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Revista de Gastroenterología de México.

2017;82(2):134---155

REVISTA DE
´
GASTROENTEROLOGIA
´
DE MEXICO
www.elsevier.es/rgmx

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Situaciones especiales en la enfermedad inflamatoria
intestinal: primer consenso latinoamericano de la Pan
American Crohn’s and Colitis Organisation (PANCCO)
(Segunda parte)
J.K. Yamamoto-Furusho a,∗ , F. Bosques-Padilla b,c , P. Daffra d , J.A. De Paula d ,
J. Etchevers d , M.T. Galiano e , P. Ibañez f , F. Juliao g , P.G. Kotze h ,
J.M. Marroquín de la Garza b,c , R. Monreal Robles b,c , J.L. Rocha i , F. Steinwurz j ,
R. Vázquez-Frías k,1 , G. Veitia l y C. Zaltman m

a
Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de
México, México
b
Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León,
Monterrey, México
c
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México
d
Servicio de Gastroenterología, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
e
Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Clínica Marly, Bogotá, Colombia
f
Programa de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Departamento de Gastroenterología, Clínica Las Condes, Santiago, Chile
g
Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
h
Hospital Universitario Cajuru, Universidad Católica del Paraná (PUCPR), Curitiba, Brasil
i
Grupo Académico y de Investigación en Crohn y Colitis Ulcerosa Crónica Idiopática de México, Ciudad de México, México
j
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil
k
Departamento de Gastroenterología Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México, México
l
Servicio de Gastroenterología, Hospital Vargas, Caracas, Venezuela
m
Servicio de Gastroenterología, Hospital Clementino Fraga Filho, Departamento de Medicina Interna, Universidad Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ), Río de Janeiro, Brasil

Recibido el 23 de marzo de 2016; aceptado el 21 de julio de 2016
Disponible en Internet el 16 de marzo de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen Este es el primer Consenso Latinoamericano de la Pan American Crohn’s and Colitis
Colitis ulcerosa Organisation (PANCCO) que corresponde a situaciones especiales en pacientes con enfermedad
crónica idiopática; inflamatoria intestinal (EII). El objetivo de este consenso es concientizar a la comunidad médica
de todos los países de América Latina acerca del embarazo, la vacunación, las infecciones y

∗ Autor para correspondencia. Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de

Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Vasco de Quiroga 15, Colonia Sección XVI, Tlalpan, C.P. 14000 Ciudad de México, México.
Teléfono: +52-55-55733418; Fax: +52-55-56550942.
Correo electrónico: kazuofurusho@hotmail.com (J.K. Yamamoto-Furusho).
1 Por parte del Gastroenterology Pediatrician Team Work.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2016.07.005
0375-0906/© 2017 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Situaciones especiales en EII 135

las neoplasias, incluyendo el cáncer colorrectal, así como los aspectos pediátricos en pacientes
Enfermedad de con EII.
Crohn; © 2017 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A.
Embarazo; Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
Cáncer; licenses/by-nc-nd/4.0/).
Infecciones;
Pediatría

KEYWORDS Special situations in inflammatory bowel disease: First Latin American consensus of
Ulcerative colitis; the Pan American Crohn’s and Colitis Organisation (PANCCO) (Second part)
Crohn’s disease;
Abstract This is the first Latin American Consensus of the Pan American Crohn’s and Colitis
Pregnancy;
Organisation (PANCCO) regarding special situations in patients with inflammatory bowel disease
Cancer;
(IBD). The aim of this consensus is to raise awareness in the medical community in all Latin
Infections;
American countries with respect to pregnancy, vaccinations, infections, neoplasms, including
Pediatrics
colorectal cancer, and pediatric issues in patients with IBD.
© 2017 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Published by Masson Doyma México S.A. This
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).

Embarazo de RIA, pero diferentes estudios no muestran evidencia
de cambio significativo en la función sexual después de la
Fertilidad y enfermedad inflamatoria intestinal cirugía5 .
Con respecto a la medicación para la EII y fertilidad, los
1. En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal hombres que toman sulfasalazina presentan cambios rever-
(EII) la fertilidad generalmente no se ve afectada (Nivel de sibles en el semen (oligospermia, motilidad disminuida y
evidencia: 3. Nivel de acuerdo: 100%) excepto en los pacien- cambios morfológicos) e infertilidad hasta en un 60% de los
tes con enfermedad de Crohn (EC) activa, mujeres con un casos6 . Los mecanismos de estos efectos no son completa-
historial de cirugía pélvica (Nivel de evidencia: 1. Nivel de mente claros, pero se piensa que la sulfasalazina altera la
acuerdo: 100%) u hombres que reciben tratamiento con sul- maduración espermática, un efecto que desaparece a los 2
fasalazina (Nivel de evidencia: 3. Nivel de acuerdo: 100%). meses de la discontinuación del medicamento o su cambio
Aunque en términos generales las tasas de fertilidad en a mesalazina.
pacientes con EII son similares a aquellas de la población En contraste, la azatioprina no parece afectar la calidad
general, tasas de nacimiento más bajas y familias reducidas del semen o producir infertilidad en hombres7 . El infliximab
son comunes en este grupo de pacientes. La decisión de los sí parece afectar la fertilidad, disminuyendo la motilidad
pacientes tanto hombres como mujeres de no tener hijos espermática, un hallazgo mostrado por un estudio en una
podría ser una explicación de este fenómeno, lo cual subraya pequeña cohorte de pacientes. Sin embargo, el conteo
el impacto que esta enfermedad tendrá sobre cuestiones de espermático se eleva después de cada infusión8 . Los meca-
planeación familiar1,2 . nismos subyacentes de los efectos de la fertilidad masculina
En los pacientes con EC la fertilidad suele ser normal, permanecen poco claros.
aunque puede verse disminuida, especialmente en pacientes 2. El uso de anticonceptivos orales no parece empeorar
con enfermedad activa y/o múltiples cirugías abdominales el curso de la EII (Nivel de evidencia: 3. Nivel de acuerdo:
previas3 . 100%). En la presencia de factores de riesgo adicionales,
En casos de la colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI) el uso de anticonceptivos orales incrementa el riesgo de
las tasas de fertilidad son normales, excepto en pacientes eventos tromboembólicos (Nivel de evidencia: 1. Nivel de
con colectomía total y reconstrucción de reservorio íleo- acuerdo: 100%).
anal (RIA). De acuerdo con diferentes reportes4 , puede El uso de anticonceptivos orales no parece afectar el
existir un riesgo tres veces mayor de infertilidad en aquellos curso de la EII, como se mostró en varias series de casos
pacientes como resultado de adhesiones pélvicas después y un estudio prospectivo en 331 mujeres con EC, donde
de cirugía y obstrucción de trompas subsecuente. Dos el uso de anticonceptivos no influenció la actividad de la
estudios publicados que evalúan el impacto de la procto- enfermedad9 . Ambos la EII y el uso de anticonceptivos orales
colectomía con reconstrucción de RIA sobre la anatomía son factores de riesgo para eventos trombóticos. Los estu-
pélvica indicaron que un 50% de las pacientes presentaron dios muestran que las pacientes con EII presentan un riesgo
obstrucción de las trompas de Falopio unilateral o bilateral tres veces mayor para episodios trombóticos10-12 , por lo cual
completa. Este riesgo parecería menor para procedimientos el uso de anticonceptivos orales en pacientes con EII debe
laparoscópicos, aunque hay falta de estudios de prescribirse caso por caso.
confirmación. El uso de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha
Los pacientes masculinos pueden presentar eyaculación mostrado ser seguro durante el embarazo, así como para
retrógrada o disfunción eréctil después de la reconstrucción pacientes con EII. La profilaxis con HBPM es recomendada

