TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS

Jess Mesones Peral Servicio de Psiquiatra del HUVA 15-16-17 de Octubre de 2007

TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS I

Concepto y clasificacin Factores etiolgicos generales Delirium Sndrome amnsico Trastorno orgnico de la personalidad Trastorno delirante orgnico Trastornos afectivos orgnicos. Alucinosis orgnicas

CONCEPTO Y CLASIFICACION
Bleuler (1916): psicosis orgnicas. No clara distincin entre lo exgeno/orgnico y lo psicgeno/funcional, pero til. Sndromes globales (deterioro generalizado):
Agudo: Delirium (deterioro de conciencia). Crnico: Demencia (deterioro intelectual).

Sndromes especficos:

Sndrome amnsico crnico. Trastornos afectivos, delirantes y de personalidad orgnicos. Alucinosis orgnica.

ETIOLOGIA
Causas de los sd cerebrales agudos:
I WATCH DEATH (Infections, Withdrawal, Acute metabolic, Trauma, CNS pathology, Hypoxia, Deficiences, Endocrinopathies, Acute vacular, Toxin or drugs, Heavy metals).

Causas de los sd cerebrales crnicos:

Degenerativas (Alzheimer, Pick, Huntington, Parkinson, Wilson, ECJ, PSP, LEMP..) Lesiones invasivas, Traumatismos, Infecciones, Lesiones vasculares, Epilepsias, Lesiones metablicas, Endocrinopatas, Txicos, Anoxia, Deficits vitamnicos.

DELIRIUM
Estado confuso-onrico. Reaccin neuropsiquitrica estandarizada. Desarrollo independiente de la causa. Inicio agudo. Curso fluctuante. Ocurre en 15-20% de los ingresos. Especialmente en ancianos y personas con deterioro cognitivo previo.

DELIRIUM
Con frecuencia no es reconocido o es pasado por alto (33-66% de los casos). Puede tener complicaciones y consecuencias importantes: neumona por aspiracin, estrs cardiovascular, cadas y mayor tiempo de hospitalizacin. Indicador de enfermedades graves. Se asocia a un incremento de la mortalidad.

Mortalidad
Pacientes hospitalizados, mortalidad al mes y a los 6 meses de seguimiento:
Pacientes Con delirium Sin delirium 1 mes 14% 5% 6 meses 22% 10%

CRITERIOS DIAGNSTICOS (DSM-IV)

Alteracin de la conciencia (disminucin de la capacidad de darse cuenta de lo que lo rodea) con afectacin de la atencin en cuanto a su focalizacin, mantenimiento o cambio. Disturbios cognitivos (memoria deficiente, desorientacin, alteraciones del lenguaje) o perceptivos que no son explicados por una demencia preexistente. Se desarrolla en un corto periodo de tiempo (horas o das) y tiende a fluctuar durante las 24h.

ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Determinante para diagnstico. En grado variable segn causa. Hiperalerta/Hipoalerta. Tpicamente fluctuante. Existen intervalos lcidos. Cursa con alteracin ciclo sueo/vigilia. Empeora por las noches. EEG: aparicin de ondas lentas theta y delta. Pedir al paciente que describa el ambiente que lo rodea (objetos del cuarto, personas presentes, etc).

DESORIENTACIN
Tiempo:
fecha, da, mes, ao, estacin del ao.

Espacio:
Nombre del hospital, piso, ciudad, pas.

Persona:
su nombre, fecha de nacimiento

ALTERACIN DE LA ATENCIN
El paciente se distrae con estmulos irrelevantes. Est centrado en una tarea y no le presta atencin al entrevistador. Problemas para seguir la conversacin. Es necesario repetir o reformular las preguntas al paciente. Prueba: Contar de 7 en 7.

ALTERACION DE MEMORIA
Afectacin memoria reciente y corto plazo. Dificultad para recordar las instrucciones que se le da o eventos ocurridos en el hospital. Pueden aparecer confabulaciones. Se le dice al paciente 3 palabras que luego de 5 minutos debe repetir.

ALTERACION DEL LENGUAJE

Lento, incoherente, perseverante. Se le pide al paciente que:
Nombre objetos (p.e. un lapicero, un reloj, etc). Repita una frase. Siga instrucciones: Tome un papel con su mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo sobre la mesa. Lea y obedezca instrucciones escritas con letra grande que se le alcanzan en un papel: Cierre los ojos. Que escriba una frase que el paciente quiera.

ALTERACION DE LA PERCEPCIN
A veces el signo mas llamativo al principio - Ilusiones cambiantes: micropsia, macropsia, cambios forma, autoimagen - Falsos reconocimientos - Alucinaciones sobre todo visuales : Liliputienses, bizarras, fantsticas
Tambin auditivas y olfatorias

ALTERACION PSICOMOTRIZ
Disminuye motricidad con la conciencia Disminucin de accin voluntaria Respuestas apticas a estmulos Conductas automatizadas (comer, vestirse) Desinhibicin social Agitacin repetitiva de baja direccionalidad A veces conductas secundarias alucinaciones Agitacin: Inquietud, agarra las sbanas, mueve las manos, cambia frecuentemente de postura, reaccin exagerada ante los estmulos, necesidad de vigilancia o sujecin. Enlentecimiento: quedan inactivos e inmviles.

ALTERACION DEL PENSAMIENTO

Pensamiento enlentecido, tangencial, circunstancial, desorganizado, con juicio incoherente. Preguntar al paciente algo complejo como. Describa la enfermedad que tiene en este momento. Ideas delirantes de tipo paranoide poco sistematizadas y poco congruentes con el humor. Delirios bizarros y fragmentarios.

ALTERACIONES EMOCIONALES
Humor cambiante y superficial. Labilidad e incontinencia emocional. Ansiedad y miedo frecuentes. Reacciones emotivas a experiencias psicticas. La personalidad premrbida del paciente puede hacer ms predominante uno u otro tipo de fenmeno psicopatolgico. El personal sanitario se suele fijar ms en esto que en cualquiera de los elementos anteriores sin reconocer el delirium subyacente.

