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Psicopatologa asociada a la Vejez

Sumario Pg.

1. Introduccin a la psicopatologa de la Vejez 3


1.1. Los condicionantes biolgicos y sociales
1.2. La importancia del apoyo social en la Vejez
1.3. Algunos aspectos psicodinmicos del envejecimiento
1.4. Prevalencia de los trastornos mentales en las personas mayores

2. Las neurosis 8
2.1. Los trastornos neurticos en la Vejez
2.2. Neurosis depresiva
2.3. Trastornos de ansiedad y fobias
2.4. Sntomas hipocondracos y trastornos por somatizacin
2.5. Las conductas regresivas
2.6. Trastornos obsesivo-compulsivos
2.7. Trastornos del carcter
2.8. Psicoterapia

3. Depresiones 12
3.1. Conceptos generales. Sintomatologa, Tipologas y frecuencias
3.2. Aspectos psicodinmicos de la depresin
3.3. Algunos factores neurobiolgicos
3.4. La Pseudodemencia depresiva
3.5. El comportamiento de los antidepresivos en el anciano
3.6. El suicidio en el anciano
3.7. Instrumentos de valoracin de la depresin en el anciano
3.8. Las psicoterapias en el tratamiento de la depresin

Psicopatologa asociada a la vejez 1


4. Trastornos psicticos 23
4.1. Trastornos paranoides
4.2. Los delirios hipocondracos
4.3. Aspectos psicodinmicos de los estados paranoides
4.4. Esquizofrenias de inicio tardo
4.5. Psicosis afectivas
4.6. Sndromes cerebrales orgnicos

5. Trastornos cognitivos y Demencias 29


5.1. Las alteraciones de la memoria asociadas al envejecimiento
5.2. Las Demencias: Tipologas, frecuencias y etiopatogenia
5.3. Factores de riesgo y factores de proteccin para la demencia tipo Alzheimer
5.4. Aspectos psicodinmicos de la demencia
5.5. Evaluacin y diagnstico. (M.E.C., G.D.S. y Blessed)
5.6. Tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos
5.7. La familia con un enfermo demente. Apoyo educativo y emocional

6. Bibliografa 39
1. Introduccin a la psicopatologa de la Vejez

1.1. Los condicionantes biolgicos y sociales

Nos parece imprescindible hacer una referencia, en esta introduccin a la psicopatologa de la Vejez, a
algunos elementos biolgicos y del contexto social de la persona anciana, justamente para comprender mejor
buena parte de sus manifestaciones. Los elementos derivados del envejecimiento biolgico del cuerpo por
una parte y los psicosociales, prdidas y rol social por otra, nos parecen factores muy relevantes.
En el plano biolgico, el declive del cuerpo va a producirse inevitablemente de forma progresiva. Hay que
tener en cuenta que el grupo de personas mayores de 75 aos concentra el mayor nmero de usuarios de los
servicios sanitarios en la mayor parte de los pases desarrollados (Kamerman, 1976). Tanto las
incapacidades como los procesos enfermizos crnicos, especialmente cerebro-vasculares, van a cobrar una
especial relevancia con la edad tal como se seala en las tablas I y II.

Enfermedades Morbilidad Hospit. Mortalidad Discapacidad 1987 INE


INE: 1993 es.
> de Tot. > de 65 Tot. Edad %
65
Circulatorias 171 53 467 210 55 - 64 278
Tumores 108 60 208 338 65 - 69 401
Respiratorias 100 65 111 52 70 - 74 534
Digestivas 115 98 51 75 75 - 79 634
Endocrinas 23 13 35 43 80 - 84 755
Genitourinarias 65 64 25 11 >de 85 834
Traumatismos 56 85 20 176

Tabla I . Abelln A. (1996) Envejecer en Espaa Tabla II. Rodrguez JA. (1994).
Envejecimiento y familia

En el otro polo, el social, nos vamos a encontrar con la temtica de los duelos personales, familiares y
sociales. Las prdidas personales y familiares pueden ir situando a algunos ancianos en procesos de soledad
y aislamiento, lo cual en una sociedad con una estructura familiar nuclear puede favorecer las p a t o l o g a s .
La jubilacin, especialmente en los hombres, va a representar por otra parte una prdida con significaciones
diversas: econmica, relacional, pero sobretodo de prdida de rol social con importantes repercusiones. La
emancipacin de los hijos del ncleo familiar va afectar de forma ms intensa a las mujeres, y de una manera
especial a aquellas mujeres que han establecido nica y ms intensamente vinculaciones familiares.
Es preciso comentar que estos duelos no se inician propiamente en la Vejez, sino ms bien a partir de los 50-
55 aos, etapa que coincide con un mayor ndice de trastornos depresivos.
En la tabla III situamos las fases relacionadas con dos eventos vitales prototpicos: la jubilacin y los
duelos.
Fases de la Jubilacin Fases del Duelo

Prejubilacin Preparacin emocional Respuesta inicial Shock, Insensibilidad,


Luna de miel Realizacin de fantasas Etapa 1: protesta Agitacin, angustia
Desencanto Disminucin de la satisfaccin Etapa 2: Letargo, depresin
Reorientacin Bsqueda de opciones realistas desesperacin
Etapa 3: recuperacin Aceptacin cognitiva y
Estabilidad Bsqueda de adaptacin emocional
Finalizacin Asumir el nuevo rol Etapa 4: Cambios Identidad y
vinculaciones
Tabla III Belsky, J. (1996) Psicologa del Envejecimiento.

En cuanto a la concepcin social de la Vejez, nos encontramos en primer lugar con un modelo socio-
sanitario bastante desarrollado en el que se concibe bsicamente a la persona mayor como un enfermo; en
segundo lugar con un modelo dinamizador emergente, el cual pretende activar y resocializar a las personas
mayores y finalmente con un modelo participativo-asesor, claramente deficitario. Es decir el conocimiento y
la experiencia de las personas mayores no solamente est poco valorado sino habitualmente sometido a
prejuicios y menosprecio. Hemos querido reproducir el cuadro de Thomas (1994) en la tabla IV, donde se
comparan las diferentes sociedades tradicionales y modernas, as como el rol de las personas mayores en
cada una de ellas, ya que nos aproxima a comprender el gran cambio de concepcin social que se ha
producido en las sociedades modernas.

Sociedad tradicional Sociedad Moderna

1) Caractersticas 1) Caractersticas
Sociedad con acumulacin de hombres Sociedad con acumulacin de bienes
Primaca del tiempo circular y de la oralidad Primaca del tiempo lineal y de la escritura
La filiacin es ms importante que la alianza (familia
La alianza
extensa)
tiene un mayor peso que la filiacin (familia nuclear)
Persona: criatura privilegiada Persona: productor / consumidor

2) Las Personas Mayores 2) Las Personas Mayores


viejos poco numerosos viejos muy numerosos
viejos poco costosos viejos que cuestan mucho dinero
viejos tiles: trabajos especiales, educacin nios viejos intiles socialmente e incluso molestos
viejos insertos en la familia y en el linaje viejos rechazados, en la residencia, o solitarios
viejos tratados como sabios viejos infantilizados
eventualidad del suicidio frecuencia del suicidio
viejos que mueren en familia, acompaados viejos que mueren solos, en residencia u hospital
la muerte es la coronacin de la vida del viejo muerte vaca de sentido
duelo importante, posibilidad de convertirse en antepasado
duelo rpidamente liquidado

Tabla IV Thomas, L-V. (1994). La cuestin del envejecimiento. Perspectivas psicoanalticas

Cmo afectan a las personas mayores estos condicionantes referidos a los problemas de salud y a la
prdida de relaciones y de rol social? En una encuesta a ancianos sobre Percepcin subjetiva de Bienestar, se
obtenan unos resultados donde aparece reflejado. Si nos fijamos en el problema principal y lo concebimos
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vejez
como lo que aparece en un primer momento, las prdidas relativas a lo social tienen gran importancia: economa,
soledad y ayuda domstica. Si nos fijamos en la segunda columna y lo concebimos como lo que se da en un
segundo momento, los temas de la salud y la soledad adquieren la dimensin ms relevante,
Percepciones subjetivas del Bienestar
1986 B.K.

Problema principal Lo peor de la vejez

Econmico 463 14
Salud 430 738
Soledad 266 298
. Rechazo familiar 115 07
. Marginacin social 59 -----
Problemas domsticos 320 ------

Tabla V. Rodrguez JA. (1994). Envejecimiento y familia

1.2. La importancia del apoyo social en la Vejez

Muchas investigaciones sealan la importancia de la relacin apoyo social y bienestar psicolgico. De


hecho no slo el apoyo, sino la cantidad y calidad de relaciones suele estar asociada tanto a un mayor
bienestar psicolgico como fsico. Reproducimos algunos de los hallazgos de las investigaciones, siguiendo
a Albarracn y Goldestein (1994)

Apoyo Social y Bienestar psicolgico


Antonucci (1982). Medidas de apoyo social percibido, tales como satisfaccin marital y frecuencia de contacto con amigos y parientes se

George, L.K. (1989). El tamao de la red de apoyo y apoyo social percibido eran predictores de sntomas depresivos.

Mc Rae, H. (1990). Las imgenes positivas de mujeres ancianas se relacionaban con su participacin en vnculos de red social informal y

Okun, M.A. (1990) El impacto de los eventos diarios negativos en el grado de estrs psicolgico decreca cuando aumentan los vnculos s

Tabla VI. Albarracn y Goldestein. Redes de apoyo social y envejecimiento humano. 1994

1.3. Algunos aspectos psicodinmicos del envejecimiento

Estos cambios biolgicos y sociales suponen en primer lugar una amenaza al yo. Las capacidades de
elaboracin pueden verse superadas, activando los mecanismos de defensa propios para limitar el dolor y la
angustia que producen las prdidas. Las defensas ms propias del envejecimiento parecen ser, citando a
Zinberg y Kauffman (1972): la regresin, la cual no siempre hay que entender como patolgica, sino con

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una funcin adaptativa, por ejemplo el incremento en el inters por la comida ante la ausencia de otras
gratificaciones; el aislamiento como forma de encarar temas como el de la enfermedad o la muerte; el

