GUÍA PARA LA

VIGILANCIA CENTINELA
DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS
GRAVES (IRAG) Y
ENFERMEDADES TIPO
INFLUENZA (ETI)

Serie: Documentos Técnico normativos

La Paz – Bolívia
2020

1
 GUÍA PARA LA
VIGILANCIA CENTINELA
DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS
GRAVES (IRAG) Y
ENFERMEDADES TIPO
INFLUENZA (ETI)

Serie: Documentos Técnico normativos

La Paz – Bolívia
2020

2
 Bolivia. Ministerio de Salud - Dirección General de Servicios de Salud
Programa Nacional de Vigilancia de la Influenza
Guía para la Vigilancia Centinela de la Infecciones Respiratorias Agudas Graves IRAG y Enfermedad Tipo Influenza ETI
/Ministerio de Salud. La Paz : 2019
66
pág.: ilustradas (Serie de Documentos Normativos No 303)
Depósito Legal:4-1-164-15-15 P.O

GUÍA PARA LA VIGILANCIA CENTINELA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

GRAVES (IRAG) Y ENFERMEDADES TIPO INFLUENZA (ETI).
Puede obtenerse mayor información del Programa Nacional de Control de la Influenza –
Edificio La Lotería 10mo. Piso, Avenida Mariscal Santa Cruz esquina calle Cochabamba Telf.-
Fax 2147317

R.M.: No

Depósito Legal: 4-1-164-15-15 P.O

Elaboración:
Colectivo de Autores
Programa Nacional de Influenza – Unidad de Epidemiología - Dirección General de Salud – MS

Primera versión
Elaborado y Revisado por:
Tec. Sup. Teresa Ruiz Duarte, Profesional Técnico Programa Nacional de Influenza - MS
Dra. Aleida Nina, INLASA
Dr. Jose Antonio Zambrana, Instituto Nal. del Torax Elaboración
Dr. Horacio Espinoza Consultor independiente.

Dra. Arletta Añez, . Equipo Regional Flu OPS/OMS

Dr. Mauricio Cerpa. Equipo Regional Flu OPS/OMS
Dr. Rubén Colque Mollo
Dra. Rosmery Gross Arteaga
Dra. Karem Kenta

Segunda Versión
Revisado y actualizado por:

Dra. Dabeyva Chávez

Dra. Rossy Callizaya
Dra. Roxana Loayza - CENETROP
Dra. Arleta Añez – Equipo Regional Flu OPS/OMS
Dra. Rosmery Gross – Hospital san Juan de Dios

Comité de Identidad Institucional y Publicaciones

La Paz: Programa Nacional de Vigilancia de Influenza - Unidad de Epidemiología - Dirección General

de Servicios de Salud – Comité de Identidad Institucional y Publicaciones – Viceministerio de Salud
y Promoción - Ministerio de Salud - 2019

c Ministerio de Salud 2019

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud del Estado Plurinacional de Bolivia, se autoriza su
reproducción total o parcial, siempre que los fines no sean de lucro, a condición de citar la fuente y la
propiedad.

Impreso en Bolivia

3
 AUTORIDADES NACIONALES

Dr. Aníbal Cruz Senzano

MINISTRO DE SALUD

Dr. Erwin Viruez Soleto

VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCION

Ka. Felipe Nestor Quilla Muni

VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E
INTERCULTURALIDAD

Dra. Tatiana Santillán Eyzaguirre

DIRECTORA GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

Dra. Dunia Carola Valencia Rivero

JEFA DE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA

4
Presentacion

Enmarcado en la Estrategia Bolivia Digna, el Ministerio de Salud contribuye en la

erradicación de toda forma de exclusión, discriminación, marginación y en
ejercicio pleno de todos los derechos sociales políticos, culturales, económicos de
las personas, familia y la comunidad. Con esta visión integral se ha elaborado el
Plan de Desarrollo Sectorial 2010-2020, orientado a garantizar la equidad en salud
a través del Sistema Único de Salud Familiar, Comunitaria, Intercultural SAFCI;
política que para su implementación considera a la Promoción de la Salud su
mayor estrategia. Esta política, en su esencia tiene una nueva forma de sentir,
pensar y hacer salud del personal de salud, que nos permite articular con la
población del estado Plurinacional en la toma de decisiones, dirigidas a transformar
las determinantes de salud y reorientar los Servicios de Salud.

Es en este sentido, en abril del 2008 por Resolución Ministerial Nº 0314, por primera
vez se implementó la Vigilancia Centinela del virus Influenza, comprendiendo a
Enfermedades Tipo Influenza (ETI), Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG),
y mortalidad por IRAG, para ello se organizó una Red de Vigilancia Centinela
organizada por niveles, en los Servicios Departamentales de Salud. A fines del año
2010, se declara fin de la pandemia, y se inicia una nueva etapa de la vigilancia
centinela de las Infecciones respiratorias Agudas. Actualmente, Bolivia cuenta con
14 Unidades Centinela de Santa Cruz, La Paz y Cochabamba, fortalecidas con
laboratorios de referencia INLASA y CENETROP. Y respaldada por la nominación
del CENETROP como NIC, por la OMS en mayo del 2019.

