Proceso Enfermero aplicado a paciente con

Depresión.

Enfermería en Salud Mental

Docente:
L.E. LAURA ELENA MARTINEZ RAMIREZ
Grupo 372-3

Integrantes:
● Ordoñez Gastelúm Javier

Tijuana B.C. 25 de febrero de 2019

Índice

Índice ............................................................................................................................................. 2
Introducción .................................................................................................................................. 3
Justificación ................................................................................................................................... 3
Objetivo general ............................................................................................................................ 3
Objetivos específicos ................................................................................................................. 4
Caso clínico .................................................................................................................................... 4
Historia clínica ............................................................................................................................... 5
Historia Natural De La Enfermedad .............................................................................................. 6
Método Diagnóstico ...................................................................................................................... 9
Tratamiento................................................................................................................................. 10
Medicamentos ....................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Valoración céfalo-caudal ............................................................................................................. 11
14 Necesidades (Virginia Henderson) ......................................................................................... 12
Dx de enfermería......................................................................................................................... 13
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 16
Introducción

En el Hospital de Salud Mental de Tijuana se le atiende y se les da cuidados a

las personas con afecciones mentales. En este trabajo se dará énfasis a la
patología de Transtorno Depresivo mayor, El trastorno depresivo mayor se
encuentra descrito en el DSM-IV como un desorden que incluye falta de ánimo,
anhedonia y síntomas neurovegetativos entre los que se incluyen: insomnio,
problemas cognitivos como dificultad para la concentración y pérdida de energía,
entre otros.1 Puede ocurrir como condición única o acompañada de otros
estados patológicos psiquiátricos y a menudo se presenta posterior a alguna
pérdida o evento estresante.

Justificación
Según la Organización Mundial de la Salud, 20% de los niños y adolescentes
sufre de alguna enfermedad mental.5 Hablando específicamente, la depresión
afecta a 0.3% de los preescolares, 2% de los escolares y a 5-10% de los
adolescentes.
Además del incremento con la edad, la depresión infantil se presenta con mayor
incidencia en las mujeres, según estudios realizados en Alemania, Estados
Unidos y España donde se ha observado que en las niñas después de los 12
años hay mayor incidencia de depresión con una razón de 2:1 cuando se
compara con varones de la misma edad.

Objetivo general

Identificar de manera integral e implementar las intervenciones de enfermería

adecuadas en un paciente ingresado al Hospital de Salud Mental de Tijuana, que
permita demostrar cada una de sus fases con fines académicos para los
estudiantes de la Licenciatura en Enfermería de la UABC valle de las palmas
para futuras referencias.
Además del incremento con la edad, la depresión infantil se presenta con mayor
incidencia en las mujeres, según estudios realizados en Alemania, Estados
Unidos y España donde se ha observado que en las niñas después de los 12
años hay mayor incidencia de depresión con una razón de 2:1 cuando se
compara con varones de la misma edad.
Objetivos específicos

 Conocer y comprender los elementos psicopatológicos implicados en los

trastornos del estado de ánimo.
 Analizar los distintos aspectos de cuadros clínicos establecidos en las
clasificaciones al uso, así como las características definitorias.
 Establecer una guía de valoración desde los patrones funcionales de salud.
 Desarrollar los diversos elementos implicados en el proceso de enfermería que
tienen que ver con los trastornos del estado de ánimo.
 Diseñar un plan de cuidados en relación con un caso práctico ilustrativo.

Caso clínico

Paciente femenino identificado como A.M.M.O. con 17 años de edad.

Ingresa a urgencias el 11 de febrero de 2019, referida por parte de ISSTECALI

Ensenada, valoración e internamiento, traída en ambulancia de dicha institución,
acompañada por un familiar, su padre. Ingresa en camilla con Solución
Fisiológica 250 ml. PVP, en regular condición de siendo su queja principal la
presencia de ansiedad grave. Informa que ha estado experimentando un
empeoramiento gradual de la ansiedad y la depresión en los últimos 2 meses, a
pesar del tratamiento en curso con higiene y aliño, se toman signos vitales.
T/A: 114/62 FC: 93 FR: 18 StO2: 98% T: 36.5°C

