Excitación Psicomotriz

Introducción
La excitación psicomotriz (EPM) es uno de los cuadros de presentación más
frecuente en los diferentes ámbitos profesionales, y a su vez uno de los más
exigentes tanto a nivel institucional como profesional. La presencia de un
paciente excitado, frecuentemente demandante u hostil, suele generar
reacciones en el personal de salud que pueden comprometer su accionar.
Hay una tendencia a desconsiderar el enfoque diagnóstico de estos cuadros y
a atribuirle inmediatamente un origen psiquiátrico. Sin embargo, con frecuencia
son trastornos orgánicos los que están en su base, trastornos que pueden
representar, en lo inmediato, un riesgo para la vida del paciente, lo que
jerarquiza el proceso diagnóstico.

Epidemiología
La excitación se presenta en el 10 % de los pacientes que consultan en
urgencias psiquiátricas; entre el 11 y el 50 % de los pacientes con lesiones
traumáticas encéfalo-craneanas; hasta en el 67 % de los pacientes con
confusión mental (Delirium), y en el 93% de los pacientes con Demencia. En
las Unidades de Cuidados Intensivos, hasta el 71 % de los pacientes puede
presentar excitación.
En los servicios de emergencia generales los cuadros de excitación pueden
estar en relación con diversas situaciones clínicas (enfermedades médicas,
intoxicaciones, abstinencias, descompensaciones psiquiátricas psicóticas o no
psicóticas, etc.), con las implicancias terapéuticas que esto conlleva. Muchas
veces, en este contexto, por la sintomatología florida y ruidosa que presentan
los pacientes, el personal de atención, enfermeros, personal de seguridad, e
incluso los propios médicos, desestima la situación, no haciendo una adecuada
consideración semiológica: el valorar la excitación como síntoma.
Concepto
La excitación psicomotriz es un síndrome caracterizado por un aumento
significativo o inadecuado de la conducta motora, acompañado de alteraciones
en la esfera emocional.
Hay que diferenciar la excitación de las conductas violentas, que implican un
objetivo determinado, con un uso intencional de la fuerza o el poder (como
amenazas o de hecho) contra uno mismo o terceros, causando, o teniendo alta
probabilidad de causar, lesiones, muerte o daños psicológicos. A este respecto,
debemos recordar que la mayor parte de los incidentes violentos, y los más
graves, son cometidos por individuos sin trastornos mentales definidos, como
resultado de múltiples factores que trascienden lo sanitario.
La excitación psicomotriz es una urgencia, en la que es necesario actuar con
rapidez de forma de garantizar la seguridad del paciente y del entorno; es por
eso que estos episodios suelen requerir intervenciones terapéuticas aún antes
del diagnóstico etiológico.

Etiología
El síndrome de excitación psicomotriz no constituye en sí mismo una
enfermedad sino una conducta, que puede ser manifestación de gran variedad
de trastornos, tanto psiquiátricos como orgánicos.
Podemos diferenciar tres grandes grupos de causas:

1- Síndrome confusional, orgánico (Delirium): el síntoma característico es la

afectación de la conciencia, con una alteración del nivel de alerta, una
disminución de la atención, y pérdida de la orientación. Podemos encontrar,
además, alteraciones de la memoria reciente, del lenguaje, e inversión del ciclo
sueño-vigilia. La esfera emocional puede encontrarse afectada (ansiedad,
miedo, labilidad, depresión). Pueden presentarse también contenidos delirantes
y alteraciones perceptivas, como alucinaciones, con mayor frecuencia,
visuales.
Hay que tener presente que el comienzo agudo y la fluctuación en la intensidad
sintomática a lo largo del día son elementos útiles para el diagnóstico.
Todo cuadro de Delirium se produce por una o varias causas orgánicas
subyacentes (entidades “no psiquiátricas”; abstinencia o intoxicación por
drogas); para corregir el cuadro, debemos atender esas causas.
Es de destacar que la confusión mental tiene alta mortalidad (Ver capítulo).
2- Trastornos psicóticos (no asociados a Delirium): se caracterizan por la
presencia de vivencias delirantes, alucinatorias (predominantemente auditivas,
en este caso), o conductas desorganizadas.
Los Trastornos Afectivos que pueden presentar en su curso excitación
psicomotriz, principalmente los Episodios Maníacos, forman parte de este
grupo (Ver los capítulos, Trastorno Bipolar y Trastornos Psicóticos agudos y
Transitorios).
3- Trastornos psiquiátricos no psicóticos:
 Trastornos de Ansiedad: los pacientes con crisis de angustia pueden
presentar episodios de excitación. También pueden sufrir excitación
algunos pacientes con trastorno por estrés agudo o trastorno por estrés
postraumático.
 Trastornos de Personalidad: especialmente el antisocial y el límite
pueden presentar episodios de excitación y violencia.
 Trastornos Adaptativos: bajo ciertas circunstancias estresantes o de
gran demanda emocional, pueden presentarse episodios de excitación
en personas vulnerables, sin una psicopatología específica de base.
 Retraso Mental: pueden tener crisis de excitación en situaciones de
frustración, estrés o demanda emocional; es importante tener en cuenta
que estos pacientes tienen un riesgo mayor que la población general de
presentar otro trastorno mental asociado. Debemos considerar también
en pacientes con retraso mental y excitación psicomotriz la eventualidad
de que estén cursando un cuadro de origen orgánico, que debe ser
abordado específicamente.
 Demencia
 Intoxicación o Abstinencia de sustancias psicoactivas.
Abordaje general del paciente excitado
El paciente puede ingresar por su propia voluntad, pero es más frecuente que
sea traído por terceros o por la policía; también puede tratarse de un paciente
que ya esté internado, y se excite en la evolución de su afección.
Son situaciones habitualmente complejas y dinámicas, de diagnóstico muchas
veces incierto, en las que disponemos de un tiempo limitado para la toma de
decisiones.
Es necesario contar con una protocolización mínima que permita disminuir el
impacto institucional y profesional que estos pacientes representan, y a su vez
reducir el riesgo de demandas de responsabilidad profesional.

