Implementación de Rutas Integrales de Atención en Salud de Capital Salud EPS-S

CAPITAL SALUD EPS-S
DOCUMENTO GESTIÓN
RUTAS INTEGRALES DE ATENCIÓN EN SALUD
MAYO DE 2019
1
TABLA DE CONTENIDO
Modelo De Atención En Salud de la EPS........................................................................... 5

1. Población Caracterizada a Intervenir. ......................................................................... 6
1.1. Población Alto Costo ............................................................................................ 6
1.2. Identificación de la Población de Salud Pública a Intervenir ............................. 9
2. Definición Gestión Del Riesgo En Salud Y Gestión De La Enfermedad .................... 12
2.2 Elementos de los Riesgos .............................................................................. 13
2.3 Descripción de los componentes Gestión del Riesgo ..................................... 13
2.4 Definición Modelo de Gestión del Riesgo ....................................................... 15
3. Modelo De Atención En Salud – Capital Salud Eps-S ............................................... 17
3.1. Estrategias definidas para Impactar el Riesgo Individual y el Riesgo Colectivo
de la Población Afiliada de Capital Salud EPS-S. ..................................................... 17
3.2. Implementación Modelo de Atención en Salud Capital Salud EPS-S ............. 21
3.3. Captación para Demanda Inducida ................................................................ 23
3.4. Modelo de Atención Integral en Salud - Modelo de Gestores ......................... 28
4. Implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud – RIAS..................... 31
4.1. Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud ........................................... 32
4.2. Ruta Materno Perinatal .................................................................................. 33
4.2.1 Identificación de Barreras y Facilitadores ......................................................... 41
4.3. Ruta de Cáncer .............................................................................................. 44
4.4. Ruta Integral de Atención En Salud de Alteraciones Cardio– cerebro – vascular
– metabólicas manifiestas - Diabetes- Hipertensión (HTA) ...................................... 46
4.5. Ruta de Atención Integral En Salud alteraciones nutricionales; trastornos
mentales y del comportamiento debido al uso de SPA; y presencia de enfermedades
infecciosas. ............................................................................................................... 50
4.5.1 Ruta de Atención Integral En Salud alteraciones nutricionales ................... 50
Canalización efectiva y oportuna en menores de cinco años ....................................... 50
Consulta espontanea niños y niñas diferentes espacios de salud intrahospitalarios y
extramurales ................................................................................................................ 50
Actores Involucrados y sus competencias ................................................................ 51
2
Sistema de Información propuesto para la implementación del Seguimiento de la Ruta
..................................................................................................................................... 52
4.5.1. Ruta de Atención Integral En Salud de los trastornos mentales y del
comportamiento debido al uso de SPA......................................................................... 52
4.5.2. Ruta de Atención Integral En Salud de enfermedades infecciosas. ................ 54
5. Protocolo de Abordaje y Seguimiento de Los Gestores a la Población Identificada .. 54
6. Soporte Gestion De Las Rutas Integrales De Atención En Salud (RIAS) ..................... 59
7. Soporte Documental de procesos y procedimientos mecanismos para la adopción en
implementación de la RIAS .............................................................................................. 62
7.1. Indicadores de seguimiento ............................................................................... 64
TABLAS
Tabla 1. Carga de las Enfermedades de Alto Costo 2017 ............................................. 7

Tabla 2. Carga de las Enfermedad – Cáncer .................................................................. 7
Tabla 3. Carga de las Enfermedad – VIH ........................................................................ 7
Tabla 4. Carga de las Enfermedad – Huertanas + Hemofilia ......................................... 8
Tabla 5. Carga de las Enfermedad – Artritis Reumatoide ............................................. 8
Tabla 6. Carga de la Enfermedad Renal Cronica – ERC................................................ 8
Tabla 7. Carga de las Programas de Salud Pública 2017 ............................................. 9
Tabla 8. Epilepsia........................................................................................................... 11
Tabla 9. Gestastes alto riesgo (ARO) ........................................................................... 11
Tabla 10. Salud Mental .................................................................................................. 11
Tabla 11. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) .................................. 11
Tabla 12. Programa de Crónicos (HTA y/o Diabetes Mellitus) .................................... 11
Tabla 13. Distribución de Población Identificada con Patologías de Alto Costo y/o de
Salud Pública ................................................................................................................. 16
Tabla 14. Clasificación del Riesgo................................................................................ 35
Tabla 15. Identificación de Barreras y Facilitadores para la Impelementación de la
Ruta Materno Perinatal de Capital Salud EPS-S .......................................................... 41
Tabla 16. Modelo de Matriz de actividaes para la contratación cumpliendo con la
resolución 3280 de 2018, Capital salud EPS ................................................................ 66
3
GRÁFICA
Gráfica 1. Distribución de Enfermedades de Alto Costo 2017 ..................................... 6
Gráfica 2. Distribución de Cohortes Salud Pública 2017 .............................................. 9
IMAGEN
Imagen 1. Identificación de la Población de Alto Costo a Intervenir............................ 6
Imagen 2. Descripción de los componentes gestión del Riesgo ............................... 13
Imagen 3. Modelo de Gestión del Riesgo..................................................................... 15
Imagen 4. Modelo De Atención En Salud Capital Salud Eps-S (Modelo Integrado) . 17
Imagen 5. Atención Continuada E Integrada ............................................................... 18
Imagen 6. Grupo de Riesgo........................................................................................... 20
Imagen 7. Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud ...................................... 32
Imagen 8. Ruta Materno Perinatal................................................................................. 33
Imagen 9. Patologías Riesgo Materno .......................................................................... 34
Imagen 10. Población Gestante ARO Subredes Bogotá y Departamento del Meta .. 34
Imagen 11. Escala de Riesgo Biopsicosocial prenatal ............................................... 35
Imagen 12. Escala Herrera Riesgo Psicosocial ........................................................... 35
Imagen 13. Actividades ................................................................................................. 37
Imagen 17. Georreferenciación Usuarios con Patologías Crónicas .......................... 48
Imagen 18. Diseño preeliminar RIAS de la Desnutrición en menores de 5 años ...... 51
Imagen 19. Diagrama de Flujo cohorte de Salud Mental. Capital Salud EPS-S ......... 53
Imagen 20. Formato de Implementación RIAS de Promoción y Mantenimiento RPMS
Y RIAS Materno Perinatal RMP. .................................................................................... 62
4
Modelo De Atención En Salud de la EPS
Capital Salud EPS-S en su compromiso con la población afiliada a partir de la garantía al

acceso y la calidad en la prestación de los servicios de salud, la atención oportuna,
humanizada y la participación social activa, se planteó construir conjuntamente entre
asegurador, prestadores y afiliados, todas las acciones encaminadas a minimizar el riesgo
de enfermar y que conlleven al fortalecimiento de las condiciones de vida de la población
afiliada, en el marco del Derecho Fundamental a la Salud y de los principios del
Aseguramiento establecidos en Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007 Capitulo IV, Ley
1438 de 2011, el Plan Decenal de Salud Pública PDSP 2012-2021, el cual busca avanzar
hacia la garantía del goce efectivo del Derecho a la Salud, mejorar las condiciones de vida
que modifican la situación de salud, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 por la cual se regula
el Derecho Fundamental a la Salud, y la Resolución 0429 del 2016 del Ministerio de Salud
y Protección Social, que define la Política de Atención Integral en Salud a través del Modelo
Integral de Atención en Salud-MIAS, la cual tiene por objeto generar las mejores
condiciones de la salud de la población mediante la regulación de las condiciones de
intervención de los agentes hacia el acceso a los servicios de salud de manera oportuna,
eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud.
Para lograr estos objetivos, Capital Salud EPS-S implemento el Modelo de Atención en
Salud con enfoque en la Gestión Integral del Riesgo en Salud-GIRS (Ver documento A01-
PE), adopto mecanismos preventivos, de protección a la población afiliada del riesgo de
enfermar mediante el desarrollo de acciones de Protección Específica y Detección
Temprana, integrando el concepto de coordinación intersectorial que permite la atención
integral e integrada desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del paciente en el componente
de atención primario, complementario a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los
afiliados.
El modelo de atención se desarrolló iniciando con la caracterización de la población, a partir

de este resultado se identificó la población a intervenir de alto costo y salud pública,
teniendo en cuenta parámetros como frecuencias de uso, detección tardía, carga de
morbilidad y mortalidad, entre otros.
Se establece la política de gestión del riesgo y en el desarrollo del modelo genero las
estrategias para impactar el riesgo individual y riesgo colectivo de la población afiliada,
además estableció los mecanismos y estrategias de contratación, seguimiento y evaluación
para la Sucursal Bogotá y Meta.
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1. Población Caracterizada a Intervenir.
Imagen 1. Identificación de la Población de Alto Costo a Intervenir
1.1. Población Alto Costo
De los 88.281 afiliados identificados inicialmente, Capital Salud EPS-S, con corte a 2017
cuenta con 15.895 afiliados diagnosticados con patologías de alto costo, distribuidos de la
siguiente manera:
Gráfica 1. Distribución de Enfermedades de Alto Costo 2017
4% 4% 10%
VIH
CANCER
36%
46% HUERFANAS
ARTRITIS
ERC
Fuente: Capital Salud EPS-S Base de Datos Alto Costo 2017
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El 92% de las enfermedades de alto costo (VIH, Cáncer, Enfermedades Huérfanas,
Enfermedad renal crónica (ERC), hemofilia y Artritis) se concentran en 4 IPS, Subred Sur,
Sur Occidente, Centro Oriente y el departamento del Meta. La tasa acumulada por cada
1.000 usuarios se encuentra en las IPS de Subred Centro Oriente y la Subred Norte que
por georreferenciacion es donde se ubican la mayoría de las IPS de segundo y tercer nivel
de complejidad.
Tabla 1. Carga de las Enfermedades de Alto Costo 2017
TASA
POBLACIÓN AFILIADOS
REDES % ACUMULADA
ASIGNADA ALTO COSTO
(x 1.000)
NORTE 147,215 2.407 15 16.4
BOGOTÁ
CENTRO ORIENTE 185,302 3.15 19.7 16.9

SUR OCCIDENTE 232,198 3.245 20.3 13.9
SUR 244,043 3.535 22.1 14.5
OTROS 131,531 1.107 6.9 8.4
META 220,524 2.525 15.8 11.5
TOTAL 1,160.81 15.969 100 13.7
A continuación, se presentan los análisis descriptivos desagregados por cada una de las
patologías de alto costo priorizadas por la EPS-S.
Tabla 2. Carga de las Enfermedad – Cáncer

TASA
REDES/ IPS ACUMULADA
ASIGNADA CANCER
(x 1.000)
NORTE 147,215 1.684 11.4
BOGOTÁ
CENTRO ORIENTE 185,302 1.948 10.5

SUR OCCIDENTE 232,198 2.216 9.5
SUR 244,043 2.106 8.6
OTROS 131,531 650 4.9
META 220,524 1.847 8.3
TOTAL 1,160.81 10.451 9
Tabla 3. Carga de las Enfermedad – VIH
TASA
REDES / IPS ACUMULADA (x
ASIGNADA CON VIH
1.000)
NORTE 147,215 428 2.9
BOGOTÁ
CENTRO ORIENTE 185,302 627 3.3

SUR OCCIDENTE 232,198 622 2.7
SUR 244,043 449 1.8
OTROS 131,531 279 2.1
META 220,524 336 1.5
TOTAL 1,160.81 2.741 2.4
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Tabla 4. Carga de las Enfermedad – Huertanas + Hemofilia
AFILIADOS
CON TASA
POBLACIÓN
REDES / IPS HUERFANAS ACUMULADA
ASIGNADA
+ (x 1.000)
HEMOFILIA
NORTE 147,215 56 0.4
BOGOTÁ

SUR 244,043 96 0.4
OTROS 131,531 22 0.2
META 220,524 34 0.2
TOTAL 1,160.81 391 0.3
Tabla 5. Carga de las Enfermedad – Artritis Reumatoide
TASA
ASIGNADA CON AR
1.000)
NORTE 147,215 61 0.4
BOGOTÁ

SUR 244,043 662 2.7
OTROS 131,531 40 0.3
META 220,524 154 0.7
TOTAL 1,160.81 1,274 1.1
Tabla 6. Carga de la Enfermedad Renal Cronica – ERC
TASA
ASIGNADA CON ERC
1.000)
NORTE 147,215 178 1.2
BOGOTÁ

SUR 244,043 222 0.9
OTROS 131,531 116 0.8
META 220,524 154 0.7
TOTAL 1,160.81 1.112 1
El 65% de los afiliados que se reportan con una patología de alto costo (VIH, Cáncer,
Enfermedades Huérfanas, Hemofilia, ERC y Artritis) es el cáncer, se concentran los casos
en la subred sur occidente con el 21%, subred Sur con el 20%, la subred centro oriente con
el 19% y la sucursal Meta tiene el 18% de los afiliados con cáncer, el tipo de cáncer con
mayor costo generado en el año 2015 es el cáncer de mama y las leucemias que mayor.
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1.2. Identificación de la Población de Salud Pública a Intervenir
Con relación a la identificación de la población asociada a los programas de salud pública

que más impactan en la salud de los afiliados, Capital Salud EPS-S, con corte a septiembre
de 2017, cuenta con 180.883 afiliados reportados en las cohortes de salud pública,
distribuidos de la siguiente manera:
Gráfica 2. Distribución de Cohortes Salud Pública 2017
Fuente: Capital Salud EPS-S Base de Datos Alto Costo y Salud Púbica septiembre 2017
La Subred que mayor carga de la enfermedad de las cohortes identificadas con un riesgo
de complicaciones de su enfermedad o de su estado es la Subred Sur Occidente, seguida
de la Subred Sur, teniendo en cuenta que estas Subredes son las que mayores afiliados
asignados geográficamente tienen, por su lugar de vivienda o porque el afiliado reporta
dirección en estas localidades. La mayor tasa ajustada por cada 1.000 afiliados la tiene la
Subred Sur Occidente que a su vez es la Subred que más afiliados tiene asignados.
En ese sentido, la población que mayor concentra estas cohortes, corresponde a la

Hipertensión Arterial, Diabetes y Enfermedades Mentales. La segunda Subred con mayor
tasa ajustada por cada 1.000 afiliados es Centro Oriente, situación que llama la atención,
ya que es la 3 Subred que menos afiliados tiene asignados.
Tabla 7. Carga de las Programas de Salud Pública 2017
TOTAL, TOTAL, TASA

REDES POBLACIÓN AFILIADOS % ACUMULADA
ASIGNADA SALUD PUBLICA (x 1.000)
NORTE 147,215 28.648 14.3 194.6
BOGOTÁ
CENTRO ORIENTE 185,302 39.916 19.8 215.4

SUR OCCIDENTE 232,198 51.131 25.4 220.2
SUR 244,043 48.198 24.0 197.5
OTROS 131,531 14.418 7.1 109.6
META 220,524 18.474 9.2 83.7
TOTAL 1,160.813 200.785 100 172.9
Fuente: Capital Salud EPS-S Base de Datos Alto Costo y Salud Pública diciembre 2017
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En la cohorte de Epilepsia, la sucursal Meta tiene la mayor proporción con el 23% de los
afiliados con este diagnóstico, seguido de la Subred Sur Occidente con el 20%. La cohorte
de Gestantes la Subred que más afiliadas tiene clasificadas como Alto Riesgo Obstétrico -
ARO con relación del total de sus gestantes es la Subred Sur con el 31%, seguido de la
Subred Centro Oriente con el 30% del total de sus gestantes con diagnóstico de ARO, la
Subred Norte con el 28% de sus gestantes con diagnóstico de ARO, la Subred Sur
Occidente con el 26%. El 25.7% de gestantes con diagnóstico de ARO corresponde al
departamento del Meta.
El 3.6% de la población afiliada a Capital Salud EPS-S tiene una Enfermedad Mental. Las
3 primeras IPS con mayor proporción, corresponde a la Subred Sur Occidente, Sur y Centro
Oriente. La tasa ajustada para la Enfermedad Mental evidencia que la Subred Sur
Occidente tiene mayor tasa, seguido de Norte y Centro Oriente.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva es otra cohorte con mayor riesgo de complicaciones.

La IPS con mayor proporción de afiliados con esta patología es la Subred Sur, lo que se
relaciona con determinantes ambientales y sociales característicos de las zonas que rodean
esta Subred, y problemas asociados con el nivel de escolaridad y vivienda, factores que
ocupan un papel importante en el desarrollo de las complicaciones y/o el desarrollo de la
enfermedad.
Las Patologías Crónicas como la Hipertensión Arterial y la Diabetes, son enfermedades alta
mente prevenibles con programas de adulto sano para la identificación y detección la
obesidad, la Dislipidemia y el Riesgo Cardiovascular de los afiliados. La IPS con mayor
proporción de afiliados con estas patologías corresponde a la Subred Sur Occidente,
seguido de la Subred Sur y la Subred Centro Oriente. La mayor tasa ajustada la presenta
la Subred Sur Occidente, la cual cuenta con el mayor número de afiliados, mayores de 45
años con corte a diciembre 2017.
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Tabla 8. Epilepsia
Tabla 9. Gestastes alto riesgo (ARO)
TOTAL,
TOTAL, TASA
AFILIADOS
REDES POBLACIÓN ACUMULADA TOTAL,
CON TOTAL, %
CAPITADA (x 1.000) REDES GESTANTES
EPILEPSIA GESTANTES ARO
ARO
NORTE 147,215 613 4.1
NORTE 699 195 27.8
CENTRO
BOGOTÁ
BOGOTÁ
185,302 807 4.4

ORIENTE CENTRO ORIENTE 860 257 29.8
SUR OCCIDENTE 232,198 954 4.1 SUR OCCIDENTE 1.306 345 26.4
SUR 244,043 926 3.8 SUR 1.869 585 31.3
OTROS 131,531 245 1.9 OTROS 647 145 22.4
ETA 220,524 1.101 4.9 META 1.675 288 17.1
TOTAL 1,160.813 4.646 4.9 TOTAL 7.056 1.815 25.7
Fuente: Capital Salud EPS-S Salud Pública Sucursales – corte diciembre 2017 Fuente: Capital Salud EPS-S Salud Pública -corte diciembre 2017
Tabla 10. Salud Mental Tabla 11. Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica (EPOC)
TOTAL, AFILIADOS TASA
REDES POBLACIÓN IDENTIFICADOS ACUMULADA
CAPITADA SALUD MENTAL (x 1.000) AFILIADOS
REDES %
NORTE 147,215 6.946 EPOC
47.2
CENTRO NORTE 3.322 22.6
185,302 7.771
BOGOTÁ
BOGOTÁ
ORIENTE 41.9 CENTRO ORIENTE 4.744 25.6

SUR
232,198 10.897 SUR OCCIDENTE 5.651 24.3
OCCIDENTE 46.9
SUR 244,043 8.300 SUR 6.654 27.3
34.0
OTROS 131,531 3.347 OTROS 1.265 9.6
25.4
META 220,524 4025 18.2 META 298 1.3
TOTAL 1,160.813 41.286 35.6 TOTAL 21.934 18.8

