Sistematizacion Del Proyecto de Salud Informacion Prevencion Deteccion y Tratamiento de Tuberculosis en Tres Provincias Del Departamento de La Paz

Sistematizacin del Proyecto
Informacin, Prevencin, Deteccin y Tramiento de Tuberculosis en tres Provincias del Departamento de La Paz
Sistematizacin del Proyecto de Salud: Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en tres provincias del Departamento de La Paz
La Paz, 2005
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Sistematizacin del Proyecto de Salud: Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en tres provincias del Departamento de La Paz Elaboracin: Equipo de Capacitacin y Asesoramiento ECA CENPROTAC Diseo y diagramacin: Antonio Porcel L. Equipo de Comunicacin, Informacin y Produccin, ECIP - CENPROTAC
ndice
Pginas PRESENTACIN ...................................................................................... 11 INTRODUCCIN ..................................................................................... 13 1. OBJETO, OBJETIVOS Y METODOLOGA DE LA SISTEMATIZACIN ............................................................................... 15 1.1. Objeto de la sistematizacin ............................................................ 17 1.2. Objetivo General .............................................................................. 17 1.3. Objetivos especficos ....................................................................... 17 1.4. Fases del proceso de sistematizacin ............................................... 18 1.5. Herramientas del proceso de sistematizacin .................................. 18 1.5.1. La entrevista ............................................................................. 19 1.5.2. Grupos de discusin ................................................................. 19 1.5.3. Matriz de revisin documental ................................................. 19 2. DESARROLLO HISTRICO DE LA EXPERIENCIA ................... 21 2.1. Antecedentes .................................................................................... 23 2.2. Contexto de intervencin ................................................................. 24 2.3. El proyecto ....................................................................................... 24 2.4. El rol de los actores .......................................................................... 26 3. LOS ACUERDOS Y LAS COORDINACIONES INTERINSTITUCIONALES ............................................................... 29 3.1 Los equipos de trabajo ...................................................................... 32 3.2 Las coordinaciones y las relaciones con los tomadores de decisin . 36 Los primeros pasos: la relacin con el MINSALUD ......................... 36 Los CAIs, los DILOS: formas concretas de coordinacin interinstitucional ................................................................................. 37 El gobierno municipal, enclave de la sostenibilidad .......................... 40 3.3 Las relaciones con la comunidad y la escuela .................................. 43 4. PROCESOS DE INFORMACIN EDUCACIN Y COMUNICACIN ............................................................................ 47 4.1 Los prestadores de servicio de salud (el equipo tcnico) ...................... 52 Las capacitaciones a los prestadores de servicio................................ 53 Las capacitaciones de los equipos tcnicos ........................................ 53
4.2 Los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) ..................................... 58 La formacin de los ACS ................................................................... 59 El trabajo de los ACS ......................................................................... 61 4.3 Los lderes adolescentes.................................................................... 64 4.4 Los materiales educativos y de informacin ..................................... 69 4.5 Los programas, las cuas radiales, los videos, los programas de televisin ........................................................................................... 75 4.6 Grupos de autoayuda ........................................................................ 79 5. LAS PRESTACIONES DE SALUD: LOS PROCESOS DOTS ........ 81 5.1 El DOTS institucional ....................................................................... 85 5.2 El DOTS comunitario ....................................................................... 93 5.3 Otras prestaciones del proyecto sobre TB ........................................ 99 6. SISTEMA DE REGISTRO Y MONITOREO .................................. 101 7. CONCLUSIONES ............................................................................... 107 8. LECCIONES APRENDIDAS ............................................................. 115 1. Coordinacin ..................................................................................... 118 2. La estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) .... 119 3. La metodologa DOTS ...................................................................... 122 4. El sistema de registro y monitoreo ................................................... 123 9. RECOMENDACIONES ..................................................................... 125 10. ANEXOS ............................................................................................. 129
ndice de Cuadros
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Cuadro 1: Zona de intervencin del Proyecto ................................................. 23 Cuadro 2: Coordinaciones .................................................................................. 31 Cuadro 3: Conformacin inicial de los equipos locales ................................. 33 Cuadro 4: Conformacin de los equipos locales despus de la transferencia ............................................................................. 35 Cuadro 5: Instancias locales de seguimiento y coordinacin ........................ 37 Cuadro 6: CAIs desarrollados por municipio ................................................ 38 Cuadro 7: N de Planes Operativos Comunales elaborados ......................... 44 Cuadro 8: Ejes de la Estrategia IEC ................................................................... 49 Cuadro 9: Componentes de la Estrategia IEC ................................................. 51 Cuadro 10: Actores de la Estrategia IEC ........................................................... 53 Cuadro 11: Rol del ACS en la Estrategia IEC ................................................... 58 Cuadro 12: Capacitacin de ACSs (2001 2004) ............................................ 59 Cuadro 13: N de participantes en actividades de IEC .................................. 62 Cuadro 14: Adolescentes en IEC ........................................................................ 65 Cuadro 15: Sntesis de los materiales educativos y de difusin elaborados por el proyecto .................................... 72 Cuadro 16: Sntesis de los materiales audiovisuales y radiofnicos utilizados en la Estrategia IEC ................................ 78 Cuadro 17: Ejes de la Estrategia DOTS ............................................................. 84 Cuadro 18: Componentes de la Estrategia DOTS ........................................... 85 Cuadro 19: Relacin de pacientes nuevos, abandono y tratamiento (2000 2003) ......................................... 90 Cuadro 20: Pacientes que iniciaron y cumplieron el tratamiento (2004) ....................................................................... 91 Cuadro 21: Captacin, referencia y baciloscopas de SR ................................ 92 Cuadro 22: Referencia de SR por ACSs ........................................................... 95 Cuadro 23: Control a familiares de pacientes .................................................. 99 Cuadro 24: N de nios menores vacunados contra la TB (2004) ............... 100
ndice de Recuadros
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Recuadro 1: Sntesis del Proyecto ...................................................................... 25 Recuadro 2: Los CAIs en las ADs .................................................................... 38 Recuadro 3: Los gobiernos municipales en las ADs ...................................... 41 Recuadro 4: Relaciones con otras ONGs ......................................................... 45 Recuadro 5: Eventos masivos de informacin en las ADs ............................ 56 Recuadro 6: La formacin de ACSs en las ADs ............................................. 60 Recuadro 7: Otros espacios de difusin en las ADs ...................................... 62 Recuadro 8: La participacin de los jvenes en las ADs ............................... 67 Recuadro 9: La difusin por medios masivos en las ADs ............................ 76 Recuadro 10: Procesos de BK en las ADs ........................................................ 87 Recuadro 11: Apoyo de practicantes de medicina en las ADs ..................... 90 Recuadro 12: Aportes de los GM en las ADs .................................................. 93 Recuadro 13: Referencias de SR en las ADs .................................................... 94 Recuadro 14: Involucramiento de actores comunitarios en la toma de muestras ................................................................ 96 Recuadro 15: Falta de ACS en las comunidades ............................................. 98
Abreviaturas utilizadas en el documento de sistematizacin (en orden alfabtico)

ACS: Agentes Comunitarios de Salud AD: rea de Desarrollo AeA: Ayuda en Accin AIEPI:Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia BK+: Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopia Positiva CAI: Comit de Anlisis de Informacin DEN: Documento de Estrategia Nacional DILOS: Directorio Local de Salud DOTS: Tratamiento Acortado Directamente Supervisado GM. Gobierno Municipal IEC: Informacin Educacin y Comunicacin LH: Leishmaniasis MINSALUD:Ministerio de Salud Bolivia PES: Plan Estratgico de Salud PNCT: Plan Nacional de Control de la Tuberculosis PROA: Programa de Recursos Operativos Anuales Proyecto OSCAR: Obras Sociales de Caminos a Acceso Rural PSC: Pastoral Social Critas QHANA:Centro de Educacin Popular QHANA SEDES:Servicio Departamental de Salud SEMTA:Servicios Mltiples de Tecnologas Apropiadas SNIS: Sistema Nacional de Informacin en Salud SR: Sintomtico Respitratorio TB: Tuberculosis
Presentacin
En Latino Amrica la participacin de la sociedad civil en la promocin del desarrollo local ha crecido y perfeccionado tremendamente en los ltimos aos. Parte de este proceso se ha dado tambin por el retiro del gobierno de ciertos mbitos que han sido ocupados por este sector. Entre estos destaca el mbito del desarrollo rural. Sin embargo, y a pesar de disponerse de muchsimas experiencias e historia de trabajo en este campo, poco se ha sistematizado y aprendido de ello. Este estudio sistematiza una experiencia en el mbito de la salud, pero relacionada con el desarrollo territorial rural, que tiene el propsito de dejar constancia de esta experiencia para su conocimiento general y su posible mejoramiento en experiencias futuras. La promocin del desarrollo considera o debe considerar - a la persona como sujeto principal de todas sus acciones. Por lo tanto, los programas y proyectos respectivos debe incluir instrumentos, variables e indicadores que expresen objetivamente cunto se modificar la situacin inicial de la poblacin que se apoya y, adems, este cambio debe ser verificable por los sistemas de seguimiento y evaluacin que se apliquen sobre ellos. Una de estas variables fundamentales es la de salud. Un territorio cuya poblacin no est en plena capacidad biolgica no podr asumir adecuadamente ningn proceso de desarrollo. Adems estas acciones significan asegurar el adecuado cumplimiento del derecho humano ms bsico, el de la vida y salud. El proyecto cuya vida aqu se describe y analiza, destinado a combatir la tuberculosis, debe entonces ser visto desde esta perspectiva ms amplia. A pesar de su importancia esta intervencin fue solamente un componente ms de varios que se afrontaron secuencialmente, y la mayor de las veces simultneamente. En los municipios donde se implement este proyecto la tuberculosis era y todava es - una de las enfermedades epidemiolgicamente ms importantes y que por lo tanto deba ser enfrentada para aspirar a tener xito en otros campos como los de educacin o promocin econmica, que tambin incluyen los programas de desarrollo territorial de Alto Beni, Caranavi, Coroico y Licoma, que fueron la referencia y sostn de este proyecto. El proyecto fue parte de los cuatro programas de desarrollo territorial mencionados, ubicados en zonas subtropicales del departamento de La Paz con los cuales coopera Ayuda en Accin, abarc ocho municipios y tuvo un enfoque de reforzamiento de capacidades locales, tanto de los sistemas formales de salud como de los sistemas comunitarios, con el propsito de asegurar su sostenibilidad.

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Incluy acciones en dos grandes campos: (1) en el reforzamiento del sistema formal de salud, con equipamiento de laboratorios, capacitacin de funcionarios municipales y de salud, ampliacin del programa de inmunizaciones y otros y (2) en el reforzamiento de las capacidades familiares y comunitarias, con la formacin de referentes comunitarios (ACS), informacin, educacin y capacitacin masivas y otros, que permitieron significativamente ampliar la capacidad para detectar sintomticos respiratorios y enfermos, as como mejorar notablemente el uso efectivo de los medicamentos. Este proyecto interactu con las acciones de promocin de la educacin bsica y la alfabetizacin, as como con la capacitacin agropecuaria y el reforzamiento de organizaciones campesinas que el programa de desarrollo territorial incluye entre sus componentes. Esta interaccin facilit mucho la llegada a la poblacin y la participacin de ella. Tambin debe mencionarse la asociacin estratgica y fructfera de las instituciones participantes. Primero entre la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional (AECI) y la Fundacin Ayuda en Accin, entre sta y el gobierno a travs tanto del Ministerio de Salud y Deportes (Programa Nacional de Tuberculosis), la Prefectura de La Paz (Servicio Departamental de Salud, totalmente operativo en este esfuerzo) y los municipios participantes. Finalmente la participacin de las organizaciones no gubernamentales QHANA, SEMTA, OSCAR y Critas Coroico, que conjuntamente con las organizaciones campesinas hicieron posible el trabajo en las comunidades. Para esta accin conjunta entre todos, otra vez, el territorio en este caso municipal - fue el escenario facilitador. Con esta experiencia se demuestra la posibilidad de relacionar polticas sectoriales con polticas locales de desarrollo y con iniciativas comunitarias y cooperacin internacional, cuando un territorio definido como es el mbito municipal en Bolivia, es el marco poltico, de concertacin y de operacin. Este mismo factor ha sido crucial para que muchas de las actividades que implement el proyecto an continen desarrollndose en el terreno, lo que prueba su sostenibilidad. Otros aspectos de ms detalle los podrn leer en este documento y los invito a utilizarlos en el perfeccionamiento del diseo y ejecucin de nuevos programas y proyectos de salud, de desarrollo rural y de desarrollo territorial.
Jos Rafael Maguia Villn Director Nacional Fundacin Ayuda en Accin, Bolivia
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Introduccin

El presente documento contiene el resultado del proceso de Sistematizacin del Proyecto de Salud Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en tres provincias del Departamento de La Paz ejecutado por AeA y otras ONGs comprometidas en la lucha contra la tuberculosis y, ms ampliamente, contra la pobreza en el pas. La experiencia fue desarrollada en el trienio 20012003 y el proceso de sistematizacin ha sido desarrollado durante los meses del 2005 por el Centro de Promocin de Tcnicas de Arte y Cultura CENPROTAC que ha desplegado sus recursos humanos tcnicos y toda su experiencia institucional en este tipo de investigacin socioeducativa. La propuesta fue elaborada con base en los Trminos de Referencia proporcionados por AeA y su contenido sustancial es presentado en el primer acpite del documento. En l se describen tanto el objeto de la investigacin, operacionalizado en las preguntas de sistematizacin que fundamentaron los instrumentos de recojo y anlisis de la informacin; los objetivos que orientaron el proceso y, finalmente, la estrategia metodolgica que articul tanto el diseo de las herramientas e instrumentos para el desarrollo de las entrevistas en profundidad, las discusiones grupales y el anlisis de la informacin documental. Este captulo es importante en tanto muestra al pblico lector una forma singular de hacer investigaciones educativas; constituye un referente metodolgico que expresa el enfoque terico as como el carcter sistmico del proceso de la sistematizacin. El segundo acpite describe el desarrollo histrico de la experiencia, constituido por la descripcin de los antecedentes institucionales que condicionaron el desarrollo de la iniciativa; las condiciones geogrfico, socioeconmicas y culturales del contexto de intervencin; las definiciones conceptuales, estratgicas y operativas de la propuesta; la descripcin y el rol de los actores involucrados; para concluir con una descripcin esquemtica de las principales etapas por las que la experiencia ha transitado en su ejecucin. El tercer apartado contempla las condiciones interinstitucionales que el proyecto requiri para su concrecin. Esto es, la estructura y la funcionalidad de los equipos responsables de la ejecucin de las actividades; las coordinaciones estratgicas con autoridades nacionales, regionales y organizaciones locales que fueron fundamentales para la realizacin de la propuesta.
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El cuarto acpite presenta el desarrollo de la experiencia, especficamente, del componente IEC en lo que respecta a las tareas desarrolladas por los actores institucionales y locales: prestadores de servicio, ACS, lderes adolescentes, y los mismos pacientes y familiares atendidos. Tambin se contemplan las cualidades de los procesos de capacitacin, los grupos de autoayuda, la actualizacin del personal especializado y de apoyo e intervencin, as como de los materiales y recursos utilizados durante la experiencia. El quinto captulo considera cmo se han desarrollado las prestaciones de servicio a los destinatarios del proyecto. Especficamente, se describen los procesos denominados DOTS institucional y el DOTS comunitario as como los dems servicios que el proyecto posibilit que se desarrollasen y que han generado resultados auspiciosos. Al finalizar este recorrido, se presentan las Conclusiones que se han construido a partir de las entrevistas, el anlisis de la documentacin y el intercambio de las reflexiones que los protagonistas hicieron con el equipo de sistematizacin del CENPROTAC y que refieren a una comprensin integral de los componentes del proyecto, identificando sus cualidades en tanto experiencia socioeducativa y comunicativa. El captulo octavo refleja los aprendizajes que los protagonistas han construido en su experiencia y que han sido visualizados por el proceso de sistematizacin. Como en el caso de las Conclusiones, las lecciones aprendidas refieren a cada uno de los componentes que constituyeron al proyecto. Finalmente, se presentan las recomendaciones que el equipo tcnico de sistematizacin del CENPROTAC ha recogido y construido en las reflexiones y anlisis colectivos que se han desarrollado en la parte final del proceso de sistematizacin; estas pretenden fortalecer las iniciativas que den continuidad a la experiencia as como orientar el diseo de otras similares. Equipo Sistematizador: Luis Alberto Vargas M. Adriana Amparo Guzmn A. Fernando Alfonso Vaca S. Ren Alejandro Canedo P. CENPROTAC
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1. OBJETO, OBJETIVOS Y METODOLOGA DE LA SISTEMATIZACIN
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La sistematizacin de experiencias es un proceso de investigacin que pretende producir conocimiento local, tratando de exponer los aprendizajes que los actores de dichos procesos han contribuido a construir, tanto como aquellos que se han producido por la relacin de la iniciativa con el contexto. Para exponer esos aprendizajes, la sistematizacin, debe reconstruir la lgica interna de la experiencia, esto es, explicar cmo y porqu pas lo que pas. As, descripcin densa e interpretacin significativa son las herramientas comprensivas mediante las cuales la experiencia habla. As, la presente sistematizacin pretende amplificar la voz de una experiencia de salud, resultado de la iniciativa de Ayuda en Accin denominada: Proyecto Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en tres provincias del Departamento de La Paz. Siguiendo la propuesta metodolgica de Oscar Jara, se han definido los siguientes aspectos de la sistematizacin:
1.1. Objeto de la sistematizacin

El modelo de intervencin del proyecto Informacin, Educacin, Comunicacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de la Tuberculosis ejecutado por AeA en ocho municipios1 del departamento de La Paz en el trienio 2001-2003
1.2. Objetivo General

Recuperar crticamente las metodologas desplegadas por AeA en el Proyecto, evidenciando el grado de apropiacin y participacin de los actores y el aporte al Modelo de Salud del Estado, identificando aprendizajes que incidan en la reduccin de la pobreza en los niveles local y regional
1.3. Objetivos especficos

Describir y analizar el desarrollo histrico de la intervencin de AeA en los municipios donde se llev a cabo el proyecto Establecer y analizar los procesos metodolgicos desarrollados en el proyecto; la viabilidad y sostenibilidad de los mismos Establecer los procesos desarrollados y los resultados alcanzados en cuanto a: la apropiacin por los gobiernos municipales, los DILOS y la comunidad de los servicios de salud en TB, as como a la definicin de polticas pblicas referidas a la problemtica
1 Palos Blancos, Caranavi, Guanay, Tipuani, Coroico, Cajuata, Licoma e Inquisivi
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Conocer el grado de conocimiento de la poblacin excluida en los procesos referidos a la TB
1.4. Fases del proceso de sistematizacin

Por otra parte, el proceso de sistematizacin tuvo cuatro momentos clave tanto en la recuperacin de informacin, su procesamiento, anlisis e interpretacin; estas etapas fueron: a) Construccin de la propuesta general: el diseo de los instrumentos de recoleccin e interpretacin de la informacin, y de los instrumentos de reconstruccin de la experiencia. El objetivo de esta etapa consisti en establecer los referentes centrales de bsqueda y las nociones metodolgicas que orientaron el proceso de sistematizacin. b) Trabajo de campo: consisti en la seleccin de los informantes clave y los participantes de los grupos de discusin, la aplicacin de los instrumentos de recoleccin de datos y las observaciones de campo. El objetivo de esta etapa fue reconstruir la historia de la experiencia y detectar los elementos significativos que guiaron su concrecin y los sentidos que le confirieron los actores que intervinieron en ella. c) Elaboracin del documento base: esto es el procesamiento y anlisis de las informaciones obtenidas y la organizacin del documento. La intencin central de esta etapa fue reconstruir la experiencia a travs de las descripciones densas y la deteccin de significados emergentes. d) Enriquecimiento del documento a travs de los sentidos de los actores: esta es la etapa final en la que actores y protagonistas de la experiencia le otorgan nuevos significados y sentidos, mediante su propia confrontacin con la sistematizacin, la interpretacin de las tensiones que rescata de la experiencia y la visualizacin de las lecciones aprendidas. Este proceso se realiz con la mayora de los informantes clave de las ADs. Fue llevado a cabo en un taller que permiti validar las conclusiones provisionales encontradas por el equipo sistematizador, as como elaborar los perfiles de las lecciones aprendidas.
1.5. Herramientas del proceso de sistematizacin

Se utilizaron tres tcnicas de recoleccin de informacin: la entrevista en profundidad, los grupos de discusin y la revisin documental.
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1.5.1. La entrevista Una entrevista en profundidad es una conversacin ordenada; en la que el entrevistador hace preguntas que estn dirigidas a recabar informacin muy importante sobre el objeto que se est sistematizando. La informacin que se recaba constituir la materia prima para los anlisis y las reflexiones que nutrirn el proceso de la sistematizacin. En esta entrevista removemos la memoria, es un proceso en el que la persona entrevistada recuerda lo que ha vivido, pero desde una perspectiva distinta, porque las preguntas a las que responde hacen que, simultneamente, reflexione sobre su experiencia y la signifique [] reconociendo y [dando] sentido a los resultados, los logros, las dificultades que se tuvieron y las proyecciones hacia el futuro2 Se aplic la entrevista en profundidad con los informantes clave de la experiencia, por una parte, tcnicos y responsables de la oficina central de AeA que tuvieron relacin directa con la elaboracin, implementacin y el seguimiento del proyecto; por otra parte y en la mayora de las ADs, estos informantes fueron los responsables locales del proyecto, el equipo tcnico (mdico, enfermera, educador, biotecnlogo), autoridades de gobierno municipal y sindicato, y los responsables de las redes de salud u hospital local. 1.5.2. Grupos de discusin Tales entrevistas son tiles cuando un grupo de personas ha estado trabajando [...] durante un cierto tiempo o con un propsito comn, o cuando se considera importante que cada uno de a los que les concierne est al tanto de lo que estn diciendo los otros del grupo [...] las entrevistas colectivas pueden reunir gentes con opiniones variadas o representativas de colectividades diferentes [...] cuyo potencial central es provocar discusiones, proporcionando as una amplia gama de respuestas3 En el trabajo de campo, en las cuatro ADs donde se desarroll el proceso de sistematizacin, se organizaron una serie de grupos de discusin con tres actores de la experiencia: lderes adolescentes, ACS, pacientes de TB en tratamiento (la mayora perteneciente a los grupos de autoayuda) 1.5.3. Matriz de revisin documental Cuadro de doble entrada que coteja, con preguntas que guan la revisin de los documentos, los componentes centrales de la experiencia con el eje de la sistematizacin. Asimismo, se dispusieron dos instrumentos en la fase de trabajo de campo: las guas de entrevista y la matriz de revisin documental, que constituyen el objeto de sistematizacin.
2 Guzmn, A y Vargas, L. Mdulo de Sistematizacin de Experiencias Educativas: Un Proceso de Aprendizaje para la Integracin en el Aula. CEREFE-PAR El Alto-Comunidad Europea, Bolivia, 2004. 3 Cohen, L. Mtodos de investigacin educativa. Aula Abierta. Ed. La Muralla, Madrid - Espaa, 2002
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La gua de entrevista se utiliz con los informantes clave as como con los grupos de discusin; la matriz de revisin documental sirvi para analizar los documentos que fueron elaborndose a lo largo de la experiencia: informes, evaluaciones, memorias, etc. Para el momento de enriquecimiento, se utilizaron matrices de tensiones y lecciones aprendidas, esto es, un cuadro de doble entrada que presenta ciertas tensiones detectadas en la experiencia y permite a sus lectores comprender esos momentos y rescatar los aprendizajes que han producido. Por otro lado, se realiz una boleta de lectura que acompa al documento base para realizar su validacin.
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2. DESARROLLO HISTRICO DE LA EXPERIENCIA
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2.1. Antecedentes
La tuberculosis es una de las enfermedades con ms alta incidencia en el pas, constituyndose en un problema de extrema gravedad que afecta a las zonas de intervencin del proyecto en forma endmica; es prevenible y de fcil control, sin embargo, es la causa ms importante de mortalidad producida por un slo agente biolgico. Es una enfermedad social y se constituye en un indicador de pobreza, no slo como consecuencia de la misma, sino como generadora de ms pobreza, ya que el 83% de los enfermos de TB se encuentran en edad productiva4 . Entre las iniciativas referidas a TB se encuentran: la creacin de la Red Nacional de Laboratorios para el Diagnstico de TB en la Paz y Cochabamba en 1995, y su extensin en 1996 a los otros siete departamentos; y la conformacin del Comit Integral para la Lucha contra la Tuberculosis, donde se clasificaron a los departamentos; provincias y municipios del pas con mayor riesgo. Las principales provincias afectadas en el departamento de La Paz son aquellas en las que intervino el proyecto de TB: Cuadro 1: Zona de intervencin del Proyecto PROVINCIAS Inquisivi. SECCIN MUNICIPAL 1. Seccin M. 3. Seccin M. 6. Seccin M 1. Seccin M. 2. Seccin M. 4. Seccin M 1. Seccin M 4. Seccin M. LUGAR Inquisivi Cajuata Licoma Caranavi Guanay Tipuani Coroico Palos Blancos
Caranavi Larecaja Nor Yungas Sud Yungas

Fuente AeA
Asimismo, AeA, en su Documento de Estrategia Nacional (D.E.N.), del ao 1999, defini polticas especficas para el sector salud, ms concretamente referidas al componente de intervencin en salud, en el que se plantea el subcomponente de enfermedades endmicas y se prioriza la intervencin en el problema de TB dentro de sus reas de Desarrollo Territorial (ADs) en estas provincias.
4 Cf. Proyecto de salud 2000
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2.2. Contexto de intervencin

Las provincias en las que intervino el proyecto fueron: Inquisivi, Nor Yungas, Caranavi y Larecaja. Estn ubicadas en los valles, yungas y zonas subtropicales del departamento de La Paz. Su geografa es accidentada y de difcil acceso; la poblacin de la zona es heterognea en cuanto a su composicin tnico-cultural, con migraciones recientes y antiguas que se van consolidando en la regin, y con predominancia de las lenguas aymara y castellano. La economa, preponderantemente agrcola y de baja rentabilidad, somete a la poblacin campesina en estas regiones, factor que, sumado a otros de no menor importancia, influye negativamente en la asignacin de recursos para el cuidado y la atencin de la educacin y la salud; de ah que esta condicin de pobreza incube altos ndices de morbilidad y mortalidad por enfermedades como la TB.5
2.3. El proyecto
La elaboracin de un diagnstico, a inicios del ao 2000, en las zonas de intervencin de AeA, dio como resultado un nmero de casos preocupante de TB: para el ao 1999, segn el Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS), se tuvo un nmero aproximado de 2300 casos de SR (sintomtico respiratorio) en todo el sector de intervencin; y el municipio con mayor tasa de incidencia fue el de Caranavi, alcanzando 475 personas con TB pulmonar por 100 000 habitantes 6 . Esta preocupacin gener un proyecto elaborado con los equipos de campo correspondientes, recogiendo simultneamente informacin y caractersticas propias de cada lugar de la intervencin; y que fue concluido hacia febrero del mismo ao. Posteriormente, se desarrollaron negociaciones con el MINSALUD y el SEDES La Paz, para poner en marcha el proyecto elaborado, negociacin que no tuvo mayores contratiempos porque la estrategia coincida con los programas de salud del Estado. Sin embargo, existieron algunas observaciones de estas instancias gubernamentales referidas fundamentalmente al poco tiempo de duracin del proyecto para atacar una enfermedad endmica, y al presupuesto considerado para la ejecucin que, desde la percepcin de los representantes del Estado, era muy alto para intervenir en un slo departamento. Estas y otras observaciones fueron analizadas y consideradas para ajustar la propuesta.
5 Idem. 6 Idem.
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El proyecto en la fase de preinversin slo contemplaba los municipios de Caranavi, Palos Blancos, Coroico, Licoma y Cajuata. En la fase de ejecucin se incluy, por sugerencia del SEDES, a los municipios de Inquisivi, Guanay y Tipuani, ampliando la cobertura poblacional de 88.870 a 157.068 habitantes8 , lo que caracteriza al proyecto como una experiencia remitida a las caractersticas propias de cada zona de intervencin pero sin dejar de comprenderlo tambin como una experiencia de desarrollo simultneo, en tanto unidad9 . Con dicha ampliacin, el 12 de enero del 2001, se efectu la suscripcin del convenio para la ejecucin del Proyecto de salud, entre el SEDES La Paz y Ayuda en Accin10 . El proyecto de TB tuvo su inicio en octubre del 2000 y como fecha de conclusin oficial el 30 de septiembre del 2003, pero se extendi por 12 meses ms hasta septiembre de 2004, dada la optimizacin de los recursos durante los tres primeros aos del proyecto, posibilit la continuidad de las actividades en la gestin 2004. Se recoge a continuacin un resumen ejecutivo de las caractersticas centrales del proyecto: Recuadro 1: Sntesis del Proyecto
Ayuda en Accin (AeA) Fundacin espaola comprometida con el mejoramiento de las condiciones de vida de los nios y nias, las famitas y comunidades en los pases en desarrollo, a travs de proyectos de desarrollo integral y actividades de sensibilizacin, con el fin ltimo de propiciar cambios estructurales que contribuyan a la erradicacin de de la injusticia y la pobreza en el mundo. En el transcurso de las gestiones 2001 y 2004En AeA ejecut el Proyecto Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis; con un costo total general de 1.731.312. $us. (Contrapartes de AECI con 814.622. $us, AeA con 202.308. $us, MINSALUD y Previsin Social con 287.490. $us, Municipios con 421.892. $us y un aporte Comunitario de 5.000. $us.); en ocho municipios rurales de La Paz. Caranavi, Palos Blancos, Coroico, Licoma, Cajuata, Inquisivi, Guanay y Tipuani. El Fin del Proyecto fue: disminuir la morbilidad por tuberculosis entre la poblacin rural de los municipios involucrados del departamento de La Paz. El Propsito consisti en mejorar los sistemas de deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de los enfermos con tuberculosis tanto en las comunidades, como en los servicios de salud, en el mbito del proyecto.
8 Cf. Proyecto de salud 2000 9 Cf. entrevista Dr. Branimir Torrico 10 Evaluacin de medio trmino 2002
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Para ello se fortaleci el Programa Ampliado de Inmunizacin del MINSALUD mediante una campaa de inmunizacin con la vacuna antituberculosa BCG (Bacilo de Calmette Guerin); se desarroll una estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin permanente (IEC) para la poblacin beneficiaria y un plan de capacitacin tambin permanente para el personal de salud: municipal, estatal y comunitario. Se implement un sistema de deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con tuberculosis mediante la metodologa DOTS y se estableci un sistema de vigilancia epidemiolgica comunitaria. Las acciones fueron llevadas a cabo estableciendo mecanismos de coordinacin interinstitucional con el MINSALUD, a travs del Servicio Departamental de Salud de La Paz (SEDES), autoridades municipales, centros de salud locales y organizaciones de base.11
2.4. El rol de los actores