La misma permitirá la recopilación de información sobre la gravedad de la

enfermedad, de manera estandarizada y se podrá contar con datos de
circulación de cepas que podrán ayudar a evaluar la situación actual en el
contexto de las temporadas de influenza anteriores, abordar brechas en la
capacidad de vigilancia y promover la comparabilidad de los datos entre los
países de la Región de las Américas, comprender la carga de enfermedad a fin de
orientar las intervenciones oportunas y buena administración de recursos.

Con este fin, hago la presentación de este instrumento técnico normativo de la

vigilancia Centinela de IRAG/ETI en su segunda versión, el que contribuirá al
fortalecimiento del Sistema Único de Salud y a la política de Salud Familiar
Comunitaria Intercultural, para que se constituya en la estrategia nacional para el
Vivir Bien.

Ministro de salud

5
 Tabla de contenido
1 INTRODUCCION ................................................................................................................ 8
2 JUSTIFICACION DEL CAMBIO......................................................................................... 8
3 PROPOSITO OBJETIVO DE LA VIGILANCIA ................................................................. 9
4 VIGILANCIA DE LA INFLUENZA Y OTROS VIRUS RESPIRATORIOS ......................... 10
4.1 Vigilancia Centinela de la Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) .... 11
4.2 Vigilancia centinela Enfermedad Tipo Influenza (ETI) ....................................... 12
5 CRITERIOS SE SELECCIÓN DE HOSPITALES................................................................. 12
5.1 Criterios de selección de los hospitales para la vigilancia centinela ......... 12
5.2 Criterios de selección de los hospitales para la vigilancia centinela IRAG14
5.3 Criterios de selección de los hospitales para la vigilancia centinela ETI: .. 15
6 PILARES BASICOS ............................................................................................................ 16
6.1 COMPONETE EPIDEMIOLOGICO ............................................................................... 16
6.1.1 Captación del caso IRAG ................................................................................. 16
6.1.2 Captación de caso ETI ....................................................................................... 17
6.1.3 Llenado de formularios ....................................................................................... 18
6.1.4 Análisis de la información ................................................................................. 18
6.1.5 Difusión de datos y resultados ......................................................................... 24
6.1.6 Indicadores PISA .................................................................................................. 25
6.1.7 Evaluación y monitoreo del proceso de la vigilancia. ............................. 25
6.1.8 Flujo de la información....................................................................................... 27
6.2 COMPONETE DE LABORATORIO ................................................................................ 28
6.2.1 Toma de muestra ................................................................................................. 28
6.2.2 Selección de muestras respiratorias .............................................................. 32
6.2.3 Procesamiento de la muestra ................................................................................ 32
6.2.3 Reporte de resultados Flu ID ............................................................................. 40
6.3 COMPONENTE CLINICO .............................................................................................. 40
6.3.1 Manejo de casos Ambulatorios ....................................................................... 41
6.3.2 Manejo de casos Internados ............................................................................ 41
7 Organización del sistema de vigilancia centinela .............................................. 48
7.1 Responsabilidades locales (Unidades Centinelas)............................................ 48

6
 7.2 Responsabilidades (Epidemiólogo de cada Hospital o responsable de
Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria) .......................................................................... 49
7.3 Responsabilidades de laboratorio en cada Hospital ........................................ 50
7.4 Responsabilidades (Responsable departamental de la vigilancia
centinela de IRAG/ETI) ........................................................................................................... 50
7.5 Responsable nacional de la vigilancia centinela de IRAG/ETI en el
Ministerio de Salud: ............................................................................................................... 50
7.6 Responsabilidades del NIC ....................................................................................... 51
7.7 Responsable de los laboratorios departamentales. .......................................... 54
8 Anexos .............................................................................................................................. 55
Anexo 1 Códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)
para las enfermedades respiratorias agudas ............................................................. 55

7
1 INTRODUCCION

Las Infecciones Respiratorias por influenzas en el mundo, han causado 3 a 5 millones

de casos de enfermedad grave y de 250,000 a 500,000 muertes cada año. Siendo
que esta enfermedad es causa de hospitalización y muerte, sobre todo en los
grupos de alto riesgo, es de importancia epidemiológica su vigilancia anual. Así
también, siendo el espectro clínico de la Influenza muy amplio y que puede ser
confundido con una gran cantidad de padecimientos respiratorios se debe
enfatizar en la tipificación de las cepas.

La información será generada por el sistema de vigilancia epidemiológica

centinela y responderá a las preguntas de dónde, cuándo y qué tipo de virus de
influenza está circulando y será empleada para determinar si su actividad está
aumentando o decreciendo y no será empleada para averiguar simplemente
cuanta gente se ha enfermado con Influenza durante la temporada.
Se tendrá establecido un sistema de evaluación mediante indicadores de gestión
y resultado que permitirán identificar oportunamente los umbrales de riesgo de
casos y brotes de IRAG o influenza, entre los cuales puede señalarse el porcentaje
de consultas de casos sospechosos que demandan atención en las Unidades
Centinelas.

En estas Unidades se garantizan la detección de los casos, obtención de muestras

y diagnóstico de laboratorio para la tipificación y sub - tipificación viral; lo que
permitirá monitorear los virus circulantes para la recomendación de la composición
de las vacunas, medir la sensibilidad a los antivirales, la evaluación de riesgos
epidemiológicos, que permitan detectar la aparición de virus de influenza con
potencial pandémico.

En caso de un evento de salud pública de importancia internacional (ESPII), o el de

una pandemia de Influenza, las necesidades de salud pública y el derecho a la
salud debe estar por encima de los intereses comerciales, garantizando acceso
oportuno y universal a medicamentos y vacunas, como así también facilitar sus
procesos de producción.

