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CASO CLNICO

SERVICIO I
PONENTE : ELAR CERNA
FILIACON
Paciente: C.Q.E
Lugar y fecha de nacimiento: 10/03/1977
Edad: 40 aos
Sexo: Femenino
Procedencia: Jr. La Unin 1058 Ninnacaca Pasco
Grado de instruccin: Superior
Estado Civil: Soltera
Ocupacin: actualmente no trabaja, (desde hace 5aos) Antes
docente.
Forma y Fecha de ingreso: Consultorio externo 27/05/2017
ANTECEDENTES
PATOLGICOS
Lupus Eritematoso
Sistmico hace 13
aos.
Depresin hace 3 aos
sin tratamiento
HTA(-) DM(-) TBC (-)

TIEMPO DE ENFERMEDAD 1 ao
ENFERMEDAD ACTUAL 4 meses
INICIO Insidioso
CURSO Progresivo
RELATO CRONOLGICO
1 AO
4 MESES 2
1 MES 15 DIAS 5 DIAS
1 AO MESES

HIPOREXIA DISFAGIA A DISFAGIA A POLIARTRALGIAS CEFALEA


SOLIDOS LIQUIDOS
ALOPECIA
PERDIDA DE
LESIONES SAT
PESO MAYOR ORALES FOTOSENSIBILIDAD
PERDIDA DE
PESO PERDIDA DE
EPISTAXIS
RASH MALAR ESTABILIDAD

ASTENIA +
HERIDA EN TOBILLO
DERECHO ---------
POSTRACION ---
ULCERA SACRA

PERDIDA DE LA
CONCIENCIA
EXAMEN FSICO PISO

PA:
70/40mmhg

Sat: 95%
FC: 84x
(Fio2
min
0.21)

FR: 22 x
T*:36.6
min
EXAMEN FSICO DE PISO
PIEL Tibia, elstica, con zonas de hipercroma a predominio de
mucosas, cabello de buena implantacin
MUCOSAS SEMIHMEDAS
TCSC CONSERVADA. IMPRESIONA LEVE EDEMA PARPEBRAL
CABEZA normocefalo, no lesiones, con fascie no caracteristica, fosas
nasales permeables, con tabique nasal incompleto por
perforacin septal con bordes irregulares, con costras y
lesin eritematosas, lacerado en punta nasal, no sangrado
activo, orofaringe con placas blanquecinas con halo
eritematoso en paladar, no ulcera, con conducto auditivo
externo de ambos lados permeable, membrana timpnica
integra.
CUELLO cilndrico, central, no adenopatas, tiroides no palpable.
TORAX Y PULMONES Ventila espontneamente, ampliacin conservada, murmullo
vesicular pasa en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados.

CARDIOVASCULAR Ruidos cardiacos ritmicos de buena intensidad, no soplos,


pulsos perifericos presentes (++)
EXAMEN FSICO DE PISO

ABDOMEN ruidos hidroaereos (+), blando depresible no dolor a la


palpacin superficial o profunda
GENITOURINARIO PPL(-) PRU(-)
SNC No dficit motor, no rigidez de nuca, nistagmo (-) pares
craneales sin alteraciones, reflejos osteotendinosos (2/2)

Sistema osteomioarticular: miembros superiores: manos con desviacin


cubital, (no erosin), miembros inferior izquierdo: Ulcera con secrecin
purulenta en cara interna 1/3 inferior.
Fuerza y tono muscular: disminuido.
SINDROMES PLANTEADOS
1. Sepsis pp drmico vs respiratorio.
2. Ulcera infectada en tobillo derecho.
3. D/C NAC.
4. Hipotensin.
5. Sndrome consuntivo.
6. D/C Artritis reumatoidea.
7. D/C Lupues eritematoso sistemico.
8. D/C Osteomelitis
9. D/C HIV vs NM.
EXAMENES AUXILIARES

28/05 08/06 14/06


ELECTROLITOS
27/05 06/06 08/06 09/06 10/06

Leuco 1.7 3.38 5.36

Linfo 25.9 5.9 Na+ 131 146 136 144 143

Segem 67.6 92 K+ 4.1 1.7 2.5 2.3 2.3

Neutro 59% 97 94 Cl- 105 103 112 106 105

Bandas 04% 00% 0 U 14 --- ---- --- 8


Plaque 158 150 91 Cr 0.52 0.71 ---- --- ---
Hb 7.4 7.2 5.7 G ----- 84.5 ---- --- ---
Hcto 24.9 23 19
HbA1c 5.1
VCM 85.6 86.5 94