El proyecto contempl la participacin de varios actores interesados en la problemtica de salud, quienes fueron actores directos del mismo: a) b) Agencia Espaola de Cooperacin Internacional, AECI, cofinanciadora principal del proyecto. Ayuda en Accin: organizacin gestora, promotora, ejecutora y responsable directa del proyecto en su inicio, y canalizadora de los recursos econmicos luego de la transferencia del proyecto a contrapartes locales. Su inters central radica en mejorar las condiciones de vida de la poblacin en sus reas de intervencin a travs de este tipo de intervenciones estratgicas. MINSALUD-SEDES: Instancia gubernamental que particip en la coordinacin y valoracin de las actividades del programa, facilitando medicamentos, tems y materiales educativos; su inters principal era el fortalecer su Plan Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT). Gobiernos municipales: tienen como atribucin ciertas responsabilidades en salud dentro de sus municipios pero con varios factores tcnicos, econmicos y polticos limitantes. Se los consider en el proyecto como contrapartes importantes. ONGs contrapartes: Pastoral Social Critas (PSC), Obras Sociales de Caminos a Acceso Rural OSCAR, Qhana y Servicios
c)
d)
e)
11 Cf. Proyecto de salud 2000
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f)
g)
h)
i)
j)
k)
Mltiples en Tecnologa Apropiadas SEMTA, fueron las ONGs responsables de ejecutar el proyecto en las ADs luego de la transferencia; coordinaban y ejecutaban las actividades planificadas en IEC y DOTS. Personal de Salud: En cada municipio se involucr al personal de los centros de salud de segundo y tercer nivel para ser los directos encargados de la deteccin y tratamiento de los pacientes con TB. Organizaciones de Base Comunitaria: Directos interesados en los beneficios del proyecto, coordinaron actividades de prevencin y determinaron a los ACS para el trabajo sobre TB en las comunidades. ACS: Agentes Comunitarios de Salud, actores locales importantes que contribuyeron con su trabajo voluntario en la prevencin, deteccin, tratamiento y seguimiento de pacientes con TB (DOTS comunitario). Lderes adolescentes: Actores significativos en las tareas de prevencin e informacin sobre el problema de la TB y como potenciales replicadores de las capacitaciones realizadas con relacin a la enfermedad, su rol fue importante en las actividades de prevencin con la comunidad. Comunicadores: En las etapas finales fue decisiva su participacin en tanto agentes de informacin y educacin en sus medios respectivos, sobre todo la radiodifusin. Pacientes y familiares: Directos interesados en el beneficio del proyecto para su recuperacin; asimismo, participaron en grupos de autoayuda y de rplica de su experiencia con nuevos pacientes.
27
Firma del convenio con SEDES - La Paz 13 de enero
2.5 Lnea histrica del desarrollo de la experiencia
Adendum Inclusin de: *Inquisivi *Guanay *Tipuani Inicio de actividades operativas Finalizacin de actividades operativas en Inquisivi, Guanay y Tipuani Transferencia del Proyecto de TB a "SEMTA" en Licoma y Cajuata
FASE DE PREINVERSIN ADT: Caranavi Licoma Cajuata Coroico Palos Blancos
Firma del convenio con "Manos Solidarias" Febrero
Recisin del contrato con "Manos Solidarias
Transferencia del Proyecto de TB a O.S.C.A.R. en Palos Blancos
Primer Congreso de autoridades en tema de TB
Transferencia del Proyecto de TB a: Firma del convenio con SEDES en LH - Marzo Cambio de Gobierno Nacional - QHANA = Caranavi - PSC = Coroico 24 de marzo Da Mundial de TB Finalizacin del Proyecto original
EXTENCION DEL PROYECTO DE TB
2000
Sep 2000
Sep 2000
2000
Sep 2001
Oct. 2001
2002
Agosto 2002
Sep 2002
Oct 2002
2003
Sep 2003
Oct 2003
2004
Sep 2004
ELABORACIN DEL PROYECTO NEGOCIACIN CON EL MINISTERIO DE SALUD - Seleccin y contratacin del personal. - Construccin de lnea base. - Plan IEC. - Diagnstico de necesidades
EJECUCIN DIRECTA A e A - BOLIVIA RESULTADOS - 62 servicios de salud que aplicarn las normas de deteccin,tratamiento y seguimiento de TB. - Capacitacin modular con casi 300 ACS, de los cuales 214 ACS fueron capacitados en cuatro mdulos. - 397 pacientes nuevos en atencin de la TB - Fortalecimiento logstico y de infraestructura para: *Red de laboratorios. *Centros mdicos de las AD's. - Ampliacin y mejora de los ambientes para el tratamiento de pacientes. - Se ejecutaron 85 CAI de reas, 20 distritales, 16 de subreas y 4 departamentales RESULTADOS ACTIVIDADES - Fortalecimiento logstico. - Desarrollo de estrategia DOTS. - Desarrollo de actividades de IEC. - Capacitacin en el manejo del sistema de registro y monitoreo. - Capacitacin y actualizacin en DOTS a ACS y personal de salud. - Capacitacin en TB a lderes adolescentes y comunicadores. - Desarrollo de CAI's. - Utilizacin del sistema de registro y monitoreo. - 62 centros de salud optimizaron su control interno. - 232 ACS fueron capacitados o actualizados mediante cuatro mdulos referentes a deteccin de SR's y DOTS. - 1.262 nuevos estudiantes adolescentes capacitados en TB. - Difusin masiva de mensajes radiales y charlas comunitarias a una poblacin de 17.776 participantes - Se detectaron 3.605 SR - 398 pacientes iniciaron tratamiento. - 3.000 nios inmunizados en campaa de vacunacin con BCG. - Se realizaron 21 CAI de reas, 39 subreas, 27 de gerencia. ACTIVIDADES - Desarrollo de la estrategia DOTS. - Desarrollo de las actividades IEC para TB y LH - Vacunacin con BCG. - Desarrollo de CAI's. - Fortalecimiento logstico. - Ms de 270 lderes adolescentes de 34 colegios de la regin fueron capacitados modularmente. - Servicios de salud del mbito del proyecto fortalecidos en un 95%. - 100% de los ambientes DOTS implementados en los servicios mdicos. - Fortalecimiento tanto del DOTS institucional como el comunitario. - 280 pacientes nuevos con BK+ atendidos de mas de 3.200 SR referidos. - 2.300 nios inmunizados en campaa de vacunacin con BCG. - Se realizaron 8 CAI de gerencia, 17 de rea, 3 de subrea y 2 departamentales RESULTADOS
RESULTADOS - Equipamiento logstico *Cabinas de bioseguridad Caranavi Palos Blancos Guanay Licoma
ACTIVIDADES - Fortalecimiento logstico a Centros de Salud. - Capacitacin modular en IEC y DOTS, para el personal de salud, ACS y lderes adolescentes. - Continuacin de la estrategia DOTS. - Desarrollo de actividades de IEC. - Desarrollo de CAI's. - Puesta a prueba del paquete de vigilancia, registro y monitoreo en todas las ADT. - Impresin de materiales educativos. - Difusin de materiales. - Elaboracin y difusin de cuas radiales.
ACTIVIDADES Negociacin y acuerdo con gobiernos Municipales para el apoyo al proyecto de TB. Fortalecimiento logstico a los equpos de A e A y a Centros de Salud Inicio y desarrollo de la estrategia DOTS. Construccin de un sistema de registro y monitoreo (EPI - INFO).
*Laboratorio de cultivo - Coroico *16 Centros de Salud con equipo de radiocomunicacin. - DOTS *SR referidos = 3.050 *3 BK de diagnstico = 1.815 *TB+ = 95 - IEC *Personal de salud capacitados = 100 *ACS = 90 Adolescentes = 251 - CAI desarrollados = 8 x ADT.
3. LOS ACUERDOS Y LAS COORDINACIONES INTERINSTITUCIONALES
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Una de las caractersticas ms importantes del proyecto fue el haber sido ejecutado en cuatro diferentes ADs de forma simultnea, prctica pionera en la elaboracin y ejecucin de proyectos de AeA12 . Este hecho se ha convertido en un elemento significativo en el desarrollo de cada experiencia, puesto que las condiciones y factores que las sostuvieron y contextualizaron fueron diferentes entre s. Sin embargo, a pesar de que se trata de varias experiencias singulares, (producto de las condiciones locales en las que se han realizado), tambin es fundamental considerar la experiencia global como una totalidad. Se estableci una coordinacin central en la oficina nacional de AeA que condujo, apoy y supervis la implementacin del proyecto. Esta etapa fue clave para el xito porque incluy la organizacin inicial de los equipos y su capacitacin, as como la elaboracin de la lnea de base y el diseo de la estrategia IEC. Cuando los programas territoriales fueron transferidos a ONGs locales, la coordinacin se situ en una de ellas, QHANA, en la poblacin de Caranavi. El proyecto se abri a la diversidad de escenarios y contextos en los que se ejecut, as como a la diversidad de actores y condiciones para su realizacin, sin perder los puntos comunes y los ejes de operacin que hicieron posible contar con una experiencia y con varias al mismo tiempo. El primer eslabn operativo de la experiencia, luego de la coordinacin interinstitucional general, fue el equipo operativo encargado de la coordinacin con los estamentos estatales as como la sociedad civil: Cuadro 2: Coordinaciones
Ministerio de Salud Programa Nacional de la Tuberculosis
Coordinacin Nacional
Prefectura SEDES
Implementacin de la estrategia DOTS
Equipos de trabajo Proyecto TB
Implementacin de la estrategia de IEC
Coordinacin con tomadores de decisin Gobierno Municipal Ministerio de salud
Coordinacin con la comunidad y la escuela
DILOS
12 Cf. Entrevista Dr. Branimir Torrico
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3.1 Los equipos de trabajo

Adems de los factores vinculados al propio contexto geogrfico y humano de cada AD, es imprescindible describir y comprender la composicin de los equipos que se hicieron cargo del proyecto en cada zona de intervencin puesto que stos tambin fueron heterogneos, en parte porque el momento en que AeA transfiere el proyecto a diferentes ONGs locales (entre el 2002 y el 2003) las condiciones del los equipos cambian, en parte porque las relaciones que el proyecto va estableciendo con los servicios de salud estatal, aumenta o disminuye la cantidad del personal en el equipo ejecutor del proyecto. Los equipos ejecutores dependan del coordinador del proyecto en las cuatro ADs, pero tanto cuando ste era responsabilidad directa de AeA como luego de la transferencia a ONGs locales, los equipos tambin eran ocupados en otras lneas de trabajo siempre vinculadas a la salud. De esta manera, a mediados del ao 2002 se incorpora al proyecto de TB otro muy relacionado, el de leishmaniasis (LH), acoplndose y utilizando la estrategia IEC establecida y aprovechando la prestacin de servicios que ya estaba establecida. En la dimensin general de la experiencia, los equipos ejecutores dependieron de AeA y a su tiempo de las ONGs contrapartes. Su composicin vari de acuerdo a tres momentos: la conformacin (donde el equipo de trabajo era independiente del Programa de Recursos Operativos Anuales del componente de salud), un segundo momento de consolidacin (cuando los equipos coordinan con los departamentos de salud de forma sistemtica) y, finalmente, el de transferencia del proyecto a ONGs locales. A continuacin, se presenta un cuadro que representa la composicin general de los equipos en las dos primeras etapas:
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Cuadro 3: Conformacin inicial de los equipos locales 1ra conformacin Biotecnlogo Proyecto TB Equipo de trabajo Mdico Educador Enfermera 2da conformacin Proyecto TB Equipo de trabajo Mdico Biotecnlogo Enfermera
Componente de salud PROA AeA
La composicin de los equipos en las ADs en la ltima etapa de intervencin (2003-2004) dependi de las caractersticas de cada una de las ONGs locales a las cuales fue transferido el proyecto; muchas veces esta composicin respondi a la articulacin de los equipos con sus programas o reas de trabajo, otras, a la trayectoria en el contexto o a la metodologa desplegada por ellas. As, en el caso de la AD Licoma las responsabilidades del equipo tcnico no estaban limitadas slo al programa de TB sino que se inscribieron en un programa general de desarrollo integral de SEMTA que, adems de Salud (de la que es parte TB), se compone por programas de auspiciamiento, educacin, produccin y organizacin. Originalmente TB, LH y salud integral eran dos proyectos independientes y con personal especfico para luego, a fines de la gestin 2003, integrarse. En el AD Coroico se present un proceso interesante: en la primera gestin del proyecto el equipo de trabajo estaba conformado por cinco personas13 , y funcionaba con relativa independencia del componente de salud establecido por
13 Mdico responsable, biotecnloga, educador, auxiliar en enfermera, administradora y chofer.
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AeA en esta AD. Las dificultades de coordinacin entre stos se presentaron fundamentalmente en el nivel gerencial y fueron atribuidas a dos factores: por un lado, el poco conocimiento del contexto geogrfico y cultural del municipio por los responsables del Proyecto de TB y, por otro lado, la jerarquas culturalmente establecidas en el rea de salud; sin embargo, a nivel operativo las dificultades se fueron superando progresivamente en el trabajo cotidiano. Al principio existieron celos y dificultades para coordinar, los responsables del equipo de TB eran siempre mdicos y la responsable de salud siempre fue una licenciada en enfermera; obviamente un mdico nunca va a querer depender de una enfermera. El equipo de TB era independiente porque tena todo el equipamiento completito y decan que era primero para tuberculosis pero, a nivel operativo, el trabajo en las comunidades lo hacamos juntos14 A finales de 2003 el proyecto de TB en Cororico se integra con el de AIEPI y se reduca su personal a una persona (Licenciada en Enfermera). Este hecho incidi en el desarrollo de la Estrategia IEC, hasta ese ao a cargo del educador del equipo. El educador nos proporcionaba varias tcnicas que nos servan para trabajar con los alumnos, los talleres eran dinmicos, al final ya no estaba y no eran igual los talleres, ha ido disminuyendo15 En Palos Blancos se transfiri el proyecto a la ONG Proyecto OSCAR que constituy un equipo local propio, conformado por el responsable del rea de salud de la ONG y coordinador general del Proyecto TB. Asimismo, se tuvo un responsable de IEC, Licenciado en Enfermera; la estrategia de IEC cont con el apoyo de una educadora quien tambin contribuy en el seguimiento de los tratamientos. Se agreg a ellos una Licenciada en Bioqumica, responsable del monitoreo del procesamiento de la informacin de la red y la elaboracin de los consolidados. Los procesos de ejecucin de la estrategia DOTS y el IEC fueron coordinados entre el equipo OSCAR y los prestadores de servicio de la red, especficamente con el personal del hospital, de los centros de salud y los ACS. En el AD Caranavi, en la primera gestin del proyecto (2001), se constituy un equipo tcnico conformado por una enfermera, responsable del proyecto, una comunicadora, una biotecnloga y un chofer. En la gestin 2002, se incorpor a un mdico como responsable del proyecto y progresivamente el personal del equipo, antes constituido mayoritariamente por mujeres, fue sustituido por varones, mantenindose las especialidades de cada cargo. El biotecnlogo y la enfermera se responsabilizaron centralmente del DOTS y el comunicador de la
14 Lic. Didia Guarachi, Responsable de Salud, AD Coroico. 15 Grupos de discusin, Profesores, AD Coroico.
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estrategia de IEC. En la ltima gestin el equipo se fusion con el componente de salud y el programa PROA como ocurrira en Coroico: Al principio en el equipo eran slo mujeres y no era muy fcil que viajen a las comunidades, porque tampoco saban manejar. Despus se cambi casi todo el equipo y ya eran varones ; desde el 2002 se juntar con el equipo de los on PROAs y comenzamos a trabar juntos, el comunicador hacia las actividades de educacin y trabajaron todos hasta el 2004, despus de la transferencia16 A continuacin, se muestra un grfico con la conformacin general de los equipos en cada AD luego de su transferencia a ONGs locales: Cuadro 4: Conformacin de los equipos locales despus de la transferencia 3ra conformacin Transferencia proyecto TB ONGs Contrapartes
OSCAR Palos Blancos
PSC Coroico
Qhana Caranavi
SEMTA Licoma
Equipo general de salud Mdico Enfermera Bioqumico Educador
Lic. enferemera
Equipo especfico de TB
Equipo especfico de TB Mdico Enfermera Bioqumico (Comunicadora)
Equipo de salud
Mdico Enfermera Bioqumico
16 Aux. de enfermera Guido Mamani, AD Caranavi.
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3.2 Las coordinaciones y las relaciones con los tomadores de decisin

Los primeros pasos: la relacin con el MINSALUD El proyecto se inscribi en el marco general del Modelo de Intervencin en Salud de AeA y especficamente en la Estrategia de Fortalecimiento Programtico, eje institucional que intenta potenciar los programas de salud del Estado; en este caso, en el componente de enfermedades endmicas. Consecuentemente, en el nivel de las polticas estatales, el proyecto se desarroll dentro el accionar del Plan Pas y del Escudo Epidemiolgico. Los procesos de negociacin y construccin de acuerdos con el MINSALUD y el SEDES, instancias de coordinacin con el Estado, se caracterizaron por su fluidez y concrecin17 . Si bien estas instancias hicieron observaciones al proyecto original, referidas al escaso tiempo de intervencin para dar cuenta de una enfermedad endmica y a la magnitud del presupuesto volcada a un slo departamento18 el acuerdo con el SEDES se firm en enero del 200119 . Los contenidos centrales del documento sealaron las responsabilidades de AeA vinculadas a la ejecucin del proyecto en todos sus componentes, asimismo, tanto el SEDES como los Distritos de Salud se comprometieron a brindar instrumentos de registro, insumos para el diagnstico y el tratamiento de la TB, coordinacin y facilitacin de procesos y la evaluacin de las metas e indicadores convenidos. En la experiencia, la relacin central se concret en la elaboracin del Plan Estratgico de Salud, realizado en cada gestin reuniendo al SEDES, AeA y a ocho municipios de intervencin, tanto como en los CAI mensuales (y especficamente trimestrales en el caso de la TB). Sin embargo, es importante matizar el cumplimiento del PES como espacio concreto de coordinacin puesto que la dinmica de otros municipios limit la realizacin de este mecanismo de coordinacin por factores vinculados a la falta de participacin de actores estratgicos: A nivel SEDES, nuestros mximos jefes, s nos piden realizar estos planes estratgicos. Siempre se invita a un representante de la alcalda y de la comunidad, pero lastimosamente, no s si es por las funciones que tienen que realizar en la alcalda, no participan, no asisten.20
17 Cf. Entrevista Ing. Vctor Gallo. Director de Cooperacin AeA 18 Entrevista Dr. Branimir Torrico. Esta apreciacin del MINSALUD comparaba solamente gastos operativos, sin tener en cuenta los gastos de inversin y de equipamiento, que reforzaron el sistema local para el largo plazo. 19 Cf. Compromiso de gestin interinstitucional entre el Servicio Departamental de Salud La Paz y Ayuda en Accin para la ejecucin del proyecto de salud Informacin, prevencin, deteccin y tratamiento de tuberculosis en tres provincias del departamento de La Paz. SEDES, 001, 2001.
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Los CAIs, los DILOS: formas concretas de coordinacin interinstitucional Los CAI y los DILOS, son espacios del Estado y la sociedad civil para promover y realizar seguimiento a las acciones relacionadas con la salud. Dentro del proyecto estos mecanismos jugaron un papel importante, ya sea por su eficacia o su ausencia: Cuadro 5: Instancias locales de seguimiento y coordinacin Los CAI se realizaron de forma mensual, y en la mayora de los municipios de intervencin del proyecto se trat la problemtica de la TB trimestralmente. En general,
DILOS
Proyecto TB CAIs Gerencia rea
Gobiernos Municipales
Espacios de informacin y planificacin
Comunitarios
Informacin, seguimiento, capacitacin, planificacin
Coordinaciones fragmentadas Coordinaciones sostenidas
existieron cuatro tipos de CAIs: los de gerencia de red, los de reas de salud, los comunitarios o de sub rea y los departamentales. La participacin de las organizaciones de base en los CAIs comunitarios fue fundamental en el proceso de generacin de demanda y la captacin de pacientes, sirviendo tambin como un espacio de retroalimentacin de la informacin obtenida por los ACS21 Por otro lado, tambin se establecieron relaciones con el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del MINSALUD que proporcionaron los mdulos
20 Dra. Ana C. Gmez Vela. Directora del Hospital Alto Beni, AD Palos Blancos. 21 Dr. Eduardo Cayhura. Responsable del Programa de Salud, AD Licoma
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Cuadro 6: CAIs desarrollados por municipio
Municipio
Nro. CAI Planifiacados 4 2 12 4 4 4 8
CAI de Gerencia ejecutado 2 2 2 1 0 1 17
CAI rea realizados 0 0 10 2 3 2 3
CAI sub CAI rea Departamental realizados realizados 3 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 0 100
% de ejecucin de CAIs 150 100 83 75 75 75
Caranavi Alto Beni Coroico Licoma Cajuata Inquisivi Total30
Fuente: Informe 2004. AeA.
Recuadro 2: Los CAIs en las ADs En el caso del AD de Licoma, los CAI se convirtieron tambin en momentos de seguimiento capacitante y lograron construir afinidades de trabajo, en particular en la relacin entre ACS y prestadores de servicio en salud, muchas veces venida abajo por recelo profesional o poco reconocimiento de la labor de los ACS. Se hicieron CAI especficos de TB, los municipios presentaban en un cuadro los indicadores de cada rea, se analizaban y aprovechbamos para hacer un reciclaje sobre los registros de informacin y actualizarnos entre el personal de salud y los ACS22 La relacin entre los ACS y el Personal de Salud no siempre ha sido buena, a veces las quejas del ACS eran porque el servicio de salud estaba cerrado o no estaba el mdico cuando mandaban a un paciente. Hemos tratado de solucionarlo en los CAI comunales donde ellos podan charlar y limar asperezas23 En el caso del AD de Cororico los CAIs se constituyeron en espacios de encuentro con el Gobierno Municipal aunque no se consolid una estrategia de coordinacin que permitiese dar seguimiento a los acuerdos asumidos en ellos.
22 Lic. Blanca Caspa. 23 Dr. Eduardo Cayhura.
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En los CAIs existe una colaboracin verbal del municipio pero no una ayuda efectiva, cuando solicitamos gasolina para ir a visitar a un paciente no la facilitan. La alcalda por sus conflictos deja de asistir al CAI luego viene una nueva persona (concejal responsables de salud) y no sabe que ha hecho su antecesor, sera ideal darle continuidad al cargo24 El caso del AD de Caranavi, el Proyecto logr fortalecer los CAIs como espacios de encuentro y concertacin entre el GM, los servicios de salud y las ONGs que intervenan en el municipio; fue el espacio que permiti el anlisis colectivo de indicadores de incidencia y cobertura, logrando de esta manera que la TB fuera declarada prioridad municipal en la gestin 2004. El GM contrat una enfermera y un mdico exclusivamente para fortalecer la ejecucin del DOTS. Si bien los CAIs se constituyeron adems en espacios de sensibilizacin y capacitacin, no se logr consolidar una estrategia de seguimiento riguroso al rol de los actores involucrados. No hay un anlisis completo de la informacin en los CAIs, se ha priorizado la presentacin de resultados en la captacin de SR; no hay un seguimiento proporcional: si se han captado 10 SR, por lo menos 1 tiene que ser BK positivo y hacer tratamiento. Debera homogeneizarse el formato de presentacin de la informacin en los CAIs.25
educativos de la capacitacin al personal de salud. Otro espacio de concrecin de coordinaciones e interaccin de instituciones ligadas a reducir la incidencia de la TB debieron ser las reuniones de DILOS, aunque varios significados que emergen de la experiencia tienden a caracterizar este espacio como poco eficiente: Las reuniones en la DILOS han sido psimas, no hemos tenido un reforzamiento, no ha habido una buena coordinacin; el ao pasado, por ejemplo, hemos tenido dos o tres reuniones nada ms.26 Sobre el DILOS se conform como est en la ley, a la cabeza de un presidente, el Alcalde, el comit de vigilancia, el gerente de red; no funcion bien porque el comit de vigilancia no se llevaba bien con el alcalde.27 La falta de coordinacin y el no poder fortalecer espacios como los CAIs y el DILOS se debe ha que no se ha construido una poltica local de salud, que considere un diagnstico
24 Dr. Edwin Poma. Jefe del Departamento de Salud Pblica , Hospital Coroico. 25 Dr. Jimmy Fras Mitzutani. Gerente de Red de Salud, AD Caranavi 26 Dr. Fernando Jimnez. Jefe de rea de Salud, AD Cajuata 27 Sr. Jess Rea Ortz, Ex Oficial Mayor Administrativo, Palos Blancos
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real del contexto y los esfuerzos mancomunados28 El gobierno municipal, enclave de la sostenibilidad Propiamente, la lgica del proyecto planteaba que se iniciar un proceso de transferencia del programa en forma paulatina a los municipios locales y a los servicios de salud correspondientes. De igual manera se propuso un Sistema de Coordinacin que tiene como principales referencias al MINSALUD (y en concreto a un representante del SEDES), a representantes de los gobiernos municipales locales y personal de AeA.29 As es que las acciones para fortalecer la capacidad institucional y la participacin de los municipios involucrados en el proyecto partieron de un diagnstico general para visualizar el grado de inversin de fondos destinados a la TB que realizaban los gobiernos municipales. Los primeros informes de los equipos tcnicos locales (gestin 2000-2001) ayudan a visibilizar la inexistencia de inversiones de los municipios. Si bien los gobiernos municipales derivaban fondos relacionados al Seguro Bsico de Salud, el aporte a acciones de TB fue parcial, es decir, no se incluan montos de beneficio especfico. En la siguiente gestin (2001-2002), los responsables del proyecto lograron comprometer recursos financieros y materiales: dotacin de microscopios, radios, contratacin de personal DOTS, ampliacin de infraestructura de salud e instalacin de consultorio de TB30 . Uno de los problemas ms relevantes en la ejecucin del proyecto fue la escasa institucionalidad de la mayora de los municipios, creando cuellos de botella en el proceso, pero sobretodo en la sostenibilidad de la lucha contra la TB. En general, la participacin de los gobiernos municipales fue incierta y, en todo caso, poco comprometida durante los primeros aos. Al parecer, la voluntad poltica de los gobiernos municipales estuvo condicionada por factores institucionales atvicos: la prdida de legitimidad social, los conflictos internos, cambios recurrentes de alcaldes, cuentas congeladas, priorizacin del desarrollo tangible (infraestructura) sobre el intangible (salud, educacin). Por esta razn, en la gestin suplementaria del proyecto31 se decide profundizar e incidir con mayor agresividad en la construccin de nociones de apropiacin y responsabilidad en la reduccin de la tuberculosis por parte de los gobiernos municipales, aunque los resultados de esta labor deban ser vistos en perspectiva y no en efectos inmediatos. En los POAs municipales fundamentalmente hay compromisos econmicos, que se han conseguido muchas veces por insistencia del proyecto; pero que lamentablemente no
28 Lic. Fidel Estrada. Ex Concejal. Gobierno Municipal, AD Caranavi 29 Cf. Proyecto: Informacin, prevencin, deteccin y tratamiento de tuberculosis en... AeA, 2000 30 Cf. Informe 2001-2002, Proyecto Informacin, prevencin, deteccin... AeA 31 El proyecto empieza a tener recursos mayores por el tipo de cambio, esto nos haba permiti ejecutar el proyecto un ao ms, con los excedentes decimos que haba que fortalecer la estrategia de los actores y esos ocho meses reforzamos la estrategia de sostenibilidad del proyecto Entrevista Ing. Victor Gallo.
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han podido ser efectivos por esta situacin de congelamiento de cuentas, inestabilidad de autoridades. Eso ha hecho que no podamos hacer efectivos los compromisos de los alcaldes. Aunque incluso eso (los compromisos) es un avance porque antes el municipio ni siquiera tomaba en cuenta esta problemtica32 Por otra parte, parece no haber existido en el marco de la intervencin del proyecto un proceso sostenido que pudiese fortalecer al Municipio en su capacidad de actuacin, hecho que, aunado a la falta de una instancia responsable de salud en la estructura orgnica del GM, dilua la posibilidad de acciones conjuntas que generen impactos mayores y consolidados en la comunidad local. En la gestin 2003, se verific el compromiso concreto de los gobiernos municipales respecto a actividades de atencin de Recuadro 3: Los gobiernos municipales en las ADs
En el caso del AD de Palos Blancos, la Alcalda comprometi desembolsos para salarios de varios prestadores de servicio de su Hospital, sin embargo, este acuerdo contrado no se cumpli debido al congelamiento de cuentas del Gobierno Municipal, lo que ha desgastado la motivacin del equipo: Ahora, por los conflictos en el municipio, son once personas que estn trabajando gratuitamente durante nueve meses y por eso no hay buen rendimiento33 En el AD de Coroico, la contraparte del GM en el Proyecto de TB consisti en el traslado de materiales de construccin, en algunos casos, mano de obra calificada para la construccin de infraestructura, en la gestin 2004 aport en la compra de una motocicleta destinada a facilitar
32 Dr. Eduardo Cayhura. 33 Dra. Ana C. Gmez Vela.
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En el caso del AD de Palos Blancos, la Alcalda comprometi desembolsos para salarios de varios prestadores de servicio de su Hospital, sin embargo, este acuerdo contrado no se cumpli debido al congelamiento de cuentas del Gobierno Municipal, lo que ha desgastado la motivacin del equipo: Ahora, por los conflictos en el municipio, son once personas que estn trabajando gratuitamente durante nueve meses y por eso no hay buen rendimiento33 En el AD de Coroico, la contraparte del GM en el Proyecto de TB consisti en el traslado de materiales de construccin, en algunos casos, mano de obra calificada para la construccin de infraestructura, en la gestin 2004 aport en la compra de una motocicleta destinada a facilitar el traslado de muestras para baciloscopa desde la comunidad de Santa Rosa de Quilo Quilo, y el 2005 comprometi el aporte del 10% de los recursos presupuestados para actividades de IEC. No obstante, estos aportes no fueron suficientes para consolidar su rol en la sostenibilidad del proyecto: Yo he llegado despus de otros concejales y no he conocido todo el Proyecto pero el Municipio no se ha metido tan a fondo en la tuberculosis, porque los aportes que van a salud son para infraestructura e instrumentos y no directamente para la enfermedad34 En el AD de Caranavi, ocurri un fenmeno vinculado a la percepcin ideolgica de los partidos polticos respecto a la accin de las ONGs; atribuida a la vinculacin de stas con la erradicacin de la hoja de coca y el desarrollo alternativo. El ltimo Alcalde, quera sacar a las ONGs porque es del MAS y dice que las ONGs estn con la erradicacin y quieren desarrollo alternativo, pero en el consejo no le hemos dejado35
enfermos de TB (infraestructura e insumos mdicos) en los municipios de Guanay, Caranavi y Coroico.36 Incluso, en la ltima gestin, el Gobierno Municipal de Caranavi declar prioridad municipal a la TB asignando fondos especficos para los servicios de salud y la contratacin de personal. Estas iniciativas tenan el objetivo de brindar sostenibilidad a los procesos emprendidos y enraizados por
34 Sra. Ronilda lvarez, Ex Concejal. Gobierno Municipal, AD Coroico. 35 Ex. Concejala, Gobierno Municipal Caranavi, 1999-2004. 36 Cf. Informe 2002-2003
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la experiencia, y a profundizar las coordinaciones locales. Por otra parte, el ltimo semestre del 2004 se realiz la Cumbre de Mancomunidades del Norte Yungueo, espacio donde uno de los temas enfatizados fue la TB y los programas municipales vinculados a incidir en su reduccin. A pesar que los resultados de la apropiacin de los gobiernos municipales del trabajo iniciado por el proyecto no han sido los esperados, particularmente por la dinmica conflictiva de la mayora de los municipios, los logros deben ser visualizados en perspectiva, puesto que la importancia que los gobiernos municipales le confieren a la TB, y a la salud en general, parece haber aumentado sustancialmente despus de la intervencin del proyecto, aunque por otro lado, no parecen existir dispositivos que continen la labor de presin positiva y abogaca que ejercan los responsables del proyecto ante los gobiernos municipales despus de su conclusin.
3.3 Las relaciones con la comunidad y la escuela

