una posible enfermedad o
contagio. Desde este punto de vista, la obsesin se mantiene porque la compulsin acta
como un reforzador negativo. En ambos casos, sin embargo, la persona no comprueba la
validez o no de sus temores (perder el control si sale de casa?, se contagiar de una
enfermedad si no se lava las manos?) porque no se enfrenta a las situaciones que le
producen ansiedad.

La reaccin de ansiedad puede ser directamente reforzada por otras personas. Tras una
respuesta de miedo la madre puede coger al nio en brazos, acariciarlo o, simplemente,
prestarle ms atencin. Este exceso de atencin es una forma de recompensa para el nio y
puede mantener la aparicin de la respuesta de ansiedad. Otro ejemplo: muchas personas
con ansiedad generalizada necesitan constantemente que alguien cercano les refuerce,
tranquilice y confirme que su actuacin es la adecuada, que aquello que temen no va a
suceder, etc. Esta excesiva atencin a sus dudas y preocupaciones (refuerzo positivo) las
alimenta y las mantiene inalterables.

Estos principios de aprendizaje se han aplicado en el tratamiento de los trastornos de
ansiedad. Un importante componente en muchos de estos trastornos es la evitacin del
objeto o situacin que provoca la ansiedad, manteniendo as el problema. Por ejemplo, en
la fobia a los animales se evita entrar en contacto con ellos, en el miedo a volar no se coge
un avin, en la agorafobia se evita acudir a ciertos lugares, en el TOC se evita tocar
determinados objetos y, si esto no es posible, se realiza la compulsin de lavado, etc. Por
este motivo, el tratamiento de estos trastornos tiene por objetivo romper con este
reforzamiento negativo del miedo. Para ello, el cliente debe exponerse a estas situaciones
que le producen ansiedad en vez de evitarlas. Esto se puede realizar de forma gradual,
mediante aproximaciones sucesivas, o de forma brusca. Se puede considerar que
la exposicin integra elementos del condicionamiento clsico (habituarse a la ansiedad
ante el estmulo fbico) y del operante (eliminar las conductas de evitacin). En el caso del
TOC, la tcnica psicolgica de eleccin se denomina exposicin con prevencin de
respuesta. En ella el cliente se debe exponer al estmulo fbico (por ejemplo, tocar un
billete con las manos) pero no puede realizar la compulsin (en este caso, lavarse las
manos).

Cualquier tratamiento de un trastorno de ansiedad implica reforzar de forma positiva
(elogios, pequeos premios o fichas en el caso de los nios, etc.) las conductas de
aproximacin a la situacin u objeto que genera ansiedad. La prctica reforzada es una
tcnica psicolgica para el tratamiento de algunos trastornos de ansiedad en nios y
adolescentes. Al nio se le dan instrucciones precisas acerca de lo que debe hacer. El nio
ensaya de forma gradual y repetida la conducta de aproximacin al objeto fbico. Cada
pequeo avance es reforzado por el terapeuta, los padres y/o los profesores. Esta tcnica
se ha aplicado en el tratamiento de la fobia escolar y de la fobia social. En la fobia escolar,
por ejemplo, el nio acude a la escuela y permanece en el aula durante perodos
progresivamente ms prolongados. Al nio se le refuerza constantemente por ello. A este
refuerzo positivo, se le suma la nula atencin que los padres y maestros deben prestar a las
quejas del nio (extincin).

Aprendizaje vicario u observacional

Se trata de un aprendizaje complejo que implica adquirir nuevos comportamientos o
modificar otros a partir de la observacin de la conducta de los dems. Como se comentaba
anteriormente, no todas las personas que experimentan una fobia han sufrido un
acontecimiento o suceso traumtico previo. En muchos otros casos, estas personas han
podido observar las experiencias traumticas que han vivido otros (por ejemplo, observar
cmo al vecino le muerde un perro, ser testigo televisivo de un accidente de avin) o
simplemente actuar del mismo modo que sus familiares u otras personas cercanas (evitar
entrar en contacto con un perro porque sus padres se apartan cada vez que ven uno). Se
considera que en estos casos la experiencia es indirecta y producto del proceso de
socializacin al que todos estamos sometidos desde que nacemos. Sin duda, las personas
que nos rodean actan como modelos o ejemplos de conducta a seguir. Retomando un
ejemplo del principio de este texto, una persona podra tener muchas dificultades para
relacionarse con los dems porque no ha adquirido las habilidades sociales necesarias para
ello. Esto puede ser debido, al menos en parte, a la ausencia de modelos a imitar, o a que
estos modelos no tenan unas habilidades adecuadas. Si un nio tmido tiene unos padres
tmidos y con pocas habilidades sociales, difcilmente este nio las aprender (al no ser que
tenga otros modelos de socializacin: hermanos, familiares, profesores, amigos).

Este tipo de aprendizaje facilita la adquisicin de nuevas conductas y la reactivacin de
otras que se realizaban con menor frecuencia. Por otro lado, permite la modificacin de
conductas inadecuadas. Latcnica psicolgica que se basa en este tipo de aprendizaje se
denomina modelado. Esta tcnica se aplica en el tratamiento de diferentes fobias (por
ejemplo, fobia a los animales, fobia a las inyecciones-sangre, miedo al dentista), en la fobia
social (y en general en el entrenamiento de habilidades sociales), etc. Existen diferentes
procedimientos de modelado. En el modelado simblico, el nio o adulto ansioso puede
observar pelculas o fotos en las que otras personas interactan con los estmulos temidos
(por ejemplo, un video en el que un nio toca un perro, lo acaricia y juega con l). En
el modelado encubierto el cliente se imagina primero una situacin ansigena para
despus representar mentalmente cmo un modelo importante para l (un hroe, un
dolo...) resuelve dicha situacin llevando a cabo las conductas temidas. En el modelado en
vivo, el cliente observa cmo acta un modelo (frecuentemente el terapeuta o un
colaborador) con el objeto o situacin temida. Finalmente, en el modelado participante el
propio cliente se enfrenta, ayudado por el modelo (terapeuta) y recibiendo
constantemente refuerzo social, a la situacin temida. El modelado participante es la
variante tcnica ms interesante y utilizada, junto con el modelado simblico, en la prctica
clnica.

El entrenamiento en habilidades sociales se basa en estas tcnicas. Normalmente, en una
primera fase el terapeuta o un colaborador hace de modelo y en una situacin ficticia
realiza la conducta a aprender o a modificar (modelado). En una segunda fase, es el cliente
el que debe imitar al modelo (ensayos de conducta o role-playing). En el entrenamiento en
habilidades sociales se comienza por aquellas habilidades ms bsicas o ms sencillas y se
avanza de forma gradual hasta la adquisicin de habilidades ms complejas.

Una ltima consideracin...

