TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

DEFINICIN:

Trastorno
caracterizado
por
un
Sndrome
afectivo-cognitivoconductual, en el que la alteracin
fundamental es una baja en el humor o
afectividad, que se acompaa de
cambios en el nivel general de
actividad dando a quien la padece un
sentimiento persistente de inutilidad,
perdida de inters por el mundo y falta
de esperanza en el futuro.

ES ENTONCES UNA ENFERMEDAD, NO UNA DEBILIDAD

Quin te dijo que la vida era fcil?

Mantente firme ante la adversidad
Pens que eras ms fuerte
Todo esta en tu mente
Vales mucho, chale ganas
No sientas lstima por ti mismo
Si tienes buenas vibras todo va bien

TRASTORNOS AFECTIVOS
Eutimia

2 aos

Ciclotimia

Distimia

Depresin

Discapacidad ajustada a aos de vida

Aos de vida vividos con discapacidad

Discapacidad por trastornos

neuropsiquitricos en el
mundo, segn la OMS

Reporte 2001
Dra. Gro Harlem
Brundtland

DISCAPACIDAD SEGN OMS

REPORTE 2001

Aos de vida vividos con discapacidad

AOS DE VIDA VIVIDOS CON

DISCAPACIDAD
Causas (10 principales)

Total (millones)

Todas las causas 472.7

Trastorno depresivo mayor
50.8
Anemia por deficiencia de H
22.0
Caidas
22.0
Uso de alcohol
15.8
Enf. pulmonar obstruc. crnica
14.7
Trastorno bipolar
14.1
Anomalas congnitas
13.5
Osteoartrosis
13.3
Esquizofrenia
12.1
Trast. obsesivo compulsivo
10.2

% del total
10.7
4.7
4.6
3.3
3.1
3.0
2.9
2.8
2.6
2.2

Murray CJ, Lopez AD. The global burden of disease. Banco Mundial y Organizacin Mundial de la Salud. Harvard University Press 1996.