Fuente: Capital Salud EPS-S Salud Pública Sucursales–corte diciembre 2017 Fuente: Capital Salud EPS-S Salud Pública Sucursales–corte
septiembre 2017
Tabla 12. Programa de Crónicos (HTA y/o Diabetes Mellitus)
TOTAL, AFILIADOS CON

REDES POBLACIÓN ENF. CRONICA %
ASIGNADA (HTA Y DM)
NORTE 147,215 17.004 13.0
BOGOTÁ
CENTRO ORIENTE 185,302 25.685 19.7

SUR OCCIDENTE 232,198 32.562 25.0
SUR 244,043 30.737 23.6
OTROS 131,531 8.951 6.8
META 220,524 15.060 11.6
TOTAL 1,160.813 121048 100
Fuente: Capital Salud EPS-S Salud Pública Sucursales – corte diciembre 2017
Como se observa en las tablas relacionadas en el documento, la EPS-S cuenta con la

identificación de los afiliados que presentan patologías de alto costo o pertenecen a uno o
más programas de salud pública, incluyendo el seguimiento a los afiliados con patologías
crónicas. Dichos grupos poblacionales cuentan con una serie de fuentes de información,
que permiten priorizar la celeridad con la cual un afiliado identificado con alguna patología
específica, y que requiere de una intervención inmediata u oportuna según la necesidad.
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2. Definición Gestión Del Riesgo En Salud Y Gestión De La Enfermedad
La gestión del riesgo puede entenderse como el proceso de identificar la vulnerabilidad de

las poblaciones ante una amenaza, analizar las posibles consecuencias derivadas de la
injerencia de la amenaza sobre la población, con esta información la estrategia es delimitar
la incertidumbre relativa a la ocurrencia del evento crítico que se desea evitar y mecanismos
para reducir la amenaza, la vulnerabilidad y para afrontar el evento crítico si llegara a ocurrir.
Existen estrategias formales e informales para afrontar el riesgo y también que las
estrategias pueden orientarse a evitar que el evento ocurra o a los efectos derivados de su
ocurrencia.
La gestión del riesgo en salud se puede comprender como el proceso de afrontar la
incertidumbre sobre la situación de salud de una población o de una persona que busca
reducir o mantener la ocurrencia de enfermedades en niveles aceptables combinando
simultáneamente:
a) Medidas preventivas enfocadas a anticiparse modificando factores de riesgo y
protectores que sean modificables para evitar que ocurra la enfermedad y
b) Medidas mitigadoras que modifican los efectos de la enfermedad evitando

complicaciones (secuelas, discapacidad, incapacidad y muerte) costos para el
SGSSS, el paciente y su familia; posibles eventos adversos derivados de la
atención médica, afectación de la imagen pública y posibles sanciones legales.
La gestión de la enfermedad es el proceso de optimización de la provisión de cuidados

para la salud de afiliados que padecen una enfermedad crónica, de alta complejidad y
costo, mediante acciones coordinadas de profesionales y servicios, desde el nivel básico
de atención en las Subredes e IPS de primer nivel de atención.
Por lo tanto, el propósito de la gestión del riesgo en salud es proteger a una sociedad de
las pérdidas en el desarrollo socioeconómico por la reducción en la productividad derivadas
de la enfermedad y la discapacidad de los ciudadanos al evitar que las personas enfermen,
vivan c o n discapacidad o mueran prematuramente en relación con la generación a la cual
pertenecen.
Al aplicar la gestión del riesgo en salud es posible sincronizar las acciones de los diferentes
actores orientándolas a resultados en salud con el objetivo de reducir el porcentaje de
muertes y de años de vida perdidos evitables y mejorar la sostenibilidad del SGSSS.
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2.1 Elementos de los Riesgos
El riesgo incluye tres elementos:
• El evento cuya ocurrencia se quiere modificar.

• Los múltiples factores causales asociados con la ocurrencia del evento.
• Los efectos generados cuando el evento ocurre.
A su vez los factores causales pueden agruparse en factores externos a las personas
(peligros o amenazas) y en factores internos a ellas (vulnerabilidad o susceptibilidad).
Si se modifican los factores causales, antes de que el evento ocurra, se modifica la
ocurrencia.
2.2 Descripción de los componentes Gestión del Riesgo
Imagen 2. Descripción de los componentes gestión del Riesgo
DESCRIPCION DE LOS COMPONENTES

DE LA GESTION DEL RIESGO
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FACTORES CAUSALES
El riesgo que existe por sí mismo es generado por determinantes de la salud como el estilo
de vida y la cultura, se manifiesta en la ocurrencia de enfermedades y sus complicaciones
y tiene consecuencias económicas mientras que el riesgo que existe en nuestra mente se
expresa en los estilos de afrontamiento de las personas ante los peligros y sus
consecuencias.
En la prevención se diferencian las causas que enferman a las personas y las causas que
enferman a las poblaciones porque se asume que son distintas. La aplicación de este
razonamiento genera que algunas estrategias preventivas se orienten a los individuos y
otras a las poblaciones, aunque en la práctica se requiere combinar las dos estrategias
para lograr prevenir la mayoría de enfermedades6.
Las acciones dirigidas a individuos incluyen la previsión financiera, utilización y optimización
de acciones individualizadas de educación preventiva, protección específica, detección
temprana, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación y pago de licencias e incapacidades.
Las acciones dirigidas a poblaciones pueden ser sectoriales (programas verticales de
control de enfermedades) o intersectoriales (programas de preparación y mitigación de
desastres y evaluaciones de impactos negativos en salud de las políticas de otros sectores).
Factores causales: Elementos que conforman el mecanismo que explica la ocurrencia de
las enfermedades y se pueden diferenciar así para gestionarlos de manera más eficaz:
• Factor de riesgo: Precede al inicio de la enfermedad, puede ser un factor nocivo o
protector porque está asociado a la ocurrencia de la enfermedad y forma parte del
mecanismo causal, son modificables y pueden ser ambientales o
comportamentales.
• Marcador de riesgo: Características de las personas que no son modificables pero

que se asocian con una mayor ocurrencia de la enfermedad.
• Factor de detección: (indicador de riesgo de ocurrencia de la enfermedad): Signos

precursores de la enfermedad que permiten diagnosticarla, pero no se asocian con
su ocurrencia ni aceleran la aparición de signos y síntomas
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• Factor promotor: Actúan cuando la enfermedad está instaurada, permiten la
detección y aceleran la aparición de signos y síntomas.
• Factor pronóstico (indicador de riesgo de complicación o muerte): Modifican el curso

clínico de la enfermedad aumentando o disminuyendo la aparición de un desenlace.
• Factor derivado de la atención médica: Factores que actúan cuando el servicio de

atención médica brinda servicios dirigidos a modificar la historia natural de la
enfermedad. Estos factores se denominan riesgos técnicos.
2.3 Definición Modelo de Gestión del Riesgo
Imagen 3. Modelo de Gestión del Riesgo
En el ejercicio diario que realiza la EAPB con la finalidad de garantizar servicios de salud a
una población, es fundamental identificar cuáles son las patologías que inciden con mayor
impacto en la morbilidad y mortalidad de sus afiliados, basados principalmente en las
siguientes tres premisas:
a) La primera está fundamentada en que toda la población no presenta un riesgo

homogéneo, es decir, que existen grupos dentro de una misma población que por
sus características, especialmente por su estado de salud, tienen mayor
probabilidad de demandar con mayor frecuencia algunos servicios de salud. De allí,
que en el panorama nacional se identifica que de un 20 a 30% de la población,
consume el 70% de los recursos destinados para salud1; Por tal motivo, es
indispensable identificar los afiliados del sistema de salud catalogados como de alto
1Managing High-Risk, High-Cost Patients: The Southern California Kaiser Permanente Experience in
the Medicare ESRD Demonstration Project. P, Crooks. 2, 2005, Perm Journal, Vol. 9, pág. 93.
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costo2, esto permite planear y proyectar los recursos para el gasto futuro de los
servicios de salud, al determinar primas de aseguramiento diferenciales, asignación
de recursos diferencial, o mecanismos de compensación.
b) La segunda premisa, se relaciona con la probabilidad de gestionar e intervenir la

enfermedad y los desenlaces evitables, si estos son identificados de manera
oportuna, priorizando en todo momento los afiliados que presenten mayor riesgo,
sin dejar de lado la intervención de los afiliados de riesgos inferiores.
c) La tercera razón para identificar patologías de alto costo; descrita en países como
México3 y Perú4, es proteger a los afiliados afectados, sus familias y a la sociedad
en general contra el riesgo de catástrofe financiera, es decir, del impacto financiero
que general el pago de los servicios que requiere una persona cuando padece
determinada patología, que sobreviene cuando los gastos de bolsillo superan el 15%
de los ingresos familiares5.
Dicho lo anterior, la identificación de las patologías catalogadas como de Alto Costo y los
programas de salud pública que más impactan el estado de salud de los afiliados, es
necesaria para orientar la gestión del riesgo en salud de las poblaciones y las estrategias
que buscaran mitigar las complicaciones en salud de las poblaciones objetivo, para
asegurar así, la disponibilidad de los recursos necesarios y el sostenimiento del sistema de
salud, de manera que se optimice la atención en salud y se disminuya la catástrofe
financiera ocasionada por el gasto en salud.
Una vez definida la importancia de la caracterización de la población afiliada, se identifica

que Capital Salud EPS-S, cuenta dentro de su población con 88.281 afiliados que presentan
patologías de alto costo y/o de salud pública, distribuidos en las dos sucursales Bogotá y
Meta.
Tabla 13. Distribución de Población Identificada con Patologías de Alto Costo y/o de
Salud Pública
REDES TOTAL %
SUR OCCIDENTE 22.517 26%
BOGO
CENTRO ORIENTE 21.187 24%

TÁ
SUR 19.320 22%

NORTE 13.989 16%
META 11.268 13%
TOTAL 88.281 100%
Fuente: Capital Salud EPS-S Base de Datos Alto Costo y Salud Pública sucursales – corte septiembre 2017
2 Predictive risk modelling in health: options for New Zealand and Australia. Panattoni LE,
Vaithianathan R, Ashton T, Lewis GH. 2011, Australian Health Review, Vol. 35, págs. 45–51.
3 Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos. Fondo de Protección Contra Gastos
Catastróficos. [En línea] [Citado el: 28 de Julio de 2011.] http://www.seguro-

popular.salud.gob.mx/index.php?option=com_content&view=frontpage&Itemid=1.
4 FISSAL. FISSAL. [En línea] [Citado el: 27 de Julio de 2011.] http://www.fissal.org.pe/index.php#.
5 Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los
sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. Organización Mundial de la Salud. 2010.
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3 Modelo De Atención En Salud – Capital Salud Eps-S
3.1. Estrategias definidas para Impactar el Riesgo Individual y el Riesgo

Colectivo de la Población Afiliada de Capital Salud EPS-S.
El enfoque general del Modelo de Atención en Salud de Capital Salud EPS-S se estructura
a través de la implementación de la Gestión Integral del Riesgo en Salud.
El modelo se soporta en la comprensión de los procesos que hacen parte de la historia

natural de la enfermedad y su propósito identificando de manera oportuna, el momento en
el que se encuentra cada uno de nuestros afiliados para conocer la condición de salud
específica e intervenir los riesgos propios de cada afiliado, a través de estrategias de
prevención primaria, secundaria o terciaria.
El resultado final esperado es el de evitar la progresión o avance de la enfermedad y en la

medida de lo posible, generar una menor exposición al riesgo.
Imagen 4. Modelo De Atención En Salud Capital Salud Eps-S (Modelo Integrado)
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En la Planeación de la Atención, se desarrolla la estrategia de caracterización poblacional
la cual permite identificar, caracterizar y analizar todos los componentes asociados al riesgo
en salud de la población afiliada para determinar las necesidades presentadas a partir de
la focalización de las condiciones sociales y económicas que influyen en las diferencias
individuales y colectivas en el estado de salud (Determinantes Sociales de la Salud).
Una vez clasificada la población, se determina el grupo de riesgo al que pueda pertenecer
y se establecen los criterios de atención a través de una ruta integral de atención dentro de
una red integrada con enfoque preventivo.
Imagen 5. Atención Continuada E Integrada
• Atención en salud con enfoque preventivo (Cuidado-Población Sana)
Se genera a través de la Atención Primaria en Salud (APS) la cual incluye el seguimiento

de actividades preventivas por personas y el seguimiento específico a través de los criterios
de Protección Específica y Detección Temprana, adoptando el concepto de coordinación
intersectorial que permite la atención integral e integrada desde la salud pública, la
promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y la
rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor
nivel de bienestar en los afiliados a partir de la atención definida en el Plan de Beneficios.
Se desarrolla la Prevención Primaria desde el I nivel de atención, para así evitar la

adquisición de la enfermedad y previene el daño en personas sanas. (Enfoque de Cuidado).
Se implementa el enfoque de Gestión Integral del Riesgo en Salud a partir de la Gestión

del Riesgo Individual desde el enfoque asegurador, que permite identificar los casos
posibles de riesgo y así mismo establecer los puntos de control a partir de implementación
de acciones de Autocuidado, Cuidado Asistido, Cuidado Programado, Fomento de la Salud,
Detección Temprana, para prevenir o minimizar la aparición de la enfermedad.
Frente a la atención articulada I, II y III nivel de atención, la Gestión Integral del Riesgo en
Salud permite definir las cohortes de pacientes crónicos, de alto costo y pacientes críticos
a partir de la caracterización y segmentación de la población expuesta al riesgo.
Posteriormente se realiza la identificación de pacientes por grupos de atención especial
(Grupos de Riesgo), los cuáles se caracterizan por la integralidad, la continuidad y por el
seguimiento de la atención y tratamiento mediante Rutas Integrales de Atención con la
implementación de guías clínicas y pautas especiales de control (desde la Gestión Clínica).
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Todo el esquema de atención integral permite reorganizar la atención en salud de manera
articulada entre asegurador, prestador y ente distrital-departamental bajo un enfoque de
Gestión del Riesgo Compartido, en los cuales los agentes comparten responsabilidades en
la Gestión Integral del Riesgo en Salud, no solo desde la perspectiva de asegurador.
De acuerdo con lo anterior, los entes territoriales, las Instituciones Prestadoras de Servicios,
las Empresas Sociales del Estado, deberán igualmente organizar programas de atención
de riesgo para sus afiliados o población.
• Atención en salud con enfoque preventivo (Atención-Población Sana)
El enfoque se genera desde la prevención secundaria la cual va encaminada a detectar la

enfermedad en estadios precoces en los que el establecimiento de medidas adecuadas,
puede impedir su progresión.
En un nivel complementario de atención con acciones en cuidado preventivo, sin embargo,

garantiza la atención ambulatoria y el manejo del paciente agudo. La optimización de la
atención estará garantizada mediante acciones de detección temprana con enfoque de
Gestión Integral de Riesgo en Salud.
Este nivel de complejidad pretende garantizar la efectiva alta temprana a través de la

implementación de acciones en manejo domiciliario, conservando la calidad en la
prestación de servicios. Para esta acción se ha definido el programa de atención domiciliaria
que articula las acciones de promoción y prevención que evitan el riesgo de enfermar y la
sobreutilización de la red.
• Tratamiento y Rehabilitación
El enfoque se genera desde la prevención terciaria la cual comprende aquellas medidas

dirigidas al tratamiento y a la rehabilitación de una enfermedad para ralentizar su progresión
y con ello la aparición o el agravamiento de complicaciones e invalides, intentando mejorar
la calidad de vida de los pacientes.
La atención en el III nivel de complejidad tendrá la fase de tratamiento integral

especializado, atención hospitalaria, cuidado POST egreso bajo el Sistema Integral de
Referencia y Contrarreferencia y atención programada.
• Grupos de Riesgo
A partir de la caracterización poblacional y la clasificación de necesidades en salud, se

definen los grupos de riesgo de Capital Salud EPS-S. Frente a la caracterización
poblacional, se identifican los factores de riesgo que permiten implementar adicionalmente
las acciones preventivas que evitan la aparición de una condición o las acciones específicas
que permiten realizar un diagnóstico y derivación para un tratamiento determinado.
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• Atención Integral e Integrada
Su función es proporcionar a los afiliados la atención integral e integrada. Es decir, generar

cuidados en los diferentes niveles de prevención en una red integrada de servicios. En este
contexto, no es solamente contener el daño causado por la enfermedad sino ocuparse
anticipadamente de lo que podría ocurrir a través de redes integrales.
Imagen 6. Grupo de Riesgo
Los pacientes que acceden al primer nivel de atención serán valorados mediante los
programas de promoción y prevención de la salud y a través de médicos generales con alta
capacidad resolutiva que permita generar una atención integral antes de ser remitidos a
niveles mayores de complejidad.
Una vez el usuario ingrese a consulta médico general, estará caracterizado en un grupo de
riesgo, teniendo en cuenta los 16 grupos creados para dicho procedimiento de acuerdo a
las mesas de trabajo desarrolladas entre Capital Salud EPS-S y el Ministerio de Salud y de
la Protección Social:
• Rutas integrales de atención (RIA): Es la fuente de acceso al segundo nivel de

atención una vez definida la atención resolutiva e integral en el primer nivel. En el
segundo y tercer nivel se garantizaría la atención mediante paquetes definidos en
conjuntos integrales de atención para cada grupo de riesgo.
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De igual manera el segundo nivel estará en la capacidad y eficiencia de determinar
las decisiones médicas pertinentes asociado a la resolutivita e integralidad que debe
manejar este nivel y sólo pasarían los casos más complejos objeto de tratamiento
en un tercer nivel. Para las IPS con servicios primarios y complementarios se
garantizarían los recursos suficientes para optimizar la gestión a través de
presupuestos globales prospectivos, pagos que se realizarían anticipadamente por
cada conjunto integral de atención definido.
3.2. Implementación Modelo de Atención en Salud Capital Salud EPS-S
En el marco de lo establecido en Resolución 0429 del 2016 del Ministerio de Salud y

Protección Social, que define la Política de Atención Integral en Salud a través del Modelo
Integral de Atención en Salud-MIAS, el Acuerdo 641 de 2016, Resolución 003202 de 2016,
Capital Salud EPS-S se encuentra implementando el Modelo Integral de Atención en Salud
con Enfoque en la Gestión Integral del Riesgo, a partir de la caracterización e identificación
de necesidades en salud de la población afiliada.
En ese sentido, se fortalecieron las estrategias de medición del perfil epidemiológico de las
Sucursales de Bogotá y Meta para establecer el Mapa de Riesgos Priorizados lo que
permitió segmentar dos grupos priorizados a intervenir:
• Identificación de Población Alto Costo a Intervenir