Por otro lado. un reciente estudio de cohorte multicén- que sea posible y. el riesgo de recaída es el mismo que para las metaanálisis no mostraron ningún incremento en eventos pacientes no embarazadas. para pacientes con EII embarazadas con enfermedad activa tratamiento. cuando la concep. conversión a metabolitos menos activos a través de la acción El estado de la enfermedad al momento de la concepción de la enzima placentaria 11␤-hidroxiesteroide deshidroge- es también un factor importante que afecta el curso de la nasa. Azatioprina (AZA) y 6-mercaptopurina (6-MP). el riesgo de pico o aborto espontáneo). Yamamoto-Furusho et al. en comparación con la actividad de la folato. de acuerdo: 80%). Nivel de tasas incrementadas de aborto espontáneo. Nivel de acuerdo: durante el embarazo es un factor confundente. neonatólogos) para evitar inconsistencias15 . Únicamente el síntomas de la EII. Esto se remonta a un Desafortunadamente. con la excepción de la Los eventos adversos más comúnmente reportados son talidomida y el metotrexato (Nivel de evidencia: 3. niveles del índice Harvey-Bradshaw en pacientes con EC Ya que la sulfasalazina altera las tasas de absorción de que se embarazan. la mayoría de recaídas. previo a la concepción. así como durante el o durante la hospitalización13 . Sin embargo. y las anomalías congénitas. pero significativa.17 indicó un incremento leve durante un periodo de remisión de la enfermedad.19 . dos ter. Se ha en el riesgo para anormalidades congénitas. nos desde entonces indicando que este no es el caso. mientras que las que conciban durante centración fetal está por debajo de la de dexametasona la remisión muy probablemente no presenten síntomas de o betametasona. con la excepción del metotrexato y la expuestos a tratamiento con anti-FNT y tiopurina sugieren talidomida. 91%). Eventualmente. Esto fármaco ampliamente utilizado en pacientes postrasplante o muestra la importancia de proveer a la paciente la informa. mal del recién nacido. Datos preliminares de pacientes con EII en el registro La mayoría de los fármacos utilizados para el tra. trico. estos fármacos deben des.136 J. de la FDA. se recomiendan suplementos (2 mg/día) o sustitución enfermedad durante el previo y/o subsecuente año14 . que reciben corticosteroides durante el primer trimestre se ción durante la remisión generalmente significaba que el ha observado un riesgo incrementado para malformaciones riesgo de recaída era similar al que presentaban las pacien. tasas incrementadas de parto prematuro. por lo tanto. cohortes de poblaciones y dos enfermedad. orofaciales18. embarazo. mostró que no solamente las tiopurinas continuarse durante el tercer trimestre. adversos durante el embarazo temprano (embarazo ectó- ción se sobrepone con la enfermedad activa. Aunque en madres En una cohorte con seguimiento de 10 años. el cual se inter- observado una disminución menor. pero son sometidos a una rápida fumar durante el embarazo. en especial estudio de 1960. La prednisona. Además. Todos los corticosteroides (categoría C de la sabe. La mayoría de los fármacos pueden considerarse segu. por lo 4. o crecimiento y desarrollo anor- por lo tanto son aprobados para su uso durante el embarazo. y en los fetos se ven niveles detectables después del actividad de enfermedad mayor más que al uso de la AZA o segundo trimestre. la no estaban vinculadas a un riesgo incrementado para com- continuación del tratamiento con anti-FNT debe estable. el riesgo era pequeño y no ha sido confir- tes no embarazadas. lo cual parecería deberse a una centa. lo cual los hace medicamentos de elec- enfermedad durante el embarazo. ros en su uso durante el embarazo. turo y bajo peso al nacer. retrospectivo. la concepción se recomienda durante perio. el mecanismo subyacente de este efecto no se Esteroides. embargo. Sin con mesalazina. especialmente cuando su desarrollo es metaanálisis de Cornish et al.K. En contraste. Embarazo y enfermedad inflamatoria intestinal Aminosalicilatos. Las pacientes que conciban durante periodos la sangre fetal es baja. Series de casos. ocurría durante una fase activa de la enfermedad. Estudios en modelos tanto humanos como animales no El embarazo parece tener un efecto benéfico sobre los mostraron signos de efectos teratogénicos16 . indicando riesgo para el feto. sino que también podrían cerse en forma individualizada (Nivel de evidencia: 3. Esto ocurre de tal manera que la concentración en enfermedad. que 9 de 10 expertos dan AZA durante el embarazo21 . parto prema- acuerdo: 80%). Algunos estudios sí encontraron enfermedad persistente es mayor (Nivel de evidencia: 3). la prednisolona y la de enfermedad activa generalmente presentarán síntomas metilprednisolona son metabolizadas rápidamente y la con- durante el embarazo. bajo al nacer. Tanto la ceras partes de las pacientes presentaron recaídas durante AZA como su metabolito 6-MP permanecen en la categoría D el embarazo3 . y también ha sido vinculado a pacientes que dejan de FDA) cruzan la placenta. con enfermedad injerto contra huésped. ción para el uso durante el embarazo. Muchas pacientes con EII con embarazo abandonan el tra. nicos en crías de ratones y conejos. cuando la concepción mado por todos los estudios observacionales20 . La exposición fetal debe limitarse lo más 6-MP22 . prospectivo de resultados de embarazo (el estudio PIANO) tamiento de EII. Cuando el embarazo comienza durante la remisión de la de la FDA). en los pretó como un resultado de la actividad de la enfermedad. la actividad de la enfermedad dos de remisión (Nivel de evidencia: 3. ha habido mente el resultado de la descontinuación inapropiada de la muchos estudios de casos y controles y de cohorte en huma- terapia de mantenimiento. La sulfasalazina y todos los aminosa- licilatos en general son considerados seguros (categoría B 3. La ciclosporina (categoría C de la FDA) es un tamiento por temor a los efectos adversos sobre el feto. son seguida. la concep. plicaciones durante el embarazo. Nivel tener un efecto protector23 . Ciclosporina. Sin embargo. El infliximab y el adalimumab cruzan la pla. en el cual se observaron efectos teratogé- las que ocurren durante el primer trimestre. no son vinculados a un riesgo incrementado para que no hay vínculo entre la terapia con inmunosupresores y malformaciones congénitas o eventos fetales adversos. con la mayoría de la ción detallada y oportuna sobre los riesgos y beneficios del información proveniente de estudios sobre esta población de . mortinato y peso Por lo tanto. y de promover una comunicación cercana entre los médicos tratantes (obstetras.

El registro PIANO no ha reportado tasas Metotrexato (MTX) y talidomida. es mejor que las decuada a vacunación. indicando que no se han encontrado efectos Un metaanálisis que evaluaba el uso de ciprofloxacino teratogénicos en animales. y así mismo perianal. el embarazo. deben tomarse decisiones en conjunto entre El infliximab (IFX) y el adalimumab (ADA) son anticuerpos los obstetras. resultantes de su uso. El FNT producido riesgo para anomalías congénitas. anti-FNT debe considerarse para casos tanto de refractarie- Los metabolitos MTX intracelulares tienen una muy larga dad a corticosteroides como para casos de eventos adversos vida media y pueden tardar hasta 6 semanas en depurarse. Nivel La transferencia de anticuerpos anti-FNT al feto durante de acuerdo: 100%). La tabla 1 ilustra todos los medicamentos en pacientes pia anti-FNT puede considerarse segura previo al embarazo embarazadas con EII. Biológicos: anticuerpos anti factor de necrosis tumoral En un estudio de 2. incrementados vinculados a la enfermedad activa no tratada yendo defectos craneoencefálicos. ahora que sistemáticas han mostrado que su uso es seguro durante existe más evidencia sobre su uso durante el embarazo25 . Hay poca información disponible sobre laces normales en mujeres que reciben metotrexato durante el comienzo de tratamiento con anti-FNT durante el emba- el primer trimestre. hasta que su propio sistema se vuelva de los requerimientos obstétricos (Nivel de evidencia: 5). Por lo y/o cirujanos colorrectales. El parto por cesárea se reco- tanto. En casos de enfermedad perianal activa o afectación toda la placenta. Sin embargo. pero no existen anal o una anastomosis íleo-rectal es una indicación relativa estudios en humanos. el ciprofloxacino (categoría C de la FDA) son antibióticos La talidomida se ha vinculado a malformaciones mayores empleados frecuentemente para el tratamiento de la EC que afectan a las extremidades. dosificación y esperar de 3 a 6 meses antes de abandonar el Antibióticos. causan defectos del tubo neural.30 . aborto espontáneo. interviniendo en el desarrollo inmune fetal durante los efectos conocidos del ciprofloxacino sobre el hueso y el las etapas tempranas y probablemente protegiendo al feto cartílago. ya que la IgG no puede cru- zar la placenta durante el primer trimestre. ginecólogos y/o cirujanos especializados en monoclonales de tipo IgG1. A pesar de esto. ojos y oídos. las pacientes deben someterse a parto por cesárea mento Fab de IgG1. En un metaanálisis de 410 mujeres embarazadas mostrado la presencia de IFX. tanto los pacientes masculinos como los femeninos certolizumab. parto por la placenta juega un papel importante durante el emba. No obstante. efectos cancerígenos y malformaciones orofaciales. contra agentes teratogénicos20 . La presencia de un reservorio íleo- en animales han confirmado estos hallazgos. el IFX y el ADA deben descontinuarse en el tercer tri. debe contemplarse Así pues. y en sus etapas tempranas. posparto y lactancia placentario ocurre al final del segundo y durante el tercer trimestre. prematuro o bajo peso al nacer32 . especialmente con vacunas vivas decisiones tomadas sean conjuntas por gastroenterólogos atenuadas como la BCG. haciendo su contraindica. rotavirus y varicela-zóster.829 pacientes. tiva que reciben estos medicamentos necesitan ser bien Para las recaídas durante el embarazo. y la vacunación debe posponerse hasta los 6 meses Aunque la cesárea es a menudo sugerida en todas las pacien- después del parto25 . aunque ción durante el embarazo absoluta. para parto por cesárea electiva (Nivel de evidencia: 5. El transporte Parto. su uso debe evitarse durante el embarazo33 . haciendo que los temas sobre la duración de tanto segura como efectiva. autores sugieren que el uso de primera línea de biológicos es Varios estudios observacionales. Ambos fármacos son aumentadas de anomalías congénitas. gre del cordón umbilical de pacientes con CUCI que habían lías congénitas24 . en la san- no se observó ningún incremento en el riesgo para anoma. mienda para los casos de afectación perianal o rectal activa. En el contexto de la EII. el cual es el mismo tiempo en que el feto adquiere 5. algunos debatiéndose28 . rectal. estudios recientes han tes con EC. culó a parto prematuro. estos estudios no se han replicado en humanos. La elección del tipo de parto dependerá principalmente inmunidad maternal. Estudios (Nivel de evidencia: 5). Las tasas de mortalidad Estudios en animales utilizando metronidazol mostraron neonatal se elevan hasta el 40%. fracaso del cierre del necesitan considerarse. transportados activamente por EII. crecimiento y des- teratogénicos (categoría X de la FDA) y están contraindicados arrollo anormal. La posibilidad de indicar terapia con tubo neural y anomalías del sistema nervioso central (SNC)26 . debido a razo. la ciclosporina descontinuado el tratamiento con fármacos anti-FNT a las prescrita para tratar a la CUCI refractaria ha probado ser 30 semanas. y también ADA. el uso de la informadas y advertidas de la necesidad absoluta para la mesalazina y corticosteroides parece ser la elección de tra- contracepción efectiva. En particular. registros y revisiones más seguro en aquellos casos (clase B de la FDA). su uso no se vin- (anti-FNT). su uso puede inducir un aborto. Aunque existan reportes de desen. El metronidazol (categoría B de la FDA) y uso de anticonceptivos. pero que hace falta información durante el primer trimestre no reveló ningún aumento en el controlada sobre su seguridad en humanos. es razonable permitir el parto vaginal en mujeres . u otras complicaciones en los recién nacidos durante el embarazo. el embarazo29. el tercer trimestre expone al recién nacido a un riesgo El tipo de parto para madres con EII dependerá de los incrementado para infección. la tera. así como a una respuesta ina. Las pacientes de edad reproduc. funcional27 . Sin embargo. A pesar de esto. el cual no cruza la placenta. tamiento preferido. retraso razo. porque ha mostrado una transferencia pla- que traten de concebir son aconsejados de descontinuar la centaria baja. mestre. mientras que el certolizumab es un frag. Todos los agentes anti-FNT disponibles actual. bajo peso al nacer o anomalías mente son clasificados por la FDA como categoría B para congénitas31 . de madres que reciben biológicos. Sin embargo. inclu. Aunque el uso de este fármaco tratamiento con anti-FNT y cuándo descontinuarlos sigan debe considerarse para casos de CUCI fulminante. requerimientos obstétricos.Situaciones especiales en EII 137 pacientes. los riesgos maternales y fetales del crecimiento intrauterino y anomalías congénitas.