FISIOPATOLOGA DEL DELIRIUM

Disminuye la actividad de diversas vas colinrgicas Exceso relativo de dopamina Aumenta la actividad gabargica Probable implicacin de serotonina, corticoides, opioides e histamina

TIPOS DE DELIRIUM (segn la actividad psicomotriz)

Hiperactivo (15%) Hipoactivo (20%) Mixto hiper e hipoactivo (50%) Inclasificable (15%)

TIPOS DE DELIRIUM
Hiperactivo:
Constituye el 15%. Sntomas: agitacin psicomotora, hiperalerta, alucinaciones, delirios, lenguaje acelerado, gritos, euforia, impaciencia, irritabilidad, agresividad, pesadillas. Son causa frecuente de interconsultas a psiquiatra por su riesgo a sufrir cadas, quitarse las vas, sondas o catteres, o fugarse del hospital.

TIPOS DE DELIRIUM
Hipoactivo:
Constituye el 20%. Caractersticas: Retardo psicomotor, disminucin de la alerta, somnolencia, lenguaje lento, voz baja. En riesgo de lceras cutneas de presin o neumona por aspiracin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DELIRIUM Inicio Curso Conciencia y orientacin Agudo Fluctuante Alteradas Demencia Insidioso Progresivo Conservadas hasta estadios avanzados Afectada No muy afectada Menos comn Anormal en 80-90% Depresin Variable Variacin diurna Generalmente normales Esquizofrenia Variable Variable Normales, aunque podran alterarse en estado agudo Normal Afectada

Memoria Atencin Psicosis EEG

Afectada Afectada Comn Anormal en 80-90%

Normal Afectada

Poco frecuente Frecuente Normal, generalmente Normal, generalmente

ETIOLOGA DEL DELIRIUM

Con mucha frecuencia es multifactorial. Por lo general suelen haber entre 2 y 6 factores que lo favorecen. Se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casos. Aunque parezca clara determinada etiologa, es necesario seguir buscando otras posibles causas.

FACTORES PREDISPONENTES
Edad: especialmente > 80 aos. Demencia o deterioro cognitivo. Otras enfermedades del SNC. Enfermedades orgnicas severas. Abuso o dependencia a alcohol, frmacos o drogas psicoactivas. Prdida de visin.

FACTORES PRECIPITANTES
Ciruga. Traumatismos. Lesiones. Infecciones. Restricciones fsicas. Deficiencias visuales o auditivas. Adicin de ms de tres medicamentos. Sonda vesical. Sucesos yatrognicos. Malnutricin. Hipoalbuminemia.

CAUSAS MS FRECUENTES
1. Frmacos.
Empleo usual. Intoxicacin. Abstinencia: Alcohol, benzodiacepinas.

2. Alteraciones bioqumicas. Enfermedades intercurrentes: Infecciones. Fiebre. Enfermedades autoinmunes.

1 FRMACOS
Estn involucrados en 20-40% de los casos. Prcticamente cualquiera especialmente: Psicotropos: Benzodiazepinas, Opiceos, Hipnticos, alcohol, ADTC, antipsicticos de baja potencia. Frmacos con actividad anticolinrgica: antihistamnicos, antiparkinsonianos. Actividad anticolinrgica en frmacos usados en ancianos: teofilina, digoxina y warfarina.

2 ALTERACIONES BIOQUMICAS/METABLICAS.
Electrolitos: Na, K, Ca, Mg, fosfato. pH: Acidosis, alcalosis. Deshidratacin. Hipoglucemia, hiperglucemia. Insuficiencias: renal, heptica, respiratoria. Deficiente aporte de oxgeno al cerebro. Deficiencia de vitaminas. Endocrinas: adrenales, pituitarias, tiroideas.

El tratamiento fundamental del delirium es el de las causas subyacentes.

MEDIDAS AMBIENTALES
Comunicacin con el paciente clara y concisa. Evitar jerga mdica. Reorientarle: Recordarle el da, el lugar y la identidad de las personas que lo rodean. Permitir que lo acompaen familiares. Objetos familiares de la casa del paciente. Uso de gafas,dentadura y audfonos si precisa. Radio y TV. Mantener al paciente en contacto con el mundo externo.

MEDIDAS AMBIENTALES
No juntar dos pacientes con delirium. Evitar sobreestmulos o deprivacin. Ventana en la habitacin. Luz nocturna. Evita las falsas percepciones. Reloj y calendario. Retirar objetos innecesarios.

MEDIDAS AMBIENTALES
Proporcionar confort. Evitar ruido excesivo. Temperatura en la habitacin: 21-24C. Control del dolor. Actividad fsica: evitar lceras y mejora la orientacin. No interrumpir el sueo nocturno. Orientacin da / noche. Nutricin adecuada.

MEDIDAS DE CONTENCIN FSICA

Slo debe usarse si existe riesgo de auto o de hetero agresin del paciente incontrolable con medidas farmacolgicas. Aumentan el riesgo de fracturas, pueden agravar el delirium y la agitacin.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Antipsicticos:
Haloperidol: Menor efecto anticolinrgico, sedante e hipotensor.Puede administrarse por varias vas: oral, im, iv.
Dosis: 1-20 mg/da. Se regula segn respuesta.

Tiapride (Tiaprizal), oral, iv. Risperidona: 0,5- 4 mg. Olanzapina: 2,5- 10 mg. Quetiapina: 50- 300 mg

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Benzodiazepinas:
Pueden agravar alteraciones cognitivas en algunos casos. Riesgo de agitacin paradjica o perpetuacin del delirium. Aunque son de eleccin en delirium asociado a: Abstinencia de alcohol o sedantes. Convulsiones. Pueden complementar el tratamiento en pacientes que no toleran las dosis necesarias de antipsicticos. Lorazepam, Alprazolam: Inicio de efecto rpido. Accin de corta duracin. Poco riesgo de acumulacin.