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encasillamiento (reiteracin, rigidez) como un aferrarse a la realidad que conoce; la negacin o evitacin
para evitar temas que le pueden producir angustia como el deterioro fsico, las relaciones sexuales, ciertos
recuerdos, etc..; la proyeccin, expresin hacia los dems de la acumulacin de resentimiento, hostilidad y
agresividad por el propio envejecimiento, generando desconfianza en unos casos y estados paranoides en
otros (Krassoievitch, 1993)
En el nivel pulsional se da una expresin ms directa de los impulsos, con menos inhibiciones y
mecanismos de control; una dificultad para encontrar satisfacciones substitutivas de los impulsos que puede
expresarse con manifestaciones regresivas de la sexualidad y una progresiva separacin de los componentes
de la libido y de la agresin que en la madurez se neutralizaban o podan actuar c o n j u n t a m e n t e .
En el plano superyoico se da una inversin en su proceso de formacin, es decir hay un retorno a los
objetos internos primarios, e incluso a la etapa del yo ideal (anterior al Edipo), como mecanismo de refuerzo
narcisista. Se produce un alejamiento de las representaciones ms abstractas del Ideal del Yo y una mayor
dependencia de las figuras concretas que se tienen cerca. Se produce al mismo tiempo una disminucin de la
exigencia moral respecto a los otros y a l mismo.
Evidentemente, todos estos aspectos que se producen en el envejecimiento normal como respuesta
adaptativa a los cambios biolgicos y sociales pueden tomar una dimensin patolgica, cuando la estructura
psquica se ve desbordada, ya sea por la intensidad y acumulacin de estos procesos, ya sea por la fragilidad
de la propia estructura.
La vejez para muchas personas es una etapa crtica apropiada para las regresiones. Las prdidas de objeto
o narcisistas (cuerpo, status, etc...), la temtica de la muerte, etc... pueden precipitar una regresin
importante, si el yo, si el sujeto no puede reorganizar su identidad para asimilar y elaborar psquicamente
estos cambios. Su autoestima, el ideal del yo, puede acusar de una manera importante el impacto y precipitar
al sujeto hacia una regresin narcisista de enormes magnitudes, en la bsqueda de aquel yo ideal infantil,
omnipotente, perfecto, seguro, identificado especularmente con una madre vivida tambin como
omnipotente; o mucho ms all an, hacia un narcisismo sin ningn objeto, intrauterino, con todo el proceso
de des-subjetivacin, de des-investimiento y de anulacin de las funciones simblicas y representativas.
La capacidad de forjarse una imagen digna de s mismo y la capacidad de gozar de las relaciones y
cualidades de los dems ayudarn a poder superar las dificultades. En ltima instancia la calidad de los objetos
internos primarios constituirn la clave para pacificar, serenar y dar sentido al conflicto o duelo vividos
(Ferrey, Le Goues y Bobes, 1994). Su ausencia e insuficiencias, as como la fractura en las relaciones que
hayan actuado simbiticamente como suplencia, propiciarn la regresin patolgica. Regresiones que pueden
manifestarse de forma neurtica, por ejemplo a travs de una exacerbacin del carcter anal (agresividad, mal
carcter, preocupacin obsesiva por los trastornos intestinales), de forma psictica en los estados
paranoides, con delirios de persecucin, de robo, etc...de forma demencial con
regresiones masivas a un estado de indiferenciacin frente a la realidad externa, o de forma somtica ante la
dificultad para obtener gratificaciones libidinales.
Erikson (1963), desde una perspectiva ms psicosocial, sita en la etapa de la Vejez, como habr hecho
tambin con siete etapas precedentes, la resolucin de una dicotoma que en esta etapa denomina Integridad /
Desesperacin. La integridad hace referencia a la tarea del sujeto de aceptar su ciclo vital como nico y
propio, haciendo de l un balance comprensivo y positivo, proyectndose hacia un futuro que lo trasciende:
el recuerdo en los dems de sus actos, obras y de los sentimientos que haya sido capaz de generar. El fracaso
en esta tarea propiciar el estado de desesperacin que muy bien podramos entender como el
envejecimiento patolgico.

1.4. Prevalencia de los trastornos mentales en las personas mayores

Diversas investigaciones citadas por Vzquez y Lozoya (1994), que reproducimos en la tabla VII, nos
hablan de la magnitud de lo que llamamos vas hacia el envejecimiento patolgico. Las cifras nos hablan de
que una de cada cuatro o cinco persones mayores de 65 aos muestra un trastorno mental importante, cifras
que pueden llegar al doble en las personas mayores ingresadas en Centros Geritricos o de asistencia.

rea Autores N Psicosis Sndrome Psicosis Neurosis y Total


geogrfi muestra orgnicas s funcionale trast.
ca orgnicos s personal.

Islandia Nielsen
(rural) 1962 978 3,1 15,4 3 6,8 29,0
,
R. U. Kay et
(urbana) al. 443 5,7 5,7 2 12,5 26,3
1964 ,
Alemani Dill
a (semi- ing 295 8,5 8,5 3 10,2 23,1
rural) 198 ,
Alemani Cooper
a 1983 519 6,0 5,4 2 10,8 24,4
(urbana) ,
Medias ........ ....... 58 87 2 100 257

9
Tabla VII. C. Vzquez y G. Lozoya (1994) Envejecimiento y Psicologa de la Salud
2. Las neurosis

2.1. Los trastornos neurticos en la Vejez

Los trastornos neurticos son el resultado de los intentos que hace el individuo para afrontar los
problemas psicolgicos y las situaciones que generan estrs. La angustia es el denominador comn de las
neurosis. Su manifestacin puede constatarse a travs de la ansiedad resultante del conflicto, por ejemplo en
las neurosis de ansiedad donde la angustia es el sntoma principal, o bien a travs de las defensas que el
individuo utiliza, por ejemplo la evitacin en las fobias, los mecanismos de conversin en la histeria, o bien
los rituales en la neurosis obsesiva.
En los ancianos la enfermedad neurtica es descrita como frecuente. Las cifras para los mayores de 65
aos estaran alrededor del 5-10%, siendo su prevalencia mayor en mujeres, (Krassoievitch, 1993). Resulta
relevante la neurosis depresiva, estando relacionada con las enfermedades fsicas, las condiciones sociales
adversas, el aislamiento, la viudez, los trastornos de personalidad y una enfermedad mental previa.
Los factores previos relacionados con la personalidad parecen tener mayor incidencia en mujeres,
mientras que en los hombres la enfermedad fsica suele estar ms presente.
Es preciso distinguir entre las que se iniciaron previamente a la senectud y aquellas que se manifestaron
de forma tarda. Bergmann (1971) encontr una distribucin de casos para las dos formas del 50%.
Respecto a las que empezaron previamente, en algunos casos puede existir un agravamiento pero en
general suele haber una mejora; no desaparecen pero pierden intensidad. En las neurosis obsesivo-
compulsivas, las ideas obsesivas persisten aunque pierden intensidad y consecuencias en la vida cotidiana,
seguramente por la disminucin de la intensidad de los impulsos. En las neurosis de ansiedad y fbicas la
evolucin puede expresar una cierta atenuacin. As mismo en la neurosis histrica los fenmenos de
conversin tiene a desaparecer o disminuir. Por el contrario en aquellas neurosis caracterizadas por una
somatizacin, estas manifestaciones pueden agravarse, conforme a un principio general de somatizacin de
los trastornos mentales en la Vejez.
Los cuadros de inicio tardo tiene una tendencia a manifestarse con sintomatologa depresiva, ansiosa e
hipocondraca, aunque los ms habituales son los diagnosticados como neurosis depresiva, depresin
neurtica o depresin reactiva. As podemos decir que el trastorno nombrado como distmico en el DSM IV
es uno de los ms habituales en la Vejez.

Los trastornos neurticos no aparecen como un slo bloque en el DSM-IV. Los podemos encontrar
distribuidos en diversos apartados y conceptos. Adems de la ya citada Distmia (neurosis depresiva)
podremos encontrarlos en las categoras Trastornos de Ansiedad, Trastornos somatoformos y en algunos
Trastornos disociativos.
2.2. Neurosis depresiva
Es una reaccin de prdida que suele estar relacionada con una situacin previa de estrs (alejamiento de
los hijos o muerte del cnyuge). Es ms frecuente en mujeres y en personas propensas a la ansiedad, con una
personalidad histrica y dependiente de tipo oral, ms que en personas con rasgos obsesivos... Un
padecimiento cardio-vascular o gastrointestinal suele ser frecuente en los antecedentes.
Los principales sntomas son la tristeza, el pesimismo, insomnio, la tendencia al aislamiento y la
disminucin de la autoestima ms que el sentimiento de culpabilidad. Como en todos los trastornos mentales
en la Vejez suelen ser muy frecuentes la somatizaciones.
Habitualmente las neurosis depresivas son consideradas como neurosis actuales, relacionadas con los
cambios psico-sociales que ocurren la Vejez, ms que con conflictos relacionados con la infancia. Estos
cambios comportaran una modificacin de la identidad del sujeto, especialmente de sus ideales, al tener que
incorporar y asimilar las diferentes prdidas en relacin al rol social.

2.3. Trastornos de ansiedad y fobias

En el anciano la fuente principal de angustia es el temor a sufrir prdidas y separaciones, ms que los
conflictos intrapsquicos que pueden darse en otras edades.
La reacciones de ansiedad del anciano se caracterizan por sentimientos anticipatorios de miedo y
aprensin, generalmente acompaados de sntomas fsicos: temblores, mialgias, fatiga, vrtigos, sensacin
de opresin precordial, nauseas, diarreas, etc...
Estas situaciones de miedo pueden estar relacionadas con la propia muerte, con una enfermedad, con una
situacin de soledad, con el miedo a que les suceda algo a aquellas personas con las que mantiene lazos
afectivos, etc... El llamado trastorno de ansiedad generalizada suele ser el ms frecuente y podemos pensar
que a travs de sus sntomas la persona mayor hace una llamada al otro, especialmente hijos, de mayor
proteccin frente a una situacin que la hace sentir vulnerable. Es habitual que estos trastornos de ansiedad,
en la medida que no son apaciguados puedan derivar hacia un cuadro ms depresivo, o ms somtico.
Las fobias en el anciano suelen estar referidas a evitar situaciones que puede percibir como peligrosas:
salir a la calle, caerse, miedo a entrar en lugares pblicos. Las agorafobias son el anciano los trastornos ms
frecuentes.

2.4. Sntomas hipocondracos y trastornos por somatizacin

Hablamos de sntomas hipocondracos cuando esta ansiedad se desplaza hacia el cuerpo. En la vejez la
aparicin de quejas hipocondracas puede ser un indicador de depresin, de riesgo de suicidio, pero tambin
un indicador de enfermedad fsica.
En algunos pacientes representan un beneficio secundario por la atencin que suponen los cuidados
corporales. En este sentido la hipocondra tendra una base narcisista de estancamiento de la libido en el
cuerpo y de reclamo de atencin
Distinguimos lo sntomas hipocondracos del trastorno por somatizacin, cuando ste es un padecimiento
de larga evolucin, generalmente antes de los 25 aos y que puede persistir y agravarse en el
envejecimiento. Se caracteriza por mltiples quejas fsicas (cefaleas, lumbalgias, vmitos, dolores
abdominales, disfunciones intestinales, urinarias, etc...) en ausencia de enfermedad orgnica. En estos casos
las relaciones personales suelen ser tormentosas y en muchos casos nos encontramos con una personalidad
histrinica.