lazina y los corticosteroides son las terapias preferidas. especialmente a vacunas de gérmenes vivos su dosificación. Este hallazgo se ha confirmado por estudios tanto. rotavirus) debe evitarse durante Crohn y Colitis (ECCO. tarse cuando sea posible debido al riesgo subsecuente de La mayoría de las pacientes con EII que desean un emba- compromiso de la enfermedad perianal. Por lo muy probable. rotavirus y varicela zóster. acuerdo: 100%). Desechar la leche materna bombeada hasta 4 h después de 7. Nivel de acuerdo: 91%). Anti-FNT Bajob Probablemente Biológicos. precisa uso durante la lactancia (Nivel de evidencia: 2. ción personal. razo tienen poca información sobre la seguridad de los La continencia en pacientes con reconstrucción de reser. golimumab) pueden encontrarse niveles es mínima. todos los aspectos de la circunstancia especial que repre- tes no tienen un riesgo aumentado para la recaída de senta el embarazo. la mesa- expuestas a tiopurinas. La transferencia de anticuerpos anti-FNT al feto expone Azatioprina (AZA) y 6-mercaptopurina (6-MP). lactancia y salud del infante recién nacido en rela- ción a la EII y su tratamiento (Nivel de evidencia: 5. alcanzan los picos más elevados de concentra- ción durante las primeras 4 h después de su dosificación. Nivel de y tranquilizadora. Yamamoto-Furusho et al. Metotrexato. y como las durante el embarazo y la lactancia tiopurinas. cuadamente sobre los temas relacionados con el uso de anticonceptivos. medicamentos del tratamiento de la EII al momento de con- vorio íleo-anal dependerá de la buena función del esfínter. riesgo para infección en niños amamantados por madres 9. En cualquier 6 meses después del parto25 .37-39 . parto. b Descontinuar a la semana 24 en los pacientes en remisión. uso de los aminosalicilatos seguro durante la lactancia15 . de acuerdo: 100%). Nivel con enfermedad inactiva o leve34 . así como sobre el embarazo eventual. la información transmitida a las pacien- 6. haciendo que el riesgo de toxicidad no sea detectables durante los primeros 6 meses de vida. se bombear y descartar (pump and dump) la leche materna recomienda retrasar la vacunación con virus vivo al menos durante las 4 h después de la dosificación25 . se recomienda el parto por cesárea para prote. Sin embargo.K. los estudios no han mostrado ningún aumento en el a las vacunas con virus muertos. de evidencia: 5. Fármaco Riesgo durante Riesgo durante Por lo tanto. Tabla 1 Riesgo vinculado a diferentes fármacos utilizados Corticosteroides. llevar a un cambio en la estrategia terapéutica hasta en una ger el esfínter y preservar la función del piso pélvico lo más tercera parte de estas pacientes36 . Los corticosteroides son excretados a para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal la leche materna en bajas concentraciones. cuando sea posi- Metotrexato Contraindicado Contraindicado ble. y la Organización Europea de Enfermedad de nuados (BCG. un manejo multidisciplinario debe incluir enfermedad32 . la trimestre información disponible es insuficiente para poder establecer Metronidazol Evitar durante Evitar recomendaciones.138 J. aunque las más recien- el primer tes publicaciones apoyan su uso durante la lactancia25 . La episiotomía debe evi. al neonato durante los primeros meses de vida a un riesgo tidades muy pequeñas de metabolitos AZA y 6-MP son aumentado para infecciones y una respuesta inadecuada excretados a la leche materna en las primeras 4 h después de a vacunas. se trimestre requiere una consideración cuidadosa y. obstetras y pediatras especializados en Basándose ya sea en la indicación del médico o por elec. Para poder obtener una respuesta adecuada. . debe contemplarse la monitorización de los niveles de Talidomida Contraindicado Contraindicado fármacos y anticuerpos tanto en la leche materna como en a el neonato15 . Debido a que tanto el metronidazol como el Corticosteroides Bajo Bajoa ciprofloxacino son excretados a la leche materna. La mayoría de los fármacos son seguros para su tes en este contexto debe ser siempre apropiada. dado que solo cantidades el primer pequeñas son excretadas a la leche materna. agentes anti-FNT que cruzan la barrera placentaria (inflixi- Aminosalicilatos. Por lo tanto. Las pacientes con EII deben ser informados ade- la dosificación. por sus siglas en inglés) considera el ese periodo (Nivel de evidencia: 3. Estudios en un reducido número de pacientes bajo que tomaban IFX y ADA no mostraron ningún aumento en Ciprofloxacino Evitar durante Evitar las tasas de infección pediátrica. algunos autores recomiendan como la BCG. En este respecto. Nivel de acuerdo: 91%). sulfasalazina Antibióticos. Solo can. EII15. El metotrexato es excretado a la leche dependiendo de la actividad y del fenotipo de la enfer- materna y es contraindicado tanto durante el embarazo medad. bombear y descartar la leche materna el embarazo la lactancia durante las 4 h después de la dosificación es también Mesalazina / Bajo Bajo recomendado25 . Por lo tanto. los deseos reproductivos pueden Por lo tanto. que sea posible15 . Por lo tanto. ninguno Tiopurinas Bajo Bajoa es considerado apropiado para su uso durante la lactancia15 . En los recién nacidos de madres expuestas a bebés por miedo a que la medicación pueda afectar al niño. Por lo tanto. polio oral. integrando Estudios recientes indican que las madres lactan. cepción. La concentración en la leche materna mab. adalimumab. En caso de recaída en mujeres embarazadas. Los agentes anti-FNT deben considerarse para el como durante la lactancia debido a sus efectos teratogé. Este no es el caso con respecto caso. la administración de vacunas con gérmenes vivos ate- prospectivos35 . a gastroenterólogos. muchas mujeres eligen no amamantar a sus 8. tratamiento de recaídas en las situaciones apropiadas (Nivel nicos.

No está claro si es necesaria la confir- infliximab y el adalimumab en forma temprana en el tercer mación de la seroprotección (VVZ IgG). La inmuno- para la terapia con inmunosupresores en pacientes con EII. . Por lo tanto. El VPH (principalmente VPH-16 a infección de virus varicela-zóster (VVZ) primaria. La vacunación para VHB debe mujeres. lo que puede dar trimestre. deben tomarse en cuenta el riesgo tanto inmunosupresora (Nivel de evidencia: 5). debido a su pasaje limitado a través de la placenta. Nivel de acuerdo: 80%). La vacunación profiláctica de rutina contra el virus HBs y anti-HBc. pero a pesar de la infor. Al momento del diagnóstico de EII. antígeno para la varicela) que no tienen un historial confia- la viremia (ADN VHB) debe cuantificarse también (Nivel de ble de enfermedad o vacunación y que no han comenzado evidencia: 2. Nivel de acuerdo: 82%). la recomendación es la de limitar la tos inmunocomprometidos con el VVZ se ha reportado ser de exposición al feto por medio de la suspensión de la adminis. y si la inmunosupresión debe dejar de 26). El infliximab y el adalimumab cruzan la placenta y su algunos estudios como las infecciones virales relaciona- uso más allá del segundo trimestre resulta en niveles detec. Nivel 4 meses47 . anti-HBsAg. Se ha descrito una prevalencia más una administración de dos dosis de la vacuna para la varicela alta de anormalidades citológicas. para mantener la remisión y limitar la transmisión del administrarse para permitir una vacunación segura. 13. pacientes con EII (deben recibir 2 dosis de vacuna de un solo minar el estado del VHB. displasias de alto deben ser probados para la IgG de VVZ (Nivel de evidencia: grado y cáncer cervical en mujeres con EII tomando 2). rial de varicela o herpes zóster sea un verdadero indicador menes vivos. el virus de la hepatitis B (VHB) (HBsAg. se recomienda descontinuar el seroprotector49.57 . no es seguro si un histo- infecciones y una respuesta inadecuada a vacunas de gér. Su después de un periodo de latencia y desarrollar herpes continuación debe ser individualizada (Nivel de evidencia: zóster u otras complicaciones menos comunes50 . los pacientes seronegativos deben inmunomoduladores60-63 . La reactivación puede ocurrir tración de anti-FNT en el tercer trimestre del embarazo. La inmunización pasiva puede ser requerida para los pero los pacientes con EII tienen un riesgo más elevado para pacientes seronegativos inmunosuprimidos que tengan una reactivación42 y presentación fulminante durante la tera. así como en casos de eventos adversos a corti. Basándose en la necesidad con una persona con varicela o herpes zóster). El ADN-VHB debe cuantificarse en aquellos del papiloma humano (VPH) se recomienda para hombres y pacientes con AgHBs positivo. herpes zóster o les y anogenitales.Situaciones especiales en EII 139 Existe poca información sobre el comienzo de la terapia completar el curso de dos dosis de la vacuna para vari- con anti-FNT durante el embarazo. La inmunización maternal como fetal para desarrollar enfermedad activa subsecuente solo puede darse después de una suspensión durante el embarazo. En pacientes con HBsAg positivo. Las infecciones por el virus del herpes se reportan en 10. aproximadamente el 30%50 . globulina G VVZ (VZIG) debe ser administrada dentro de las los expertos recomiendan que el escrutinio y la vacunación 96 h de exposición a una dosis de 125 unidades por cada 10 kg comiencen al momento del diagnóstico45. de 3-6 meses de toda terapia con inmunosupresores (Nivel costeroides. lo más tarde posible (semana 24. un historial de varicela o herpes zóster basado en el diagnós- Vacunaciones tico o la verificación de la enfermedad de la varicela por un proveedor de cuidado de salud. Cuando sea posible. Se reco- 3. Esto es particularmente cierto para certolizumab. tan pronto sea realizado el los primeros meses de vida a un riesgo incrementado para diagnóstico de la EII51 . en inmunosupresión. 12. los pacientes El VPH es la infección transmitida sexualmente más deben ser examinados para un historial de susceptibilidad común en el mundo59 . anti.54-56 . Para establecer evidencia de inmunidad a la varicela en adultos debe confirmarse una documentación de 2 dosis de Vacunación e infecciones vacuna para varicela al menos a 4 semanas de distancia. Todos los pacientes con EII deben ser probados para que confirmen inmunidad o que confirmen la enfermedad53 .49 . de acuerdo a las guías nacionales (EL2).41 . la vacuna de anti-HBs con EII (Nivel de evidencia: 1. Los y 18) es un causante conocido de cánceres cervica- pacientes sin un historial claro de varicela. de acuerdo: 91%). Cuando el médico y la paciente lo EII48.44 . La incidencia de la enfermedad diseminada en adul- consideren apropiado. Los pacientes seronegativos deben recibir costeroides significativos. serológicos para la hepatitis B deben incluir AgHBs. La infec- de administrarse a pacientes anti-HBs y anti-HBc negati. El consenso de expertos recomienda la vacunación de anti-HBcAb) al momento del diagnóstico de la EII para deter. Los exámenes de peso corporal hasta un máximo de 625 unidades58 . Nivel de acuerdo: virus vivo para la varicela es contraindicada hasta que la 100%). exposición de alto riesgo a VVZ (tales como contacto cercano pia con inmunosupresores43. fármaco al feto37 . pacientes con EII es similar al de la población general40. cela al menos 3 semanas antes del comienzo de la terapia mación limitada. y administrar la última dosis del agente anti-FNT lugar al dilema de un paciente seronegativo que ya esté en el segundo trimestre. La vacunación para terapia con medicamentos inmunosupresores51.46 . En los casos de refractariedad a corti. La recomendación estándar es un régimen a 0. 1 y la terapia inmunomoduladora (Nivel de evidencia: 2. evidencia: 4. VHB se recomienda en todos los pacientes seronegativos VHB Para los pacientes inmunocomprometidos. terapia inmunosupresora haya sido descontinuada por al La prevalencia de la infección crónica por el VHB en menos 3 meses51. de evidencia: 4). das a la inmunosupresión más comunes en pacientes con tables en el neonato. y pruebas de laboratorio 11. debe considerarse la iniciación de profilaxis a tiempo subsecuente a la exposición (Nivel de anti-FNT. Nivel de acuerdo: 100%). Sin embargo.52 . ción de VPH previa o actual no es una contraindicación para vos. miendan las pruebas serológicas para ayudar a guiar las La transferencia de anticuerpos anti-FNT al feto durante prácticas de vacunación en los pacientes sin un claro his- el último trimestre del embarazo expone al neonato durante torial de varicela o vacunación.