Fisostigmina:

delirium por anticolinrgicos.

SINDROME AMNESICO
Sd. Korsakoff Deterioro de la memoria reciente. Desorientacin temporal. Confabulacin. Preservacin de otras funciones cognitivas. Lesiones en hipotlamo posterior, lnea media e hipocampales. Alcohol, intoxicacin por CO, lesiones vasculares, encefalitis y tumores III ventrculo. Sd. Wernicke-Korsakoff (dficit de tiamina):
Deterioro agudo de conciencia, desorientacin, ataxia y oftalmoplejia.

Evolucin crnica, tratar con B1 y medidas generales.

TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD

CIE-10 y DSM-IV R (F07.0; 310.1) Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica: Alteracin duradera con cambio de caractersticas. Demostrar el efecto fisopatolgico directo de la enfermedad mdica. Causa malestar clnicamente significativo y deterioro laboral, social etc. Lbil, desinhibido, agresivo, aptico, paranoide, combinado, otros. Causas:
Traumatismo craneal, ACV, aneurismas, HSA,. Epilepsia, tumores, esclerosis mltiple, Huntington, PSP. HipoT, hipo-hiperadrenocorticalismo. Enfermedades autoinmunes (lupus). Txicos (As, Mn, Hg).

TRASTORNO DELIRANTE ORGANICO

Trastotnos psicticos debidos a enfermedad mdica. Epilepsia, tumores, traumatismos, demencias, EM, infecciones, porfiria Sintomas psicticos similares pero:
Edad ms avanzada. Afectividad conservada Menos aislamiento social Menos sntomas negativos Alta frecuencia de delirios mstico-religiosos y de identidad. Alucinaciones gustativas, olfativas, visuales. Inestabilidad diagnstica.

Curso crnico, medicacin antipsictica.

TRASTORNO AFECTIVO ORGANICO

Depresin o mana consecuencia directa de la enfermedad de base o frmacos. Criterios de causalidad:
Perfil temporal (inicio y curso paralelo) Ausencia de antecedentes psiquitricos Coherencia fisiopatolgica Resolucin con el tratamiento. TCE, ACV, demencia, epilepsia HT/hT, HP/hP, Cushing, Addisson, DM IAM SIDA, hepatitis, MI, gripe Tumores (pncreas). Lupus, AR Reserpina y corticoides.

Destacan:

ALUCINOSIS ORGANICA
Sndrome alucinatorio recurrente o constante, conciencia preservada y conocimiento del entorno. No hay desorientacin. Alucinaciones auditivas o visuales. Puede haber ideacin delirante secundaria. Lesiones cerebrales circunscritas. Ms habitual por txicos:
Deprivacin alcohlica LSD

Gracias por vuestra atencin

TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS II

Demencias. Clasificacin Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Pseudodemencias Abordaje teraputico Actitudes de la familia frente al paciente con dficit cognitivo

DEMENCIA DEFINICIN (OMS, CIE-10)

Sndrome clnico pluricausal caracterizado por mltiples dficits cognitivos sin prdida de conciencia El dficit cognitivo se acompaa generalmente por un deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivacin

Demencia
Criterios bsicos
Dficit adquirido Mantenido en el tiempo Generalmente progresivo Sin alteracin de conciencia (salvo Lewy) Afecta a varias funciones

CLASIFICACION ETIOLGICA DE LAS DEMENCIAS SEGN EL SNDROME CLNICO

CORTICALES
E. de Alzheimer, 45% E. de Pick D. del lbulo frontal CORTICOSUBCORTICALES D. vascular,15% D. postraumtica, 3% D. por txicos D. infecciosas D. metablicas SUBCORTICALES E. de Parkinson, 3% E. de Huntington Parlisis supranuclear progresiva Estado lacunar E. de Binswanger Hidroceflia a presin normal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEMENCIA CORTICAL SUBCORTICAL

Afectacin del aprendizaje Afasia inicial Capacidad visuomotora alterada Dficit frontal importante Personalidad preservada (desinhibicin o desinters) Humor normal Sistema motor preservado Af. de la rememoracin Afasia tarda Capacidad visuomotora alterada Proporcional a la demencia Apata Humor depresivo Alterado precozmente

CAUSAS DE DEMENCIA
DEGENERATIVA: Alzheimer, Lewy, Parkinson, DLF, Pick, Huntington, PSP, Wilson, EMN, EM. VASCULAR: multiinfarto, estado lacunar, Binswanger. POSTENCEFALOPATIA: postraumtica, pugilstica, posthemorragia subaracnoidea, postanxica. INFECCIOSA: SIDA, ECJ, neurosfilis. TOXICA: alcohlica, metales pesados, disolventes. PROCESOS EXPANSIVOS: Tumores, HS crnico. ENDOCRINO-METABOLICA: hiper-hipoT, hiper-hipoP, Cushing, Addison, dficit de vitaminas y folatos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos selectivos de memoria relacionados con el envejecimiento:
Olvido benigno de la vejez T. de la memoria asociado al envejecimiento Deterioro cognitivo leve T. cognitivo asociado a la edad T. cognoscitivo leve

Trastornos cognitivos menores: Sndromes cerebrales difusos

Amnesia Afasia Sd parietal Sd frontal

Sd confusional agudo o delirium

Sndromes cerebrales focales:

Trastornos afectivos, depresin. Otras enfermedades psiquitricas

Esquizofrenia (psicosis de tipo esquizofrnico de inicio tardo) Trastornos conversivos

Consumo de txicos o medicamentos Simulacin

DETERIORO COGNITIVO LEVE

El diagnstico de DCL es clnico, no existe una escala ni un test neuropsicolgico concreto para hacer el diagnstico. Se deben usar conjuntamente la entrevista clnica, la exploracin, los test neuropsicolgicos, etc. Ante un cuadro de DCL conviene caracterizar en lo posible el patrn de deterioro neuropsicolgico (amnsico, mltiples funciones afectadas o afectacin de una funcin distinta de memoria) Especificar la sospecha etiolgica segn la informacin clnica disponible Realizar un seguimiento evolutivo de todos los pacientes