A pesar de que en el texto se han descrito de forma separada diferentes tcnicas
psicolgicas con una finalidad meramente didctica, es preciso hacer notar que en la
prctica clnica se utilizan todas de forma combinada. Durante la desensibilizacin
sistemtica, por ejemplo, el cliente es reforzado positivamente por sus avances. Del mismo
modo, en el entrenamiento en habilidades sociales se combina el modelado y el ensayo de
conducta durante la sesin clnica con la prctica en situaciones reales (exposicin).

http://www.clinicadeansiedad.com/02/154/Ansiedad-educacion--y-aprendizaje.htm
clnica de la ansiedad
ansiedad, eduacacion y aprendizaje

Ansiedad: el por qu de los sntomas




Trataremos de explicar qu pasa en nuestro organismo en situaciones de alerta: qu mecanismos
fisiolgicos se ven implicados, qu cambios se producen, en qu momento la ansiedad se convierte en un
problema y cmo se mantiene como tal.

En 1929 W. Cannon se refiri a la ansiedad como Respuesta de lucha-huida, dado que se trata de una
reaccin primitiva y refleja que nos prepara para luchar o bien para huir del peligro. Y, efectivamente, si
nos encontramos ante una situacin de peligro (fuego en el edificio, por ejemplo) tenemos que estar
preparados para una accin inmediata, necesitamos que en nuestro cuerpo se produzcan una serie de
cambios, encaminados a superar con xito la situacin (escapar de la llamas, sobrevivir). La finalidad de la
ansiedad es proteger al organismo y sus intereses.

Nuestro actual mecanismo de defensa es heredero del que como especie hemos ido desarrollando a lo
largo de miles de aos de evolucin. Los peligros a los que estaban expuestos nuestros antepasados
estaban ligados a la supervivencia y a funciones primarias de lucha y huida (luchar contra los animales,
competir contra otros humanos, correr, pelear, esconderse...). Todas estas, son acciones que requieren una
activacin muscular alta. En la actualidad hay muchos peligros que no se resuelven atacando o luchando
pero, sin embargo, seguimos conservando el componente de alta sobre-activacin motora cuando
interpretamos que una situacin es peligrosa.


El encargado de coordinar dicha activacin motora y todos los cambios fsicos que supone es el Sistema
Nervioso Autnomo (SNA), tambin conocido como Sistema Nerviosos Vegetativo. Conozcmoslo un poco
mejor antes de detallar la respuesta de lucha-huida.

El SNA forma parte del sistema nervioso perifrico. Es un sistema involuntario que se encarga de regular
funciones tan importantes como la digestin, la circulacin sangunea, la respiracin y el metabolismo.
Entre sus acciones estn: el control de la frecuencia cardiaca, la contraccin y dilatacin de vasos
sanguneos, la contraccin y relajacin del msculo liso en varios rganos, la acomodacin visual, el
tamao pupilar y secrecin de glndulas exocrinas y endocrinas.
El sistema nervioso autnomo se divide en dos subsistemas que tienen funciones diferentes:

-El sistema nervioso simptico: se encarga de preparar al cuerpo para la accin y la produccin de la
energa que necesita. Para ello libera dos productos qumicos (la adrenalina y la noradrenalina), que
desencadenan una respuesta completa, es decir, se experimentan todos los sntomas que componen la
respuesta de ansiedad (lucha y huida).

-El sistema nervioso parasimptico: su accin produce efectos opuestos al sistema nervioso simptico.
Propicia la desactivacin, la recuperacin y restauracin del organismo. Favorece el almacenamiento y la
conservacin de la energa. Lo hace a travs de la acetilcolina, un neurotransmisor.

Una vez conocido el Sistema Nervioso Autnomo volvamos a la descripcin detallada de la Respuesta de
lucha y Huida. Decamos que es un tipo de respuesta que nos prepara para hacer frente a los peligros,
luego qu pasa cuando nuestro cerebro (corteza cerebral, amgdala) interpreta que estamos ante una
situacin peligrosa?. Se comunica con el Sistema Nervioso Autnomo, que activa su rama simptica,
propiciando una serie de cambios fsicos para preparar al organismo para luchar o huir. Veamos cules son
dichos cambios agrupados por sistemas:

Sistema muscular: Necesitamos que los grandes grupos musculares (extremidades y otros) entren en
accin, tensndose, para poder emprender la accin de huir o luchar.

Visin: Las pupilas se dilatan para poder tener una visin ms ntida, ms agudizada en el centro del campo
visual donde suele situarse el peligro, para poder discriminarlo mejor o para saber por dnde hay que huir.

Sistema cardiovascular: Se encarga del transporte y la distribucin, por va urgente, de las sustancias
nutritivas y el oxgeno. Cmo lo hacen? mediante el incremento del ritmo y la fuerza de los latidos
cardacos, para que las extremidades puedan recibir las sustancias nutritivas y el oxgeno.

A su vez se produce una redistribucin del flujo sanguneo, de manera que los msculos ms directamente
relacionados con la actividad fsica reciben ms sangre, y reciben menos sangre la piel, los dedos de manos
y pies y la zona abdominal. En el cerebro se produce tambin una redistribucin de la sangre que afecta,
por un lado, al rea frontal (zona vinculada con el razonamiento) donde disminuye el flujo; y por otro, a las
zonas relacionadas con las respuestas instintivas y motoras (correr o luchar) donde se incrementa. La
redistribucin del flujo sanguneo en el cerebro puede producir sensaciones de mareo, de confusin... y
dificultar ciertas funciones cognitivas superiores como la capacidad de planificacin, razonamiento... que se
vern reestablecidas cuando se desvanezca el estado de alarma.

Sistema respiratorio: La preparacin del organismo para una reaccin rpida e intensa requerir un aporte
energtico extra (glcidos y lpidos). Estas materias primas se transformarn en energa, mediante procesos
de combustin, para lo que se necesita oxigeno, el combustible de nuestro organismo, en mayor cantidad.

Sistema exocrino: El proceso de sobre-activacin propio de la respuesta de lucha-huida produce un
aumento de la temperatura corporal que el organismo compensa incrementando la sudoracin, para
refrigerarse. Por otro lado, la piel resbaladiza a causa del sudor dificultara el ser capturados.

Todos estos cambios constituyen las respuesta fisiolgica de la ansiedad, respuesta, que a su vez acaba
influyendo o modulando las respuestas cognitiva y conductual. Nos disponemos, a continuacin, a describir
en qu sentido.

Los procesos atencionales juegan un papel destacado en la respuesta de ansiedad: nos fijamos ms en las
seales que tienen que ver con la amenaza. Se produce, en este sentido, un cambio en la prioridad de las
acciones que llevamos a cabo, de modo que lo relacionado con lo peligroso recibe la condicin de
preferente. El objetivo principal es protegerse y/o prepararse para superar los peligros:

-Luchar, enfrentarse con el problema.

-Escapar o huir de la situacin amenazante.

-Evitar la situacin amenazante, en los casos en que la anticipemos.

-Quedarse paralizado o inmovilizado ante la situacin amenazante. Es una respuesta ms habitual en el
reino animal, que se constituye como la alternativa ms eficaz en los casos en los que no son posibles las
anteriores.

Y, cmo y cundo se acaba esta reaccin de defensa? La reaccin suele frenarse cuando nos sentimos a
salvo, cuando el peligro ya no est presente. Para refrenar la respuesta de ansiedad suelen ponerse en
accin, por un lado, el Sistema Nervioso Parasimptico, que como hemos visto anteriormente se encarga
de proteger y reparar al organismo; por otro lado, el organismo libera una serie de productos qumicos que
destruyen la adrenalina y la noradrenalina, con la consecuente sensacin de desactivacin.