La presente guía substituye la versión del 2015 publicado en los Documentos

técnicos y normativos 390 y tiene como objetivo, la detección oportuna de nuevos
casos y nuevos subtipos de virus asociado a la ocurrencia de casos, brotes o
defunciones, en la población de usuarios internados por Infección respiratoria
Aguda (IRAG) y de establecer lineamientos estratégicos de la nueva vigilancia
centinela de las Enfermedades Tipo Influenza en los pacientes ambulatorios.
(Denominada: vigilancia centinela ETI)

2 JUSTIFICACION DEL CAMBIO

Una de las limitaciones de la vigilancia centinela IRAG, es que solo se cuenta

información de la circulación viral en pacientes con la enfermedad grave, como
complemento a esta es necesario conocer el patrón de circulación respiratorio viral

8
en pacientes ambulatorios, que sean representativos de la población general, es
por ello que se introduce en el sistema nacional boliviano la vigilancia en pacientes
ambulatorios, a través de una vigilancia también de tipo centinela limitada a pocos
establecimientos de salud, pero de alta calidad.

Con la implementación de la vigilancia centinela ETI, además se podrá conocer las

variaciones estacionales, la distribución de la enfermedad en pacientes
ambulatorios, se podrá aportar con nuevas cepas virales para la formulación de la
vacuna de influenza y se podrán conocer nueva información para la formulación
de acciones de prevención y control, para la población general.

3 PROPOSITO OBJETIVO DE LA VIGILANCIA

La vigilancia de un evento que amenace la salud de una determinada población

es fundamental para monitorear su ocurrencia e implementar medidas de
prevención y control de manera oportuna.

El propósito de esta vigilancia es:

 Determinar la estacionalidad, el objetivo es señalar el inicio y fin de la época

de influenza. Los primeros casos observados durante el período en que
comúnmente ocurre la influenza pueden marcar el inicio de la temporada
y los últimos casos el fin de la temporada.
 Detectar brotes de enfermedades respiratoria virales inusuales o
inesperadas.
 Determinar las características epidemiológicas de la influenza estacional y
otras enfermedades respiratorias virales (como el adenovirus y el sincitial
respiratorio).
 Obtener líneas basales de diferentes indicadores de transmisibilidad,
gravedad e impacto de influenza y de otros virus respiratorios y poder
notificar oportunamente a nivel nacional e internacional.
 Detectar oportunamente la aparición de nuevos subtipos en cumplimiento
del reglamento sanitario internacional 2015.
 Describir el carácter antigénico y la configuración genética de los virus
circulantes
 Identificar los tipos de virus locales circulantes y sus subtipos, y su relación con
patrones globales y regionales.
 Ayudar en el desarrollo de un conocimiento de la relación entre cepas de
virus y gravedad de la enfermedad.
 Apoyar con la determinación los virus candidatos para la vacuna para la
siguiente temporada
 Determinar la concordancia entre la vacuna y las cepas que estas en
circulación
 Identificar y monitorear grupos de alto riesgo de enfermedad severa y
complicaciones a partir de la infección.

9
  Establecer la curva epidémica promedio de actividad de la enfermedad
como línea de base.
 Detectar brotes y eventos inesperados.
 Estimar la carga de ETI y de IRAG en los seres humanos de una determinada
población
 Orientar la formulación de política y las directrices para la prevención y
control de la influenza
 Sentar las bases e información para desarrollo de estudios de costo
efectividad de la vacuna y resistencia a los antivirales.

La información de la vigilancia centinela de estas enfermedades permite calcular la

mortalidad y la morbilidad. La vigilancia centinela ofrece cálculos representativos de ETI e
IRAG en centros de salud y hospitales en una población dada. Como esta información es
representativa, es posible extrapolarla para entender la carga que estas enfermedades
representan en la totalidad de la población.

La vigilancia centinela de ETI e IRAG puede servir para entender los costos relacionados con la
influenza. Esto es posible porque la vigilancia centinela de ETI e IRAG genera datos considerados
representativos de toda la población que se pueden extrapolar para entender los costos
relacionados con las enfermedades tipo influenza en toda la población.

la vigilancia centinela de estas enfermedades facilita la información sobre los virus

respiratorios y de influenza circulantes. Estos datos son muy valiosos para entender las
cepas que circulan en una población en particular y decidir las que se incluirán en la
vacuna estacional.

4 VIGILANCIA DE LA INFLUENZA Y OTROS VIRUS RESPIRATORIOS

La vigilancia de salud pública tiene dos objetivos principales:

Medir la carga de morbilidad, incluida la vigilancia de las tendencias de la

morbilidad y mortalidad, a fin de guiar eficazmente los programas de control y la
asignación de recursos correspondiente; y

Detectar anticipadamente los eventos de salud pública que requieren

investigación y respuesta rápida, a fin de asegurar que los eventos de todos los
orígenes se detectan y controlan rápidamente. El mecanismo organizado para
alcanzar este objetivo se denomina de alerta temprana y respuesta

Para lograr estos objetivos, en lugar de recopilar grandes cantidades de datos de

calidad deficiente, el ministerio de salud propone; concentrarse en recopilar datos
de buena calidad de un número reducido de centros centinela seleccionados

10
cuidadosamente, en los cuales se les tomara muestras para la identificación de la
circulación viral.