La ejecucin del proyecto enfatiz los dispositivos concernientes a la creacin de demanda social-comunitaria respecto a los servicios de salud, tomando en cuenta el tipo de organizacin social presente en la zona37 . En la estructura de las formas de organizacin sindical comunal, el ACS es el encargado de velar por la salud de la comunidad y, por tanto, actor clave en la construccin de puentes entre la comunidad y los servicios de salud38 . A lo largo de la experiencia la intencin de profundizar la capacidad social para demandar y utilizar los servicios de salud que ofrece el Estado se fue consolidando; si bien, en las primeras acciones de trabajo con las comunidades, relacionadas con la sensibilizacin y la capacitacin, stas demandaron a los equipos de TB la prestacin de servicios de salud en las visitas comunitarias39 , a fines de la primera gestin y con los ACS capacitados, la dinmica de referencia a los centros de salud y las postas sanitarias fue nutrindose y amplindose. Se ha sensibilizado, concienciado, capacitado e informando a travs de cartillas y afiches. A travs de estas actividades se ha logrado que las colonias demanden y accedan a ms servicios, saben que el tratamiento es gratuito, saben qu es un sintomtico respiratorio, cmo se trata la TB, saben que es contagioso y por lo tanto saben que tiene que ir al centro de salud.40 En ese sentido, y respecto al involucramiento y sensibilizacin de las comunidades41 , ya el primer ao se cubri un 50 % de la meta establecida, y la
37 Cf. Entrevista Ing. Vctor Gallo 38 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui. 39 Al parecer esta demanda respondi al enraizamiento de actitudes paternalistas de varias ONGs establecidas en la zona anteriormente. Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui 40 Lic. Fidel Estrada.
43
gestin 2003 se abarc el 97% del total planteado por el proyecto con relacin a las organizaciones de base, trabajando con la estrategia del componente de Informacin, Educacin y Comunicacin42 ; mediante materiales de informacin para la comunidad y la cualificacin de los prestadores de servicio, en particular, en lo concerniente a un trato con calidad y calidez43 , que se manifiesta en la participacin activa de la poblacin beneficiaria en los procesos de sensibilizacin. Nos han repartido libritos en forma de pulmn y a base de eso en Carrasco Reserva, dos pueblos nos hemos unido, teatro hemos hecho, hemos expuesto acerca de la enfermedad: cmo se contamina, cmo nos podemos dar cuenta que tenemos la enfermedad; tos ms de dos semanas. Hemos hecho socio drama y ganamos el primer puesto.44 Por otro lado, las organizaciones comunitarias tambin concretizaron sus acciones relacionadas al proyecto de TB en los Planes Anuales de Salud, que fueron dinamizados por los ACS mediante metodologas participativas; stas contenan la planificacin de actividades relacionadas al DOTS comunitario (charlas comunitarias, visitas domiciliarias, seguimiento a enfermos), es decir, a la labor concreta de los ACS. Asimismo, es sobre estos planes en lo que se basaran las coordinaciones entre organizaciones de base representadas por los ACS en los Comits de Coordinacin en Salud. La relacin en la gestin 2003 sobre la elaboracin de los planes comunales fue: Otra de las coordinaciones locales fue la establecida con los colegios secundarios. La sensibilizacin de alrededor de, aproximadamente, 30 colegios Cuadro 7: N de Planes Operativos Comunales elaborados
Planes Operativos Comunales 30 27 30 10 28 3 10 17 Organizaciones de base participantes 50 20 30 10 37 9 25 19
AD Caranavi Guanay Coroico Licoma
Sector Caranavi Palos Blancos Guanay Tipuani Coroico Licoma Cajuata Inquisivi
Fuente: Informes 2002-2003. AeA.
41 Cf. Informe 2000-2001, Proyecto Informacin, prevencin, deteccin... AeA 42 Cf. Informe 2002-2003, Proyecto Informacin, prevencin, deteccin... AeA 43 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui 44 Sra. Albertina Bojolques, Comunidad Carrasco Reserva, AD Caranavi.
44
de los siete municipios respecto a la TB, form parte de las acciones de prevencin en espacios de alta concentracin de personas para masificar la informacin45 . Los equipos de TB capacitaron durante la primera gestin a un total de 282 adolescentes que formaron 30 grupos de IEC en 30 colegios46 , cuya finalidad fue difundir la informacin obtenida respecto a las medidas preventivas y de control de la TB a la comunidad educativa. Se ha negociado primeramente con los directores de ncleo y con el director de distrito para obtener el permiso; luego se ha trabajado con los profesores capacitndolos y posteriormente con los lderes adolescentes; para llegar con el IEC al resto de las unidades educativas. Los capacitamos con una metodologa participativa en talleres y por medio de mdulos; estas capacitaciones se hicieron en las unidades educativas centrales entre una o dos al ao47 Muchos de los lderes juveniles formados contribuyeron tambin a las acciones del proyecto con la acciones de sensibilizacin y captacin de sintomticos respiratorios en sus familias y comunidades, ampliando la dinmica de los procesos de IEC por fuera de los colegios. Asimismo, varios de ellos fueron convirtindose en la prctica y con la correspondiente capacitacin en ACS.48 Las actividades de informacin, educacin y comunicacin (IEC) fueron la estrategia del proyecto para involucrar a la comunidad y vigorizar sus Recuadro 4: Relaciones con otras ONGs La incidencia del proyecto en el contexto gener relaciones con otras ONGs. En el caso especfico de los municipios de Coroico y Caranavi, con SERVIR. La forma en que las ADs asumieron esta vinculacin es distinta: En el caso del AD de Coroico, la relacin no fue del todo auspiciosa. La PSC ejecut el Proyecto en 1998 comunidades del municipio de Coroico, en las cuales la ONG SERVIR realizaba una intervencin similar; la dificultad de coordinacin entre ambas deriv en la duplicidad de acciones generndose un clima de competencia para la captacin de SR que se evidenciaba en los CAIs. Si bien no se lleg a ningn acuerdo, los problemas se resolvieron cuando SERVIR dej de intervenir en Coroico. Sin embargo, en el municipio de Caranavi, la relacin con la misma ONG SERVIR se termin resolviendo con un acuerdo interinstitucional a
45 Cf. Lic. Denisse Hanna, Oficial de comunicacin, AeA 46 Cf. Informe 2001-2002, p. 12 47 Dr. Eduardo Cayhura. 48 Cf. Dr. Rene Tarqui.
45
partir del cual ambas ONGs delimitaron territorialmente su intervencin para evitar una competencia innecesaria; aunque subsisten ciertos problemas de coordinacin referidos particularmente a la convocatoria de ACS: Algunas veces vemos que los cursos que da AeA chocan con los que da SERVIR, porque se convocan las mismas fechas y no sabemos a donde ir, siempre hay estmulos en cada trabajo pero no sabemos qu hacer49
49 Grupo de discusin ACSs. AD Caranavi
46
4. PROCESOS DE INFORMACIN EDUCACIN Y COMUNICACIN

47
48
conocimientos respecto a la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la TB. Estas actividades estuvieron divididas en dos ejes: las acciones ligadas a la capacitacin y actualizacin de los prestadores de servicio en salud, y aquellas vinculadas a los procesos de informacin y sensibilizacin a la comunidad. La intencin central de esta estrategia fue crear una red humana de solidaridad50 , esto es, capacitar e informar a ciertos grupos protagnicos para que mediante su incidencia se logre reducir los indicadores de tuberculosis51 . La IEC es una estrategia que se ha planteado para dar informacin y educacin a la comunidad en general, a las autoridades municipales, a las autoridades de base y hasta el personal de salud. Fundamentalmente, nosotros hemos trabajado con la comunidad, promocionando la salud y dando las pautas para prevenir la TB. A travs de talleres, de minimedios, cuas radiales, medios de comunicacin, hemos tratado de que la comunidad se informe, porque una comunidad informada sabe reconocer los signos, sntomas y acude al centro mdico52 El proyecto present actividades vinculadas a los ejes mencionados anteriormente, pero adems introdujo la Cuadro 8: Ejes de la Estrategia IEC IEC
Actualizacin
Generacin de demanda Red humana de solidaridad
Informacin Sensibilizacin Comunidad, escuela Gobiernos Municipales
Prestadores de servicio
Disminucin ndice de TB
50 Cf. Lic. Denisse Hanna. 51 dem. 52 Dr. Eduardo Cayhura.
49
accin de grupos de autoayuda53 , convertido en uno de los referentes centrales en la valoracin general de los actores y los participantes de la experiencia. Uno de las estrategias ms importantes del proyecto creo que ha sido todo el proceso de los grupos de autoayuda porque se ha trabajado directamente con el paciente y con la familia para mejorar no slo las condiciones mdicas sino psicolgicas del paciente, porque la tuberculosis es una enfermedad cuyos efectos tambin se ven en el entorno social, que discrimina y excluye al enfermo.54 Las actividades de IEC fueron plasmadas en los planes de comunicacin y educacin de cada AD asumiendo los elementos diversos de los contextos de intervencin. Sin embargo, en la primera gestin estas actividades ocuparan proporcionalmente menos tiempo que las dedicadas a los rasgos clnicos del proyecto. En la segunda gestin, el taller de IEC presentado por AeA (febrero del 2002), sera el marco general para la elaboracin de los planes de IEC; en l se presentaron los conceptos clave y las dimensiones de los procesos de comunicacin, la tipologa de los medios y materiales, as como las pautas para la elaboracin de los planes55 . A partir de esta experiencia los equipos locales se haran cargo de las estrategias de IEC en sus contextos. Esto tambin supuso haber sido capacitados y actualizados con otros actores (personal de alud, ACS) en temas de salud relacionados a la TB, para despus asumir la tarea de promover los procesos de IEC (enfermera DOTS, responsable del equipo de TB, ACS) en la comunidad, los colegios y en otros espacios (alcaldas, sindicatos, etc.) Por otra parte, aunque los procesos y materiales de IEC mostraron las pautas y patrones culturales locales y, en la etapa final de la experiencia, de las caractersticas y metodologas de las ONGs contrapartes, tuvieron elementos comunes que constituyeron un esquema de trabajo: presentacin de los conceptos clave de la tuberculosis (la enfermedad y su proceso, los sntomas, el ciclo de contagio), el diagnstico, el tratamiento y los ejes transversales: prevencin, acceso econmico, derecho a la salud, gnero y solidaridad comunitaria56 . Asimismo, los procesos de IEC se insertaron en las acciones de los dems componentes de forma sustancial, es decir, se imbricaron en las acciones concretas de los procesos DOTS y los de organizacin, logrando una complementacin y compenetracin importantes57 . De esta nocin se desprende que la intencin central de involucrar a la comunidad se concretice en la generacin de demanda de servicios de salud, particularmente vinculados a TB y LH, tanto como que los procesos de abogaca al respecto hayan tenido el soporte de la informacin y sensibilizacin a tomadores de decisin y formadores de opinin.
53 Cf. Proyecto: Informacin, prevencin, deteccin y tratamiento de tuberculosis en... AeA, 2000 54 Dr. Ren Tarqui. 55 Cf. Taller de Informacin Educacin y Comunicacin, febrero de 2002, La Paz, AeA 56 Revisin de materiales de informacin y formacin, anlisis propio. 57 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui
50
Los procesos de IEC insertaron pautas sociales en el imaginario colectivo mediante las charlas comunitarias que realizaron los equipos tcnicos del proyecto (personal de salud, ACS), labor ampliada por los lderes adolescentes, los prestadores de servicio de los centros de salud e incluso las instancias de coordinacin como el personal de la gerencia de red o SEDES. Despus de informar, y de las acciones de consejera, hay una mayor apertura de la comunidad y del enfermo; pero todava existe marginamiento y discriminacin, sabemos que a mediando plazo el ACS y los lderes adolescentes incidirn para cambiar esa realidad. Tambin en ese cambio estn los grupos de autoayuda, donde van el paciente, la familia y los vecinos58 La importancia de la IEC puede reflejarse en el importante despliegue de actividades del proyecto, actividades articuladas por cuatro ejes representados en el siguiente esquema:
4.1 Los prestadores de servicio de salud (el equipo tcnico)

Cuadro 9: Componentes de la Estrategia IEC IEC
Formacin sensibilizacin
Experiencia de grupos de autoayuda Pacientes con TB
Materiales de educacin y de difucin Afiches Manuales
Programas radiales
Personal de salud
Videos educativos
Equipo de TB ACSs
Familias y vecinos
Cartillas Rotafolios
Escuela comunidad
Comunidad, enfermos, familias, escuelas
58 Dr. Edwin Poma.
51
Las capacitaciones a los prestadores de servicio A lo largo de la experiencia se incorporaron a las acciones de equipamiento y capacitacin del proyecto: 5 hospitales, 8 centros de salud y 35 postas sanitarias, cuyo personal fue actualizado en la aplicacin de las normas de deteccin, tratamiento y seguimiento de los pacientes con TB. Los contenidos generales de los cursos de actualizacin se refirieron a la deteccin del SR, al tratamiento y seguimiento, y al manejo del sistema de registro59 estando basados en los Mdulos de Capacitacin en Tuberculosis del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis60 . Mdulos que el proyecto reprodujo para su entrega y uso en las capacitaciones tanto de los prestadores de servicio como de los ACS. Estas capacitaciones quedaron a cargo de los responsables de salud de las AD de AeA y de los tcnicos del SEDES; se involucraron alrededor de 100 prestadores de servicio, entre mdicos, enfermeras, auxiliares, laboratoristas, y se realizaron en talleres concentrados. La predisposicin y concurrencia del personal de salud fue uno de los puntos clave del proceso de capacitacin, que despus se verificara en la calidad de su atencin61 , y en la demanda e inters por otros contenidos de actualizacin. Al parecer esta notable predisposicin estara vinculada a la poca oferta de programas educativos de cualificacin en contextos rurales.62 Se han realizado cuatro talleres de actualizacin sobre tratamiento y en nuevas estrategias que salan de lucha contra la TB. El personal de SEDES a travs del personal responsable del Programa Nacional de Lucha contra la TB fueron los responsables. Luego nosotros replicamos esos aprendizajes con la comunidad y los ACS63 En ese sentido, los cursos de actualizacin continuaron a lo largo de toda la experiencia, en particular bajo la modalidad de seguimiento capacitante, esto es, la supervisin del cumplimiento de tareas y la retroalimentacin de los contenidos y procedimientos de la aplicacin de las normas del programa de TB en los establecimientos de salud, en forma simultnea. Sin embargo, tambin, se
59 Informe 2000-2001, Proyecto Informacin, prevencin, deteccin... AeA 60 Dra. Granado, Mirtha, Lic Llerena, Mary Curso de capacitacin en Tuberculosis. Escudo Epidemiolgico, MINSALUD, etc. 61 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui 62 dem. 63 Dr. Eduardo Cayhura
52
realizaron talleres de distintas temticas como autoestima, cursos de comunicacin (elaboracin de cuas radiales) y gestin en salud. Se capacit en IEC a todo el personal del hospital en la elaboracin de programas y jingles. Se les ense cmo hacer un trptico, un mensaje contextualizado con los contenidos de la enfermedad, cmo hablar en radio. Se grab jingles que se pasaron por la radio Uchumachi64 Por otra parte, si bien al principio la oferta de AeA elaboraba la convocatoria, despus y con los equipos tcnicos constituidos y capacitados, fueron quienes definieron los contenidos del proceso continuo de actualizacin, convirtiendo a AeA en un catalizador y viabilizador de las solicitudes.65 Las capacitaciones de los equipos tcnicos El equipo tcnico fue el brazo operativo de la iniciativa y se encarg de las actividades de IEC coordinando la informacin y sensibilizacin volcadas a los ACS, lderes adolescentes y materializada en las actividades masivas: Despus de la primera etapa de actualizaciones, vinculadas en particular a contenidos de TB, el personal de salud (mdico, y particularmente la enfermera) y de comunicacin de los equipos tcnicos, se hara cargo de las capacitaciones a Cuadro 10: Actores de la Estrategia IEC
Equipos de TB
IEC
Formacin /sensibilizacin
Lderes adolescentes
ACSs
Actividades masivas
Escuela
Comunidad
64 Cf. Entrevista Lic. Denisse Hanna 65 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui
53
los ACS y a los lderes adolescentes, utilizando los mdulos del MINSALUD (en el caso de los ACS) y un mdulo especial elaborado por AeA (en el caso de los lderes adolescentes) as como varios materiales impresos y audiovisuales tambin elaborados por AeA. Las capacitaciones fueron concentradas y duraron varios das (de 3 a 5) entre tres a cuatro veces al ao. El equipo tcnico se encarg de capacitar en temas especficos ligados a un determinado mdulo, planificando y ejecutando el proceso pedaggico que incorporaba juegos educativos y acciones prcticas66 . Asimismo, la capacitacin del personal de salud (del equipo tcnico) a los ACS se convirti en un proceso continuo, puesto que ambos actores desarrollaron acciones de IEC conjunta, pudiendo retroalimentar informaciones y contenidos frecuentemente. Cuando hacamos la charla comunitaria la enfermera o el doctor nos ayudaba a dar la charla a veces despus nos decan esto tienes que decir, o aquello es mejor.67 Este proceso de seguimiento capacitante a los ACS era posible cuando el equipo realizaba tareas de informacin mediante las charlas comunitarias. Estas actividades solan hacerse en las comunidades y colonias enmarcadas en el proyecto, actividades donde educadores y/ o personal de salud desarrollaban la charla comunitaria, conjuntamente con los ACS, mientras, simultnea o alternadamente, auxiliares de enfermera (o mdico) y laboratorista desarrollaban captacin y seguimiento. Por otra parte, en varias ocasiones los lderes adolescentes asistieron a estas actividades. La capacitacin y la sensibilizacin fueron procesos complementarios e imbricados, extendindose no slo a la comunidad sino tambin a las autoridades municipales y sindicales, directores de colegios y alumnos Cuando salimos a captar hacemos educacin, captacin y seguimiento. Lo hacemos con un horario: por la maana realizamos captacin, toma de muestra; en la tarde informamos los resultados y empezamos a hacer educacin, porque la gente ya va llegando.
66 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui. 67 Grupo de discusin, ACS Palos Blancos.
54
Muchas veces nos ayudaron los chicos del colegio muy entusiastas68 Por otra parte, y como anotamos antes, la prevencin y el tratamiento de LH fue un proyecto adicional que se insert en el proyecto de TB puesto que ste ofreca las condiciones para sostenerlo y promoverlo. Particularmente, en el AD de Licoma el nfasis del trabajo que se le confiri a LH fue importante, debido al elevado ndice de pacientes con esta enfermedad. A la par de TB hemos trabajado con talleres de sensibilizacin a las autoridades y talleres de capacitacin al ACS y lderes adolescentes en leishmaniasis. Hemos hecho actividades de IEC para la prevencin de la enfermedad para la poblacin, sobre todo la mayor de 15 aos69 Asimismo, el personal de los equipos tcnicos tambin realiz difusin de los mensajes centrales sobre la TB y su tratamiento en actividades masivas que se planificaban y ejecutaban en los centros urbanos. Estos eventos masivos incluyeron pautas culturales y formas que asumen la dinmica propia de los diferentes contextos, como las ferias o caravanas de bicicletas, sirviendo como hitos fundantes en el desarrollo de la experiencia puesto que se incorporaron en la memoria colectiva. El IEC lo hacemos normalmente los fines de semana, cuando se concentra ms gente, o en las ferias de cada comunidad donde llegan a la comunidad de diferentes lugares para aprovisionarse de vveres y nosotros aprovechamos esos momentos para difundir la informacin; los ACS y los adolescentes nos ayudan tambin en eso. Hemos pintado murales en los caminos y en las escuelas mensajes sobre la TB70 Estos procesos de sensibilizacin y capacitacin en las comunidades del rea rural, parecen haber tenido una fuerte incidencia, evidencindose logros en la apropiacin de contenidos en la percepcin cotidiana de los pobladores como es
68 Lic. Wilma Quisbert. Laboratorista Equipo OSCAR, AD Palos Blancos. 69 Dr. Eduardo Cayhura. 70 Lic. Blanca Caspa.
55
Recuadro 5: Eventos masivos de informacin en las ADs
En Palos Blancos, las ferias han generado resultados satisfactorios por el impacto inmediato de las actividades que se realizan en ellas. Las actividades ldico-informativas promovieron una interaccin comunicativa espontnea entre el pblico y los ejecutores. El evento con mejores resultados fue la feria en el campamento de Charcas, que se desarroll en el mes de mayo, puesto que es tambin el aniversario de OSCAR. Para su realizacin, a cada centro de salud se le asign una temtica referida a medicina preventiva; la consigna principal consisti en que los responsables de cada centro, en colaboracin con los ACS y el equipo de OSCAR, organizaran sus exposiciones en la forma ms creativa posible. Tambin se han desarrollado juegos, sociodramas, marchas y disfraces. En la feria, cada centro de salud tena su tema; uno con tuberculosis, otro con leishmaniasis. Haba premios para el centro de salud ganador. Cada centro tena que exponer con mtodos para hacerse entender con la gente en el puesto. Nosotros hemos ganado, porque nuestra creatividad ha sido buena, hemos hablado a la gente en su propia lengua, en aymara y en quechua71 En el AD de Cororico, y en el marco de la estrategia IEC, se realizaron eventos masivos, como ferias y festivales en los colegios, con la participacin de estudiantes, profesores y padres de familia de varias comunidades. Estos eventos demandaron amplia creatividad de parte de los actores involucrados para lograr sensibilizar a la poblacin respecto de la TB y LH, tambin fueron aprovechados para hacer deteccin de SR. La estrategia IEC tuvo gran impacto en la poblacin del centro urbano de Coroico y de las comunidades cercanas, porque el desarrollo de actividades se concentr en estos lugares, no as en comunidades alejadas. Se ha hecho como tres ferias y un festival; a travs de teatro, canciones y poesa se expresaban mensajes para prevenir la tuberculosis, se sac un comunicado por radio para que participen otras comunidades72 En el AD de Caranavi, entre los eventos desarrollados, los que tuvieron mayor impacto y acogida por la poblacin fueron: la Caravana Ciclstica
71 Agentes Comunitarios de Salud ACS 72 Cf. Grupos de discusin, profesores. AD Coroico.
56
contra la Tuberculosis, desarrollada en tres gestiones consecutivas con la participacin de hasta 300 ciclistas que hacan un recorrido desde Yoloza hasta Caranavi como muestra de su compromiso en la lucha contra la TB, y las ferias de difusin realizadas en distintas comunidades con la participacin de los lderes adolescentes, los prestadores de servicios y el equipo del Proyecto. Ms de 60 comunidades participaban en la Caravana; era un trabajo de todo Caranavi, se hacan comisiones, los ciclistas llevaban unos ponchillos que decan Caranavi libre de tuberculosis73 En el rea urbana el rol del personal de salud y del equipo operativo del Proyecto fue central en los procesos de IEC, mismos que promovieron la constitucin de la Liga de Lucha contra la TB. Se ha conformado la Liga de lucha contra la tuberculosis, donde estn clubes de madres, Accin Cvica, grupos barriales, la Asociacin de Chferes. Han hecho sobre todo consejera, porque tambin forman parte la Asociacin de damas farmacuticas, la polica, los militares. Ayudan a detectar SR y hablan con la poblacin en general74
el caso del relato de la familiar de una afectada: Mi hija tosa y a veces botaba sangre, el doctor ha dicho que eran sus amgdalas, yo he dicho no es eso porque en ese taller de tuberculosis hemos avanzado que la sangre que bota es medio rosado, as ya botaba mi hija y la he tenido que llevar de emergencia a La Paz, la han internado y la han curado75 Tambin parece ser claro que los resultados de la estrategia de IEC en el rea rural y en la urbana fueron diferentes, principalmente por razones de acceso e intervencin sistemtica sobre espacios rurales: El IEC ha tenido gran resultado en el rea urbana, si hacemos preguntas bsicas sobre TB cualquier persona las responde, pero el IEC est debilitado en su acceso a comunidades ms alejadas, donde necesitan ms; la estrategia ha
73 Prof. A. Taboada, Caranavi 74 Dr. Antonio Sanjins, Responsable de programa de TB, Caranavi. 75 Sra. Albertina Bojolques.
57
dado muy buenos resultados pero se necesita ms porque es el complemento necesario para el DOTS76
4.2 Los Agentes Comunitarios de Salud (ACS)

Dentro las actividades de IEC, los ACS tuvieron la responsabilidad de informar y convocar a la comunidad, a las familias de los pacientes con TB y a las organizaciones de base, promoviendo la demanda de servicios de salud y la prevencin y el tratamiento de la tuberculosis. Los ACS se convirtieron en el nexo entre los servicios de salud, el proyecto de TB, las comunidades y las colonias: La formacin de los ACS Los ACS son voluntarios escogidos por las organizaciones de base y estn Cuadro 11: Rol del ACS en la Estrategia IEC Comunidades rurales Comunidades rurales ACS en IEC Comunidades rurales
Charlas comunitarias
Sensibilizacin y concejera
Preparacin y convocatoria de eventos
76 Dr. Edwin Poma.
58
encargados de cuidar la salud de sus comunidades. Fueron actores estratgicos en los procesos de IEC del proyecto, puesto que una sus labores principales fue informar a sus comunidades acerca de TB, desarrollando procesos sistemticos de capacitacin y sensibilizacin. Los ACS fueron capacitados por el personal de salud de los equipos tcnicos del proyecto siguiendo los contenidos de los mdulos del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis77 en talleres concentrados. Estos talleres, que se realizaban generalmente en un Hospital de los municipios de referencia, acogan durante cuatro o cinco das a 50 o 60 ACS de varias comunidades para desarrollar procesos de capacitacin sobre cuatro mdulos: Epidemiologa de la TB, Diagnstico de la TB, Tratamiento de la TB y Prevencin de la TB. Tambin se desarrollaron mdulos destinados a fortalecer la capacidad de liderazgo del ACS as como la implementacin de procesos pedaggicos y comunicativos en las comunidades78 , aunque la estrategia no siempre ha Cuadro 12: Capacitacin de ACSs (2001 2004)
Municipio N de ACS capacitados en 4 mdulos
2004 73 41 38 9 25 9 30 7 232 50 40 35 10 20 10 0 0 165 48 41 35 9 20 9 0 0 162
N de ACS capacitados en 4 mdulos