Aos vividos con discapacidad, reporte 2001 de la OMS

Ambos sexos y
todas las edades

% Hombres de
todas las edades

% Mujeres de
todas las edades

1 T. depresivo unipolar

11.
9

1 T. depresivo
unipolar

9.7 T. Depresivo unipolar

14

2 Hipoacusia de i.
adultez

4.6

2 T. por uso de
alcohol

5.5 A. por def. de hierro

4.9

3 Anemia por def. de

hierro

4.5

3 Hipoacusia de i.
adultez

5.1

4.2

3.3

4 A. por def. de hierro

4.1 4 Osteoartritis

3.5

5 T. por uso de alcohol

3.1

3.8 5

2.9

6 Osteoartritis

3.0

Cadas

3.3 6 Esquizofrenia

2.7

7 Esquizofrenia

2.8

Esquizofrenia

3.0 7 T. afectivo bipolar

2.4

8 Cadas

2.8

8 Accidentes de
trfico

2.7 8 Cadas

2.3

9 T. afectivo bipolar

2.5

9 T. Afectivo bipolar

2.6 9 Demencias

2.2

10 Asma

2.1

10 Osteoartritis

2.5 10 Labor obstruida

2.1

E. P. O. C.

E. P. O. C.

3 Hipoacusia de i.
adultez

E. P. O. C.

Aos vividos con discapacidad, reporte 2001 de la OMS

Ambos sexos
de 15 a 44 aos

% Hombres de 15 a
44 aos de edad

Mujeres de 15 a
44 aos de edad

1 T. depresivo unipolar

16.
4

1 T. depresivo unipolar

13.
9

T. Depresivo unipolar

18.
6

2 T. por uso de alcohol

5.5

2 T. por uso de alcohol

10.
1

A. por def. de hierro

5.4

Esquizofrenia

4.9

Esquizofrenia

3 Esquizofrenia

4.8

4 Anemia por def. de

hierro

4.9

4 T. afectivo bipolar

4 T. afectivo bipolar

4.4

5 T. Afectivo bipolar

4.7

5 Anemia por def. de

hierro

4.2

5 Labor obstruida

6 Hipoacusia de inic.
adultez

3.8

6 Hipoacusia de inic.
adultez

4.1

6 Hipoacusia de inic.
adultez

3.6

7 VIH/SIDA

2.8

7 Accidentes de
trfico

3.8

7 Clamidia

3.3

8 E. P. O. C.

2.4

3.2

Aborto

3.1

2.3

9 T. Por uso de
sustancias

9 T. de pnico

2.8

Osteoartritis

VIH/SIDA

EPIDEMIOLOGA

De cada 10 pacientes que acuden a

medicina general uno padece
depresin

40% de los pacientes con problemas

mdicos que acuden al primer nivel de
atencin presentan trastornos afectivos
como cuadro principal o acompaando
a este.

EPIDEMIOLOGA

En Mxico una encuesta mostr

prevalencia de trastornos depresivos
del 12% entre la poblacin de 18 a 65
aos
Caraveo y cols., 1999

En la poblacin estudiantil de la UNAM

la depresin ocup el primer lugar
como diagnstico con el 49%
Programa de Salud Mental, UNAM, 1998

EPIDEMIOLOGA

Entre 27 y 35% de los pacientes

con depresin presentan
incapacidad social grave
afectando a las esferas: personal,
familiar, laboral y social
La prevalencia por gnero es de 2
mujeres por cada hombre

COSTOS ECONMICOS DE LA ENFERMEDAD MENTAL

El Reino Unido es el pas que ms ha estudiado el

aspecto de los costos monetarios en salud

En el Reino Unido los costos anuales por enfermedad

mental durante la niez y la adolescencia, oscilan entre
los 13,000 y 65,000 euros por nio (Suhrcke y col. 2008)
El impacto econmico a largo plazo de la enfermedad
mental infantil, se ha medido a travs del costo de la
delincuencia en adultos que la sufrieron: 60 mil
millones al ao en Inglaterra y Gales (SCMH 2009)

COSTOS ECONMICOS DE LA ENFERMEDAD MENTAL

En una perspectiva que toma en cuenta ms elementos

de los costos de la enfermedad mental, el Reino Unido
estableci en 110 mil millones de libras esterlinas,
equivalentes al 7.8% de su Producto Interno Bruto
De esta cifra 32 mil millones se debieron al descenso
en la productividad
Los Trastornos Mentales son la principal causa de
Discapacidad y cuesta al Sistema Nacional de Salud
Britnico 10.8% de su presupuesto
En 2007 en Inglaterra, los costos fueron de 22 mil 500
millones, incluyendo los gastos del Sistema Nacional de
Salud y los Cuidados Social e Informal
(Friedl &Parsonage 2007)

POSICIN DEL PACIENTE EN LA SOCIEDAD:

DETERMINANTES SOCIALES SEGN LA OMS
1. Diferencias en la
vulnerabilidad
Biolgica, pobreza,
desigualdad, migracin,
gnero y pertenencia a
minoras
Prevalencia/Carga
Mayor
Enfermedad y
discapacidad
Menos Tratamiento

5. Consecuencias
Sociales
Exclusin social
Pobreza

4. Consecuencias para la
salud
Malas condiciones de vida
Das vividos sin salud o con
Discapacidad

2. Exposicin diferencial
Estrs, violencia y otras
vicisitudes, drogas falta de
oportunidades

3. Contexto y posicin
socioeconmica
Baja prioridad en los
presupuestos de salud,
Polticas que estimulan la
inequidad el estigma y la
falta de oportunidades

COSTO DE UN RECURSO
Esta compuesto por:
1. Cantidad total del recurso consumido x
2. Valor monetario del recurso
Costos

Mdicos

No Mdicos

Directos

Hospitalizacin,
medicamentos,
laboratorio, honorarios
mdicos

Gastos de
desplazamiento del
paciente, cuidados en
casa, etc.