1- Control de la conducta - Medidas de seguridad: lo primero que hay que

tener en cuenta es la seguridad, tanto la del personal como la del paciente.
En general el paciente no es conocido por el médico, y en ese contexto, se
vuelve difícil establecer un buen vínculo médico-paciente. Si la situación lo
permite, la entrevista se hará a solas con el paciente; el médico debe situarse a
una distancia prudente del mismo. El acompañante podrá estar presente si
actúa como elemento tranquilizador. Si el riesgo de violencia es alto, el
encuentro será con la puerta abierta y con otras personas próximas a la puerta,
o incluso de pie y presentes en la habitación. No hay que exponerse a riesgos
innecesarios. En casos extremos, no debemos esperar a que se presente una
situación conflictiva para avisar al personal de seguridad o policía.
Antes de tomar contacto por primera vez con el paciente, el entrevistador
deberá intentar conocer todo lo posible sobre el mismo, para valorar el riesgo
de la situación y adoptar las siguientes medidas de seguridad personal:
 Quitarse collares, aros, anteojos, corbatas o pañuelos antes de iniciar la
entrevista, evitando el uso de cualquier objeto que pueda ser utilizado
como arma.
 Avisar al equipo actuante sobre el posible riesgo de la entrevista
 No examinar jamás a pacientes que se encuentren armados
 No dar la espalda a un paciente agitado o violento
 Dirigirse al paciente de un modo calmo y pausado, mostrando interés en
su relato; no ignorar ni criticar lo que comunique; mantener las manos a
 la vista (para evitar sospechas y reaccionar rápidamente para defensa
ante una agresión)
 Evitar movimientos bruscos o súbitos iniciando la entrevista, en la
medida de lo posible, con temas neutrales o secundarios, y no con
aquellos referentes al comportamiento del paciente.
 No intentar “tocar” al paciente
Por otra parte el entrevistador deberá estar atento a la presencia de factores
predictores de agresividad, basado en la observación de la conducta, la
información brindada por acompañantes, la historia previa y el juicio clínico.
A considerar, como factores sugestivos de Violencia Posible:
• actividad motora
• gestos y actitudes
• sospecha de consumo
• antecedentes de violencia
• hablar más rápido
• subir el tono de voz
• ser sarcástico
• deambular o negarse a tomar asiento
• apretar la mandíbula
• alucinaciones
Y de Violencia Inminente:
• cerrar los puños, mostrarlos y agitarlos
• levantar el puño por encima del hombro
• golpear la palma de la mano con el puño
• asumir posición de ataque
• expandir el tórax
• buscar un objeto utilizable como arma
2- Intervención para el control de la conducta (contención):
1 - Contención verbal: cuando es posible, es el primer paso. Debe transmitirse
al paciente que se lo está tratando de ayudar, evitando mostrar miedo,
mostrándose en todo momento en control de la situación. Presentarse siempre
como médico, usando un tono de voz calmo y neutro, escuchando y dejando
hablar al paciente, utilizando preguntas cortas y directas, sin confrontar, discutir
o desafiarlo.
Este tipo de contención puede ser efectiva en pacientes con agitación no
psicótica y no asociada a Delirium; en esos casos, es generalmente poco útil y
es necesario tomar otras medidas.
2 - Contención física/mecánica: Se aplica ante el fracaso de la medida anterior
o por seguridad, tanto del paciente como del entorno. Debe ser siempre
temporal hasta lograr el control conductual o el resultado farmacológico
esperado. En ancianos puede ser más efectiva y más segura que la sedación
farmacológica. Jamás debe ser aplicada como castigo o medida de coerción.
Es necesario utilizar materiales que por su contextura y dimensiones no
lastimen la piel ni comprometan la circulación. Los nudos utilizados deben ser
de fácil remoción.
Un miembro del equipo actuante deberá guiar la intervención e indicará al
paciente de modo claro, firme y asertivo, que se va a proceder a su
inmovilización.
En el seguimiento del paciente inmovilizado se deberán aflojar periódica o
rotatoriamente las ataduras, controlar signos vitales al menos cada 30 minutos,
asegurar una correcta hidratación, vigilar vía aérea e higiene.
3- Evaluación del paciente: el proceso debe ir encaminado a encuadrarlo en
uno de los tres grupos etiológicos citados, y en especial, a descartar lo más
rápida y eficazmente posible las causas que puedan suponer un riesgo vital
para el paciente.
 Historia clínica: anamnesis, evitaremos un interrogatorio minucioso y
largo; recabaremos toda la información posible con terceros e historia
clínica previa, si estuviera disponible.
 Examen del estado mental, con especial atención al nivel de conciencia.
 Examen físico, con examen neurológico.
 Laboratorio y otras pruebas diagnósticas: si bien la sospecha clínica
orientará el pedido de exámenes complementarios, parece razonable
solicitar de rutina: hemograma completo, glucosa, urea, creatininemia y
electrolitos en sangre, funcional hepático, análisis de orina completo; de
acuerdo a las circunstancias, tóxicos en sangre u orina, niveles séricos
de fármacos, serología, estudios por imágenes, etc.
4- Tratamiento farmacológico
En la mayoría de los casos, es necesario realizar una intervención
farmacológica. Si bien es fundamental calmar la agitación del paciente,
evitaremos la sedación excesiva que pueda dificultar la evaluación de la
situación, con un mayor riesgo de efectos no deseados.
 Si el paciente está moderadamente excitado:
Los consensos de expertos aconsejan intentar el uso de la vía oral. Es muy
frecuente que esto sea difícil por la falta de cooperación del paciente. Debemos
considerar, a su vez, que estas recomendaciones se apoyan en la existencia
de formulaciones orales de inicio de acción más rápido (soluciones,
comprimidos sublinguales o comprimidos orales de disolución rápida), no
siempre disponibles en nuestro medio. La mayoría de los fármacos que