Dado el valor adaptativo que tiene la ansiedad para nosotros, cundo acaba convirtindose en un
problema?.

-Si la ansiedad pasa de ser un episodio poco frecuente, de intensidad leve o media y duracin limitada, a
convertirse en episodios repetitivos, de intensidad alta y duracin prolongada.

-Si la ansiedad deja de ser una respuesta esperable y comn a la de otras personas para unos tipos de
situacin, y pasa a ser una reaccin desproporcionada para la situacin en la que aparece.

-Si la ansiedad conlleva un grado de sufrimiento alto y duradero, en lugar de limitado y transitorio, e
interfere significativamente en diferentes reas de la vida de la persona que la padece, causando molestias
generalizadas que afectan a los hbitos bsicos de la persona: ritmos de sueo, alimentacin y nivel
general de activacin.

Siguiendo estos criterios debemos tener en cuenta que cuando estamos sometidos a un nivel de
activacin muy intenso y/o sostenido, los efectos beneficiosos producidos por los cambios fisiolgicos se
convierten en sensaciones fsicas desagradables. De forma detallada tenemos:

La contraccin de los grandes grupos musculares que prepara al organismo para la accin se reconvierte en
sensaciones de tensiones musculares o incluso dolor, temblores, espasmos, calambres y sacudidas. Estos
ltimos son producidos por la accin del cido lctico, un producto que se obtiene al generarse la energa,
que al permanecer en los msculos termina por actuar como un txico.

La dilatacin pupilar que permite que entre ms luz en el ojo y aumenta la discriminacin visual, acaba
creando molestias como la visin borrosa, sensibilidad a la luz, neblina o puntos luminosos.

El aumento de la presin sangunea y la frecuencia cardiaca para intensificar el transporte de nutrientes y
oxgeno, se viven como palpitaciones o taquicardia. La sudoracin profusa aparece por la necesidad del
organismo de refrigerarse, liberando el calor generado en la produccin de energa.

A su vez la redistribucin, por parte del torrente sanguneo, de los nutrientes y oxigeno a las zonas donde
son necesarios, puede producir prdida de sensibilidad, hormigueo, palidez y fro (especialmente en manos
y pies). A su vez, el hecho de que la digestin (y con ella la secrecin de saliva) se vea enlentecida o parada
puede generar molestias estomacales, nuseas, diarrea y la sensacin de boca seca.

La redistribucin del flujo sanguneo cerebral que facilita que el organismo se concentre en la accin
(luchar o escapar), ms que en un anlisis reflexivo, crea problemas como atencin selectiva hacia el
peligro, dificultad para pensar con claridad o confusin, mareo y sensacin de irrealidad.

El aumento de la frecuencia y e intensidad de la respiracin, ideales para tener un mayor suministro de
oxgeno en los msculos, puede transformarse en hiperventilacin, lo que conlleva que se reduzca el nivel
de dixido de carbono en la sangre y se desencadenan una serie de sensaciones desagradables como:
hormigueo, mareo, debilidad, sensacin de desmayo, sudoracin, escalofros, visin borrosa, taquicardia,
nudo en la garganta, temblor, sensacin de irrealidad, opresin/dolor en el pecho, sensacin de falta de
aire, cansancio.

Normalmente, la respuesta de lucha-huida descrita anteriormente, y la activacin que la caracteriza, se
vive como muy oportuna ante una situacin de peligro que entrae movimiento o desplazamiento. La
cuestin es que muchos de las situaciones amenazantes a que se enfrenta el hombre actual no requieren,
para su solucin, dicha respuesta motora. Y no slo eso: una reaccin de activacin excesiva se podra vivir
como interferidora y alarmante, ms que como facilitadora para la situacin. Terminamos este artculo
como lo empezamos: sealando que nuestra respuesta visceral y autnoma ante situaciones amenazantes
es heredera de aquella que durante cientos de aos nos ha ayudado a adaptarnos y sobrevivir en entornos
fsicos y materiales muy primarios. Las fuentes de riesgo pueden ser muy distintas e inclusos ir cambiando
por razones culturales, sociales u otras, pero la respuesta fisiolgica ante la ansiedad es esencialmente la
misma.


http://www.clinicadeansiedad.com/02/216/Ansiedad:-el-por-que-de-los-sintomas.htm
ansiedad: el por que los sntomas







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Sntomas de la ansiedad




Las manifestaciones sintomatolgicas de la ansiedad son muy variadas y pueden clasificarse en diferentes
grupos:

-Fsicos: Taquicardia, palpitaciones, opresin en el pecho, falta de aire, temblores, sudoracin, molestias
digestivas, nuseas, vmitos, "nudo" en el estmago, alteraciones de la alimentacin, tensin y rigidez
muscular, cansancio, hormigueo, sensacin de mareo e inestabilidad. Si la activacin neurofisiolgica es muy
alta pueden aparecer alteraciones del sueo, la alimentacin y la respuesta sexual.

-Psicolgicos: Inquietud, agobio, sensacin de amenaza o peligro, ganas de huir o atacar, inseguridad,
sensacin de vaco, sensacin de extraeza o despersonalizacin, temor a perder el control, recelos, sospechas,
incertidumbre, dificultad para tomar decisiones. En casos ms extremos, temor la muerte, la locura, o el
suicidio.

-De conducta: Estado de alerta e hipervigilancia, bloqueos, torpeza o dificultad para actuar, impulsividad,
inquietud motora, dificultad para estarse quieto y en reposo. Estos sntomas vienen acompaados de cambios
en la expresividad corporal y el lenguaje corporal: posturas cerradas, rigidez, movimientos torpes de manos y
brazos tensin de las mandbulas, cambios en la voz, expresin facial de asombro, duda o crispacin, etc.

-Intelectuales o cognitivos: Dificultades de atencin, concentracin y memoria, aumento de los despistes y
descuidos, preocupacin excesiva, expectativas negativas, rumiacin, pensamientos distorsionados e
importunos, incremento de las dudas y la sensacin de confusin, tendencia a recordar sobre todo cosas
desagradables, sobrevalorar pequeos detalles desfavorables, abuso de la prevencin y de la sospecha,
interpretaciones inadecuadas, susceptibilidad, etc.

Sociales: Irritabilidad, ensimismamiento, dificultades para iniciar o seguir una conversacin, en unos casos, y
verborrea en otros, bloquearse o quedarse en blanco a la hora de preguntar o responder, dificultades para
expresar las propias opiniones o hacer valer los propios derechos, temor excesivo a posibles conflictos, etc.

No todas las personas tienen los mismos sntomas, ni stos la misma intensidad en todos los casos. Cada
persona, segn su predisposicin biolgica y/ o psicolgica, se muestra ms vulnerable o susceptible a unos u
otros sntomas. Se consideran un problema en la medida en que comprometan la salud y el bienestar fsico y
psicolgico, e interfieran o limiten significativamente la capacidad de accin y desarrollo de la persona que
los padece.
__________
Fuente: Noem Guillamn y Carlos Baeza. Clnica de la Ansiedad. Madrid y Barcelona. Psiclogos y psiquiatras
especilizados en el tratamiento de la ansiedad.