Indirectos

Gastos mdicos a lo
Prdida de
largo de los aos de vida productividad, costo de
ganados gracias al
oportunidades perdidas,
tratamiento
tiempo invertido en el
tratamiento

COSTO SOCIAL DE LA DEPRESIN

Impacto en las Relaciones Sociales

Familia
Escuela
Vecindario
Trabajo
Impacto en la Productividad
De quien la padece
De quienes lo rodean en:
Ambiente familiar
Ambiente laboral

COSTO SOCIAL DE LA DEPRESIN 2

La discapacidad
La discriminacin y la estigmatizacin
como formas de violencia
manifiestas contra:

La enfermedad
Repercusiones Emocionales que llevan al abandono
El paciente
Su familia
Quienes los atienden
Los medicamentos que se les prescriben

REPERCUSIONES

La presencia de depresin y
desesperanza en adultos, es un factor
de riesgo en la aparicin de trastornos
depresivos en los nios que conviven
con ellos

DEPRESIN EN NIOS Y ADOLESCENTES

La OMS resalta el impacto de la depresin en

estas etapas, segn declaraciones de la Dra.
Elizabeth Mason, responsable de la Salud de
los Adolescentes (01/jul/ 2014)

Principal causa de enfermedad y

discapacidad entre 10 y 19 aos
Cada ao mueren 1,3 millones de
adolescentes, en su mayora por causas
tratables o prevenibles.

DEPRESIN EN NIOS Y
ADOLESCENTES
Los nios y adolescentes no suelen buscar ayuda
por s mismos. El reto de hacer llegar la atencin
necesaria a los menores de edad debe incluir una
mejor campaa educativa para padres de familia y
maestros, con el fin de que puedan identificar
(aceptar) cundo es necesario buscar atencin
para sus hijos o alumnos

Benjet, C; Borges, G; Medina-Mora, ME; Fleiz-Bautista, C: La depresin con inicio temprano:

prevalencia, curso natural y latencia para buscar tratamiento. salud pblica de mxico: 46 (5): 2004

Sistemas de neurotransmisin
involucrados en los Trastornos
Depresivos

Noradrenalina

Energa
Inters

Serotonina
Ansiedad
Irritabilidad
Estado de nimo,
Emocin,

Funcin cognoscitiva

Impulso

Sexo
Apetito
Agresin

Motivacin

Empuje

Dopamina

GENTICA MOLECULAR

El gen P 11 produce una protena que

lleva el mismo nombre y esta ligada a
la existencia de receptores 5HT1B. La
protena aumenta el nmero de
receptores en la superficie celular y se
encuentra disminuida en personas
deprimidas. El tratamiento con A-D la
aumenta.
Investigacin de la U. Rockefeller de N. York, publicado en Science 311:77-80 2006

CUANTIFICACIN DEL TRANSPORTADOR CEREBRAL DE SEROTONINA

EN DEPRIMIDOS Y SU RELACIN CON LOS INTENTOS SUICIDAS

Controles
300

275

D S INT

D C INT

270

Conteo del Trasportador de Serotonina en el Cerebro mL/cm3

250

220
200

150

100

50

CAUSAS

Perdidas afectivas
Enfermedades endocrinas
Enfermedades crnicas
Estados de estrs crnicos y,o
complicados
Embarazo
Posparto
Estacional

ASPECTOS SOCIOLGICOS

Nivel socioeconmico
Estado civil
Condicin ocupacional
Estabilidad en la red de apoyo social
Perdidas objetales
Satisfaccin en las actividades
Variedad de intereses
Aprovechamiento del tiempo libre

CALIDAD DE VIDA

Red de apoyo social:

Relaciones familiares
Relaciones laborales
Relaciones sociales
Intereses
Religin

CALIDAD DE VIDA

Estado de nimo
Apreciacin subjetiva del estado fsico
Apreciacin subjetiva del estado
psquico
Funcin sexual
Finanzas

CUADRO CLNICO

Sntomas
Sntomas
Sntomas
Sntomas

afectivos
cognoscitivos
conductuales
psicofisiolgicos

SNTOMAS AFECTIVOS

Tristeza
Dificultad o incapacidad para disfrutar
de situaciones o eventos que
habitualmente le despertaban alegra o
gozo (anhedonia)
Disminucin del nimo
Falta de voluntad (abulia)
Desesperanza