2003
N de ACS planificados
Gestin
2001 Caranavi 180 Palos Blancos Coroico Licoma Cajuata Inquisivi Guanay Tipuani TOTAL 180 0 20 30 0 0 20 0 90 20 30 10 20 10 20 20 180 20 50
2002 53 40 40 9 22 10 32 8 214 50 20 30 10 20 10 30 10 180
Fuente: Informes 2001-2004. AeA.
77 Op cit: Granado: Mirtha, Lic Llerena, Mary Curso de capacitacin en Tuberculosis
59
contemplando secuencias y niveles de formacin: Nos han enseado lo del rotafolio, prevencin y tratamiento, yo he enseado eso en mi comunidad y he podido atender a mis pacientes, pero nos capacitaban juntos a nuevos y antiguos, todo en uno; se repite mucho, mejor sera como en Palos Blancos por fases para que no se repita79 Una particularidad de este proceso es que se capacit a los ACSs con mdulos del MINSALUD destinados a prestadores de servicios, manifestando un amplio reconocimiento a sus capacidades; se promovi la incursin de los ACSs en el campo de tratamiento de la TB. Hemos avanzado hasta el mdulo cuatro y eso nos ha servido para hacer DOTS en nuestras comunidades, hacemos nuestra planificacin de qu da vamos a visitar a un enfermo y cundo vamos a ir a las colonias80 El proceso de capacitacin a los ACS se constituy por otro proceso consistente en el seguimiento que el personal de salud haca de su labo; este estuvo materializado en las coordinaciones que realizaban ambos actores, tanto en los establecimientos de salud como en los Comits de Anlisis de la Informacin81 ; espacios donde se etroalimentaban y vigorizaban contenidos e r informaciones clave sobre registro de SR, pacientes, control de tratamiento, consejera, sistema de referencia, charlas comunitarias82 , as como se organizaban y articulaban las actividades de los procesos de IEC.
Recuadro de La formacin de ACSs en las ADs El trabajo 6: los ACS En el AD Palos Blancos, la capacitacin de los ACS ha sido complementaria al programa de formacin de ACS (tres aos) que el Proyecto OSCAR desarrolla como parte de sus estrategias institucionales. Para acceder a la capacitacin, los ACS deben presentar un consentimiento documental de su colonia, aunque no en forma obligatoria. Por otra parte, pueden ser estudiantes del CETHA en el campamento OSCAR, que hayan optado por estudiar promocin de la salud o agroecologa, dos ofertas curriculares del Proyecto OSCAR. Estas capacitaciones y la puesta en prctica de sus habilidades, fortalecen personalmente a los ACS, pues les brinda ciertas oportunidades para desarrollar competencias tiles en otras prcticas y contextos.
78 Cf. Entrevista Rene Tarqui 79 ACS, Ins Mamani, AD Coroico. 80 Grupo de discusin ACSs, Palos Blancos 81 dem. 82 Informe 2002-2003, Proyecto Informacin, prevencin, deteccin... AeA
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El hecho de ser ACS, que tienen que tener responsabilidad, tienen que saber pensar, ayudar a saber decidir. Muy rpidamente se hacen lderes importantes, no slo de la comunidad, van avanzando. Ayudamos a que se fortalezca como persona no slo en salud83 En el AD de Cororico, si bien se capacit a 35 ACSs, no todos pusieron en prctica sus conocimientos; por el escaso tiempo que podan destinar a un trabajo voluntario y por la resistencia que muchas veces encontraron en los pacientes y en las comunidades. Si bien se les otorgaba un tiempo en las asambleas de la comunidad para hablar sobre TB, ste era el ltimo punto y muy pocas personas se quedaban a escucharlos. Para contrarrestar estas dificultades, el equipo operativo del Proyecto, en algunos casos, acompa a los ACSs en las asambleas y paralelamente capacit a grupos de mujeres, miembros de la central agraria y sindicatos, utilizando el idioma aymara para obtener mejores resultados.
Los ACS desarrollaron las capacitaciones con la comunidad en los espacios que los dirigentes de las organizaciones de base les concedieron en las reuniones mensuales que suelen mantener. En estas reuniones comunitarias se informa y debate sobre temas de inters colectivo vinculados a las labores productivas, al manejo de los recursos naturales o asuntos legales de la comunidad, as como cuestiones educativas y de salud. Los contenidos centrales de estas charlas comunitarias enfatizaron en: los sntomas de la tuberculosis, las caractersticas y la gratuidad del tratamiento; generalmente acompaadas de rotafolios, las charlas comunitarias tambin fueron un momento oportuno para socializar trpticos y otros materiales informativos. Asimismo, esta modalidad de capacitacin cont con otras estrategias educativas centradas en medios audiovisuales84 y radiofnicos85 asistidos por dinmicas de animacin y concursos radiales que promovan la participacin de la comunidad. Los ACS coordinaron con los equipos tcnicos y motivaron a la poblacin a participar de manera activa en estas actividades y en las diferentes ferias y caravanas sobre tuberculosis que se realizaron a lo largo de la experiencia, alcanzando -el ao 2004- a involucrar a 3232 personas de las comunidades destinatarias: Por la bsqueda de su profesionalizacin los ACS han sido actores con un
83 Lic. Ivan Rea Campos, Responsable IEC, AD Palos Blancos 84 Videos de TB del MINSEALUD y elaborados por AeA 85 Grabaciones de cuentos para radio elaborados por AeA
61
Cuadro 13: N de participantes en actividades de IEC N de personas participantes en IEC 705 527 1358 642 3232
ADTs Caranavi Alto Beni Coroico Licoma TOTAL

Recuadro 7: Otros espacios de difusin en las ADs
En Licoma, las reuniones y asambleas que mensualmente se realizan en las comunidades son el espacio donde los ACS transmiten informacin preventiva y educativa sobre TB y LH; sin embargo, una observacin que los mismos ACS hacen es que su participacin es subordinada a otros temas como organizacin sindical, tierra, produccin, caminos, etc. As, encontraron otros momentos propicios para realizar las actividades de IEC: Nosotros tenemos momentos en que visitamos a las familias, ah llevamos las charlas acerca de la TB y adems de otras enfermedades, visitando a las casas, eso es mejor para prevenir86 En charlas comunitarias se utilizaron sobre todo materiales como el rotafolio y el video, se ha dado el caso que cuando el paciente y los familiares hablaban otro idioma los ACS traducan la informacin de estos materiales: Lo que ms les impacta son los rotafolios porque ah tienen dibujos, algunas oportunidades SEMTA nos ha provedo el motor elctrico para dar videos que es lo que ms le impacta a la comunidad. Los ACS tenemos que saber hablar los tres idiomas: el castellano, el aymara y el quechua y traducimos lo que dicen los rotafolios a la gente87
86 Entrevista a ACS, AD. Licoma 87 dem
62
En el AD de Caranavi, estas capacitaciones fortalecieron las competencias de los ACSs para desarrollar procesos de informacin y sensibilizacin en las comunidades, escuelas y organizaciones, una limitacin para su trabajo con nios y jvenes fue que no contaron con material de apoyo suficiente. Capacitbamos sobre todo en nutricin a los nios, en nuestras colonias hablbamos en la asamblea cada dos meses, utilizando el rotafolio, pero para las escuelas no tenamos mucho material, nos han entregado los juegos de carreras pero no hemos usado porque nos han dado al final de ao, cuando ya no estaban los nios88
fuerte compromiso tanto en las actualizaciones y capacitaciones como en el desempeo de los procesos de IEC que asumieron. Alrededor del 85% de los ACS capacitados por el proyecto actualmente continan activos89 ; sin embargo, la inestabilidad econmica -son voluntarios- ha hecho que varios emprendan otras labores remuneradas o inicien procesos de migracin. Por otro lado, el reconocimiento social de la comunidad no siempre es efectivo; al igual que su reconocimiento institucional por experiencia adquirida y cualificacin profesional.90 El poco reconocimiento se proyect tambin, al principio del proyecto, entre los ACS y el personal de salud, sin embargo, en las sucesivas gestiones se ira modificando de manera sustancial.91 El trabajo de los ACS es muy loable, no perciben salarios; nosotros slo los capacitamos y algunas veces les damos algunos incentivos como mochilas, hemos dado tres becas para que algunos promotores estudien auxiliar de enfermera. Para permanecer tanto tiempo sin recibir ningn salario deben tener vocacin, pese a que a veces la poblacin les critica y malinterpreta su trabajo92 No obstante no en todas las ADs la percepcin de la eficacia del trabajo de los ACSs es la misma; se reconoce la importancia de su labor aunque de forma potencial y estratgica. Se ha capacitado a los ACSs de manera continua, todos asistan pero no hemos visto
88 dem. 89 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui 90 Sin embargo, AeA ha dotado de credenciales a los ACS capacitados en TB acreditando los mdulos y cursos de formacin en los que han participado. 91 Cf. Entrevista Lic. Dennise Hanna 92 Lic. Blanca Caspa.
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que hagan realmente DOTS, aqu slo hay tres activos y slo he visto que uno ha hecho seguimiento. Pero hay que recalcar que quedaron motivados, el problema es que cuando van a atender, la gente piensa que se les paga y no entienden que es trabajo voluntario93 Las visitas comunitarias, que de alguna manera fueron las principales tareas de los ACS, constituyeron una suerte de sntesis de la experiencia, pues en ellas se concretaban en densidad varios componentes de la intervencin; tanto de prevencin como de deteccin. Aprovechbamos las visitas comunitarias para dar informacin pero tambin para captar SR, y se daba la circunstancia que tambin llevbamos el tratamiento porque habamos detectado a varios pacientes94 En tal sentido, la labor del ACS no slo se concentraba en la dinmica de la prevencin, la deteccin o el propio tratamiento tambin significaba la creacin de condiciones materiales y sociales para que esos componentes sean posibles: l (ACS) nos mediaba en la coordinacin para la visita; l era quien se ocupaba de conseguir la sede social, saber que si vamos a llevar un televisor no se encuentre mucho reflejo de luz, de convocar a la gente95 Los ACS lograron conformar un sindicato que les permiti canalizar sus demandas de manera ms eficaz, aunque no siempre con buenos resultados. Una estrategia de estmulo para el trabajo de los ACSs fue dotarles de una credencial, reconocida por SEDES o el hospital de referencia, como instrumento de reconocimiento simblico, tambin se estableci un acuerdo para brindarles atencin mdica gratuita, aunque no pudo ser concretado como poltica de los centros de salud.
4.3 Los lderes adolescentes

Otro de los actores implicados en el desarrollo de la experiencia y en las acciones de IEC fueron los lderes adolescentes. Como se anot con anterioridad, en la gestin 2002, los responsables del proyecto (responsables de los equipos tcnicos, director tcnico del proyecto) involucraron a los colegios del contexto sensibilizando y capacitando a los alumnos de secundaria, y coordinando actividades con los profesores. Los adolescentes y jvenes de secundaria, fueron considerados actores
93 Dr. Edwin Poma. 94 Lic. Blanca Caspa 95 Lic. Jaime Ivn Rea
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estratgicos debido a que, por un lado, formaban parte de los tres grupos sociales sobre los que pretenda incidir el proyecto (familia, comunidad y colegio) y, por otro, que al ser estudiantes posean el suficiente reconocimiento social de su entorno, logrando que su opinin sea considerada por los adultos a la hora de tomar decisiones. Los estudiantes capacitados podan difundir la informacin recibida con sus pares en las unidades educativas a las que pertenecan, pero tambin, debido a su nmero colaborar en los procesos de captacin y difusin puerta a puerta emprendida por los equipos tcnicos en las colonias, comunidades y centros urbanos de las zonas de intervencin del proyecto: Lo que logrbamos con los lderes adolescentes era multiplicar nuestra capacidad de cobertura, porque, si bien en las comunidades tenemos uno o dos ACS, en los lderes adolescentes tenamos por lo menos seis. Entonces, logrbamos en una visita domiciliaria abarcar mucho. Lo que nosotros hacamos, en un equipo de dos, caminando toda una tarde, con la ayuda de ellos lo hacamos en dos o tres horas96 A lo largo del proyecto se capacitaron a 1262 adolescentes de 42 colegios de los ocho municipios de intervencin, de los cuales el 66% aplic los conocimientos adquiridos en sus comunidades97 , siendo la gestin 2004 la ms significativa en este proceso. Las capacitaciones, en una primera fase, las realiz el equipo tcnico del Cuadro 14: Adolescentes en IEC
N de grupos de adolescentes que trabajan en IEC 10 12 7 5 34 N de de N Colegios adolescentes programados que trabajan en IEC 97 72 28 30 227 10 12 5 5 32 N Colegios en los que trabajan los adolescentes 10 12 7 5 34
ADTS
Caranavi Alto beni Coroico Licoma Total

100% 100% 140% 100% 106%
96 Dr. Rolando Parra, Coordinador Proyecto TB, AD Palos Blancos. 97 Informe 2002-2003, Proyecto Informacin, prevencin, deteccin... AeA
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proyecto en los colegios secundarios de las zonas de intervencin, en la ltima gestin el personal de los centros de salud tambin acompa esa tarea en la mayor parte de los municipios que formaron parte del proyecto. El desempeo de los jvenes tuvo diferenciaciones importantes a la hora de ejecutar los contenidos de la capacitacin; estas diferencias tienen que ver centralmente con el lugar donde los jvenes viven: Hemos tenido mejores resultados en la parte rural, porque los jvenes conocan bien los sntomas y derivaban pacientes. En la parte urbana tal vez se sienten opacados por nuestra presencia, porque hay cosas que hacemos nosotros y por eso no se ve mucho su trabajo98 Las capacitaciones en los colegios se desarrollaron en sesiones que iban desde los 45 minutos a la hora y media, segn el acuerdo con los directores y profesores de las unidades educativas. Con una metodologa compuesta por tres etapas: recojo de conocimientos previos y motivacin (consista en la identificacin de algunas nociones bsicas sobre los sntomas de las enfermedades TB y LH o la presentacin de videos relacionados con la TB), presentacin de nueva informacin (estaba a cargo del responsable, que poda ser algn miembro del equipo tcnico, algn ACS o personal del centro de salud generalmente acompaados de un rotafolio) y una evaluacin (a travs de preguntas y respuestas, muchas veces en concursos y en juegos recreativos regalando algunos afiches sobre tuberculosis, a quienes respondan a unas preguntas sobre el contenido de la charla). Por otro lado, se inform a los profesores de los colegios brindndoles material para abordar la problemtica de la TB, aunque el proyecto no consider a este sector como grupo objetivo, la demanda de informacin de los profesores y su importancia en el contexto hizo que el proyecto los integre en varias actividades: Es importante capacitar a los jvenes porque vienen de distintos sectores y son portavoces del mensaje en sus comunidades. Tambin se nos ha capacitado a los profesores sobre la alimentacin y prevencin, hemos utilizado el material sobre TB que dej Ayuda en Accin. Con este proyecto se ha mejorado significativamente pero el apoyo a los profesores debera ser mayor debido a que estamos en constante contacto con los jvenes y tambin sus familias99
98 dem. 99 Grupo de discusin, profesores, AD Coroico
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Recuadro 8: La participacin de los jvenes en las ADs
En el caso del AD de Licoma, los jvenes provenientes de diferentes comunidades aledaas fueron capacitados en ncleos educativos del centro urbano donde eran concentrados. Las capacitaciones se hacan en pequeos talleres. Nosotros venamos a Licoma porque aqu se realizaban. Venamos entre pocos y luego bamos a nuestro pueblo a ensearles al grupo que no pudo venir; los talleres se desarrollaban con videos, con folletos que nos daban. El fin de ao en el colegio hemos expuesto lo aprendido, hemos regalado boletines y fuimos a la Feria del mango en Miguillas a hacer teatro sobre la tuberculsis100 Los lderes adolescentes tambin fueron concentrados en la sede en Palos Blancos del Proyecto OSCAR, por tres sesiones, posteriormente, los lderes adolescentes desarrollaban rplicas con cursos inferiores y tambin en las comunidades, acompaando al equipo OSCAR e imitando la metodologa que haba sido utilizada con ellos. En una oportunidad, un paciente con LH mucosa fue presentado a los participantes en esta actividad. A nosotros nos han mostrado a una persona enferma. Trajeron a un seor que no poda hablar, la enfermedad le haba destrozado la garganta, entonces nosotros mirbamos. Cuando uno mira as las cosas son ms impactantes.101 En el caso del AD Coroico el Proyecto trabaj con jvenes a partir de la gestin 2004; se conform el grupo de lderes adolescentes constituido por estudiantes de varios colegios, los cuales fueron capacitados fundamentalmente en deteccin de SR y prevencin. Una particularidad de este proceso es que en los talleres tambin se abordaban temas de sexualidad y medioambiente, ligados a otros componentes del AD, esta fue una estrategia para mantener la cohesin e inters del grupo. Hacan los talleres con dinmicas, hacamos trabajos, exponamos, muy poco sobre tuberculosis, pero s sobre sexo y sexualidad, adolescencia. No hemos hecho rplicas en nuestras comunidades, slo con nuestros amigos y en nuestra casa. Los profesores tambin nos decan en sus materias que la tuberculosis es peligrosa y que el tratamiento es gratis, pero todava la gente discrimina a los enfermos102
100 Entrevista a lder adolescente, AD Licoma 101 Lder adolescente, AD Palos Blancos 102 Grupo de discusin, lderes adolescentes, AD Coroico
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En el caso del AD Caranavi entre las actividades desarrolladas con los lderes adolescentes, destaca un encuentro que se hizo entre distintos grupos del rea urbana y rural para promover el intercambio de experiencias, este encuentro finaliz con una marcha en Caranavi para sensibilizar a la poblacin y brindar informacin para prevenir la enfermedad. Adems de los colegios se capacit en los Institutos de Educacin Tcnica y en el Cuartel de Caranavi donde se desarrollaron algunos talleres para detectar y evitar contagios de TB entre los conscriptos. A mi me gust ms un encuentro de jvenes de varios lugares. Hemos ido a intercambiar ideas de cmo podamos hacer para que la gente se entere de qu clase de enfermad es la tuberculosis y cmo pueden prevenir; para lo que nos han capacitado en algunos seminarios. Hemos repartido folletos al pueblo y anunciamos que la tuberculosis es una enfermedad contagiosa, que cada persona debe alimentarse bien, y si est tosiendo ms de dos semanas debe ir al hospital y hacerse los exmenes de flemas103
El material educativo central utilizado para la capacitacin a los lderes adolescentes fue un mdulo elaborado y diseado tomando en cuenta las caractersticas de este sector poblacional; para impulsar la participacin y apropiacin de contenidos, cada texto modular contiene tcnicas de sensibilizacin, conocimiento, evaluacin, que permiten trabajar las temticas. Adems se presentan hojas de trabajo (historias de vida) que deban ser complementadas y analizadas por los participantes para profundizar y reforzar los contenidos de los mdulos. Los contenidos de las capacitaciones centradas en los mdulos fueron: La tuberculosis en Bolivia; La tuberculosis; Signos y sntomas; Diagnstico y Tratamiento; Medidas de prevencin. Tambin se elabor un paquete educativo destinado a estudiantes de secundaria, que est constituido por una cartilla de capacitacin y materiales ldicos para profundizar, reforzar y evaluar los conocimientos. La cartilla aborda aspectos histricos, cientficos, biolgicos y tcnicos de la TB; contenidos de transmisin, deteccin, diagnstico, tratamiento (medicamentos) y prevencin de la TB y la LH, convirtindose en el documento base para resolver los crucigramas, la sopa de letras, el laberinto y las parejas, material ldico complementario. La funcin principal del joven lder fue proporcionar informacin para sensibilizar a su comunidad y a sus compaeros, as como constituirse en vigilante
103 Cf. Grupo de discusin, lderes adolescentes, AD Caranavi
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de la salud comunitaria104 . Muchos de los adolescentes capacitados se interesaron particularmente sobre el problema de la TB y los responsables de los equipos tcnicos decidieron vigorizar los conocimientos adquiridos, formando grupos de lderes adolescentes cuya labor, tanto en los procesos de rplica en los colegios como en las actuaciones en las ferias comunales mediante las mesas de exposicin o las presentaciones de tteres, dejaron ver su creatividad. En Licoma, Cajuata y Circuata el da mundial de lucha contra la tuberculosis con los estudiantes y los ACSs, realizamos afiches, panfletos e inclusive hemos hecho una marcha; en eso nos han apoyado mucho los jovencitos y las unidades educativas; todos iban con sus pancartas con mensajes para detener la tuberculosis105 La implicacin de los lderes adolescentes les llev a cumplir labores trascendentes a la propia intencin del proyecto, puesto que muchos de ellos asumieron la deteccin de SR, realizando referencias a los centros de salud y convirtindose en ACS, hecho valorado como logro importante en la experiencia, debido a la continuidad que aportaran los jvenes al control de la TB en sus contextos.106 Sin embargo, una necesidad respecto de la formacin de lderes adolescentes y ACSs, para poder medir los impactos y limitaciones en el desempeo de sus roles y, especficamente en la captacin de SR, es la creacin de instrumentos que permitan discriminar las fuentes de donde son derivados los SR. Los jvenes detectan SR, los vecinos, la Liga de Lucha contra la TB, pero no tenemos un sistema de registro que nos permita saber quin ha derivado a los pacientes, as podramos medir impactos y efectividad107
4.4 Los materiales educativos y de informacin

Los materiales educativos y comunicativos representaron una clave en la construccin de demanda de salud y la construccin de redes sociales de informacin; esto signific la apropiacin de ciertas herramientas conceptuales para determinar las seales de la TB, as como los procesos de acceso a su tratamiento. Como
104 Op Cit: Mdulos 105 Dr. Eduardo Cayhura 106 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui 107 Dr. Antonio Sanjins, AD Caranavi
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se anot con anterioridad, los materiales educativos tuvieron un esquema general que organiz sus contenidos: presentacin de los conceptos clave de la TB (la enfermedad y su proceso, los sntomas, el ciclo de contagio), el diagnstico, el tratamiento y los ejes transversales: prevencin, acceso econmico, derecho a la salud, gnero y solidaridad comunitaria. La elaboracin de los materiales tom en cuenta varias pautas sociales de los cotextos de intervencin, como la insercin de ciertas nociones mdicas que intersectan con una visin de salud atenta a los rasgos tnico-culturales. As, la presencia colateral de la medicina alternativa108 en algunos de los materiales de capacitacin puede entenderse como una lectura que atae al entorno cultural. Los materiales de capacitacin de personal mdico como de adolescentes lderes tambin incluyen apartados especficos del departamento y la regin, exigiendo el acercamiento al municipio mediante actividades de investigacin que enfrentan al lector o capacitador con la problemtica concreta de su contexto109 . Sin embargo, y precisamente porque se consider la diversidad de contextos de las ADs el disear los materiales fue un trabajo bastante complejo: Hemos tratado de disear material adecuado a la zona, pero siempre hemos tenido algunas contradicciones. Por ejemplo, Alto Beni deca que no le gustaba el material porque era demasiado caro, que para las colonias era muy lujoso; igual en los trminos, por ejemplo; en Palos Blancos, al mosquito se le dice quechicho, y en Guanay rocoroco, al final no sabamos qu poner, quechicho o rocoroco, adems en Inquisivi tena otro nombre ms110 El proceso de validacin de los materiales implic la mayora de las veces a los ACS y la comunidad, evaluando el formato, la imagen y el mensaje mediante encuestas o cotejamiento de dos o ms productos. Por otra parte, la elaboracin de materiales de difusin supone tambin, precisamente porque contempla la implicacin y coherencia con el contexto cultural, los gustos y preferencias sociales, en tal sentido, se di una bsqueda por establecer los gustos de la comunidad como prioritarios por sobre los de tcnicos y operadores111 . Por otra parte, el Material para una escuela saludable, cobr especial importancia para los estudiantes porque permita la capacitacin en TB y LH con un componente ldico que no contemplaban otros materiales; sin embargo, no se valid por completo porque fue implementado en la etapa final del Proyecto. El rotafolio fue la herramienta principal para el trabajo de los ACSs en las chralas comunitarias, puesto que presenta figuras y dibujos connotativos, la
108 Referencias al Kallawaya en el rotafolio 109 Mdulos del adolescente, AeA. 110 Dr. Ren Tarqui. 111 Lic. Denisse Hanna
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cartilla en forma de pulmones tuvo gran acogida en los colegios llegando indirectamente hasta los padres de familia, los afiches significaron una herramienta pedaggica utilizada por el personal de salud que haca IEC en la sala de espera del hospital, los videos fueron de gran utilidad para capacitar en comunidades donde existe alto ndice de analfabetismo, por eso los materiales impresos fueron distribuidos preferentemente en el centro urbano y en menor cantidad en las comunidades y colonias alejadas. Otro espacio de informacin utilizado fueron los murales en los caminos carreteros que conectan los principales centros urbanos de las zonas de intervencin, en ellos se presentan imgenes y conceptos clave sobre la TB. Respecto a la utilidad de los materiales, existen varias perspectivas que pueden ser agrupadas en dos dimensiones; las que priorizan el rea rural manifestando que los trpticos, afiches y cartillas no tuvieron gran impacto por los altos ndices de analfabetismo, y las que responden a una lectura urbana, en la cual el rol de los materiales impresos y audiovisuales fue central para la IEC. No se ha pensado bien en los materiales, peor con trpticos si la gente no sabe leer; podra hacerse una campaa de alfabetizacin a partir de la tuberculosis. Se ha invertido mucho dinero en grandes letreros en la carretera. Si por ah pasan 2000 personas, slo diez podrn estar en riesgo de contraer tuberculosis, los que realmente corren riesgo no pasan por ah, estn en las colonias, adems de esos diez que pasan y estn en riesgo slo unos dos saben leer112 De los materiales han tenido mayor utilidad sobre todo los trpticos y afiches y tambin los autoadhesivos que se pegaban en las puertas o en las vitrinas de las farmacias113 Para m, ms ha servido el rotafolio porque es un cuadro grande y me sirve para explicarles y hacerles entender en mi comunidad, ellos me preguntan, casi a los cuadernillos no dan mucha importancia porque la gente no sabe leer114
112 Dr. J. Fras Mitzutani. 113 Dr. Antonio Sanjines. 114 Grupo de discusin ACSs, AD Caranavi
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Cuadro 15: Sntesis de los materiales educativos y de difusin elaborados por el proyecto Material educativo Caractersticas El curso cont con cinco mdulos: M1: La tuberculosis en Bolivia; presenta un anlisis de la TB a nivel mundial, nacional, departamental y local, describe las caractersticas del Programa Nacional Contra la Tuberculosis (PNCT) y del Proyecto desarrollado por AeA. M2: La tuberculosis; aborda aspectos clnicos (concepto y formas). M3: Signos y sntomas; describe los signos y sntomas de la TB, para identificar a un enfermo y derivarlo al Centro de Salud tempranamente. M4: Diagnstico y Tratamiento; describe el proceso de diagnstico, enfatizando el rol del ACS en la toma de muestras, especifica la duracin del tratamiento, sus fases, los medicamentos que debe consumir el enfermo, el proceso de recada y resistencia en caso de abandonar el tratamiento y las alternativas clnicas al respecto. M5: Medidas de prevencin; hace referencia a la importancia de una alimentacin nutritiva y a la administracin de la vacuna BCG. Metodologa La metodologa planteada para la capacitacin fue participativa e interactiva, pretendiendo establecer condiciones de dilogo horizontal, como premisa fundamental para que los lderes realicen rplicas en la comunidad y el colegio. Para impulsar la participacin y apropiacin de contenidos, cada texto modular contiene tcnicas de sensibilizacin, conocimiento, evaluacin, etc. que permiten trabajar las temticas, adems se presentan hojas de trabajo (historias de vida) que deben ser complementadas y analizadas por los participantes para profundizar y reforzar los contenidos de los mdulos. Materiales para una Escuela Saludable Es un paquete educativo destinado a estudiantes de primaria superior, est constituido por un rotafolio de capacitacin y materiales ldicos para profundizar, reforzar y evaluar los conocimientos adquiridos en las charlas y talleres. El rotafolio aborda aspectos histricos,
Mdulos de capacitacin a lderes adolescentes, marzo de 2002
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Materiales para una Escuela Saludable
cientficos, biolgicos y tcnicos de la TB; contenidos de transmisin, deteccin, diagnstico, tratamiento (medicamentos) y prevencin de la TB y la LH, convirtindose en el documento base para resolver los crucigramas, la sopa de letras, el laberinto y las parejas; material ldico complementario. Este curso fue impulsado por el MINSALUD, con el objetivo de cualificar las competencias de los prestadores de servicios en salud para la vigilancia epidemiolgica de la TB. Metodologa El curso de capacitacin tuvo la modalidad a distancia. Cada mdulo contaba con una sesin presencial que se desarrollaba en las reuniones del CAI; posteriormente, el facilitador visitaba a los participantes para la evaluacin parcial y final. Contenidos M1: Epidemiologa de la TB M2: Diagnstico de la TB M3: Tratamiento de la TB M4: Prevencin de la TB Cada mdulo contiene un compendio de ejercicios tericos y prcticos que el participante debe resolver para su evaluacin, adems de proporcionar, en anexos, instrumentos para respaldar la prctica de cada temtica (fichas de registro, informe, solicitud de medicamentos, control y seguimiento, etc.) Es un instrumento de apoyo con ilustraciones, mensajes de textos y preguntas; los participantes deben decodificar las imgenes. Cada lmina contiene una temtica, los contenidos coinciden con el de los otros materiales y se abordan de manera progresiva; sntomas, deteccin, diagnstico, tratamiento (DOTS), el rol del ACS, la gratuidad del tratamiento, los riesgos y previsiones para contrarrestar el contagio, el rol de la familia, las consecuencias del abandono del tratamiento y la prevencin.
Curso de Capacitacin en Tuberculosis
El rotafolio de la TB
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Materiales para una Escuela Saludable
Tiene como objetivo proporcionar elementos conceptuales y metodolgicos para que el ACS desarrolle charlas con la comunidad, reuniones con los maestros y adolescentes y talleres con organizaciones de base. El texto, desarrollado con base en preguntas, proporciona pautas para que el ACS estimule la discusin y participacin de los destinatarios para que amplen sus conocimientos. Se describe el uso y objetivo de cada lmina. Se brindan consejos protocolares, espaciales y metodolgicos (sociodrama) para una reunin provechosa. Estos materiales describen el rol del ACS y del personal del Centro de Salud en la deteccin, diagnstico y tratamiento. No obstante, su nfasis radica en profundizar dos aspectos: los sntomas de la TB avanzada y la prevencin de la TB infantil (BCG). Por su presentacin, nfasis y nivel de apropiacin por parte de la comunidad, estos materiales fueron de difusin masiva y pueden ser considerados como instrumentos centrales del proceso de sensibilizacin/informacin con la comunidad. Tiene por objetivo proporcionar al paciente, informacin minuciosa sobre la TB. Se describe el proceso de diagnstico, se especificanlas condiciones y fases del tratamiento, los medicamentos que debe consumir, los efectos colaterales que estos pueden producir, las consecuencias que puede tener el abandono del tratamiento; se aclara quines deben autorizar el tratamiento, la importancia de asistir sistemticamente al Centro de Salud, la responsabilidad del ACS respecto a la curacin, se explicita las caractersticas del DOTS, las posibilidades de la familia para evitar el contagio, el rol de la familia para la recuperacin, los alimentos y bebidas que deben consumirse y algunos cuidados necesarios para la prevencin del contagio. El cuadernillo considera elementos de salud intercultural115 , pues paralelamente al tratamiento clnico reconoce medicamentos caseros (leche de burra negra, cataplasmas, berros, etc.) que tradicionalmente son recomendados por el yatiri o kallawaya de la comunidad
Pulmones y cartilla
Materiales educativos y de seguimiento para el paciente
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4.5 Los programas, las cuas radiales, los videos, los programas de televisin
Otro de los componentes de la estrategia de IEC fue la difusin de mensajes radiales y contenidos televisivos en emisoras locales de los municipios donde intervino el proyecto. Se realizaron varios cuentos radiofnicos cuyos contenidos centrales son reforzados con llamadas de atencin respecto a ciertos elementos del tratamiento o el diagnstico mediante elementos del contexto, que sirvieron para concentrar la atencin del oyente116 . stas tuvieron en la ltima gestin una difusin diaria de varios pases y contribuyeron a su elaboracin los equipos tcnicos locales que fueron capacitados en el diseo de programas radiales por el rea de comunicacin AeA en la gestin 2003. Material muy valorado por los actores de la experiencia: El material de la novela nos ha llegado de La Paz y es excelente, bien vivencial, capta la atencin, y sabemos que tienen buena sintona.117 Asimismo, se produjeron radiodramas con narrador (cuentos) ambientados en las actividades cotidianas locales, estos programas contaban con una gua de debate que vigorizaba los contenidos del cuento, y en algunos casos invitaban a la interaccin con el auditorio (como es el caso del sistema Qhanatatiya). Los radiodramas (libreto y personajes) y las cuas fueron validados con los equipos tcnicos y los ACS y contaron con el monitoreo de SEDES118 . Los cuentos no slo fueron transmitidos por medios masivos sino tambin reproducidos por los ACS en sus capacitaciones comunitarias sirviendo de materiales de motivacin y reflexin. Otro elemento importante de estos materiales fue su elaboracin bilinge (aymara castellano, quechua-castellano) que facilit procesos de comprensin adecundose a los rasgos lingsticos de las zonas de intervencin.119
116 Cf. Entrevista Lic. Denisse Hanna 117 Lic. Ivan Rea Campos. 118 Dr. Rene Tarqui: las cuas fueron muy llamativas, tanto que alguna vez nos dijeron que el contenido era muy fuerte 119 Lic. Denisse Hanna.
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Recuadro 9: La difusin por medios masivos en las ADs En Palos Blancos, se ha establecido un acuerdo entre la entidad ejecutora y Radio Progreso para que sta abra espacios en su franja programtica y publicitaria. Tenemos jingles insertados en nuestra tanda publicitaria tanto de TB y LH, aparte de ellos en los programas de animacin hacemos concientizacin, recordando los detalles que hemos aprendido o que tenemos a la mano con los folletos que nos ha obsequiado Ayuda en Accin para promocin120 En el AD de Coroico, la difusin radial cobr gran importancia para sensibilizar e informar masivamente a la poblacin, se difundieron cuas radiales, radionovelas y microprogramas contextualizados a travs de la radio Uchumachi que es la de mayor alcance en el municipio. En este marco, los micro programas (dramatizaciones) difundidos a primera hora de la maana tuvieron mayor audiencia, ya que contenan informacin clara y los pobladores podan escucharlos antes de ir a trabajar. En la maanita escuchaban el programa de tuberculosis, ah decan que deben cuidarse, que la gente debe ir al hospital, que los ACSs son sus guas en la comunidad; entonces de mi comunidad venan y me preguntaban: as han dicho en la radio Cmo es? Es verdad?121 En el AD de Caranavi, los programas y cuas radiales difundidos por la radio Caranavi, tuvieron gran acogida por la poblacin, tanto del centro urbano, como de las colonias; el uso de medios masivos para la sensibilizacin e informacin fue complementado con la experiencia de Qhana, incursionando en procesos educativos a travs de la radio. El mtodo Qhanatatiwa permiti profundizar la informacin difundida utilizando un texto de apoyo. La campaa meditica de Qhana contra la tuberculosis fue bastante agresiva, en un principio no se trabaj de forma intensiva, slo venan algunos spots de La Paz ahora ya grabamos eslganes de acuerdo a nuestras necesidades. Desde el ao pasado se emite el programa de radio en un buen horario, mucha gente escucha este programa sobre todo porque es en aymara 122 En Licoma, las actividades de IEC para la comunidad se implementaron por varios modos: ferias, campaas, murales, socializacin y difusin de
120 Omar Paz, Comunicador, Radio Progreso, Palos Blancos. 121 Sra. Marcelina Mamani, ACS, AD Coroico. 122 Lic. Gonzalo Heres. Director Radio Caranavi.
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materiales como trpticos, almanaques y otros; en menor medida por medios de difusin masiva como radio y televisin dado que el AD no contaba con estos canales; sin embargo, desde fines del 2004 se han empezado con pruebas espordicas de cuas radiales provenientes de la direccin central del programa (AeA) y del MINSALUD pero de las que no se tiene mayor informacin, con excepcin de que la gente en el lugar ha captado programas sobre TB en la Radio Yungas de Chulumani en Sudyungas: Yo he escuchado en radio Yungas propagandas de cmo evitar el contagio, despus he escuchado como un teatro hablado, de la realidad misma, que nos sirven para reflexionar123
En los municipios y zonas que no contaban con radio se enfatizaron los materiales impresos124 logrando un equilibrio en las actividades de IEC a la comunidad y colonias rurales, sin embargo, tanto la poblacin como las autoridades municipales destacaron la difusin radial como una estrategia de acercamiento a la poblacin125 . Por otra parte, se elabor un video educativo sobre TB y programas de televisin126 ; de los cuales varios tuvieron formato de mesas de discusin127 , y otros fueron reportajes para televisin elaborados por reporteros comunitarios en talleres propuestos y llevados a cabo por AeA, en lneas institucionales independientes y que ocurrieron por fuera del proyecto. Si bien estos talleres fueron para reporteros radiales, muchos de ellos aplicaron las competencias formadas para elaborar piezas comunicionales en radio y televisin. Es importante subrayar que este espacio educativo no era parte del proyecto sino de actividades que mantiene el rea de comunicacin de AeA que, sin embargo, sirvieron para potenciar las actividades del proyecto de TB. A continuacin, se carcaterizan los materiales audiovisuales y radiofnicos utilizados.
123 Grupo de discusin, lderes adolescentes, AD Licoma. 124 Dr. Rene Tarqui 125 Evaluacin final Proyecto Informacin, prevencin, deteccin... AeA, 2003 126 AD Palos Blancos 127 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui
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Cuadro 16: Sntesis de los materiales audiovisuales y radiofnicos utilizados en la Estrategia IEC Material Contenido El video consta de cinco etapas : la primera, de informacin general, en la cual se presentan datos estadsticos respecto de la TB en el mundo y en Bolivia128 enfatizando la creacin del Programa Nacional de Tuberculosis (1956). En la segunda etapa, se aborda el concepto de tuberculosis, los sntomas que presentan los enfermos y los riesgos de contagio. En la tercera se describe el proceso de diagnstico y tratamiento de la TB, enfatizando el rol del Responsable Popular de Salud (RPS o ACS) que facilita este proceso en caso de que el enfermo resida lejos del Centro de Salud. En la cuarta etapa del video se abordan contenidos dirigidos a la comunidad y la familia, por un lado, estrategias de prevencin de la TB referidas a la alimentacin y las vacunas (VCG) y, por otro lado, pautas para que la familia apoye al enfermo durante su curacin logrando que su estado fsico y emocional no incida en su productividad. Finalmente, en la quinta etapa se presenta el Sistema de Registro de TB, que permite a un enfermo que, por razones laborales deba trasladarse a otra localidad, pueda seguir su tratamiento en un centro de salud cercano a su nuevo domicilio a travs de un proceso de referencia y contra referencia. Los programas radiales tenan formato de cuento (radiodrama con narrador), cada uno con una duracin de 4 a 5 minutos en emisoras locales. El desarrollo de los dilogos es ambientado en actividades cotidianas de la poblacin; actividades de produccin, deportivas, fiestas, etc. Los programas proporcionan informacin general sobre la TB, pero profundizan fundamentalmente dos aspectos; la importancia de no abandonar el tratamiento y la solidaridad que deben tener la familia y la comunidad con el enfermo. Existen varios personajes de ambos gneros y de distintas edades, hecho que convoca a la diversidad de la poblacin, adems de un loro que repite lo que dicen los dems permitiendo recalcar las ideas centrales de la informacin que se pretenda difundir.
Sanos y fuertes, Bolivia libre de Tuberculosis 2002
Cuentos radiofnicos
128 En el mundo existen diez millones de personas infectadas con el virus de TB, siendo la poblacin que enfrenta mayor riesgo para contraer el VIH Sida. En Amrica Latina, Bolivia y Per presenta la mayor tasa de incidencia en TB. En Bolivia, 10. 000 personas tienen tuberculosis; 6.500 TB pulmonar y 3.500 TB extra pulmonar.
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Para muchos municipios el atractivo central de los procesos de capacitacin tuvo que ver con la exposicin del video educativo, que concentr el inters particularmente de las colonias y comunidades ms alejadas, debido a que todava es un referente novedoso en estas zonas: En la zona es todava llamativo el televisor, porque como la zona no est del todo electrificada, todava es llamativo. Y para la rutina que tiene el colegio, es espectacular; eso implica mucha ms atencin de los jvenes.129
4.6 Grupos de autoayuda