En valoración se muestra con mareos, hipotónica, adinámica, con facies de

tristeza, con pensamientos e intentos suicidas, refiere que el día viernes pasado
ingirió 6 tabletas de benzodiacepinas con fines suicidas, motivo por el cual fue
referida a esta institución.
EXAMEN MENTAL.
Consciente, Orientada en 3 esferas, integra, de complexión delgada, porta bata
hospitalaria, contacto visual adecuado en la entrevista, discurso coherente y
congruente en este momento, no expresa ideas suicidas, ni homicidas (refiere
que son cíclicas), mas no se descartan las ideas suicidas, refiere desde la
infancia tener ideas suicidas, se ponía “mecates” en el cuello y después se los
quitaba. Pensaba en maneras de quitarse la vida desde los 8 años como
arrojarse desde un puente, dormía con las manos en el cuello para asfixiarse,
niega ideas delirantes, discurso en volumen bajo y velocidad lenta.
Historia clínica

Nombre: A.M.M.O.
Fecha de nacimiento: 01 de julio de 2001.
Nació en La Paz B.C.S.
Fecha de ingreso: 11 de febrero de 2019.
Género: Femenino
DX de ingreso:

● Envenenamiento por antipiréticos, hipnóticos, sedantes y drogas

antiparkisonianas.

T/A: 114/62 FC: 93 FR: 18 StO2: 98% T: 36.5°C

Peso: 44.9 Talla: 1.50 IMC: 19.95

Escolaridad: Preparatoria Estado civil: Soltera. Religión: Testigo de Jehová,

Ocupación: Ama de Casa, Edad: 17 años

Medicamentos:

 Paracetamol 500 mg V.O. c/8h

 Escitalopram 10 mg V.O. Dosis Única
 Ondansetron 8mg/4ml c/3 amp. IM Aplicar ½ ámpula
 Pinaverio 8.6 mg V.O. C/12h
Historia Natural De La Enfermedad

Farmacología

Paracetamol
Mecanismo de acción
Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y
bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el
centro hipotalámico regulador de la temperatura.
Modo de administración
Comprimido bucodispersable: deshacer en la boca antes de ser tragado.
Granulado efervescente: disolver en un vaso de agua, tomar cuando cese el
burbujeo.
Solución oral: puede tomarse diluida en agua, leche o zumo de frutas o bien
directamente.
Polvo para solución oral: tomar disuelto en agua.
Granulado para solución oral: disolver en 1/2 vaso de agua fría y tomar
inmediatamente.
Supositorio: introducir profundamente en el recto. Si está demasiado blando para
utilizarlo, enfríelo en la nevera durante 30 min o bajo el chorro de agua fría antes
de quitar la envoltura o, si fuera necesario después, para evitar su
reblandecimiento. Debe usarse el supositorio completo. No fraccionar antes de
su administración.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a paracetamol, a clorhidrato de propacetamol (profármaco del
paracetamol). Insuficiencia hepatocelular grave. Hepatitis vírica. Antecedentes recientes
de rectitis, anitis o rectorragias (solo para forma rectal).

Diazepam
Mecanismo de acción
Facilita la unión del GABA a su receptor y aumenta su actividad. Actúa sobre el
sistema límbico, tálamo e hipotálamo. No produce acción de bloqueo del SNA
periférico ni efectos secundarios extrapiramidales. Acción prolongada.
Modo de administración
Hipersensibilidad a benzodiacepinas o dependencias de otras sustancias,
incluido el alcohol (excepto tto. de reacciones agudas de abstinencia), miastenia
gravis, síndrome de apnea del sueño, insuf. respiratoria severa, I.H. severa,
glaucoma de ángulo cerrado (rectal, oral), hipercapnia crónica severa (oral).
Contraindicaciones
Ancianos, I.R., I.H. leve o moderada, niños, insuf. respiratoria crónica, porfiria, epilepsia,
dependencia de alcohol o drogas o antecedentes. En pacientes con lesiones en el SNC y que
presenten crisis epilépticas, extremar la precaución ya que puede disminuir la circulación
cerebral y la oxigenación sanguínea, pudiendo provocar daño cerebral irreversible. Riesgo de
amnesia anterógrada, reacciones psiquiátricas y paradójicas. Después de un uso continuado hay
riesgo de tolerancia, dependencia (física y psíquica). La interrupción brusca tras un uso
continuado provoca síndrome de abstinencia. No usar en ansiedad asociada a depresión ni como
tto. primario de enf. psicótica. Por vía IV: riesgo de apnea y/o parada cardiaca en ancianos, muy
debilitados o con reserva cardiaca o pulmonar limitada. Extremar precauciones para evitar la
administración IA o extravasación.