SNTOMAS AFECTIVOS

Ansiedad
Sentimientos de: culpa, vergenza y
autodesprecio
Irritabilidad
Disforia

SNTOMAS COGNOSCITIVOS

Disminucin del rendimiento intelectual

Dificultad para concentrarse
Fallas de memoria
Incapacidad para afrontar y resolver
problemas
Pesimismo
Autorreproches

SNTOMAS COGNOSCITIVOS

Indecisiones o dudas exageradas

Fallas para hacer un juicio realista
sobre s mismo
Ideas de minusvala
Pensamiento obsesivo
Ideas de culpa, vergenza, pecado etc.
Ideacin suicida
En casos severos puede ser delirante.

SNTOMAS CONDUCTUALES

Aspecto de abatimiento, predominando

los msculos flexores sobre los
extensores
Retardo psicomotor, inhibicin en
actividades fsicas y en la expresin
verbal
Faltas al trabajo

SNTOMAS CONDUCTUALES

Disminucin del rendimiento escolar

Propensin a las adicciones
Intentos de suicidio
Cuando la ansiedad es importante:
inquietud e hipermovilidad pudiendo
llegar a la agitacin motora

SNTOMAS PSICOFISIOLGICOS

Trastornos del sueo: falla en la

conciliacin y/o despertar temprano
son los ms frecuentes, durante el da
presenta somnolencia e hipersomnia
Trastornos en la alimentacin: anorexia
o hiporexia, cuando hay ansiedad
intensa puede haber hiperexia
Cambios en el peso corporal

SNTOMAS PSICOFISIOLGICOS

Disminucin o perdida del deseo sexual

Disminucin de la energa
Cansancio fcil, no resiste las labores
habituales
Constipacin
Cefaleas
Mareos
Halitosis

DEPRESIN COMO FACTOR DE RIESGO DE OTRAS

PATOLOGAS

Una muestra con seguimiento de 10 aos confirma

lo que desde hace mucho era una observacin
clnica:
El trastorno depresivo mayor es un fuerte y
significativo factor de riesgo para trastornos
cardiovasculares, adictivos y metablicos

Hasin DS: Goodwin RD: Epidemiology of major depressive disorder: results from the national epidemiological
Survey on alcoholism and related conditions. Arch Gen Psychiatry. 62(10):1097-106. 2005

CARGA DE LA ENFERMEDAD
Relacin Discapacidad-Muerte Prematura en diversas patologas
Discapacidad
Cancer de Pulmon
Diarreas
Cirros is
Cardiopata Isqumica
Diabetes Mellitus
Acc vehiculo
Epileps ia
Enf Trans Sex
Depres in

Muerte Prematura

92

10

90
20

80

25

75

30

70
50

50
60

40
89

11
98

CURVAS DE KAPLAN-MEIER DE LATENCIA PARA RECIBIR TRATAMIENTO, SEGN INICIO DE LA

DEPRESIN.
ENCUESTA NACIONAL DE EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA. MXICO, 2001-2002

Benjet, C; Borges, G; Medina-Mora, ME; Fleiz-Bautista, C:

La depresin con inicio temprano: prevalencia, curso natural y latencia para buscar tratamiento.
salud pblica de mxico vol.46, no.5, septiembre-octubre de 2004

CURSO CLNICO
Duracin del primer episodio
Inicio temprano: 31 meses
Inicio tardo: 16 meses

Promedio de episodios a lo largo de la vida

Inicio temprano: 6.8
Inicio tardo 3.1

Episodio subsiguiente
1.8 ms probabilidades los de inicio temprano
Benjet, C; Borges, G; Medina-Mora, ME; Fleiz-Bautista, C: La depresin con inicio temprano:
prevalencia, curso natural y latencia para buscar tratamiento. salud pblica de mxico: 46 (5): 2004

CURSO CLNICO
Quien recibe tratamiento en su primer episodio es menos
propens@ a tener otro

Los jvenes no lo buscan

lo cual trae por consecuencia:
mayor duracin y nmero de episodios a lo largo de la vida
y ms aos vividos con algn episodio