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DELIRIUM Inicio Curso Conciencia y orientacin Agudo Fluctuante Alteradas DEMENCIA DEPRESIN Insidioso Progresivo Conservadas hasta estadios avanzados Afectada No muy afectada Menos comn Anormal en 80-90% Variable Variacin diurna Generalmente normales ESQUIZOF Variable Variable Normales, aunque podran alterarse en estado agudo Normal Afectada

Memoria Atencin Psicosis EEG

Afectada Afectada Comn Anormal en 80-90%

Normal Afectada

Poco frecuente Frecuente Normal, generalmente Normal, generalmente

Demencia en Espaa Epidemiologa y costes

La demencia afecta a un 10-20% de la poblacin anciana, multiplicndose por dos en los mayores de 85 aos prevalencia 5-15%; incidencia 1% Existen de 350-400.000 casos de Alzheimer Coste medio: 12.000-24.000 e. por paciente y ao Costes globales: 4.200 millones de euros Es la tercera enfermedad en coste econmico despus de la enfermedad cardiaca y el cncer La mayora de los pacientes mueren entre 5 y 10 aos despus del diagnstico

Signos de alerta
Dificultad en el aprendizaje y en la retencin de nueva informacin Problemas en orientacin temporal y espacial Dificultad en la realizacin de tareas complejas Disminucin en la capacidad para razonar Problemas de lenguaje Cambios en la personalidad, nimo o conducta

Signos y sntomas en diferentes estadios de la EA

LEVE Confusin y prdida de memoria Desorientacin Problemas en en espacio tareas de rutina Ansiedad, psicosis, agitacin Trastornos del sueo Cambios en personalidad, depresin Dificultad para reconocer familiares y amigos

MODERADO Dificultad en actividades de la vida diaria (ej. comer y baarse) SEVERO Prdida de lenguaje

Prdida de apetito; disminucin de peso

Incontinencia Total urinaria y dependencia del fecal personal que lo cuida

Sntomas de la demencia
Dos grupos de sntomas igualmente importantes 1. Sntomas Cognitivos: (Memoria, lenguaje, apraxia, agnosia) 2. Sntomas Psicolgicos y Comportamentales (SPCD)
Psicolgicos: Delirios, alucinaciones, Comportamentales: Agitacin, deambulacin

Diferenciacin de sntomas cognitivos y no cognitivos

Sntomas cognitivos
Aparecen siempre Ocurren desde el principio Progresan constantemente La aparicin y progresin de los distintos sntomas est en mutua relacin Patofisiologa mejor conocida Respuesta moderada al tratamiento

Sntomas no cognitivos
No aparecen siempre Aparecen en diferentes momentos de la enfermedad Pueden tener un curso temporal definido y desaparecer Pueden aparecer sntomas de una esfera (Ej. delirios) sin aparecer de otra (Ej. depresin) Patofisiologa menos conocida Respuesta aceptable al tratamiento

Manifestaciones cognitivas
Alteracin de la memoria: la ms frecuente, en fases iniciales, capacidad retentiva. Afectacin del lenguaje: afasia denominativa, luego comprensin y fluidez. Apraxias (constructivas, ideomotoras), alteraciones visuespaciales y agnosia Capacidad de juicio y razonamiento Capacidades ejecutivas.

Sntomas psquicos y conductuales

Determinan la calidad de vida del paciente y la de su cuidador Presentes en un 70-90% de los pacientes Primera causa de estrs en cuidadores Principal motivo de ingreso en hospital o residencia Responsables de gran incremento en los costes Son tratables, aunque con frecuencia no se tratan

Sntomas psquicos
Depresin Alucinaciones Delirios Falsos reconocimientos Cambios de personalidad

Depresin en la demencia
La depresin es uno de los sndromes

psiquitricos que con ms frecuencia aparecen en el curso de una demencia

La prevalencia de la depresin en la

enfermedad de Alzheimer oscila entre el 0-20%.

En la demencia vascular, la tasa de depresin

es del 19-43%

La depresin como primer sntoma de demencia

En ocasiones, los pacientes con depresin y

deterioro cognitivo significativo pueden no recuperarse completamente en el plano cognitivo a pesar de la mejora afectiva Por trmino medio, entre el 11-23% anual de los pacientes con depresin y deterioro cognitivo significativo, desarrollan un sndrome de demencia Generalmente, el sndrome demencial se diagnostica dos aos despus del diagnstico de depresin

Caractersticas clnicas de la depresion en la demencia

Con frecuencia, los sntomas depresivos en

la demencia no son constantes y fluctan Los pacientes deprimidos con demencia (ancianos), presentan ms autocompasin, sensibilidad al rechazo, anhedonia y alteraciones psicomotoras que los pacientes deprimidos sin demencia La depresin mayor en la enfermedad de Alzheimer se asocia con un aumento de la mortalidad, pero no de una aceleracin del declive cognitivo

Respuesta teraputica de la depresin en la demencia

Puede tratarse efectivamente con terapias

farmacolgicas y cognitivo/conductuales, aunque estas ltimas slo pueden aplicarse en estadios iniciales o moderados
Es conveniente evitar los antidepresivos con efectos

anticolinrgicos - tricclicos - ya que pueden empeorar la cognicin

La depresin mayor en la demencia con frecuencia

desaparece de forma espontnea

Caractersticas clnicas de la ansiedad en la demencia

No existe una definicin clara Las formas clnicas ms comunes son:
Sntomas de Trastorno de Ansiedad Generalizada Sndrome de Godot (preguntar repetidamente

acerca de un suceso futuro)

Miedo a la soledad Inquietud (retorcer las manos, andar, etc.) Salmodiar con monotona

Principales sntomas psicticos en EA

Alucinaciones. Delirios. Falsos reconocimientos.