Otros establecimientos no centinela, reportarán los casos de IRAS y de Neumonías

en el formulario 302 y 301 del SNIS, registros que serán tomados en cuenta para la
vigilancia de la influenza y de otros virus respiratorios.

“La vigilancia en la salud pública es el proceso sistemático y continuo de

recopilación, análisis, interpretación y difusión de datos sobre un evento
relacionado con la salud para tomar medidas de salud pública que reduzcan
la morbimortalidad y mejoren la salud”

4.1 Vigilancia Centinela de la Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG)

El ámbito de la vigilancia centinela IRAG, está delimitada a los pacientes internados

tanto en salas como en las unidades de terapia intensiva

Los datos generados por la vigilancia centinela IRAG, constituyen una

aproximación de la gravedad de la enfermedad, por lo que la toma de muestra
en estos pacientes es extremadamente importante, así como la representatividad
en grupos de edad, grupos de riesgo, estratos socioeconómicos y género.

Las muestras tomadas deberán ser enviadas a los laboratorios en un tiempo menor
a las 48 Hrs, caso contrario refrigerarlas de acuerdo a la normativa del capítulo de
laboratorio, se tomará una muestra a todos los pacientes que cumplan con la
definición de caso tanto en todo el año y no solo en la temporada epidémica.

Todos los pacientes que se les toma la muestra deben contar con una ficha
epidemiológica de la vigilancia centinela IRAG, datos que deben ser llenados en
plataforma de la vigilancia en un plazo no mayor a las 48 Hrs.

Los resultados de las muestras serán comunicados a través de la plataforma de la

vigilancia, una vez que se haya introducido los datos en ella.

El costo el examen de laboratorio como del tratamiento, es gratuito para el

paciente.

Definición de caso de IRAG (pacientes hospitalizados)

Una infección respiratoria aguda con:
– historia de fiebre o fiebre medida de ≥38ºC;
– y tos;
– con aparición dentro los últimos diez días;
– y que requiere hospitalización.

11
4.2 Vigilancia centinela Enfermedad Tipo Influenza (ETI)

El ámbito de la vigilancia centinela ETI, está delimitada a la consulta ambulatoria

de los hospitales seleccionados, en todos los pacientes que se atienden los
consultorios de pediatría, de adultos y de emergencia.

Los datos generados por la vigilancia centinela ETI, constituyen una aproximación
de lo que pasa en la población en general, por lo que la toma de muestra en estos
pacientes es extremadamente importante, así como la representatividad en
grupos de edad, grupos de riesgo, estratos socioeconómicos y género.

Las muestras tomadas deberán ser enviadas a los laboratorios en un tiempo menor
a las 48 Hrs, caso contrario refrigerarlas de acuerdo a la normativa del capítulo de
laboratorio, se tomará una muestra a todos los pacientes que cumplan con la
definición de caso en temporadas inter epidémicas y en la temporada epidémica
se tomará una muestra representativa de los casos, de acuerdo a disposición del
nivel superior.

Todos los pacientes que se les toma la muestra deben contar con una ficha
epidemiológica de la vigilancia centinela ETI, datos que deben ser llenados en
plataforma de la vigilancia en un plazo no mayor a las 48 Hrs.

Los resultados de las muestras serán comunicados a través de la plataforma de la

vigilancia, una vez que se haya introducido los datos en ella.

El costo el examen de laboratorio como del tratamiento, es gratuito para el

paciente.

Definición de caso ETI (pacientes ambulatorios).

Una infección respiratoria aguda con:
 Fiebre medida de ≥ 38oC; y tos
 Con aparición dentro los últimos diez días.

5 CRITERIOS SE SELECCIÓN DE HOSPITALES

5.1 Criterios de selección de los hospitales para la vigilancia
centinela
Factibilidad

La factibilidad es una consideración clave en la selección de un centro centinela.

Dado que la vigilancia centinela requiere de una participación activa de
profesionales de la salud y laboratorios, el personal y liderazgo en un determinado
sitio debe estar dispuesto a dedicar el tiempo y el esfuerzo necesarios para la
recopilación y reporte de la información necesaria.

12
En segundo lugar, el sitio debe tener una capacidad confiable de recopilar y
almacenar las muestras de los pacientes y transportarlas a un lugar central si el
centro centinela no pudiera proveer los servicios de pruebas de laboratorio.

Adicionalmente, debe haber el personal suficiente y un equipo de comunicación

en el centro para poder gestionar los datos que se recopilan, y poder entregar
informes al sistema de vigilancia.

Finalmente, el costo de mantener las actividades de vigilancia en el centro debe

ser estable y sustentable.

Representatividad

Otra consideración fundamental en la selección de centros centinela es qué tan

bien está representada la población de pacientes del centro dentro de la
población total de la región o país. Por ejemplo, una clínica de diabetes no sería
un buen centro centinela para la influenza porque muy pocos pacientes de
influenza acudirían ahí para atención. Los pacientes atendidos en centros
centinela deben, dentro de lo posible, representar áreas geográficas incluyendo
lugares urbanos versus rurales, y a la edad y al nivel socioeconómico de la
población general.

Para la vigilancia del ETI, generalmente las clínicas de atención general o lugares
de cuidado intensivo atienden a pacientes provenientes de la población general,
y son representativos. Para la vigilancia de IRAG, los hospitales generales o
comunitarios son buenas opciones. Los centros de cuidado terciario o de referencia
de pacientes tienden a recibir sólo una porción reducida de la población general
entre sus pacientes.