5. Diagnstico de la ansiedad
Las preguntas que se van a responder en el presente captulo son:
Cules son los criterios diagnsticos de los diferentes trastornos de ansiedad?
Cules son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad?
Cul debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de trastorno de ansiedad para
detectarlo precozmente?
Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atencin Primaria a detectar
los trastornos de ansiedad en la entrevista con el paciente?
Cules son los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta?
5.1 Criterios diagnsticos
A continuacin, se presentan los criterios diagnsticos que deben cumplir los trastornos de ansiedad segn el
DSM-IV-TR
40
. El esquema propuesto es el establecido por el manual de la DSM-IV-TR AP
30
, en forma de pasos,
aunque modificado. Se han considerado los criterios del DSM-IV-TR cuando en el manual del DSM-IV-TR-AP
estaban resumidos:
Paso 1
Considerar el papel de una enfermedad mdica o el consumo de sustancias y tener en cuenta si la
ansiedad se explica mejor por otro trastorno mental:
1A. Considerar el papel de las enfermedades mdicas
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica
A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro
clnico.
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio se demuestra que las
alteraciones son la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.
C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno
adaptativo con ansiedad en el que el agente estresante es una enfermedad mdica grave).
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social,laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
1B. Si el sujeto consume una sustancia de abuso o toma medicacin, considerar:
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (incluyendo la medicacin)
A. La ansiedad de carcter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en
el cuadro clnico.
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio se demuestra que (1) o
(2):
1. (1) Los sntomas del criterio A aparecen durante la intoxicacin o abstinencia o en el primer
mes siguiente.
2. (2) El consumo del medicamento est relacionado etiolgicamente con la alteracin.
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias.
Entre las pruebas que demuestran que los sntomas pueden atribuirse ms correctamente a un trastorno de
ansiedad no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la aparicin de los sntomas precede al
consumode la sustancia (o medicamento); los sntomas persisten durante un tiempo considerable (p. ej.,
alrededor de 1 mes) despus del final del perodo agudo de intoxicacin o de abstinencia, o son claramente
excesivos en comparacin con los que cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia
consumida o la duracin de este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno
de ansiedad independiente no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios de carcter recidivante
no relacionados con sustancias).
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. La alteracin provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.

1C. Considerar el papel de otros trastornos mentales que puedan explicar mejor los
sntomas de ansiedad
Comentarios adicionales:
Diagnstico diferencial:
Ante un paciente que plantea un diagnstico diferencial con un trastorno de ansiedad, sera
recomendable descartar razonablemente una enfermedad sistmica. Para ello deberamos
tener en cuenta los sntomas fsicos que predominan en su presentacin, el conocimiento de
la historia mdica y psicolgica previa tanto del paciente como de su familia y las
enfermedades que generan trastornos de ansiedad, as como la probabilidad de que las
pueda padecer. No hay que olvidar la gran capacidad de txicos como la cafena, el
cannabis o la cocana y otras drogas de sntesis, para inducir crisis de ansiedad y angustia
en personas predispuestas. Tambin hay que considerar la importancia que tiene el alcohol
para muchas de las personas que padecen ansiedad (sobre todo ansiedad generalizada,
trastorno de angustia y fobia social) ya que es usado como un tranquilizante, que alivia la
sintomatologa de la angustia. Con todo ello decidiremos las pruebas adicionales a realizar,
segn el grado de sospecha y la inmediatez con que stas deben ser realizadas, en funcin
de los sntomas y la evolucin.
La comorbilidad mdica en los trastornos de ansiedad:
Una amplia gama de enfermedades mdicas pueden producir sntomas de ansiedad, si bien
es ste un campo, el de la comorbilidad, que previsiblemente va a cambiar, ya que cada vez
se describen ms trastornos somticos en pacientes afectados de patologa ansiosa. La
diferenciacin actual entre trastornos primarios o debidos a enfermedad mdica, dar
paso a asociados a patologa somtica. Del mismo modo que ocurre en la enfermedad
depresiva o bipolar, la coexistencia de patologa autoinmune tiroidea, asma, migraosa, etc.
realza progresivamente la probabilidad de que se trate de manifestaciones distintas de un
mismo origen sistmico
43
. En el caso de los pacientes con el diagnstico de trastornos de
ansiedad, varios estudios han constatado una mayor prevalencia de trastornos
gastrointestinales, genitourinarios, osteomusculares, tiroideos, alrgicos, as como migraa,
cardiopatas e hiperlaxitud articular, comparados con pacientes sin trastornos de ansiedad
44-
47
.
Paso 2
Crisis de angustia
A continuacin se definen las crisis de angustia:
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes
sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
Sntomas cardiopulmonares:
1. 1. Opresin o malestar torcico.
2. 2. Sensacin de ahogo o falta de aliento.
3. 3. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca.
Sntomas autonmicos:
1. 4. Sudoracin.
2. 5. Escalofros o sofocaciones.
Sntomas gastrointestinales:
1. 6. Sensacin de atragantarse.
2. 7. Nuseas o molestias abdominales.
Sntomas neurolgicos:
1. 8. Temblores o sacudidas.
2. 9. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo).
3. 10. Inestabilidad, mareo o desmayo.
Sntomas psiquitricos:
1. 11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno
mismo).
2. 12. Miedo a perder el control o volverse loco.
3. 13. Miedo a morir.

2A. Si las crisis de angustia son inesperadas (se dan como cadas del cielo, no se
relacionan con un desencadenante situacional) y son clnicamente significativas,
considerar:
Trastorno de angustia con agorafobia
A. Se cumplen (1) y (2):
1. (1) Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
2. (2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los
siguientes sntomas:
o (a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis.
o (b) Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (p. ej., perder el
control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco).
o (c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Presencia de agorafobia:
Los criterios para el diagnstico de agorafobia son:
1. (1) Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede
resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia
inesperada o ms o menos relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la
angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar
relacionados con un conjunto de situaciones caractersticas, entre las que se incluyen estar
solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente, o viajar en
autobs, tren o automvil.
2. Nota: Considerar el diagnstico de fobia especfica si el comportamiento de evitacin se
limita a una o pocas situaciones especficas, o de fobia social si tan slo se relaciona con
acontecimientos de carcter social.
3. (2) Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes), se resisten a costa de
un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o
sntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para
soportarlas.
4. (3) Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitacin limitada a situaciones
sociales por miedo a ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin limitada a situaciones
aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitacin de todo lo
que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por
estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con una situacin
altamente estresante o traumtica) o trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin
de abandonar el hogar o la familia).
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por
ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el
exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad
cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en
respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por
separacin (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).
O
Trastorno de angustia sin agorafobia
1. A. Se cumple el criterio A del trastorno de angustia con agorafobia.
2. B. Ausencia de agorafobia.
3. C y D. Igual que el trastorno de angustia con agorafobia.