Benjet, C; Borges, G; Medina-Mora, ME; Fleiz-Bautista, C: La depresin con inicio temprano:

prevalencia, curso natural y latencia para buscar tratamiento. salud pblica de mxico: 46 (5): 2004

CURSO CLNICO

La cronicidad de la depresin en los

casos de inicio temprano es por falta
de deteccin y tratamiento oportuno,
no por haber iniciado en edad joven

Benjet, C; Borges, G; Medina-Mora, ME; Fleiz-Bautista, C: La depresin con inicio temprano:

prevalencia, curso natural y latencia para buscar tratamiento. salud pblica de mxico: 46 (5): 2004

DURACIN DE LAS FASES

Diagnstic
o

Duracin en meses de las

fases
1a.
2a.
3a.
4a.

T. Bipolar
D. Mayor

6.7
5.2
7.0
5.8
6.1
6.0
7.7
18.6
7.8
8.8
Angst, J.: Zur tiologie und nosologie endogener depressiver psychisen. Springer, Berlin,1966.

Duraci
n
media
de
todas
las
fases

DURACIN DE LOS INTERVALOS

Diagnstico

T. Bipolar
D. Mayor

Duracin en meses
1a.
2a.
3a.
4a.

66.4
105.1

32.2
60.8

36.2
54.0

17.8
31.6

Duracin
media de
los
intervalos

34.9
63.6

Angst, J.: Zur tiologie und nosologie endogener depressiver psychisen. Springer, Berlin,1966.

RIESGO DE RECURRENCIA

Despus del primer episodio

50%
Despus del segundo 70%
Despus del tercero 80 a 90%

Curso clnico

Rango de la Eutimia

S
E
V
E
R
I
D
A
D

Tiempo de

ev olucin

METAS DEL
TRATAMIENTO

Disminuir o controlar los sntomas

Evitar daos a si mismo y, o a los dems
Abatir la estigmatizacin social del paciente y su
familia
Prevenir recadas
Minimizar los efectos adversos de los
medicamentos
Favorecer la reinsercin social
Mejorar la calidad de vida
Optimizar el uso de los recursos para la salud

METAS DEL TRATAMIENTO

Objetivo Promovido

Impacto Esperado/Obtenido

Tasas de Hospitalizacin

Disminucin

Costos Mdicos Totales

Disminucin

Tasa de Recadas

Disminucin

Control de Sntomas

Control/Mejora

Tasas de Suicidio

Disminucin

Efectos colaterales y,o adversos

Inexistentes/Mnimos

Capacidad para trabajar

Aumento

Capacidad para socializar

Aumento

Calidad de vida

Mejora

TRATAMIENTO

Manejo medicamentoso

CONCEPTOS

Cumplimiento

La medida en que el comportamiento de la

persona coincide con las instrucciones
mdicas que se le han dado.

Haynes et al, 1979.

CONCEPTOS

Adherencia

Hace referencia a un compromiso

voluntario y colaborador por parte del
paciente con el objetivo de conseguir el
resultado teraputico deseado

DIFERENCIAS A LARGO PLAZO ENTRE

TRATAR Y NO TRATAR LA DEPRESIN

Si recibe
tratamien
to

Ir a la Escuela

Desarrollar
Habilidades
Laborales

Mejorar sus
Relaciones
Sociales

3.2 veces
mayor riesgo
de abandonar
la escuela
18 veces ms
riesgo de
desarrollar
dependencia a
drogas

Depresi
n no
tratada

7.6 veces mas

riesgo de sufrir
abuso sexual

Si recibe
tratamie
nto en
episodios
subsecue
ntes
tendr
una vida
con
menor
discapaci
dad

Se reproduce el Ciclo
Violencia/Pobreza

EL FRMACO IDEAL

Especfico
Efecto rpido
Sin o con mnimos efectos colaterales
Seguro
Fcil de dosificar
Bajo costo

CURSO CLNICO POSTRATAMIENTO

Respuesta: Disminucin de sntomas,

atribuible al medicamento por al menos
dos semanas de seguimiento
Remisin: Entre dos semanas y dos
meses sin o con pocos sntomas
depresivos
Recuperacin: Si despus de 2 meses
se mantiene asintomtico,
restableciendo el nivel previo de
funcionamiento psicosocial