• Identificación Población Salud Publica a Intervenir
En el contexto anterior, se definió el Modelo Integral de Atención en Salud de la EPS-S en

razón al seguimiento de cohortes priorizadas y la intervención de la población de alto costo
y población salud pública. En Bogotá se implementó el Modelo de Gestión Integral en la
Atención de Salud (Modelo de Gestores) en articulación con la Secretaria Distrital de Salud
y las Subredes Integradas de Servicios de Salud.
La metodología adoptada en el Modelo de Gestión Integral en la Atención en Salud (Modelo

de Gestores) consistió en priorizar los riesgos en salud de la población afiliada según su
patología, definir el perfil del talento humano que interviene en el modelo (Gestores), la
elaboración del instrumento de captura de datos y de seguimiento a los afiliados, la
implementación de visitas domiciliarias priorizadas (a través de los Gestores), seguimiento
a la población afiliada a través de la comunicación Gestor-Afiliado y la evaluación del
proceso.
Con relación al Departamento del Meta, se cuenta con un gestor de salud pública por cada
municipio, quien realiza el acercamiento con los afiliados y realiza las actividades de
demanda inducida, adicional, se cuenta con un grupo de gestores en la coordinación de
pyp ubicada en Villavicencio, con quienes se programan las visitas priorizadas a las
cohortes de seguimiento y dan soporte a los gestores que se encuentran fijos en los
municipios; esto ha permitido un mayor acercamiento con la comunidad y un incremento
favorable en el comportamiento de los indicadores de gestión del riesgo a los cuales son
reportados al Ministerio de Salud y Protección Social, por medio de la Resolución 4505 de
2012.
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Así mismo, se realiza mesas de trabajo trimestrales con las IPS primarias, a las cuales se
les socializan las coberturas y se plantean estrategias conjuntas de demanda inducida,
gestión de riesgo colectivo y gestión de riesgo individual.
El Modelo Integral de Atención en Salud está orientado a fortalecer los mecanismos de

prevención de la población afiliada, con el fin de mitigar o reducir el riesgo de enfermar
mediante el desarrollo de acciones de Protección Específica y Detección Temprana,
integrando el concepto de coordinación intersectorial que permite la atención integral e
integrada desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad,
el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del paciente en todos los niveles de
complejidad bajo un enfoque de prevención de riesgo compartido.
Se implementó la ejecución del modelo de gestores en coordinación con la Secretaria

Distrital de Salud desde el mes de mayo de 2017 y dará cumplimiento a la Resolución 3202
de 2016, la cual establece la obligación de implementar de las Rutas Integrales de Atención
en Salud (RIAS), en el marco establecido por el Modelo Integral de Atención en Salud
(MIAS) definido por el Ministerio de Salud y Protección Social.
En este contexto la Secretaria Distrital de Salud, adopto el modelo propuesto dado el

impacto positivo que tendría en la articulación de las estrategias a nivel Distrital y se
establecieron mesas de trabajo con las áreas de salud pública y aseguramiento, dando
como resultado la articulación armónica de los modelos definidos por la EPS-S con la
estructura para el cumplimiento a las rutas de atención.
Para la implementación de este modelo, inicialmente fue puesta en marcha la prueba piloto
del modelo de gestores, la cual conto con el diseño metodológico desde Capital Salud EPS-
S, al igual que la elaboración de papeles de trabajo (guías, protocolos y fichas de captura
de datos), validación de la herramienta de detección de alertas y el ajuste del proceso
derivado de los resultados obtenidos.
La Secretaria Distrital de Salud, realizo el acompañamiento y validación de los instrumentos

documentales a implementar en la prueba piloto, así como de disponer y capacitar el grupo
de técnicos y profesionales que realizaron la prueba los días 17 y 18 de Diciembre de 2016.
Producto de esta actividad la Secretaria de Salud contrato por medio del Plan de salud
pública de Intervenciones Colectivas (PIC) a 400 gestores en salud, quienes a partir del
mes de mayo de 2017 están implementando el modelo de gestores para los afiliados de
Capital Salud EPS-S, captando a los afiliados que son reportados desde la coordinación
nacional de salud pública con actividades pendientes de los programas PyD.
Con esta población identificada por el grupo de Gestores de la Secretaria de Salud, la EPS
hace captación de la población objeto de priorización según los análisis de caracterización
y los hallazgos de encontrados en el abordaje que realizan los gestores. Es de aclarar que
el modelo adoptado en Bogotá, fue implementado en la Sucursal Meta, iniciando con la
cohorte de gestantes y con menores de 5 años.
Previo al modelo de Gestores la EPS cuenta con el Programa de inducción a la Demanda

donde los funcionarios de atención al Usuario son los encargados de recoger los primeros
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datos de nuestra población afiliada con el fin de iniciar la caracterización de la población
individual.
3.3. Captación para Demanda Inducida
Se realiza en dos fases las cuales son desde la aplicación de la ficha de riesgo hasta el
seguimiento a la información por cada afiliado.
FASE 1
Desde el momento de afiliaciones, los colaboradores de atención al usuario son los

responsables del proceso de afiliación deben aplicar la ficha de riesgo la cual permite la
caracterización individual de la población para identificar el riesgo en salud, y direccionarlo
a los programas de protección específica y Deteccion temprana. Esta ficha se aplica al
100% de afiliados nuevos.
La actualización de los datos recolectados en la ficha tiene establecido un proceso de

actualización de máximo cada 2 años a excepción de que al afiliado se le identifique un
cambio de condición como mujeres en estado de gestación, recién nacido, usuarios con
alguna condición de discapacidad y/o se identifique por medio de autorizaciones alguna
patología de alto costo de la cual no se tiene dato en la ficha y esta fase de actualización
será responsabilidad del área de salud pública de cada sucursal a través del recurso
humano encargado del proceso de inducción a la demanda
A continuación se relaciona los pasos a seguir para el diligenciamiento de la ficha, proceso

de digitación y de consolidación de la información:
Información del núcleo familiar
• Georreferenciación de la vivienda (dirección, barrio, municipio y localidad).

• Datos de contacto
• Identificación del individuo y núcleo familiar especificando quien es el jefe de familia y
el parentesco (relación) con los integrantes de la familia.
• Datos básicos como edad del afiliado, estado civil y sexo
• Para la opción de Ocupación tener en cuenta listado CIUO.
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• Para la opción de grupo étnico (Indígena, Gitano, Raizal, Palanquero, Negro, Ninguna
de las anteriores) Es con la que se sienten identificados.
Identificación de patologías del individuo y núcleo familiar.
• Según consecutivo del núcleo familiar se debera realizar en forma de preguntas si

presenta alguna de las patologías por cada individuo. Si la respuesta es positiva se
registra 1 y si la respuesta es negativa se registra 0 ( en el caso que se presente cáncer
escribir cual tiene)
• Para discapacidad se registra según dos opciones la primera es según lo observado
por el personal que aplica la ficha e interrogar si la discapacidad es permanten o
transitoria y la seguna opcion es por lo que el afiliado refiera (se debe verificar el
certificado de condicion de discapacidad con el fin de confirmar la informacion en las
dos opciones) se registrara N = Ninguna, F= Física, S= Sensorial y M= Mental. si se
presenta algún tipo de discapacidad especificar cual presenta. ( No se ingresa numero)
• Ingresar otras enfermedades que presenta el individuo, especificando cual
enfermedad según lo referido por el afiliado.
Preguntas solo para mujeres y Otras preguntas.
• Identificacion de la condicion de gestante en las mujeres según sea la conformacion

del nucleo familiarn y especificar las semanas de gestación que se tenga. ( no
colocar 1, solo 0 si no está en embarazo)
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• Tener en cuenta los últimos 12 meses en la realización de la citología, si fue hace
más de un año se coloca 0.
• Si el resultado fue Anormal es 1 Si fue normal 0.
• Para nivel educativo P =Preescolar BP= Básica Primaria BS = Básica Secundaria,
MA= Media Académica o clásica MT= Media técnica, N=Normalista TP = Técnica
Profesional, T=Tecnológica PR= Profesional E= Especialización M= Maestría D=
Doctorado NG= Ninguno
Necesidades Insatisfechas
Registrar el número de necesidades insatisfechas pendientes, y luego describir cuales son:
• Consultas: ( Medicina General o especialista ( especificar cuál)

• Procedimientos: Inserción dispositivo, cirugía, extracción muelas, ecografía,
laboratorios, biopsia etc.
• Medicamentos: pendientes de entrega
• Insumos y otros: Prótesis, muletas, silla de ruedas, caja de dientes, gafas.
• Marcar con una 1 los servicios con los que cuenta la vivienda.
• Especificar si llega a tener mascotas cuales y cuantas tiene.
Demanda Inducida
Orientar e informar al usuario y su núcleo familiar según edad y sexo al programa de

protección específica y detección temprana que corresponda.
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Información Suministrada por la EPS
• Marcar 1 o 0, según información suministrada (si la ficha es realizada

telefónicamente infórmale un deber y un derecho del usuario.
• Debe recibir información de programas de Promoción y prevención (
correspondiente a la educación brindada en la demanda Inducida)
• En la casilla de observaciones, registrar información relevante, si es por llamada
telefónica especificar que la ficha fue realizada en llamada.
• Colocar el nombre Legible de quien realiza la ficha.
• Mientras sale la última actualización realizar ficha antigua y las preguntas nuevas
hacerlas en la parte posterior.
FASE 2
La ficha de riesgo es ingresada al sistema de información del usuario que tiene Capital salud
(SIRES) y mensualmente desde Salud Publica de cada sucursal se envía a cada una de las
cohortes el consolidado de la información generada de la ficha de riesgo de forma individual
de los afiliados que se les realizo y/o actualizo los datos en el mes.
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Los Funcionarios de Atención al Usuario como saben si un afiliado está
caracterizado con ficha de riesgo?
En la pantalla inicial se puede identificar cuando un usuario ya tiene ficha de riesgo:
• Crónico - SUMINISTRADO
• Alto costo - SUMINISTRADO
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• Embarazada- SUMINISTRADO
• Discapacidad- SUMINISTRADO
• Necesidades insatisfechas- SUMINISTRADO
• Suministrado. ( No tiene ninguna patología)
• Si sale en blanco, no tiene ficha de riesgo cargada en Sires.
Con este Procedimiento los Funcionarios de la EPS que están diariamente en contacto
con los Afiliados pueden no solo marcar los nuevos afiliados de la EPS para el proceso de
Caracterización, sino que además pueden identificar la clasificación del riesgo de los
afiliados y dar la información necesaria para la inducción a la demanda de las actividades
de PYD. Esta información levantada en el proceso de Inducción a la demanda se pasa al
programa de Gestores con el fin de priorizar las bases a trabajar por parte del grupo de
Gestores de la entidad.
3.4. Modelo de Atención Integral en Salud - Modelo de Gestores
OBJETIVO MODELO DE GESTORES: Implementar un modelo de gestión integral en la

atención de salud que disminuya las barreras de acceso y adhiera a los afiliados a los
diferentes programas de salud definidos por la EPS, guiados por un grupo de profesionales
y técnicos que serán el enlace directo de la EPS con su población afiliada.
Metodología del Modelo de Gestores (Seguimiento a Cohortes Priorizadas)
Dicho modelo, se desarrolla en seis (6) fases las cuales se describirán específicamente por
cada una de las cohortes de seguimiento, contemplando en la realización de las mismas
desde la priorización de la población identificada, hasta esquematizar como se realizará el
seguimiento continuo a los afiliados, una vez se hayan evaluado y remitido al seguimiento
clínico definido según sus condiciones de salud
a) Fase 1: Priorización de Riesgos en Salud – Según Patología
Conforme a lo relacionado anteriormente en el documento, Capital Salud EPS-S cuenta con

la identificación de los afiliados que tienen diagnosticadas enfermedades de alto costo y/o
crónicas y/o de seguimiento de salud pública, en dichos registros se conserva información
relacionada a la clasificación de riesgo o el estadio de la patología, la cual es asignada por
el personal médico de las instituciones prestadoras de servicios de salud que brinden
atención al afiliado, esta clasificación está basada en las guías de diagnóstico emitidas por
el Ministerio de Salud y Protección Social, aportando escalas comparativas y homogéneas
que estratifiquen el estado de la patología en el afiliado diagnosticado. Basados en este
criterio considerado como esencial, se acompaña la decisión con variables comunes, como
la asistencia a citas médicas de acuerdo al protocolo para su patología, ingresos a
urgencias u hospitalizaciones asociadas a su patología de base, presencia de
comorbilidades y otras variables complementarias que serán descritas conforme a la
cohorte de seguimiento.
Una vez analizadas las variables de priorización para cada uno de los grupos de
seguimiento, se procede a realizar un análisis clúster que permita segmentar la población
de seguimiento de acuerdo a la celeridad con la cual deben ser abordados por los gestores;
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al obtener los conglomerados, la EPS procede a realizar la georreferenciacion de los
afiliados objeto de abordaje basados en la información suministrada por los mismos al
momento de su afiliación, las actualizaciones realizadas al sistema e información de
caracterización y ubicación suministrada por la Secretaria Distrital de Salud, aunado a lo
anterior se debe considerar la información de la IPS actual, en la cual se le estén prestando
los servicios de salud, así no demuestren cercanía a su domicilio.
Esta fase, es guiada por parte del equipo de Salud Pública de la Dirección General, quien
desarrolla los análisis clúster y los suministra a los líderes de las diferentes cohortes en
cada una de las sucursales, dichos líderes son profesionales en áreas de la salud, con
experiencia en el seguimiento de la patología o programa de la cohorte que le sea asignada.
Una vez, el líder reciba la información de la priorización se procede a estructurar el
cronograma de trabajo que desarrollara en conjunto con los gestores que le sean
asignados.
b) Fase 2: Definición de Perfiles – Talento Humano - Capital Salud definió como

recurso humano para este programa un total de 80 funcionarios técnicos en salud con
experiencia en áreas clínicas el total del Recurso humano se completara al 100% en
diciembre de 2018.
c) Fase 3: Diseño de Instrumentos de Captura de Datos y Seguimiento de Afiliados
El proceso inicial que desarrollan los gestores, requiere de instrumentos de captura de

información que permitan consolidar una base de datos confiable y veraz del seguimiento
continuo de los afiliados, estos instrumentos son aportados por el grupo de Salud Pública
de la Dirección General, quienes se reúnen con cada uno de los líderes de las cohortes
contrayendo el formato de detección de alertas tempranas en campo, no se considera un
instrumento de identificación de riesgo, toda vez que no requieren de la impresión
diagnostica de un profesional en salud, por tal motivo los gestores que desarrollan el
levantamiento de la información son técnicos en salud con experiencia en áreas clínicas.
Ahora bien, los instrumentos diseñados, son estructuras cortas con preguntas sensibles
que oriente al gestor a determinar el tipo de alerta de cada uno de los afiliados de acuerdo
a la cohorte de seguimiento que se esté evaluando y permita tomar decisiones oportunas
sobre el direccionamiento a la prestación de servicios de salud ya sea urgencia o consulta,
a la asistencia a capacitaciones educativas y a promover el autocuidado y adherencia a los
tratamientos definidos.
Al igual que el instrumento de captura, se diseñaron, formatos de seguimiento del gestor al

usuario en la prestadora de servicios de salud, formatos de seguimiento telefónico y una
gran estructura de datos que es retroalimentada por el analista, quien analizara la
información de los afiliados y mantendrá la trazabilidad de la misma.
d) Fase 4: Visitas Domiciliarias Priorizadas – Desarrollo del Gestor
Culminadas las primeras fases, el personal capacitado e idóneo para el desarrollo de las
actividades a continuación descritas:
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i. Los líderes informan a sus gestores sobre la distribución de afiliados por zona de
trabajo y las respectivas priorizaciones definidas en la fase 1, así como la entrega
del cronograma de trabajo a desarrollar.
ii. Los gestores inician las visitas domiciliarias a los afiliados priorizados, en dichas
visitas diligenciaran el formato de detección de alertas a modo entrevista, bajo el
protocolo definido para tal.
iii. Una vez se identifique el tipo de alerta, esta debe ser informada al líder de la cohorte
para proceder a la comunicación con la prestadora cercana al área de residencia
del afiliado o que preste el servicio que requiera el usuario, de allí se direccionara la
valoración clínica del afiliado según el nivel de aleta generado.
iv. El gestor entregara la información de las fichas de alertas al analista para que estas
sean incorporadas a una base de datos de seguimiento, la cual tendrá predefinido
el tiempo de nueva comunicación con el usuario ya sea telefónica o domiciliaria.
e) Fase 5: Visita del Gestor a la Prestadora de Servicios de Salud de los Afiliados

Asignados
El gestor alterna las visitas domiciliarias con unas visitas a las prestadoras de servicios de
salud a las cuales pertenezcan o hayan quedado direccionados sus afiliados de acuerdo a
la sub red de ubicación, en dicha visita el gestor verificara dos situaciones:
i. Por medio de la historia clínica verificara el cumplimiento del usuario a la asistencia

al servicio médico, de acuerdo al plan de manejo definido según la alerta
identificada.
ii. Solicitar información de seguimiento clínico de los afiliados visitados y no ubicados

en su domicilio.
iii. Solicitar información de historia clínica de seguimiento de los afiliados que aún no
han sido visitados según priorización o por información incompleta en la base de
datos.
iv. Suministrar de manera periódica la información recolectada al líder de la cohorte,

para que este, con ayuda del analista alimente las bases de datos de seguimiento y
replantee o ratifique la estratificación de la patología y la priorización de los que un
no han sido visitados.
f) Fase 6: Comunicación del Gestor con el Usuario – Seguimiento
El gestor dentro de sus funciones, genera el seguimiento continuo a los afiliados que le
fueron asignados, para así optimizar el impacto en salud que tiene la intervención temprana
de la población en riesgo, dicho esto, el gestor realiza seguimiento telefónico a los afiliados
según lo definido en el protocolo de acercamiento para cada una de las cohortes, diseñado
por el área de salud pública.
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g) Fase 7: Evaluación del Proceso
La actividad de evaluación del modelo de gestores, se encamina en dos vías, la primera se

enfoca en el cumplimiento de los indicadores de producción que se definirán para cada
integrante del equipo de trabajo, de acuerdo a la cohorte que representen y el rol que
desempeñen, así mismo, los indicadores de impacto en salud, miden y determinan la
injerencia de los gestores en el estado de salud de los afiliados integrantes de la cohorte,
así como los que se irán incorporando paulatinamente al programa una vez sean
identificados por medio de los tamizajes definidos.
Este modelo de trabajo, es dinámico en algunas de sus fases, como lo son la identificación,
priorización, ejecución de las visitas y la evaluación de los procesos, dicho lo anterior, se
procede a dar claridad fase por fase el comportamiento de las cohortes priorizadas.
4. Implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud – RIAS
Capital Salud EPS-S en conjunto con la Red Integradas de Servicios de salud, las IPS de
primer nivel de Atención de Bogota y Meta y las IPS que brindan atención al Paciente
Oncológico, toman como referencia el manual metodológico para la elaboración e
implementación de las rutas integrales de salud Adoptado en la Resolución 3202 de 2016,
definiendo las rutas a implementar:
1. Rutas de Promoción y Mantenimiento de la salud.