Los grupos de autoayuda fueron una de las experiencias ms relevantes del Proyecto, en lo concerniente a la construccin de un abordaje integral de la enfermedad, que ampli los mrgenes del enfoque clnico incorporando un enfoque social y psicolgico. El propio proyecto conceba al grupo de autoayuda como componente del proceso DOTS aunque no existi un protocolo psicolgico o capacitaciones al respecto. Sin embargo, para constituir la dinmica del grupo y la estructura comprensiva de la psicologa del paciente, AeA promovi talleres sobre autoestima: El taller de autoestima fue esencial porque era trabajar con el tema de fondo: la discriminacin. En los talleres de capacitacin hemos trabajado con transversales: como derecho a salud, discriminacin, resolucin de conflictos. Pero el contenido fuerte fue tratar desde la autoestima ha abrirte imgenes, darte soluciones. Tambin trabajamos para que en los grupos de autoayuda puedas soltar situaciones y problemas y no aislarse, entre los enfermos fue clave, porque es all donde te relacionas con otro para poder avanzar130 Estos grupos estaban conformados por pacientes y familiares. Eran organizados de tal manera que asistan aquellos que estaban culminando el tratamiento para que pudiesen intercambiar experiencias y apoyar a pacientes que iniciaban el tratamiento. El intercambio de preocupaciones, dudas y experiencias posibilitaba la intervencin de los prestadores de servicios que hicieron un acompaamiento capacitante a estos grupos, capacitndolos en diversas temticas, ampliando la informacin sobre tuberculosis y otras enfermedades endmicas. En tal sentido, no existi una estructura metodolgica de grupos de autoayuda (delimitada por cierta organizacin de pasos a seguir protocolo de abordaje psicolgico) sino mas bien una dinmica vinculada a construir espacios de intercambio y fortalecimiento emocional. Si bien las reuniones no eran permanentes, tenan una articulacin procesual, tanto en el abordaje de contenidos como en el progreso del tratamiento, una
129 Lic. Ivn Rea Campos. 130 Lic. Denisse Hanna
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cierta reciprocidad marcaba el compromiso de apoyar a nuevos pacientes, como se haba apoyado a quienes ya culminaban el tratamiento. Nos reunimos pero a veces no vienen todos, an as hablamos, nos ensean y nos buscamos para no dejar el tratamiento, antes de venir vamos a buscar a otros y as venimos, a veces somos varios, a veces pocos131 Los grupos de autoayuda tambin incorporaron a familiares de los pacientes cuando las condiciones lo hicieron posible, particularmente para mantener y apoyar el perfil anmico de los pacientes, as como para informar y requerir de los familiares el apoyo constante para los enfermos. En varias ADs los grupos se dividieron con relacin a los municipios integrantes de la zona o de comunidades con alto ndice de personas en tratamiento: Los grupos de autoayuda los hemos realizado con los enfermos y tambin los familiares. Los hemos hecho por sectores, porque nuestra zona de trabajo es amplia, entonces se han hecho unos seis o siete grupos de autoayuda. Fueron bien demostrativos lo hacamos con ayuda de audiovisuales, con un lenguaje bien sencillo, especialmente para sensibilizarlos sobre la importancia del tratamiento, identificar si sienten algunas molestias, decirles que no deben tenerle miedo a la enfermedad. En el proceso hacemos que ellos cuenten sus experiencias que nos cuenten cmo se sentan antes y como se sienten ahora132 En el caso de otras ADs los grupos no fueron tan frecuentes por la dinmica propia del contexto que impeda las reuniones peridicas debido a necesidades de sobrevivencia econmica de los pacientes que deban continuar con sus labores agrarias: Hemos hecho dos, uno el 2003 y otro el 2005. Han funcionado muy poco porque los mismos enfermos deben trabajar. Hemos invitado a psiclogos que eleven la autoestima de los enfermos, porque cuando llegan vienen con comentarios que los vecinos hacen sobre su enfermedad y los discriminan.133 En todo caso, al funcionar como motivador de fortalecimiento emocional de los pacientes, los grupos de autoayuda sirvieron para bloquear las actitudes de rechazo de sus vecinos o, en el peor de los casos, de sus parientes. En tal sentido, estos grupos se constituyeron en espacios de capacitacin y principalmente de intercambio de experiencias; donde los pacientes conversaban sobre las reacciones del tratamiento, sobre la discriminacin y sus limitaciones para trabajar: Hemos hecho grupos de autoayuda slo al final pero han sido importantes porque los pacientes se apoyaban, hablaban y se escuchaban entre s, eso es bueno para evitar la depresin que les causa la enfermedad e incluso los medicamentos134
131 Grupo de autoayuda, AD Caranavi. 132 Lic. Blanca Caspa. 133 Dr. Rolando Parra. 134 Ing. Carlos Loayza. AD Coroico
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5. LAS PRESTACIONES DE SALUD: LOS PROCESOS DOTS
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La estrategia de salud pblica utilizada para realizar el diagnstico y tratamiento de los casos de TB en las reas de intervencin del proyecto fue el DOTS (del ingls Directly Observed Treatment Short o Tratamiento Corto Directamente Supervisado). Desde la lgica de la propuesta como de la experiencia misma fue el eje de la iniciativa, puesto que los dems componentes se tejeran y constituiran con relacin a l. sta es una metodologa de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y de la (Organizacin Mundial de la Salud (OMS), contemplada en los programas del Estado; el proyecto la asumi en este marco: No pretendamos inventar nada slo apoyar al fortalecimiento del programa del Estado y esto deba ser con sus reglas135 . El DOTS fue desarrollado en dos sentidos, la prestacin de servicios clnicos y la participacin de la comunidad. El DOTS consta de cinco componentes tcnico gerenciales y un componente comunitario, stos son: a) el compromiso poltico que garantice la ejecucin de actividades continuadas antituberculosis b) la deteccin de casos por baciloscopas de esputo entre sintomticos respiratorios c) el tratamiento normalizado y estandarizado para todos los casos con Observacin Directa de la toma de los medicamentos por el personal de salud o personal comunitario especialmente capacitado d) suministro regular e ininterrumpido de medicamentos antituberculosis a todos los servicios de salud e) sistema normalizado de registro e informacin que permita evaluar los resultados del tratamiento de cada paciente y la situacin epidemiolgica de la tuberculosis en la regin f) la participacin de la poblacin en actividades de control como en el cumplimiento del tratamiento directamente observado con intensificacin de la actividades de promocin, educacin y consejera.136 Previo al tratamiento y seguimiento de los pacientes, identificados a travs del DOTS, se sigui un procedimiento de rigor que va desde la captacin del SR, la referencia del SR, la toma de muestra de esputo, los exmenes baciloscpicos de diagnstico y seguimiento; adems del tratamiento correspondiente, se acompaa a ste con actividades de consejera. La captacin de un SR pudo hacerla tanto el personal de salud, en sus llamadas salidas multiprogramticas que
135 Cf. Entrevista Dr. Bradimir Torrico 136 Curso de Capacitacin en Tuberculosis, Gua del curso y de los facilitadores 2002
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no contemplan slo la TB o la LH sino tambin otras patologas en las comunidades, el ACS o cualquier persona que tenga conocimiento de los signos y sntomas de la enfermedad, con el paso consiguiente de referir al SR al centro de salud para las pruebas necesarias y el tratamiento, si corresponde. Cuadro 17: Ejes de la Estrategia DOTS
Estrategias DOTS Participacin comunitaria Compromiso poltico Demandas de servicios de salud Sistema de registro Tratamiento normalizado estandarizado Atencin clnica
Suministro regular de medicamentos
Deteccin de casos BK
As pensada, la estrategia DOTS incluy dos procesos, uno vinculado a la atencin en el centro de salud y otro ms ligado a la apertura comunicativa y educativa en espacios comunitarios. En general, la experiencia asumi esta caracterstica puesto que el proceso estuvo compuesto por dos lneas de desarrollo cuyas acciones fueron concatenadas, complementarias y a veces suplementarias. En este sentido, se ha denominado DOTS institucional a las prestaciones de servicios desarrolladas en los centros de salud y DOTS comunitario al que se realiz en las comunidades. La dinmica de la experiencia hizo que ambas acciones se caractericen por determinados procesos, actores o instrumentos -el DOTS institucional estuvo centrado en la enfermera encargada del seguimiento y tratamiento, y el DOTS comunitario en el ACS y las visitas domiciliariasdndoles especificidad y diferencindolos, pero tambin conformando en cada uno, componentes ligados a la salud como a la educacin, como se menciona en los siguientes apartados.
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Cuadro 18: Componentes de la Estrategia DOTS
DOTS comunitario
DOTS institucional
Comunidades y colonias Deteccin de SR Cenros de salud
Recoleccin de esputos
Deteccin de tratamientos por BK
Tratamiento normalizado estandarizado
Seguimiento tratamiento
Suministro regular de medicamentos
Sistema de registro
5.1 El DOTS institucional

Un paso previo al DOTS institucional fue la deteccin y captacin de SRs, en el que trabajaron centralmente los ACSs y el equipo tcnico del proyecto, quienes, si observaban a una persona que tosa por ms de 15 das, la derivaban al centro de salud o directamente tomaban las muestras de esputo necesarias para el examen de baciloscopa (BK). En tal sentido, cabe destacar el impacto de las acciones del IEC cuyo objeto central fue la vigorizacin de la demanda de servicios de salud. Fue precisamente esta intensificacin que permiti contar con un nmero importante de SRs referidos a los centros de salud: 3050 en la gestin 2001, 2622 en la gestin 2002 y 3605 en la gestin 2003, llegando a cubrir en un 91% la meta planteada por el proyecto.137
137 Evaluacin Final, Proyecto Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA, 2000
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La labor del DOTS institucional se iniciaba con la recepcin y registro del SR. Se tomaba las pruebas de BK concebidas como el examen microscpico directo de una muestra de expectoracin que ha sido extendida sobre un portaobjetos y teida mediante el mtodo de Ziehl Neelsen138 . Por lo general, la encargada de tomar las muestras de esputo en los centros de salud, fue la enfermera DOTS o el auxiliar de enfermera, quienes las entregaban al laboratorista o al prestador de salud encargado y capacitado para realizar la BK. Debido a que con el mtodo de BK se requiere una gran cantidad de bacilos en el esputo y que una bacilosocopa negativa no descarta totalmente la posibilidad de tuberculosis139 se tomaban tres muestras de esputo. Cuando un paciente va ha hacer alguna consulta y se nota que puede ser un SR, se coge la primera muestra en ese mismo instante; la segunda muestra, que es muy importante, se le pide al paciente que la traiga por la maana, en ayunas, al da siguiente; la tercera se la toma en el momento en que entrega la segunda muestra. Si es de una zona muy alejada o se trata de un paciente con mal estado fsico nosotros vamos a recoger las muestras en unos vasitos llamados portamuestras o en su defecto el mismo ACS puede realizar esta tarea.140 Sin embargo, este proceso confront inconvenientes notables debido a que muchos de los SR slo cumplan con la primera prueba. La explicacin puede centrarse en la dispersin del solar campesino o la comunidad, muchas veces desmesuradamente alejado de la posta de salud, en tales casos se apel al trabajo de los ACS, explicado en el siguiente apartado. Los exmenes de BK inicialmente eran practicados por personal del proyecto y posteriormente, a travs de las actualizaciones a los prestadores de servicio; esta tarea recay en el personal del centro de salud para prever la sostenibilidad del proceso. Primero los estudios los hacan los del proyecto de TB, despus, estratgicamente, capacitaron al auxiliar de enfermera del centro de salud para que pueda colaborar en estos exmenes, de manera que el servicio es ms eficiente y menos moroso; adems el proyecto ha dotado a los centros de salud con material de anlisis y microscpicos para realizar estas tareas.141
138 Op. cit. Curso de capacitacin en Tuberculosis. Mdulo 2, p. 3 139 dem. 140 Lic. Blanca Caspa. 141 Aux. Marcelo Saca, auxiliar de enfermera, Licoma.
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Recuadro 10: Procesos de BK en las ADs
En el caso del AD Coroico, las BK eran realizadas por la biotecnloga del proyecto, de igual forma los auxiliares de las postas de salud enviaban las muestras a la biotecnloga argumentando falta de seguridad para hacer el diagnstico. Posteriormente, esta labor fue desarrollada por la auxiliar de enfermera del proyecto, enfrentando algunas dificultades para que los prestadores de servicios asuman plenamente esta tarea, hecho que recaa en el protagonismo de la ONG y que fue identificado como un elemento obstaculizador en el proyecto, sugirindose intensificar la labor de descentralizacin en el extendido de baciloscopas142 . Primero las baciloscopas las haca la biotecnloga, despus la auxiliar en enfermera, pero las dos eran del proyecto de TB. A los auxiliares de las postas se les dio barbijos, cmaras de bioseguridad, mandiles y guantes, pero a pesar de eso decan que no tena un lugar especfico en la posta para la fijacin de muestras y terminaban mandando sus muestras143
Si bien los exmenes de BK fueron, por lo general, el mtodo de diagnstico en el proyecto, debido a que los resultados que estos proporcionan no eran 100% confiables, se recurri a realizar cultivos baciloscpicos, sobre todo en casos en los que las tres BK resultaban negativas; para tal efecto, se enviaban las muestras a la ciudad de La Paz, esto signific varias dificultades. Por un lado, los costos de envo no estaban contemplados en el proyecto y tampoco eran cubiertos por el SEDES; por otro lado, se demoraba ms de un mes para obtener los resultados. Estos fueron los argumentos centrales que justificaron la construccin y equipamiento de un laboratorio especializado en cultivos que fue construido en el hospital de Caranavi con apoyo del proyecto y del GM, fortaleciendo la red de laboratorios. Esto signific disminuir costos y tiempo, adems de constituirse en un potencial para que el municipio se convierta en centro de referencia, enseanza e investigacin de la TB, considerando que es la segunda regin con ms alta incidencia de TB en el pas. Hicimos un diagnstico y el nico centro, en todo el departamento, donde se hace cultivos es el Hospital del Trax (La Paz) adems, por lo que s, son una o dos personas que reciben todas las muestras. Los distritos mensualmente tenan gran nmero de
142 143
Cf. Informe de TB, IV ao. Proyecto Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA, 2000 Idem.
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baciloscopias para cultivos y no tenamos medios para enviarlos. Esas han sido las razones para descentralizar la parte de cultivo en Caranavi, como central de Guanay, Tipuani, Palos blancos, Coroico e inclusive parte del Beni144 Una vez practicado el examen de BK o el cultivo, los SRs cuyos resultados haban sido positivos eran registrados e iniciaban su tratamiento; el personal de salud determinaba el esquema en el que se iba a tratar al paciente y los medicamentos que deban administrrsele, en funcin de su peso y talla. Para los pacientes nuevos se utiliza el esquema uno con pastillas, para los que han abandonado antes, el esquema dos con inyecciones y, para los nios, el esquema peditrico145 Al iniciarse el tratamiento, el personal de salud realizaba la primera consejera vinculada a sensibilizar al paciente y a sus familiares sobre la importancia de la culminacin del tratamiento y las implicaciones del mismo. En la primera consejera se informaba al paciente y a su familia acerca de las caractersticas de la TB, la prevencin del contagio para su familia, las reacciones que podan producir los medicamentos, la alimentacin que deba tener el paciente y la prohibicin del consumo de alcohol. Posteriormente se realizaban consejeras peridicas en funcin de las fases del tratamiento. La consejera se hace luego de que se identifica a un SR y es a nivel familiar, se informa sobre la enfermedad, su tratamiento y las consecuencias si no se realiza el tratamiento y si no se lo concluye. Se sensibiliza a los familiares del paciente mediante el material que tenemos, eso puede hacerlo el mismo ACS y nosotros, es una manera de asegurarnos que el proceso de curacin del paciente sea regular146
144 Dr. Ren Tarqui. 145 Enfermera DOTS, Departamento de Salud Pblica, Hospital Coroico. 146 Lic. Blanca Caspa.
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En lneas generales, el tratamiento consisti en la administracin de medicamentos, cuya ingestin fue supervisada por los prestadores de servicios, fundamentalmente, por la enfermera DOTS: Su rasgo esencial es garantizar la toma de las tabletas, ver si hay efectos secundarios y si hubiera que tomar algunas medidas, como quitar algunas tabletas. No son agradables, porque causan efectos indeseados y por causa de eso hay pacientes que quieren abandonar el tratamiento. Si no hubiramos tenido a la enfermera DOTS, a Rosita, creo que no hubiremos cumplido con las metas. Es una buena enfermera que, a travs de las capacitaciones, ha asimilado el atender con calidez147 Varios centros de salud contaron con paneles de seguimiento del tratamiento, estos paneles estaban divididos en dos partes, la primera para el proceso de DOTS en el centro de salud, la otra, para el proceso ejecutado por los ACS; a su vez, la primera parte estaba dividida en das, y la segunda, en semanas. En el caso del DOTS institucional la enfermera reparta semanalmente los medicamentos de los pacientes con TB en los casilleros diarios del panel asistiendo a su toma cuando el paciente llegaba al centro. El panel sirvi de manera importante para ejercer un control minucioso sobre la ingestin de las pastillas, tanto como de su falta, siendo en ese sentido, un dispositivo concreto de seguimiento y alerta. El tablero del DOTS nos ayuda en el tratamiento. En el tablero slo ponemos el nombre del paciente. Se coloca el medicamento dosificado para toda la semana, pasa la semana y se vuelve a armar otra bolsita. El paciente viene a recibir su medicamento y lo toma en presencia de un personal de salud. Se ordenan tarjetas en las que se detalla las fases en la que se encuentran los pacientes en su tratamiento o se especifica si son pacientes de recada. En el tablero DOTS estn especificadas las fechas en las que se toma las muestras y se hace el anlisis baciloscpico de esputo del paciente148 El tablero DOTS aport efectivamente al ordenamiento y administracin sistemtica de los medicamentos, dando orientaciones concretas a los prestadores de servicio sobre aquellos pacientes que no asistan a recoger sus medicamentos, esto les permita implementar otras estrategias de seguimiento: el personal del DOTS reconoce que debe buscar a sus pacientes cuando estos no asisten al centro de salud y; los pacientes, saben que deben concluir su tratamiento gracias a la informacin obtenida sobre los riesgos de abandono de tratamiento149 . En este sentido, uno de los mayores desafos fue evitar el abandono del tratamiento, para lo cual el personal de salud realizaba visitas domiciliarias de seguimiento o acuda a los ACSs, en caso de tratarse de comunidades alejadas. Para estas visitas, el personal de salud cont con el apoyo del proyecto, sobre todo en lo referido al transporte que era y es una de sus mayores limitaciones.
147 Dr. Rolando Parra. 148 Lic. Blanca Caspa. 149 Informe 2004.
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Recuadro 11: Apoyo de practicantes de medicina en las ADs
En el caso del AD Caranavi, tambin se cont con el apoyo de los practicantes de medicina para realizar visitas de seguimiento Una dificultad ha sido el encuentro con la comunidad, no tenemos movilidad para desplazarnos, adems Gelubia (enfermera) est doce horas activa en el DOTS y no tiene tiempo para hacer seguimiento ni siquiera en el rea urbana. Hemos conseguido apoyo en el servicio rural obligatorio, a partir de los practicantes de medicina de universidades pblicas y privadas que estaban tres meses en el hospital, y aunque tienen que hacer varias actividades, su apoyo en TB fue importante150
Los abandonos de tratamiento se daban por varias razones: migraciones, temor de los pacientes a los efectos colaterales de los medicamentos, porque muchas veces los pacientes ya se sentan bien y no le otorgan la debida importancia a continuar su tratamiento, y por consumo de bebidas alcohlicas151 . Cuadro 19: Relacin de pacientes nuevos, abandono y tratamiento (2000 2003)
N de paciente abandonan su tratamiento N de paciente abandonan su tratamiento N de paciente abandonan su tratamiento
1 3 2 0 0 16
% de abandon 2000 (lnea de base)
Caranavi
185 47 38 2 15 374
10 3 1 0 2 21
5.4% 6.3% 2.63% 0 13.3% 5.61%
178 59 33 4 12 398
8 2 2 0 0 14
4.49% 3.5% 6% 0 0 3.51%
%de abandono gestin 2002
N de pacientesnuevos 2003
173 63 26 6 15 283
6,3 4,7 7,6 0 0 5,6
Alto Beni 6.25 Coroico Licoma Cajuata TOTAL 34.09 S/D 34 13.59
Fuente: Informe 2004 AeA
150 Dr. Ren Sanjins. 151 Cf. Informe TB, IV ao. Proyecto Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA, 2000
90
%de abandono gestin 2003
N de pacientes nuevos 2000
N de pacientesnuevos 2002
% de abandono 2001
Municipio
En este sentido, el proyecto adopt tambin otras estrategias de prevencin del abandono: el Sistema de Registro y Monitoreo a travs de la derivacin y transferencia, permita al paciente continuar su tratamiento en el centro de salud cercano a su nuevo domicilio, en las actividades de IEC, principalmente en los grupos de autoayuda, se estimulaba a los pacientes para que continen su tratamiento los ocho meses, a pesar de que sientan mejoras. El porcentaje de abandono, durante las cuatro gestiones del proyecto, fue reducido de un 13.59%, contemplado en la lnea base, a un promedio de 4.13%, observndose el ndice ms alto en gestin 2004 que alcanz a 5.6% de abandonos. Cuadro 20: Pacientes que iniciaron y cumplieron el tratamiento (2004)
No. pacientes nuevos que iniciaron el tratamiento No. de pacientes que cumplieron regularmente el tratamiento % de los enfermos que iniciaron el tratamiento y cumplen el tratamiento
ADT
Caranavi Alto Beni Coroico Licoma Cajuata Total