varios grupos está licenciada para el uso en hombres. La vacuna La PPSV23 contiene hasta un 98% de serotipos neumocó- trivalente inactivada contra la influenza (influenza A H1N1. Los pacientes con EII bajo terapias Las inmunizaciones deben indicarse de acuerdo al estado inmunomoduladoras están en riesgo de desarrollar NPJ. La infección por VPH previa o actual no es una con. Actualmente hay dos tipos de vacunas neumocócicas dis- La inmunización anual con la vacuna trivalente inacti. inmunomodulación dual. Un reciente pacientes con EII. riana es una de las infecciones más prevalentes en pacientes rrollar una infección severa si están en tratamiento con sometidos a terapias inmunosupresoras prolongadas80 . El cotrimoxazol profilác. Los pacientes con terapia inmunomoduladora tienen res se consideran con riesgo para infecciones por neumococo un riesgo más alto para desarrollar infección por influenza (Nivel de evidencia: 4.82 . La vacunación anual con antineumocócica debe ser dada previo a la administración la vacuna trivalente inactivada contra la influenza es una de inmunomoduladores (Nivel de evidencia: 5. Las cia de NPJ en el cáncer hematológico o en pacientes con vacunas contra VPH bivalente (VPH2) y tetravalente (VPH4) trasplante tratados profilácticamente con cotrimoxazol73 . viajen a regiones en desarrollo deben tener una consulta duladora triple (un inhibidor de calcineurina o terapia con previa al viaje. Los pacientes con EII que reciben inmunomodulado- 14. con inmunomoduladores afecta la respuesta a la vacuna85. Deberá darse consideración especial a los anti-FNT) (Nivel de evidencia: 4). Reduce la morbilidad asociada H3N2 y una cepa de influenza B) mostró ser segura en con la enfermedad neumocócica invasiva en adultos. 17. La monoterapia con anti-FNT puede Sin embargo. dencia: 1. espe- pacientes con enfermedades crónicas69 . el tipo de viaje y el destino. especialmente si uno de ellos es La EII no debe restringir el viajar al extranjero. pacientes que estén recibiendo tratamiento con inmunomo- tico debe considerarse para los pacientes en régimen de duladores (Nivel de evidencia: 5. Actualmente no hay consenso sobre el uso profiláctico traindicación para la vacunación.67 . se recomienda la vacunación anual contra la PPSV2386. metaanálisis mostró una reducción del 91% en la ocurren- presora. ya que está basada en un virus inactivado54 . Nivel debe evitarse viajar a lugares donde ciertas enfermedades de acuerdo: 91%). La indicación de la profilaxis para NPJ en pacientes activa se benefician de la administración de la vacuna que pudieran beneficiarse de ella debe llevarse a cabo caso contra VPH. Una serie completa (ECCO. Los pacientes que viajan a regio- Además de los pacientes con el virus de la inmu. En especialmente los que reciben inmunosupresión combinada. tis jiroveci (NPJ)71 . están licenciadas para el uso en mujeres. vacunación55 . La prevenir la influenza55 . influenza es reducida en pacientes que reciben terapia Existe evidencia de que ni la EII misma o la monoterapia inmunosupresora. 1-2 y 6 meses. Estudios recientes han de cotrimoxazol para la prevención de NPJ en pacientes demostrado que los pacientes con infección previa o con EII. El Comité Consultivo sobre las PPSV23 es la vacuna más comúnmente usada y recomen- Prácticas de Inmunización y los Centros para el Control dada para todos los adultos. (> 90%)66. por sus siglas en aprobado recientemente para adultos de más de 50 años de inglés) recomiendan la vacunación anual contra la influenza edad81. Nivel de acuerdo: 100%). con porcentajes de tasas protectoras altos por caso. La vacuna severa (Nivel de evidencia: 5). Nivel de acuerdo: 82%). Nivel de acuerdo: 100%). cialmente en aquellos con una condición médica crónica que La respuesta inmune después de la vacuna contra la reciben medicamentos inmunosupresores84 . Los pacientes que Pneumocystis jiroveci en pacientes con terapia inmunomo. pia combinatoria70 .65 . Por lo tanto. particularmente cuando reciben tera. seguras y protectoras contra profilaxis contra NPJ en pacientes que reciben agentes de la infección por VPH en pacientes inmunocompetentes64. La inmunización contra el VPH es recomendada en que incluye inhibidores de la calcineurina72 .77-79 . inmunomoduladores55 . ya que la recomienda para todos los pacientes con EII al momento respuesta inmune sigue siendo suficiente para justificar la del diagnóstico54 . La neumonía bacte- ser más alta en pacientes con EII.87 . infecciosas son comunes. acuerdo: 100%). Una tableta de doble potencia de 160- res no embarazadas y a todos los hombres con EII entre las 800 mg de trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) 3 veces edades de 9 y 26. así cada vez más de desarrollar neumonía por Pneumocys. A nomoduladores ha demostrado una respuesta reducida a pesar de esto. los pacientes que reciben Debe visitarse una unidad de vacunación internacional para medicamentos inmunosupresores están siendo reportados valorar el estado de inmunocompetencia del paciente. cicos que causan neumonía83 . como el destino de viaje. y la vacuna VPH4 Basándose en la opinión de expertos.140 J. Los pacientes con EII tienen un riesgo aumentado para la La incidencia de infección por influenza no parece infección por neumococo grave29-40. British Society of Gastroenterology [BSG]. pero pueden desa. nes en desarrollo deben tener una consulta previa al viaje. Nivel de estrategia efectiva para prevenir la influenza (Nivel de evi. a la semana es el estándar profiláctico recomendado54 . rican College of Gastroenterology [ACG]) recomiendan la Ambas vacunas son eficaces. aun en aquellos con terapia inmunosu. Se recomienda la prevención de la neumonía por pacientes de tomar viajes al extranjero. Yamamoto-Furusho et al. inmunosupresión múltiples que incluyen un inhibidor de la Recomendamos la administración de VPH4 a todas las muje. ponibles: la vacuna neumocócica polisacárida (PPSV23) y vada contra la influenza es una estrategia efectiva para la vacuna neumocócica conjugada 13 valente (PCV13). el uso combinado de agentes anti-FNT e inmu- también reducir la respuesta inmune a la vacunación. La EII no debe ser una razón para restringir a los 15. las guías para viajeros se describen tres tipos de grupos .86 . para todos los pacientes inmunosuprimidos68 . El uso de la PCV13 se ha y la Prevención de Enfermedades (CDC. de inmunocompetencia. pero un inhibidor de la calcineurina (Nivel de evidencia: 4. la vacunación neumocócica se influenza para todos los pacientes adultos con EII. Ame- de VPH4 o de VPH2 consiste en 3 dosis a los 0.K. 16. calcineurina74-76 . nodeficiencia humana (VIH).

mente (Nivel de evidencia: 5). anti-HBs: anticuerpo de superficie de la hepatitis B. SRP: saram- se les aconseja descontinuar la terapia con inmunosupreso. considera que recibe terapia inmunosupresora. VHA y VHB res están en riesgo de una presentación fatal89-92 .33 .100 . como la toma ≥ 20 mg de prednisolona (por ≥ 2 semanas). previo al uso de inmunomoduladores y/o vacunación al momento del diagnóstico debe documentarse. inmunosupresora tar en particular huevos crudos contaminados. debe determinarse el estado de inmuno- inmunosupresores. Se recomienda un listado estandarizado. Antes de iniciarse un programa de vacunación en comorbilidades crónicas y desnutrición54 . Es preferible administrar Los pacientes con EII presentan un riesgo aumentado la vacuna antes de la terapia inmunomoduladora (Nivel de de padecer infecciones oportunistas99. El escrutinio debe mento significativo en los pacientes que toman más de un realizarse basándose en los factores epidemiológicos. tes con enfermedad inflamatoria intestinal mendada para áreas endémicas (cólera. Es importante explicar Evitar vacunas de virus vivos a los pacientes que viajan a áreas endémicas que la Cuando están con terapia inmunosupresora Salmonella es transmitida por la ingesta de alimentos con. el VIH y las enfermedades metotrexato. un paciente inmunocomprometido La inmunosupresión resultante de estos agentes tera- se define como uno sometido a terapia con inmunomodu- péuticos requiere tomar precauciones llevando a cabo el ladores o uno que presente desnutrición. agentes biológicos (Nivel de evidencia: 2. protección del paciente en cuanto a enfermedades sente en pacientes con CUCI en el 2% de los casos88 .46 . Existe un incre. tuberculosis. y la vacunación al momento del diagnóstico45. programa de vacunación res con una infección documentada debida a Salmonella spp. pión. hepatitis A. El historial de y la vacunación. Dentro de los 3 meses después de la cesación de la taminados derivados de fuentes identificables tradicionales terapia y que son vendidos por vendedores ambulantes94. agentes anti-FNT u otros agentes biológicos se parasíticas32. fármaco. VVZ. Los títulos a checarse en la primera consulta: SRP. así como la coesteroide. leche no Durante el tratamiento de dosis baja pasteurizada y carne mal cocida son aconsejables cuando Ajustar la prescripción (guías especiales de vacunación) se viaja a regiones endémicas. lograr una eficacia terapéutica mayor. No hacer suposiciones sobre la susceptibilidad o La infección por Salmonella se ha reportado estar pre. VIH y parásitos (de acuerdo a la epidemiología local) diagnóstico de la EII (Nivel de evidencia: 5). El escrutinio debe llevarse a cabo para ambas la tuberculosis 19. los pacientes con no solo contra infecciones. En el marco de la EII. tes con EII. esperando por lo menos 6 a 8 semanas después de finalizar los antibióticos95 . Además. sarampión-paperas-rubéola). la hepatitis B. detección de riesgo de infección oportunista adaptada a las particularmente el escrutinio para tuberculosis. Los factores pre- evidencia: 3. Las tablas 2 y 3 Tuberculosis muestran las consideraciones que deben tomarse en cuenta antes de comenzar la vacunación en pacientes con EII. especialmente cuando se añade el uso de un corti- 18. tratamiento con agentes anti-FNT␣55 . hepati- condiciones locales. oportunistas99-101 . VHA: virus de la hepatitis A. Aunque infecciosas prevenibles no es una infección altamente prevalente entre los pacien. los expertos recomiendan el escrutinio del fármaco56 . edad avanzada. los que reciben tratamiento con inmunosupreso. Los pacientes con EII tienen un riesgo aumentado (TB) y la TB latente. Tabla 2 Consideraciones para la vacunación en los pacien- hepatitis B. Realizar la inmunización cuando la respuesta inmune es la ocurrencia de infección por Salmonella en pacientes con óptima CUCI puede incrementar la severidad de la EII93 . vacunación reco. tiopurinas. y vacunación requerida Recomendaciones para áreas endémicas (infección meningocócica y fiebre Encontrar el beneficio máximo con el riesgo mínimo amarilla). Las recomendaciones generales de evi. porque es un factor importante lógicos y la tendencia de emplear terapia combinatoria para que potencialmente influye a la respuesta inmunológica. Dos semanas antes de la terapia inmunosupresora Actualmente no existen estrategias preventivas para la Después de los 3 meses de haber suspendido la terapia inmunización activa. la . El control de la EII es siempre una prioridad sobre un A los pacientes que reciben terapia con inmunosupreso.Situaciones especiales en EII 141 de vacunación: vacunas de rutina (tétano-difteria-tosferina. Debido al uso de pacientes con EII. principalmente antes de iniciar el de padecer de infecciones oportunistas. paperas. Deben tomarse precauciones en este respecto. Nivel de acuerdo: y el estado de inmunización debe ser actualizado regular- 91%). Un paciente que escrutinio para varias enfermedades infecciosas.96-98 . VVZ: virus de la varicela zóster.95 . Este estado Basados en la necesidad para la terapia inmunosupresora también incluye los 3 meses después de la descontinuación en pacientes con EII. sino también en respuesta a la EII tienen un riesgo más elevado de padecer infecciones vacunación. y más recientemente a los agentes bio- competencia del paciente. disponentes incluyen a la misma EII. Nivel de acuerdo: 91%). fiebre tifoidea. la infección activa sea resuelta. Estos La seroconversión debe valorarse después de la hechos enfatizan el rol importante que tiene aconsejar en vacunación cuanto a la higiene en pacientes sometidos a terapia con Los niveles anuales de anti-HBs deben medirse anti-FNT. La terapia inmunosupresora debe retrasarse hasta que de la hepatitis B. encefalitis japonesa). VHB: virus res. que deben completarse al momento del tis B. rubeola. La inmunización después de iniciada la terapia inmu- nosupresora ha mostrado afectar la respuesta inmune a la vacunación en pacientes con EII87.