2.5. Las conductas regresivas

Suelen acompaar a las enfermedades fsicas que suponen prdidas instrumentales, por ejemplo un
accidente vascular cerebral. Puede producirse en primer lugar una depresin reactiva, seguida de un estado
en el que expresan mxima dependencia, sin que exista causa orgnica que lo justifique. Puede ser entendida
como una reaccin aguda a la prdida en personas que llevaban un nivel de actividad externa importante, es
decir que actuaban hiperactivamente como defensa. En la medida que son capaces de elaborar algo del
conflicto pueden volver de nuevo a investir la realidad y recuperar parte de la actividad.
Lo caracterstico de estas manifestaciones es la rapidez con la que se instalan y al mismo tiempo la rapidez
con la que desaparecen.

2.6. Trastornos obsesivo-compulsivos

En las neurosis de larga evolucin las ideas obsesivas, los ritos, se empobrecen al repetirse. El paciente se
asla en la bsqueda del orden, disminuyendo sus intereses por el mundo que le rodea. Puede producirse una
reactivacin de las defensas, a raz de algn problema relacionado con la edad, que ir seguida de la
evolucin montona y persistente que caracteriza a esta dolencia.
El inicio tardo de este trastorno es ms frecuente en el contexto del cuadro clnico de una depresin
mayor. Puede haber una acentuacin de los rasgos de personalidad obsesivo-compulsivos cuando se
presentan deficiencias en el rea cognitiva, por ejemplo en el inicio de una demencia. Hay que pensarlos
entonces ms como una manifestacin defensiva que acompaara a otro trastorno mayor.

2.7. Trastornos del carcter

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vejez
Los elementos caracteriales se definen por la puesta en accin, por conductas, en lugar de una puesta en
juego de representaciones en la escena mental. La respuesta a la situacin conflictiva viene determinada por
la personalidad anterior.
El introvertido acenta el replegamiento sobre s mismo, abandona sus actividades, desconfa de las
novedades. Cuando se aaden las ideas pesimistas el talante puede ir acompaado de una cierta
depresividad. Se acenta la desconfianza hacia los dems. Todos estos sntomas se agravan cuando hay un
mayor aislamiento a raz de una prdida o distanciamiento familiar.
Los extrovertidos suelen por el contrario estallar. Se irritan fcilmente ante las limitaciones impuestas por
el envejecimiento, teniendo dificultades para controlar su impulsividad y su agresividad.
Es decir la forma de actuar delante de los acontecimientos suele potenciarse con la edad, pudiendo dar
lugar una forma de interactuar cada vez ms patolgica en la medida que se acompaa de una regresin
narcisista donde los sentimientos de resentimiento, incomprensin y envidia hacia los dems pueden
desarrollarse, apoderndose del conjunto de la personalidad, y configurando una situacin de aislamiento
social o bien una actitud cada vez ms beligerante hacia los dems.

2.8. Psicoterapia

Todo lo que se refiere a psicoterapia para las trastornos neurticos es similar a lo que puede decirse de
una manera ms especfica para los trastornos depresivos en la Vejez, que suelen ser los que originan mayor
demanda (ver punto 3.5)

3. Depresiones

3.1. Conceptos generales. Sintomatologa, Tipologas y frecuencias

Tristeza, enlentecimiento y trastornos somticos son los tres elementos que ms presentes estn en la
depresin del anciano y por lo tanto aquellos que mejor ayudan a configuran un diagnstico de depresin

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(Ferrey, Le Goues y Bobes, 1994). Otras caractersticas diferenciales de la depresin en los ancianos las
enumeramos a continuacin siguiendo a Buenda y Riquelme (1995):

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vejez
1)Episodios ms largos y ms resistentes al tratamiento farmacolgico
2)Frecuente existencia de delirios y alucinaciones psicticas en la depresin mayor
3)Mayor riesgo suicida, especialmente en varones y particularmente importante cuando viven solos.
4)Frecuente agitacin psicomotriz, normalmente acompaada de una intensa ansiedad o bien
inhibicin psicomotriz intensa y atpica.
5)Especial relevancia de los trastornos del sueo
6)Frecuentes somatizaciones ansiosas.
En la tabla VIII se presenta un resumen de la sintomatologa depresiva, as como algunos criterios
utilizados para la clasificacin de las depresiones

Sintomatologa de la Depresin en el anciano

Tristeza, retraimiento: Trastornos del sueo:


. Prdida de inters por las cosas . Ms frecuente el despertar temprano

Actividad psicomotriz: Preocupaciones hipocondracas:


. Inhibicin (pseudoparkinsonismo) . Sntoma habitual, a veces como nica queja
. Inquietud, agitacin (a diferenciar de un sndrome confusional)
Trastornos del apetito
. Anorexia
Trastornos cognitivos: . Rechazo del alimento con riesgo vital en melancolas
. Pseudodemencia depresiva
. Depresin asociada a la demencia
Conductas regresivas
Ideas de suicidio:. Incontinencia urinaria o mixta
. Mayor frecuencia que en otras edades. Alimentacin a base de dieta blanda, vmitos
. Eleccin de mtodos violentos. Excesiva dependencia fsica y afectiva

Clasificacin diagnstica de la Depresin

Por la etiologa Por la duracin Por el tipo de sntomas


. Endgenas . Breve . Sin sntomas psicticos
. Reactivas . Persistente .(neurticas)
Con sntomas psicticos
. Orgnicas . Recurrente (psicticas)

Tabla VIII Cid, Gmez y Conde. Curso de neuropsicogeriatra. Ciceron. Univ. Complutense. de Madrid. 1994
No est claro que la depresin sea un trastorno de mayor prevalencia en la Vejez, ms bien parece que es
la etapa de 45-55 aos la de mayor prevalencia (emancipacin de los hijos y prdida de los padres). En
cuanto a las cifras, cuando se habla de depresin en sentido amplio las cifras estn alrededor del 15-20%
(Vzquez, Lozoya, 1994) y alrededor del 5% cuando se utiliza el trmino en sentido ms estricto,
coincidiendo con el depresin mayor. En cuanto al sexo la prevalencia en las mujeres es el doble para
cualquier edad.
Un estudio realizado en nuestro pas (Mateos, Pramo y Rodrguez, 1990) nos da una cifra del 172% en
personas mayores de 60 aos, con una proporcin del 126% en hombres y del 203% en mujeres.
Utilizando el criterio ms estricto las cifras estn situadas en un 26% para los hombrees y un 68% para las
mujeres. Hay que tener en cuenta que estas cifras pueden doblarse o triplicarse cuando hablamos de depresin
en Residencias geritricas.

La depresin en el D.S.M. IV est englobada en la categora de Trastornos afectivos, formando parte de


la dada mana-depresin. Sin embargo los trastornos manacos y bipolares son menos frecuentes en la Vejez,
predominando las formas monopolares depresivas.
Entre los mltiples modelos para explicar las diferentes tipologa hemos escogido el de Salvarezza (1991)
que nos parece de mayor claridad. Hace una primera distincin entre depresiones neurticas, depresiones
psicticas y depresiones secundarias.
a) Depresiones neurticas. Entre estas depresiones, llamadas a veces depresiones reactivas, sita en
primer lugar al duelo patolgico. Esta afeccin est relacionada con una prdida identificable, respecto a la
cual se produce una reaccin desmesurada, ante la dificultad para aceptarla. Existe inestabilidad emocional,
con descargas agresivas hacia los dems y posteriormente hacia s mismo. Se acompaa de trastornos en el
dormir, desde hipersomnia hasta el insomnio y de trastornos somticos: digestivos, cardacos, disminucin del
deseo sexual. Puede ir acompaada tambin de defensas manacas: negacin, alcoholismo, verborrea,
excitacin e hiperactividad.
En segundo lugar, sita a las que cursan con caracteriopatas. Son reacciones depresivas que estn muy
relacionadas con el proceso de envejecimiento y con la dificultad para asimilarlo. Se expresan ms que por
la formacin de sntomas, por unos elementos de carcter y de comportamiento, por una organizacin
patolgica de la personalidad. Los familiares acostumbran a hablar de las manas de la persona mayor.
Irritabilidad, conflictos familiares, ansiedad, rumiacin, rigidez, preocupaciones hipocondracas seran las
principales caractersticas. Tambin los fenmenos somticos seran frecuentes: digestivos, circulatorios,
cefaleas, etc...
b) Depresiones psicticas. Entre estas depresiones, llamadas a veces endgenas, sita en primer lugar a la
psicosis manaco-depresiva. Grave afeccin que cursa con perodos de mana y de depresin de forma
cclica, aunque a veces se presenten nicamente ciclos de mana o ciclos de depresin. Existen siempre
antecedentes depresivos importantes desde la adolescencia. El comienzo de los ciclos depresivos es brusco y
se produce una modificacin de la expresin facial que refleja la desesperacin y la tortura interior.
Importante presencia de la abulia, del cansancio y de la inhibicin psicomotriz. Presencia importante de
delirios con ideas de culpa, de ruina y temores hipocondracos. Ausencia de alucinaciones. Prdida de
inters por las cosas y retraimiento social. Trastornos constantes del dormir y alteracin general del
funcionamiento orgnico. La piel seca de la cara es muy frecuente.
La otra depresin psictica es la melancola ansiosa o involutiva. Aparece por primera vez despus de los
55 aos, sin antecedentes depresivos previos. Suele ir ligada a las dificultades de adaptacin al proceso de
envejecimiento, al balance negativo de su vida, a la disminucin importante del sentimiento de autoestima en
relacin a un ideal inalcanzable, y a la idea de la muerte como una cuestin propia y prxima. Existe una
personalidad previa de tipo obsesivo-compulsivo con trazos rgidos, intolerantes, aprensivos, meticulosos y
suspicaces.
En una primera fase predominan las defensas obsesivas y posteriormente predomina la ansiedad y la
agitacin. Existe una alteracin del juicio de la realidad con una importante manifestacin de ideas
hipocondracas. Son frecuentes las alucinaciones. Es la afeccin depresiva con mayor ndice de suicidios.
Trastornos somticos importantes. Piel seca con prurito.
c) las depresiones secundarias, llamadas a veces depresiones orgnicas son aquellas que aparecen a raz de
otros trastornos ya sean orgnicos o psquicos, o a raz de la utilizacin de algunos medicamentos. En el
curso de diversas enfermedades: cuadros infecciosos, intoxicaciones, pacientes postrados, post-operatorios,
etc... pueden aparecer posterior o de forma concomitante a la enfermedad orgnica, sntomas depresivos,
difciles de clasificar y de sistematizar.