Predisposición para evaluar la carga de la enfermedad

La carga de la enfermedad se expresa generalmente como el número de casos

por cada 100,000 habitantes, por lo que el Hospital deberá ser capaz de
contabilizar (o estimar con confiabilidad) el número total de casos que ocurren en
un año, además de enumerar o tener estimaciones confiables de la población total
que busca atención en el centro durante un año. Además, se deberá contar con
dirección de todos los pacientes para poder demarcar con exactitud el ámbito de
acción del hospital.

Para lograr este criterio, un centro debe tener primero un volumen alto de
pacientes. Un centro que busca tener un bajo número de pacientes también
tendrá un número bajo de pacientes de influenza, haciendo que las estimaciones
sean difíciles o poco fiables.

Si los datos del denominador de la población no están disponibles en una región o

el país, se puede realizar una encuesta de utilización a la comunidad. Esto puede
dar una estimación confiable para usarse en el cálculo de la carga de la

13
enfermedad. Si esto no es posible, un centro de salud puede estimar la carga de la
enfermedad sobre el sistema de salud calculando la proporción de influenza o
neumonía entre pacientes ingresados. A pesar que estas estimaciones no son tan
aplicables a la población general, pueden ser utilizadas para monitorear las
tendencias de influenza al interior del centro. Si ninguno de estos cálculos es
factible, el centro no puede elegirse para estimar la carga de la enfermedad.
Además, se deberá contar con dirección de todos los pacientes para poder
demarcar con exactitud el ámbito de acción del hospital.

5.2 Criterios de selección de los hospitales para la vigilancia centinela IRAG

a) Hospitales de segundo y tercer nivel de atención, idealmente que

no sean hospitales de referencia.
b) Establecimientos de salud que brinden la atención a un alto
volumen de pacientes.
c) Hospitales que cuentan con la Unidad de cuidados intensivos y/o
intermedios (UCI) implementado.
d) Hospitales que cuenten con un epidemiólogo de hospital y una
enfermera vigilante.
e) Hospitales con acceso al laboratorio de referencia nacional para
procesamiento de las muestras.
f) Hospitales que atiendan sin distinción a todos los géneros, grupos
de edad, grupos étnicos y estratos sociales.
g) Hospitales con capacidad sustentable para garantizar el
transporte de las muestras hacia los laboratorios de referencia y de
solventar la logística de la vigilancia.
h) Debe contar personal suficiente para procesar los datos de los
pacientes, realizar análisis y desarrollar informes epidemiológicos.

Dado que la vigilancia centinela requiere de una participación activa de profesionales de la

salud y laboratorios, el personal y liderazgo en un determinado sitio debe estar dispuesto a
dedicar el tiempo y el esfuerzo necesarios para la recopilación y reporte de la información
necesaria.

14
 5.3 Criterios de selección de los hospitales para la vigilancia centinela ETI:
a) Hospitales de segundo nivel de atención con atención de alto
volumen de pacientes.

c) Hospitales que cuenten con un epidemiólogo de hospital y una

enfermera vigilante.

d) Hospitales con acceso al laboratorio de referencia nacional

para procesamiento de las muestras.

e) Hospitales que atiendan sin distinción a todos los géneros,

grupos de edad, grupos étnicos y estratos sociales.

g) Hospitales con capacidad sustentable para garantizar el

transporte de las muestras hacia los laboratorios de referencia y de
solventar la logística de la vigilancia.

h) Debe contar personal suficiente para procesar los datos de los

pacientes, realizar análisis y desarrollar informes epidemiológicos.

Si su sistema de vigilancia piensa estimar la carga de la enfermedad, debe haber consideraciones adicionales para
elegir un centro centinela. La carga de la enfermedad se expresa generalmente como el número de casos por cada
100,000 habitantes, por lo que usted deberá ser capaz de contabilizar (o estimar con confiabilidad) el número total
de casos que ocurren en un año, además de enumerar o tener estimaciones confiables de la población total que busca
atención en el centro durante un año.

Para lograr este criterio, un centro debe tener primero un volumen alto de pacientes. Un centro que busca tener un
bajo número de pacientes también tendrá un número bajo de pacientes de influenza, haciendo que las estimaciones
sean difíciles o poco fiables.

Si los datos del denominador de la población no están disponibles en una región o país, se puede realizar una encuesta
de utilización a la comunidad. Esto puede dar una estimación confiable para usarse en el cálculo de la carga de la
enfermedad. Si esto no es posible, un centro de salud puede estimar la carga de la enfermedad sobre el sistema de
salud calculando la proporción de influenza o neumonía entre pacientes ingresados. A pesar que estas estimaciones
no son tan aplicables a la población general, pueden ser utilizadas para monitorear las tendencias de influenza al
interior del centro. Si ninguno de estos cálculos es factible, el centro no puede elegirse para estimar la carga de la
enfermedad.

Todos los hospitales que hayan pasado el proceso de evaluación y superado la

prueba de evaluación, recibirán la acreditación de Hospital Centinela de la
vigilancia de Influenza y de otros virus respiratorios, por parte de las autoridades
superiores.