habitualmente se colocan bajo la lengua, no se absorben por esta vía. En
general los pacientes tragan la medicación y, en realidad, la velocidad de
absorción es la misma que la de la vía oral.
 De elección: Lorazepam
 De 1ª línea: Risperidona
 De 2ª línea: Olanzapina-haloperidol- quetiapina
 Si el nivel de excitación no admite la vía oral:
Se recurrirá a la vía intramuscular (I/M). Antes de medicar a un paciente con
excitación psicomotriz por vía I/M es importante observar la complexión física
del paciente y la edad, ya que no será lo mismo medicar a un adulto joven que
a una persona añosa; por otra parte, las personas muy obesas o muy
adelgazadas pueden mostrar formas de absorción irregular después de la
administración de fármacos por esta vía.
De estar disponible la historia clínica del paciente, previo a la administración de
un fármaco, será importante verificar si ha presentado reacciones
farmacológicas adversas,
El sitio de punción más utilizado es el glúteo mayor (la velocidad de absorción
va a depender de la distribución y volumen del tejido adiposo subcutáneo). Es
útil recordar otros sitios de punción (por ejemplo, el músculo deltoides, teniendo
en cuenta que admite 2 ml de volumen).
La elección del fármaco a administrar por vía I/M dependerá del cuadro clínico,
pudiendo optar por una benzodiacepina, antipsicóticos disponibles por esta vía,
como el haloperidol, o una combinación de ambos fármacos.
Cuando se administra medicación por vía intramuscular para calmar un
paciente con excitación psicomotriz, es imprescindible un monitoreo
estricto del paciente. Debe controlarse la temperatura, el pulso, la presión
arterial y la frecuencia respiratoria cada 5 o 10 minutos, durante la
primera hora, y luego cada 30 minutos.
 Si el paciente se encuentra excitado y violento:
Se recomienda no intentar la entrevista y poner en práctica medidas de
contención física.
Una vez realizada la contención física, administrar por vía I/M:
Lorazepan 2 mg (o Midazolam) + Haloperidol 5 mg. (en la misma jeringa).
Se puede repetir cada 30 minutos, un máximo de tres veces.
En general con una ampolla de Midazolam + 1 ampolla de Haloperidol se
logra la sedación. Si no se lograra la sedación, lo recomendable es esperar 60
minutos para una nueva indicación.
En relación al haloperidol:
 Inicio de acción: 30 – 60 minutos
 15 mg/día es la dosis máxima recomendada
 7,5 mg de haloperidol bloquean el 70-80 % de los receptores D2,
logrando efecto terapéutico. En esta dosis se encuentra el umbral
para la aparición de efectos de tipo extrapiramidal
 Dosis mayores no aumentan la eficacia, pero sí los efectos
secundarios
Podrían administrarse antipsicóticos atípicos por vía parenteral para yugular el
episodio agudo, pero estas presentaciones aún no están disponibles en nuestro
medio.
En relación a las benzodiacepinas:
 Tienen buena absorción por vía I/M: Lorazepam y Midazolam
 Se recomienda observar y monitorizar al paciente, dado que existe
gran variación interindividual
  Se han notificado reacciones adversas cardiorrespiratorias graves
(depresión respiratoria, apnea, paro cardiorrespiratorio), pero es más
probable que esto ocurra cuando se administran por vía i/v, con
demasiada rapidez o a altas dosis.
 Para el midazolam, en adultos mayores de 60 años, la vida media de
eliminación puede prolongarse hasta cuatro veces
La coadministración de benzodiacepinas con otros agentes sedantes/hipnóticos
y depresores del Sistema Nervioso Central, puede resultar en un incremento de
la sedación y depresión respiratoria.
Estos agentes incluyen el alcohol y otros fármacos:
o Opioides (analgésicos, antitusígenos)
o Antipsicóticos
o Otras benzodiacepinas
o Antidepresivos sedantes
o Anti-histaminicos (anti H1)
o Antihipertensivos de acción central
Con respecto a los antipsicóticos de tipo fenotiazínico (Levomepromacina;
Pometacina, Cloropromacina), si bien tienen buen efecto sedante, su perfil de
efectos secundarios, hace que se desaconseje su uso como fármacos de
primera línea. Sus principales efectos secundarios son:
 Disminuyen el umbral convulsivo
 Producen hipotensión arterial
 Prolongan el QTc. Un intervalo QT mayor de 500 mseg pone al
paciente en franco riesgo de una arritmia ventricular (“torsade de
pointes”). La prolongación del intervalo QT se ha asociado con el
exceso de muertes súbitas de causa indeterminada que se observa
en los pacientes con esquizofrenia
 Efectos de tipo anticolinérgico: boca seca, visión borrosa,
estreñimiento, retención urinaria
 No se recomienda la asociación de Neurolépticos de baja potencia;
cuando se combinan varios neurolépticos se observa sumación de
efectos adversos y aparición de otros.
 Una vez que el paciente se ha sedado:
  Realizar un interrogatorio exhaustivo al paciente y/o familiar
 Realizar un correcto examen físico, con especial atención al examen
neurológico
 Solicitar la paraclínica necesaria para valoración general y para
confirmar o descartar los diagnósticos planteados
 Solicitar consulta con psiquiatra

Como fue expuesto, estas situaciones de emergencia pueden presentarse en

diferentes contextos y en distintos tipos de pacientes, por lo que el equipo
tratante deberá hacer, conjuntamente con las medidas terapéuticas, una
aproximación diagnóstica que permita la implementación de un tratamiento
adecuado. Esta primer aproximación diagnóstica servirá también como punto
de partida para la secuencia de acciones que, una vez controlado el cuadro
agudo, lleven a un diagnóstico certero, en la medida que la excitación
psicomotriz no constituye una enfermedad en sí misma.
La intervención en la emergencia incidirá en la visión que tendrán, tanto el
paciente como su familia, de su tratamiento futuro, por lo que es muy
importante intentar establecer un buen vínculo médico- paciente – familia.

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