3.2. Aspectos psicodinmicos de la depresin

Todos los autores suelen establecer una relacin en la vejez, entre inicio de depresin y prdidas. Estas
prdidas que ya se inician en la edad madura asociadas por ejemplo a la melancola involutiva, se acentan a
medida que avanza la edad. Nos referimos a las del propio cuerpo, a la de los roles sociales y familiares, a la
del status socio-econmico y en ltima instancia a la anticipacin de la propia muerte. Por otra parte, la
mayora de los autores estn de acuerdo tambin que estas prdidas no son suficientes para explicar los
trastornos depresivos en la Vejez. Existen otros elementos que juegan un papel.
a) El antecedente de una prdida significativa en la infancia, por ejemplo uno de los padres.
b) La incapacidad previa para sobrellevar situaciones semejantes en otras pocas de la vida.
c) La personalidad previa. Las personas ms vulnerables a la depresin son aquellas con fuertes rasgos de
carcter narcisista por un lado y de tipo obsesivo por otro.

Los individuos narcisistas son muy dependientes de los dems en los que depositan sus necesidades de
gratificacin. Cuando se produce una prdida de objeto, el individuo narcisista la vive como una autntica
mutilacin y una amenaza para su integridad psicolgica. Por otra parte la vejez hace tambalear aquellos
otros elementos sobre los que reposaba su autoestima: cuerpo, dinero, status. etc... Para el narcisista el
envejecimiento es la prueba ms dura ya que tanto las prdidas de objeto, como de sujeto lo llevaran a una
disminucin importante de su autoestima.
En la estructura de tipo obsesivo lo que se manifiesta es una reactivacin de sentimiento de la propia
maldad destructora hacia a los objetos lo cual retornara en forma de autodesprecio y sentimientos de culpa,
ya que ante en la vejez los mecanismos de defensa no tendran suficiente capacidad para neutralizar esta
agresividad. (Krassoievitch, 1993)

3.3. Algunos factores neurobiolgicos

A. Calcedo (1996) defiende la hiptesis de que el origen de la depresin de comienzo tardo en el anciano
tiene unas caractersticas especiales en cuanto a su etiopatogenia. Diferentes estudios sugieren que en la
depresin del anciano se est produciendo un deterioro progresivo a nivel cerebral que afecta a estructuras
directamente relacionadas con la enfermedad depresiva. Este deterioro estara producido por la conjuncin
de dos factores: en primer lugar los cambios propios del envejecimiento; en segundo lugar, a pequeas
lesiones de tipo arterioesclertico que no tienen la magnitud suficiente para provocar un dficit neurolgico
detectable clnicamente, ni tampoco un deterioro cognitivo mensurable. Este segundo elemento explicara
porque los deprimidos de inicio tardo tienen ms riesgo de enfermedad cardiovascular.
Es decir que al intervenir un proceso de pequeas lesiones vasculares ste puede evolucionar hacia una
depresin si afecta a determinadas reas de los ganglios basales o hacia una demencia multiinfarto con el
deterioro cognitivo consiguiente.

3.4. La Pseudodemencia depresiva

Un caso particular lo constituyen las Pseudodemencias, es decir depresiones que cursan con sntomas
parecidos a los de las demencias, algunas de las cuales son reversibles en la medida que la depresin
desaparece y otras terminan derivando en una demencia. De hecho en el deterioro cognitivo, como veremos
en el apartado dedicado a las demencias, la depresin suele estar presente en el deterioro cognitivo ya sea
como depresin reactiva al inicio de la demencia, ya sea como depresin orgnica, relacionada
especialmente con los trastornos vasculares. Algunas investigaciones vienen sealando la importancia de los
episodios depresivos en la historia evolutiva de las personas que posteriormente desarrollaran una demencia,
sin estar clarificado su papel en la gnesis de las demencias. Lo cierto es que en los momentos iniciales de
un deterioro cognitivo se plantea una cierta incertidumbre respecto al diagnstico del trastorno. Algunos
elementos permiten su diferenciacin (tabla IX)

Pseudodemencia depresiva Demencia

Momento de Inicio Precis Impreci


Historia de trastorno afectivo o S so No
Quejas de prdidas de memoria Mlti Escasa
ples s

Co
nd
Autoreproches S No
Respuestas no s Habituales Infrecuen
tes
Tabla IX. Calcedo A, (1996) La depresin en el anciano.

3.5. El comportamiento de los antidepresivos en el anciano

En muchos de los cuadros depresivos puede estar indicado la utilizacin de frmacos antidepresivos,
especialmente cuando hay un riesgo de descompensacin. Sin embargo hay que tener en algunas
precauciones ya que hay mayor predisposicin a presentar reacciones adversas:
a) Los cambios fisiolgicos propios de la edad avanzada que producen modificaciones en las
propiedades de los frmacos
b) El hecho de sufrir mayor nmero de enfermedades y el mayor riesgo de efectos secundarios
c) Las interacciones medicamentosas debido a la gran cantidad de frmacos que suelen tomar.

Los frmacos antidepresivos ms utilizados son:

- Antidepresivos tricclicos: la cardiotoxicidad es la complicacin ms importante. Puede producir


hipotensin, favoreciendo las cadas
- IMAO (Inhibidores de la monoaminooxidasa): La hipotensin ortosttica, principal problema
- RIMA (Inhibidores reversibles y selectivos de la monoaminooxidasa): Son frmacos nuevos, al
parecer con menores efectos secundarios
- ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina): Fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina
y sertralina son los frmacos ms utilizados y que han demostrado ser muy eficaces en el tratamiento
de la depresin en el anciano, aunque con algunas dificultades en su eliminacin, generando
dificultades en el metabolismo heptico.

3.6. El suicidio en el anciano

Si bien comentbamos que muchos estudios sealan que la vejez no es la etapa con ms depresiones, si
en cambio se constata en los datos referentes a suicidios, que estos son muy numerosos a pesar de que pocas
veces adquiere este tema la suficiente relevancia social. En este tipo de conducta observamos una mayor
prevalencia de los hombres

Hombres Edad Mujeres


85-94
75-84
65-74

onde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la vejez 16


C
55-64
45-54
35-44
25-34
15-24
n casos 0-14 n
casos 35 30 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 30
35
Suicidios por edad y sexo en Espaa (1975-1981)
Tabla X P.J. Mesa El suicidio en el anciano. Envejecimiento y Psicologia de la Salud, 1994

Estas diferencias entre hombres y mujeres tanto en relacin al fenmeno depresivo, como al suicida, nos
hacen pensar en una variable diferencial que se repite en algunas conductas masculinas o femeninas: un
predominio de la intensidad, y de la tendencia a la accin en los hombres (mayor tasa de suicidios) y un
predominio mayor de la extensin en las mujeres (mayor porcentaje de fenmenos depresivos), seguramente
relacionado por la extensin de sus vinculaciones personales.

3.7. Instrumentos de valoracin de la depresin en el anciano

La entrevista clnica es sin duda la mejor metodologa para el diagnstico de la depresin. En cuanto a las
escalas de evaluacin ms utilizadas podemos citar la Escala Geritrica para la Depresin (GDS) de
Yesavage, que reproducimos aqu en su versin reducida, as como la Escala de valoracin psiquitrica de
Hamilton o el cuestionario de Autoevaluacin de Zung-Conde

Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (versin reducida)

SI NO
1) Est satisfecho/a con su vida? 0 1
2) Ha renunciado a muchas actividades? 1 0
3) Siente que su vida est vaca? 1 0
4) Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
5) Tiene a menudo buen nimo ? 0 1
Cond
6) Teme que algo malo le pase? 1 0
7) Se siente feliz muchas veces? 0 1
e-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la vejez 17
8) Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9) Prefiere quedarse en casa o salir? 1 0
10) Cree tener ms problemas de memoria que la
mayora de la gente? 1 0
11) Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12) Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13) Se siente lleno/a de energa? 0 1
14) Siente que su situacin es desesperada? 1 0
15) Cree que mucha gente est mejor que usted? 1 0

Puntuacin total .................................................................


Valoracin: 0a5 Normal
6a9 Depresin leve
< de 10 Depresin establecida

Tabla XI Ribera, Gil y Barquero. Curso de neuropsicogeriatra. Ciceron. Univ. Complutense. de Madrid. 1994

3.8. Las psicoterapias en el tratamiento de la depresin

a) Las terapias cognitivas. El modelo ms conocido de terapia cognitiva es el de Beck (1979). El autor
sostiene que las emociones se generan a partir del significado que se atribuye a los sucesos y que los
trastornos emocionales aparecen cuando este significado es errneo o est distorsionado. Esta orientacin
puede ir dirigida a todas aquellas depresiones que no son conceptualizadas como depresiones mayores. Los
elementos que definen este modelo son:
- La trada cognitiva: visin negativa sobre su propia persona, sobre las experiencias y obstculos presentes
y sobre la imposibilidad de poder tener una vida futura diferente. Estas pautas de pensamiento negativo
permiten explicar todos los sntomas de la depresin.
- Los esquemas: actitudes y suposiciones que se han establecido en base a las experiencias previas, sobre
todo las que han ocurrido en la temprana infancia
- Los errores cognitivos: son errores del pensamiento que se producen bajo la influencia de los esquemas
negativos y que conllevan un procesamiento errneo de la informacin
. Inferencia arbitraria. Llegar a conclusiones sin evidencias que las justifiquen

. Abstraccin selectiva. Los detalles se imponen sobre los aspectos ms relevantes

. Sobregeneralizacin. Se sacan conclusiones a partir de una informacin parcial

. Magnificar y minimizar. Se distorsiona la importancia o el significado de un suceso aislado

. Personalizacin. Se suponen automticamente que todos los sucesos se refieren a uno mismo.

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la 18


vejez
. La ley del todo o nada. Toda experiencia es percibida en trminos excluyentes

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la 19


vejez
Terapia cognitiva de Beck

- Estilo de pensamiento depresgeno: creencias pesimistas y crticas respecto a uno mismo, al mundo y al futuro.

- Intervencin teraputica: cuestionar estos esquemas de pensamiento y demostrar que no tienen justificacin lgica.