2. Ruta Materna Perinatal.
3. Ruta de Cáncer.
De igual forma basándose en la caracterización poblacional se identificó y priorizo el grupo

de riesgo de enfermedades crónicas en la población afiliada, incluyendo en el modelo de la
EAPB la ruta de atención integral en salud de las alteraciones Cardio, cerebro, vascular y
metabólicas manifiestas de la Hipertensión, descrito en la cohorte de salud pública (ver
gráfica 2), la cual se encuentra en la etapa de construcción.
Simultáneamente las rutas de atención integral para alteraciones nutricionales; trastornos

mentales y del comportamiento debido al uso de SPA y enfermedades infecciosas están en
etapa de alistamiento para la adopción e implementación de acuerdo con el manual
metodológico para la elaboración e implementación de las RIAS según Resolución 3202
del 2016.
En la implementación del Modelo de Gestión Integral en la Atención en Salud (Modelo de

Gestores) se hará su actualización y/o adopción de las rutas que sean necesarias de
acuerdo con el comportamiento de morbilidad y mortalidad de la EPS y según la
normatividad vigente.
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4.1. Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud
Imagen 7. Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud
A través del Modelo de Gestores se hace la búsqueda activa de la población afiliada a

Capital Salud que no registra alguna actividad de PYD realizada según la resolución 4505
del 2012, se canalizan y se en rutan a la atención en salud del primer nivel según la red
integrada con la que se cuenta geográficamente según la ubicación del usuario, la población
a captar son la población menor de 10 años es captada y citándola en los diferentes
A18-PA V1.0-2019 Página 32 de 69

programas de PYD para las edades respectivas como Vacunación, crecimiento y desarrollo,
tamización de agudeza visual y salud oral, de igual forma si se identifica población con
patología Crónica como Hipertensión, Diabetes y EPOC se verifica adherencia a su
programa y se cita en caso de aplicar a la Ruta.
4.2. Ruta Materno Perinatal
Imagen 8. Ruta Materno Perinatal
Modelo de Acceso a los Servicios para afiliadas al programa de Alto Riesgo

Materno
El embarazo de alto riesgo es aquel en el cual la madre, el feto y/o el recién nacido tienen
una mayor probabilidad de enfermar, morir o presentar daños permanentes antes y/o
después del parto. Estos embarazos requieren atención de personal especializado y en
ocasiones de la utilización de tecnología de última generación, con el fin de lograr el más
alto nivel de calidad en la atención de la madre y el recién nacido.
El enfoque de este programa está orientado a brindar un sistema integral para la atención
de la gestante de alto riesgo obstétrico, perteneciente al plan obligatorio de salud, donde se
le brinde todo el apoyo humano, técnico, de infraestructura y administrativo, con el fin de
evitar complicaciones en la mujer y en el neonato.
Su propósito es contribuir a disminuir la morbimortalidad de las madres y recién nacidos,

consolidar la calidad de atención y lograr minimizar los costos derivados de la misma por
situaciones manejadas inadecuadamente, o por la aparición de complicaciones.
Las patologías que se incluirían son las siguientes:
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Imagen 9. Patologías Riesgo Materno
A continuación, se presenta por subredes, la población gestante y aquellas que han sido
identificadas como gestante de alto riesgo obstétrico.
Imagen 10. Población Gestante ARO Subredes Bogotá y Departamento del Meta
Se evidencia que la red con mayor porcentaje de gestantes de alto riesgo obstétrico es sur
occidente con un 94%, seguido de sur con un 86%, centro oriente 81%, estas tres redes
son donde más población se tiene capitada y mayor concentración de mujeres se observa.
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Basándonos en la Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y
tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio del Ministerio de Salud
y Protección Social y atendiendo sus recomendaciones, se debe evaluar el riesgo biológico
y psicosocial en todas las gestantes mediante la escala de Herrera & Hurtado:
Imagen 11. Escala de Riesgo Biopsicosocial prenatal
Imagen 12. Escala Herrera Riesgo Psicosocial
Posteriormente se realiza la interpretación y se toma la decisión del nivel de atención

requerido según dicha clasificación.
Tabla 14. Clasificación del Riesgo
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Según los niveles de atención se requiere de:
a) Primer nivel de atención
Consultas con:
• Médico general con conocimiento y manejo de la Guía de Práctica Clínica para la
prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del
embarazo, parto o puerperio del Ministerio de Salud y Protección Social
• Enfermera con conocimiento y manejo la Guía de Práctica Clínica para la
prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del
embarazo, parto o puerperio del Ministerio de Salud y Protección Social
• Odontología general
• Nutrición general
Paraclínicos:
• Cuadro hemático
• Hemoclasificación
• Parcial de orina
• Urocultivo
• Glicemia
• Frotis de flujo vaginal
• Serología
• Antígeno de superficie para Hepatitis B
• Prueba rápida y prueba de Elisa para VIH
• Toxoplasma
• Citología cervicouterina
• Curva de glicemia
• Urocultivo rectal y vaginal para estreptococo grupo Beta
• COOMBS Indirecto
• FTA BS
Imágenes diagnósticas:
• Ecografía obstétrica
• Perfil biofísico
Otras actividades:
• Vacunación Toxoide tetánico, DPT a celular e influenza
• Curso para la maternidad y paternidad segura
• Suministro de micronutrientes
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Imagen 13. Actividades
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b) Segundo nivel de atención
Esto aplica para aquellas usuarias que según la clasificación del riesgo basada en la escala
de Herrera & Hurtado, obtengan un puntaje entre 3 a 6, deberá contratarse las mismas
actividades estipuladas para el primer nivel de atención y adicionalmente las que se
relacionan a continuación.
Consultas:
• Ginecología
• Psicología
Paraclínicos:
• Según Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y
tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio del Ministerio
de Salud y Protección Social
Imágenes diagnósticas:
• Doppler fetal
• Monitoria fetal
Otras actividades:
• Medicina interna según las particularidades de cada usuaria
• Hospitalización y urgencias
c) Tercer nivel de atención
Esto aplica para aquellas usuarias que según la clasificación del riesgo basada en la escala
de Herrera & Hurtado, obtengan un puntaje de 7 o más, deberá contratarse las mismas
actividades estipuladas para el primer nivel de atención y las adicionales que se plantean a
continuación.
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Consultas:
• Ginecoobstetricia
• Psicología
• Neonatología
• Perinatología
• Infectología
Paraclínicos:
• Según Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y
tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio del Ministerio
de Salud y Protección Social
Imágenes diagnosticas:
• Doppler fetal
• Monitoria fetal
• Amniocentesis
Otras actividades:
• Pruebas de Maduración pulmonar o de diagnóstico de infección perinatal
• Hospitalización, urgencias, UCI adulto y UCIN
A18-PA V1.0-2019 Página 40 de 69

4.2.1 Identificación de Barreras y Facilitadores
Tabla 15. Identificación de Barreras y Facilitadores para la Impelementación de la

Ruta Materno Perinatal de Capital Salud EPS-S
Clasificación Barreras Facilitadores
1. Contratación integral con la RIPSS basada en el

cumplimiento a la ruta y adaptados a nivel local.
2. Socialización de Tablas de negociación y RIPSS
Procesos de con servicios primarios y complementarios.
contratación con las 3. Estrategias para Disminuir barreras
RIPSS que dificultan la administrativas para el acceso a servicios
implementación de las (autorizaciones por página Web, eliminación de
RIAS autorizaciones y autorizaciones masivas).
4. Definición de indicadores de incentivos
contractuales para la RIPSS.
5. Fortalecer la retroalimentación trimestral de los
indicadores de la resolución 4505 de 2012.
1. Elaboración y cumplimiento de cronograma de
Falta de formación,
Capacitación al personal de línea de Frente.
entrenamiento
2. Búsqueda de profesionales innovadores y con
o habilidades para
mayor predisposición al cambio.
seguir las
3. Fortalecimiento de las en el desarrollo de
recomendaciones
habilidades para la implementación de nuevas
clínicas por personal
escalas, tecnologías, entre otros de las
de las RIPSS y de la
capacidades del recurso humano en salud para
EPAB.
la atención.
1. Administrativa 1. Sistemas de información que faciliten el
seguimiento, aplicación y evaluación de las GPC.
2. Evaluación permanente del recurso humano en
Guías práctica clínica, Protocolos, normatividad
vigente y en RIAS.
Baja Adherencia a las
3. Fortalecer los mecanismos para la adherencia a
Guías de Práctica
las GPC.
Clínica.
4. Fortalecimiento en el uso del partograma.
5. Medición de indicadores de efectividad al recurso
humano.
6. Desarrollar estrategias Incentivos al recurso
Humano.
1. Fortalecimiento de las capacidades del recurso
Desconocimiento de
humano en salud para la atención orientada a la
las RIPSS que presta
garantía de los derechos sexuales y
los servicios de salud
reproductivos.
acerca de la
2. Cualificar al recurso humano en salud para
importancia de la
identificar riesgo en Salud sexual y reproductiva.
salud reproductiva de
3. Disminución de las barreras de acceso para la
la mujer y el ejercicio
inscripción al CPN.
de sus derechos.
4. Fortalecer las acciones de demanda inducida a
Consulta de regulación de la fecundidad, acceso
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a Consulta de Joven, Consulta preconcepcional y

CPN.
5. Fortalecer la humanización de los servicios en la
atención a la gestante y su familia.
6. Fortalecer al recurso humano en estrategias de
IEC para orientar a la madre acerca del riesgo,
signos y síntomas de alarma.
7. Monitoreo y evaluación a la atención en salud que
permita establecer la calidad y la capacidad del
recurso humano para clasificar el riesgo y remitir
oportunamente a servicios complementarios.
8. Estrategias de priorización para la asignación de
citas y atenciones requeridas con oportunidad.
9. Oportunidad de la realización de las pruebas
diagnósticas y accesibilidad a los tratamientos.
10. Estrategias para la atención con calidad y
humanizada del parto y el recién nacido, que
además permita el acompañamiento de la
gestante.
11. Fortalecer el seguimiento a la gestante en el
Postparto inmediato.
1. Fortalecimiento y cualificación del recurso
humano que labora en salud para atender y
orientar a las mujeres con comorbilidades
Baja Oferta y
crónicas o enfermedades catalogadas como de
Demanda de la
alto riesgo.
Consulta
2. Socialización de las disposiciones Contractuales
Preconcepcional
entre las RIPSS y EAPB.
3. Promover la actividad mediante las estrategias
de IEC de la EPS y su RIPSS.
Modalidad de
Portabilidad 1. Fortalecer mecanismos para la disminución de
aumentando el riesgo barreras de servicios administrativos, culturales y
de acceso oportuno a geográficos entre otros.
los servicios de salud
Oportunidad en la 1. Fortalecer la identificación del riesgo obstétrico
Referencia y que permita la atención oportuna y con calidad.
Contrarreferencia 2. Continuar con la articulación de las redes de
RIPSS y EAPB para la servicios para la efectividad en la respuesta a
atención obstétrica remisiones a gestantes y población infantil.
Fallas en la
1. Contratación del suministro post evento
canalización a
obstétrico
programas de la
2. Seguimiento a eventos de Interés en salud
regulación de la
Pública.
fecundidad
Fallas en el 1. Fortalecimiento de los seguimientos
cumplimiento contractuales.
contractual para la 2. Cumplimiento al cronograma de Auditoria de
implementación de la calidad, adherencia a guías, protocolos y normas
RIAS a las RIPSS.
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3. Seguimiento a eventos adversos.

4. Aplicación de las medidas concertadas
contractualmente ante el incumplimiento.
1. Socialización de las disposiciones Contractuales
Demora en el pago de
entre las RIPSS y EAPB de los servicios
los servicios
complementarios a las IPS Primarias.
contratados para la
2. Radicación de facturación, soporte de
atención y el
autorización de servicios, RIPS e Historia Clinica.
adecuado proceso de
3. Cumplimiento de las fechas establecidas.
facturación.
4. Pago oportuno a las RIPSS.
1. Fortalecer y/o promover mesas de trabajo
intersectorial.
2. Retroalimentación del comportamiento de los
indicadores de gestión de riesgo, efectividad y
Debilidad en el trabajo
concertados de los hitos según la ruta.
articulado entre las
3. Desarrollar estrategias comunicativas basadas
ET, RIPSS y EAPB
en el uso adecuado de los nuevos medios de
comunicación.
4. Definir el recurso humano referente de cada ruta
para la gestión de esta.
1. Fortalecer y/o promover mesas de trabajo
intersectorial para mejorar el acceso efectivo a la
demanda de los servicios de salud.
2. Retroalimentación de los seguimientos a los
afiliados según la ruta.
3. Desarrollar estrategias comunicativas basadas
en el uso adecuado de los nuevos medios de
comunicación para el reporte de casos
Debilidad en las especiales.
estrategias de 4. Definir el recurso humano referente de cada ruta
información, para la gestión de esta.
educación y 5. Fortalecimiento del modelo de gestores en las
comunicación por diferentes formas de seguimiento.
parte de la EAPB y 6. Fomentar estrategias de IEC en medios masivos
RIPSS y puntos estratégicos en donde se concentran los
afiliados.
7. Búsqueda de afiliados con riesgos identificados
mediante vistas, llamada de seguimiento, cruce
de bases de inasistentes, gravidez, pendientes
por asistir a los programas de protección y
detección.
8. Continuar la aplicación de la encuesta para la
identificación de riesgos en salud.
1. Fortalecer las estrategias para que el afiliado (o)
logre el goce efectivo del derecho.
Culturales, Desconocimiento de la 2. Promover espacios en los servicios de educación
Contexto social mujer afiliada (os) de individual y familiar.
sus derechos SSR 3. Fortalecimiento de la Demanda Inducida por
parte de la EAPB a sus Afiliados mediante las
estrategias de IEC para las mujeres, familias y
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comunidades acerca de la importancia de la

preparación para el embarazo, riesgos, signos y
síntomas de alarma, recomendaciones para el
parto y acceso a los métodos de regulación de la
fecundidad.
1. Fortalecimientos de la Demanda Inducida por
parte de la EAPB a sus Afiliados mediante las
estrategias de IEC para las mujeres, familias y
Diferencias en la comunidades acerca de la importancia de la
cosmovisión en las preparación para el embarazo, riesgos, signos y
etnias, poblaciones síntomas de alarma mediante el acercamiento
especiales para del modelo de gestores indígenas.
demandar los 2. Disminuir barreras administrativas para el acceso
servicios de salud a servicios por parte de las RIPSS y EAPB.
Sexual y Reproductiva 3. Promover campañas de salud orientada a
mejorar la calidad de los servicios de salud en
coordinación con las diferentes instituciones que
tienen a cargo esta población.
1. Fortalecer las estrategias de Comunicación del
Mecanismo y medios disponibles del trámite para
Contexto social - garantizar su atención.
Desconocimiento del 2. Asignación de RIPSS según su ubicación
Geográfico
proceso de geográfica o solicitud.
portabilidad para 3. Promover la contratación de servicios primarios y
acceder a los complementarios extramuralmente para las
Controles Prenatal. zonas con dispersión geográfica.
Fuente: Elaboración Capital Salud EPS
4.3. Ruta de Cáncer
La EPS Capital Salud teniendo en cuenta las necesidades de la población afiliada

basándose en la identificación y priorización de grupos de riesgo, Capital Salud EPS-S
incluyo en el modelo de atención la Ruta de Cáncer, la cual se encuentra en construcción
de acuerdo con el manual metodológico para la elaboración e implementación de las RIAS
de la Resolución 3202 del 2016.
La EPS-S definiendo la cohorte de la población afiliada con diagnostico oncológico y

estableció el modelo de contratación bajo la modalidad de Pago Global Prospectivo que
busca prestar los servicios a los afiliados con integralidad y sin la medicación de
autorizaciones para la prestación de los servicios, en su lugar se establece un seguimiento
mensual en la atención y el impacto de la atención en la evolución de la patología.
4.3.1. Modelo de Acceso a los Servicios para Afiliados con Diagnostico

Oncológico
Capital Salud EPSS definiendo la cohorte de la población afiliada con diagnostico

oncológico estableció el modelo de contratación bajo la modalidad de pago global
prospectivo que busca prestar los servicios a los afiliados con integralidad y sin la
medicación de autorizaciones para la prestación de los servicios, en su lugar se establece
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un seguimiento mensual en la atención y el impacto de la atención en la evolución de la
patología.
A continuación se describe el ingreso de los afiliados a los servicios incluidos en el PGP

De Cáncer:
a) Capital Salud EPS-S mensualmente (primeros cinco días hábiles) realizará entrega de
la base de datos de los usuarios con IPS primaria de las localidades y/o Subred
asignada respectivamente, como fuente de información para la identificación de los
usuarios susceptibles de atender.
b) En los casos en los que, la base de datos no haya sido entregada en los tiempos
establecidos la IPS verificara en la base de datos del mes inmediatamente anterior.
c) El usuario activo con diagnóstico confirmado, en tratamiento y notificado en la base de
datos entregada del inicio del contrato, tendrá acceso directo al programa sin medir
autorización alguna.
d) Usuario que se encuentre activo y reportado en la base de datos entregada
mensualmente, y con diagnóstico confirmado identificado por la IPS, quien reportara por
correo electrónico al Supervisor del contrato informando su ingreso al programa (estadio
de la enfermedad y actividades programadas) información que se consignara en la Base
de usuarios (Cohorte de Oncología)
e) Cuando se realice el seguimiento mensual, tanto Capital Salud como la IPS ajustarán
los listados correspondientes (cohorte).
Seguimiento
• Capital Salud asignará un referente (Supervisor del contrato) con el cual la IPS
tendrá contacto directo y permanente.
• La IPS asignará un referente para el contrato.
• La IPS notificará mensualmente las inasistencias y el seguimiento realizado a los
pacientes que no acudan al programa o tratamiento. Dentro de las obligaciones del
contrato y como parte del seguimiento a la base entregada, las IPS deben contactar
la totalidad de la población y hacer seguimiento a los motivos que los llevan a no
consultar en la IPS. De otra para a través del modelo de Gestores se identifican,
ubican y contactan a los afiliados no adherentes al programa)
• La IPS notificará mensualmente el seguimiento realizado a los pacientes que
acuden al programa y/o al tratamiento y los que no asisten al programa pero que
contactan para hacer seguimiento telefónico (según la normatividad vigente e
indicadores contratados EPS-IPS)
Referencia De Pacientes
Los usuarios que se encuentren en el programa de cáncer la IPS cubrirán la hospitalización

en los casos:
• Hospitalización en Piso por diagnósticos asociados a su patología de base (cáncer)

• Hospitalización en Unidad de Cuidados Intermedios por diagnósticos asociados a
su patología de base (cáncer)
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• Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos por diagnósticos asociados a su
patología de base (cáncer)
Sistema de Información para el Seguimiento de la Ruta del Cáncer
• Pacientes con diagnóstico: Número de pacientes con un diagnóstico determinado.

Se pagarán los valores correspondientes a los pacientes con diagnósticos establecidos
y pertenecientes a las zonas Sur y Norte del Instituto, según la tabla de pacientes
definida. (Ver tabla 2. Usuarios diagnosticados)
• Frecuencia de uso en el PGP establecido: Corresponde a la medición inicial de la

línea de base de las frecuencias de utilización por cada una de las actividades,
procedimientos, medicamentos o elementos específicos. (Primer trimestre).
Prevalencia: Número de pacientes atendidos con cáncer / Número de usuarios de la

población general de referencia.
Incidencia: Número de pacientes nuevos con cáncer / Número de usuarios de la población
general de referencia.
• Número de hospitalizaciones en el mes / El total de atenciones en el mes.