CURSO CLNICO POSTRATAMIENTO

Recada: Si antes de dos meses

reaparecen los sntomas

Recurrencia: Si despus de 2 meses

reaparecen los sntomas

FACTORES RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO

Eficacia

Efectos

Parciales (polifarmacia)
Benficos
Colaterales

Seguridad
Simplificacin de dosis

FACTORES RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO

Costo:

Del tratamiento en s
mismo
En hospitalizacin
En prdida de das
laborales
Accidentes
Muerte

FRMACOS ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES EN

MXICO

Heterocclicos
Triciclicos:
Imipramina, clorimipramina, amitriptilina,
desimipramina y nortriptilina
Tetraciclicos:
Maprotilina y mianserina

FRMACOS ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES EN

MXICO

Inhibidor reversible de la
monoaminoxidasa (IMAO-A)
Moclobemide

FRMACOS ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES EN

MXICO

Moduladores de la serotonina y la
noradrenalina:
Mirtazapina

FRMACOS ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES EN

MXICO

Inhibidores selectivos de la recaptura

de la serotonina:
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Fluvoxamina
Escitalopram

FRMACOS ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES EN

MXICO

Inhibidores de la recaptura de
serotonina y noradrenalina
Venlafaxina
Desvenlafaxina
Duloxetina
Milnacipran

FRMACOS ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES EN

MXICO

Inhibidores de la recaptura de
dopamina y noradrenalina
Bupropin = anfebutamona

FRMACOS ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES EN

MXICO

Inhibidores selectivos de la recaptura

de la noradrenalina
Reboxetina
Atomoxetina

FRMACOS ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES EN

MXICO

Agonista a los receptores a melatonina

M1 y M2

Agomelatina

FRMACOS ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES EN

MXICO

Frmacos con accin multimodal

Vortioxetina

SEGURIDAD Y BENEFICIOS CARDIOVASCULARES

El uso de ISRS durante la

hospitalizacin por sndrome coronario
agudo, se asocia con una reduccin de
las tasas de:

Isquemia
Insuficiencia cardiaca
Elevacin de enzimas cardiacas

Ziegelstein R. et al. SSRI use by patients with acute coronary syndromes Am. J. Med. 120(6):525-530.2007.

DEPRESIN Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

SEGURIDAD CARDIACA

En pacientes con insuficiencia cardiaca

congestiva, los que recibieron
sertralina tuvieron menos eventos
cardiacos como:

Muerte
Infarto agudo al miocardio
Enfermedad vascular cerebral
Angina de pecho

Jiang W. et al. Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with congetive heart failure. Am. Heart J. 0:1-8. 2008

CAMBIO DE TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO

EN PACIENTES CON FALTA DE RESPUESTA
DOCUMENTADA
Frmaco inicial

Segundo frmaco

Triciclicos
Triciclicos
ISRS
ISRS

Triciclicos
ISRS
Triciclicos
ISRS

Tasa de respuesta
(%)
22
45
67
?

Preskorn, SH en el X Congreso Mundial de Psiquiatra, Madrid, Espaa, 1996

MANEJO DE LA DEPRESIN RESISTENTE

Corroborar diagnstico y cumplimiento

de la prescripcin
Estrategias de:

Optimizacin: incremento de dosis y

tiempo
Cambio de frmaco: Tanto de la misma
familia farmacolgica, como de una
diferente

MANEJO DE DEPRESIN RESISTENTE

2

Potenciacin o adicin:

Litio
Triyodotironina
Estimulantes
Otro AD de diferente familia o NL 2 Generacin

Terapia Electroconvulsiva
Estimulacin Magntica Transcraneal
Estimulacin del Nervio Neumogstrico

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

CONCLUSIONES

La depresin es un trastorno cuya compleja

sintomatologa dificulta el diagnostico
Es potencialmente curable
Su tratamiento se complica frecuentemente
por prejuicios: mdicos, familiares y sociales
La discapacidad asociada a ella ocupa el
primer lugar a nivel mundial segn la OMS