- Fases: Identificacin creencias y condiciones irracionales del pasado


Reestructuracin y modificacin de creencias irracionales
Sustitucin de creencias irracionales por otras racionales
Sustitucin conductas desadaptadas por otras adaptadas

Tabla XII. Krassoievitch M. (1993) Psicoterapia Geritrica

Es una terapia directiva, limitada en el tiempo (15 a 25 sesiones). Se pretende que el paciente descubra
sus propios pensamientos negativos y pueda formular alternativas de interpretacin.
Inicialmente se establece un programa de actividades, con un registro en el cual el paciente especifica el
grado de placer que encuentra en ellas. Tiene por otra parte que evaluar estos logros comparndolos con su
nivel de actividad anterior descubriendo su tendencia a la evaluacin negativa. Se le ayuda a descubrir sus
pensamientos automticos proponiendo otras alternativas de interpretacin.
La terapia cognitiva aplicada a los ancianos, tiene la ventaja de trabajar sobre los problemas del presente.
Sin embargo precisa de algunas modificaciones: el tratamiento puede ser ms prolongado y realizarse a un
ritmo ms lento. Algunos autores enfatizan en la necesidad de aumentar las relaciones interpersonales y las
actividades de tipo social.
Thompson (1986) comentan algunos de los factores que influyen en el resultado de la terapia cognitiva
en la depresin del anciano:
- Una depresin moderada responde mejor que una severa
- La presencia de rasgos depresivos endgenos implica una respuesta ms limitada
- Un trastorno previo de la personalidad dificulta el tratamiento
- La existencia de lazos afectivos slidos con personas del entorno favorece respuestas positivas

b) Las terapias de orientacin psicoanaltica Los trastornos depresivos suelen ser una de las indicaciones
ms frecuentes para los tratamientos psicoanalticos con personas mayores. La caractersticas de los
tratamientos tienen relacin con algunas particularidades del funcionamiento mental del anciano:
- el debilitamiento del yo y su mayor rigidez
- la regresin y la negacin como los mecanismos de defensa ms habituales
- la importancia de las prdidas
Todas las modificaciones en el modelo de tratamiento individual de orientacin dinmica o psicoanaltica
van en el sentido de flexibilizar tanto el marco, como la relacin psicoteraputica. Los elementos que
aparecen como ms especficos en la relacin teraputica son:
- La herida narcisista que provoca el envejecimiento puede favorecer muy reivindicativa hacia el
terapeuta, expresando de forma directa hacia l su malestar o su envidia.
- El anciano puede tener dificultad para aceptar las interpretaciones y puede vivirlas como una ofensa
ms. Algunos autores prefieren hablar de esclarecimiento
- Es conveniente una actitud estimulante del terapeuta , en un clima de transferencia positiva. La relacin
habitual suele ser la de cara a cara.
- Es conveniente evitar ms all de lo prudente las regresiones ya que las dificultades para la elaboracin
psquica y el debilitamiento de las defensas pueden favorecer las somatizaciones.

Psicoterapias de orientacin psicodinmica

Psicoterapia de inspiracin psicoanaltica


Cara a cara una o dos veces a la semana
Refuerzo de las capacidades yoicas para una mejor integracin de los conflictos.

Psicoterapia breve y focal


Duracin limitada en el tiempo (1 sesin semanal 3 a 6 meses)
Se trabaja sobre un conflicto determinado (foco)

Psicoterapia de apoyo
Objetivos ms modestos. Personas muy frgiles (1 sesin semanal 2 o 3 meses)
Afianzar las defensas y restablecer el equilibrio anterior, sin interpretar transferencia
Tabla XIII. Conde JL. (1999) Elaboracin propia

Las formas ms habituales de tratamiento de orientacin psicoanaltica en los ancianos no son la cura
tipo, sino ms bien las psicoterapias cara con una perspectiva ms limitada.
Se habla de psicoterapia focal cuando el trabajo est centrado sobre lo que aparece como elemento central y
predominante. Se habla de psicoterapia de apoyo cuando lo que se pretende es restablecer el equilibrio
anterior a la presentacin de los sntomas. Se intenta reforzar y afianzar las defensas del paciente. Los
objetivos son ms limitados que en la formulacin anterior.

c) Un comentario especfico lo merecen las llamadas terapias de reminiscencia o de revisin de vida:


Surgen del marco terico de Erikson y de la importancia que cobran para las personas mayores las
reminiscencias (recuerdos del pasado). Diversos autores nos sealan sus principales caractersticas y sus
dificultades (tabla XIV):

La revisin de Vida

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la vejez 20


Butler (1963): Favorecida por la toma de conciencia de la propia muerte. Reorganizacin de las experiencias del
pasado, como una va para enfrentar los conflictos del presente.

Sherwood y Mor (1980): Refuerza la identidad y orienta al individuo hacia los dems.

Werwoerdt (1976): Mejora la autoimagen y la autoestima

Stenback (1980): Proporciona un sentimiento de serenidad y sabidura frente a la vida pasada, presente y frente
a la muerte

Dificultades

Poulton y Strassberg (1989)


- Refugiarse en el pasado, una forma de evitar el presente.
- Las reminiscencias pueden alejar a los dems del anciano.
- Algunos recuerdos pueden ser difciles de elaborar.

Tabla XIV. Conde JL. (1999) Elaboracin propia

d) Psicoterapias de Grupo. Son frecuentes los grupos de orientacin teraputica ms o menos explcita,
que trabajan el conjunto de elementos que son comunes a la etapa vital del envejecimiento: prdidas,
soledad. A pesar de que muchos principios suelen ser similares a los formulares anteriormente, suelen
incorporar tambin elementos de aprendizaje de nuevas actitudes y elementos de actividad y socializacin.
Quizs comentar que resultan insuficientes para aquellos cuadros con una larga evolucin y en los cuales el
conflicto no aparece como reactivo a los elementos contextuales, sino ms bien aparece como bsicamente
relacionado con la estructura de su personalidad.

Reproducimos en la tabla XV un tipo de intervencin sobre aspectos emocionales y relacionales llevada


a cabo por el autor, donde en lnea con algunos conceptos de Erikson y de Pichon-Rivire, se ayudaba a
Personas Mayores, que estaban en una situacin de aislamiento social a elaborar mejor sus conflictos y a
aumentar sus capacidades de socializacin. Era un espacio de trabajo grupal, el cual no se explicitaba como
un espacio teraputico, aunque s que se constataban sus efectos: Tertulias para Personas Mayores

Tertulias para personas mayores. Espacio de trabajo grupal

Aspectos formales

- Tiempo: Una sesin a la semana de 1h 30m.


- Duracin: A lo largo de un curso: Setiembre - Junio
- Nmero: 10 -12 personas mayores
- Motivo: Comentar los temas propios de la Edad
- Forma: Conversacin espontnea sin guion previo
- Conduccin: Psiclogo / Educador especializado

Cond Aspectos de contenido

e-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la vejez 21


- Dirigido a Personas en situaciones de aislamiento social, con una finalidad preventiva

- Temtica ms habitual: Salud, Soledad, Prdidas, Familia, Aficiones, Amistades,


el futuro (Residencias, la muerte...)

- Objetivos:
. Ayudar a las personas a situarse mejor frente a su propia vejez
. Ayudar a las capacidades de elaboracin personal sobre su situacin
. Ayudar a una resocializacin, fomentando la participacin en Centros y Asociaciones

- Fases:
. De conocimiento (2 primeros meses)
. De trabajo personal (4 meses siguientes)
. De conocimiento e incorporacin a los Centros de Actividades

- Momentos de mayor intensidad


. Alrededor de las Fiestas Navideas: la familia, la soledad
. Alrededor de Semana Santa: la temtica de la muerte

- Seguimiento:
. Una reunin en Septiembre y otra en Enero

Tabla XV Conde J.L. (1999) Elaboracin propia

4. Trastornos psicticos

Resulta difcil ofrecer un cuadro claro de los trastornos psicticos de la Vejez, seguramente porque las
formas tpicas y bien definidas que aparecen en otras etapas, no muestran en los pacientes ancianos la misma
sistematizacin. Por otra parte la senilidad, es decir el deterioro de las capacidades cognitivas y funcionales

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la 22


vejez
hace a las psicosis algo atpicas, menos puras y ms semejantes entres s, perdindose ciertos matices
diferenciadores. Con todo la mayora de los autores da una mayor relevancia a los trastornos paranoides

4.1. Trastornos paranoides

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la 22


vejez
Al contrario de lo que se encuentra en pacientes ms jvenes paranoide es sinnimo de delirante en un
sentido persecutorio (Post, 1987). El contenido de los delirios suele estar relacionado con el entorno
domstico.
En la prctica Psicogeritrica las alucinaciones visuales son las formas ms frecuentes de percepciones
sensoriales falsas. Estas alucinaciones visuales en el anciano pueden estar relacionadas con la patologa
ocular. En este caso el mismo paciente se da cuenta de su error y por lo tanto casi nunca son indicadoras de
enfermedad mental.
En cambio las alucinaciones auditivas suelen estar siempre asociadas antes o despus a delirios. La
sordera es un factor de riesgo bien documentado para la enfermedad paranoide.
Post, describe a partir de su experiencia tres tipos de cuadros clnicos paranoides:

a) Patrones de sntomas paranoides simples.


Estos cuadros presentan slo uno o dos rasgos patolgicos y los delirios suelen estar relacionados con el
entorno domstico y familiar del paciente. Algunos de estos sntomas no se descubren nunca durante la vida
del paciente ya que piensa que sera peligroso divulgar sus observaciones.

- Quejarse de los ruidos de los pisos vecinos.


- Alguna mquina se ha instalado cerca de su casa para molestarla
- Le roban la comida
- Alguien entra en sus habitaciones durante su ausencia desordenando sus pertenencias
- El marido puede acusar a su esposa anciana de serle infiel
- Su hogar y su persona estn infectados de algunos parsitos

Los familiares intentan atender las quejas del anciano y complacerle en alguna medida. A veces se
manifiesta a la polica algunos de estos sucesos. La consulta a los profesionales de la salud se hace
raramente y slo cuando se ha agotado la paciencia de la familia, de los vecinos o de la polica.

b) Cuadros esquizofreniformes
En esta tipologa las ideas delirantes aparecen de forma ms compleja y tienen diversas ramificaciones.
Suelen trastornar a los pacientes continuamente tanto durante el da como por la noche. Es frecuente que
griten desde la ventana solicitando auxilio.

- Existe una conspiracin para echarla de casa: era envidiada u odiada a causa de su introversin. Se la observaba a travs de un agujero p

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la vejez 23


- Una persona era seguida continuamente y se le hacan signos. Por delante de su casa pasaban coches de polica. Se le hacan
seales para alumbrar su habitacin. Todos estos elementos confluan en la interpretacin de que era un miembro formal de
una banda de ladrones.

Los pacientes se muestran ansiosos, agitados y perplejos. En estos casos suele ser frecuente la
intervencin de los profesiones y las instituciones de Salud.

c) Estados esquizofrnicos paranoides


Seran los estados que ms se aproximaran al diagnstico de esquizofrenia de inicio tardo. Los sntomas
ms habituales son la pasividad, el robo del pensamiento, la insercin y la lectura del pensamiento.. Suelen
estar presentes las alucinaciones auditivas y el contenido es ms extrao que en los cuadros anteriores.

- El Arcngel Miguel toca a otra paciente con una pluma de sus alas, lo cual significa que es buena.
- El prroco del paciente, en la actualidad obispo de Sudfrica, le aprieta la pierna producindoles sensaciones sexuales.
- Voces que hablan del / la paciente. Es una vieja sucia. No, se cuida a si misma estupendamente,
Me sorprende que pueda comer tanto

Los sntomas paranoides simples y los sntomas esquizofreniformes suelen desaparecer en la medida que
el paciente es trasladado a un lugar protegido o a un hospital. Por otra parte pueden no reaparecer en mucho
tiempo. En cambio en los estados esquizofrnicos son mucho ms estables y estructurales.