Un Hospital podrá dejar de ser un hospital centinela cuando;

15
 - El hospital envíe a las autoridades nacionales una carta de desistimiento,
por alguna justificación valida
- Cuando el Hospital centinela incumpla los compromisos acordados al
momento de ser catalogados como Hospital centinela, previa evaluación
realizada por una comisión multidisciplinaria.

6 PILARES BASICOS
6.1 COMPONETE EPIDEMIOLOGICO
6.1.1 Captación del caso IRAG

a. Diariamente se deberá seleccionar, entre los pacientes hospitalizados o que

se encuentren en emergencia con indicación de internación, aquellos que
cumplan con la definición de caso de IRAG.
b. Para propiciar la identificación de todos los posibles casos o defunciones por
IRAG se recomienda realizar la búsqueda activa en las diferentes fuentes de
datos disponibles en el hospital. Se puede utilizar la Clasificación
Internacional de Enfermedades 10ª revisión (CIE 10) como referencia. Los
casos de infección respiratoria (IRA) alta son clasificados de J00 a J06 y los
de infección respiratoria (IRA) baja de J09 a J18 y de J20 a J22 (Anexo 1). Sin
embargo, siempre se debe observar si cumple con la definición de caso de
IRAG – por ejemplo, asegurarse que un paciente hospitalizado por bronquitis,
además de tos y disnea, haya presentado fiebre y que su periodo de
evolución no superó los 10 días.
c. En el caso de que los códigos de CIE-10 sean utilizados como registro de altas
hospitalarias y estén disponibles en una fecha posterior al alta del paciente;
estos pueden utilizarse como control de calidad de los datos recogidos de
la vigilancia centinela de IRAG, comparando porcentaje de casos de IRAG
y tendencias por semana epidemiológica.
d. Otro documeto útil que nos puede servir como referencia de casos IRAG, es
el libro de registro de hospitalización, se recomienda revisarlo cada día, para
evaluar si ha ingresado al hospital un posible caso de IRAG por cualquier
servicio y no lo hemos captado.
e. Un caso IRAG puede ser un paciente hospitalizados, internados en UCI/UTI y
fallecido inclusive.
f. A todos los pacientes con definición de caso IRAG captados, se les debe
tomar una muestra de hisopado nasofaríngeo y en caso de niños menores
de 2 años aspirado nasofaríngeo. (De acuerdo al componente de
laboratorio)
g. Todas muestras deben ser enviados al laboratorio de referencia de influenza
de su jurisdicción, de acuerdo a normas mencionadas en el capítulo de
laboratorio.
h. La captación de casos y las tomas de muestra se debe realizar todo el año,
independientemente de la estacionalidad.

16
6.1.2 Captación de caso ETI

a. La captación de los casos ETI se realizará por muestreo sistemático,

dependiendo la cantidad de casos que atiende el hospital, se podrá
captar casos de la consulta ambulatoria, todos los días de la semana,
tres o dos días de la semana, para completar una cuota de al menos
5 muestras semanales.
b. La captación de casos en los días seleccionados debe realizarse en
todos los consultorios de atención ambulatoria, incluida la sala de
emergencias del hospital centinela, es así que todos los servicios de
salud que atienden casos ambulatorios deben estar capacitados
para notificar el caso.
c. A todo lo casos que cumplen con la definición de caso ETI y que han
sido captados por la vigilancia se les debe toma una muestra de
hisopado nasofaríngeo y en caso de niños menores de 2 años
aspirado nasofaríngeo.
d. La captación de casos y la toma de muestra se debe realizar todo el
año, independientemente de la estacionalidad.
e. Todas las muestras deben ser enviados al laboratorio de referencia de
influenza de su jurisdicción, de acuerdo a normas mencionadas en el
capítulo de laboratorio.

17
6.1.3 Llenado de formularios

a. Todo paciente captado como caso IRAG o ETI, debe contar con una
ficha epidemiológica los cuales deben ser llenados por el responsable
de vigilancia del centinela de cada hospital, entre las primeras 24
horas después de haber captado al paciente.
b. La identificación de cada caso, deberá cumplir con la norma de
ética en cuanto la cautela de la identidad de los pacientes.

c. El llenado de todos los campos de la ficha epidemiológica es

obligatorio excepto por la fecha de nacimiento que en su defecto se
llenara el campo la edad en años, meses o días.

d. Todas las fichas deben ser introducidos en la plataforma online de la

vigilancia en las primeras 48 horas después de haber captado al
paciente y las copias físicas deben ser enviadas a la instancia superior
correspondiente.

e. El laboratorio de referencia deberá introducir los resultados de

laboratorio, una vez conocidos.

f. Los resultados de laboratorio, se darán a conocer a través de la

plataforma online en un plazo no mayor a una semana, una vez
llegada la muestra al laboratorio.

g. Una vez introducido el resultado de laboratorio, se deberá cerrar el

caso (condición de egreso) con la clasificación de curado,
transferido o fallecido en la misma plataforma.