Escitalopram:
Mecanismo de acción
Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (5-HT), con alta afinidad por
el sitio primario de unión. También se une a un sitio alostérico del transportador
de serotonina, con una afinidad 1.000 veces menor. Baja o nula afinidad por 5-
HT1a , 5-HT2 , receptores dopaminérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos H1 ,
colinérgicos muscarínicos, benzodiazepínicos y opioides.
Modo de administración
Vía oral. Tomar con/sin alimentos. Las gotas orales en sol. pueden mezclarse
con agua, zumo de naranja o manzana.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, con antecedentes de intervalo QT alargado o síndrome
congénito del segmento QT largo, tto. concomitante con IMAO no selectivos
irreversibles, con IMAO A reversibles (moclobemida), con linezolida, por riesgo
de síndrome serotoninérgico; con medicamentos que prolonguen el intervalo QT.
Ondansetron
Mecanismo de acción
Antagonista potente y altamente selectivo de receptores 5-HT3 localizados en
neuronas periféricas y dentro del SNC.
Modo de administración
Los liofilizados se colocan sobre la parte superior de la lengua.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo u otros antagonistas 5-HT3 ; uso
concomitante con apomorfina.

Pinaverio

Mecanismo de acción
El bromuro de pinaverio es un espasmolítico que ejerce selectivamente su acción
sobre el tracto gastrointestinal. Es un antagonista del calcio que inhibe el flujo de
calcio hacia las células del músculo liso intestinal. En animales, el pinaverio
reduce directa o indirectamente los efectos de la estimulación de las
terminaciones aferentes sensitivas. Está exento de efectos anticolinérgicos.
Tampoco actúa sobre el sistema cardiovascular.
Modo de administración
Vía oral. Los comp. se deben tragar sin masticar ni chupar, con un vaso de agua,
durante una comida.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
Método Diagnóstico

Los síntomas de la depresión infantil varían según la etapa de desarrollo en la

que se encuentra el paciente.
En los niños menores de ocho años, se manifiesta de forma no verbal, es decir,
este grupo lo hace de manera somática: cefaleas, dolores abdominales o con la
simple expresión de “no sentirse bien”; son pacientes en los que también se
pueden presentar problemas de comportamiento y desinterés en los juegos o en
los amigos; es por eso que muchas veces la depresión no es reconocida en estos
pacientes.
Los niños de entre nueve y 12 años, expresan la depresión como el deseo de
huir de casa, baja autoestima, desesperanza o deseo de morirse.
En los adolescentes entre 12 y 17 años, se encuentran de manera frecuente:
alteraciones en el apetito, en el sueño, desilusión, ideación suicida y rebeldía.13
Los estudios muestran que los niños deprimidos presentan dificultades para
atender y ejecutar tareas en clase y presentan más muestras de fatiga y tristeza
que sus compañeros de la misma edad.
El diagnóstico de depresión infantil, se debe considerar siempre que un niño o
adolescente exhiba humor depresivo, anhedonia, quejas somáticas sin
fundamento o hallazgos físicos, así como, cambios de comportamiento como es
la agresión. En el DSM-IV-TR (Texto revisado del Cuarto Manual diagnóstico y
estadístico de desórdenes mentales, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders), la depresión pediátrica se reconoce como un grupo de trastornos
cuyos síntomas fundamentales son similares a los que se observan en la
depresión del adulto.
En un episodio depresivo, deben de estar presentes cinco o más de los síntomas
mencionados en la tabla 1 durante un periodo de dos o más semanas, que
representan cambios con respecto a su conducta previa. Ciertos autores señalan
que, en comparación con el adulto, en la DI pueden destacar síntomas como
disforia e irritabilidad más que la tristeza y la depresión.
Tratamiento

Las técnicas que se emplean para el tratamiento de la depresión en niños y

adolescentes son:
 Terapia psicológica.
 Tratamiento farmacológico.
 Tratamiento combinado.