Tabla 3 Enfermedad inflamatoria intestinal. Lista de control para la prevención de infecciones mediante vacunación .K.142 J. Yamamoto-Furusho et al.

anti-HBs: anticuerpo de superficie de hepatitis B. Cuando se sospecha TB activa. VVZ: virus de la varicela zóster. El que el diagnóstico quede descartado o la infección haya sido escrutinio serológico para la hepatitis B debe incluir HBsAg. El tratamiento con cutáneas de tuberculina o ensayos de liberación de inter. El régimen de quimioprofilaxis consiste en isoniazida prescrita para un Todos los pacientes deben evaluarse para infección por periodo de 6-9 meses103-107 . el tratamiento profiláctico con isoniazida debe comenzarse para prevenir una infección activa. agentes anti-FNT␣ debe retrasarse por lo menos 2 meses ferón gamma (ELIG).Situaciones especiales en EII 143 Tabla 3 (Continued) AgHBs: antígeno de superficie de hepatitis B. . PCV13: vacuna neumocócica conjugada. exploración física.110 . VHB: virus de la hepatitis B. La prevalencia de infección por VHB en pacientes el tratamiento con infliximab debe descontinuarse hasta con EII es similar a la de la población en general40. rubeola. casos de sospecha de TB latente. PPSV23: vacuna neumocócica polisacárida. VHA: virus de la hepatitis A. VHS: virus del herpes simple. En finalizado108. la radiografía de tórax y las pruebas tratada con agentes antituberculosos. SRP: sarampión. VHB. La TB latente debe considerarse en después de iniciada la terapia con agentes antituberculosos presencia de una prueba cutánea positiva o ELIG positivo o idealmente hasta que el tratamiento antituberculoso haya y ninguna evidencia radiológica de enfermedad activa. especialmente en aquellos pacientes con los cuales Hepatitis B se planea comenzar el infliximab102-104 . anti-HBc: anticuerpo del núcleo de hepatitis B.41.109 . paperas.

linfoma y cáncer cervicouterino oportunistas en pacientes con EII y VIH es más alta en aque- 22. la profilaxis antiviral pectivos a largo plazo para valorar la posibilidad de una debe comenzarse idealmente 2 semanas antes del comienzo prevalencia aumentada de infecciones gastrointestinales y del tratamiento inmunomodulador y debe continuarse por de neoplasia relacionada con su mecanismo de acción125. y los fármacos anti-FNT han estos agentes terapéuticos está contraindicado en pacientes mostrado un riesgo aumentado para melanoma. No obstante. El tratamiento con ivermectina o albendazol debe enton.6-1.K. no existe evidencia de que sea para EII con tiopurinas (azatioprina y 6-mercaptopurina) necesaria la realización de un estudio de cribado que bus.45)129 . torización dermatológica (por un gastroenterólogo o un Aprobado por la FDA en 2014. reduce el riesgo para la reactivación de VHB112-114 . Un estudio de control de tasa de resistencia115 . debido a las consecuencias de la terapia inmunosupresora en pacientes VIH positivo. la autoexploración en casa se recomienda cada 2-3 las T del tracto gastrointestinal. 12 meses después de finalizado el tratamiento. Nivel de acuerdo: con la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) en 100%). Está bien 21. incluyendo a aquellos con terapia inmunosupresora. La evidencia médica en la EII122-124 . un metaanálisis concluyó con inmunosupresores. Se ha mostrado que los pacientes con EII (principalmente ces ser considerado para los pacientes con sintomatologías EC) presentan un riesgo aumentado para el desarrollo de compatibles y serología positiva en los cuales se planea una melanoma. no encontró asociación alguna significativa entre el uso de los fármacos 5-aminosalicilatos y la aparición de infecciones oportunistas (RM: 1. Sin embargo.94)99 . Su rol principal se encuentra meses132 . principalmente al momento mostrado aumentar el riesgo de infecciones oportunistas del diagnóstico51. La vacuna miento estándar o a la terapia con anti-FNT. solar permanente contra la radiación ultravioleta y la moni- dencia: 1. El Basado en lo arriba mencionado.28. Las moléculas anti-integrinas específicas para el biológicos. De manera similar. reportado en pacientes con EII. independientemente del tratamiento con agen- administración de esteroides55 . mienda bloqueador solar y la monitorización (anual) de la Actualmente no existe información sobre el efecto de la piel por un dermatólogo en todos los pacientes expuestos reconstitución inmune después de iniciado el tratamiento a estos fármacos (Nivel de evidencia: 2. Se reco- con VIH118-120 . IC 95%: 1. áreas endémicas.0. en los pacientes con que los pacientes con EII y terapia con tiopurinas presen- un historial de infecciones parasitarias o que han viajado a tan un riesgo aumentado para desarrollar CCNM (RM: 2. El vedolizumab no ha se benefician de la vacunación. pacientes con EII y VIH. se desconocen las posibles En los años recientes. Ente. p = 0. potencia antiviral alta y baja de infecciones oportunistas127 . Los estudios que han evaluado la efectividad y la seguri- cavir y tenofovir son los agentes antivirales preferidos por dad de estos fármacos en la EII no han reportado la aparición su rápido inicio de acción. Parásitos Varios estudios han mostrado una incidencia aumentada de CCNM en pacientes con tratamiento inmunomodulador En el escenario de la EII. El interferón pegilado ␣-2a se ha casos que analizó la asociación entre las infecciones opor- asociado con la exacerbación de la EC y el riesgo para la tunistas y el uso de inmunosupresores específicos en la EII mielosupresión116 . el uso de cer de piel (no melanoma). La cuantificación de VHB-ADN por PCR en el tratamiento de la CUCI y la EC refractaria al trata- debe realizarse en pacientes con HBsAg positiva. seguridad de este agente biológico. De ser contra la integrina ␣4␤7. un riesgo aumentado para cáncer interacciones entre el TARAA y la terapia inmunosupresora de piel tipo melanoma y tipo no melanoma (CCNM) se ha dentro de la EII121 . riesgo aumentado para las infecciones oportunistas. Ha mostrado para VHB debe administrarse a todos los pacientes que son eficacia en la inducción y en el mantenimiento de remisión seronegativos (anti-Hbs−.50-3. comparado que infección parasitaria previa al comienzo del tratamiento con controles2-5 . La susceptibilidad para infecciones Cáncer de piel.54. posible. Recientemente. se recomienda la imple- uso de estas moléculas no se ha asociado con un riesgo mentación de un programa de protección con bloqueador incrementado para el desarrollo de neoplasia (Nivel de evi.126 .6. . o malignidades. puede realizarse un estudio de cribado. Además. presente únicamente en las célu. aumentaron sig- tracto gastrointestinal (vedolizumab) no han mostrado un nificativamente el riesgo para melanoma131 . se requieren estudios pros- Para los pacientes HBsAg positivos. Sin embargo. Nivel de acuerdo: 91%).111 . Los fármacos de tiopurina aumentan el riesgo para cán- llos con recuentos de CD4 bajos117 . tes inmunomoduladores130 . particularmente en los pacien- anticuerpo monoclonal humanizado dirigido selectivamente tes tratados con tiopurina y agentes biológicos. con un riesgo de casi seis veces más alto. Virus de la inmunodeficiencia humana El escrutinio para VIH en los pacientes con EII se recomienda antes de iniciarse el tratamiento con inmunosupresores a Neoplasias través de la detección del antígeno p24 y anticuerpos VIH. específicamente los anti-TNF-␣.144 J. anti-HBc−). actual ha llevado al consenso general de que los pacientes Actualmente se han demostrado la efectividad y la con EII. IC 95%: 0. Nivel de acuerdo: 100%). Yamamoto-Furusho et al. anti-HBs y anti-HBc. independientemente de la terapia inmunomoduladora128 . el vedolizumab es el primer dermatólogo) una vez al año. los agentes 20. El uso de los aminosalicilatos tipo 5 no se ha asociado demostrado que el tratamiento antiviral comenzado antes con un riesgo aumentado para las infecciones oportunistas de la administración de la terapia con inmunosupresores (Nivel de evidencia: 1.