• Número de urgencias en el mes / El total de atenciones en el mes.
• Número de cirugías en el mes / El total de atenciones en el mes.
• Número de quimioterapias en el mes / El total de atenciones en el mes.
• Número de radioterapias en el mes / El total de atenciones en el mes.
• Valor de medicamentos suministrados en el mes / El valor total de las atenciones
en el mes.
4.4. Ruta Integral de Atención En Salud de Alteraciones Cardio– cerebro –

vascular – metabólicas manifiestas - Diabetes- Hipertensión (HTA)
Capital Salud basándose en la caracterización poblacional, identifica y prioriza este grupo

de riesgo en las cohortes en los afiliados en el modelo de atención de la EPS e incluye la
Ruta de atención integral en salud de alteraciones Cardio- cerebro, vascular y metabólicas
manifiestas de diabetes y la Hipertensión. De manera que se encuentra en la etapa de
construcción de acuerdo con el manual metodológico para la elaboración e implementación
de las RIAS de la Resolución 3202 del 2016. (Ver gráfica 2).
4.4.1. Modelo de Acceso a los Servicios para Afiliados con Riesgo

Cardiovascular.
La EPS-S definen una cohorte con el riesgo identificado de Hipertensión y diabetes, las
atenciones para este grupo están inmersas en dos modalidades de contratación por Pago
Global Prospectivo (PGP) y por capitación a las IPS de la Sucursal Bogotá y Meta,
garantizando los servicios a los afiliados.
A continuación, se describe la captación e identificación de los afiliados con estas

patologías:
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a) Capital Salud EPS-S mensualmente (primeros diez días hábiles) entrega la base de
datos de los usuarios asignados y/o capitados a las IPS primaria, como fuente de
información para la identificar los susceptibles de atención.
b) Las IPS primarias reportan mensualmente base de datos a los afiliados con diagnóstico
de hipertensión y diabetes para su identificación y marcación en el sistema.
c) Al realizar el seguimiento mensual Capital Salud y las IPS de la red ajustarán los listados
correspondientes (cohorte).
4.4.2. Propuesta de Seguimiento
• Capital Salud asigna el Supervisor del contrato y un profesional especializado líder

de la cohorte con los cuales la IPS tendrá contacto directo y permanente.
• La IPS asigna el referente para el seguimiento al contrato y un profesional líder de
la cohorte.
• En el procedimiento para el manejo de alteraciones Cardio-cerebrovascular-
metabólicas manifiestas de diabetes e hipertensión arterial, está inmerso en el
Macroproceso de planeación de la atención en salud y proceso de salud pública que
define las auditorías de seguimiento a las IPS contratadas que atienden afiliados
con condiciones crónicas, verificando la veracidad de la información reportada
mensualmente, calidad del dato y adherencia a guías de atención clínica según la
adaptación socializada por la EPS.
• La IPS notificará mensualmente el seguimiento realizado a los afiliados que acuden
al programa y/o al tratamiento y hará el reporte de los inasistentes para que la EPS
haga su búsqueda a través del modelo de Gestores se identifican, ubican y
contactan a los afiliados no adherentes al programa.
4.4.3. Modelo de Gestores Cohorte de Crónicos
En la base de datos de la cohorte de crónicos, Capital Salud EPS-S reporta a los usuarios
diagnosticados con Hipertensión y/o Diabetes Mellitus con y sin complicaciones; dicha base
de datos cuenta aproximadamente con 121.048 registros.
Una vez identificada la población objeto a seguimiento de la cohorte de crónicos, se procede
a desarrollar las siguientes fases:
1. Priorización: Como se referencio con anterioridad, se cuenta con la base de datos de los
usuarios diagnosticados con HTA y/o Diabetes Mellitus, en esta base se cuenta con
variables de identificación del usuario, nivel de riesgo cardiovascular, comorbilidades,
registro de últimos laboratorios, fecha de última consulta, entre otras variables, sin embargo,
con el fin de priorizar la población a ser abordada en primera instancia por visita domiciliaria,
se definirá de la siguiente manera:
i. Se identificarán los usuarios con alto o muy alto riesgo, dicha clasificación fue asignada
por el profesional en salud que genero el diagnostico, en caso de que el usuario carezca de
clasificación se considerará de alto riesgo.
ii. Posterior a esta identificación, se seleccionarán los usuarios que presentan registro de
inasistencia a consulta médica de hace más de tres (3) meses.
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iii. La tercera variable de interés será la presencia de laboratorios de más de seis meses de
reporte, esta será complementaria a los usuarios que cumplen los criterios (i) y (ii).
iv. Adicionalmente, se considerarán los afiliados que presenten dos o más patologías
crónicas o de alto costo.
v. Se considerarán para la priorización de visita domiciliaria los usuarios que tengan
información diligenciada en las anteriores tres variables, en caso de que tengan información
faltante, en los momentos que se definan para que el gestor realice visita a las IPS, realizara
el levantamiento de los datos que sean pertinentes.
vi. Actividad específica para la Sucursal Bogotá: Una vez, seleccionados los afiliados que
cumplan con estos criterios, se procederá a realizar el análisis clúster por
georreferenciacion, buscando la aglomeración de afiliados seleccionados para así definir la
estrategia de abordaje de la zona. Como primera experiencia en la georreferenciacion de
los afiliados con diagnóstico de crónicos, con la colaboración de la Secretaria Distrital de
Salud de Bogotá, se lograron mapear y georreferenciar alrededor de 75.000 de los usuarios
de la base de crónicos, considerando todos los niveles de riesgo y los no clasificados, de
allí se evidencia la aglomeración en dos zonas particulares del sur de la ciudad como se
observa en la siguiente imagen, se espera recrear esta acción con los afiliados priorizados
por las variables ya comentadas.
Imagen 17. Georreferenciación Usuarios con Patologías Crónicas
Fuente: Georreferenciacion SDS con base de datos Capital Salud EPS-S Crónicos
vii. Actividad específica para la Sucursal Meta: Una vez, seleccionados los afiliados que
cumplan con estos criterios, se procederá a realizar el análisis por distribución municipal.
En los municipios con mayor aporte de casos priorizados se generan estrategias para su
búsqueda y seguimiento.
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Instrumento de Captura de Datos:
El instrumento está enfocado en detectar alertas asociadas a riesgo en complicaciones de

usuarios diagnosticados con HTA y/o Diabetes Mellitus, las preguntas se construyeron
basados en la escala Framingham la cual mide el riesgo cardiovascular y la escala Findrisk
que mide el riesgo de desarrollar diabetes mellitus, estas escalas se encuentran
estandarizadas a nivel internacional, sin embargo, debido a que estas escalas en algunos
ítem requieren conocer valores de laboratorio que no van a ser obtenidos por el gestor en
el momento de la visita no se adoptan las escalas en su totalidad, aunado a lo anterior, en
pro de la movilidad y traslado de los gestores en las visitas domiciliarias se obviaron las
medidas asociadas al peso y se reemplazaron por homologas como el perímetro abdominal;
ahora bien, como el objetivo de la ficha es identificar una alerta global, a cada una de las
respuesta posibles en cada pregunta planteada, le fue asignado un puntaje el cual generara
una suma final que determinara el nivel de alerta del encuestado y según el protocolo del
gestor, se darán las pautas a seguir con el usuario una vez encuestado.
Las alertas serán clasificadas en:
• Verde: 10 puntos
• Amarilla: 11 a 20 puntos
• Rojo: más de 20 puntos
La ampliación a las acciones posterior a la clasificación de las alertas está disponible en el

protocolo de abordaje y seguimiento de los gestores a la población identificada.
4.4.6. Sistema de Información planteado para el Seguimiento de la Ruta del

Alteraciones Cardio– cerebro – vascular – metabólicas manifiestas-
Diabetes-HTA
• El seguimiento se realiza mendicante la supervisión del contrato actividad que se

realiza mensualmente supervisión mensual que se realiza a las IPS se mide el
cumplimiento a coberturas, sendas, frecuencias de uso, procedimientos, entrega de
medicamentos y otros establecidos.
• Cohorte
Desde la cohorte se realiza seguimiento a los siguientes indicadores:
Prevalencia: No. Total, de afiliados con patologías de hipertensión y diabetes / Total, de
afiliados de Capital salud) x 100.
Incidencia: No. Total, de afiliados nuevos con patología de hipertensión y diabetes / Total,
de afiliados de Capital salud) x 100.
Tasa de hospitalización: No. de afiliados hospitalizados por un diagnóstico de hipertensión
y diabetes / No. total, de afiliados de la base de crónicos) x 100000.
Ingreso UCI Adulto: No. de afiliados con ingreso UCI Adulto por Riesgo cardiovascular/ No.
total, de afiliados de la base de crónicos x 100.
Tasa de mortalidad: No. de afiliados fallecidos por un diagnóstico crónico/ No. total, de
afiliados de la base de crónicos x 100000.
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4.5. Ruta de Atención Integral En Salud alteraciones nutricionales; trastornos
mentales y del comportamiento debido al uso de SPA; y presencia de
enfermedades infecciosas.
La EPS incluyo las cohortes de salud pública de la población afiliada con el riesgo para
desnutrición, trastornos mentales y del comportamiento debido al usos de sustancias
psicoactivas y presencia de enfermedades infecciosas; en la actualidad se garantizan el
acceso a los servicios de salud con calidad e integralidad a través de la contratación por
Pago Global Prospectivo (PGP) y por capitación.
Desde el modelo de salud y los procedimientos de las cohortes se establece el seguimiento

mensual en la atención, impacto y evolución de la patología como primer paso para el
alistamiento de la adopción de acuerdo con los lineamientos que se generen desde el
Ministerio de salud y Protección Social.
4.5.1 Ruta de Atención Integral En Salud alteraciones nutricionales
En actualidad se encuentra en construcción la ruta de atención integral de la desnutrición

aguda en menores de cinco años, su activación se plantea a partir de la identificación del
riesgo individual realizada durante la evaluación de la ruta de Promoción y manteniendo de
la salud por curso de vida, su objetivo es promover la detección, tratamiento y seguimiento
de la desnutrición aguda y moderada y severa en niños y niñas de 0 a 59 meses de edad,
en esta se define:
Canalización efectiva y oportuna en menores de cinco años
Esta se hará a partir de las diferentes fuentes de información que permitan la identificación
del riesgo en el usuario, las cuales son:
1) Aplicativo SIRC.
2) Reporte al Correo electrónico institucional.
3) Articulación directa con gobernanza Subredes integradas de servicios de salud y
Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN). (Aplica solo para
Bogotá)
4) Notificación oportuna de casos SIVIGILA (113).
5) Activación de la ruta en menores DNT aguda moderada y/o severa.
6) Resolución 4505 de 2012.
Consulta espontanea niños y niñas diferentes espacios de salud intrahospitalarios

y extramurales
Incluye las acciones desde la ruta de Mantenimiento y Promoción que busca aumentar la
cobertura en la consulta del niño y niña sano, coberturas en vacunación y fortalecer la
notificación y activación de la ruta para el manejo de la desnutrición aguda en la sucursal
Bogotá y Meta.
A18-PA V1.0-2019 Página 50 de 69

Diseño de la Ruta Preeliminar
Esta ruta platea el seguimiento periódico que garantice la recuperación del menor,
acciones que deben ser coordinadas con las RIPSS.
Imagen 18Diseño preeliminar RIAS de la Desnutrición en menores de 5 años
Fuente: Cohorte Primera infancia e infancia Capital salud EPS.
Actores Involucrados y sus competencias
Para el funcionamiento de la ruta se requiere el trabajo con los diferentes actores que son
externos e internos como:
Secretaria Distrital de Salud- Secretarias Municipales y Del departamento del Meta.

• Regular cumplimiento de la Resolución 5406 – Manejo Integral Desnutrición
aguda.
• Línea técnica para implementación.
• Cumplimiento con la Cobertura y Pago No POS según la resolución XXXX.
Capital Salud EPSS

• Gestiorna el riesgo Individual (Cohortes – Primera Infancia mediante el modelo
de gestores en salud, de acuerdo con las particularidades de cada territorio).
• Garantizar la prestación de los servicios.
• Realizar auditorías de seguimiento a las IPS contratadas que atienden afiliados
con condiciones crónicas, verificando la veracidad de la información reportada
mensualmente, calidad del dato y adherencia a guías de atención clínica según
la adaptación socializada por la EPS.
• Seguimiento a la entrega de suplementación nutricional.
A18-PA V1.0-2019 Página 51 de 69

• Seguimiento población asegurada identificada con DNT Aguda (a través del
modelo de gestores en salud).
Subredes Integrales de Prestadores de Servicios de salud (RIPSS)

• Identificación del riesgo de la población afiliada.
• Adherencia a GPC de acuerdo con el riesgo identificado.
• Reporte y notificación continúa a la EAPB.
• Seguimiento a población para Garantizar adherencia.
Articulación con actores internos para garantizar el acceso a los suplementos
Nutricionales:
• Atención al usuario (PAU): Primer línea de contacto del usuario en la radicación de

soportes para el procedimiento de autorización, se informa a la cohorte para apoyar
la gestión administrativa.
• Autorización No POS mediante MIPRES y/o radicación y liberación en 5 días.
• Dispensación de Farmacia: se encarga de garantizar reserva mínima de fórmulas
terapéuticas.
Indicadores de Medición: Número de niños reportados mensualmente/ Numero de
sobres máximos permitidos en tratamiento= total requerido.
Sistema de Información propuesto para la implementación del Seguimiento de la

Ruta
Se plantea el seguimiento a través de los indicadores establecidos en el procedimiento de

infancia y primera infancia de la EAPB que permitan evidenciar el progreso.
4.5.1. Ruta de Atención Integral En Salud de los trastornos mentales y del

comportamiento debido al uso de SPA.
Como se mención actualmente esta ruta se encuentra en etapa de alistamiento, se

construyó el procedimiento para la atención en salud mental con el objetivo de garantizar la
detección y la atención oportuna, adherencia al tratamiento y eliminación de barreras de
acceso de los afiliados que presenten un diagnostico y/o que se encuentren en riesgo
psicosocial, ya sea por condiciones de violencia, consumo de sustancias psicoactivas o
ideación suicida. Este proceso incluye:
a. Caracterizar a los afiliados incluidos en la base de datos de salud mental, se deben

reportar los diagnósticos de salud mental por grupos de enfermedad.
b. Adaptar las rutas integradas de servicios de salud que corresponden a los servicios de
salud mental. Estas rutas deben ser emitidas por la secretaría de salud, en cabeza del
ministerio de salud, dentro del marco de la política de atención integral en salud y el modelo
de atención integral en salud.
d. Identificar y cargar en las bases de datos de salud mental, los Afiliados a Capital Salud
EPS-S que presentan algún diagnostico en salud mental registrado en el CIE-10 y/o un alto
riesgo psicosocial, consumo de sustancias psicoactivas o ideación suicida, a través de los
sistemas de información masivas, plantilla auditor, reporteador, 4505 de 2012, censos de
urgencias, censos de hospitalizaciones, SIVIGILA y casos reportados por las otras cohortes
A18-PA V1.0-2019 Página 52 de 69

priorizadas, o los reportados directamente por vigilancia epidemiológica de las IPS de
atención primaria, territorios y Secretaria de Salud.
Cada sucursal.
f. Notificar y gestionar del evento a través de las áreas e instituciones pertinentes de las
dificultades identificadas en el seguimiento al usuario.
g. Verificar la atención oportuna y adherencia al tratamiento de los Afiliados, a partir del
momento en el que las respectivas áreas e instituciones realizan la gestión pertinente.
h. Cargar la Resolución 4505: este informe se realiza tomando como Fuente de Información
la Base de datos de Salud Mental, se reportan específicamente los siguientes diagnósticos
1- diagnóstico es Ansiedad 2- Si el diagnóstico es Depresión 3- Si el diagnóstico es
esquizofrenia 4- Si el diagnóstico es Déficit de atención por Hiperactividad 5- Si el
diagnóstico es consumo Sustancias Psicoactivas 6- Si el diagnóstico es Trastorno del
Ánimo Bipolar, y se cargan las variables 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-25-68 y 77 este
informe se realiza trimestralmente.
i. Cargar y realizar seguimiento a las violencias reportadas en al Sivigila relacionados con
abuso sexual en menores de 18 años y a casos especiales que requieran acompañamiento.
j. Aplicar el instrumento de auditoría en salud mental específicamente para violencias e
intento de suicidio donde se observe el cumplimiento de los protocolos definidos por el
ministerio de salud y las secretarías de salud distrital, municipales y departamentales.
k. Auditar la Cohorte de salud mental en los casos de violencia sexual, se deben identificar
las acciones sociales y la activación de rutas en la red integral de prestadores de servicios
de salud con evidencia en la historia clínica seguimientos de la población, para los menores
de edad si se está realizando la activación de rutas de ICBF y demás que corresponda
según su curso de vida.
Imagen 19Diagrama de Flujo cohorte de Salud Mental. Capital Salud EPS-S
Fuente: Procedimiento cohorte Salud Mental
Es de vital importancia mantener comunicación efectiva con los Líderes de Salud Mental de
las diferentes IPS y Secretaria de Salud para garantizar el cumplimiento y desempeño de
este en cuanto a estándares de calidad exigidos por Capital Salud EPS-S.
Continuar con el diagnóstico y construcción de la ruta específica para el manejo del
consumo de sustancias psicoactivas considerando las particularidades de la sucursal Meta
y Bogotá.
A18-PA V1.0-2019 Página 53 de 69

4.5.2. Ruta de Atención Integral En Salud de enfermedades infecciosas.
Para esta ruta la EAPB se encuentra en espera de los lineamientos por parte del Ministerio
de salud y Protección social, se da cumplimiento a las guías de práctica clínica y protocolos
del instituto Nacional de salud para el manejo de población con riesgo o presencia de
enfermedades infecciosas entre esta las Enfermedades transmitidas por vectores: Chagas,
Leishmaniasis, Malaria, Dengue, Chikunguña y Zika.
En la Sucursal Meta anualmente se diseña el plan de contingencia para las enfermedades

transmitidas por vectores y a nivel nacional se monitorean los indicadores para estos
eventos.
5. Protocolo de Abordaje y Seguimiento de Los Gestores a la Población

Identificada
Objetivo General
Generar oportunamente alertas de riesgo en salud en la población afiliada a Capital Salud

EPS-S, con el fin de gestionar su atención, evitar complicaciones y disminuir la
morbimortalidad.
Objetivos Específicos
• Captar afiliados que no han acudido a controles de seguimiento de su patología