6.1.4 Análisis de la información

Los datos de vigilancia deben consolidarse semanalmente para calcular y

analizar lo siguiente (véase el Anexo 4):

• Para el total y por grupos de edad:

 Proporción de hospitalizaciones por IRAG/ ETI

 Proporción de atenciones por UTI

o Proporción de ingresos en la unidad de cuidados intensivos

(UCI)/unidad de terapia intensiva (UTI) por IRAG

o Número y proporción de defunciones asociadas con IRAG

• Para los casos de IRAG hospitalizados, IRAG admitidos en unidades de

cuidados intensivos y las defunciones por IRAG:

o Número acumulado y proporción de pacientes con comorbilidades

18
 o Número acumulado y proporción de pacientes que recibieron la
vacuna contra la influenza

o Número acumulado y proporción de pacientes que recibieron

tratamiento con antivirales

• De todas las muestras analizadas, la proporción semanal de muestras

positivas para la influenza

• Distribución semanal de muestras positivas a influenza por tipo y subtipo por

IRAG/ETI

• De todas las muestras analizadas, la proporción semanal de muestras

positivas para cualquier virus respiratorio

• Distribución semanal de muestras positivas a virus respiratorios

• Distribución de muestras acumuladas positivas para virus respiratorios por

grupo etario

• Distribución de casos acumulados de virus respiratorios por gravedad

(casos de IRAG tratados en hospitales, casos de IRAG admitidos en unidades de
cuidados intensivos y defunciones por IRAG)

Además, se debe notificar semanalmente el total de hospitalizaciones, los ingresos

en unidades de cuidados intensivos y las defunciones por todas las causas en un
formulario creado con esta finalidad (véase el Anexo 9). Estos datos se usarán
como denominadores para calcular proporciones y deben recopilarse por sexo y
edad, usando la siguiente clasificación:

Menores de 2 años

De 2 a <5 años

De 5 a <15 años

De 15 a <50 años

De 50 a <65 años

Mayores de 65 años

La justificación del uso de estos grupos etarios es la siguiente:

• Se puede evaluar la eficacia de la vacuna porque en muchos países se

vacuna a niños menores de 2 años y a adultos mayores de 65 años.

• La distribución de casos puede analizarse según los grupos más afectados.

Los escolares desempeñan un papel importante en la transmisión, pero los casos
más graves se dan generalmente en personas situadas en los extremos de la vida
(niños menores de 5 años y adultos mayores de 60). La mortalidad en las
pandemias tiende a ser mayor en los adultos jóvenes.

19
Líneas basales y umbrales

Dos usos importantes de los datos recopilados por medio de los sistemas de
vigilancia de la influenza son: la comparación de la actividad con años anteriores
y la detección de períodos de mayor actividad, como determinar el comienzo de
la temporada de influenza. Estos dos conceptos se expresan por medio de las frases
“línea de base” y “umbral” (véase la figura 5). O curva epidémica promedio que
representa el nivel usual de actividad de influenza, que varía a lo largo del tiempo
durante la estación de influenza y fuera de la estación. El umbral se usa para
referirse al nivel de actividad que indica que está sucediendo una situación
específica, como el comienzo de la temporada de influenza o una temporada
excepcionalmente alta. Los umbrales se fijan como una línea que excede la curva
epidémica promedio en una cantidad preestablecida.

• Curva Epidémica Promedio es el nivel usual de actividad de influenza que

ocurre durante un año típico. Esta curva es el promedio calculado de varios años
epidémicos. El nivel de la curva epidémica promedio varía a lo largo del año.
Algunas veces es conocida como línea basal de actividad. Tener en cuenta que
algunos investigadores usan el término ‘línea de base’ para referirse al nivel inferior
de actividad de influenza que ocurre entre estaciones de influenza.

• Umbral estacional es el nivel de actividad de influenza que señala el

comienzo y el final de la temporada anual de influenza. Cuando una tasa semanal
excede el umbral estacional, se supone que se está produciendo una transmisión
sostenida en la comunidad.

• Umbral de alerta es un nivel por encima del cual, dependiendo de la época

del año, la actividad de influenza es mayor que en la mayoría de los demás años.
También puede usarse un análogo inferior del umbral alerta, inferior a la línea basal,
para indicar cuando una estación es inusualmente leve.

Figura 5. Curva epidémica promedio y umbrales

Los datos que se pueden utilizar para medir las curvas epidémicas promedio son:

20
 a) el número o la tasa de casos de IRAG por semana
b) el numero o tasa de casos de ETI por semana
c) la proporción del total de hospitalizaciones
d) el número o la tasa de defunciones por neumonía e influenza
e) el porcentaje de muestras que dan positivo para la influenza
f) el número o la tasa de defunciones por causas respiratorias
g) el número o la tasa de casos confirmados de influenza.

Conocer el nivel usual de la curva epidémica promedio de la enfermedad y la

distribución estacional como punto de referencia ayuda a determinar si la
temporada actual es atípica en lo que se refiere tanto al momento en que está
produciéndose como a la gravedad relativa en comparación con temporadas
anteriores. Esta información puede ayudar a mejorar la exactitud del diagnóstico
clínico, el uso apropiado de los medicamentos antivirales y la captación y la
oportunidad de las vacunas contra la influenza estacional.

Para cada uno de estos parámetros, los valores que se usen deben determinarse
en relación con zona geográfica (andina y tropical), sobre la base de datos
históricos, y pueden variar de un lugar a otro incluso dentro de un país. Hay formas
relativamente sencillas de expresar las líneas basales, creando una curva promedio
centrada en torno a la mediana de la semana de máxima transmisión durante
varios años y usando mediciones estadísticas sencillas de la varianza para
establecer un umbral de alerta por encima de los valores semanales promedio a
fin de detectar temporadas excepcionalmente graves umbral de alerta útil es el
valor situado 1,645 desviaciones estándar por encima de la media durante cada
semana, que define el intervalo de confianza de 90% de la media. De esta forma,
una de cada 20 temporadas excedería el umbral superior.