HbCM 25.4 27.1 28.4

CHbC 29.7 31.3 30


EXAMEN DE ORINA AGA
Fecha 28/06 08/06 14/06
Examen Fisico
Color Amarillo
Hora 07:53 07:50 08:38
Aspecto Ligeramente turbio Fio2 21 21 21
Densidad 1.005 T 36C 36C 36C
sO2 95% 94% 98%
Ph 7.0
pH 7.44 7.53 7.46
Examen quimico HCO3 19.1 29.1 22.5
Glucosa Negativo pO2 77.5 47.7 96.9
pCO2 28.6 34.5 32.1
Cetona Negativo Na+ 134 132 141
Nitritos Negativo K+ 3.4 1.6 4.2
Cl- 112 85 113
Proteinas Negativo
Ca 1.08 0.32 0.94
Bilirrubinas Negativo Lactato 1.7 1.5 1.8
Urobilinogeno Negativo glucosa 135 82 124
AGap 3.0 18.8
Hemoglobina Negativo
Examen microscopico
P. COAGULACION
Leucocitos 1a2
Hemates 0a2 28/05 06/06
Segundos -TT 28.23 24.3
Celulas epiteliales Escasas
Segundos TTP 65.33 36.63
Fibrinogeno 94.63 225.43
%TP 63.25 89.48
Segundos -TP 15.37 12.97
INR-TP 1.31 1.01
01/06 01/06
ACIDO FOLICO 6.3 RETC 30.4
CORTISOL >59.8
CKMB 41
HIV 0.11
CK 38
FERRITINA >2000

02/06
C3 0.4406

HEPATITIS B ANTIG SUPERFICIE 0.18 PERFIL HEPATICO


28/06 09/06
HEPATITIS B ANTIGENO ANTICORE IGM 0.16 TGO 245 157
HEPATITIS B AC. ANTI CORE TOTAL 0.14 TGP 41 57
T4 LIBRE 0.85 Albumina 1.5 2
LH 0.04
Globulina 4 3.4
HEPATITIS C ANTIC. 0.11
Proteinas totales 5.5 5.4
TSH ULTRASENSIBLE 1.43

VITAMINA B12 >2000 Relacion A-G 0.37 0.59


FACTOR REUMATOIDEO 41 Bilirrubina total 0.63
C4 COMPLEMENTO 10 Bilirrubina directa 0.45
ANCA ETANOL PATRON
CITOPLASMATICO Bilirrubina indirecta 0.18

ANCA FORMALINA POSITIVO

PROTEINASA3 6.3 Fosfatasa alcalina 275


MIELOPEROXIDASA 5.1
GGT 482
SM , AUTIANTICUERPO 123.7
DNA NATIVO 820
Rx. Frontal:
28/05/17

OPACIDAD
HETEROGENEA CON
PATRON ALVEOLAR EN
AMBAS REGIONES
BASALES.

CONCLUSION : PROCESO
PARENQUIMAL
BILATERAL
RX. De ambas manos:
30/05/17
En las distintas incidencias
radiogrficas para la evaluacin de
la mano antero posterior y oblicuo,
se logra observar:
Desviacin cubital de las falanges
proximales, medias y dstales de
ambas manos, sobre una base de
osteopenia moderada.
CONCLUSION:
Hallazgos radiograficos en
relacion a osteartritis degenerativo
grado moderado.
RX. De pie:
30/05/17
En el presente estudio
radiografico del tobillo derecho,
se logra observar:
Adecuada representacin de
estructuras oseas y espacios
articulares que conservan sus
caracteres radiograficos normal.
Se observa en partes blandas
presencia de ulcera.
CONCLUSION:
Tobillo derecho
radiograficamente normal.
01/06/17
corte coronal
Tomografa: 01/06/17
corte coronal
Tomografa: 01/06/17
corte axial
Tomografa: 01/06/17
corte axial
Tomografa: 01/06/17
corte axial
Tomografa: 01/06/17
corte axial

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