(Hipertensión Arterial, Diabetes, EPOC, Asma, Epilepsia, y Salud Mental)
favoreciendo la adherencia al tratamiento y control de metas terapéuticas.
• Captar afiliados que no han acudido a los programas de protección específica y

detección temprana según sus riesgos universales como edad y sexo.
• Apoyar la gestión para el diagnóstico y tratamiento oportuno de afiliados con

condiciones de riesgo por parte del prestador, remitiéndolos oportunamente para
valoración, manejo médico e inclusión en programas.
• Brindar información acerca de hábitos, estilos de vida saludables que prevengan y

controlen los factores de riesgo modificables, generando cambios de
comportamiento y toma de conciencia en el usuario y familiares.
Metodología
Planificación de la visita domiciliaria:
a) Recepción de base de afiliados de visitas a realizar asignada por líder de

cohorte.
Verificar información y variables completas de cada usuario. En caso, de evidenciar datos

de contacto faltantes, solicitar información vía correo electrónico a la analista con copia a la
líder de cohorte.
A18-PA V1.0-2019 Página 54 de 69

b) Generación de cronograma de visitas de acuerdo a georreferenciacion.
Estructurar calendario de fecha y hora de visitas teniendo en cuenta que cada uno deberá
tener una duración aproximada de 20 min. (Este tiempo está sujeto a cambios de acuerdo
a lo evidenciado en Prueba Piloto del Modelo).
c) Contacto Inicial a través de llamada telefónica a usuario y/o familiar para

informar, concertar fecha y hora de visita domiciliaria.
Ubicación del domicilio
En caso de cualquier situación que le impida cumplir con la visita programada, el gestor
deberá utilizar el tiempo en actividades administrativas (diligenciamiento de bases de
seguimiento, remisión a programas o llamadas telefónicas) y notificar diariamente a la líder
de la cohorte por medio de un informe de visitas, reportando las realizadas y fallidas.
Realización de la visita domiciliaria
a) Fase Social
• Saludo y Presentación: El gestor deberá identificarse con su carnet de trabajador de la

EPS CAPITAL SALUD e indicar nombre completo ante el usuario y su familia.
• Confirmación y actualización de datos básicos y presencia de usuario en residencia: El
gestor deberá solicitar documento de identificación con foto y corroborar información.
• Comunicación del objetivo de la visita domiciliaria: El gestor explicara al usuario y
familia que la visita tiene como fin aplicar un cuestionario como estrategia de promoción
y prevención de la EPS.
b) Fase de Desarrollo
• Aplicación de cuestionario: El gestor deberá diligenciarlo con la información

proporcionada por el usuario y dar respuesta a las preguntas de la encuesta.
c) Clasificación de alerta según puntaje obtenido
Alerta de Riesgo Rojo

Alerta de Riesgo Amarillo
Alerta de Riesgo Verde
El gestor no generará ninguna alerta y dará recomendaciones en salud, contenidas en la

fase final de la visita.
d) Fase Final
Realizar actividades de demanda inducida: El gestor según los riesgos universales de cada
usuario (edad y sexo) informará los programas de protección específica y detección
A18-PA V1.0-2019 Página 55 de 69

temprana a los cuales debe acceder y derivará a la líder de la cohorte “Población Objeto
de Programa” mediante la Base de Afiliados remitidos.
Brindar recomendaciones generales: El gestor informará según condición de salud del

usuario sobre prevención de factores de riesgo, señales de alerta y cuidados de la
enfermedad en caso de tenerla. Entre los temas a mencionar se encontrarán:
• Estilos de vida saludable

• Adherencia al tratamiento farmacológico
• Asistencia a controles médicos para población sana y con patología.
• Signos y síntomas de complicaciones de la patología o de la gestación.
Seguimiento del Gestor frente a alertas de Riesgo
a) Seguimiento Administrativo a Usuario
i. Alerta de Riesgo Rojo
• El gestor deberá realizar seguimiento telefónico pasadas 2 horas de la valoración

médica asignada, confirmar la asistencia a la consulta médica urgente asignada e
interrogar acerca de mejoría, órdenes de exámenes de laboratorio, medicamentos
y remisiones a especialidades entregadas.
• Con el propósito de apoyar los trámites administrativos necesarios para continuar la

valoración de riesgo, el gestor deberá verificar si lo ordenado al usuario se encuentra
dentro de lo contratado en el PGP.
• En el caso que lo ordenado este incluido, verificar que el usuario haya reclamado
los medicamentos en la IPS primaria y tenga clara la fecha de toma de laboratorios
y condiciones necesarias para el examen.
• En el caso que le haya sido ordenado un medicamento NO POS, remisión a

especialidad de II nivel o examen que requiera autorización, el gestor deberá
indicarle al usuario que se acerque al punto de atención de la EPS CAPITAL SALUD
más cercano informándole la dirección y documentación requerida para este
proceso.
• Adicional, se deberá mencionar al usuario que ante cualquier dificultad relacionada

con el proceso de autorización en los puntos de atención al usuario de la EPS y/o la
asignación de cita para atención por especialidad médica o realización de
procedimientos por parte del prestador supere 30 días, establezca comunicación
con el gestor para que por medio de Base de Seguimiento a Inoportunidad del
Prestador informe a la líder de la cohorte y se realice intervención por parte del
asegurador.
• El gestor apoyado de la Analista en un lapso de 10 días luego de la visita, deberá

validar la autorización de la totalidad de ordenamientos indicados a cada usuario no
A18-PA V1.0-2019 Página 56 de 69

incluidos en el PGP, en el aplicativo NAP con el fin de confirmar que este trámite se
haya realizado y únicamente quede pendiente la asistencia del usuario.
• En caso de no ser así, deberá gestionarse y comunicarse vía telefónica con el

mismo.
• En caso de haber sido atendido en el servicio de urgencias, se deberá canalizar al

programa de enfermedades crónicas de la IPS correspondiente e indicar fecha y
hora de cita de valoración médica por PYP.
ii. Alerta de Riesgo Amarillo
• El gestor deberá establecer comunicación telefónica con el usuario posterior a 2

días de la visita domiciliaria e informar la fecha, hora e IPS que atenderá la consulta
médica asignada.
• El gestor deberá realizar seguimiento telefónico pasados 5 días de la visita

domiciliaria confirmando la asistencia a consulta médica asignada e interrogar
acerca de órdenes de exámenes de laboratorio, medicamentos y remisiones a
especialidades entregadas.
• Con el propósito de apoyar los trámites administrativos necesarios para continuar la

valoración de riesgo, el gestor deberá realizar las mismas actividades de
acompañamiento descritas en la situación A de riesgo Rojo excepto el primer
párrafo.
iii. Alerta de Riesgo Verde
El gestor de la cohorte Población Objeto de Programas y Analista, tras recibir la base de

datos de afiliados remitidos por las otras cohortes, coordinaran con las IPS primarias de
cada uno las citas para ser atendidos en cada programa y realizaran llamada telefónica
para informa fecha, hora e IPS de atención de actividad de P Y D según corresponda.
Seguimiento a IPS
Luego de confirmar asistencia a valoración médica con afiliados clasificados con riesgo
Rojo, Amarillo o Verde y orientar el trámite administrativo para cumplimiento de órdenes
médicas, el gestor apoyado de la analista, deberá corroborar las atenciones por parte de la
IPS con una periodicidad mensual de la siguiente forma:
Validar con número de identificación de cada usuario en reporte RIPS (Registro Individual
de Prestación de Servicios de Salud) enviado por Subredes: realización de consultas
médicas (Diagnostico CIE), entrega de medicamentos (CUMS) y realización de laboratorios
o exámenes (CUPS).
Solicitar mediante oficio por correo certificado a Subredes y correo electrónico a referente
de P y P los resultados de los laboratorios con el fin de actualizar información de bases de
datos de afiliadas cohortes.
A18-PA V1.0-2019 Página 57 de 69

Seguimiento de Control
El seguimiento de control de la totalidad de los afiliados se realizará a través de una

segunda visita domiciliaria con el objetivo de actualizar alertas de riesgo y reforzar
actividades de demanda inducida y educativa.
Sin embargo, de presentarse cumplimiento parcial o total de las órdenes medicas por parte
del usuario, la líder de cada cohorte evaluara la continuidad de seguimiento telefónico o
necesidad de visita domiciliaria de sensibilización para fomentar la realización de acciones
por parte del individuo para intervenir el riesgo identificado.
Criterios de Evaluación de Gestión de Riesgo
• Pacientes adheridos a Programa: Asistieron a consulta médica de control, se

realizaron los laboratorios o exámenes ordenados, toman los medicamentos
indicados para patología / Pacientes a quienes se les realizó visita domiciliaria
• Pacientes asistentes a programa de PyD que le corresponde / Pacientes remitidos
a Cohorte Población Objeto de Programas.
Recomendaciones Generales
• Durante la visita, se recomienda no recibir ningún alimento o bebida, no portar

objetos de valor y únicamente proporcionar al usuario datos de contacto
corporativos.
• En caso de evidenciar cualquier situación de abandono social, maltrato, violencia
sexual o riesgo psicosocial que afecte la integridad del usuario durante la visita, se
deberá notificar de forma inmediata a la líder de la cohorte para solicitar apoyo e
intervención de los entes pertinentes (Bienestar Familiar, Integración Social,
Comisaria de familia entre otras).
Documentos De Referencia
• Base de seguimiento llamada telefónica

• Formato Informe de visitas
• Flujograma de Manejo según Clasificación de Alerta
• Formato de solicitud de apoyo a usuario por EPS
• Base de Afiliados remitidos a otros programas
• Base de Seguimiento a Inoportunidad del Prestador
Precisiones
• Se aclara que la función del gestor es realizar un tamizaje en visita domiciliaria a

través de un instrumento de identificación de alertas de riesgo y no un cálculo
porcentual o clasificación del mismo. Se requiere complementar la intervención con
evaluación del riesgo en la consulta médica y estudios paraclínicos.
• El instrumento está diseñado para identificar alertas de riesgos según patología, sin
embargo, se deberá tener cuenta toda condición que afecte la salud del individuo y
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favorecer una intervención intersectorial que no solo involucre al gestor o
asegurador, sino además incluir a la familia, demás instituciones de salud y
autoridades responsables de atender otras necesidades diferentes a la prestación
de servicios de salud.
6. Soporte Gestion De Las Rutas Integrales De Atención En Salud (RIAS)
La Resolución 3202 de Julio 25 del 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social, por la
cual se adopta el Manual Metodológico para la elaboración e implementación de las Rutas
Integrales de Atención en Salud (RIAS), “adopta un grupo de Rutas Integrales de Atención
en Salud desarrolladas por el Ministerio de Salud y Protección Social dentro de la Política
de Atención Integral en Salud (PAIS) y se dictan otras disposiciones”.
El Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) comprende el conjunto de procesos de
priorización, intervención y arreglos institucionales que direccionan de manera coordinada
las acciones de cada uno de los integrantes del SGSSS, en el cumplimiento de sus
competencias, funciones y responsabilidades con miras a garantizar la integralidad en el
cuidado de la salud y el bienestar de la población, teniendo en cuenta las prioridades y
metas definidas en el Plan Decenal de Salud Pública y los Planes Territoriales de Salud
(Resolución 429 de 2016).
El artículo 5o de la Resolución 429 de 2016 establece que la operación del Modelo Integral
de Atención en Salud (MIAS) comprende diez componentes, entre los cuales se encuentra,
la Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS).
En el numeral 5.2. del artículo precitado, se especifica que las Rutas Integrales de Atención
en Salud (RIAS), “son una herramienta obligatoria que define a los integrantes del Sector
salud (Entidad territorial, EAPB, prestador) y de otros sectores, las condiciones necesarias
para asegurar la integralidad en la atención a partir de las acciones de cuidado que se
esperan del individuo, las acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los
individuos en los entornos en los cuales se desarrolla, así como las intervenciones para la
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación”.
Este mismo numeral define tres tipos de rutas:
a. La Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud.
b. Rutas Integrales de Atención en Salud para poblaciones en Riesgo.
Los dieciséis (16) grupos de riesgo priorizados por el MSPS para la elaboración de rutas
integrales de atención en salud son los siguientes:
1. RIAS para población con riesgo o alteraciones Cardio – cerebro – vascular –

metabólicas manifiestas.
2. RIAS para población con riesgo o enfermedades respiratorias crónicas.
3. RIAS para población con riesgo o presencia de alteraciones nutricionales.
4. RIAS para población con riesgo o trastornos mentales y del comportamiento

manifiestos debido a uso de sustancias psicoactivas y adicciones.
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5. RIAS para población con riesgo o trastornos psicosociales y del comportamiento.
6. RIAS para población con riesgo o alteraciones en la salud bucal.
7. RIAS para población con riesgo o presencia de cáncer.
8. RIAS para población materno –perinatal.
9. RIAS para población con riesgo o presencia de enfermedades infecciosas.
10. RIAS para población con riesgo o presencia de zoonosis y agresiones por animales.
11. RIAS para población con riesgo o enfermedad y accidentes laborales.
12. RIAS para población con riesgo o sujeto de agresiones, accidentes y traumas.
13. RIAS para población con riesgo o enfermedades y accidentes relacionados con el
ambiente.
14. RIAS para población con riesgo o enfermedades huérfanas.
15. RIAS para población con riesgo o trastornos visuales y auditivos.
16. RIAS para población con riesgo o trastornos degenerativos, neuropatías y

autoinmunes.
c. Rutas Integrales de Atención en salud para eventos Específicos priorizados para cada
grupo de población en riesgo.
En la Resolución 3202 de 2016, el artículo 7: Adopción de las Rutas Integrales de Atención

en Salud, el Ministerio de Salud desarrolló las siguientes RIAS que se adoptan:
1. Para la promoción y mantenimiento de la salud.
2. Para la población materno - perinatal.
3. Para la población con riesgo o presencia de alteraciones Cardio - cerebro - vascular

- metabólicas manifiestas (Hipertensión Arterial - HTA, Diabetes Mellitus -DM y
Obesidad.)
4. Para la población con riesgo o presencia de cáncer (Cáncer de Mama y Cáncer de

Cérvix).
5. Para la población con riesgo o presencia de alteraciones nutricionales (Atención a

la Desnutrición Aguda para menores de 5 años).
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6. Para la población con riesgo o presencia de trastornos mentales y del
comportamiento manifiesto debido a uso de sustancias psicoactivas y adicciones.
7. Para la población con riesgo o presencia de enfermedades infecciosas

(Enfermedades transmitidas por vectores: Chagas, Leishmaniosis, Malaria, Dengue,
Chikunguña y Zika).
De acuerdo con el parágrafo 1 de este mismo artículo, las Rutas a que se refiere el presente
artículo, se dispondrán en el Repositorio Institucional Digital - RID, del Portal Web del
Ministerio de Salud y Protección Social en la siguiente dirección electrónica:
http://url.minsalud.gov.co/rias. Las demás Rutas Integrales de Atención en Salud del MIAS,
serán desarrolladas progresivamente por este Ministerio.
Capital Salud EPS-S en conjunto con la Secretaria Distrital de Salud y las Subredes
Integradas de Servicios de Salud, han trabajado en el alistamiento de las Rutas Materno
Perinatal y la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud establecidas en la Resolución
3202 de 2016, mediante la implementación del Modelo de Gestión Integral en la Atención
en Salud (Modelo de Gestores), por lo que estas dos Rutas Integrales de Atención en Salud
han sido incluidas dentro del modelo de atención de Capital Salud EPS (Ver Modelo de
Atención en Salud, Documento estrategias de gestión del riesgo, Febrero de 2018) y de
acuerdo a la Resolución 3280 del 2018 en la que se establecen los lineamientos técnicos y
operativos de la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud y la ruta Integral de
atención en salud para la población Materno Perinatal, Capital Salud EPS-S adopta los
lineamientos establecidos en dicha resolución.
Asimismo, teniendo en cuenta las necesidades de la población afiliada basándose en la
identificación y priorización de grupos de riesgo, Capital Salud EPS-S incluyo en el modelo
de atención la Ruta de Cáncer, la cual se encuentra en construcción de acuerdo con el
manual metodológico para la elaboración e implementación de las RIAS de la Resolución
3202 del 2016.
Atendiendo al proceso de adopción y adaptación de las RIAS de acuerdo con las

particularidades territoriales y poblacionales, Capital Salud da inicio a la revisión,
alistamiento y adaptación de las RIAS de forma simultánea a la creación y aprobación del
ministerio.
A18-PA V1.0-2019 Página 61 de 69

7. Soporte Documental de procesos y procedimientos mecanismos para la
adopción en implementación de la RIAS
Evidencia de autoevaluación de los avances de la implementación de la RPMS y RMP
diseñado por el Ministerio de salud y Protección Social.
Imagen 20 Formato de Implementación de RIAS Materno Perinatal RMP
FORMATO IDENTIFICACIÓN DE AVANCES EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA RUTA INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD DE PROMOCIÓN Y MANTENIMIENTO RPMS Y DE LA RUTA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD MATERNO
PERINATAL / RIAMP A NIVEL TERRITORIAL PARA ORIENTAR EL PROCESO DE ASISTENCIA TÉCNICA
A FEBRERO 28 DE 2019
EPS: CAPITAL SALUD 26-03-2019
ELABORADO POR: MARTHA PADILLA VELASCO COORDINADORA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA (E )
3436000 Ext 6252
COLUMNA 3 AUTOEVALUACION POR

NO COLUMNA 1 ASPECTO A EVALUAR COLUMNA 2 CRITERIO DE EVALUACIÓN COLUMNA 4 EVIDENCIAS / OBSERVACIONES
ENTIDAD TERRITORIAL
BOGOTA D.C. META
Presencia de la EPS en el departamento o distrito? 1 1

1 Apropiación conceptual y metodológica de las RIAS en el marco del Modelo Integral de Atención en Salud (aspectos generales a evaluar que aplican para todas las RIAS)
1.1 Planificación para la implementación de las RIAS adoptadas según Res.3202/2016
¿Ha realizado socialización conceptual y 1: No se ha realizado

1.1.1. SOCIALIZACION MODELO DE ATENCIÓN -1.1.1 INTEGRANTES GESTION DE LAS RIAS SDS- 1.1.1. SOCIALIZACION
metodológica de las RIAS o del Modelo Integral 2: Se ha realizado con funcionarios de la EPS
RUTAS SDSD 2017EE97758 -ACTA_006 SOCIALIZACION RIAS MIAS PAIS EAPB2018 - ACTA 2018-07-19 SOCIALIZACION
1.1.1 de Atención en Salud?
Registrar las socializaciones posteriores a julio1 de
3: Se ha realizado con funcionarios de la EPS y afiliados a la EPS
4: Se ha realizado con funcionarios de la EPS, afiliados a la EPS y
4 2 RUTAS-SOCIALIZACION ACTA MODELO DE ATENCION CON ENFOQUE DE RIESGO EAPB - SOCIALIZACION ACTA 2018-
06-14 RM EAPB IPS
2018 en el anexo numero 1 de este libro Excel. funcionarios de las IPS de la Red de prestación de servicios
Existe la Unidad Técnica de análisis de gestión 1: No conformada.

de riesgo y desempeño de los prestadores que 2: Conformada.
1.1.2 conforman la Red en el departamento o distrito
de acuerdo con lo establecido en la Resolución
3: Conformada con actividades y funciones formalmente establecidas.
4: Conformada con actividades y funciones formalmente establecidas e
4 4 ANEXO 1.1.2. UTA
1441 de 2016 informes de desempeño o de su gestión de riesgo.
Existe la Unidad Técnica de Coordinación y 1: No conformada.