Fuente: Informe 2004, AeA
173 63 26 6 15 283
155 56 24 6 15 256
89,6 88,8 93 100 100 90,45
Recuadro 11.1: Estrategias para evitar el abandono en las ADs En el caso del AD Coroico, PSC tuvo una iniciativa importante para evitar el abandono por efectos colaterales, proporcion leche a los pacientes para contrarrestar los malestares gstricos que causaban las pastillas. Primero ha enfermado mi suegra y despus mi esposa que ya ha muerto, despus estas guaguas han enfermado. El tratamiento era con tabletitas que daba el hospital con Critas, ellos venan a traer las tabletas, hasta en la noche venan porque hay veces yo no tena tiempo de ir, charlaban conmigo y con mi hija mayor. El tratamiento dura ocho meses y me han dado leche para que las pastillas no les hagan mal a las guaguas152
152 Sr. Dionisio Espinal, colono, Sector Cochuna, AD Coroico.
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Por otro lado, durante el seguimiento, el personal del DOTS institucional realiz BK de control para cerciorarse de la efectividad de las fases del proceso, en general se efectuaron tres controles a lo largo de los ocho meses de tratamiento en todas las zonas de intervencin, aunque en varios municipios (Guanay, Palos Blancos, Tipuani, Caranavi) se tomaron cinco pruebas de control, los resultados generales de esas pruebas marcan un alto ndice de cumplimiento del tratamiento as como de pacientes curados. Las baciloscopas de control son para conocer en qu estado se encuentra el paciente, se hace una muestra de esputo en la maana y es en ayunas en el segundo mes, otra al quinto y la ltima al octavo mes para definir la curacin del paciente, as se determina su alta negativa153 La prctica de baciloscopas de control, como parte del tratamiento directamente supervisado, fue progresiva. A continuacin se muestra un cuadro del porcentaje de SR con BK: Cuadro 21: Captacin, referencia y baciloscopas de SR
N Sintomticos respiratorios captados y referidos N de sintomticos respiratorios sometidos a 3 baciloscopas de diagnostico % de SR con 3 BK de diagnostico. Promedio de Baciloscopas por Sintomtico respiratorio N Baciloscopas (exmenes de flemas) de diagnstico realizadas
Caranavi Alto Beni Coroico Licoma Cajuata TOTAL
Municipio
2256 633 300 35 49 3273
2191 598 249 30 40 3108
6572 1795 747 92 121 9327
2,9 2.8 2,5 2.6 2.5 2,8
97% 94% 83% 86% 82% 95%
Fuente: Informe Narrativo de Extensin Proyecto Deteccin, AeA
Por otra parte, una de las contribuciones ms significativas del proyecto, para fortalecer el DOTS institucional, fue el equipamiento de los centros de salud: en la primera gestin se logr proporcionar a cinco hospitales de referencia154 cmaras
153 Lic. Blanca Caspa. 154 Caranavi, Guanay, Palos Blancos, Coroico, Licoma Hospital de Inquisivi.
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de bioseguridad; se equiparon a seis centros de salud intermedios con refrigeradores, mecheros de vidrio y accesorios para la fijacin de muestras de esputo. En la gestin 2002, se fortalecin al hospital de Caranavi con un microscopio, se equip tambin el consultorio especfico para tuberculosis con muebles e instrumental mdico; al hospital de Coroico, con un refrigerador y una radio de comunicacin; se entregaron a los centros de salud de Tipuani y Cajuata muebles, al de Licoma una cmara de bioseguridad y muebles; as mismo se equiparon a tres centros de salud de Coroico con muebles e instrumental mdico. Lo primero es tener un ambiente exclusivo para el DOTS, donde la persona tenga privacidad, porque sabemos que esta enfermedad la gente todava no la acepta fcilmente, se avergenza, el paciente quiere que se mantenga en reserva su problema, entonces se cre este ambiente para que el paciente entre en confianza, se equip con microscopios, cmara de bioseguridad y el tablero DOTS155 La gestin 2003, en los hospitales de Caranavi y Coroico se inici la construccin de infraestructura destinada a un laboratorio y a consultorios independientes para el Departamento de Salud Pblica, en el cual se desarroll el Programa de TB; en el caso de Coroico, tambin se implement el consultorio con muebles e instrumental mdico y se entregaron placas radiogrficas para pacientes de tuberculosis en ambos casos; se entregaron cmaras de bioseguridad para los hospitales de Guanay y Tipuani; asimismo, se aquiparon cinco centros de salud de Caranavi156 -cuya construccin se inici con la colaboracin de AeAy, por otra parte, los centros de salud de Tipuani y Licoma recibieron la instalacin de aspersores y tubos de ventilacin para las cmaras de bioseguridad.157 En este marco, se logr tambin la contraparte de los gobiernos municipales, que derivaron recursos para la construccin de infraestructura y para el equipamiento. Recuadro 12: Aportes de los GM en las ADs
En el caso de Caranavi, el GM aport 9000 dlares para la construccin del laboratorio para cultivos baciloscpicos y se responsabiliz de la contratacin de un mdico y una enfermera exclusivamente para el DOTS institucional.
5.2 El DOTS comunitario

Otra de las prestaciones de servicios estuvo relacionada a lo que en general se conoci como DOTS comunitario, es decir, el proceso de tratamiento directamente supervisado en las comunidades y colonias de las zonas de
155 Lic. Blanca Caspa. 156 Alcoche, Entreros, Calama, San Lorenzo y Moscovia. 157 Cf. Informes de cada gestin. Proyecto Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA, 2000
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intervencin. En las primeras gestiones, aunque no en todos los municipios, este proceso era efectuado por el equipo tcnico del proyecto (enfermera, mdico, ACS, en algunos casos el educador) que se trasladaba a las zonas rurales para cumplir con las charlas comunitarias, la toma de muestras de esputo y el tratamiento observado. Sin embargo, esta dinmica de trabajo ira modificndose porque se entenda que menoscababa el principio de promocin de demanda de servicios de salud por parte de la comunidad158 . Esto signific la traslacin del DOTS comunitario como tarea central del ACS que adems de informar, realizaba la captacin de SRs para referirlos a los centros de salud y, segn los resultados del diagnstico, hacerse responsable del seguimiento al tratamiento de los pacientes en comunidades y colonias alejadas de las postas de salud. Cuando un ACS detectaba un posible enfermo de TB lo refera al centro de salud mediante un canal pertinente: La referencia de un paciente del promotor al personal de salud, se hace por medio de una boleta que los promotores deben llenar, entonces si un promotor hace captacin de un SR pone en la nota el nombre de la persona que est enviando, los datos que identifiquen los sntomas y por ltimo el nombre del mismo promotor; con esa boleta el paciente va al centro de salud para que el personal lo atienda159
Recuadro 13: Referencias de SR en las ADs En el caso de Coroico, se evidenciaron algunas dificultades en la referencia de sintomticos respiratorios, hechas por los ACSs, ya que stos no gozaban de un reconocimiento pleno por parte de los prestadores de servicio. Los ACSs preferan referir a los SRs y entregar las muestras de esputo directamente en las oficinas del AD evitando asistir al hospital; sin embargo, esta dificultad fue resuelta, en alguna medida, a travs de la dotacin de credenciales a los ACSs, mismas que facilitaban su relacionamiento con el personal de salud y evitaban el centralismo del AD, aportando a la sostenibilidad de la experiencia A veces a los pacientes que mandamos con una nota de referencia no los aceptan en el hospital y les dicen que slo es una propaganda, a nosotros no nos toman en cuenta, nos hacen esperar, cuando hago referencia dicen : a ese ACS no le conocemos y nos discriminan. Pero despus nos han dado credenciales y ahora nos atienden ms rpido160
158 Cf. Entrevista Dr. Ren Tarqui 159 Lic. Blanca Caspa. 160 Sra. Ins Mamani, ACS, comunidad San Pedro de la Loma, Coroico.
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En muchos casos, el ACS no solamente refera al SR al centro de salud, sino lo acompaaba para su atencin, cuando se trataba de SR que resida en una comunidad alejada, recoga las muestras de esputo y las entregaba para la baciloscopa correspondiente, siendo tambin responsable de recoger los resultados, informar al paciente e iniciar el tratamiento. Cuadro 22: Referencia de SR por ACSs N de Total de SR pacientes detectados referidos por ACS 2256 633 300 35 49 3273 480 148 83 15 19 745
Municipio
21% 23% 20% 42% 38% 22%
Un espacio, donde el rol del ACS se diversificaba fue la charla comunitaria, en la cual desarrollaba actividades de IEC, recoga muestras de esputo y haca seguimiento a los pacientes en tratamiento. Si hay sntomas en un compaero, entonces, acudimos al centro de salud. Cuando el paciente vive muy lejos, tenemos vasitos que nos dan para tomar la prueba de esputo; llevamos eso al laboratorio del hospital. Nuestra responsabilidad es charlarle de las consecuencias de la enfermedad para que haga sus tres muestras. Nosotros podemos hacer el frotis, el extendido, el teid y podemos analizar al microscopio, pero dejamos la muestra en el centro de salud.161 Transportar las tres muestras de esputo para realizar las BK, considerando las distancias, la precariedad de caminos y la poca afluencia de transporte pblico, fue dificultoso para los ACSs, desafiando a su creatividad como manifestacin de compromiso con la salud de su comunidad. Yo he tenido un paciente y he trado personalmente la muestra, la primera negativo, la segunda tambin y recin en la tercera ha sido positivo, yo haca escupir en la maanita y haca un huequito en la tierra, ah lo pongo su esputo para que aguante y no se haga nada para el da siguiente hasta que pase la movilidad162
161 Grupo de discusin ACSs, AD Palos Blancos 162 Sr. Mauricio Mamani, ACS, Coroico.
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Recuadro 14: Involucramiento de actores comunitarios en la toma de muestras En los municipios de Coroico y Caranavi, la captacin de SRs y la toma de muestras fue fortalecida con el involucramiento de otros actores de la comunidad; en Coroico se cont con el apoyo de profesores y en Caranavi el aporte de la Liga de Lucha contra la Tuberculosis en la captacin de SRs, fue tambin muy importante163 Tenamos estrategias; si nosotros tombamos la primera muestra, el ACS deba traer la segunda o guardarla hasta que pase la movilidad de Critas; los profesores tambin colaboraban y traan las muestras como en una encomienda hasta la oficina164 Es importante recordar que los ACSs, como se anot antes, son escogidos por su comunidad y la representan en las preocupaciones y necesidades vinculadas a la salud; son responsables de la salud comunitaria. Sin embargo, su labor no siempre es reconocida socialmente por los propios miembros de la comunidad, colonia o por los prestadores de servicios; aunque su labor es fundamental en el sostenimiento del vnculo del centro de salud y la comunidad debido a que su actuacin gira entorno a: La prevencin (accin que realizan mediante la estrategia de IEC) La promocin (de la salud en general y de la demanda comunitaria a los centros de salud en particular) La vigilancia comunitaria165 .
Por otro lado, los ACS tambin cumplieron un rol protagnico en el tratamiento, puesto que cuando el paciente viva en una comunidad considerablemente alejada, ellos recogan los medicamentos de los centros de salud, generalmente de los paneles de control semanal, acopiando lo necesario para activar y mantener el proceso de curacin de cada paciente. Una vez en la comunidad, supervisaban la toma de medicamentos generando tambin momentos para la consejera, tanto al paciente como a los familiares. Don Eulogio (ACS) me lo traa mis medicamentos, siempre vena a ver cmo estaba para ver si he tomado, hablaba conmigo, con mi hija, en las reuniones tambin, as he terminado mi tratamiento, ahora estoy bien166
163 Cf. Entrevista Dr. Ren Sanjins. 164 Lic. Didia Guarachi, AD Coroico 165 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui 166 Cf. Grupo de discusin, pacientes y familiares, Cruz Loma, AD Coroico.
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El trabajo de seguimiento de los ACS estuvo organizado de acuerdo a peculiaridades propias de cada agente; ellos determinaban su tiempo de visitas al paciente, asegurndose que los pacientes no dejen el tratamiento como se observa en los siguientes testimonios: En mi caso, atenda en un tiempo determinado, en la maana de ocho a nueve y por las tardes de las cinco hasta las seis, ese es m tiempo que puedo atender a los pacientes; porque el resto del da nos ocupamos de nuestro trabajo167 Sin embargo, la prctica de los ACSs se vio limitada por varios factores culturales sociales y econmicos. Uno de los ms importantes es el hecho de que los ACSs realizan un trabajo voluntario y la bsqueda de subsistencia los lleva, algunas veces, a alejarse de las zonas donde intervienen, mermando el impacto sobre ellas. Por otra parte, el reconocimiento social de los ACSs si bien es considerado, en la experiencia todava se ha notado poca correspondencia de los prestadores de servicio de salud (mdico, enfermera, auxiliar) a la labor que realizan. Tambin es importante visualizar la carencia del enfoque de gnero en la nominacin de ACSs: Slo el 10% de ACSs son mujeres porque son reas geogrficas dispersas y ellas tienen que moverse a pie. Hay muchas cosas que dificulta la participacin de la mujer, se requiere mucho tiempo y en el rea rural la mujer tiene muy poco tiempo; por otra parte, la cultura es muy machista; es muy difcil que les den permiso para participar en los talleres porque duran una semana y tienen que estar fuera de sus casas168 Otra de las influencias del proyecto en el entorno, puede notarse en la incorporacin de la familia y el vecino en la supervisin al tratamiento del paciente. Debido a las charlas comunitarias y al trabajo cotidiano de los ACS en actividades de IEC, la comunidad fue sensibilizndose respecto de la TB e involucrndose en el proceso. En este sentido, la consejera tambin represent otro momento de conexin con los familiares del paciente, as como los grupos de autoayuda puesto que, cuando los pacientes visitaban el centro de salud o cuando eran visitados en sus domicilios por los ACSs, los parientes que lo acompaaban o que estaban en la
167 dem. 168 Dr. Ren Tarqui.
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casa tambin eran sensibilizados respecto a la importancia del tratamiento, tanto para el paciente como para la familia y la comunidad, abriendo de esta manera una forma importante de control y promocin del tratamiento. Digamos, cuando captamos a un paciente de tuberculosis, llamamos a todos sus familiares y hacemos una charla que consiste en informar de la gravedad de la enfermedad, y luego concientizamos que no debe abandonar su tratamiento. Todos hacemos la consejera. Si yo he encontrado un paciente, yo me responsabilizo; todos estamos capacitados para hacerla.169 En algunos casos, el ACS nombr un responsable de la familia para que hiciera la supervisin diaria, verificando que el paciente tome los medicamentos, este proceso era registrado en la tarjeta de control del tratamiento que constituy el instrumento central del DOTS comunitario. Recuadro 15: Falta de ACS en las comunidades En el AD Coroico, una limitacin en cuanto al DOTS comunitario fue que no se desarroll en todas las comunidades por la falta de ACS. Un ejemplo es el caso de Cochuna donde existe un alto ndice de enfermos; han fallecido ms de dos personas hasta la fecha y la comunidad no cuenta con ACS hace ms de diez aos. En esta comunidad hay varios casos, de mi familia ha enfermado mis dos hijos, uno ya ha muerto, ahora mi esposa y parece que mi hijita, la profesora le ha tomado la muestra el ao pasado pero hasta ahora no saben si tiene tuberculosis o qu ser, dice que sus esputos estn en La Paz y hasta ahora no llegan 170 Esto evidencia la necesidad de identificar las zonas endmicas para intensificar la intervencin del Programa de TB y la creacin de una estrategia que garantice la existencia de ACS en estas zonas. Tenemos foquitos de familias con varios enfermos, a veces uno de ellos se va a otra zona y contagia, tal vez se podra declarar como cuarentena y cerrar esos crculos para que no se propague. Adems, esperamos mucho para hacerle diagnstico, quince das es mucho porque ya puede estar contagiando, sera bueno reducir el tiempo de observacin y tomar la muestra despus de tres o cuatro das que estn con tos 171
169 dem. 170 Flix Flores, colono, Sector Cochuna, AD Coroico. 171 Ing. Carlos Loayza.
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En general, los ACS se constituyeron en la columna vertebral del DOTS comunitario, trascendiendo de su rol de vigilancia epidemiolgica y promocin al de actores clave en el proceso de diagnstico y cura de los pacientes; su compromiso se verific en el recojo y traslado de las muestras de esputo y en la supervisin diaria del tratamiento, a cada paciente, durante los ocho meses establecidos.
5.3 Otras prestaciones del proyecto sobre TB

La intervencin del proyecto, contempl tambin actividades de prevencin para nios y nias menores de cinco aos, principalmente para aquellos que tenan contacto con SRs o con pacientes en tratamiento. Debido a que el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis considera que los medicamentos administrados a menores de cinco aos, de forma preventiva, slo generan resistencias bacterianas, el proyecto realiz controles mdicos a familiares y a personas que estaban en contacto frecuente con el paciente. En este sentido, las actividades de IEC tuvieron un impacto importante ya que la mayora de los pacientes solicitaban que se realice controles a sus parientes. En la trayectoria del proyecto el 90% de los familiares de pacientes fueron asistidos con controles mdicos172 .
Cuadro 23: Control a familiares de pacientes N Pacientes a quienes se N de les realizo pacientes controles a nuevos con contactos BK + (familiares u otros) 173 158 63 60 26 24 6 5 15 9 283 256
Municipio
91 95 92 83 60 90
Fuente Informe 2004, AeA
172 Cf. Informes. Proyecto Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA, 2000
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Cuadro 24: N de nios menores vacunados contra la TB (2004)
Municipio
Nios N de nios % de nios menores de vacunados vacunados un ao 1800 643 361 63 194 3061 1354 493 248 53 173 2321 75.2 76.6 69 84 89 76

En lo que se refiere a la prevencin de la TB, en nios y nias menores de un ao, el proyecto apoy el desarrollo de campaas multiprogramticas de vacunacin (referentes a las vacunas BCG y otras), especficamente, las referidas al Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), priorizando la vacunacin de nios y nias que estaban en contacto con pacientes de TB. En este marco, durante las cuatro gestiones del proyecto se vacun al 69.23% de nios y nias menores de un ao173 . Cabe destacar que la meta planteada por el proyecto, de 100% de cobertura, no fue alcanzada por diferentes limitaciones. Por un lado, la cadena de fro que necesita la BCG para ser aplicada en reas distantes a los centros de salud y, por otro lado, la insuficiente cantidad de vacunas proporcionadas a los centros de salud, considerando adems que, si bien la BCG previene del riesgo de contraer meningitis tuberculosa, no previene de contraer TB pulmonar, que se presenta con mayor recurrencia en la zona y es altamente contagiosa. La vacuna es una falsa idea que hay que cambiar porque slo nos protege de las formas ms graves de la TB, miliar y meningitis pero no precisamente de la TB pulmonar que es la ms contagiosa. Es difcil vacunar, el PAI dice que abramos una vacuna aunque para un nio, pero no nos enva vacunas suficientes174
173 Promedio establecido a partir de los indicadores de cada gestin, contemplados en los informes. 174 Dr. Edwin Poma. 175 Lic. Didia Guarachi.
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6. SISTEMA DE REGISTRO Y MONITOREO
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No hemos exigido que se vacune porque la BCG necesita una cadena de fro especfica menor a ocho grados, no se llevaba a comunidad porque adems para abrir una BCG se necesita por lo menos siete nios, no se puede abrir slo por uno porque cuesta varios dlares, tratbamos de que las mamas se renan y vengan al hospital175
El Sistema de Registro y Monitoreo (SRM) fue el cuarto componente del proyecto. Los resultados previstos para el mismo pueden ser entendidos en dos dimensiones: por un lado, la homogeneizacin de instrumentos de registro manual utilizados en los centros de salud, en funcin de las normas y herramientas propias del Sistema Nacional de Informacin del Programa de TB; por otro lado, el diseo e implementacin de una base de datos computarizada, que posibilite el monitoreo de las acciones referidas a TB en el rea de intervencin, proporcionando informacin confiable para realizar balances mensuales y trimestrales176 , tanto al interior del proyecto, como en los diferentes CAIs. Ambos aspectos fueron modificndose en el desarrollo del proyecto a partir de la incorporacin del registro y monitoreo de los casos de LH, incluidos en el sistema manual y computarizado. El primer logro que se tuvo en el SRM fue la homogeneizacin en el uso de instrumentos de registro, aspecto que fue enfatizado en las capacitaciones destinadas a prestadores de servicios. La informacin del SEDES es muy pobre. En lo que es tuberculosis, ya tienen los formularios establecidos. Ah hemos aumentado la cohorte. Entonces, hemos modificado el registro, o sea, casi lo mismo pero hemos manejado para pacientes nuevos, retratamiento, recada, extrapulmonar, pulmonar, clnico, pacientes transferencias. Hemos mejorado solamente eso en tuberculosis.177 Todos los centros de salud de tercer y segundo nivel utilizaron el cuaderno de registro proporcionado por el SEDES, cuya informacin era cotejada en los CAIs; de igual forma, se manejaron otros instrumentos comunes que alimentaban al SRM: como primer paso, la Boleta de Referencia, que le permita al servicio de salud y a los ACSs hacer seguimiento de la cantidad de SR captados cada mes; posteriormente, el cuaderno de baciloscopas, en el cual se registraba el nombre
176 Cf. Informe IV ao. Proyecto Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA, 2000 177 Lic. Wilma Quisbert.
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de los SRs y los resultados de su diagnstico; finalmente, se utiliz la tarjeta de control, que contemplaba los datos de identificacin del paciente, el tipo de TB detectada, el esquema de tratamiento, las fechas de visita al centro de salud, un cuadro de doble entrada para hacer seguimiento diario a la toma de sus medicamentos durante ocho meses, y un espacio para registrar a las personas con las que el enfermo tena contacto directo y as facilitar la observacin y prevencin. Todos estos datos eran necesarios para tener un control real de indicadores y medir la incidencia de TB a nivel municipal y regional. Hay un pensamiento en epidemiologa: de la informacin nace la accin. Entonces, si no tienes datos estadsticos o si stos estn equvocos, puedes estar orientando mal tus acciones. En salud, el manejo estadstico es clave para tomar decisiones y estrategias; por eso era importante el Sistema de Registro y Monitoreo178 En ese marco, con el objetivo de facilitar el trabajo de registro y tener datos confiables, AeA contrat un consultor para disear una base de datos del proyecto de TB, cuya implementacin enfrent una serie de dificultades tcnicas; inicialmente, se pretenda incluir indicadores de seguimiento a los logros y resultados del proyecto, capacitaciones de SRs, tratamiento, convenios firmados y actividades de IEC, pero el resultado fue un sistema demasiado complejo y se opt por quitar algunos indicadores y dejar solamente la informacin epidemiolgica recurriendo al uso del paquete Epi-Info. Por otro lado, las ADs y los centros de salud an no contaban con las condiciones y competencias informticas necesarias para utilizar una base de datos computarizada.179 La idea es que la base de datos sea para el proyecto, siempre con la visin de que si funciona bien, en un futuro, se entregue al Programa de Tuberculosis. Bajo esa visin, se ha tratado de hacer una base de datos muy sofisticada; la primera versin no ha corrido, la segunda tampoco, hasta que hemos tomado el Epi-Info que es ms sencillo, incluyendo las cosas bsicas del Proyecto. Estamos probndolo, y cuando veamos que realmente funciona vamos ha transferirlo.180 El diseo de la base de datos se inici en la gestin 2001, acompaado de un proceso exhaustivo de recuperacin y procesamiento de informacin. En la gestin 2003, se opt por adecuar el paquete Epi-Info para TB, obteniendo mejores resultados y dando curso a su utilizacin en una experiencia piloto en Caranavi181 . El primer ao, sobre todo, ha sido de ordenamiento de la informacin; tenamos datos equivocados del 98 y del 99, donde la tasa de incidencia se duplicaba, los porcentajes de abandono estaban por el 50 %; entonces, ms era ordenar datos. Nos hemos pasado ordenando todo los dos primeros aos. Hemos tratado de ordenar revisando libros, viendo
178 Dr. Ren Tarqui 179 Cf. Entrevista Dr. Bradimir Torrico. 180 dem.
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pacientes que se duplicaban, etc. Todava es un problema, ya no tanto como hace aos, pero todava es complicado recopilar esta informacin, aunque cuando haces una comparacin con los datos del SNIS, ya no es tanta la diferencia.182 A partir de esta primera versin del paquete se inici tambin un proceso de capacitacin a los equipos operativos de las cuatro ADs y a algunos prestadores de servicio para fortalecer la transferencia. Sin embargo, una limitacin para que el paquete sea utilizado en los centros de salud es el cambio recurrente del personal; algunos de los prestadores de servicios que fueron capacitados no continuaron con su trabajo en el rea de intervencin del proyecto183 . Ha habido un taller en Caranavi sobre el Epi-Info, ha ido la responsable de TB y la auxiliar. Les han dado un manual y un CD. Incluso en la reunin con los alcaldes se ha tocado ese tema, pero dice que no hay una versin final de ese paquete; creo que en Caranavi se han vaciado los datos porque se han llevado nuestros libros de registro, el llenado debera ser independiente porque es otro municipio184 . La versin del Epi-Info, actualizada el 2004, contiene informacin de los ocho municipios que componen las ADs, contempla datos sobre los SRs captados en las diferentes reas, sobre el seguimiento al tratamiento, adems se puede verificar si los pacientes se duplican, e incluye datos sobre el proyecto. No obstante, an enfrenta una limitacin de carcter tcnico ya que para el registro se necesita el nmero de cdula de identidad de los pacientes y, por las caractersticas del contexto, gran parte de la poblacin no cuenta con este documento. Nos han enviado el Epi-Info; lo malo es que no corre porque pide nmero de registro, nmero de carnet de identidad, y mucha gente no tiene documentos. Cuando no se pone el nmero, el paquete rechaza la informacin y hay que volver de nuevo al principio para llenar. Pienso que en ese paquete falta algo o se han olvidado darnos un dato.185 En lo que se refiere a construir un sistema de informacin y registro, en el caso de TB, se alcanzaron resultados considerables, como el uso de instrumentos y la elaboracin de consolidados estadsticos para el seguimiento; no obstante, los resultados no fueron similares en lo referido a LH, ya que el registro se ve limitado porque an no existen instrumentos estandarizados. En el SNIS hay un slo cuadrito que indica casos de leishmaniasis, nada ms, no dice si es cutneo, mucosa, moco cutnea, si es nuevo o paciente antiguo. Entonces, la mayora de los formularios los hemos elaborado nosotros. Aqu tengo registrado cuntos
181 Cf. Informe IV ao. Proyecto Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA, 2000 182 Dr. Ren Tarqui. 183 Cf. Entrevista Ren Tarqui. 184 Lic. Didia Guarachi. 185 Dr. Jimmy Fras MItzutani.
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tengo diagnosticados clnicos, y de stos cuntos son cutneos, muco cutneos, y de estas cutneas cuntas han iniciado tratamiento; y est desglosado por sectores. Todo est detallado. A este cuadro le acompaa una lista donde estn los nombres y la comunidad donde se han hecho picar con el mosquito.186
186 Lic. Wilma Quisbert.
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7. CONCLUSIONES
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Para esta identificacin de conclusiones se tomaron en cuenta los siguientes criterios: Sostenibilidad: Condiciones generadas en el desarrollo del proyecto que pueden contribuir a la continuidad de las iniciativas autnomamente. Replicabilidad: Cualidad de los componentes de la experiencia que, por sus caractersticas conceptuales y metodolgicas, y por los resultados obtenidos, puede ser desarrollada en mbitos distintos a su contexto de origen, produciendo efectos satisfactorios, tanto para la comunidad destinataria as como para el ente ejecutor. Viabilidad: Aspectos institucionales, econmicos, socioculturales, comunitarios y de poltica pblica que contribuyeron al desarrollo de la iniciativa. Utilidad: Elementos conceptuales, metodolgicos y materiales que, por su carcter prctico, gozan de la preferencia de la poblacin objetivo y contribuyeron al desarrollo del proyecto. Pertinencia: Correspondencia de los objetivos, estrategias y actividades desarrolladas con las caractersticas, necesidades, demandas e intereses de las comunidades destinatarias. Las conclusiones son: Los espacios de coordinacin local con organizaciones sociales e instituciones del Estado produjeron dos efectos diferentes. Si bien las iniciativas del proyecto en las cuatro ADs contaban con los compromisos de implicacin, acompaamiento y sostenibilidad de los gobiernos municipales, la coordinacin con ellos se caracteriz por su debilidad, debida sustancialmente a procesos de inviabilidad y poca institucionalizacin de los propios gobiernos locales, que, a la hora de cumplir con los compromisos, mostraron poca efectividad o baja continuidad en la ejecucin de las polticas municipales de salud, mostrando una baja capacidad de sostenibilidad futura de la experiencia.
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Sin embargo, dentro de ese contexto, se produjeron avances concretos que se reflejaron en la inclusin de actividades u obras relacionadas con la deteccin y tratamiento de la TB y LH en las planificaciones presupuestarias de los Gobiernos Municipales, hecho que le confiri viabilidad al proyecto , factor que en el futuro puede darle sotenibilidad a las intervenciones iniciadas. La incorporacin de la experiencia en espacios de coordinacin precedentes como la Red de Salud o la articulacin con los CAI, propuls su impacto en los contextos de intervencin. Elemento que puede ser fcilmente replicable en otras experiencias. Este hecho se evidencia en la emergencia de lazos de trabajo entre ACS, otorgndole viabilidad al proyecto. Asimismo, las redes y los comits han sido espacios de formacin e informacin constante mejorando la calidad de respuesta de los recursos humanos del proyecto, aspecto de la experiencia que mostr su utilidad prctica en la mejora de relaciones de trabajo. Sin embargo, el continuo cambio y transferencia de personal de las instituciones del Estado, en este caso del sector de salud, han afectado en alguna medida los procesos de coordinacin que estableci el proyecto. La relacin del proyecto con las unidades educativas del contexto de intervencin impuls una serie de actividades de alta sensibilidad particularmente vinculadas a la incorporacin de los alumnos adolescentes en la experiencia y mostr la pertinencia del proyecto en el contexto. Asimismo existen referentes puntuales respecto a la implementacin de currculas escolares en las que estn presentes contenidos relacionados con la TB y la LH que pueden ofrecer fundamentos importantes para su sostenibilidad futura; por otra parte, la sensibilizacin y capacitacin a profesores puede considerarse un resultado indirecto del proyecto aunque, al igual que en el caso de los prestadores de salud, los continuos cambios y transferencias de personal afectaron al impacto y a la presencia de los contenidos en los procesos educativos escolares. Los procesos de la estrategia de IEC contaron con el aporte de jvenes lderes, ACS, personal de salud, profesores, autoridades locales; y la direccin, promocin y responsabilidad central del equipo tcnico del proyecto; aspecto que puede ser replicable en contextos con similares actores. Como productos notables de estos procesos, liderados por los equipos tcnicos, deben anotarse el acrecentamiento de la demanda y la instalacin de nociones clave de TB en la comunidad, mostrando la pertinencia del
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proyecto en sus acciones prcticas; stos procesos combinaron de manera articulada la formacin y actualizacin de prestadores de salud y ACS en la metodologa DOTS, la promocin y prevencin de la TB en la comunidad mediante actividades y medios masivos con contenidos ligados a los diferentes contextos socioculturales; finalmente, la sensibilizacin a autoridades y referentes sociales locales, aspecto que profundiz la pertinencia del proceso. Los prestadores de servicio y ACS fueron capacitados y actualizados en la metodologa DOTS y en cursos complementarios que les permitieron acentuar sus competencias en la prevencin, deteccin y tratamiento de TB. Se actualiz a los prestadores de servicio mediante el Curso de capacitacin en Tuberculosis del MINSALUD logrando a su vez, convertirlos en actores centrales en la capacitacin a ACS y en la sensibilizacin a la comunidad, resultado que mostr la pertinencia del proyecto. Asimismo, los ACS fueron apoyados por el proyecto mediante la capacitacin convirtindose en la base comunitaria del IEC, el seguimiento y la referencia de pacientes, elemento de importante utilidad porque ellos fueron actores fundamentales en la rplica en sus comunidades de los conocimientos adquiridos en la capacitacin as como en el desarrollo de los procesos del DOTS comunitario. Los lderes adolescentes fueron otro actor interesante que emergi de la experiencia y supuso una irrupcin llamativa, por lo menos segn lo previsto para los ejecutores. Su apropiacin y colaboracin con el proyecto fue clara cuando se trat de procesos masivos de sensibilizacin como las ferias, en las unidades educativas como en los centros urbanos y las comunidades, mostrando la utilidad y la sostenibilidad de la estrategia IEC cuando involucra a actores locales. En estos espacios la accin de los lderes adolescentes parece haber sido ms comprometida y empeosa. Los lderes se caracterizaron por su creatividad a la hora de difundir mensajes de prevencin de TB y LH y muchos de ellos se interesaron notable y concretamente -convirtindose en ACS- por el proyecto y particularmente por los procesos de IEC, contribuyendo a la viabilidad de la iniciativa. Los materiales educativos y de informacin utilizados en la experiencia pueden dividirse en impresos, radiofnicos y audiovisuales. Los tres grupos tomaron en cuenta referentes sociales y culturales locales, sea mediante la incorporacin de
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contenidos culturales o a travs de la participacin de los equipos ejecutores y ACS en su elaboracin, permitiendo de esta manera que emerjan mtodos y estrategias particulares de las ONGs contrapartes que innovaron y enriquecieron la experiencia, y contribuyendo a la pertinencia del proyecto con el contexto. Los tres grupos de materiales se utilizaron en zonas rurales y urbanas sin encontrarse una notable diferencia en la predileccin o efecto de alguno de ellos en estos contextos. Los materiales de educacin e informacin tuvieron el propsito de difundir conceptos clave sobre la TB y LH y a un mismo tiempo producir una red de solidaridad lo que implicaba el cambio de conductas sociales relacionadas a la marginalizacin del enfermo de TB o LH; si bien no se ha podido lograr la desmarginalizacin en el imaginario colectivo, los avances al respecto han permitido resituar la problemtica en un escenario ms promisorio que al inicio del proyecto, lo que establece la alta sensibilidad de este aspecto de la experiencia en su replicabilidad. La experiencia dio lugar a un espacio para intercambiar experiencias, sensaciones e informaciones entre los pacientes, nociones que fortalecieron los procesos de tratamiento vigorizndolos emocionalmente mediante lo que se denomin como grupos de autoayuda que, aunque no contaron con una metodologa de abordaje psicolgico, significaron espacios de fortalecimiento emocional y construccin de lazos de solidaridad entre los pacientes, sus parientes y vecinos, manifestando claramente la utilidad del recurso. Aunque es importante resaltar que el objetivo por el cual se reuna a los grupos de autoayuda fue evitar el abandono y hacer frente a las reacciones adversas que produce el tratamiento en trminos culturales (sancin social al enfermo), como en aspectos clnicos, el proceso y su secuencia no alcanz en todas las ADs la madurez suficiente para implicar mayores productos. El DOTS fue el escenario en el que emergieron los elementos y aspectos centrales de la experiencia, las actividades de IEC y la coordinacin con organizaciones sociales e instituciones estatales; estuvieron imbricadas de manera sustancial a los procesos producidos por esta metodologa, marcando la coherencia interna del proyecto con la experiencia concreta. En la experiencia se produjeron dos procesos complementarios entre s: el DOTS comunitario y el DOTS institucional, el primero efectuado particularmente con ayuda de los ACS dando lugar a las labores de deteccin, tratamiento y seguimiento de pacientes
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de TB en las comunidades alejadas o con condiciones importantes de abandono; el segundo, realizado en los centros de salud o espacios de referencia del proyecto, promoviendo de esta manera el aumento de la demanda de servicios de salud estatales instalados en los contextos de intervencin; reafirmando ambos componentes de la iniciativa su calidad de replicabilidad. Se consolid un sistema manual de registro e informacin de TB, no as en el caso de LH. Sin embargo, la implementacin de la base de datos prevista al inicio del proyecto no fue lograda plenamente dificultando, en consecuencia, las actividades de monitoreo.
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8. LECCIONES APRENDIDAS
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Se han establecido las lecciones aprendidas a travs de tres criterios de bsqueda: sentidos vigorizadores, es decir, aquellos elementos encontrados en la experiencia que sirven para afirmar el proyecto. Los sentidos debilitadores, esto es, los elementos de la experiencia que aun no estn lo suficientemente maduros o que han mostrado ser escollos en la afirmacin del proyecto. Finalmente los sentidos potenciales o los factores que estn medianamente consolidados para posibilitar la afirmacin futura del proyecto. Las principales lecciones aprendidas son las siguientes:
1. Coordinacin
Sentidos vigorizadores Los posibles recelos profesionales entre los responsables sindicales de la salud y los prestadores de servicio se resuelven con el trabajo conjunto. En la experiencia, los ACS fueron un actor central tanto en la estrategia de IEC como en el DOTS comunitario; los posibles recelos profesionales con los prestadores de servicio fueron resolvindose en la dinmica de la atencin a los pacientes de TB, en los espacios de seguimiento y planificacin, y en los momentos de capacitacin y fortalecimiento de las competencias de los ACS. Los Comits de Anlisis de Informacin funcionan como espacios de aprendizaje, retroalimentacin y toma de acciones mientras ms implique a la poblacin beneficiaria.
Particularmente los CAIs comunitarios, que no slo contaron con la participacin del personal de salud y los ACS, sino tambin de lderes adolescentes y la comunidad, se constituyeron como escenarios de retroalimentacin y toma de acciones con alto grado de efectividad. Sentidos debilitadores Los equipos de trabajo son ms efectivos cuando son multidisciplinarios y dejan atrs atavismos culturales, aunque las jerarquas en los campos profesionales son difciles de cuestionar o cambiar.
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En la composicin de los equipos tcnicos, y durante algn tiempo, las tradicionales jerarquas en el mbito de la medicina fueron puestas en cuestin al darle la responsabilidad de los equipos a una licenciada en enfermera por sobre el mdico. Los DILOS y los CAI funcionan en la medida en que se construyan polticas locales de salud, que consideren un diagnstico focalizado del contexto, desde los Gobiernos Municipales y las Mancomunidades.
En la mayora de las ADs, y en el conjunto de la experiencia, los DILOS no son una instancia efectiva, sea porque no est conformado o porque sus miembros no logran reunirse. Segn la percepcin de los actores de la experiencia, esta limitacin se debe en gran parte a que no existe una poltica local de salud proyectada desde los gobiernos municipales. Debe entenderse que los gobiernos municipales no slo son espacios de gestin y administracin de recursos sino tambin espacios de disputas polticas y que, en espacios poco institucionalizados, este aspecto sobredetermina al anterior.
Los compromisos de los gobiernos municipales no siempre fueron cumplidos a cabalidad, entre otras cosas porque la propia composicin del ejecutivo municipal variaba o se presentaban problemas de congelamiento de cuentas. La leccin es que se debe empezar a asumir que los gobiernos municipales tambin son campos polticos sujetos, muchas veces, a intensas luchas por el poder. Sentidos potenciales Los gobiernos municipales aprenden a comprometerse con los problemas de salud en la medida en que se realizan abogaca y seguimiento constante para responder a la demanda de sostenibilidad.
Pese a que los gobiernos municipales tuvieron dificultades para responder a sus convenios con el proyecto, se logr responsabilizarlos de ciertos gastos, insertando lneas especficas dedicadas a TB y LH en los POAs municipales, esto se logr mediante la abogaca y el seguimiento constante de los equipos tcnicos del proyecto.
2. La estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin

Sentidos vigorizadores Las estrategias de informacin, educacin y comunicacin deben pensarse y realizarse desde lo local para ir articulndose a redes regionales. La elaboracin de estrategias de IEC locales, asumiendo el marco comn del proyecto pero con flexibilidad en la toma de acciones,
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como en los tiempos y mtodos, fue de gran beneficio en el impacto del proyecto en el contexto. Las ONGs deben aprender a fortalecer los servicios del Estado no slo porque la capacidad de intervencin no gubernamental es limitada, sino sobretodo, porque el Estado debe aprender a dar sostenibilidad a las acciones de las ONGs
Uno de los mensajes y hechos ms importantes aprendidos en la experiencia es que es en extremo importante fortalecer la capacidad de actuacin del Estado en el campo de la salud, hecho que pasa tambin por promover la demanda de servicios de salud en las comunidades y colonias de los contextos de intervencin. La combinacin de medios de comunicacin alternativos y medios de comunicacin masiva tienen un efecto mayor que el uso exclusivo de uno de ellos, aumentando su sensibilidad e impacto sobre el contexto en la medida en que participan en su elaboracin los socios y poblacin beneficiaria.
La inclusin de personal e integrantes de los equipos tcnicos locales en la elaboracin de los materiales educativos, as como la elaboracin e implementacin de estrategias locales de IEC, fueron de enorme beneficio por las actividades sensibles de los contextos de intervencin y el desempeo de los conocimientos adquiridos por las ONGs locales a quienes se hizo la transferencia del proyecto. Los ACS son los encargados de velar la salud de los miembros de su comunidad; la implicacin de este actor en polticas locales de prevencin de TB y LH, y un sistema local de capacitacin que los certifiquen, eleva la capacidad de demanda de servicios de salud.
Los ACS fueron actores centrales en la promocin de los servicios de salud, sin embargo, no siempre su actividad cont con la valoracin y el aprecio merecido, aspecto que en parte fue solucionndose por los esfuerzos del proyecto y la red de salud para capacitar y certificar a los ACS. Los adolescentes y jvenes tienen repertorios de accin muy creativos en escenarios de comunicacin masiva en la medida en que son promocionados hacia actividades colectivas y de utilidad social. Los adolescentes y jvenes lderes tuvieron la capacidad en la experiencia de realizar actividades de alta convocatoria, implicndose de manera creativa y sostenida a lo largo del proyecto. Aprovechar la entrega de los jvenes y su capacidad de actuacin es una leccin aprendida.
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Los materiales189 de educacin y comunicacin tienen alta sensibilidad y aceptacin por la poblacin beneficiaria en la medida que reflejan las tradiciones, costumbres, cosmovisin y estilos de vida locales combinndolas con las nuevas formas de socializacin de las generaciones jvenes.
Las cuatro ADs donde se realiz la sistematizacin mostraron contextos donde los escenarios culturales estn constituidos por procesos de hibridacin, esto es, que tienen la presencia importante de las pautas culturales tradicionales pero tambin la aparicin de estilos de vida modernos particularmente manifiestos en los jvenes. Los materiales educativos y de comunicacin contemplaron ambos aspectos (significacin y novedad) siendo muy bien recibidos por la mayora de la poblacin de los contextos de intervencin. Sentidos potenciales La formacin de los ACS y de los prestadores de salud convoca y sensibiliza ms cuando la oferta forma parte de una propuesta curricular ms que un curso colateral- con grados de acreditacin y amplio reconocimiento social.
Los ACS, por su precariedad econmica, requieren de profundizar su reconocimiento social, igualmente los prestadores de servicio aunque por causas relacionadas a su especializacin y ampliacin de competencias profesionales, requieren de una propuesta curricular de capacitacin sistemtica y acreditable. La experiencia muestra que los reconocimientos ms importantes a la labor de los ACS son precisamente las capacitaciones sistemticas. Los alumnos de secundaria se sensibilizan ms con los problemas de salud de su entorno cuando ellos son recogidos de manera sistemtica en la currcula educativa de sus colegios.
La experiencia mostr que la incorporacin problemticas de salud locales como la TB y la LH en el currculo escolar ayuda a sensibilizar e informar a la poblacin estudiantil tanto en tareas de prevencin como de promocin de la salud, constituyendo un escenario de desmarginalizacin de la TB, aunque existe la posibilidad de insertar estos temas en el tronco diversificado propuesto por la Reforma Educativa salvo en una AD no se lo est haciendo.
187 Entendemos como tensiones a las problemticas, contrariedades, diferencias en los grados de aplicacin, la profundidad o alcance de las actividades planificadas o no, de la experiencia. En otras palabras, las cosas que provocaron una actitud de preocupacin, reflexin o reaccin. 188 Desde una perspectiva constructivista son estos momentos problematizadores donde se producen aprendizajes significativos. 189 Materiales impresos, audiovisuales, radiofnicos
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Los grupos de autoayuda han sido de gran ayuda para fortalecer a los pacientes de TB en tratamiento, pero su ampliacin al entorno social depende de una metodologa apropiada y capaz de sostener estrategias de sensibilizacin.
A pesar de que no existe una metodologa comn en los grupos de autoayuda en las diferentes ADs, que permita establecer un impacto mayor en la comunidad, el apoyo que se brinda en estos grupos a los pacientes en tratamiento, no slo haciendo contencin sino tambin vigorizndolos, ha sido un aprendizaje del cual se pueden extraer nociones metodolgicas para ser formalizadas.
3. La metodologa DOTS
Sentidos vigorizadores En la medida en que los resultados reales y concretos acompaen las campaas de difusin se logra sensibilizar a la poblacin y desarmar la sancin social al enfermo de TB.
La experiencia ha acompaado la sensibilizacin e informacin mediante la estrategia de IEC con resultados concretos provistos por la metodologa DOTS, lo que ha mejorado de manera significativa los efectos e impactos sobre la poblacin directa e indirecta de los contextos de intervencin del proyecto. Los proyectos de salud, particularmente sus objetivos e indicadores, deben ser elaborados tomando en cuenta varios insumos estadsticos (lnea base, estadsticas oficiales nacionales y locales, registros administrativos, proyecciones, etc.) que den cuenta de la situacin real del problema que pretenden atacar.
Al inicio del proyecto, cuando se implementaron las actividades de deteccin de SR se descubrieron muchos ms que los estimados mediante los indicadores del proyecto. Hecho que caus la reconstruccin de los indicadores y el aprendizaje de que las estadsticas locales deben cruzarse con otras informaciones y proyecciones para un mejor acercamiento a la situacin real de la problemtica. Asegurar los recursos materiales (insumos, infraestructura) no asegura un servicio de calidad (porque debe ser complementado por la capacitacin) pero s asegura la apertura de la atencin.
La inversin en infraestructura y equipamiento es una actividad clave para asegurar el funcionamiento de las actividades relacionadas con la implementacin de servicios, la atencin en salud y las acciones de capacitacin y difusin.
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Los servicios y la atencin en la comunidad deben servir no slo para tornar eficiente el tratamiento de TB y LH, sino tambin para promocionar el uso de los servicios de salud implementados por el Estado.
Un aprendizaje clave a lo largo de la experiencia ha sido modificar la cultura paternalista que durante mucho tiempo ha conformado el estilo de la ayuda no gubernamental por otro enfoque de complementacin e integralidad. Sentidos debilitadores En comunidades y colonias dispersas, de difcil acceso, el tratamiento de pacientes de TB debe contemplar estrategias complementarias al DOTS que aseguren que las personas por su movilidad no contagien a los vecinos de otras comunidades
Un problema importante y de difcil resolucin todava sigue siendo evitar los contagios de TB, particularmente en zonas de alta migracin. La frmula ms apropiada, sin embargo, parece seguir siendo la informacin y educacin como herramienta para asumir la responsabilidad social de esta y otras enfermedades. Sentidos potenciales Los recursos de comunicacin y transporte son de vital importancia en la atencin y la eficacia de los servicios de salud.
En contexto de poblaciones dispersas, los servicios de salud han ido consolidando a lo largo del tiempo recursos de movilizacin, aunque es importante precisar que el mantenimiento de las movilidades e incluso la gasolina para su funcionamiento continan siendo asignaciones reidas en los presupuestos de los gobiernos municipales. Los ACS son parte crucial del proceso de prevencin, deteccin y tratamiento de la TB; su articulacin institucional a los servicios de salud parece ser una necesidad.
Los ACS no estn actualmente articulados de forma institucional a los servicios de salud, lo que algunas veces les resta legitimidad social en sus comunidades. En la experiencia se han podido hacer reales ciertas acreditaciones del Servicio Departamental de Salud que pueden servir de base para pensar acciones que clarifiquen sus roles y les otorguen institucionalidad.
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4. El sistema de registro y monitoreo

Sentidos vigorizadores Los registros estadsticos, aunque estos sean manuales, son de gran importancia a la hora de tomar decisiones y realizar seguimiento y monitoreos de las actividades de los proyectos de salud.
El sistema de registro, EPI- INFO que da cuenta de la TB y la LH fue elaborado y aplicado; se realizaron cursos de capacitacin y seguimiento, convirtindose en un eslabn clave de los procesos de mejoramiento de la calidad de atencin. Sentidos debilitadores Los sistemas y programas estadsticos de computacin deben ser elaborados y probados con antelacin a las actividades del proyecto.
El programa informtico de estadstica que ayudara consolidar y desagregar los datos sobre TB y LH tuvo muchos retrasos tcnicos que impidieron el cumplimiento total de su objetivo, siendo un elemento importante de la experiencia; el aprendizaje est relacionado a tratar de que el programa informtico est listo antes de empezar con las actividades. Potencial estratgico Las estadsticas sobre TB y LH deben incorporarse con suficiencia en los sistemas estadsticos del SNIS con datos que muestren desagregacin y especificidad.
El sistema de informacin actual del MINSALUD tiene datos demasiado generales sobre TB y LH; la experiencia puede ofrecer una serie de registros que ayuden a aperturar sistemas de informacin ms completos.
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9. RECOMENDACIONES
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El equipo encargado del proceso de sistematizacin y elaboracin de este documento realiza las siguientes recomendaciones para iniciativas futuras semejantes en contenidos, contextos o estrategias, a partir de lo aprehendido en esta experiencia: Proyectos de cobertura multi - institucional y multi - municipal como este, requieren una coordinacin de nivel superior -por lo menos tcnica- e independiente a estos niveles de accin y autoridad, que asegure el cumplimiento de criterios de eficiencia, eficacia y calidad. Los proyectos e iniciativas de salud comunitaria deben contar con un equipo multidisciplinario y con la presencia de la perspectiva de gnero, que permitan, por un lado, establecer lecturas y acciones comprensivas y complementarias sobre el contexto de intervencin desde mltiples ngulos disciplinarios, enriqueciendo la labor del equipo y la calidad de la intervencin; por otro lado, que permitan establecer en el equipo de trabajo formas organizativas que visualicen concretamente la presencia de jerarquas patriarcales anidadas en las propias relaciones profesionales, avanzando hacia niveles de trabajo no sexistas ni discriminadoras por condicin de gnero. Las acciones de coordinacin de las iniciativas de desarrollo y salud de las organizaciones no gubernamentales con los gobiernos municipales debe tomar en cuenta que, adems de ser espacios de gestin y administracin local, son campos polticos, es decir, lugares de lucha, partidaria, ideolgica e incluso corporativa, muchas veces basada en intereses sectarios y reducidos. Sin embargo, una forma de exigibilidad de compromisos parece estar relacionada con la elaboracin de polticas locales de salud que aglutinen los esfuerzos dispersos desde el municipio, con la calidad de presin social y abogaca institucional que monitoreen las acciones de esas polticas. Las iniciativas de salud que incluyan a los actores, redes y los servicios de salud existentes deben precisar sus roles y funciones; por ejemplo, aclarando los roles y el tipo de relacin de los ACS y los auxiliares de salud. Asimismo, aprovechando la extensin y profundidad de trabajo e incidencia de las redes locales de salud, se debe promocionar lneas de capacitacin que beneficien concretamente, discriminando positivamente sus necesidades, a los actores involucrados. Se debe colaborar con los gobiernos municipales (posiblemente
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mediante los DILOS) a elaborar polticas municipales de salud que orienten, capturen y dirijan los esfuerzos e iniciativas de organizaciones no gubernamentales, organizaciones de base y otras instituciones interesadas en apoyar el desarrollo de la prevencin y la atencin de la salud. El involucramiento de los actores sociales relacionados con la prevencin, diagnstico de la TB y la LH, particularmente representados por el liderazgo social de los ACS, los jvenes bachilleres y los profesores, debe ser comprensivo de los problemas y las potencialidades de cada uno de ellos en la situacin y contexto locale; aunque tambin debe reconocer la enorme sensibilidad de los jvenes para desarrollar procesos creativos y de alto compromiso, o la capacidad estratgica de los docentes y directivos de los ncleos y unidades educativas para establecer currculas escolares (en el tronco diversificado) que incluyan los problemas de salud ms importantes de sus regiones, los conceptos clave en la prevencin, el diagnstico y el tratamiento al respecto. Los materiales educativos y de difusin, sean impresos o audiovisuales, sean transmitidos mediante medios masivos o alternativos de comunicacin, deben siempre ser comprensivos de los contextos sociales y culturales, esto es, deben expresar una alta sensibilidad tanto con las costumbres y tradiciones como con las nuevas formas de socializacin particularmente vinculadas con las generaciones jvenes. Los contextos actuales sean rurales o urbanos estn constituidos, de una u otra forma, por ambos polos culturales. El proceso DOTS ha mostrado su aplicabilidad y eficacia, aunque todava debe responder a algunos elementos particulares como la estrategia a usarse con pacientes multi-drogo-resistentes y la mejora de los sistemas de deteccin y diagnstico de TB en cuanto a su prontitud y exactitud cuando se trata de muestras de sintomticos respiratorios que viven en lugares alejados y de difcil acceso. Los sistemas nacionales de estadstica sobre salud (particularmente el SNIS) deben incorporar indicadores que permitan desagregar y ampliar informacin sobre TB y LH. Los municipios deben contar con un sistema de informacin sobre TB y LH, y en general sobre salud, que permita acciones locales ms concretas, con impacto y efecto que permita ser medido cuantitativa y cualitativamente
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ANEXOS
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1. Propuesta de sistematizacin
Sistematizacin del proyecto de Informacin, Educacin, Comunicacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de la Tuberculosis Propuesta Tcnica
1. ANTECEDENTES
1.1. Ayuda en Accin Ayuda en Accin -AeA- es una organizacin no gubernamental de cooperacin para el desarrollo presente en Bolivia desde 1990, ejecutando programas de desarrollo territorial en el marco de una estrategia quinquenal, la cual cuenta con lneas estratgicas para la satisfaccin de necesidades bsicas, dinamizacin de las economas locales, fortalecimiento de capacidades tcnicas, y el empoderamiento, negociacin, ciudadana y vnculos solidarios. En el componente de satisfaccin de necesidades bsicas, se contempla el asegurar una vida digna a travs de proyectos en salud que incidan en las enfermedades prevalentes de la regin; especficamente, en ste mbito se despliegan iniciativas contra la tuberculosis. En ese marco, AeA/Bolivia requiere los servicios de un consultor para la sistematizacin de experiencias en las reas de Desarrollo en las cuales se llev a cabo el proyecto de Informacin, Educacin, Comunicacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de la Tuberculosis en los municipios de Caranavi, Palos Blancos, Guanay, Tipuani, Coroico, Cajuata, Licoma e Inquisivi del departamento de La Paz. El proceso de sistematizacin deber describir y recoger los procesos positivos y/o negativos que se generaron a partir de la ejecucin implementacin y ejecucin del proyecto, as como la identificacin de sus principales debilidades y fortalezas con el fin de contar con informacin sistematizada susceptible de comparacin, que permita aprender de los errores y recoger las mejores experiencias.
1.2. Semblanza Institucional de la Consultora

Por su lado, el Centro de Promocin de Tcnicas de Arte y Cultura CENPROTAC - es una institucin especializada en el trabajo socio-educativo cuyo objetivo es contribuir tcnica y polticamente en procesos democrticos participativos de desarrollo local e institucional. El CENPROTAC tiene amplia experiencia en la sistematizacin de propuestas y experiencias de educacin, salud, desarrollo sostenible formacin y capacitacin de recursos humanos, que le permite poner al servicio de los gestores del proyecto referido un equipo tcnico especializado que ejecute la reconstruccin e interpretacin crticas del proceso
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y de las experiencias de los actores involucrados, generando un conocimiento integral e identificando elementos que contribuyan en el desarrollo de iniciativas similares en contextos diferentes.
2. Objetivo de consultora
2.1. Objetivo general Sistematizar la experiencia generada en la ejecucin del proyecto de Informacin, Educacin, Comunicacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de la Tuberculosis identificando sus debilidades, fortalezas y procesos ms relevantes 2.2 Objetivos Especficos Generar un conocimiento integral de los elementos constitutivos de la experiencia Interpretar las experiencias identificando lecciones aprendidas Elaborar un documento que constituya un referente metodolgico y estratgico para iniciativas institucionales similares Socializar los aprendizajes de la experiencia con las comunidades, autoridades y otros actores involucrados en la experiencia, as como con organizaciones estatales y privadas interesadas en desplegar iniciativas similares
3. Metodologa
3.1 Conceptos clave El enfoque general de la sistematizacin es el modelo dialctico propuesto por Oscar Jara. Entendiendo como dialctica la posibilidad abierta que parte de las propias experiencias para teorizar y retornar a la prctica enriquecindolas con los procesos interpretativos de la teora. Uniendo la teora con la prctica, en este caso la teora son tanto las nociones y categoras externas a la experiencia como las creadas por los propios participantes de ella, en el proceso sistematizador. En ese sentido, creemos que: La sistematizacin es la interpretacin crtica de una experiencia, que, a partir de su ordenamiento y reconstruccin, explicita la lgica del proceso vivido, los factores que han intervenido, cmo se han relacionado entre s y por qu lo han hecho de ese modo1 Es claro que lo que perseguimos mediante el proceso de sistematizacin es generar luces sobre los sucesos que conforman, construyen y dan sentido a la
1
JARA, O. (1994) Para sistematizar experiencias, San Jos Costa Rica, Alforja
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experiencia. Creemos que esos significados hay que buscarlos en las percepciones e interpretaciones que le confieren los actores de la misma. Pero tambin entendemos que tanto las condiciones materiales sean discursivas (los documentos normativos y comportamentales: proyectos, programas, planes, diseos) como concretas (condiciones sociales del contexto, cultura, cosmovisin) forman parte de las fuerzas que condicionan y realizan los significados y sentidos que adopta. Ambos componentes de la realidad se nos presentan como un todo uniforme o informe y la sistematizacin nos ayuda a encontrar su coherencia, orden y lgica; nos ayuda a mirar sus conexiones ntimas explicndonos porqu ocurri lo que ocurri. Asumimos los componentes documentales (protocolares y administrativos) como los mrgenes de suceso de la experiencia, y aquellos vinculados al trabajo de campo (particularmente testimonios e informaciones en general) como el significado particular que los actores le otorgan a los sucesos, la forma en que resolvieron o sienten haber resuelto las tensiones, su mirada valorativa al respecto y la narrativa cronolgica que tienen de los acontecimientos. Estas miradas sobre los sucesos (a pesar de ser de actores que los construyeron) son parciales, referenciales, significativas; nos interesa, por tanto, mostrar la peculiaridad de la mayor parte posible de estas miradas, adoptando en el tratamiento de la narrativa de la sistematizacin la triangulacin como una opcin metodolgica, que posibilite observar los distintos matices que tiene un suceso determinado y significativo. Debido en particular a que de esas formas locales de resolver las tensiones o de las maneras en que se asumieron los sucesos se puede encontrar aprendizajes que nos ayuden a dimensionar los factores que la hicieron posible y que otros puedan comprenderla rescatando lecciones. Por todo lo anotado, y finalmente, la participacin de los actores que construyeron y significaron la experiencia es un componente central del proceso de sistematizacin. Sin embargo, creemos que la participacin no slo debera ser entendida como la insercin de actores de la experiencia en el proceso de sistematizacin sino tambin como la posibilidad de constituir rasgos y procesos de monitoreo que permitan afinar, establecer correctivos, resignificar los resultados de la sistematizacin.
3.2 Trayectoria del proceso

Partiendo de las nociones anteriores hemos dividido al proceso de sistematizacin en cuatro momentos: Elaboracin de la propuesta de sistematizacin consensuada. Recojo, ordenamiento y anlisis de la informacin documentada y testimonial. Aplicacin de los instrumentos de recojo de informacin (entrevista, grupo focal, matriz de bsqueda de
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informacin documental), jerarquizacin y triangulacin de la informacin, anlisis y primera comparacin de las informaciones originadas en los mandos de decisin, operativos y poblacin beneficiaria. Construccin del perfil de la sistematizacin. Elaboracin del esquema del documento, narrativa preliminar que recoge las nociones centrales de la experiencia y los sentidos ms relevantes para sus actores. Narrativa consensuada mediante monitoreo. Elaboracin del documento de sistematizacin (borrador y final) y socializacin. Elaboracin integral y profunda de todos los componentes encontrados en la experiencia, los sentidos, prcticas, significados y aprendizajes que ha dejado. Presentacin, retroalimentacin y socializacin del documento.
3.3 Tcnicas e instrumentos de recoleccin de informacin Entrevista (informantes clave - Ejecutores/Destinatarios): Una entrevista en profundidad es una conversacin ordenada; en la que el entrevistador hace preguntas que estn dirigidas a recabar informacin muy importante sobre el objeto que se est sistematizando. La informacin que se recaba constituir la materia prima para los anlisis y las reflexiones que nutrirn el proceso de la sistematizacin. En esta entrevista removemos la memoria, es un proceso en el que la persona entrevistada recuerda lo que ha vivido, pero desde una perspectiva distinta, porque las preguntas a las que responde hacen que, simultneamente, reflexione sobre su experiencia y la signifique... reconociendo y dndole sentido a los resultados, los logros, las dificultades que se tuvieron y las proyecciones hacia el futuro2 Entrevista a grupos (grupos de discusin-ACS, adolescentes, lderes comunitarios, personal de salud): Tales entrevistas son tiles cuando un grupo de personas ha estado trabajando junto durante un cierto tiempo o con un propsito comn, o cuando se considera importante que cada uno de a los que les concierne est al tanto de lo que est diciendo los otros del grupo... las entrevistas colectivas puede reunir gentes con opiniones variadas o representativas de colectividades diferentes... Cuyo potencial central es provocar discusiones, proporcionando as una amplia gama de respuestas3
Guzmn, A y Vargas, L. Mdulo de Sistematizacin de Experiencias Educativas: Un Proceso de Aprendizaje para la Integracin en el Aula. CEREFE-PAR El Alto-Comunidad Europea, Bolivia, 2004. Cohen, L. Mtodos de investigacin educativa. Aula Abierta. Ed. La Muralla, Madrid - Espaa, 2002
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Matriz de revisin documental Cuadro de doble entrada que coteja con preguntas que guan la revisin de los documentos los componentes centrales de la experiencia con el eje de la sistematizacin.
4. Diseo general de la sistematizacin