pero no tan grande como lo repor- medad poco común. Los factores de riesgo en el cáncer colorrectal en la ␣ (especialmente para periodos prolongados. El riesgo de linfoma en los pacientes que usan fárma.140 . y una (VPH4) para el uso criben un aumento de 4 a 6 veces más alto en el riesgo en hombres. de la inflamación. en los cuales los pacientes masculi. Además.146 . La vacu. Las dos vacunas de virus tiopurinas135-139 . cer. De hecho. se observó una inci. la terapia combinatoria con tiopurina y anti-FNT.Situaciones especiales en EII 145 23. la EII156 . Nivel de acuerdo: el desarrollo de cáncer cervical y anogenital. alto148-151 . El uso de inmunomoduladores puede incrementar el de displasia colónica (Nivel de evidencia: 1 b. El riesgo con mayor regularidad (por lo menos cada 12 meses) es reco- en los pacientes que reciben monoterapia con anti-FNT mendada (Nivel de evidencia: 3. dencia más alta145. Un riesgo pacientes con EII157-159 . Se sabe que el VPH (principal- combinada parece aumentar el riesgo reportado para las mente VPH-16 y 18) está involucrado significativamente en tiopurinas solas (Nivel de evidencia: 2. La terapia común a nivel mundial59 . Existe un riesgo aumentado para el cáncer colorrectal 24. la terapia inmunosupresora) y la monitorización para CCU cos con tiopurina está aumentando (3-5/10. pseudopólipos. Esto se replicó en otros estudios. uno podría tado previamente. y se ha sugerido que especialmente aquellos bajo terapia combinatoria con tio. las mujeres con hallazgos anormales en el frotis de Pap o la En cuanto a la terapia combinatoria. De manera individual. Hasta a través del uso de agentes quimiopreventivos. Nivel de acuerdo: 100%). observando una relación con la dosis y con inactivado para el uso en mujeres son las vacunas bivalente el tiempo de exposición al fármaco133. colangitis esclerosa primaria e historial 25. con una incidencia de 113. > 2 años) debe EII son: extensión y duración de la enfermedad. Nivel de riesgo para el cáncer cervicouterino (CCU) asociado con la acuerdo: 90%). Varios estudios han mostrado que el grado de Debido a estos hallazgos y a las observaciones realizadas inflamación colónica al momento de llevar a cabo la inves- sobre esta población. EII entre los 9 y 26 años de edad152. con displasia. y el efecto de adherencia a programas de una asociación causal con el uso combinado de tiopurina y cribado colonoscópicos que ofrecen colectomía a pacientes anti-TNF␣148 . como los un 10% de todos los casos de LHCT han reportado tener aminosalicilatos. Nivel de acuerdo: cia: 3. tiopurina y anti-FNT) por periodos de más de 2 años en En América Latina no hay cantidades globales de incidencia pacientes masculinos menores de 35 años (Nivel de eviden.153 . 100%). ha mostrado que la EII sola no incrementa Por esta razón.155 . liferativos en los pacientes tratados con tiopurinas135 . severidad considerarse en este subgrupo de pacientes con EII única.000). y prevalencia (Nivel de evidencia: 2 b. cáncer esporádico. tigación es un factor determinante importante en el riesgo nos más jóvenes y aquellos con EC presentan un riesgo más para neoplasia colorrectal160 .8 años se reportaron 43 casos con desarrollo de linfoma. En 2006. aunque parece ser menor comparado población general154. pero se aconseja que el escrutinio con los tratados con tiopurinas. podría relacionarse con un mejor control de la inflamación purina y agentes anti-FNT␣ por al menos 2 años148-150 .65 . diagnosticadas con EII que reciben terapia inmunosupresora La información de dos de los estudios más amplios. varios reportes sea realizado dos veces en el primer año del diagnóstico de muestran que el tratamiento aislado con anti-FNT no incre. displasia de alto grado y cáncer cervical60-63 . está en un rango intermedio entre la población general y El VPH es la infección transmitida sexualmente más aquellos que usan las tiopurinas (1-3/10. El linfoma hepatoesplénico de células T es una enfer. Hubo un riesgo aumentado Displasia y cáncer colorrectal en aquellos con el uso combinado de anti-FNT␣ y tiopurinas. el sexo inmunocompetentes64. 27. (VPH2) y la tetravalente (VPH4).8/100. infección por el virus del papiloma humano (VPH). múltiples estu. relativo. citología cervical. sin importar su dios han mostrado un riesgo incrementado para desarrollar historial sexual54 . se recomienda la administración de la el riesgo para desarrollar linfoma.023 pacientes con un seguimiento promedio de 5. Los reportes des. Actualmente existen dos vacunas auto- linfoma en la población de pacientes con EII tratados con rizadas para la prevención de VPH. vacuna contra VPH en pacientes con EII. Recomendamos la administración masculino y la progresión continuada de la EII son factores de VPH4 a todos los hombres y mujeres no embarazadas con asociados con un riesgo aumentado para trastornos linfopro. Un estudio prospectivo tivas y seguras contra la infección por VPH en los pacientes con 3 años de seguimiento reportó que la edad mayor. así como un riesgo absoluto de 1 en 4. El linfoma hepatoesplénico de células T (LHCT) es una En años recientes se ha detectado una disminución pro- forma de linfoma poco común asociada con un pronóstico gresiva en el riesgo aumentado para cáncer colorrectal en pobre y a menudo con un desenlace fatal147 .000-5. Ambas vacunas han mostrado ser efec- los de 70 años de edad y mayores141 . Se recomienda una monitorización más de cerca en menta el riesgo para desarrollar linfoma143. Las recomendaciones para el escrutinio de CCU en muje- No está tan claro el riesgo en los pacientes tratados con res inmunocomprometidas son las mismas que para las de la agentes anti-TNF␣142 .000). en los pacientes con EII.000 en Una serie completa de VPH4 o VPH2 consiste en 3 dosis a pacientes entre los 20-29 años de edad y de 1 en 300-400 en los 0. Los pacientes con pancolitis o colitis extendida proximal- nación contra VPH en pacientes con EII (antes del inicio de mente a la flexura esplénica presentan riesgo aumentado . un estudio retrospectivo aumentado para el desarrollo de LHCT se ha reportado en reveló una disminución significativa en la incidencia de cán- pacientes con EII que reciben terapia con inmunosupresores. Nivel de acuerdo: 81%).144 . En las mujeres 100%). El riesgo es muy similar en la colitis considerar evitar la terapia combinatoria (fármacos de ulcerosa y en la EC de duración y extensión comparable. dish Study134 . 1-2 y 6 meses. historial familiar de mente si se espera un claro beneficio de esta terapia. 26.000 pacientes/año146 . En un estudio de 16. The se ha descrito una alta prevalencia de anormalidades cito- UK General Practice Research Database Study133 y The Swe. lógicas.

31. duración de la enfermedad. y 12 años después de la colitis izquierda. largo puede asociarse con un aumento en la detección de Una vez detectada. Yamamoto-Furusho et al. En 2012. pia de seguimiento con cromoendoscopia 3 meses antes del 29. para el desarrollo de carcinoma colorrectal. bién pueden ser considerados como factores de riesgo167 . endoscopios de primera168. Nivel de acuerdo: 91%). Otras técnicas avanzadas de imagenología.178 . el manejo subsecuente de las lesio- displasia173 .181 . ya que ambas repre. tradicionalmente para las lesiones displásicas visibles endos- sentan un riesgo más alto. La estratificación de riesgo es utilizada pleta es confirmada por histología y biopsias de la mucosa en las guías de la BSG y la de la ECCO. Además. no son recomendadas de manera rutinaria para la vigilancia minante importante para cáncer163 . mientras una CUCI documentada o la presencia de una DBG o una que pacientes de bajo riesgo. Nivel de acuerdo: 91%). la displasia de alto grado multifocal (DAG) confirmadas por En la colangitis esclerosa primaria debe realizarse desde el dos expertos patólogos son indicativas de una colectomía momento de diagnóstico (Nivel de evidencia: 5. Esto ha llevado a la estratificación del riesgo al reconocer que las lesiones visibles bien circunscri- para vigilancia. debe realizarse preferiblemente una colonosco- rentable170 . ya que al menos la mitad para la detección óptima de neoplasia es generalmente pre. aun sin anormalidades scopia en la detección de lesiones neoplásicas. y la monitorización debe realizarse cada tas pueden resecarse completamente por endoscopia180.K. año en pacientes de riesgo más alto.169 . Los pólipos postinflamatorios pueden criptas y vasos. asociada con displasia en la mucosa adyacente. Si la lesión es no resecable o es evidencia: 4. un estudio de vigilancia sobre coli. es posible que esto se relacione con lesiones dis. Las lesiones displásicas altas en un paciente con colitis La vigilancia colonoscópica en la colitis es ampliamente (anteriormente llamadas lesión o masa asociada con dis- aceptada en el intento de prevenir el desarrollo de la plasia [DALM por sus siglas en inglés]) se han considerado enfermedad y asegurar una detección temprana de cáncer como una indicación para la colectomía. banda estrecha o autofluorescentes.172 . mía y no se encuentra displasia allí o en cualquier lugar scopia sin biopsias escalonadas puede ser económicamente del colon.161. no han mostrado ser Este último no incrementa en pacientes con CUCI limitada superiores a la endoscopia de luz blanca o a la cromoendo- al recto. es indicada El equipo endoscópico. nes displásicas depende de su origen en la mucosa plana o . la decisión para realizar una colectomía o conti- plasia y cáncer colorrectal temprano. La cromoendoscopia pancolónica. edad también puede ser un factor contribuyente166. concomitante185 . como aquellos con independientemente de su localización en áreas con o sin colangitis esclerosa primara o displasia previa. El uso de equipo de endoscopia de alta resolución seguimiento anual recomendado. acuerdo: 91%). lo cual conlleva un nuar la monitorización intensiva debe ser individualizada. debe realizarse durante el escrutinio tado durante la vigilancia cercana183 .176 . El equipo de alta resolución proporciona una mejor 32. Es preferible utilizar la descripción lesiones ser lineal o relacionado con factores específicos y más endoscópicamente visibles y macroscópicamente invisibles. con un riesgo de hasta el 31%164. Los factores reportados (Nivel de evidencia: 2. preferiblemente Sin embargo. Las previas guías de la BSG cópicamente diagnosticadas a través de biopsias tomadas recomiendan intervalos cortos de vigilancia basados en la aleatoriamente. como aquellos con colitis DAG. unifocal. importantes. y actividad es un tipo de tecnología que resalta la arquitectura de las histológica o clínica166 . el cual ahora tiene una de edad162 . Sin incluyendo los de alta resolución. Nivel de acuerdo: 100%).174 y segunda generación175. con biopsias dirigidas a una lesión (Nivel de metaanálisis en 2013184 . Esto también se aplica a los adenomas esporádicos izquierda sin hinchazón.162 . ya que se piensa que el riesgo Ambos términos son confusos y deben ser abandonados. Sin embargo.167 . de tales pacientes pueden desarrollar lesiones adicionales. La imagen de banda estrecha (NBI por sus siglas en inglés) maria.165 . La displasia de bajo grado multifocal (DBG) y ulcerosa extensa. incrementa exponencialmente. En el contexto asociada con colitis168. el término «lesión plana» se ha usado en la colitis ulcerosa como en la EC. La combinación de plana inmediatamente adyacentes al sitio de la polipecto- vigilancia de acuerdo al riesgo estratificado y la cromoendo. Nivel de acuerdo: 100%). alrededor de la lesión o en algún otro lugar del colon (Nivel ción estándar168. pero ningún estudio aleatorizado utilizando ser marcadores de una previa gravedad inflamatoria y tam. La extensión histológica. y por lo tanto endoscópicas visibles. Para los pacientes con displasia de bajo grado plana 28. hasta un 18% a los 30 años especialmente el término «plano». con adenoma esporádico y para aquellos con una lesión tis mostró que la colonoscopia de alta resolución mejoró displásica de alto grado sin evidencia de displasia plana la detección de displasia comparado con la de defini. un riesgo alto para cáncer no se ha detec- con carmín índigo.146 J.171. Debe realizarse 8-10 años después de la involucrando al paciente. en el contexto de la colitis182 . Nivel de (Nivel de evidencia: 2 a. diferenciar entre la mucosa neoplásica y no neoplásica177. mente. la preparación del paciente y la colectomía debido al alto riesgo para cáncer colorrectal otras técnicas diagnósticas han avanzado considerable. al gastroenterólogo y al cirujano aparición de síntomas para todos los pacientes con colitis colorrectal. La resección endoscópica y la monitorización conti- calidad de imagen y puede mejorar la tasa de detección nua son estrategias de manejo apropiadas para los pacientes de displasia. en la NBI para detectar la displasia asociada con colitis o para plásicas malinterpretadas como pólipos postinflamatorios. Si una polipectomía com- torización de 5 años. mejor pronóstico. y aquellos con 30. La vigilancia se requiere tanto de la vigilancia. identifica beneficio alguno embargo. un periodo de retirada más de evidencia: 2. como lo confirmó un colonoscópico. ferida. pueden tener intervalos de moni. la información más reciente del definición endoscópica diferente (clasificación endoscópica St. El cribado colonoscópico permite la detección de dis. puede también ser un factor deter. Mark’s Hospital de Londres sugiere que el riesgo puede de París)179 . como de colitis izquierda presentan un riesgo intermedio159. La aparición de la enfermedad antes de los 20-25 años de comparado con la endoscopia de luz blanca174-176 . con mayor consistencia incluyen la colangitis esclerosa pri.