Una de las terapias que ha recibido una gran aceptación para el tratamiento de
este tipo de patologías ha sido la terapia del comportamiento cognitivo (CBT
Cognition Behavior Therapy).13 Ésta se basa en la premisa de que los pacientes
deprimidos tienen distorsiones cognitivas en el modo en que se ven ellos
mismos, su entorno y el futuro, y en que estas distorsiones contribuyen a su
depresión.29 El uso de tratamiento farmacológico está especialmente indicado
en los casos de depresión severa que no responde a las intervenciones
psicoterapéuticas o si existe una notable repercusión sobre el funcionamiento
académico. Para aquellos pacientes que requieren tratamiento farmacológico,
los inhibidores selectivos de receptación de la serotonina (ISRS) son la primera
elección, aunque la presencia de comorbilidad puede determinar la elección
inicial de otros fármacos. Los antidepresivos tricíclicos no están recomendados
actualmente como tratamiento de primera línea debido a su pobre eficacia y a la
existencia de notables efectos secundarios.29 En cuanto al uso de
farmacoterapia, la FDA (US food and drug administration) y la MHRA (British
Medicines and Healtcare Products Regulatory Agency), han contraindicado
todos los antidepresivos para el tratamiento de la depresión pediátrica excepto
la fluoxetina y han aprobado esta únicamente para el tratamiento de desórdenes
depresivos mayores en niños y adolescentes de ocho a 17 años.13,25,32 Sin
embargo, aunque este fármaco ha demostrado mayor efectividad en la
prevención de recaídas durante el tratamiento de continuación y resultados más
significativos en cuanto a la mejoría clínica de la depresión,34,35 se ha
observado que el tratamiento con fluoxetina incrementa la tasa de eventos
suicidas.35 En algunos estudios, la tasa de suicidio o intento de suicidio en niños
que recibieron antidepresivos fue dos veces superior a la del grupo control.

Estos hallazgos llevaron a la FDA a obligar que se coloque una advertencia sobre
posibles conductas suicidas en los empaques de los antidepresivos, en especial
en aquellos que se pueden administrar a menores, entre ellos incluida la
fluoxetina.35 La literatura actual, recomienda la terapia de comportamiento
cognitivo para la depresión leve a moderada y el uso de antidepresivos en caso
de que la psicoterapia no esté disponible o los resultados no sean los esperados.
En cuanto a la depresión severa, se recomienda el uso de tratamiento
combinado.
Valoración céfalo-caudal

VALORACION CEFALO CAUDAL

Normocéfalo, sin datos de seborrea..

CABEZA Y CARA

OJOS Pupilas isocoricas, simétricas, normoreflectas.

Simétricos, Oidos: sin presencia de cerumen, no perforaciones,

OREJAS
pabellón auricular sin lesión.

Mucosas nasales hidratadas con correcta entrada y salida de aire

NARIZ
en ambas fosas.

Sin rastros de inflamación ni infección, faringe y laringe

BOCA Y GARGANTA
sin alteración aparente.

Cilíndrica tonicidad normal.

CUELLO

Retracción esternal costal e intercostal, simétrico y buena ventilación en

TORAX
ambos campos pulmonares

Saturación 98%, FR 18x´, a la auscultación pulmonar sin

PULMONES
alteración aparente.

CORAZÓN FC 93x Ruidos C. normales, sin soplos ni ruidos agregados.

ABDOMEN Refiere ligeras molestias

RINONES Sin datos de hipotiroidismo aparentemente.

GENITALES Sin datos de infección o cicatrización

ANO Sin alteración aparente

MIEMBROS SUPERIORES:
Sin alteración aparente. Control y extensión
EXTREMIDADES
MIEMBROS INFERIORES:
. Sin alteración aparente. Control y extensión

ESPALDA Simetrica.
 14 Necesidades (Virginia Henderson)

VALORACION DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE
OXIGENACION
- Sin alteración aparente

Peso actual: 44.9 Kg Talla:1.50 cm

NECESIDAD DE
NUTRICION E - Introducción de alimentos adecuada a su edad y nivel de desarrollo.
HIDRATACION
- Comenta que come cualquier cosa pero casi no le da hambre.
NECESIDAD DE
MOVERSE Y
- Se muestra poco dispuesta a participar en las actividades.
MANTENER BUENA
POSTURA