4.2. Los delirios hipocondracos

Ferrey, Le Goues y Bobes (1994) hacen referencia a un tipo de delirios parecidos a los de persecucin
pero centrados sobre el cuerpo. Podramos ver aqu la regresin narcisista de la libido sobre el propio cuerpo
y al mismo tiempo la demanda al otro, sobre una base cierta pero que aparece con un contenido claramente
delirante.
La realidad de algunas quejas, por otra parte habituales en el anciano hace a veces difcil de distinguir el
trastorno psictico. En todo caso la tendencia continua a la inflacin de la sintomatologa es la que permite
poner al profesional en estado de alerta. Un delirio estable y repetitivo que utiliza un vocabulario especfico
para designar a un cuerpo constituido por elementos extraos.
Las quejas somticas expresan a veces el temor a contraer una grave enfermedad. El contenido de las
quejas es diverso aunque algunos elementos son ms frecuentes:
Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la 24
vejez
- Dolores reumticos difusos

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la 25


vejez
- Trastornos del funcionamiento digestivo
- Dolores y quemazn linguales
- Dificultades de masticacin y de utilizacin de las prtesis dentales
- Funcionamiento cardaco. El corazn es sentido como dbil
- Son muy extensas las preocupaciones relativas al funcionamiento urinario, rganos genitales, dolores
del perin
- Trastornos de la excrecin intestinal, temor al estreimiento, interpretaciones delirantes sobre las
defecaciones, etc..

4.3. Aspectos psicodinmicos de los estados paranoides

Krassoievitch (1993) destaca que los estados paranoides ocupan el segundo lugar en importancia despus
de la depresin, por lo que se refiere a trastornos mentales en la Vejez. Destaca que suelen ser ms
frecuentes en el sexo femenino y que es habitual encontrar antecedentes de suspicacia o resentimiento
respecto al entorno. Son habituales tambin antecedentes de cierta frialdad emocional en las relaciones
interpersonales, as como dificultades en la esfera sexual. El trastorno es ms frecuente en aquellas personas
solteras, separadas o viudas, que han vivido solos desde aos antes de enfermar.
Los sntomas paranoides podran ser entendidos como un intento adaptativo con el que el paciente se
protege de una cada depresiva ante el efecto de ciertas prdidas. Es posible observar que los sntomas
paranoides disminuyen en la medida que aumentan los depresivos y viceversa. La personalidad obsesivo-
compulsiva con rasgos narcisistas tendra una mayor predisposicin.

Krassoievitch hace un repaso de los temas delirantes habituales y sugiere que stos tendran un efecto
compensatorio de las prdidas:
a) Compaero imaginario en ancianos que viven solos y aislados
b) Longevidad en la que se niega la edad real y se asegura tener una gran cantidad de aos
c) Negacin de la muerte de alguien querido
d) Erotomana, en la que el paciente asegura ser amado por una persona que lo asedia con sus
requerimientos.
Para las ideas de perjuicio, dao y persecucin se refiere al esquema terico kleiniano y ms
concretamente a la posicin esquizo-paranoide de los tres primeros meses de vida caracterizada por las
relaciones con objetos parciales y fragmentados, por la ansiedad paranoide o persecutoria y por los
mecanismos defensivos contra esta ansiedad: escisin, proyeccin e introyeccin.
Son, segn su criterio manifestaciones ms arcaicas y regresivas que las que aparecen en la neurosis o la
depresin. En los sujetos con trastornos paranoides se habran producido en edades muy precoces
experiencias desagradables en las relaciones con los objetos. En estos ancianos las numerosas prdidas
propias de la senectud, la hostilidad o el rechazo, podran reactivar la ansiedad paranoide, acrecentar su
hostilidad y que esta al ser proyectada en los dems se fragmentara; desapareceran los objetos buenos, los
cuales necesitan ser destruidos y finalmente el mundo se transformara en un infierno de incesante
persecucin.

4.4. Esquizofrenias de inicio tardo

Se consideran esquizofrenias de origen tardo a las que aparecen despus de los 45 aos. Muchos autores
defienden que un cuadro similar al de la esquizofrenia de los ms jvenes se puede desarrollar despus de
esta edad y aunque no son frecuentes, s que se han descrito (Donaire, 1999)
La esquizofrenia de origen tardo es ms frecuente en las mujeres que en los hombres, a diferencia de las
de inicio precoz. Se trata generalmente de mujeres solitarias, ms o menos excntricas, algo sordas, pero sin
historia clara de enfermedad psiquitrica previa. El delirio suele ser florido pero sin los caractersticos
trastornos del pensamiento ni grave deterioro de la personalidad. Intelectualmente estos pacientes apenas
estn afectadas y , excepto en casos muy avanzados, son capaces de cuidar de s mismo. Sus reacciones
emocionales fuera del delirio son adecuadas.

Antes la confusin diagnstica sobre los cuadros psicticos, Obiols (1994) prefiere utilizar el trmino
sndrome psictico de inicio tardo, con una configuracin nosolgica ms amplia y cuyas caractersticas y
factores de riesgo se constatan en la tabla

Caractersticas Factores de riesgo

- Delirios - Predisposicin gentica


- Alucinaciones - Dficits sensoriales (sordera)
- Sntomas de primer rango (K. Schneider) - Personalidad premrbida(paranoide,
- Escasos sntomas negativos -esquizoide)
Sexo femenino
- Mas mujeres que hombres - Aislamiento social / Soltera
- Deterioro cognitivo posible - Trastorno orgnico cerebral
- Alteraciones en el TAC comparables a las de
la esquizofrenia precoz

Tabla XVI. Obiols. Esquizofrenia y psicosis de inicio tardo. 1994


Para Obiols los SPITS seran psicosis que no siguen los parmetros habituales descritos para estas
enfermedades en otras edades y que estaran en la confluencia de diversas categoras diagnsticas

- Sndromes orgnicos Parafrenias


cerebrales Esquizofrenia

Estados confusionalesparanoide
SPIT
Demencias- Paranoia

Psicosis
esquizoafectivas
Psicosis afectivas

Tabla XVII. Obiols. Esquizofrenia y psicosis de inicio tardo. 1994

En relacin a los pacientes esquizofrnicos que llegan a la Vejez cabe sealar que la sintomatologa
activa no aparece y por tanto son ms excepcionales las alucinaciones y delirios. En los pacientes que han
tenido un cuadro ms destructivo, su estado se parece mucho al de la demencia. En otros que hayan sido ms
delirantes en su inicio y con brotes ms recortados veremos a una persona algo limitada que hace vida casi
normal.
Parece que los esquizofrnicos no se deterioran de forma progresiva pasados los primeros aos de
enfermedad, descartndose el desarrollo de una demencia. El seguimiento a largo plazo de esquizofrnicos
ha mostrado que presentan una tasa de muerte ms alta, pero que a medida que aumenta la edad, los
sntomas psicticos mejoran en los pacientes que sobreviven (Post, 1987).

4.5. Psicosis afectivas

La enfermedades depresivas graves, especialmente cuando afectan a personas muy rgidas, pueden
complicarse con sntomas paranoides o esquizofrnicos

- Delirios de robos o envenenamiento


- Creencia que es evitado por su olor corporal desagradable
- Delirios de persecucin por transgresiones imaginarias, abortos ocurridos, etc...
Lo caracterstico es que estos delirios son secundarios a la depresin y al contenido de ideas de pobreza y
culpa. A veces no obstante la depresin es ms difcil de detectar. En algunos pacientes las crisis depresivas
pueden alternarse con episodios esquizofrnicos

4.6. Sndromes cerebrales orgnicos

En las personas ancianas los sndromes cerebrales agudos pueden estar causados por enfermedades
fsicas (intervencin quirrgica, operacin de cataratas, neumonas, tumores cerebrales etc..), que mejoran en
la medida que la enfermedad remite. Pueden darse al mismo tiempo reacciones alucinatorias como reaccin
a determinadas interacciones de medicamentos que remiten una vez suprimidas
Son frecuentes tambin los estados paranoides breves cuando hay un cambio a un entorno no familiar,
originando un estado confusional que remite en la medida que el anciano se reorienta.
Ms importantes son los sntomas psicticos que aparecen en el curso de una demencia. Son frecuentes
los delirios de robo, los referentes a la infidelidad del cnyuge, la confusin sobre la propia casa y la de la
infancia. Los sntomas psicticos son ms frecuentes en las fases iniciales y medias y se van desvaneciendo
en la medida que la demencia progresa

5. Trastornos cognitivos y Demencias

5.1. Las alteraciones de la memoria asociadas al envejecimiento

Las alteraciones de la memoria asociada al envejecimiento pueden considerarse como una consecuencia
de la progresiva prdida neuronal o bien algunos autores las consideran como un paso previo al inicio de
una demencia. (tablas XVIII y XIX). Las dificultades en el aprendizaje, especialmente de conceptos,
tcnicas y situaciones nuevas, pueden relacionarse con la disminucin de la plasticidad neuronal.
Estos procesos que son habituales en la Vejez, cuando se mantienen dentro de unos lmites de normalidad
(es decir que no comportan inhabilitacin para la vida diaria) suelen ser ms bien consecuencia de la falta de
ejercicio y actividad mental, de un estado depresivo, o de una enfermedad somtica. Son estados que
presentan una cierta reversibilidad si se aplican por una parte tcnicas de estimulacin cognitiva y se da por
otra parte un replanteamiento de los aspectos emocionales implicados (falta de motivacin, depresin,
aislamiento, etc...)

Alteracin de la memoria asociada Factores de riesgo para trastornos de


al envejecimiento memoria en los ancianos

Edad superior a 50 aos Edad


Alteracin de la memoria a corto plazo Nivel educativo bajo
Ausencia de deterioro cognitivo Enfermedades sistmicas (diabetes, hipertensin)
Ausencia de enfermedad neurolgica Enfermedades psiquitricas (depresin)
psiquitrica o sistmica Ingesta crnica drogas, alcohol y psictropos
Neurotxicos (disolventes, anestesia)
Dependencia de otros en el autocuidado
Problemas sensoriales (audicin)

Tablas XVIII y XIX. Agera LF. (1998) Demencia: Una aproximacin prctica.

5.2. Las Demencias: Tipologas, frecuencias y etiopatogenia

La Demencia se define en la actualidad como un sndrome adquirido, de origen orgnico, sin


alteraciones en el nivel de conciencia y que ocasiona un deterioro persistente de varias funciones mentales
superiores, provocando una incapacidad funcional en el mbito social y laboral.
La demencias, aunque se inician con un trastorno de memoria, se aprecian en ellas otros dficits
cognitivos que se agravan en la medida que progresa la enfermedad: afasia (trastorno del lenguaje), apraxia
(trastorno de la motricidad), agnosia (trastorno de la capacidad de reconocimiento), trastorno en el
funcionamiento ejecutivo (planificacin). Todo este deterioro cognitivo implica dficits funcionales para la
vida social, familiar y laboral y se acompaa tambin de una grave regresin y de trastornos en el mbito de
la personalidad (delirios, alucinaciones, etc...). Una primera aproximacin diagnstica a las demencias, as
como de su frecuencia se presenta en la tabla XX.