Gestión Operativa de la Red y de regulación de 2: Conformada.
1.1.3 la demanda y la oferta de la EPS, en el
departamento o distrito de acuerdo con lo
3: Conformada con actividades y funciones formalmente establecidas.
4: Conformada con actividades y funciones formalmente establecidas e
4 4 ANEXO 1.1.3. UTC
establecido en la Resolución 1441 de 2016. informes de desempeño o de su gestión de coordinación y regulación.
Información de la participación de las EAPB en la implementación de las RIAS en el territorio (responder cada aspecto
1.1.5 para cada entidad territorial)
1.1.5.1 NO hace parte del equipo territorial para la implementación del MIAS / RIAS 0 0
1.1.5.2. ACTAS CON LA SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD (1.1.5.1.2.3.RIAS 3280 DE 2018) - 1.1.1 INTEGRANTES
1.1.5.2 Hace parte del equipo territorial para la implementación del MIAS / RIAS 1 1 GESTION DE LAS RIAS SDS
1.1.5.3. ACTAS CON LA SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD (1.1.5.1.2.3.RIAS 3280 DE 2018)- 1.1.1 INTEGRANTES
1.1.5.3 Asiste a las mesas técnicas para la implementación del MIAS y las RIAS 1 1 GESTION DE LAS RIAS SDS - INVITACIÓN MESA RPMS 8 AGOST - INVITACION RIAS 3280 DE 2018
Ha presentado análisis de barreras y facilitadores para la implementación de 1.1.5.4.(1.1.5.1.2.3.RIAS 3280 DE 2018) A18-PA V1 0-2019 RIAS_V4- 10 ASIST CAPITAL 11ABR_04-12-2018-170230 - 10
1.1.5.4 la RPMS de su Red Prestadora De Servicios 1 1 ACTA CAPITAL SALUD- REUNION RUTA DE MPS 2019
1: Régimen contributivo
2: Régimen subsidiado
Régimen que representa en el equipo territorial
1.1.5.5 para la implementación de las RIAS
3: Régimen Contributivo y subsidiado
4: Otro régimen
2 2 1.1.5.5 5. CAMARA DE COMERCIO 19 DE FEBRERO DE 2019
3436000 Ext 6252

ENTIDAD TERRITORIAL
BOGOTA D.C. META

Información RIAS obligatorias
1.2 Si existen documentos preliminares o definitivos
favor adjuntarlos al presente informe
1: No se ha concertado con la DTS un plan para superar las barreras y

facilitadores de la implementación.
1.1.5.1.2.3.RIAS 3280 DE 2018 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 24ENR_09-12-2016-230927 1.1.2.1.2.3 ASIST
2: Existe documento definitivo (concertado con los actores del territorio en
EQ.TERRTORIAL 6DIC_09-12-2016-135753 BALANCE SDS- GESTORES DE RIESGO- ESPACIO Y VIVIENDA - 1.1.5
especial DTS y EAPB) de barreras y facilitadores para esta RIAS
1.2.1 RIAS promoción y mantenimiento de la salud -RPMS
3: Existe un plan para superar las barreras y facilitadores identificadas para 4 1 DOCUMENTO BARRERAS Y FACILITADORES RIA PMS -RV ALCANCE DOCUMENTOS SESIÓN DEL EQUIPO
TERRITORIAL 16 AGOSTO 2018 - 1.1.5. PLAN EQUIPO TERRITORIAL RIAS CRONO MENSUAL - 1.1.5 SOCIALIZACION DE
implementar las RIAS propio de la EPS sin concertar con la DTS
RIAS AJS - 1.1.5 ACTA GRUPO EQUIPO TERRITORIAL 16-08-18 ULT
4: Existe un plan para superar las barreras y facilitadores identificadas para
implementar las RIAS concertado con la DTS
1: No se ha concertado con la DTS para superar las barreras y facilitadores.

2: Existe documento definitivo (concertado con los actores del territorio en 1.1.5.1.2.3.RIAS 3280 DE 2018 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 24ENR_09-12-2016-230927 1.1.2.1.2.3 ASIST
especial DTS y EAPB) de barreras y facilitadores para esta RIAS EQ.TERRTORIAL 6DIC_09-12-2016-135753 BALANCE SDS- GESTORES DE RIESGO- ESPACIO Y VIVIENDA - 1.1.5
1.2.2 8. RIAS para población materno — perinatal. 3: Existe un plan para superar las barreras y facilitadores identificadas para
implementar las RIAS propio de la EPS sin concertar con la DTS
4 1 DOCUMENTO BARRERAS Y FACILITADORES RIA PMS -RV ALCANCE DOCUMENTOS SESIÓN DEL EQUIPO
TERRITORIAL 16 AGOSTO 2018 - 1.1.5. PLAN EQUIPO TERRITORIAL RIAS CRONO MENSUAL - 1.1.5 SOCIALIZACION DE
4: Existe un plan para superar las barreras y facilitadores identificadas para RIAS AJS - 1.1.5 ACTA GRUPO EQUIPO TERRITORIAL 16-08-18 ULT - 4. RIAS MATERNO PERINATAL
implementar las RIAS concertado con la DTS
A18-PA V1.0-2019 Página 62 de 69

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ENTIDAD TERRITORIAL
BOGOTA D.C. META

Gestión estratégica para la implementación de las RIAS (aspectos a evaluar solo para la
2
Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud y RIAS Materno Perinatal)
Identificación de facilitadores y barreras de la RPMS y RIAMP que se realizan en el territorio.

(Para realizar el análisis de facilitadores y barreras para la implementación de las RIAS en el territorio deberá realizarse
el análisis de las intervenciones contenidas en la RIAS versus las acciones que ya se adelantan en el territorio
2.1 especialmente las relacionadas con normas técnicas y lineamientos para la prestación de servicios de salud, así como
las Guías de Práctica Clínica vigentes, de forma que se establezcan las brechas entre lo planteado por la RIAS y lo que
se realiza en el territorio)
¿Se ha realizado la identificación de las 1: No se ha realizado

2: Se realizó por parte de la DTS y/o de la EAPB pero no de manera
intervenciones individuales contenidas en la 1.1.1 INTEGRANTES GESTION DE LAS RIAS SDS- 1.1.5.1.2.3.RIAS 3280 DE 2018 -1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL
conjunta.
RIAS de Promoción y Mantenimiento de la Salud 6DIC_09-12-2016-135753 - A18-PA V1 0-2019 RIAS_V4 - 10 ACTA CAPITAL SALUD (META: SE REALIZO LA
2.1.1 comparándolas con las acciones que ya se
3: Se realizó análisis conjunto por parte de la DTS y / o EAPB y otros
integrantes del SGSSS y se tiene documento preliminar
4 1 IDENTIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES INDIVIDUALES EN CONJUNTO CON LA DTS Y OTROS INTEGRANTES DEL
adelantan en el territorio? SISTEMA, PERO SE DESCONOCE SI LA DTS ELABORÓ UN DOCUMENTO. )
4: Se realizó y existe un documento final concertado al menos entre la DTS y
la EAPB
1: No se ha realizado
¿Se ha realizado la identificación de las 2: Se realizó por parte de la DTS y/o de la EAPB pero no de manera 1.1.1 INTEGRANTES GESTION DE LAS RIAS SDS- 2. RUTA MATERNO PERINATAL ACTAS OFICIOS PRESENTACIONES -
intervenciones individuales contenidas en la conjunta. 1.1.5.1.2.3.RIAS 3280 DE 2018 - 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 6DIC_09-12-2016-135753 - A18-PA V1 0-2019 RIAS_V4 -
2.1.2 RIAS Materno Perinatal comparándolas con las 3: Se realizó análisis conjunto por parte de la DTS y / o EAPB y otros
acciones que ya se adelantan en el territorio? integrantes del SGSSS y se tiene documento preliminar
4 1 10 ACTA CAPITAL SALUD (META: SE REALIZO LA IDENTIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES INDIVIDUALES EN
CONJUNTO CON LA DTS Y OTROS INTEGRANTES DEL SISTEMA, PERO SE DESCONOCE SI LA DTS ELABORÓ UN
4: Se realizó y existe un documento final concertado al menos entre la DTS y DOCUMENTO. )
la EAPB

2: Se han definido objetivos comunes y resultados esperados de las
intervenciones colectivas contenidas en la RIAS
intervenciones colectivas concertados con las EAPB ACTA 19 DE MARZO EAPB ACTA DE ARTICULACION PIC POS (META: SE REALIZO LA IDENTIFICACIÓN DE LAS
de Promoción y Mantenimiento de la Salud y
2.1.2 sus resultados comparándolas con las
3: Se cuenta con documento que defina las intervenciones colectivas a
implementar por entorno en el marco de objetivos y resultados definidos.
4 1 INTERVENCIONES COLECTIVAS EN CONJUNTO CON LA DTS Y OTROS INTEGRANTES DEL SISTEMA, PERO SE
DESCONOCE SI LA DTS ELABORÓ UN DOCUMENTO. )
acciones que ya se adelantan en el territorio?
4: Se están ejecutando las intervenciones colectivas conforme a los
lineamientos de las RIAS.

2: Se han definido objetivos comunes y resultados esperados de las
intervenciones colectivas contenidas en la
intervenciones colectivas concertados con las EAPB ACTA 19 DE MARZO EAPB ACTA DE ARTICULACION PIC POS (META: SE REALIZO LA IDENTIFICACIÓN DE LAS
RIAS Materno Perinatal y sus resultados
2.1.2 comparándolas con las acciones que ya se
3: Se cuenta con documento que defina las intervenciones colectivas a
implementar por entorno en el marco de objetivos y resultados definidos.
4 1 INTERVENCIONES COLECTIVAS EN CONJUNTO CON LA DTS Y OTROS INTEGRANTES DEL SISTEMA, PERO SE
DESCONOCE SI LA DTS ELABORÓ UN DOCUMENTO. )
adelantan en el territorio?
4: Se están ejecutando las intervenciones colectivas conforme a los
lineamientos de las RIAS.
¿Se ha realizado análisis del impacto en la

accesibilidad a la atención en salud y en las
Redes Integrales de Prestadores de Servicios 1: No se ha realizado
2: Se realizó por parte de la DTS y/o de la EAPB pero no se ha concertado
de salud RIPSS, relacionadas con los ámbitos
2.1.2 definidos en la Política de Atención Integral en
salud (Urbano, rural y Rural disperso) en
integrantes del SGSSS y se tiene documento preliminar conjunto 2 2 PROPUESTA DE RED FINAL-BOGOTÁ - PROPUESTA DE RED META FINAL -A02-PA CARACTERIZACIÓN
relación con la RIAS de Promoción y
la EAPB
Mantenimiento de la Salud
¿Se ha realizado análisis del impacto en la

accesibilidad a la atención en salud y en las 1: No se ha realizado
Redes Integrales de Prestadores de Servicios 2: Se realizó por parte de la DTS y/o de la EAPB pero no se ha concertado
de salud RIPSS, relacionadas con los ámbitos 3: Se realizó análisis conjunto por parte de la DTS y / o EAPB y otros
2.1.2 definidos en la Política de Atención Integral en integrantes del SGSSS y se tiene documento preliminar conjunto 2 2 PROPUESTA DE RED FINAL-BOGOTÁ - PROPUESTA DE RED META FINAL -A02-PA CARACTERIZACIÓN
salud (Urbano, rural y Rural disperso) en 4: Se realizó y existe un documento final concertado al menos entre la DTS y
relación con la RIAS Materno Perinatal ? la EAPB
¿Se han concertado las necesidades de
adaptación de la RIAS de Promoción y A18-PA V1 0-2019 RIAS_V4 -ACTA 19 DE MARZO EAPB acta de articulacion PIC POS - 1.1.5.1.2.3.RIAS 3280 DE 2018 -
2.1.2 Mantenimiento de la Salud según las
particularidades poblacionales y territoriales?
integrantes del SGSSS y se tiene documento preliminar 4 1 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 24ENR_09-12-2016-230927 - 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 6DIC_09-12-2016-
135753
la EAPB
¿Se han concertado las necesidades de 2: Se realizó por parte de la DTS y/o de la EAPB pero no se ha concertado
A18-PA V1 0-2019 RIAS_V4- ACTA 19 DE MARZO EAPB acta de articulacion PIC POS - 1.1.5.1.2.3.RIAS 3280 DE 2018-
adaptación de la RIAS para población materno 3: Se realizó análisis conjunto por parte de la DTS y / o EAPB y otros
2.1.2 perinatal según las particularidades integrantes del SGSSS y se tiene documento preliminar 4 1 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 24ENR_09-12-2016-230927- 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 6DIC_09-12-2016-
135753
poblacionales y territoriales? 4: Se realizó y existe un documento final concertado al menos entre la DTS y
la EAPB
¿Se ha realizado análisis de la disponibilidad y
suficiencia de oferta de servicios que incluye el
análisis de la red y el soporte en servicios y
2.1.2 procedimientos requeridos para la ejecución de
4: Se realizó y existe un documento final concertado al menos entre la DTS y 4 4 A18-PA V1 0-2019 RIAS_V4 - PROPUESTA DE RED FINAL-515-700 - DOCUMENTO PROPUESTA-1573-1651
la de Promoción y Mantenimiento de la Salud la EAPB
¿Se ha realizado análisis de la disponibilidad y 1: No se ha realizado

suficiencia de oferta de servicios que incluye el
análisis de la red y el soporte en servicios y
2.1.2 procedimientos requeridos para la ejecución de
la RIAS Materno Perinatal?
4: Se realizó y existe un documento final concertado al menos entre la DTS y 4 4 A18-PA V1 0-2019 RIAS_V4- PROPUESTA DE RED FINAL-515-700 - DOCUMENTO PROPUESTA-1573-1651
la EAPB
¿Se ha realizado análisis de perfiles y 2: Se realizó por parte de la DTS y/o de la EAPB pero no se ha concertado
competencias del Talento Humano para la
2.1.2 operación de las de la RIAS de Promoción y
Mantenimiento de la Salud en el Territorio?
4: Se realizó y existe un documento final concertado al menos entre la DTS y 4 1 A18-PA V1 0-2019 RIAS_V4
la EAPB
¿Se ha realizado análisis de perfiles y 2: Se realizó por parte de la DTS y/o de la EAPB pero no se ha concertado
competencias del Talento Humano para la
2.1.2 operación de las de la RIAS Materno Perinatal
en el Territorio?
4: Se realizó y existe un documento final concertado al menos entre la DTS y 4 1 A18-PA V1 0-2019 RIAS_V4
la EAPB
¿se han realizado ajustes a los contratos con 1: No se ha realizado

los prestadores de servicios de salud para el 2: Se realizaron modificaciones con base en coberturas de intervenciones.
desarrollo de las intervenciones individuales de 3: Se realizaron modificaciones con base en coberturas de intervenciones y
2.1.2 la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la resultados en salud. 4 3 A18-PA V1 0-2019 RIAS_V4 - ACTA PROPUESTAS METAS PYD 2019
Salud en el departamento o distrito? 4: Se realizaron modificaciones con base en coberturas de intervenciones y
resultados en salud adicionando intervenciones nuevas.
¿se han realizado ajustes a los contratos con 1: No se ha realizado

los prestadores de servicios de salud para el 2: Se realizaron modificaciones con base en coberturas de intervenciones.
desarrollo de las intervenciones individuales de 3: Se realizaron modificaciones con base en coberturas de intervenciones y
2.1.2 la Ruta materno perinatal en el departamento o resultados en salud. 4 3 A18-PA V1 0-2019 RIAS_V4 - ACTA PROPUESTAS METAS PYD 2019
distrito ? 4: Se realizaron modificaciones con base en coberturas de intervenciones y
resultados en salud adicionando intervenciones nuevas.
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3436000 Ext 6252

ENTIDAD TERRITORIAL
BOGOTA D.C. META

Elaboración Plan territorial para la implementación de las RIAS PYMS y RIAS MP
2.2 (Debe estar compuesto por las actividades y roles que desarrollará cada actor: EAPB, Entidad Territorial y Prestadores de Servicios de Salud. Las acciones incluidas en el plan deben ser coordinadas en términos de las acciones a realizar, actores responsables y tiempos para la
realización de las mismas.
¿Se han establecido acuerdos sectoriales para 1: No se ha realizado

la gestión de las barreras identificadas en la 2: Se han explorado acuerdos, pero no se ha logrado consenso
ACTA 19 DE MARZO EAPB ACTA DE ARTICULACION PIC POS- ACTA UNAL 18-06-2018 (ACCIONES CONJUNTAS SDS
2.2.1 implementación de la RIAS de Promoción y
Mantenimiento de la Salud en el marco de sus
3: Se han establecido acuerdos con la DTS departamental o distrital.
3: Se han establecido acuerdos con las EAPB del territorio y la Dirección
4 1 RM)
competencias? Territorial de Salud Departamental o Distrital.
¿Se han establecido acuerdos sectoriales para 1: No se ha realizado

la gestión de las barreras identificadas en la 2: Se han explorado acuerdos, pero no se ha logrado consenso
ACTA 19 DE MARZO EAPB ACTA DE ARTICULACION PIC POS -ACTA UNAL 18-06-2018 (ACCIONES CONJUNTAS SDS
2.2.2 implementación de la RIAS Materno Perinatal en
el marco de sus competencias?
3: Se han establecido acuerdos con la DTS departamental o distrital.
3: Se han establecido acuerdos con las EAPB del territorio y la Dirección
4 1 RM)
Territorial de Salud Departamental o Distrital.
SE ha concertado un plan de implementación 1: No se ha realizado