NECESIDAD DE
DESCANSO Y - Habitualmente descansa pocas horas por la noche.
SUENO

NECESIDAD DE
USAR PRENDAS - No tiene dificultad para vestirse.
ADECUADAS

NECESIDAD DE
TERMORREGULAC - Normotermia hasta el ingreso.
ION

NECESIDAD DE
- Aspecto limpio y cuidado.
PROTECCION DE
Presento una ligera irritación al lavarse las manos pero no se volvió a repetir se
LA PIEL
le aplico vaselina
NECESIDAD DE
EVITAR LOS
PELIGROS

NECESIDAD DE
COMUNICACION
Se muestra comunicativa pero tiene a tener actitudes manipuladoras

NECESIDAD DE
VIVIR SEGÚN
CREENCIAS Y
No se observa alteración.
VALORES

NECESIDAD DE
TRABAJAR Y No se observa alteración.
REALIZARSE

NECESIDAD DE
PARTICIPAR EN Se muestra un poco renuente a participar en ciertas actividades.
ACTIVIDADES
RECREATIVAS

NECESIDAD DE
APRENDIZAJE No se observa

Dx de enfermería

1. 00002 Desequilibrio Nutricional por defecto R/C Incapacidad para digerir o absorber los
nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos. M/P Aversión a comer,
Saciedad inmediata.
2. 00069 Afrontamiento Inefectivo R/C. Falta de confianza en la capacidad para afrontar la
situación. M/P Abuso de agentes químicos, Empleo formas afrontamiento que impide conducta
adaptativa.
3. 00093 Fatiga R/C Depresión. M/P Aumento de las quejas físicas, Desinterés por el entorno,
introspección.
4. 00146 Ansiedad R/C Crisis de maduración o situacionales. M/P Transtornos del sueño,
Transtornos del sueño.
5. 00035 Riesgo de Lesión R/C. Población y proveedores (agentes nosocomiales, patrones de
dotación de personal, factores cognitivos, afectivos y psicomotores). M/P Psicológicos
(desorientación afectiva), Etapa de desarrollo (fisiológica, psicológica)
 INICIALES PACIENTE A.M.M.O. EDAD 17 FECHA

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CODIGO Y DEFINICION

00069 Ansiedad R/C Crisis situacionales o de maduración. M/P Falta de conductas orientadas al logro de los objetivos o a la resolución de los
problemas, incluyendo incapacidad para lograr organizar la información, Trastornos del sueño.
DEFINICION Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de
alerta que advierte de un peligro).

EJES DOMINIO CLASE

1 2 3 4 5 6 7
AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA
AL ESTRÉS
09 1 RESPUESTA POSTRAUMÁTICA
Relaciones Individuo Alterado Neurovascular Adulto Intermitente Real

RESULTADOS ( NOC) DOMINIO CLASE

1300 - Aceptación estado de salud. 01305 - Adaptación psicosocial: cambio de vida . Salud Psicosocial/Salud N/J Adaptacion
III/II Fisiologica Psicosocial./Neurocognitiva
PUNTUACIÓN DIANA
INDICADORES ESCALA
OBTE MANT AUMENT AR LOGR ADO
NI EN
DO E
R
130001 Tranquilidad.
130002 Renuncia al concepto previo de salud. 1-Desviacion grave.
130010 Superación de la situación de salud. 2-Deviacion sustancial
130013 Renovación de un sentimiento de ganancia. 3-Desviación moderada
130501 Establecimiento de objetivos realistas.
4-Desviación leve
130504 Expresiones de utilidad.
5 -sin Desviación
130501 Uso de estrategias de superación efectivas.
130501 Expresiones de sentimientos socializados.
 INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION CIENTIFICA DE LAS
CODIGO Y DEFINICION INTERVENCIONES ACCIONES DE ENFERMERIA

1850- Aumentar el afrontamiento. COLABORACION O

INDEPENDIENTES DEPENDIENTES
5240- Asesoramiento.
- Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está
indicado.
- Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y
CAMPO relaciones.
- Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
3.Conductual - Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
- Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
CLASE - Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
- Establecer metas.
R- Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
BIBLIOGRAFIA
 Nanda Internacional: diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2015-2017. Barcelona. Elsevier España, cop.
2016..
 •Bulechek, G. M., Butcher, H. K. i McCloskey-Dochterman J. (2014) Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC),
(6ª ed.). Madrid: Elsevier.
 •Moorhead, S. Johnson, M. i Maas, M (2014). Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). (6ª ed.). Madrid: Elsevier

 Potter, Perry, Stockert & Hall. (2015). Fundamentos de enfermería. Barcelona: ELSEVIER.