2B. Si las crisis de angustia se relacionan con un desencadenante situacional que se
asocia a otro trastorno mental, considerar:
Crisis de angustia que se dan en el contexto de otros trastornos de ansiedad (p. ej., fobia social, fobia
especfica, trastorno por estrs postraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo).
Paso 3
Si el sntoma es temor, evitacin o anticipacin ansiosa a una o ms situaciones especficas,
considerar 3A, 3B y 3C:
3A. Si los sntomas se relacionan con situaciones sociales o actuaciones en las que el
individuo se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la
posible evaluacin por parte de los dems, considerar:
Fobia social
1. A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico
en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la
posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar
sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
2. B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o ms o menos relacionada con una situacin.
3. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
4. D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se
experimentan con ansiedad o malestar intensos.
5. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en
la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente
con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o
bien producen un malestar clnicamente significativo.
6. F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe
prolongarse como mnimo 6 meses.
7. G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con
o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, un
trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
8. H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en el criterio A
no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los
temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de conductas alimentarias
anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
3B. Si los sntomas incluyen la evitacin de situaciones u objetos especficos,
considerar:
Fobia especfica
1. A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la
presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios,
animales, administracin de inyecciones, visin de sangre).
2. B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de
ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos
relacionada con una situacin determinada.
3. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
4. D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o
malestar.
5. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por
la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona,
con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar
clnicamente significativo.
6. F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses
como mnimo.
7. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a
objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la
suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs
postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento altamente
estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia
social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas),
trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Tipos: animal, ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua), sangre-inyecciones- dao, situacional (p. ej.,
aviones, ascensores, recintos cerrados), otros tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden
provocar atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad).

3C. Si la ansiedad o la evitacin se relacionan con situaciones donde escapar puede
resultar difcil o en las que no se dispone de ayuda en el caso de que aparezca una
crisis de angustia y no existen antecedentes de crisis de angustia, considerar:
Trastorno de angustia con agorafobia (vase 2A.)
3D. Si el sntoma se relaciona con una situacin en la que puede resultar difcil
escapar o en la que no se dispone de ayuda en el caso de que aparezca y no existen
antecedentes de crisis de angustia, considerar:
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
1. A. Aparicin de agorafobia en relacin con el temor de desarrollar sntomas similares a la
angustia (p. ej., mareos o diarrea).
2. B. Nunca se han cumplido los criterios diagnsticos del trastorno de angustia (es decir, sin
crisis de angustia recidivantes).
3. C. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (drogas,
frmacos) o de una enfermedad mdica.
4. D. Si el individuo presenta una enfermedad mdica, el temor descrito en el criterio A es
claramente excesivo en comparacin con el habitualmente asociado a la enfermedad
mdica.
Paso 4
4. Si la preocupacin o la ansiedad estn relacionadas con pensamientos
persistentes (obsesiones) y/o rituales o actos mentales recurrentes (compulsiones),
considerar:
Trastorno obsesivo-compulsivo
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
1. (1) Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en
algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar
significativos.
2. (2) Los (1) no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida
real.
3. (3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien
intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. (4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el
producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. (1) Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de
carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o
con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. (2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales excesivas es la
prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento negativo, pero
no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o
bien resultan claramente excesivos.
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones
resultan excesivas o irracionales.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de
tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus
relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I
*
, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej.,
preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud
por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por
consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra,
preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de
culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de
una enfermedad mdica.

Paso 5
Si los sntomas se relacionan con la reexperimentacin de acontecimientos altamente traumticos,
considerar 5A y 5B:
5A. Si los sntomas se relacionan con la reexperimentacin de acontecimientos
altamente traumticos y los sntomas duran menos de 4 semanas, considerar:
Trastorno por estrs postraumtico
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2):
1. (1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los
dems.
2. (2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las
siguientes formas:
1. (1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que
se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones.
2. (2) Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.
3. (3) El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est
ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse
o al intoxicarse).
4. (4) Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
5. (5) Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del
individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
1. (1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso
traumtico.
2. (2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del
trauma.
3. (3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. (4) Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas.
5. (5) Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems.
6. (6) Restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).
7. (7) Sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar
una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como
indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. (1) Dificultades para conciliar o mantener el sueo.
2. (2) Irritabilidad o ataques de ira.
3. (3) Dificultades para concentrarse.
4. (4) Hipervigilancia.
5. (5) Respuestas exageradas de sobresalto.
E. Estas alteraciones (sntomas de los criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
5B. Si los sntomas persisten al menos 2 semanas pero no ms de 4 semanas,
considerar:
Trastorno por estrs agudo
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2):
1. (1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los
dems.
2. (2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o ms) de los siguientes
sntomas disociativos:
1. (1) Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional.
2. (2) Reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido).
3. (3) Desrealizacin (alteracin de la percepcin o experiencia del mundo exterior haciendo
que parezca extrao o irreal (p. ej., la gente parece poco familiar o mecnica).
4. (4) Despersonalizacin (alteracin de la percepcin o experiencia de uno mismo, en la que
uno siente distanciamiento, o ser un observador externo de los propios procesos mentales o
del cuerpo [p. ej., sentirse como si estuviera en un sueo]).
5. (5) Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del
trauma).
C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas:
imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar
reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento
traumtico.
D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos,
conversaciones, actividades, lugares, personas).
E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej., dificultades para dormir,
irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo
tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el
acontecimiento traumtico a los miembros de su familia.
G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes
que sigue al acontecimiento traumtico.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos)
o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breve y no
constituyen una mera exacerbacin de un trastorno preexistente de los Ejes I o II.

Paso 6
Si los sntomas de ansiedad y preocupacin intensas se relacionan con una variedad de
acontecimientos o situaciones, considerar:
Trastorno de ansiedad generalizada
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o
actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses.
La ansiedad o preocupacin son exageradas en cuanto a la probabilidad o efecto de los acontecimientos
temidos.
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin intensa.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales
han persistido ms de 6 meses):
1. (1) Inquietud o impaciencia.
2. (2) Fatigabilidad fcil.
3. (3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4. (4) Irritabilidad.
5. (5) Tensin muscular.
6. (6) Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al
despertarse de sueo no reparador).
La preocupacin se puede asociar por tanto a sntomas de tensin motora, (p. ej., temblores, tensin
muscular), hipersensibilidad autonmica (p. ej., boca seca, palpitaciones) o hiperactivacin (p. ej., respuestas
exageradas de sobresalto, insomnio).
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno del Eje I; por
ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia
(como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad
(como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno
de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas
fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la
ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs
postraumtico.
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos)
o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Paso 7
Si los sntomas se dan en respuesta a un estresante psicosocial especfico, considerar:
Trastorno adaptativo con ansiedad
A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene
lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Estos sntomas o comportamientos se expresan clnicamente del siguiente modo:
1. (1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
2. (2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica).
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno especfico del Eje I y no
constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II.
D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten ms de 6 meses.
Paso 8
Si la ansiedad es clnicamente significativa y no se cumplen los criterios para ninguno de los
trastornos especficos descritos anteriormente, considerar:
Trastorno de ansiedad no especificado
Incluye trastornos con sntomas prominentes de ansiedad o evitacin fbica que no renen los criterios
diagnsticos de ningn trastorno especfico descrito anteriormente. Son ejemplos los siguientes:
1. (1) Trastorno mixto ansioso-depresivo: se trata de un estado de nimo disfrico persistente
o recurrente que dura por lo menos 1 mes y se acompaa al menos durante 1 mes de otros
sntomas depresivos y ansiosos (p. ej., dificultades para concentrarse o tener la mente en
blanco, trastorno del sueo, fatiga o falta de energa, irritabilidad, preocupaciones, llanto
fcil, hipervigilancia, anticipacin del peligro, desesperanza y baja autoestima o
sentimientos de inutilidad). Estos sntomas pueden provocar deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
2. (2) Sntomas de fobia social clnicamente significativos relacionados con el impacto social
provocado por una enfermedad mdica o un trastorno mental (p.ej., enfermedad de
Parkinson, enfermedadesdermatolgicas, tartamudez, anorexia nerviosa, trastorno
dismrfico corporal).
3. (3) Situaciones en que la alteracin es lo suficientemente grave como para requerir un
diagnstico de T. de ansiedad, aunque el individuo no presente el suficiente nmero de
sntomas para cumplir todos criterios de un T. de ansiedad especfico.
4. (4) Situaciones en las que el clnico confirma la presencia de un T. de ansiedad, pero le
resulta imposible determinar si es de carcter primario, debido a enfermedad mdica o
inducido por sustancias.
Aspectos culturales en relacin con la clnica de la ansiedad
El porcentaje de poblacin inmigrante en Espaa es cada vez mayor. En esta poblacin existen algunas
caractersticas clnicas especficas en los diferentes trastornos psiquitricos, con sntomas dependientes de su
propia cultura. En el caso de los trastornos de ansiedad, muchos de estos trastornos son diagnosticados como
psicosis, debido a la presencia de alucinaciones y miedos de intensidad delirante. Asimismo, las crisis de
angustia pueden desencadenarse por miedo a la magia o a la brujera. Tambin existen sndromes ligados a la
cultura, descritos ya en nuestro contexto, que se relacionan con los trastornos de ansiedad, como el Koro y
el ataque de nervios
48-52
.