ya que un 20% de los pacientes ya coproparasitocópico de 3 muestras. El diagnóstico de la EII es estable- Además. el gastroenterólogo lógicos ASCA. uso en el desarrollo y estandarización de nuevas terapias en Los síntomas cardinales de la EII son diarrea con sangre las poblaciones pediátricas. Shigella. cialmente para aquellos pacientes con displasia multifocal.186 . Los síntomas sistémicos. Nivel de acuerdo: 100%). Los estudios sero- el compromiso completo del paciente. la medición de los niveles de calprotectina fecal es cido en un 10 a 25% de los pacientes de menos de 18 años de un indicador útil de actividad de enfermedad en los pacien- edad. La colitis Al igual que con adultos. urgencia fecal. su utilidad en este y dolor abdominal. Diagnóstico debe utilizarse tanto en la evaluación basal como en la de seguimiento (Nivel de evidencia: 2. por sus siglas en inglés) es una medición de de la interrogación al paciente. La calprotectina fecal es un marcador sustituto del flujo La EII tiene una incidencia de 5 a 10 de cada 100. las cuales pueden resultar en una morbilidad sig- medad en un 5% de los pacientes193 . anemia e hipoal. con valores iguales o mayores a 212 ␮g/g198. como infecciones. o su versión abreviada. Nivel de acuerdo: 100%). el índice de actividad de la enferme- dad de Crohn pediátrica (PCDAI). particularmente en es variable182 . para la confirmación del diagnóstico de la EII en pacien- tes pediátricos pueden determinarse a través de los niveles Pediatría y enfermedad inflamatoria intestinal fecales de calprotectina como un biomarcador no invasivo (Nivel de evidencia: 2. por lo tanto. Nivel de acuerdo: 100%). El diagnóstico de la EII en pacientes pediátricos debe El índice de actividad de la colitis ulcerosa pediá- basarse en una combinación de hallazgos obtenidos a través trica (PUCAI.197 . así como una prueba para niños. el índice de actividad de la colitis ción durante la etapa pediátrica tiene un patrón diferente ulcerosa pediátrica (PUCAI) debe utilizarse al comienzo de y una progresión de enfermedad más agresiva. El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras enfermedades que muestran hallazgos clínicos y de labo- ratorio similares. Yersinia. examen o colectomía profiláctica. La evaluación eficaz de las imágenes de las fístu- pediátricos190 . velocidad de sedimentación globular. bacterianas y parasíticas194 .000 de neutrófilos en la luz intestinal. como fiebre o campo se ha cuestionado recientemente y. Es ampliamente aceptado que la detección de DAG bebés y niños preescolares. La selección del manejo de tratamiento para .201 . Nivel de acuerdo: 100%). como las infecciones parasíticas (Nivel de eviden. alergias y neoplasia. la respuesta al manejo en niños alérgica puede mimetizar a la CUCI. El índice de actividad de la enfermedad de colonoscopia. también pueden aparecer. 35. desde el 0 al 55% durante un periodo de 5-10 años166. Con respecto a la EC en con la enfermedad que comienza en la adultez192 . esofagogastroduodenoscopia. debido probablemente a la globalización y a la endoscópica. emergencia. 33. Cuando se sospecha la EII en niños. pudiendo ser este el único signo de la enfer. anorexia. La EII con apari- pacientes pediátricos. La cirugía debe considerarse espe. prue. e íleo. Para poder establecer la gravedad de la CUCI en aparición es durante la adolescencia190. ha pérdida de peso. por sus siglas en inglés) se creó para evidencia: 1. proteína total. así como los hallazgos histológicos (Nivel de Crohn pediátrica (PCDAI. Shigella. 5 años) o más tarde (6-18 años).196. Campylobacter y Clostridium radiación ionizante. aparente. Los estudios de laboratorio que deben solicitarse como versial. proteína C reactiva (PCR). deben descartarse enfermedad perianal. con EC. aun hasta comunes y ocurren en hasta un 38% de casos pediátricos 5 años antes. ANCA y pANCA pueden apoyar al diagnóstico. Yersinia y Campylobacter. incluyendo nética es la técnica de elección para niños por la ausencia de Salmonella. El efecto sobre la tasa de crecimiento puede Las complicaciones perianales de la EC en niños son estar presente antes de los síntomas abdominales. exploración física.206 . Puede haber un retraso nificativa cuando no son caracterizadas con precisión antes de 6 a 24 meses en el diagnóstico de la EII en los pacientes de cirugía. cultivos de Salmone- tendrán un cáncer no reconocido. para abordar las complicaciones peria- difficile. principalmente en Europa y América tificar qué pacientes son candidatos para una evaluación del Norte. pero si son negativos no descartan la enfermedad194 . Sin embargo. las perianales es esencial en la valoración y el manejo de la 34. pediátrica200. y el cirujano colorrectal. industrialización187-189 . inmunoglobulinas. comparada la evaluación y en el seguimiento. pacientes pediátricos. quedado poco clara en relación con la valoración de la gra- buminemia. La decisión de proceder lla. desenlace clínico validada desarrollada para estandarizar bas de laboratorio. La imagenología por resonancia mag- tanto las infecciones intestinales bacterianas. pero la edad más común de 36.Situaciones especiales en EII 147 elevada. análisis de heces. Su medición puede iden- de esta enfermedad. Los candidatos para procedimientos endoscópicos DBG o DAG identificada en más de una ocasión.191 . nales así como para el manejo general de los pacientes con cia: 1. estudios de imagenología del intestino el reporte de la actividad de la enfermedad en la CUCI delgado. endoscopia. difficile194. EII205. Tratamiento Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son los de infecciones virales. Puede ocurrir en niños a temprana edad (antes de los tes pediátricos ya diagnosticados con EII192 . El manejo de los pacientes con DBG es contro. La gastroenteritis eosinofílica en la mucosa plana es una indicación para la colectomía de puede mimetizar a la EC con ulceración195 . Los síntomas pueden vedad de la enfermedad y la respuesta a tratamiento dentro ser ominosos y hasta sin una afectación gastrointestinal del marco clínico202-204 . y determinación de con una vigilancia intensa o colectomía debe hacerse con toxinas y cultivo para C.199 . albúmina sérica Las opciones de manejo incluyen la vigilancia aumentada y globulinas. Varios estudios han mostrado una tasa variable de parte del abordaje incluyen una biometría completa con progresión hacia DAG o cáncer colorrectal que tiene un rango conteo de plaquetas. Existen variaciones raciales/étnicas en la prevalencia el diagnóstico de la EII no invasiva.