Trastornos psicticos en EA
Prevalencia
25% transversal 50-70% longitudinal

Patofisiologa
Disminucin del metabolismo/perfusin frontal/temporal Aumento de ovillos neurofibrilares neocorticales

Alucinaciones
15-20 %, sobre todo en fases moderadas.. Predominantemente visuales, tambin auditivas, cenestsicas y olfatorias. Sugieren mal pronstico y rpido deterioro cognitivo. Atencin a problemas de percepcin (agnosias, dficit visual o auditivo).

Delirios
En 20-50%, sobre todo en formas leves y moderadas. Ms simples, menos elaborados. Persecucin, celos, perjuicio, robo, Sd Capgras, entorno fantasma, signo de la imagen, abandono, dermatozoico de Ekbon. Distinguir de las confabulaciones. Factor de riesgo para la presencia de agresividad fsica.

Falsos reconocimientos
Errores de percepcin relacionados con una creencia, conviccin o elaboracin que se sostiene falsamente con intensidad delirante. Presencia de personas en su domicilio, no reconocimiento del propio yo, no reconocimiento de personas de su entorno, percepcin real de personajes de la TV. Son caractersticos los sndromes de Capgras, Fregoli e intermetamorfosis.

Sntomas conductuales
Trastornos del comportamiento
Agitacin e inquietud psicomotriz Deambulacin errtica Reacciones catastrficas Quejas Desinhibicin Intrusividad Negativismo T. sexuales

Agitacin
Un trmino confuso...
Incluye sntomas muy variados - agresividad, inquietud, vociferacin, etc. - que requieran tratamientos y pautas de actuacin muy diversos Puede formar parte de diversos sndromes: demencia, depresin, delirium No existe una definicin operativa ampliamente aceptada

Agitacin
Prevalencia
40% transversal 60-80% longitudinal

Caractersticas
Agresin, vociferacin, oposicionismo

Patofisiologa
Disminucin del metabolismo/perfusin frontal/temporal Aumento de ovillos neurofibrilares frontales

Agitacin
Actividad inapropiada, verbal, vocal o motora, que

no se explica por la satisfaccin de una necesidad o por la desorientacin Inapropiada

Dao hacia uno mismo u otros Frecuencia excesiva Segn el entorno Componentes: Conducta agresiva, verbal o fsica Actividad motora inadecuada Actividad verbal inadecuada

Frecuencia de trastornos psiquitricos y del comportamiento en la demencia

Pensamiento y percepcin Delirios 20-73% Falsos reconocimientos 23-50% Alucinaciones 15-49% Afectividad Depresin Mana

20-50% 3-15%

Personalidad y comportamiento Cambios de personalidad hasta en un 90% Trastornos de comportamiento hasta en un 50% Agresividad, hostilidad hasta en un 20% Deambulacin hasta en un 60%

Herramientas para el diagnstico

El diagnstico es CLNICO
Adecuada historia mdica y familiar Examen de las funciones superiores Examen del estado mental Valoracin funcional

Las pruebas complementarias ayudan a descartar otros procesos

Test de laboratorio, neuroimagen cerebral (TAC o RM)

Pruebas complementarias sugeridas para el diagnstico de demencia

Habituales
Hemograma y VSG Iones (Na, K, Ca, P) Proteinograma GOT, GPT, LDH, GGT T4, TSH B12, Ac. flico Serologa les

Opcionales
Serologa VIH Otras serologas Metales en orina 24h Txicos LCR

Neuroimagen
Rendimiento diagnstico ? Diagnstico diferencial Recomendacin de realizar una prueba en cada paciente No necesaria para comenzar el tratamiento Probablemente no necesaria si no va a cambiar el tratamiento si su realizacin es problemtica (ej. muy ancianos, agitados,...)

Algoritmo diagnstico
Deteccin sntomas de sospecha por paciente o informador fiable Anamnesis, test neuropsicolgicos breves Exploracin fsica Sntomas depresivos

Aparicin brusca y/o disminucin nivel de conc iencia

Cuadro confusional agudo Seguir y reevaluar DMAE

depresin se confirma deterioro cognitivo? Seguir y reevaluar

NO

SI
Con repercusin funcional: Demencia
Pruebas complementarias

Sin repercusin funcional: Deterioro cognitivo leve

Diagnstico etiolgico Tratamiento y seguimiento

Posibilidades de tratamiento
Frmacos colinrgicos: Inhibidores de la colinesterasa (I-ACh) Retrasar el comienzo: Antiinflamatorios Estrgenos Vitamina E Selegilina Enlentecer la progresin: Colinrgicos: xanomelina, milamelina Antioxidantes: Vit E, Ac. ascrbico, coQ, idebenone, estrgenos Inhibidores de la MAO B: selegilina, lazabemida Antiinflamatorios: prednisona, AINEs, Inh de la COX 2

Tratamientos etiolgicos
Slo los I-ACh han alcanzado la fase IV
Tacrina Donepezilo Rivastigmina Galantamina

El sistema colinrgico en la EA
La EA se caracteriza por un dficit colinrgico cortical Est producido por una disfuncin celular en el ncleo basal de Meynert (NBM), la fuente de colinoacetiltransferasa. Los receptores muscarnicos postsinpticos permanecen relativamente intactos en la EA El N B de Meynert recibe aferentes lmbicas y emite eferentes al crtex; la alteracin del NBM produce distorsiones lmbicocorticales El dficit colinrgico de la EA es ms marcado en la corteza parietal, temporal y prefrontal Otras alteraciones neuroqumicas y neurohistolgicas tambin pueden contribuir a la psicopatologa de la EA

El dficit colinrgico en la EA es la base de la sintomatologa clnica

Dficit colinrgico Prdida progresiva de neuronas colinrgicas
N. basales de Meynert

Disminucin progresiva de la ACh disponible

Deterioro de las AVD, la conducta y la cognicin

Corteza Hipocampo
Bartus y cols., 1982; Cummings y Back, 1998, Perry y cols., 1978