5.2. Entrevista semiestructurada
Para llegar a una compresin global del paciente y poder establecer un diagnstico de los trastornos de
ansiedad, el instrumento por excelencia es la entrevista clnica
53,54
. En ella se establecen o reactualizan las
bases de la relacin y se recoge o se pierde la informacin necesaria para orientar el diagnstico y la decisin
de estrategias por seguir.
Al intentar sistematizar la tcnica, entre una entrevista dirigida y una libre, la entrevista semiestructurada
combina ambos tipos, adaptndose a las caractersticas del encuentro mdico-paciente que se da en el mbito
de la Atencin Primaria (combina la gestin del tiempo, el abordaje biopsicosocial y se centra en el paciente
como experto en s mismo). Empieza con preguntas ms abiertas (cuyos contenidos parcialmente
predetermina el sanitario), apoya la narracin del paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con
preguntas ms especficas o cerradas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en la identificacin
y manejo del problema. Las diferentes partes de la entrevista semiestructurada se describen en la tabla
siguiente
55-58
.

Tabla 8. Fases de la entrevista semiestructurada
59-91

Fase preliminar Fase exploratoria Fase resolutiva Fase final
Recepcin
emptica
Conocer el motivo
de consulta
Evitar el ya que
estoy aqu,
delimitando los
motivos de
consulta
Obtener informacin
especfica bsica:
- Cmo son los
sntomas
- Localizacin
- Intensidad
- Cronologa y evolucin
Recoger informacin
especfica
complementaria:
- Presencia de patologa
orgnica o yatrogenia
- Factores
desencadenantes:
cambios, duelos
- Entorno sociofamiliar
- Antecedentes
personales: episodios
manacos, depresiones
previas
- Situaciones que
empeoran o mejoran
Exploracin de la esfera
psicosocial:
- Creencias y
expectativas
- Contenido del
pensamiento
- Afectividad
- Personalidad
Sntesis y enumeracin del
(los) problema(s)
Informacin al paciente de
la naturaleza del problema
Comprobacin de que ha
entendido las explicaciones
Implicacin del paciente en
la elaboracin de un plan
diagnstico-teraputico:
- Acuerdos
- Negociacin
- Pactos
Toma de precauciones
Acuerdo final
Despedida




En la fase exploratoria, de forma habitual, el profesional de Atencin Primaria tiene ya recogida previamente
mucha de la informacin complementaria y de la esfera psicosocial de un paciente al que ya conocen tanto l
como el resto del equipo, lo cual facilita el proceso. En la fase final de la entrevista debe recalcarse el acuerdo
final como reconversin de ideas y pactos alcanzados
59-61
.


5.3. Uso de escalas
La constatacin ya comentada del infradiagnstico de la ansiedad ha dado lugar a un gran nmero de
instrumentos o escalas estructuradas que tratan de detectar posibles casos de enfermedad.
Muchas de las escalas pretenden ser instrumentos de cribado y, como con todos ellos, una vez detectado el
posible caso se emprender el procedimiento diagnstico oportuno.
Las escalas por s mismas no generan diagnsticos, sino que permiten seleccionar personas con puntuacin
alta de las que se sospecha la presencia de patologa mental, lo que justifica la realizacin posterior de un
estudio ms profundo
62
.
Adems, estos instrumentos de medida sirven para completar una adecuada valoracin, ya que refuerzan el
juicio diagnstico elaborado tras la entrevista clnica y la exploracin psicopatolgica.
Todos estos instrumentos presentan las limitaciones de detectar falsos positivos y negativos, dado que todos
tienen una sensibilidad y especificidad inferior al 100%. No es, pues, factible ni recomendable utilizar las
escalas de rutina en Atencin Primaria con fines clnicos, y en ningn caso sustituyen a la entrevista clnica,
aunque son tiles como gua de la entrevista y para apoyar el juicio clnico, as como tambin se han
convertido en herramientas esenciales en el mbito de la investigacin clnica, adems de servir para
comprobar el efecto que las distintas intervenciones teraputicas tienen en la evolucin de la enfermedad
62,63
.
Debido a que el tiempo disponible para evaluar a los pacientes en las consultas de Atencin Primaria es
limitado, los instrumentos que utilizar deben ser fciles de manejar e interpretar. A continuacin se exponen
algunos de ellos en relacin con la ansiedad
59,64,65
.
Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADG)
66

La escala fue concebida para permitir la deteccin de los dos trastornos psicopatolgicos ms frecuentes en
Atencin Primaria. Es un instrumento sencillo, breve y de fcil manejo, apropiado para ser administrado por el
mdico de Atencin Primaria. Puede servir de gua de la entrevista, as como de indicador de la prevalencia,
gravedad y evolucin de dichos trastornos. La versin castellana ha demostrado su fiabilidad y validez en el
mbito de la Atencin Primaria, y tiene una sensibilidad (83,1%), especificidad (81,8%) y valor predictivo
positivo (95,3%) adecuados.
Hospital, Ansiedad y Depresin (HAD)
67