Alzheimer 60% Vascular 15%

Mixta 15%

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la 29


vejez
Otras: 10%
Parkinson, Pick, Corea

Tabla XX. Conde JL. (1999) Elaboracin propia

La enfermedad de Alzheimer es la ms frecuente y aunque no se conoce con exactitud la causa se trabaja


sobre dos hiptesis:
a) Un dficit de neurotransmisores como la acetilcolina a nivel de sinapsis. La mayora de los nuevos
frmacos van a intentar mejorar este dficit de transmisin. Los efectos son visibles en los primeros
estadios de la enfermedad aunque el deterioro termina por imponerse a medida que sta progresa
b) Un problema de metabolismo con la protena amiloide, responsable de la formacin de placas seniles
y ovillos neurofibrilares, testimonios de la destruccin progresiva del tejido neuronal. Existen
investigaciones tendentes a encontrar la forma de inhibir este proceso, aunque sin resultados hasta el
momento.
La demencia vascular tiene su origen en daos cerebrales focales generados por infartos cerebrales. Los
dficits de las funciones cognitivas estn desigualmente distribuidos, en funcin de las zonas afectadas. En
general se considera que esta demencia tiene una presentacin y evolucin menos uniforme que la demencia
de Alzheimer.
Otras formas de demencia son la enfermedad de Pick, con una afectacin bsica en el lbulo frontal y
que genera cambios importantes en la personalidad (desinhibicin, conducta social y sexual inapropiada,
etc..), los cuales suelen preceder a los cognitivos.
En las demencias subcorticales: Corea de Huntington, Parkinson, las alteraciones neurolgicas se dan en
los ncleos grises centrales y conexiones centrales. El deterioro cognitivo va acompaado de graves
trastornos motores.
Un caso particular lo constituyen las Pseudodemencias, es decir depresiones que cursan con sntomas
parecidos a los de las demencias, algunas de las cuales son reversibles en la medida que la depresin
desaparece y otras terminan derivando en una demencia.

CASO PRCTICO
Inicio de enfermedad de Alzheimer
Rubn Gould empez a observar una serie de cambios preocupantes algunas semanas despus de mudarse al
sur desde Filadelfia. Su esposa, Sophie siempre haba sido muy exigente con respecto a su aspecto y haba
conservado su hogar inmaculado. Sin embargo en Florida, al parecer perdi inters por su apariencia. Una
semana, Rubn se qued estupefacto al comprobar que su esposa llevaba el mismo vestido tres das seguidos.
En ocasiones no quitaba los platos de la cena o el desayuno ... ...

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la 30


vejez
En Filadelfia, aunque Sophie siempre haba dependido un tanto de l tambin era extrovertida, dichosa y
activa... En Florida todo cambi. Perdi el inters por la familia. No deseaba conocer a gente nueva. En la
comunidad de jubilados abundaban las actividades que ms la complacan como jugar al bingo, bailar y nadar,
pero Sophie no pareca desear sacarles partido. Permaneca sentada delante el televisor viendo culebrones.
... No obstante se alarm un terrible lunes, cuando el guardia de seguridad del centro comercial cercano a su
hogar se present en su casa, con su esposa histrica. Haba salido a hacer unas compras, haba dejado el
monedero en la caja y la haban encontrado deambulando por el aparcamiento, incapaz de recordar cmo
regresar a su casa. ...Por ltimo, Rubn no pudo soportar ms la situacin. Si Sophie se estaba volviendo senil,
era preferible enfrentarse a la amarga verdad. Decidi acudir a una clnica de Filadelfia especializada en el
diagnstico de este problema en los ancianos.
Despus de los exmenes pertinentes, tanto el trabajador social como el psiquiatra coincidieron en que, pese a
que Sophie tena algunos dficits cognitivos notables, su verdadero problema era la depresin. Sus problemas
de memoria no aparecieron gradualmente lo que habra sugerido un diagnstico de enfermedad de Alzheimer.
Respondan a una causa externa clara: la mudanza.
El psiclogo no estuvo de acuerdo con ninguno de los dos. El examen neuropsicolgico mostraba dficits
sugerentes de una demencia en estadio precoz. ... Antes de informar a la familia el equipo se reuni para
discutir sus discrepancias. Llegaron a un acuerdo conjunto: un diagnstico de posible enfermedad de
Alzheimer con una depresin concomitante.
J. Belsky (1996) Psicologa del Envejecimiento

5.3. Factores de riesgo y factores de proteccin para la demencia tipo Alzheimer

Los estudios epidemiolgicos han definido algunos factores de riesgo bien establecidos y confirmados, y
una larga lista de factores probables que necesitan una mayor investigacin.
A. Jorm (1994, 1997) nos ofrece una visin de conjunto de estos factores de riesgo: la edad creciente, una
historia familiar de demencia, la presencia de casos de Sndrome de Down en la historia familiar, y el
genotipo Apo-E4, constituyen los factores ms contrastados.
Como factores de riesgo ms controvertidos cita el grupo tnico, los traumas de cabeza y el aluminio del
agua bebida. Un factor de riesgo que aparece tambin en numerosos estudios es la introversin y un nmero
muy reducido de contactos y relaciones sociales.
Como factores de proteccin posibles seala las drogas antinflamatorias, la terapia con estrgenos y un
nivel alto de educacin. En un estudio reciente, el de Evans et al. (1997), llegaron a la conclusin que los
marcadores de estatus socioeconmico bajo, predecan el riesgo de desarrollar la demencia de Alzheimer;
estos marcadores eran: educacin, prestigio profesional e ingresos, siendo el factor educativo el ms
significativo. Estos datos nos hablan, no tanto de una causalidad directa entre nivel econmico y enfermedad,
sino de factores que condicionan unos estilos de vida (nutricin, educacin etc...), incluyendo la mayor
estimulacin de las capacidades cognitivas a lo largo de la vida, lo cual comportara una mayor resistencia al
deterioro.

5.4. Aspectos psicodinmicos de la demencia

Segn Krassoievitch (1993) el principal trastorno del paciente con lesiones orgnicas cerebrales es el
debilitamiento del yo. Segn la llamada Psicologa del yo, ste se conceptualiza como un aparato de
regulacin y de adaptacin a la realidad, dotado de su propia energa. En este sentido, en el paciente
demente fallan estas funciones. Por otra parte la percepcin de la realidad suele ser tambin defectuosa, as
como los lmites entre lo interno y lo externo.
Los mecanismos defensivos ante la angustia o bien son insuficientes o deben ser utilizados de forma
intensa y sostenida. Los mecanismos defensivos que suelen reforzarse en el anciano con dficits cognitivos
son los que limitan la angustia por un intento de dominio sobre s mismo y sobre el entorno, es decir las
defensas de tipo obsesivo: rigidez, tendencia al orden y a la meticulosidad. Otro mecanismo protector sera
el retraimiento y alejamiento del mundo circundante y de los dems. La negacin suele estar asimismo muy
presente como una forma de minimizar los dficits, que por otra parte son manifiestos.
Cuando fallan todos los mecanismos compensatorios el paciente es invadido de forma brutal por la ansiedad
generando y aumentando el fracaso. Estas descargas de ansiedad fueron llamadas por Goldstein (1975)
reacciones catastrficas. Gainotti (1974) por otra parte, estudi la conducta de los enfermos dementes en
situaciones de prueba y ante el fracaso. Agrup las manifestaciones de la reaccin catastrfica en tres
categoras:
- reacciones de huida expresadas por la negativa a continuar la prueba
- reacciones de agresividad con protestas ms o menos enrgicas sobre el derecho que tiene el examinador
a realizar la prueba.
- intentos para dominar la ansiedad o la agresividad, habitualmente con desplazamiento de la fuente de
ambas a una situacin menos peligrosa.
Los pacientes que presentan una reaccin catastrfica ms frecuente e intensa son los que estn ya en un
segundo nivel de desintegracin demencial (Estadio 6 del G.D.S.) En la medida que avanza el deterioro se
va produciendo un empobrecimiento de la reaccin catastrfica
Este mismo investigador observ que los pacientes que tenan una personalidad previa hiperemotiva y
ansiosa presentaban en la demencia una mayor tendencia a reacciones de ansiedad y a explosiones de llanto.
En cambio aquellos que tenan una personalidad previa irritable y nerviosa tenan una mayor tendencia a
protestar o agredir al examinador. Es decir se constataba una continuidad entre la personalidad pre y post
mrbida de la persona demente.
Recientemente, Bauer (1995) en un estudio sobre la personalidad premrbida de los pacientes con
demencia lleg a la conclusin que los pacientes de Alzheimer tenan una personalidad previa con tendencia
a la evitacin-sumisin, con un tutelaje humanitario (tendencia a depender y pedir permiso a otros en
decisiones importantes) y con unas relaciones sociales restringidas, mientras que los pacientes con demencia
vascular tenan una personalidad previa asertiva y dominante, habiendo perdido el mando y control que
haban ejercido sobre personas, situaciones, trabajo, etc... Por otra parte se han documentado diversos
estudios (Conde 1999) en los que los fenmenos depresivos seran bastantes frecuentes en etapas anteriores.

5.5. Evaluacin y diagnstico (M.E.C., G.D.S. y Blessed)

La evaluacin de la demencia ha de considerar diversos aspectos: naturaleza exacta de la enfermedad,


tratamiento posible, grado de deterioro cognitivo y de evolucin, trastornos de conducta y de personalidad,
estado de su dficit funcional en relacin a las Actividades de la Vida Diaria, estado de nimo, problemtica
familiar, etc... (tabla XXI)

Examen neurolgico, neuropsicolgico y psicopatolgico

Examen fsico y neurolgico Evaluacin psicopatolgica


Escala de Isquemia de Hachinski Evaluacin neuropsicolgica
Pruebas analticas - Anlisis bioqumicos
M.E.C. (Mini Examen Cognoscitivo) Blessed (A.V.D. hbitos y conducta)
E.E.G. Electroencefalograma G. D. S. de Reisberg (Deterioro global)
TAC (tomografa axial computerizada)
Escalas de Depresin: Hamilton o Yesavage
SPECT (tomografa por emisin de fotn)

Tabla XXI. Gonzlez H, y Ramos F. (1995) Manual de Psicopatologa. Volumen II

El National Institute of neurological and Comunicative Disorders and Stroke y el Alzheimers Disease
and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA Work Group) han establecido unos criterios clnicos
para el diagnstico de la Enfermedad de Alzheimer diferenciando entre casos probables, posibles y
definitivos.