Inhibidores de la ACh-colinesterasa
Son psicofrmacos fciles de utilizar Aumento lento de la dosis Bien tolerados Molestias gstricas al principio si titulacin rpida Compatibles con otras medicaciones psiquitricas y geritricas Actan sobre sntomas cognitivos y no cognitivos

DEMENCIA VASCULAR
Causada por lesin vascular cerebral (isqumica, hipxica, hemorrgica). Arterioesclerosis, embolias, vasculitis, angiopata amiloidea, hemorragias. Importante la neuroimagen. D. multiinfarto:
Pequeos infartos corticales causan disfasia, dispraxia, agnosia

D. infarto estratgico (giro angular, tlamo):

Disfasia de fluidez

D. lesin sustancia blanca:

Infartos lacunares (de hasta 10 mm) Isquemia (estrechamiento de arteriolas penetrantes) Enf de Binswanger (leucoaraiosis)

Tnos de la marcha, inestabilidad, urgencia miccional, parlisis pseudobulbar y cambios de personalidad.

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY

Deterioro cognitivo progresivo que interfiere con la autonoma Fluctuaciones cognitivas con variaciones en atencin y alerta Alucinaciones visuales recurrente Rasgos motores espontneos de parkinsonismo Cadas frecuentes Escasa respuesta a la levodopa y otros antiparkinsonianos Extrema sensibilidad a los neurolpticos, en especial a los convencionales Respuesta a los inhibidores de la colinesterasa (rivastigmina)

PSEUDODEMENCIAS
Deterioro intelectual global en contexto de otros cuadros psiquitricos. Hallazgos inesperados en pacientes con demencia que se han recuperado. 75% cuadros afectivos, tb histeria, t. personalidad Tipo I: alteraciones cognitivas de la depresin, reversibles. Tipo II: rendimientos intelectuales deficitarios por mecanismos maladaptativos o histrinicos. Tipo III: se aaden alteraciones de conciencia. El pronstico empeora con la edad, hay ms secuelas y recadas.

PSEUDODEMENCIA. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIN Y DEMENCIA

Depresin
Comienzo Duracin de los sntomas Progresin Quejas del paciente sobre el fallo cognitivo Tipo de respuesta Angustia ante el dficit Deterioro de memoria reciente/remota Apraxia/agnosia Insomnio Anorexia/prdida de peso Similar Raro Frecuente Frecuente Reciente Frecuente Raro Raro S No s S No Fabulacin No Agudo Corta Rpida

Demencia
Trpido Larga Lenta

Un tercio de los ancianos diagnosticados inicialmente de depresin tienen demencia Un tercio de los ancianos diagnosticados inicialmente de demencia tienen depresin Entre el 8-20% de las depresiones leves y moderadas se presentan como pseudodemencia El 40% de las depresiones graves se presentan como pseudodemencia El 50% de los ancianos con depresin desarrollan demencia en los tres aos siguientes El 80% de los ancianos con depresin desarrollan demencia en los 8 aos siguientes La comorbilidad entre depresin y demencia oscila del 30 al 80%

Gracias por vuestra atencin

TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS III

Trastornos mentales secundarios a enfermedades no psiquitricas
Epilepsia Traumatismo craneoenceflicos Tumores Enfermedades endocrinas y metablicas SIDA Otras causas de trastorno mental orgnico

INTRODUCCION
TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA

CIE-10 y DSM-IV-TR.
F05.0; 293.0 Delirium. Demencia F04; 294.0 Trastorno amnsico F06.x; 293.8x Trastorno psictico. F06.3x; 293.83 Trastorno del nimo F06.32 con sntomas depresivos (o similar al depresivo mayor) F06.30 con sntomas manacos F06.33 con sntomas mixtos F06.4 293.84 Trastorno de ansiedad. G47.x Trastornos del sueo. F07.0; 310.1 Cambio de personalidad debido a epilepsia. Tipos: lbil, desinhibido, agresivo, aptico, paranoide, combinado, otros.

EPILEPSIA, generalidades
1 - 1.5% poblacin mundial Mayor incidencia: primer ao de vida despus 60 aos Diagnstico clnico EEG y Video EEG: avalan diagnstico

Epilepsias Clasificacin

Simples (CPS), auras (20%)

Conciencia conservada 90% EEG normal

Crisis parciales(CP)

Complejas (CPC) (50%)

Prdida parcial o total de conciencia tnico-clnicas

Convulsivas

tnicas clnicas atnicas mioclnicas

Crisis generalizadas CPS CPC CSG

No convulsivas (ausencias)

HISTORIA (I)
2,000 ac Asirios: "sakikku. 480 420 ac Herodoto S. XIX alienistas britnicos "locura epilptica. Hasta 1900 Perodo de deterioro epilptico. 1900-1930 Perodo de Carcter Epilptico. 1930 - 1940 Perodo de la Normalidad. Von Meduna, 1934: fenmenos antagnicos. TEC 1940 - 1950 Perodo psicomotor.

HISTORIA (yII)
NORMALIZACION FORZADA (Landolt 1958) "con la conversin a un estado psictico el EEG se hace ms normal o enteramente normal". PSICOSIS ALTERNATIVA ( Tellenbach 1965) : pacientes que se psicotizaban cuando sus crisis se ponan bajo control y su psicosis se resolva cuando reapareca la epilepsia. 1998 ILAE: Comisin Psicobiolgica.

 Engel (1998): Crisis parciales simples de

origen temporal pueden producir cualquier sntoma o signo psiquitrico, con la conciencia intacta, mientras el EEG con electrodos de superficie casi siempre es normal (90%).

PREVALENCIA
Crisis generalizadas y psicosis 4-9%. Crisis focales y psicosis 15-20%. Epilepsia y depresin - ansiedad 10-55%.