2: Se tiene plan en la EPS 2.2.6 DOCUMENTO RUTA EAPB - 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 6DIC_09-12-2016-135753 - 1.1.2.1.2.3 ASIST
con la DTS departamental o distrital para la Rias
2.2.3 de Promoción y Mantenimiento de la Salud?
3: Se ha concertado el plan con la DTS departamental o Distrital.
4: Se ha concertado un plan con todas las EAPB y DTS departamental o
4 1 EQ.TERRTORIAL 24ENR_09-12-2016-230927 - 1.1.5 ACTA GRUPO EQUIPO TERRITORIAL 16-08-18 ULT -1.1.5. PLAN
EQUIPO TERRITORIAL RIAS CRONO MENSUAL - 1.1.5.1.2.3.RIAS 3280 DE 2018
Distrital.
SE ha concertado un plan de implementación 2: Se han explorado acuerdos, pero no se ha logrado consenso
2.2.6 DOCUMENTO RUTA EAPB 2.2.4 1.1.5.1.2.3.RIAS 3280 DE 2018 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 24ENR_09-12-
2.2.4 con la DTS departamental o distrital para la Rias 3: Se han establecido acuerdos con otros sectores del territorio
Materno Perinatal? 4: Existen informes o documentos que evidencian la implementación de
4 1 2016-230927 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 6DIC_09-12-2016-135753 4. RIAS MATERNO PERINATAL
acciones intersectoriales para la superación de barreras identificadas.
1: No existe plan
¿Ya inició la ejecución del plan territorial para la 2.2.6 DOCUMENTO RUTA EAPB - 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 6DIC_09-12-2016-135753 - 1.1.2.1.2.3 ASIST
2: Existe plan, pero no ha iniciado la implementación del mismo
2.2.5 implementación de la RIAS de Promoción y
Mantenimiento de la Salud?
3: La implementación inicio, pero no existe evaluación 3 1 EQ.TERRTORIAL 24ENR_09-12-2016-230927 - 1.1.5 ACTA GRUPO EQUIPO TERRITORIAL 16-08-18 ULT -1.1.5. PLAN
EQUIPO TERRITORIAL RIAS CRONO MENSUAL
4: Existe evaluación del plan de implementación
1: No existe plan
2.2.6 DOCUMENTO RUTA EAPB - 1.1.2.1.2.3 ASIST EQ.TERRTORIAL 6DIC_09-12-2016-135753 - 1.1.2.1.2.3 ASIST
¿Ya inició la ejecución del plan territorial para la 2: Existe plan, pero no ha iniciado la implementación del mismo
2.2.6 implementación de la RIAS Materno Perinatal? 3: La implementación inicio, pero no existe evaluación 3 1 EQ.TERRTORIAL 24ENR_09-12-2016-230927 - 1.1.5 ACTA GRUPO EQUIPO TERRITORIAL 16-08-18 ULT - 1.1.5. PLAN
EQUIPO TERRITORIAL RIAS CRONO MENSUAL
4: Existe evaluación del plan de implementación
3. EVALUACIÓN CUANTITATIVA DEL AVANCE IMPLEMENTACION DE RIAS 82.5% 40.8%
Fuente: Autoevaluación de la Capital Salud EPS 2019
7.1. Indicadores de seguimiento
Capital salud en su verificación al cumplimiento de coberturas de promoción y detección

temprana hace una análisis de la necesidad en coberturas de PYD que requiere la EPS
para poder dar cumplimiento a los indicadores que se tienen establecidos en la Medida de
Vigilancia de la Superintendencia de salud según Resolución 5917 del 2017 en que la
entidad tiene definido 21 indicadores:
15 Indicadores de Gestion del riesgo:
• Tasa incidencia de Sífilis Congénita
• Porcentaje de gestantes con captación temprana al control prenatal
• Porcentaje de tamización para virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en
gestantes
• Porcentaje de mujeres con toma de citología cervicouterina
• Tasa de incidencia de tumor maligno invasivo de cérvix
• Porcentaje de mujeres con citología cervicouterina anormal que cumplen el
estándar de 30 días para la toma de colposcopia
• Porcentaje de nacidos con bajo peso al nacer
• Porcentaje de esquemas de vacunación en niños menores de 1 año
• Porcentaje de captación de hipertensión arterial (HTA) en personas de 18 a 69
años en régimen subsidiado
• Porcentaje de pacientes hipertensos controlados < 60 años
• Porcentaje de pacientes hipertensos controlados >60 años
• Porcentaje de captación de diabetes mellitus en personas de 18 a 69 años
régimen subsidiado
• Porcentaje de pacientes diabéticos controlados
A18-PA V1.0-2019 Página 64 de 69

• Pérdida de función renal
• Porcentaje de tamización bianual con mamografía de mujeres entre los 50 y 69
años.
6 Indicadores de efectividad
• Razón mortalidad materna a 42 días

• Tasa mortalidad infantil
• Tasa de mortalidad perinatal
• Tasa de mortalidad en menores de 5 años por desnutrición
• Tasa de mortalidad en menores de 5 años por infección respiratoria aguda
(IRA)
• Tasa de mortalidad en menores de 5 años por Enfermedad Diarreica Aguda
(EDA)
Se relacionan directamente todos los indicadores con el resultado de actividades de

promoción y prevención al tener mayor cobertura se puede impactar en el resultado de la
mayoría de ellos, eventos que son prevenibles e evitables como la mortalidad materna,
sífilis congénita, cáncer de cuello uterino in situ, bajo peso al nacer, captación temprana de
enfermedades de alto costo como el VIH, una insuficiencia renal crónica u otra enfermedad
(terminal o no), captación temprana de la gestante.
Al Entrar en vigencia la Resolución 3280 del 2018, la EPS realiza el ejercicio de generación
de coberturas por curso de vida según el rango de edad para cada una de las RIPSS, con
el objetivo de observar el cumplimiento real de la cobertura.
Es importante resaltar que la resolución 3280 del 2018 cuenta con nuevas inclusión de
nuevas actividades y nuevas tecnologías en salud
Dando cumplimiento a resolución se incluyen las siguientes actividades:

• Curso de vida: primera infancia, infancia, adolescencia, juventud, adultez y vejez.
• Tamización para cáncer próstata y cáncer de colon.
• Tamización con ADN VPH mujeres entre 30 y 60 años.
• Aumento de nuevo métodos de planificación.
• Consulta preconcepcional.
• Tamización para enfermedades transmisibles
• Cobertura de grupo población entre los 30 y 44 años
• Suplementos nutricionales y medicamentos antiparasitarios para menores de 5
años.
• Componente educación individual y familiar.
De acuerdo a estas inclusiones se genera la estructura matriz con la estimación poblacional
para la Subred para la vigencia 2019 y la cobertura mínima que la EPS requiere para
cumplimiento al artículo 4 progresividad y transitoriedad de la Resolución 3280 del 2018 en
que la Capital Salud establece dar continuidad al cumplimiento de las coberturas de los
indicadores que se generan de la resolución 4505 del 2012 en los siguientes 3 años
posterior a la implementación de la resolución (2 de febrero 2019) y continuar con la
ejecución de las metas del plan decenal de salud pública, los objetivos de desarrollo
sostenible y la medida de vigilancia de la superintendencia de salud.
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Al realizar la verificación de cada una de las actividades y tecnologías nuevas que estipula
la resolución 3280 del 2018, Capital Salud y el área de salud pública define que se ingresan
en la matriz con una cobertura menor del 30% según la intervención, con el fin de dar inicio
al cumplimiento progresivamente desde el año 2019 y subsanar hallazgos que se han
evidenciado en los análisis de los eventos de vigilancia epidemiológica, en que no se tiene
contrato en la actualidad la actividad de una forma específica.
Cabe mencionar que Resolución 276 del 2019 modifica el artículo 4 de progresividad y
transitoriedad de la resolución 3280 del 2018 en la que se establece la implementación
progresiva de algunas intervenciones en una plazo máximo de 3 años, contados a partir del
1 enero del 2020.
Las actividades que se hace modificación de implementación son:
• Atención en salud por pediatría en niños de primera infancia

• Atención en salud por medicina general o familiar a población entre 24 y 44 años
• Atención en salud bucal (consulta por profesional de odontología) en todos los
momentos del curso de la vida
• Fortificación casera con micronutrientes en polvo
• Desparasitación intestinal
• Suplementación con hierro
• Tamizaje con ADN VPH
• Tamizaje para cáncer de colon
• Atención en salud para la promoción y apoyo a la lactancia materna
• Educación grupal en los diferentes momentos del curso de la vida
• Atención básica de orientación familiar
• Educación para la salud dirigida a la familia
• Atención preconcepcional.
• Atención para la promoción de la alimentación y nutrición en el embarazo
• Tamizaje auditivo del recién nacido sin riesgo de hipoacusia
Se hace la verificación y el ajuste a la matriz con la novedad de las actividades que pueden
realizar las RIPSS según la resolución 276 del 2019, para cada una de las sucursales,
definiendo un modelo de matriz para garantizar el cumplimiento a estas.
Tabla 16. Modelo de Matriz de actividaes para la contratación cumpliendo con la

resolución 3280 de 2018, Capital salud EPS
POBLACIÓN
COMPONENTE PROGRAMA ACTIVIDAD GRUPO
ETAREO
1 A 19 AÑOS
CONTROL PLACA BACTERIANA (1-19 AÑOS Y 20 Y MÀS AÑOS)
20 AÑOS O MAS
PROTECCION
SALUD ORAL APLICACIÓN FLUOR TOPICO EN GEL o BARNIZ (1 A 17 AÑOS) 1 A 17 AÑOS
ESPECIFICA
APLICACIÓN SELLANTES (3 A 15 AÑOS) FOTOCURADO 3 A 15 AÑOS
DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL POR CUADRANTE (12 AÑOS Y MAS) 12 AÑOS O MAS
CONSULTA POR MEDICINA GENERAL menores 1 año
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POBLACIÓN
ETAREO
CONSULTA POR MEDICINA GENERAL 1 a 5 años
ALTERACION CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO DE PROGRAMA POR
menores 1 año
DETECCION ES DEL ENFERMERA
TEMPRANA MENOR EN 1 CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO DE PROGRAMA POR
1 a 5 años
INFANCIA ENFERMERA
HEMOGLOBINA 6 a 23 meses
CONSULTA POR MEDICINA GENERAL 6 A 11 AÑOS

6 A 11 AÑOS
TEMPRANA MENOR EN HEMATOCRITO (MUJERES UNAVEZ ENTRE 10 A 13 AÑOS, UNA VEZ
10 A 11 AÑOS
INFANCIA ENTRE 14 A 17 AÑOS )
HEMOGLOBINA (MUJERES UNAVEZ ENTRE 10 A 13 AÑOS, UNA VEZ
10 A 11 AÑOS
ENTRE 14 A 17 AÑOS )
CONSULTA POR MEDICINA GENERAL 12 A 17 AÑOS
12 A 17 AÑOS
TEMPRANA ADOLESCEN HEMATOCRITO (MUJERES UNAVEZ ENTRE 10 A 13 AÑOS, UNA VEZ
14 A 17 AÑOS
CIA ENTRE 14 A 17 AÑOS )
HEMOGLOBINA (MUJERES UNAVEZ ENTRE 10 A 13 AÑOS, UNA VEZ
14 A 17 AÑOS
ENTRE 14 A 17 AÑOS )
CONSULTA POR MEDICINA GENERAL
UROANALISIS
CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS

ALTERACION GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTROS FLUIDOS
DETECCION
ES DEL 18 A 28 AÑOS
TEMPRANA COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD - HDL
JUVENTUD
COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD ENZIMATICO – LDL
COLESTEROL TOTAL
TRIGLICERIDOS

UROANALISIS

DETECCION
ES DEL 29 A 59 AÑOS
TEMPRANA COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD - HDL
ADULTEZ
COLESTEROL TOTAL
TRIGLICERIDOS
UROANALISIS

DETECCION MAYORES 60
ES DEL
TEMPRANA COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD – HDL AÑOS
VEJEZ
COLESTEROL TOTAL
TRIGLICERIDOS
DETECCION AGUDEZA MAYORES 3
AGUDEZA VISUAL
TEMPRANA VISUAL AÑOS
TOMA DE CITOLOGIA CERVICO UTERINA 25 a 29 años
CANCER DEL
DETECCION TOMA DE CITOLOGIA CERVICO UTERINA 30 a 69 años
CUELLO
TEMPRANA
UTERINO MENORES DE
TOMA DE CITOLOGIA CERVICO UTERINA
25 AÑOS
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POBLACIÓN
ETAREO
CONSULTA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR POR MEDICINA GENERAL
CONSULTA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR POR ENFERMERIA)
LEVONORGESTREL+ETINILESTRADIOL 150+30MCG TABLETA
RECUBIERTA
LEVONORGESTREL+ETINILESTRADIOL 120+20MCG TABLETA
RECUBIERTA
LEVONORGESTREL+ETINILESTRADIOL 0,30 MCG TABLETA RECUBIERTA
LEVONORGESTREL+ETINILESTRADIOL 0,75 MCG TABLETA RECUBIERTA

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 50 MG/ ML SUSPENSION
INYECTABLE 3ML
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 25 MG + ESTRADIOL 5 MG
PLANIFICACI SOLUCION INYECTABLE
PROTECCION MUJERES 14 A 49
ON FAMILIAR
ESPECIFICA NORETISTERONA/ETILINESTRADIOL TABLETA 2+0.01 MG AÑOS
MUJERES
NORETISTERONA/VALERATO DE ESTRADIOL SOLUCION INYECTABLE
50+5 MG/ML/1 ML
PRESERVATIVO
LEVONOGESTREL 75MG IMPLANTE
ETONOGESTREL
INSERCIÓN IMPLANTE SUBDERMICO
INSERCION DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO
RETIRO IMPLANTE SUBDERMICO
RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO
CONSULTA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR POR MEDICINA GENERAL

PLANIFICACI
PROTECCION HOMBRES DE 14
ON FAMILIAR CONSULTA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR POR ENFERMERIA
ESPECIFICA EN ADELANTE
HOMBRES
PRESERVATIVO
CONSULTA DE INGRESO AL PROGRAMA POR ENFERMERIA
(INSCRIPCIÓN)
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
PRUEBA TREPONEMICA (RAPIDA)
CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO DE PROGRAMA POR
MEDICINA GENERAL
CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO DE PROGRAMA POR
ENFERMERA
HEMOGRAMA (HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO)
HEMOCLASIFICACIÓN
UROCULTIVO
GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTROS FLUIDOS

ALTERACION PRUEBA TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (3 MUESTRAS / CARGA DE
DETECCION TODAS LAS
ES DEL 75MG)
TEMPRANA GESTANTES
EMBARAZO
IgM TOXOPLASMA
Ag HEP B
ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL PARA DIAGNOSTICO OBSTETRICO
TAMIZACIÓN ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B (EGB)
VACUNACION TdAP (TETANO, DIFTERIA, TOS FERINA ACELULAR)
VIH 1 Y 2, ANTICUERPOS - TAMIZAJE VIH (PRUEBA RAPIDA Y/O ELISA)
CONSEJERIA EN VIH
PRUEBA NOTREPONEMICA (VDRL)
IgM TOXOPLASMA
A18-PA V1.0-2019 Página 68 de 69

POBLACIÓN
ETAREO
CURSO PSICOPROFILACTICO
PENICILINA BENZATINICA 2,400,000 UI
ACIDO FOLICO 1 MG
CALCIO 600 MG TABLETAS

HIERRO 300MG TABLETAS
ADMINISTRACION VACUNA CONTRA TUBERCULOSIS (BCG)
VACUNACION PENTAVALENTE
VACUNACION COMBINADA CONTRA DIFTERIA, TETANOS, TOS FERINA –
DPT
VACUNACION CONTRA POLIOMIELITIS VOP o SRP MENORES DE 5
VACUNACION COMBINADA CONTRA SARAMPION, PAROTIDITIS, RUBEOLA AÑOS
- TRIPLE VIRAL (MMR)
VACUNACION CONTRA HEPATITIS B
VACUNACION CONTRA ROTAVIRUS
VACUNACION CONTRA NEUMOCOCO

PROTECCION VACUNACION CONTRA NEUMOCOCO (ADULTO)
PAI
ESPECIFICA
VACUNACION CONTRA INFLUENZA (ADULTO)
VACUNACION CONTRA INFLUENZA (NIÑOS) MENORES 2 AÑOS
VACUNACION CONTRA HEPATITIS A MENORES 5 AÑOS
VACUNACION CONTRA VARICELA MENORES 5 AÑOS

TODA LA
VACUNACION CONTRA RABIA
POBLACION
VACUNACIONES CONTRA VPH MUJERES DE 9 A 20 AÑOS 11 MESES 29 MUJERES DE 9 A 20
DIAS AÑOS
VACUNACION CONTRA TETANOS Y DIFTERIA (Mujer en Edad Fértil de 10 a MUJERES EN EDAD
49 años) FERTIL
VACUNACION CONTRA FIEBRE AMARILLA MENORES 5 AÑOS
INDIVIDUAL TODA LA
EDUCACION EDUCACION
Y FAMIILIAR POBLACION
EMBARAZO, PRUEBA CUALITATIVA POR (RIA, ELISA O EN PLACA MUJERES 10 A 49
DETECCION DE EMBARAZO MONOCLONAL) AÑOS
Fuente: Elaboración Capital salud EPS.
Para la RIPSS del Meta aplicarían solo las actividades que están habilitadas según el
componente.
A continuación se anexan evidencia documental para la Sucursal Meta y Bogota:
A18-PA V1.0-2019 Página 69 de 69

Implementación de Rutas Integrales de Atención en Salud de Capital Salud EPS-S

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CAPITAL SALUD EPS-S

Modelo De Atención En Salud de la EPS........................................................................... 5

Tabla 1. Carga de las Enfermedades de Alto Costo 2017 ............................................. 7

Capital Salud EPS-S en su compromiso con la población afiliada a partir de la garantía al

El modelo de atención se desarrolló iniciando con la caracterización de la población, a partir

A18-PA V1.0-2019 Página 5 de 69

Imagen 1. Identificación de la Población de Alto Costo a Intervenir

1.1. Población Alto Costo

Gráfica 1. Distribución de Enfermedades de Alto Costo 2017

Fuente: Capital Salud EPS-S Base de Datos Alto Costo 2017

A18-PA V1.0-2019 Página 6 de 69

Tabla 1. Carga de las Enfermedades de Alto Costo 2017

CENTRO ORIENTE 185,302 3.15 19.7 16.9

Tabla 2. Carga de las Enfermedad – Cáncer

CENTRO ORIENTE 185,302 1.948 10.5

Tabla 3. Carga de las Enfermedad – VIH

CENTRO ORIENTE 185,302 627 3.3

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CENTRO ORIENTE 185,302 91 0.5

Tabla 5. Carga de las Enfermedad – Artritis Reumatoide

CENTRO ORIENTE 185,302 259 1.4

Tabla 6. Carga de la Enfermedad Renal Cronica – ERC

CENTRO ORIENTE 185,302 225 1.2

A18-PA V1.0-2019 Página 8 de 69

Con relación a la identificación de la población asociada a los programas de salud pública

Gráfica 2. Distribución de Cohortes Salud Pública 2017

En ese sentido, la población que mayor concentra estas cohortes, corresponde a la

Tabla 7. Carga de las Programas de Salud Pública 2017

TOTAL, TOTAL, TASA

CENTRO ORIENTE 185,302 39.916 19.8 215.4

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La Enfermedad Pulmonar Obstructiva es otra cohorte con mayor riesgo de complicaciones.

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185,302 807 4.4

Tabla 10. Salud Mental Tabla 11. Enfermedad Pulmonar Obstructiva

ORIENTE 41.9 CENTRO ORIENTE 4.744 25.6

TOTAL 1,160.813 41.286 35.6 TOTAL 21.934 18.8

Tabla 12. Programa de Crónicos (HTA y/o Diabetes Mellitus)

TOTAL, AFILIADOS CON

CENTRO ORIENTE 185,302 25.685 19.7

Como se observa en las tablas relacionadas en el documento, la EPS-S cuenta con la

A18-PA V1.0-2019 Página 11 de 69

La gestión del riesgo puede entenderse como el proceso de identificar la vulnerabilidad de

b) Medidas mitigadoras que modifican los efectos de la enfermedad evitando

La gestión de la enfermedad es el proceso de optimización de la provisión de cuidados

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El riesgo incluye tres elementos:

• El evento cuya ocurrencia se quiere modificar.

2.2 Descripción de los componentes Gestión del Riesgo

Imagen 2. Descripción de los componentes gestión del Riesgo

DESCRIPCION DE LOS COMPONENTES

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• Marcador de riesgo: Características de las personas que no son modificables pero

• Factor de detección: (indicador de riesgo de ocurrencia de la enfermedad): Signos

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• Factor pronóstico (indicador de riesgo de complicación o muerte): Modifican el curso

• Factor derivado de la atención médica: Factores que actúan cuando el servicio de

2.3 Definición Modelo de Gestión del Riesgo

Imagen 3. Modelo de Gestión del Riesgo

a) La primera está fundamentada en que toda la población no presenta un riesgo

A18-PA V1.0-2019 Página 15 de 69

b) La segunda premisa, se relaciona con la probabilidad de gestionar e intervenir la

Una vez definida la importancia de la caracterización de la población afiliada, se identifica