Escala de 14 tems diseada para la evaluacin de la ansiedad y la depresin en servicios hospitalarios de
consulta externa no psiquitricos. Se trata de una medida de estado que contiene dos escalas, una para la
ansiedad y otra para la depresin. Una de sus principales virtudes es la supresin de los sntomas somticos
para que se pueda evaluar independientemente de la enfermedad somtica subyacente. Se trata de un
instrumento til validado en nuestro medio, y de especial inters y utilidad en el contexto de Atencin
Primaria
68
.
Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS-Hamilton Anxiety Rating Scale)
(Chamorro)
Evala la intensidad de la ansiedad. Consta de 14 tems que valoran los aspectos psquicos, fsicos y somticos
de la ansiedad. Un tem evaluar el nimo deprimido. Es una escala heteroaplicada. Existe una versin
adaptada al castellano por Carrobles y cols. (1986). Dependiendo del tipo de sntoma, se medir de menor a
mayor gravedad, duracin o disfuncin.
Clinical Anxiety Scale (CAS) y Physician Questionnaire (PQ)
69

Son escalas heteroadministradas que valoran la gravedad de la sintomatologa presente en pacientes
diagnosticados de ansiedad. El lapso de evaluacin de la CAS comprende los dos ltimos das, mientras que el
del PQ es la ltima semana. La CAS se dise a partir de las reas de contenido presentes en la HARS
(Hamilton Anxiety Rating Scale) y consta de 7 tems. Est diseada especialmente para la evaluacin de la
sintomatologa psicolgica y se encuentra poco influida por las manifestaciones somticas de la ansiedad. El
PQ incluye 14 tems, y evala la sintomatologa neurtica y su respuesta al tratamiento. La sintomatologa que
recoge son los sntomas ms comnmente observados y familiares a los mdicos generales. Esta prueba
incluye una agrupacin de sntomas emocionales, otra de sntomas somticos, una valoracin global y 1 tem
independiente que valora la gravedad general del trastorno de ansiedad. Debido a su brevedad, ambas
escalas pueden ser tiles en la valoracin de los trastornos de ansiedad en asistencia ambulatoria, bien
hospitalaria, bien de Atencin Primaria.
En los anexos se incluyen dos escalas, una autoadministrada (HAD) y otra heteroadministrada (EADG) (Anexo
2), ya que son fciles de manejar e interpretar en el mbito de AP, siendo tiles a la hora de proporcionar
preguntas clave para guiar la entrevista clnica y para evaluar los cambios logrados con las distintas
intervenciones, pero no para realizar cribado poblacional. Estas escalas no han sido validadas en la poblacin
inmigrante, por lo que es posible que tanto su sensibilidad/especificidad como su utilidad clnica, para estos
pacientes, sean ms limitadas
48
.
Se incluye adems en otro anexo una serie de preguntas clave por realizar durante la entrevista con el
paciente para ayudar a los profesionales sanitarios a detectar los trastornos de ansiedad, especficamente el
Trastorno de Ansiedad Generalizada y el Trastorno de Angustia
70
(Anexo 3).


5.4. Algoritmo diagnstico
Como orientacin inicial, ante un paciente con sntomas de ansiedad, se presenta el siguiente algoritmo
diagnstico:



http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/completa/apartado05/diagnostico.html
Gua de Prctica Clnica para el Manejo de
Pacientes
con Trastornos de Ansiedad en Atencin
Primaria.


Introduccin

El hombre, como ser vivo, se desenvuelve en constante interaccin con el medio. El medio es fuente
de oportunidades para la satisfaccin de sus necesidades e intereses, pero tambin de riesgos y amenazas.
En esencia, la relacin del individuo con el medio consiste en procurarse y conservar las primeras, y en
combatir, evitar, minimizar o contrarrestar las segundas. La evolucin ha ido dotando a la especie de
complejos mecanismos destinados a preservarse y optimizar la adaptacin a diferentes entornos y
circunstancias. Entre ellos, han alcanzado especial relevancia y desarrollo los sistemas de alerta y de defensa.
El sistema que llamamos ansiedad, cumple estas funciones.

La ansiedad es un sistema de alerta del organismo ante situaciones consideradas amenazantes, es
decir, situaciones que nos afectan y en las que tenemos algo que ganar o que perder. El concepto de
ansiedad est pues estrechamente vinculado a la percepcin de amenaza y a la disposicin de respuestas
frente a ella. La funcin de la ansiedad es advertir y activar al organismo, movilizarlo, frente a situaciones
de riesgo cierto o probable, quimrico o real, de forma que pueda salir airoso de ellas. Dependiendo de la
naturaleza de las amenazas, o adversidades, la ansiedad nos preparar:
para luchar, enfrentar o atacar el posible peligro o problema;
para huir del posible peligro o amenaza;
para evitar las situaciones aversivas o temidas;
para activar conductas de sumisin que neutralicen conductas hostiles de otros -en miedos de
carcter social-;
para buscar apoyo, elementos de seguridad y proteccin;
para dotarnos de las herramientas o conocimientos que permitan sortear los riesgos y/o
acceder a nuestros objetivos.

La ansiedad implica tres tipos de aspectos o componentes:
Cognitivos: anticipaciones amenazantes, evaluaciones del riesgo, pensamientos automticos
negativos, imgenes importunas, etc.
Fisiolgicos: activacin de diversos centros nerviosos, particularmente del sistema nervioso
autnomo, que implica cambios vasculares, respiratorios, etc.
Motores y de conducta: inhibicin o sobreactivacin motora, comportamiento defensivo,
bsqueda de seguridad, sumisin, evitacin, agresividad, etc.

Cada uno de estos componentes puede actuar con cierta independencia. La ansiedad puede ser
desencadenada, tanto por estmulos externos o situacionales, como por estmulos internos al sujeto, tales
como pensamientos, sensaciones, imgenes. El tipo de estmulo capaz de evocar la respuesta de ansiedad
vendr determinado en gran medida por las caractersticas de la persona, y por su circunstancia.

Se trata pues de un mecanismo facilitador de nuestra relacin con el medio, y destinado a preservar
los intereses del individuo y de la especie. Muchas de las cosas que nos van bien son debidas, en parte, al
correcto funcionamiento de este sistema: evitamos actividades o lugares peligrosos, procuramos no llegar
tarde al trabajo, plantamos cara a diferentes conflictos, nos preparamos para un examen o una reunin,
buscamos apoyos para resolver un problema, minimizamos algunos contratiempos o buscamos formas de
asumirlos y reformularlos.

De hecho, para desempearnos convenientemente, en funcin de las exigencias y opciones del
medio, por un lado, y de nuestras posibilidades e intereses, por otro, es necesario un cierto estado de
alerta, una activacin psicolgica y fisiolgica mnimas. De otro modo estaramos lentos, desatentos, con
poca capacidad de anticipacin y respuesta, lo que podra acarrearnos algunos perjuicios o renuncias.

Cuando la ansiedad es proporcionada y se manifiesta dentro unos lmites, no se aprecian
manifestaciones sintomatolgicas -los cambios psicofisiolgicos no alcanzan a superar los umbrales
sensoriales de los receptores del dolor, la presin, la temperatura- , o bien son menores, salvo en algn
momento puntual y limitado que pueden llegar a ser altos. Estos cambios en los procesos fisiolgicos no slo
son normales, sino que son funcionales: prepararn organismo para emitir las acciones pertinentes en
relacin a la caracterizacin de la realidad a la que se enfrenta o pudiera enfrentarse.