Estudio en Dinamarca con poblacin de 2,27 millones. Pacientes con epilepsia tienen un riesgo ms del doble de padecer esquizofrenia u otras psicosis. Aumenta con la edad. No diferencia entre sexos. Los antecedentes familiares de epilepsia y de psicosis son factores de riesgo.

No depende del tipo de epilepsia. Proporcional al nmero de ingresos. El aumento del riesgo de psicosis asociado a la historia de epilepsia es mayor entre la gente sin antecedentes de psicosis. Causas genticas, medioambientales o ambas.
Risk for schizophrenia and schizophrenia-like psychosis among patients with epilepsy: population based cohort study. Ping Qin, Huilan Xu, Thomas Munk Laursen, Mogens Vestergaard aPreben Bo Mortensen BMJ 2005;331;23-; originally published online 17 Jun 2005;

CLASIFICACION
Psicosis Ictal. Psicosis Postictal. Psicosis Interictal. Psicosis alternante. Psicosis postlobectoma.

PSICOSIS ICTAL (I)

Crisis Parciales Simples:
repetitivas. no deprimen la conciencia. no EEG.

CP Complejas:

continuas/discontinuas. alteran la conciencia. Status epilptico no convulsivo.

Ausencias:

alteracin de conciencia.

PSICOSIS ICTAL (yII)

Disfsicos: Lenguaje no fluido o deterioro de la comprensin. Dismnsicos: paramnesias ,precogniciones. Cognitivos: desrealizacin,, ideas forzadas recurrentes ineludibles, nocin del tiempo. Afectivos: temor, aprensin vaga -terror, placer/displacer, ansiedad-depresin. Ilusiones interpretativas o experimentadas pasadas. Macro-micropsias, densidad colores, estereoscopia. Alucinaciones olfativas- gustativas, Automatismos motores orales-mioclnicos

PSICOSIS POSTICTAL
Episdicas Precipitadas por CG y CPC repetidas. Intervalo lcido de 12 a 72 h. Sntomas afectivos, esquizofreniformes y confusionales. Remiten en menos de 7 das. EEG anormal, descargas bitemporales independientes. La interrupcin brusca o cambio de tto predispone. Etosuximida, clobazn, fenitona, carbamacepina, valproato, topiramato, lamotrigina, tiagabia, vigabatrina, zosinamida. Ciruga como tratamiento.

PSICOSIS ALTERNANTE.
Poco frecuentes. El cese de las crisis normaliza el EEG y aparece la psicosis. Vigabatrina y Zosinamida.

PSICOSIS INTERICTAL (I)

Crnicas. Curso independiente. Ms auras y automatismos. Crisis de larga evolucin. Esquizofrenia-like:
Afectividad conservada Menos aislamiento social Menos sntomas negativos Alta frecuencia de delirios mstico-religiosos Alucinaciones gustativas, olfativas,visuales.

PSICOSIS INTERICTAL (yII)

Foco Temporal Izquierdo
Esclerosis temporal mesial Hamartomas

Semejanzas: afectacin del neurodesarrollo con desorganizacin hipocampal, presentacin de sntomas conductuales y psiquitricos variados en la pubertad. Controvertida la ciruga.

PSICOSIS POSTLOBECTOMIA
Sobre todo lobectomas derechas (85%). No predictores de xito, ni relacin con control de crisis. Depresin y ansiedad. Empeoramiento funciones mnsicas.

ETIOLOGIA
La psicosis sea precipitada por la epilepsia en pacientes genticamente predispuestos. Que psicosis y epilepsia sean el producto de una patologa comn. La reiteracin de las crisis cree las condiciones necesarias para que la psicosis pueda aparecer. Psicosis manifestacin ictal no accesible al EEG. Asociacin casual (0,01%). Reaccin vivencial al marginamiento social. Efecto deletreo de los FAE: etosuximida, clobazn, fenitona, carbamacepina, fenobarbital, primidona, benzodiacepinas, vigabatrina, felbamato, lamotrigina, tiagabina y topiramato.

RELACIONES ENTRE ALTERACIONES PSIQUIATRICAS Y EPILEPSIA

Neuropatologa comn, gentica o del desarrollo. Facilitacin de las conexiones neuronales (kindling);

incremento de las comunicaciones lmbicas y sensitivas (hiperconexin tmporo-lmbica); desequilibrio excitacin-inhibicin. Inhibicin e hipometabolismo alrededor del foco. PET Modificaciones neuroqumicas. (aumento dopa o inhib, opiceos end, test, dism prl) Factores psicodinmicos. ( desesperanza, dependencia, escasa autoestima alt en prueba de realidad). Severidad de la epilepsia.

FACTORES DE RIESGO
ET, especialmente si el foco es izquierdo. Comienzo de la epilepsia en la pubertad Intervalo libre de 14 aos Ataques parciales complejos Ser zurdo Gangliocitomas o hamartomas. Alcanzar el control completo de las crisis

OTRAS ALTERACIONES
Deterioro cognitivo. Trastorno disfrico. Disociacin. Personalidad. Agresin y violencia. Suicidio.

DETERIORO COGNITIVO
No es lo habitual, 1 de cada 5. Lesin cerebral previa. Presencia de descargas clnicas o subclnicas. Uso continuo de antiepilpticos.
Evitar politerapia Fenobarbital disminuye la alerta, atencin y memoria. Fenitona, carbamacepina y valproato. Topiramato dficit cognitivo inespecfico. Lamotrigina reduce el rendimiento intelectual.

TRASTORNO DISFRICO
Trastorno prodrmico disfrico. Trastorno disfrico postictal, Neurosis interictal especfica. Trastorno disfrico inerictal. Anergia Animo depresivo Insomnio Dolores atpicos Irritabilidad Miedo Ansiedad Breves euforias

DISOCIACION
Amnesia, fugas, despersonalizacin, familiaridad, extraeza, posesin, trance. Confusin perictal o postictal en focos temporales derechos. Poriomana: extravo con amnesia.