Criterios para el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer. NINCDS-ADRDA Work Group

C
onde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la vejez 33
Criterios para el diagnstico de EA. probable
1. Demencia establecida por un examen clnico y documentada mediante el test Mini-Mental, escala
de deterioro de Blessed y confirmado por pruebas neuropsicolgicas
2. Dficit en dos o ms reas cognitivas
3. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas
4. No trastornos de la conciencia
5. Inicio entre los 40-90 aos, ms a menudo despus de los 65 aos
6. Ausencia de otras enfermedades sistmicas o neurolgicas que pudieran explicar los dficits cognitivos

El diagnstico de EA es apoyado por


1. Deterioro de funciones cognitivas especficas: afasia, apraxia y agnosia
2. Incapacidad para desarrollar tareas cotidianas y alteraciones conductuales
3. Historia familiar, particularmente si est confirmada neuropatolgicamente
4. Resultados de laboratorio: puncin lumbar normal, EEG normal o con cambios inespecficos. TAC
con evidencia de atrofia y su progresin documentada por estudios seriados.

Criterios para el diagnstico clnico de EA posible


1. Sndrome de demencia en ausencia de otras enfermedades neurolgicas, psiquitricas o sistmicas
que puedan causar demencia, con variaciones en el inicio, la presentacin o el curso evolutivo
2. En presencia de otra enfermedad sistmica o neurolgica potencialmente causante de demencia, la cual
no sea considerada como la causa de la misma
3. En investigacin puede usarse cuando se identifica un dficit cognitivo grave gradualmente progresivo
en ausencia de otra causa identificable

Criterios para el diagnstico de EA definitiva


1. Cumplir los criterios clnicos de una EA probable
2. Evidencias histopatolgicas obtenidas por biopsia o necropsia

Tabla XXII. Tolosa, Alom y Forcadell.. Criterios diagnsticos y escalas evolutivas en la Enfermedad de Alzheimer. 1987

En el campo de los trastornos cognitivos y de las demencias en particular, el MMSE, Mini-Mental de


Folstein, el G.D.S. (Escala de deterioro global) de Reisberg y la Escala de Blessed son pruebas y escalas
ampliamente utilizadas.
El M.E.C. (Mini examen cognoscitivo), adaptacin hecha por Lobo del test de Folstein, es un test prctico
y sencillo, de amplia aceptacin y utilizacin para el diagnstico del deterioro cognitivo.

Evaluacin: Mini Mental State Examination (Mini-examen Cognoscitivo, MEC)


Orientacin Puntos
. Dgame el Da ..............Fecha.............. Mes..............Estacin............Ao............... (5)
. Dgame el Hospital........Planta.............. Ciudad...........Provincia...........Nacin........... (5)
Fijacin
. Repita estas tres palabras: peseta - caballo - manzana .................................................. (3)
(Repetir hasta que las aprenda y contar los intentos, n.........)
Concentracin y Clculo
. Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3, Cuntas le van quedando? ............................ (5)
. Repita 5 - 9 - 2 (hasta que los aprenda y contar los intentos, n........)
Ahora hacia atrs ................................................................................................. (3)
Memoria

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la vejez 34


. Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................... (3)
Lenguaje y construccin
. Mostrar un bolgrafo. Qu es eso? Repetirlo con el reloj............................................. (2)
. Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros........................................................ (1)
. Una manzana y una pera son frutas, verdad? Que son el rojo y el verde?
Qu son un perro y un gato?.................................................................................. (2)
. Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo............... (3)
. Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos ............................................................... (1)
. Escriba una frase .................................................................................................. (1)
. Copie este dibujo:

.................................................. (1)

Puntuacin total................................................................................................... (35)

El punto de corte sugerente de demencia es 23 / 24 para personas de > de 65 aos y de 27 / 28 en < de 65


> o = 30: Normal
29 - 24: Discretos dficits. Pueden ser ocasionados por una depresin o muy bajo nivel cultural
< de 24: Deterioro cognitivo
< de 20: Deterioro cognitivo importante. Muy sugerente de demencia clara
< de 15: Deterioro cognitivo grave.

Tabla XXII Agera LF. (1998) Demencia: Una aproximacin prctica

La Escala de Deterioro de Reisberg (1982) G.D.S. describe el curso clnico de la enfermedad a travs de
siete estadios, analizando: Memoria y concentracin, Capacidad de reconocimiento, Orientacin, Situacin
social, Comunicacin y Auto-reconocimiento de los sntomas:
Estadio 1: Ausencia de alteraciones cognitivas
Estadio 2: Disminucin cognitiva muy leve
Estadio 3: Deterioro cognitivo leve
Estadio 4: Deterioro cognitivo moderado. Confusin tarda
Estadio 5: Deterioro cognitivo moderado-grave. Demencia inicial
Estadio 6: Deterioro cognitivo grave. Demencia moderada
Estadio 7: Deterioro cognitivo muy grave. Demencia grave

La escala de demencia de Blessed es reconocida y de amplia difusin. Evala las capacidades para
desarrollar las actividades cotidianas y la sintomatologa clnica de estos pacientes atendiendo a cambios en
los hbitos, personalidad y conducta. Consta de 22 tems distribuidos en tres apartados: A.V.D.
instrumentales, A.V.D. bsicas y cambios en la personalidad y conducta

Cambios en la ejecucin de Actividades . Secuencia errnea. Suele olvidar pasos 2


Cotidianas . Incapacidad total para vestirse 3

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la vejez 35


Incapacidad para realizar tareas domsticas 0 Esfnteres
1/2
Incapacidad uso pequeas cantidades de 0 . Control completo 0
dinero 1/2
Incapacidad para recordar listas cortas 0 . Ocasionalmente moja la cama 1
1/2
Incapacidad para orientarse en casa 0 . Suele mojar la cama 2
1/2
Incapacidad para orientarse en calles 0 . Incontinencia de ambos esfnteres 3
familiares 1/2
Incapacidad para valorar/reconocer el 0
entorno 1/2
Incapacidad para recordar hechos recientes 0 Cambios personalidad, inters y
1/2 conducta
Tendencia a rememorar el 0 Aumento progresivo tono S N
1/2
pasado 0= No, 1/2= A veces, 1= 1 muscular Egocentrismo en i o
Si aumento
Cambios en los hbitos Afectividad embotada. Grosera S N
Comer Alteracin del control i o
. Acertada y adecuada utilizacin de 0 emocional Hilaridad
cubiertos
. Fallos en el acto de comer. Confusiones 1 inapropiada
Respuesta emocional disminuida S N
i o
. Slo come slidos simples 2 Ofensas o indiscreciones sexuales S N
i o
. Ha de ser alimentado 3 Falta de inters en aficiones S N
Vestir Prdida de inters e iniciativa i o .
No necesita ayuda 0 Conducta incongruente y
. Fallos ocasionales (en el abotonamiento) 1 antisocial
Si = 1, No = 0
VALORACIN: 0-1 NORMAL, 2-4 NO DISCRIMINA > 8 DETERIORO

Tabla XXII. Tolosa, Alom y Forcadell.. Criterios diagnsticos y escalas evolutivas en la Enfermedad de Alzheimer. 1987

5.6. Tratamientos farmacolgicos y no farmacolgico

Los frmacos que se utilizan en la actualidad estn en consonancia con la hiptesis del dficit de
neurotransmisores. Son frmacos que potencian la accin colinrgica inhibiendo la acetilcolinesterasa,
enzima responsable de la desaparicin de la acetilcolina en las sinapsis neuronales. Tacrina, Donepezilo y
Rivastigmina son por orden de aparicin en el mercado los ms habituales.
Su efecto es retardar el proceso de la enfermedad y se prescriben nicamente en las fases iniciales de la
enfermedad.

El tratamiento no farmacolgico habitual en el paciente demenciado es la Psicoestimulacin cognitiva de


sus capacidades. Los objetivos de la estimulacin van en el sentido de mantener las capacidades, retrasando
en lo posible su deterioro. Es importante establecer distintos niveles de estimulacin, segn las capacidades
de las personas. Por otra parte la estimulacin ha de suponer un esfuerzo para el paciente, aunque evitando
sobrepasar sus posibilidades, o generando situaciones de tensin. Resumimos las diferentes tcnicas ms
utilizadas (tabla XXIII):

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la vejez 36


La Psicoestimulacin Cognitiva

- Orientacin a la realidad: Combatir la desorientacin y la confusin aumentando el volumen de


informaciones externas sobre la realidad. Programa de 24 horas, o intensivos en grupos (una hora), a travs del
cual se presentan informaciones sobre:
el da de la fecha, la hora, eventos importantes
el lugar la propia persona elementos familiares

- Programas individuales o grupales: rehabilitacin de capacidades instrumentales especficas.


- Rehabilitacin de la memoria: Secuencias de palabras, frases, objetos
- Terapias de reminiscencias: sobre su realidad personal y familiar ms inmediata
- Reconocimiento de objetos, personas, etc..
- Mantenimiento de las A.V.D. (Actividades de la Vida Diaria)
- Terapia ocupacional: pintura, cortar, pegar , etc...
- Musicoterapia y ritmo -Psicomotricidad: Coordinacin de movimientos con balones

Tabla XXIII Conde JL. (1999) Elaboracin propia

5.7. La familia con un enfermo demente. Apoyo educativo y emocional

La familia con un enfermo demente y especialmente el llamado cuidador principal tiene ante s una tarea
que generalmente acaba por desbordarle debido al estrs que genera la situacin de cuidar a un enfermo muy
prximo afectivamente y durante muchos aos, debido al carcter crnico y degenerativo de la enfermedad.
Se han descrito abundantemente los sntomas que desarrollan estos familiares: sntomas de ansiedad en el
momento del diagnstico y fase inicial para pasar progresivamente a los sntomas depresivos (Conde 1998).
La situacin familiar suele por otra parte tender hacia un cierto aislamiento y cerrazn, lo cual no hace ms
que agravar la situacin.
En relacin a estas familias se han desarrollado desde hace tiempo Programas informativos y educativos,
as como intervenciones de apoyo emocional para ayudarles, tanto a cuidar mejor al enfermo, como a
asimilar la prdida del familiar y el deterioro del vnculo emocional. En la tabla XXIV se expresan los
objetivos generales y especficos de estas intervenciones.

Grupos de Apoyo a Familiares

Objetivos generales

Conde-Sala JL. (2000). Psicopatologa asociada a la vejez 37


. Cuidar de una manera racional
. Utilizacin de recursos externos
. Enfocar saludablemente el proceso de duelo
. Estimular la propia vida personal y relacional

Objetivos especficos

I Informativos: Conocimiento y Aprendizaje II Emocionales: Comprensin y Elaboracin


. La enfermedad. Evolucin . Superar el impacto del Diagnstico.
. Atencin de Enfermera. . Comprensin del enfermo
. La Estimulacin cognitiva. . Individuacin, Separacin del Cuidador y enfermo
. Los Recursos: Econmicos, Sociales y Sanitarios . Evitar el duelo patolgico
. Aspectos legales de la enfermedad. . Aceptar la ayuda de los dems
. Estimular la vida propia del cuidador

Tabla XXIV. Conde J.L. (1998) Elaboracin propia

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