Son muchos los investigadores que han estudiado la relacin entre el nivel de activacin
psicofisiolgica del organismo y la capacidad de individuo para desenvolverse de una manera eficiente. En
general se considera que el mejor rendimiento se consigue con niveles medios de activacin.

Cuando sobrepasa determinados lmites, la ansiedad se convierte en un problema de salud, impide el
bienestar, e interfiere notablemente en las actividades sociales, laborales, o intelectuales. Puede limitar la
libertad de movimientos y opciones personales. En estos casos no estamos ante un simple problemas
denervios, sino ante una alteracin.

La gravedad de los trastornos de ansiedad se mide fundamentalmente por dos parmetros: el
sufrimiento y la incapacitacin que generan, siendo ms graves los que originan ms problemas de salud, y
ms intensos, e implican mayores limitaciones para quien los padece.

Factores implicados en el origen y mantenimiento de la lansiedad como trastorno

En la aparicin y mentenimiento de la ansiedad como trastorno influyen tres grandes grupos de
factores: los factores predisposicionales, los factores activadores, y los factores de mantenimiento.

Factores predisposicionales: Con este trmino nos referimos a variables biolgicas y
constitucionales, hereditarias o no, que hacen ms probable que un individuo desarrolle alteraciones de
ansiedad si se ve expuesto a situaciones capaces de activarla. Dentro de este grupo de factores podramos
considerar tambin algunos referidos a la personalidad, dependiente de la historia del individuo,
condicionada por la biologa y el aprendizaje. Estos factores predisposicionales no son la ansiedad ni
condenan a padecerla. Son factores de vulnerabilidad. Dicho en otras palabras, hay personas que cuentan
con un sistema de alerta ms sensible, por un lado, y ms complejo de desactivar una vez disparado, por
otro. En cierto sentido, son personas que se encuentran regularmente en una especie de pre-alerta que
condiciona su disposicin hacia el medio -externo o interno-, la advertencia y el registro de determinados
acontecimientos, y la prefiguracin de un tipo de respuestas defensivas- como ms probables.

Algunos de estos factores predisposicionales se desconocen an, aunque se presume su existencia.
Otros son conocidos, pero, para un buen nmero de ellos, sobre todo los origen gentico, no se han
desarrollado an teraputicas especficas. S existen tratamientos para la correccin de algunos de los
efectos causados por dichos factores y expresados en los sistemas de neurotrasmisin, lo que permitira la
reduccin de su influencia, en algunos casos muy importante, la consiguiente mejora, y la reduccin de la
vulnerabilidad.

Factores activadores: Con esta expresin nos referimos a aquellos hechos, situaciones o
circunstancias que son capaces de activar el sistema de alerta, la preparacin para responder ante ellas y la
respuesta propiamente dicha. Hemos sealado anteriormente que la ansiedad est fundamentalmente
vinculada a la percepcin de amenaza, por lo tanto, esencialmente, los factores activadores de la ansiedad
son aquellos que estn relacionados con la amenaza y su naturaleza. Hemos indicado, tambin, que la
percepcin de riesgo, es decir de lo considerado amenazante, depende fundamentalmente de un proceso de
evaluacin, consciente o automtico, determinado por la valoracin de qu pasa y cmo nos afecta, por un
lado; y qu podemos hacer frente a ello, por otro. Bsicamente, en trminos generales, la ansiedad procede
de dos grandes tipos de problemas. En primer lugar, de la posible obstaculizacin o entorpecimiento de
planes, deseos o necesidades, an en desarrollo, cuya consecucin es para nosotros importante o necesaria -
por ejemplo, la superacin de un examen para acceder a un puesto de trabajo- En segundo lugar, del posible
deterioro o problematizacin de objetivos que ya hemos alcanzado, logros con los que ya contamos o
forman parte de nuestro estatus. As, percibiramos como amenazante la prdida de la salud o el trabajo.

Tambin se encuentran en este grupo de factores otros que por diversas vas inducen una sobre-
estimulacin/sobre-activacin del organismo: podemos mencionar especialmente el estrs y el consumo de
sustancias, particularmente las estimulantes.

Factores de mantenimiento: Este grupo de factores afectan fundamentalmente a aquellos casos
en que los problemas originarios de ansiedad no se resuelven satisfactoriamente, o bien cuando la ansiedad
alcanza lmites de trastorno. Una vez que la ansiedad se manifiesta como problema tiene ciertas
probabilidades de incrementarse. En el momento en que la ansiedad aparece, debido a los factores
activadores, ayudados en ms o en menos por los factores predisposicionales, si es excesiva y sostenida,
propicia la aparicin de problemas de salud. Estos problemas, que previamente no existan, son debidos a la
ansiedad, pero, a su vez, la multiplican. La salud es un bien valorado en s mismo. Si se problematiza, por
cualquier motivo incluida la propia ansiedad, genera un incremento del estado de alerta e indefensin.

Se ha de considerar adems, que la salud es una condicin necesaria para la realizacin de otros
planes que pueden resentirse por el nuevo estado del organismo, lo que llevara a la aparicin de nuevos
problemas, distintos de los que originariamente motivaron la ansiedad, pero que contribuyen a su
retroalimentacin.

Las acciones vinculadas a la ansiedad como mecanismo de alarma -obsrvese esta voz: Al arma !!-,
por su valor adaptativo y de supervivencia, son jerrquicamente prioritarias sobre otras acciones, de forma
que se retiran de stas ltimas recursos atencionales, cognitivos y conductuales para poder responder
satisfactoriamente a la emergencia. Tiene su lgica que, si por ejemplo, se declara un incendio, la gestin de
otros programas de accin en curso - leer, realizar un informe, participar en una reunin, comer- pase a un
segundo plano. Si la ansiedad es puntual, la paralizacin provisional de estos programas, o su seguimiento
bajo mnimos, no representa grandes inconvenientes; pero si el estado de alarma se prolonga en el tiempo
afecta severamente a su desarrollo y, a la postre, tendra consecuencias tales para individuo que se
convertiran en nuevas fuentes de ansiedad.

Finalmente, dentro de los factores de mantenimiento, hemos de citar las estrategias
contraproducentes de afrontamiento: soluciones intentadas, fallidas, que destinadas a regular la ansiedad,
sus motivos o sus efectos, no slo no lo consiguen, si no que contribuyen a su incremento y perpetuacin.
Estos procedimientos son variados y afectan tanto control de los sntomas, como de los pensamientos, del
medio y de la conducta. Por poner un ejemplo que ilustre a qu nos estamos refiriendo, valga citar la
hiperventilacin. Algunas personas, ante la sensacin de ahogo y falta de aire, responden con una
respiracin rpida, superficial, e intensa, cuya consecuencia es una cada brusca de los niveles de dixido de
carbono, lo que a su vez genera un incremento del ahogo, del calor, de la tasa cardiaca, de los mareos, del
hormiguero, etc, sntomas que exacerbaran ms el miedo, si cabe.


http://www.clinicadeansiedad.com/01/1/8/Introduccion.htm

http://www.dailymotion.com/video/k1RWj7dq9VZzBoNqwb?start=225

http://www.youtube.com/watch?v=SGzOEsCRyow

http://www.youtube.com/watch?v=NNjEnW5-iHU

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