4.1 Objeto de la sistematizacin 4.1.1. Objeto epistemolgico Cules fueron los principales logros y limitaciones en el desarrollo del proyecto, y qu componentes pueden ser asumidos como referentes conceptuales y metodolgicos por su prolfica contribucin a la sostenibilidad, replicabilidad y pertinencia del modelo de intervencin desplegado? 4.1.2. Objeto emprico El modelo de intervencin del proyecto de Informacin, Educacin, Comunicacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de la Tuberculosis ejecutado por AeA Bolivia en ocho municipios4 del departamento de La Paz en el transcurso del trienio 2001-2003 4.1.3. Eje especfico de la sistematizacin La contribucin del proyecto de tuberculosis promovido por AeA a la apropiacin y participacin de los actores y el efecto del I.E.C. para la reduccin de los indicadores
4.2 Objetivos generales

4.1. Terico Recuperar crticamente las metodologas desplegadas por AeA en el Proyecto de Tuberculosis evidenciando el grado de apropiacin y participacin de los actores, y el nivel de aporte al Modelo de Salud del Estado logrando aprendizajes que incidan en la reduccin de la pobreza a nivel local y regional. 4.2. Prctico Contribuir a la formulacin de normas y procedimientos generales/ regionales y nacionales para los servicios de salud en relacin a la Tuberculosis, acordes a la Estrategia Institucional y a los principios de intervencin propuestos en el Modelo de Salud desarrollado por AeA
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4.3 Objetivos especficos 4.3.1. Tericos Describir y analizar el desarrollo histrico de la intervencin de AeA en los municipios donde se llevo a cabo el proyecto Establecer y analizar los procesos metodolgicos desarrollados en el proyecto; la viabilidad y sostenibilidad de los mismos Establecer los procesos desarrollados y resultados alcanzados en cuanto a la apropiacin por los gobiernos municipales, DILOS y comunidad, de los servicios de salud en TB, as como a la definicin de polticas pblicas referidas a la problemtica Conocer el grado de conocimiento de la poblacin excluida en los procesos de salud en relacin a la tuberculosis
4.3.2. Prcticos Registrar las experiencias obtenidas y los productos generados por el proyecto en forma documental, grfica o audiovisual, dentro del proyecto de tuberculosis en materia informacin, educacin y capacitacin Sistematizar las experiencias obtenidas y estructurar las metodologas de trabajo utilizadas en IEC de forma general para el proyecto como por cada ADT Analizar la pertinencia y utilidad de los procesos de informacin, educacin y comunicacin llevados adelante bajo una metodologa de entrevistas o grupos focales a personajes claves o personal del equipo de las diferentes ADTs Brindar un panorama de los resultados generados en la actitud de la poblacin como consecuencia de las acciones emprendidas en IEC e identificar las acciones positivas que se podran replicar en otras ADTs Sistematizar e identificar la coordinacin sinergismo de acciones y apoyo que se ha ido realizando a las Redes de Servicios de Salud Registrar las experiencias en relacin a la prevencin deteccin y tratamiento entre actores involucrados, gubernamentales y no gubernamentales (personal de salud de SEDES, Municipio, ACS, DILOS, Comunidad en general) Registrar las experiencias de coordinacin entre actores involucrados, no gubernamentales (otras ONGs de las ADTs), en relacin a tuberculosis
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5. Componentes, dimensiones y preguntas clave

5.1. Componente 1: Desarrollo Histrico Objetivo: Describir y analizar el desarrollo histrico de la intervencin de AeA en los municipios donde se llev a cabo el proyecto
Dim.
Preguntas descriptivas
Qu actividades de salud con relacin a la TB se realizaban antes de la intervencin del proyecto? Cmo se desarrollaban estas actividades?Qu necesidades del contexto con relacin a la TB pretenda satisfacer el proyecto? Cmo?Cules fueron las polticas estatales en las que se inscribi el proyecto?
Criterio / Preguntas interpretativas

Viabilidad: Qu factores del contexto de intervencin fueron favorables para el inicio del proyecto?Qu factores institucionales fueron favorables para el inicio del proyecto?
Antecedentes
Qu componentes fueron desarrollados en el proyecto?Qu actividades con relacin a la TB se desarrollaron durante la ejecucin del proyecto?Cmo fueron realizadas?Qu cambios se realizaron en el desarrollo del proyecto? Qu otras actividades se desarrollaron de manera colateral?Cules fueron las etapas que constituyeron el desarrollo del proyecto?
Pertinencia:Qu correspondencia existi entre los componentes y actividades desarrolladas en el proyecto y las necesidades e intereses de la poblacin objetivo?Por qu fue necesario realizar cambios en el proyecto? Por qu se desarrollaron actividades de manera colateral? Replicabilidad:Cules fueron las actividades ms relevantes en el desarrollo del proyecto? Por qu?Qu factores institucionales y sociales contribuyeron a la ejecucin de las actividades? Por qu?Qu factores institucionales y sociales limitaron la ejecucin de las actividades? Por qu? Sostenibilidad:En qu medida se apropiaron los destinatarios de los contenidos y estrategias del proyecto?Qu condiciones institucionales y sociales se han generado para contribuir a la continuidad de las iniciativas con relacin a la TB?
Procesos e hitos
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5.2. Componente 2: Estrategia IEC Objetivo: Establecer y analizar los procesos metodolgicos desarrollados en el proyecto; la viabilidad y sostenibilidad de los mismos
Dim.
Preguntas descriptivas
Cul es el enfoque metodolgico de la ICE?Qu tipo/s de enfoque/s comunicacional se utiliz?Qu lneas de accin prioritarias se presentaron en estos enfoques?Qu contenidos se abordaron en el desarrollo de la IEC?Qu mtodos, tcnicas e instrumentos fueron ms utilizados en el desarrollo de las actividades de IEC?Cul fue el presupuesto destinado para la IEC en cada ADT?Cules fueron los medios de difusin utilizados en la IEC?
Criterio / Preguntas interpretativas Pertinencia: Por qu se opt por los enfoques metodolgicos y comunicacional desarrollados?Por qu se priorizaron esas lneas de intervencin y con qu criterios?Por qu se opt por esos contenidos?Qu correspondencia existi entre los contenidos, mtodos y tcnicas de la ICE y las necesidades e intereses de los destinatarios?Qu correspondencia existi entre los presupuestos destinados para la IEC y las demandas para su implementacin?Replicabilidad: Qu elementos de la IEC (enfoque, contenidos, mtodos, tcnicas e instrumentos) contribuyeron prolficamente al desarrollo satisfactorio las actividades?Qu medios utilizados para el desarrollo de la IEC fueron los ms efectivos y por qu?
Enfoque
Cmo se implement la estrategia IEC en las ADTs? Qu planes de difusin se ejecutaron dentro de la IEC y cmo?Qu acciones de informacin, educacin, capacitacin y comunicacin se desarrollaron y cmo?Cul era la
Viabilidad: Qu capacidad material y de RRHH tenan las ADTs para la implementacin de la IEC? Qu dificultades surgieron en el desarrollo de la IEC y cules fueron las medidas adoptadas para solucionarlas?Cules fueron los principales logros y limitaciones en la ejecucin de los planes de difusin?Cmo contribuyeron los actores involucrados al desarrollo de la IEC? Sotenibilidad: Se han creado las condiciones y disposiciones favorables para darle continuidad a experiencia?
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Actividades
poblacin meta de las acciones de IEC?Qu actores locales participaron en el desarrollo de las actividades de IECCmo participaron los actores locales en desarrollo de las actividades de IEC?
Cmo se han creado estas condiciones y disposiciones?Cul es el grado de apropiacin por parte de los participantes de los conceptos clave abordados en las actividades de IEC?Qu potencial de RRHH se gener en cada ADT para la continuidad de las iniciativas en IEC? Qu competencias prcticas se gener en los destinatarios a travs de la IEC y cmo?Se ha generado expectativas para garantizar la permanencia de la experiencia, cmo?Pertinencia: Qu acciones de informacin, educacin, capacitacin y comunicacin desarrolladas fueron las ms adecuadas para los pblicos meta? Pertinencia: Qu criterios se utiliz para la elaboracin y uso de los materiales? Por qu se utilizaron estos criterios?Los materiales producidos respondan a las necesidades del contexto en relacin a la TB?Cmo respondieron a estas necesidades?Utilidad:Cules de los materiales producidos fueron ms beneficiosos y por qu? Cmo han contribuido estos materiales al desarrollo del proyecto? Replicabilidad:Qu materiales de los producidos pueden ser utilizados en otros contextos y por qu?
Actividades Materiales
Qu tipo de materiales fueron producidos dentro del proyecto? Cules de estos materiales fueron los ms utilizados en las actividades de IEC?
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5.3. Componente 3: Coordinacin e incidencia Objetivo: Establecer los procesos desarrollados y resultados alcanzados en cuanto a la apropiacin por los gobiernos municipales, DILOS y comunidad, de los servicios de salud en TB, as como a la definicin de polticas pblicas referidas a la problemtica Dim. Preguntas descriptivas Con qu actores institucionales y sociales se coordin el desarrollo del proyecto? Qu rol cumplieron los diferentes actores involucrados en la coordinacin para el desarrollo de las actividades del proyecto? Cmo se han desarrollado las actividades de coordinacin? Cules fueron los mecanismos de coordinacin que se definieron? Criterio / Preguntas interpretativas Viabilidad: Cules de estos actores fueron imprescindibles para la coordinacin y ejecucin del proyecto? Qu rol cumplieron estos actores? Qu factores favorecieron u obstaculizaron el cumplimiento del rol institucional y por qu? Qu dificultades surgieron en la coordinacin interinstitucional y social y por qu?Qu medidas se adoptaron para solucionar estas dificultades?Qu factores del contexto y de la dinmica de los actores locales impulsaron la coordinacin de las acciones y la participacin de la poblacin objetivo? Replicabilidad: Qu mecanismos e instancias de coordinacin (social e interinstitucional) son necesarios para que el desarrollo de experiencias similares sea posible? Sostenibilidad:Qu condiciones / expectativas interinstitucionales ha generado el proyecto para su continuidad? Qu capacidades de los actores locales se han fortalecido para contribuir a su empoderamiento y cmo? Qu mecanismos se han establecido para garantizar un adecuado control social de los servicios de salud en relacin a TB en la actualidad? Pertinencia: Qu correspondencia existi entre los canales y mecanismos de coordinacin con la dinmica organizacional de las instancias locales?Qu tipo de relacin se estableci entre el ente ejecutor de la iniciativa y los actores involucrados? Cules fueron las expectativas de los beneficiarios y cmo / en qu medida fueron satisfechas?
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Roles y mecanismos de coordinacin
Dim.
Preguntas descriptivas Qu conocimiento y habilidades en relacin a la TB tenan la poblacin objetivo antes de la intervencin? En qu aspectos de la cotidianidad se puede constatar el uso de los conocimientos y de las prcticas aprendidas? Se ha logrado inscribir en la agenda pblica de las instancias estatales locales y regionales (municipio, subprefectura y prefectura) el abordaje de las problemticas de TB? Qu elementos de la experiencia fueron recuperados para el diseo de polticas estatales respecto de la TB?
Criterio / Preguntas interpretativas Sostenibilidad: Qu conocimientos y habilidades tiene actualmente la poblacin objetivo en relacin a la TB y cmo han contribuido estos en la reduccin de indicadores?De qu manera las acciones desarrolladas incidieron en la reduccin de indicadores de TB?Existen nuevas iniciativas autnomas (privadas o pblicas) a partir de la intervencin de AeA? Cules y por qu son posibles aun?Se han generado expectativas de informacin y formacin respecto de otras temticas de salud en el contexto local? Cules? Replicabilidad:Qu trayectoria debe ser realizada para incidir en polticas pblicas referidas a TB?
6. Criterios de interpretacin
Para el desarrollo de la sistematizacin, y en funcin de los objetivos planteados, es necesario establecer los siguientes criterios analticos que se constituirn en referentes conceptuales para la interpretacin de la informacin recogida. Sostenibilidad: Condiciones generadas en el desarrollo del proyecto que pueden contribuir a la continuidad de las iniciativas autnomamente. Replicabilidad: Cualidad de los componentes de la experiencia que, por sus caractersticas conceptuales y metodolgicas, y por los resultados obtenidos, puede ser desarrollada en mbitos distintos a su contexto de origen, produciendo
Incidencia en el contexto y en polticas pblicas
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efectos satisfactorios, tanto para la comunidad objetivo as como para el ente ejecutor. Viabilidad: Aspectos institucionales, econmicos, socioculturales, comunitarios y de poltica pblica que contribuyeron desarrollo de la iniciativa. Utilidad: Elementos conceptuales, metodolgicos y materiales que, por su carcter prctico, gozan de la preferencia de la poblacin objetivo y contribuyeron al desarrollo del proyecto. Pertinencia: Correspondencia de los objetivos, estrategias y actividades desarrolladas con las caractersticas, necesidades, demandas e intereses de las poblaciones objetivo.
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Instrumento 1: Actores del contexto

Ayuda en Accin AeA CENPROTAC Sistematizacin del Proyecto de Salud IPDT de TB Fecha de la entrevista: 1. DATOS GENERALES Nombre: Tipo de relacin con el proyecto: Cargo/Ocupacin :
2. DESARROLLO HISTRICO 2.1 Antecedentes Qu necesidades del contexto con relacin a la TB pretenda satisfacer el proyecto? Cmo? Cules fueron las polticas estatales en las que se inscribi el proyecto? Qu factores del contexto de intervencin fueron favorables para el inicio del proyecto? Qu factores institucionales fueron favorables para el inicio del proyecto? 2.2 Proceso e hitos Cules fueron las etapas que constituyeron el desarrollo del proyecto? Qu componentes fueron desarrollados en el proyecto? Qu cambios se realizaron en el desarrollo del proyecto, por qu fueron necesarios? Qu correspondencia existi entre los componentes y actividades desarrolladas en el proyecto y las necesidades e intereses de la poblacin objetivo? En qu medida se apropiaron los destinatarios de los contenidos y estrategias del proyecto? Qu condiciones institucionales y sociales se han generado para contribuir a la continuidad de las iniciativas con relacin a la TB? 3. ESTRATEGIA IEC 3.1 Enfoque Cul es el enfoque metodolgico de la ICE? Qu tipo/s de enfoque/s comunicacional se utiliz?
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Por qu se opt por los enfoques metodolgicos y comunicacional desarrollados? Qu elementos de la IEC (enfoque, contenidos, mtodos, tcnicas e instrumentos) contribuyeron prolficamente al desarrollo satisfactorio las actividades? Qu correspondencia existi entre los contenidos, mtodos y tcnicas de la ICE y las necesidades e intereses de los destinatarios? Qu contenidos se abordaron en el desarrollo de la IEC? Por qu se eligieron esos contenidos? 3.2 Actividades Cmo se implement la estrategia IEC en las ADTs? Qu capacidad material y de RRHH tenan las ADTs para la implementacin de la IEC? Qu dificultades surgieron en el desarrollo de la IEC y cules fueron las medidas adoptadas para solucionarlas? Qu competencias prcticas se gener en los destinatarios a travs de la IEC y cmo? Qu acciones de informacin, educacin, capacitacin y comunicacin desarrolladas fueron las ms adecuadas para los pblicos meta? Cmo participaron los actores locales en desarrollo de las actividades de IEC? Se han creado las condiciones y disposiciones favorables para darle continuidad a experiencia? Cmo se han creado estas condiciones y disposiciones? Cmo participaron los actores locales en desarrollo de las actividades de IEC? 3.3 Materiales Qu tipo de materiales fueron producidos dentro del proyecto? Cules de estos materiales fueron los ms utilizados en las actividades de IEC? Qu criterios se utiliz para la elaboracin y uso de los materiales? 4. COORDINACIN E INCIDENCIA 4.1 Roles y mecanismos de coordinacin Con qu actores institucionales y sociales se coordin el desarrollo del proyecto? Qu roles cumplieron los diversos actores? Cmo se han desarrollado las actividades de coordinacin? Cules fueron los mecanismos de coordinacin que se definieron? Qu capacidades de los actores locales se han fortalecido para contribuir a su empoderamiento y cmo? Qu mecanismos se han establecido para garantizar un adecuado control social de los servicios de salud en relacin a TB en la actualidad?
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4.2 Incidencia en el contexto y en polticas pblicas En qu aspectos de la cotidianidad se puede constatar el uso de los conocimientos y de las prcticas aprendidas? Se ha logrado inscribir en la agenda pblica de las instancias estatales locales y regionales (municipio, subprefectura y prefectura) el abordaje de las problemticas de TB? Qu elementos de la experiencia fueron recuperados para el diseo de polticas estatales respecto de la TB? De qu manera las acciones desarrolladas incidieron en la reduccin de indicadores de TB? Se han generado expectativas de informacin y formacin respecto de otras temticas de salud en el contexto local? Cules? Qu trayectoria debe ser realizada para incidir en polticas pblicas referidas a TB?
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Instrumentos 2
Ayuda en Accin AeA CENPROTAC Sistematizacin del Proyecto de Salud IPDT de TB Fecha de la entrevista: MATRIZ DE REVISIN DOCUMENTAL
Desarrollo histrico Fuente documental (Tipo, fecha , lugar)
Antecedentes Procesos e hitos Enfoque Actividades y materiales
Qu actividades de salud con relacin a la TB se realizaban antes de la intervencin del proyecto y cmo? Qu necesidades del contexto con relacin a la TB pretenda satisfacer y en el marco de qu polticas (institucionales y estatales)? Qu componentes fueron desarrollados en el proyecto (actividades) y cmo? Qu correspondencia existi entre lo ejecutado y las necesidades? Qu cambios y actividades colaterales se realizaron en el desarrollo del proyecto y por qu? Cules fueron las etapas y actividades ms relevantes del proyecto? Qu factores contribuyeron o limitaron la ejecucin y por qu? Qu condiciones se han generado para la continuidad de las iniciativas en TB? Estrategia IEC Cul es el enfoque metodolgico y lneas de accin prioritarias de la ICE y por qu? Qu tipos de enfoques comunicacionales se utilizaron? Qu contenidos se abordaron en el desarrollo de la IEC y por qu? Qu mtodos, tcnicas, instrumentos y medios de difusin fueron utilizados en el desarrollo de las actividades de IEC? Cul fue el presupuesto destinado para la IEC en cada ADT y su correspondencia con las demandas de implementacin? Qu elementos (medios, mtodos, etc.) de la IEC fueron ms adecuados? Cmo se implement la estrategia IEC en las ADTs? Cul era la poblacin meta? Qu capacidad material y de RRHH tenan o generaron las ADTs para implementar la IEC? Qu acciones de informacin, educacin, capacitacin y comunicacin se desarrollaron y cmo?
146
Desarrollo histrico
Fuente documental (Tipo, fecha , lugar)
Actividades y materiales Roles y mecanismos Contexto y PP
Qu actores locales participaron en el desarrollo de las actividades de IEC y cmo? Qu factores contribuyeron o limitaron la ejecucin de la IEC? Qu condiciones se han creado para la continuidad de las actividades? Qu acciones de IEC fueron las ms adecuadas para los pblicos meta y por qu? Qu tipo de materiales fueron producidos y con qu criterios? Cules fueron los materiales ms utilizados y por qu? Coordinacin e incidencia Con qu actores se coordin el desarrollo del proyecto y cul su rol? Cules fueron los mecanismos de coordinacin y cmo se desarrollaron? Qu factores favorecieron u obstaculizaron el cumplimiento del rol institucional y la coordinacin, por qu? Qu dificultades surgieron en la coordinacin interinstitucional y social y por qu? Qu condiciones interinstitucionales ha generado el proyecto para su continuidad? Qu capacidades de los actores locales se han fortalecido para contribuir a su empoderamiento y cmo? Qu conocimiento y habilidades en relacin a la TB tenan la poblacin antes y despus de la intervencin? Cmo se logr inscribir en la agenda pblica de las instancias locales el proyecto? Qu elementos de la experiencia fueron recuperados para el diseo de polticas estatales respecto de la TB? Existen nuevas iniciativas autnomas (privadas o pblicas) a partir de la intervencin de AeA?
147
Instrumentos 3
Ayuda en Accin AeA CENPROTAC Sistematizacin del Proyecto de Salud IPDT de TB Fecha de la entrevista: 1. DATOS GENERALES Nombre: Tipo de relacin con el proyecto: Cargo/Ocupacin :
2. DESARROLLO HISTRICO 2.1 Antecedentes Conoce alguna actividad con relacin a la tuberculosis que se realiz antes del proyecto? Cul? 2.2. Procesos e hitos Qu actividades del proyecto le parecieron las ms importantes? Por qu? 3. ESTRATEGIA IEC 3.1 Enfoque Cmo se desarrollaron las actividades de capacitacin? Cules le parecieron ms interesantes? Por qu? 3.2 Actividades En qu actividades del proyecto particip y cmo lo hizo? Qu cosas aprendi en el desarrollo de las actividades? Considera que las actividades y los contenidos fueron apropiados? Por qu? Qu problemas existieron en el desarrollo de las actividades?
148
Qu esperaba del proyecto de tuberculosis antes de su realizacin y qu expectativas tiene ahora? Considera que las actividades deben desarrollarse en otros lugares? Por qu? 3.3 Materiales Qu materiales se utilizaron en el desarrollo de las actividades? Particip en la elaboracin de los materiales? Considera que los materiales utilizados fueron apropiados? Por qu? 4. COORDINACIN E INCIDENCIA 4.1 Roles y coordinacin Sabe quienes (instituciones, lderes, autoridades, etc.) participaron en la coordinacin de las actividades del proyecto? Considera que las coordinaciones fueron las adecuadas? En qu actividades de organizacin y coordinacin particip usted? 4.2 Incidencia en el contexto y en polticas pblicas Qu saba sobre la tuberculosis antes del proyecto? Qu sabe ahora sobre la tuberculosis? Considera que el proyecto ha beneficiado a la comunidad? S? No? Por qu? Considera que el proyecto debera tener continuidad? Usted considera que se ha logrado incorporar en las planificaciones del municipio, de la subprefectura y de las organizaciones de la comunidad el tema de salud y de la Tuberculosis en general?
149
Procesos de recoleccin de informacin
150
Criterios analticos
Sostenibilidad Replicabilidad Utilidad Viabilidad Pertinencia Eje de sistematizacin: La contribucin del proyecto de tuberculosis promovido por Ayuda en Accin a la apropiacin y participacin de Objeto epistemolgico: Principales logros y limitaciones en el desarrollo del proyecto, componentes que, por su prolfica contribucin a la sostenibilidad, replicabilidad y pertinencia del modelo de intervencin desplegado, pueden ser referentes conceptuales y metodolgicos de otras iniciativas LECCIONES APRENDIDAS
Sistematizacin del Proyecto de Salud:
Esquema
Anlisis documental
Entrevistas en profundidad
Informacin, Prevencin, Deteccin y Tratamiento de Tuberculosis en tres provincias del Departamento de La Paz
Grupos de discusin
Personas entrevistadas en el proceso de Sistematizacin

Ayuda en Accin
Nombre
Institucin/Lugar
Cargo
Dr. Branimir Torrico
Ing. Vctor Gallo Lic. Denisse Hanna Dr. Ren Tarqui
Ayuda en Accin Ex Coordinador General del Proyecto. Actualmente, Director de Recaudacin de Recursos. Ayuda en Accin Director de Cooperacin Ayuda en Accin Oficial de comunicacin Ayuda en Accin Actual Coordinador del Proyecto.
AD Caroico Lic. Didia Guarachi, Ing. Carlos Loayza Dr. Edwin Poma, Salud Pblica Sra. Ronilda lvarez. Ins Mamani Sra. Ins Mamani Pastoral Social Critas Hospital Corico Gobierno Municipal Comunidad San Pedro de la Loma Responsable de Salud en AD
Jefe del Departamento de Ex Concejal, municipio Coroico ACS ACS
Sra. Marcelina Mamani Sr. Dionisio Espinal Sector Cochuna Sr. Mauricio Mamani Flix Flores Sector Cochuna AD Carnavi Dr. Antonio Sanjins, TB, Caranavi Dr. Jimmy Fras M. Guido Mamani Lic. Fidel Estrada QHANA Hospital Caranavi Gobierno Municipal
ACS ACS ACS Colono
Responsable de programa de Gerente de Red de Salud Auxiliar de enfermera Ex Concejal
151
Nombre
Institucin/Lugar
Cargo
Sra. Albertina Bojolques Comunidad Carrasco Reserva Alfredo Taboada Lic. Gonzalo Heres Radio Caranavi AD Licoma Lic. Luis Pocoma Dr. Eduardo Cayhura Lic. Blanca Caspa Dr. Fernando Jimnez Marcelo Saca Josefina Aguilar Martha Quispe Vicenta Alave Valeriano Gutirrez Sonia Alabe Tola Walter Ali Flores Fortunato Ramrez (ACS) Luciano Carata (ACS) Calixto lvarez (ACS) Santiago Fernndez (ACS) Graciela Vsquez (ACS) Teodora Flores (ACS) Mara Elena Briscott Guimer Roca Silvia P. Gutirrez Dr. Francisco Medina Dr. Fernando Jimnez Marcelo Saca Eleuterio Condori Edgar R. Tarqui Csar Mita Natty Quispe Elizabeth Apaza Walter Murillo Clara Vargas Norma Cardozo Max Guizada Jos Pardo Frank Len SEMTA SEMTA SEMTA SEMTA
Profesor Director
Tirco Santa Rosa Sojetaca Milla Milla Villa Anglica Playa Verde Torra Miguillas Limn Vado Centro de Salud Centro de Salud Centro de Salud
Coordinador Responsable del Programa de Salud Tcnica de Salud Jefe de rea de Salud Auxiliar de enfermera Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente ACS ACS ACS ACS ACS ACS ACS ACS ACS
Aux. de enfermera Maestro Maestro Lder Adolescente Lder Adolescente Lder Adolescente Lder Adolescente Lder Adolescente Lder Adolescente Lder Adolescente Gobierno Municipal Alcalde (2001 - 2005) Gobierno Municipal Responsable de salud y educacin municipio del municipio
152
Nombre AD Palos Blancos Nombre Dr. Rolando Parra Lic. Wilma Quisbert Lic. Ivan Rea Campos Sra. Martha Ocampo Dra. Ana C. Gmez Vela, Rosala Flores Trrez Sra. Canciancena Castillo Sr. Benedicto Quispe Srta. Hilaria Quispe Srta. Elizabeth Mamani Jannet Solano Abraham Mamani Juan Flix Quispe Franklin Garay Sr. Jess Rea Ortiz Sr. Omar Paz
Institucin/Lugar
Cargo
Institucin/Lugar Proyecto OSCAR Proyecto OSCAR Proyecto OSCAR Proyecto OSCAR Hospital Alto Beni Hospital Alto Beni Palos Blancos Colonia Brecha G
Cargo Coordinador Proyecto TB Laboratorista Equipo Responsable IEC Educadora IEC Directora Enfermera Paciente Paciente ACS ACS ACS ACS ACS ACS Gobierno Municipal Ex Oficial Mayor Administrativo Radio Progreso Periodista y Conductor
153
154

Sistematizacion Del Proyecto de Salud Informacion Prevencion Deteccion y Tratamiento de Tuberculosis en Tres Provincias Del Departamento de La Paz

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Sistematizacin del Proyecto

Abreviaturas utilizadas en el documento de sistematizacin (en orden alfabtico)

1. OBJETO, OBJETIVOS Y METODOLOGA DE LA SISTEMATIZACIN

1.1. Objeto de la sistematizacin

1.2. Objetivo General

1.3. Objetivos especficos

1 Palos Blancos, Caranavi, Guanay, Tipuani, Coroico, Cajuata, Licoma e Inquisivi

Conocer el grado de conocimiento de la poblacin excluida en los procesos referidos a la TB

1.4. Fases del proceso de sistematizacin

1.5. Herramientas del proceso de sistematizacin

2. DESARROLLO HISTRICO DE LA EXPERIENCIA

Caranavi Larecaja Nor Yungas Sud Yungas

4 Cf. Proyecto de salud 2000

2.2. Contexto de intervencin

2.4. El rol de los actores

11 Cf. Proyecto de salud 2000

Firma del convenio con SEDES - La Paz 13 de enero

2.5 Lnea histrica del desarrollo de la experiencia

FASE DE PREINVERSIN ADT: Caranavi Licoma Cajuata Coroico Palos Blancos

Firma del convenio con "Manos Solidarias" Febrero

Recisin del contrato con "Manos Solidarias

Transferencia del Proyecto de TB a O.S.C.A.R. en Palos Blancos

Primer Congreso de autoridades en tema de TB

EXTENCION DEL PROYECTO DE TB

3. LOS ACUERDOS Y LAS COORDINACIONES INTERINSTITUCIONALES

Ministerio de Salud Programa Nacional de la Tuberculosis

Implementacin de la estrategia DOTS

Equipos de trabajo Proyecto TB

Implementacin de la estrategia de IEC

Coordinacin con tomadores de decisin Gobierno Municipal Ministerio de salud

Coordinacin con la comunidad y la escuela

12 Cf. Entrevista Dr. Branimir Torrico

3.1 Los equipos de trabajo

Componente de salud PROA AeA

OSCAR Palos Blancos

Equipo general de salud Mdico Enfermera Bioqumico Educador

Equipo especfico de TB Mdico Enfermera Bioqumico (Comunicadora)

Mdico Enfermera Bioqumico

16 Aux. de enfermera Guido Mamani, AD Caranavi.

3.2 Las coordinaciones y las relaciones con los tomadores de decisin

Proyecto TB CAIs Gerencia rea

Espacios de informacin y planificacin

Informacin, seguimiento, capacitacin, planificacin

Coordinaciones fragmentadas Coordinaciones sostenidas

Cuadro 6: CAIs desarrollados por municipio

Nro. CAI Planifiacados 4 2 12 4 4 4 8

CAI de Gerencia ejecutado 2 2 2 1 0 1 17

CAI rea realizados 0 0 10 2 3 2 3

CAI sub CAI rea Departamental realizados realizados 3 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 0 100

% de ejecucin de CAIs 150 100 83 75 75 75

Caranavi Alto Beni Coroico Licoma Cajuata Inquisivi Total30

Fuente: Informe 2004. AeA.

22 Lic. Blanca Caspa. 23 Dr. Eduardo Cayhura.

32 Dr. Eduardo Cayhura. 33 Dra. Ana C. Gmez Vela.

3.3 Las relaciones con la comunidad y la escuela

AD Caranavi Guanay Coroico Licoma

Fuente: Informes 2002-2003. AeA.

49 Grupo de discusin ACSs. AD Caranavi

4. PROCESOS DE INFORMACIN EDUCACIN Y COMUNICACIN

Generacin de demanda Red humana de solidaridad

Informacin Sensibilizacin Comunidad, escuela Gobiernos Municipales

50 Cf. Lic. Denisse Hanna. 51 dem. 52 Dr. Eduardo Cayhura.

4.1 Los prestadores de servicio de salud (el equipo tcnico)