PERSONALIDAD Y EPILEPSIA (I)

Kraepelin 1923: lentitud y rigidez, detallismo, irritabilidad. Gastaut 1954: hiposexualidad. Geschwind 1975: religiosidad, hipergarfa, seriedad, falta de humor, contacto intenso.

PERSONALIDAD Y EPILEPSIA (yII)

Viscosidad: tendencia a prolongar los contactos interpersonales, conversacin lenta, pesada con detalles sin importancia (circunstancialidad). Hiposexualidad: desinters, impotencia, frigidez. Tambin desviaciones. Hiperreligiosidad: participacin, moralidad, tica. Trastorno conductual frontal: Agresin, impulsividad, desinhibicin, hiperfagia, obsesiones.

AGRESION Y VIOLENCIA
La agresin es rara. Irritabilidad y miedo. Movimientos violentos no dirigidos. La agresin semidirigida casi nunca es un automatismo o respuesta a un aura desagradable o emocional. Excepcional que la violencia sea por crisis. Ningn estudio comparativo encuentra aumento de agresividad en ET. Asociada a desinhibicin frontal, CI bajo, traumatismos. Lobectomizados: un tercio con agresividad

SUICIDIO y EPILEPSIA
4-5 veces ms riesgo de suicidio consumado. 25 veces ms en CPC. 30% intentos de suicidio (7% en controles) Personalidad bordeline y psicosis.

TRAUMATISMOS CRANEALES
Factores: lesin directa, lesin vascular, edema, anoxia, infecciones. Cuadros agudos (alteracin de conciencia, delirium, funcionales) y crnicos (factores lesionales, constitucionales, personalidad premrbida, ambiente, litigios, renta, etc). Dficits amnsicos:
Amnesia postraumtica (relacionada con lesin tisular, utilidad pronstica) Amnesia retrgrada

DEFICITS INTELECTUALES GENERALIZADOS

Muy variables. Demencias postraumticas acompaadas de paresias y otros problemas. Exploracin psicomtrica ms all de la inteligencia o memoria (dficit de atencin selectiva, velocidad de proceso de la informacin y receptividad) que podras influir en los sntomas neurotiformes

ALTERACIONES FOCALES COGNITIVAS

Ms frecuentes en las heridas penetrantes. Dficits visuoespaciales, del lenguaje, atencin o agilidad del pensamiento. En ocasiones persiste el dficit amnsico pudiendo convertirse en un sd Korsakoff.

CAMBIOS EN LA PERSONALIDAD
De intensidad muy variable. Sin relacin directa con la gravedad de la lesin craneal.

TRASTORNOS ESQUIZOFRENICOS
Se han descrito todas las formas: paranoides, hebefrnicas, catatnicas y atpicas. Difcil distinguir si se hubiera desencadenado sin traumatismo. Ms frecuencia de cuadros esquizofreniformes.

DESARROLLOS PARANOIDES
De inicio tardo Sobre un fondo demencial postraumtico o como alteracin de la personalidad. Frecuentes delirios de persecucin y celotpicos.

CUADROS AFECTIVOS
Las neurosis postraumticas son las secuelas psiquitricas ms frecuentes De diferente intensidad, no relacionada con la gravedad de la lesin. Ms frecuentes los cuadros depresivos que los hipomanacos Ms habitual el suicidio.

SINDROME POSTRAUMATICO
Cefalea, inestabilidad, fatiga, intolerancia a los ruidos, irritabilidad, inestabilidad emocional, insomnio, dificultades mnsicas y de concentracin. Etiologa compleja, interaccin factores fsicos y psicgenos sin especificidad. Sobre todo si se alarga ms de un ao.

TUMORES INTRACRANEALES
Las manifestaciones psiquitricas en ocasiones son el primer sntoma lo que lleva a errores diagnsticos. No existen cuadros especficos, son poco orientativos de la naturaleza del tumor. Se suelen afectar varias reas conjuntas. Cambios de personalidad, alucinaciones, delirios, neurosis. Tumores lentos: cambios de personalidad. Tumores intermedios: dficits cognitivos. Tumores rpidos: reacciones agudas con alteracin de la conciencia.

TRASTORNOS ENDOCRINOS
TIRIODEOS
Enfermedad de Basedow: ansiedad, fatiga, insomnio, sntomas vegetativos, hiperorexia. En las crisis estados delirantes y confusionales. Tras tiroidectoma depresiones o delirios. Mixedema: bradipsquia, somnolencia, intolerancia al fro. Muy rara la locura mixedematosa.

HIPOFISARIOS
Insuficiencia de Sheehan: astenia, apata y disminucin de la libido. DD depresin y anorexia. Gigantismo: retraso mental, apata, irritabilidad y labilidad emocional. En ocasiones cuadros depresivos.

SUPRARRENALES
Sndrome de Cushing: la ms relacionada con t. mentales (15-30%). Depresin grave, tb psicosis, obnubilacin y amnesias. Enfermedad de Addisson: astenia, anorexia, fatiga, (dd depresin). Insuficiencia suprarrenal aguda: delirium. Crisis HTA del fecromocitoma: dd ataque de pnico.

PANCREATICOS
Diabetes: cuadros depresivos e impotencia. Hipoglucemia: depresin, delirios y deterioro progresivo si se cronifica. Tumor cabeza de pncreas: depresin.

TRASTORNOS METABOLICOS
ENCEFALOPATA URMICA: irritabilidad e insomnio. Delirium. DILISIS RENAL: la demencia por aluminio. Neurosis y depresin reactivos a la dependencia de la mquina. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE: nerviosismo, labilidad, psicosis, confusin, convulsiones, coma. PELAGRA: dermatitis, diarrea y demencia. ENCEFALOPATIA DE JOLLIFE: obnubilacin, extrapiramidalismo, Wernicke, escorbuto y polineuritis. ENF DE HARTNUP: sd cerebeloso y tnos drmicos y psquicos de tipo pelagroide. ANEMIA PERNICIOSA: sd psicoanmico en 30%.

Gracias por vuestra atencin