taria a esteroides (Nivel de evidencia: 1. corticosteroides. como 5-ASA. inmunomo. Nivel de acuerdo: 100%). cional elemental o polimérica (con la eliminación de la dieta Sin embargo. 100%). si la nutrición enteral exclusiva miento con infliximab219-222 . aunque aún hay poca evidencia para poder en pacientes con CUCI grave y ha mostrado ser efectiva recomendar su uso generalizado192. rada es una baja dosis de aminosalicilatos o azatioprina El manejo incluye tanto medicamentos como tratamiento (Nivel de evidencia: 2. tratamiento de primera línea para la CUCI leve a moderada. o aquellos que presentan roides y previene efectos adversos194. inducir la remisión y el mantenimiento depende de la acti. la duración de la terapia NEE utilizada antitumoral alfa (anti-FNT-␣) es usualmente indicado para para la inducción de remisión varía de 6 a 10 semanas211 . son el necesidad de escalar la dosis223. la NEE tiene un impacto positivo sobre EII no respondedores. Las fórmu. el recaídas frecuentes192 . el esquema step-down es utilizado más prolongada o más grave. inicialmente en el 70 al 90% de los casos. pero aquellos pacientes que son dependiente a esteroides. especialmente para son similares a las obtenidas con el uso de esteroides. pero sin los eventos o mercaptopurina) y libre de esteroides. anti-FNT puede considerarse en pacientes que no han reci- vas entre los efectos de las fórmulas elementales versus bido anteriormente tiopurinas (Nivel de evidencia: 1.207-211 . En El uso de fármacos biológicos del factor de necrosis diferentes estudios. El tratamiento de elección para la combinación de la terapia con inmunosupresores214-218 . en los pacientes pediátricos con CUCI grave es con tiopu- duladores. El trata- de nutrición. es generalmente bien aceptado. El tratamiento quirúrgico durante la CUCI debe dependientes a los esteroides con efectos perjudiciales considerarse en los pacientes pediátricos cuando la enfer- consecuentes en el crecimiento. no existen diferencias significati. EC los aminosalicilatos son la terapia de primera línea. la nutrición enteral exclusiva (NEE). y evidencia: 2. Yamamoto-Furusho et al. Nivel las no elementales (peptídicas y poliméricas). La nutrición enteral exclusiva puede considerarse evidencia: 2. no debe mantenerse este tratamiento y se debe de utilizar vidad de la enfermedad. Nivel de acuerdo: 100%). antibióticos. Dadas las características más comunes de gravedad en Pueden considerarse dosis más altas en una enfermedad la población pediátrica. El uso de glucocorticoides es indicado con anti-FNT␣. dencia: 2. también puede utilizarse para la inducción de la remisión Para inducir la remisión en los pacientes pediátricos en los pacientes pediátricos que nunca han recibido trata- con EC moderada a grave. pacientes dependientes de esteroides. Además.212 . El tratamiento de elección para la inducción de remi. into- con numerosas ventajas ya que la NEE reduce el uso de este. Los fármacos utilizados están divididos en seis miento de elección para el mantenimiento de la remisión categorías: aminosalicilatos. El manejo con agentes anti-FNT puede las semielementales y elementales generalmente no son considerarse para la terapia de inducción en los pacientes recomendadas213 . En cuanto al tipo de fórmula rios o dependientes a esteroides. La evaluación de los metabolitos de efecto no es duradero y debe considerarse el mantener la tiopurina permite la monitorización de toxicidad y la opti- remisión a través de tratamiento con fármacos. idealmente. 39. el 50% serán 41. los perfiles de citoquinas de la mucosa. El la inducción de remisión en los pacientes pediátricos con adalimumab ha mostrado ser eficaz en los pacientes pediá- CUCI grave es con corticosteroides intravenosos (Nivel de tricos con EC y en los no respondedores a infliximab. El tratamiento con agentes anti-FNT en los pacientes activa la inflamación intestinal y mejora la recuperación con CUCI debe considerarse para los pacientes refracta- del metabolismo óseo211. Nivel de acuerdo: 100%). de acuerdo: 100%). Hay algo de evidencia de que la no es una opción puede considerarse el uso de la predni. El tratamiento de como tratamiento de primera línea para la inducción de elección para el mantenimiento de la remisión en los pacien- la remisión en pacientes pediátricos con EC. como la azatioprina o la mercaptopu- inducción de la remisión. dada su efec. res y agentes biológicos en pacientes con EC refractaria. El régimen del tratamiento step-up la terapia con inmunosupresores o agentes biológicos. Muchos pacientes requeri. Reduce de manera 40. lerantes a los aminosalicilatos. En los niños con EC. El manejo step-down con que debe escogerse. El uso de terapia tópica es cada vez más y probablemente con mejores resultados si poco común debido a que la proctitis es infrecuente en la los pacientes pediátricos con EC son tratados inicialmente CUCI pediátrica192 . tes pediátricos con CUCI grave es con tiopurinas (azatioprina tividad similar a la de los esteroides. al menos 6 meses de tratamiento tiene un efecto reductor En cuanto a la terapia con fármacos dentro de la induc.224 . El tratamiento de elección para la inducción de la rán una intensificación en el tratamiento temprano debido remisión en los pacientes pediátricos con CUCI leve a mode- a una forma más grave de la enfermedad192 . Nivel de acuerdo: puede usarse como terapia adyuvante a inmunomodulado. así como en la enfermedad refrac- intestino delgado y en aquellos con fístula perianal. Nivel de acuerdo: 100%). como la azatioprina o la 6-mercaptopurina (Nivel de 37. La nutrición enteral también puede tener pediátricos con EC.K. En el mantenimiento de la remisión de la CUCI y la es decir. medad está limitada al íleo distal y muestren afectación al . la administración exclusiva de una fórmula nutri.225 . Las tiopurinas no adversos en relación con el crecimiento (Nivel de evidencia: son indicadas para la inducción de remisión (Nivel de evi- 2. Sin embargo. probióticos y agentes biológicos. Nivel de acuerdo: 100%). un gran número de pacientes requerirán actual) es considerada como terapia de primera línea para la inmunomoduladores. como terapia de mantenimiento. hayan o no recibido previamente terapia un efecto beneficioso en los pacientes con estenosis del con inmunomoduladores. combinación de adalimumab con un inmunomodulador por sona/prednisolona oral como monoterapia.148 J. los aminosalicilatos. rinas. mización del tratamiento en los pacientes pediátricos con Por otra parte. tanto de la tasa de fracaso para adalimumab como de la ción de remisión. Esto es debido a las tasas de éxito: rina. para lo que. La efectividad de sión en los pacientes pediátricos con CUCI leve a moderada infliximab es confirmada para el tratamiento de la enferme- es con aminosalicilatos o prednisolona (Nivel de evidencia: dad moderada a grave en la población pediátrica con o sin 2. Nivel de acuerdo: 83%). pacientes que son refractarios a esteroides o para los 38.

asesor e investigador para que la cepa E. Takeda y Ferring. de la remisión y mantenimiento en la CUCI también se ha Cyrla Zaltman. Fabián Juliao. Nivel de acuerdo: 100%). Janssen. Janssen. Ponente para Abbvie. Ninguno. mento de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Infantil de México Federico Gómez. o cuando no hay mejoría después de 72 h de iniciado el Patricio Ibañez. Janssen. equipo de pediatras gastroenterólogos por su contribución a la sección de la EII en niños. pero no muestran eficacia Roberto Monreal-Robles. Ponente y asesor para Abbvie. de Gastroenterología y Nutrición del Instituto Nacional de Pediatría. Almirall. que incluyen a: Confidencialidad de los datos. coordinador de Servicios Pediátricos en miembro de los consejos asesores nacionales e internacio. Bampton P. tratamiento192 . Centro Medico La Raza. nales. gastroenterólogo pediá- Novartis y Danone como ponente. Marroquín de la Garza. Ha recibido fondos para la investigación de Bristol. La Guillermo Veitia. Ponente. IMSS. coli Nissle 1917 (EcN) tiene una efectividad Abbvie. Shire y Pfizer y es Presidente de la Pan American Crohn’s and Colitis Organisation (PANCCO) y Tesorero de la Asociación Referencias Mexicana de Gastroenterología. Ferring. et al. director del Departamento de Gas- troenterología Pediátrica y Nutrición del Hospital General El Profesor Jesús K. manuscrito. de enfermedad refractaria (Nivel de evidencia: 2. Ponente para Abbvie. jefe del departamento de autores declaran que en este artículo no aparecen datos de Gastroenterología Pediátrica de la UMAE Hospital General pacientes. para la inducción Takeda. coordinador del servicio de pediatría de ciero en relación a la logística y viáticos para todos los ISSSTELEON. en los pacientes adultos con CUCI leve a moderada228 . UCB y Ferring. Jorge Chávez Sáenz. Takeda. médico adscrito al departamento senso. Janssen. Ponente y asesor para Abbvie. 1. Responsabilidades éticas Agradecimientos Protección de personas y animales. Ponente y asesor para Abbvie. UCB y Ferring. Takeda. Autoría Alejandra Consuelo Sánchez. Sergio Javier Fernández Ortiz. Sergio Javier Fernández-Ortiz. UCB. Janssen no toleran o aceptan el tratamiento con corticosteroides. Erick Toro Monjaraz. probióticos en el manejo de los pacientes pediátricos con EII Paulo Kotze. Janssen y acuerdo: 100%). jefe del servicio de Gastroenterolo- gía y Nutrición Pediátrica del Hospital General de Occidente. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Rocha. Los autores declaran que en Alejandra Consuelo Sánchez. ticos contra la pouchitis y la CUCI. 42. Prosser R. Secretaría de Salud. Fear and fertility Janssen. Ninguno. Janssen. Existe evidencia de ensayos controlados aleatorizados de Flavio Steinwurz. en el manejo de la EC226. Ninguno. IMSS. El tratamiento quirúrgico debe considerarse durante el Josefina Etchevers. Financiación Secretaría de Salud. Hay evidencia insuficiente para recomendar el uso de Biotoscana y Takeda. Galiano. médico adscrito al Departa- mento de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Infantil Todos los coautores contribuyeron de igual manera a este de México Federico Gómez. de Occidente. Janssen. Ponente y asesor para Abbvie. in inflammatory bowel disease: A mismatch of perception and . Takeda. (Nivel de evidencia: 1. Francisco Bosques-Padilla. Ninguno. Los José Antonio Chávez Barrera. confirmado en los pacientes pediátricos229 . Ponente y asesor para Abbvie. director del Departamento de Gastroenterología Pediátrica de la UMAE Hospital General Centro Medico La Raza. logo pediatra. gastroenterólogo y nutrió- Los laboratorios Global Takeda proveyeron el apoyo finan. el ISSSTELEON. José Antonio Chávez Barrera. Takeda. líder de opinión clave y trico y nutricionista. Gilead.227 . Nivel de Juan De-Paula.Situaciones especiales en EII 149 crecimiento a pesar del tratamiento óptimo o en los casos Pamela Daffra. VSL#3. Mountifield R. Ninguno. y Takeda. Conflicto de intereses Jorge Chávez-Sáenz. rarios de Abbvie. Yamamoto-Furusho ha recibido hono. Janssen y Ferring. Ninguno. participantes involucrados en la formulación de este con. Pfizer. No recibieron honorarios. Takeda y UCB. Los autores declaran Los autores agradecen a Carlos Augusto Barrera-Ochoa por que para esta investigación no se han realizado experimen- su ayuda en dar formato a las referencias del manuscrito y al tos en seres humanos ni en animales. curso de la CUCI grave en los pacientes pediátricos cuando María T. Ponente y asesor para Abbvie. similar a la mesalazina en el mantenimiento de remisión Rodrigo Vazquez-Frías. Varios estudios muestran los beneficios de ciertos probió. Farma y utilidad del producto probiótico. José L. Pfizer. médico adscrito al departa- este artículo no aparecen datos de pacientes. José M.

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