El umbral estacional define un valor por encima del cual se considera que el país o
región está dentro de una temporada de influenza (el umbral estacional a veces
se denomina umbral “epidémico” en el sentido de las epidemias estacionales
recurrentes). Este valor representa que hay una mayor probabilidad de que un
paciente con enfermedad respiratoria atendida por un médico en el
establecimiento de salud, sea por influenza porque influenza está circulando de
manera sostenida. Los mismos parámetros que definen los valores de la curva
epidémica promedio (número de casos, proporción o tasas de ETI o IRAG;
porcentaje de muestras que dan positivo para la influenza; etc.) también pueden
usarse para definir el umbral estacional; la experiencia del país determinará el
parámetro más útil. En algunos casos podría ser preferible usar una combinación
de parámetros. Por ejemplo, un umbral estacional podría definirse como la semana
en la cual la tasa de ETI excede un valor determinado y el porcentaje de muestras

21
que dan positivo llega a un punto determinado. Para que el umbral estacional sea
útil, debe ser suficientemente bajo como para indicar oportunamente el comienzo
de la temporada, pero suficientemente alto como para evitar señales falsas. Para
los países tropicales podría ser particularmente difícil establecer un umbral
estacional, ya que las temporadas de influenza posiblemente no puedan
distinguirse tan claramente de los períodos que no constituyen temporadas de
influenza. De hecho, en algunos países tropicales se ha observado que se puede
producir una transmisión sostenida de poca intensidad en la comunidad durante
los períodos fuera de temporada de influenza. El sobrepasar el valor umbral podría
representar algo ligeramente diferente de lo que representaría en países
templados, ya que estar por debajo del umbral no indicaría necesariamente que
no estuviera produciéndose la transmisión de influenza en la comunidad.

Para elaborar una línea base, o una curva epidémica promedio, determinar el
umbral de alerta y el umbral estacional, se puede utilizar una hoja de Excel o la
plataforma gratuita de la OMS en la dirección: https://who-
influenza.shinyapps.io/averagecurves/

 Carga de enfermedad

La comprensión de la carga de influenza y otros virus respiratorios es útil para tener

una mejor idea de la repercusión de estas enfermedades en cada país. Estos
cálculos nacionales son útiles para los Ministerios de Salud y otras organizaciones
para la asignación de recursos y la planificación de intervenciones en salud
pública. Para calcular la carga de enfermedad de la morbilidad y la mortalidad
asociadas con IRAG, se necesitarán los siguientes datos:

 Por semana o mes epidemiológico, grupo etario y sexo:

o Número total de nuevos casos de IRAG que ingresaron al hospital

o Número total de casos de IRAG de los cuales se tomaron muestras

respiratorias

o Resultados de exámenes víricos (por ejemplo, positivos, negativos,

agentes patógenos, tipos y subtipos de influenza)

o Número de defunciones asociadas con IRAG

o El número de casos de IRAG, casos de IRAG con influenza positiva y

defunciones por IRAG con influenza positiva con las siguientes
condiciones médicas:

 Embarazo

 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

22
  Asma

 Diabetes

 Enfermedad cardíaca crónica

 Hepatopatía crónica

 Nefropatía crónica

 Inmunodeficiencia, incluido el VIH

 Anemia grave genética, incluida la anemia de células

falciformes y la talasemia severa

 Población a mediados de año de la zona de captación del

sitio centinela (por grupo etario y género)

Aunque hay múltiples formas de expresar la carga de IRAG, uno de los métodos
más comunes es calcular la incidencia. La incidencia indica el número de nuevos
eventos que se dan en una población un período de tiempo especificado y se
expresa generalmente por cada 100.000 habitantes a riesgo. Según la incidencia
de influenza y otras infecciones por virus respiratorios varía según la edad, es ideal
para calcular incidencia específica para la edad. Puede usarse la siguiente
fórmula para calcular la incidencia anual:

Número de IRAG influenza (+) en un año calendario

Incidencia
Población de referencia a mediados de año para el x 100,000 hab
anual =
sitio centinela

Para calcular incidencia para cada centro centinela, es necesario estimar la

población de referencia (denominador) para ese sitio. Esto incluye la identificación
del área donde residen la mayoría de los pacientes que buscan atención en dicho
hospital. Si múltiples hospitales están ubicados en la misma área, entonces debe
determinarse la proporción de la población total atendida por el sitio centinela.
Para hacer esto, se utilizan las Encuestas de Ingreso Hospitalario (EIH) para
determinar la proporción de pacientes con IRAG del área de referencia que visitan
el sitio centinela para tratamiento y se lo combina con la edad estratificada y datos
de género del censo o registros municipales. Un procedimiento alternativo para
estimar dicha población de referencia, es hacer una encuesta de utilización de
servicios de salud (USS). Esto incluye la realización de una encuesta de casa en
casa en una muestra de los hogares representativos para determinar qué
establecimiento de asistencia sanitaria atienden las familias.

23
6.1.5 Difusión de datos y resultados

6.1.5.1 Preparación de un informe semanal de vigilancia de la influenza

Deberán crearse informes epidemiológicos de rutina, tanto a nivel nacional como

regional.

En la que se muestre la circulación viral, la estacionalidad de la patología tanto

por sexo como grupo etario y por grupo de riesgo, información que debe estar
disponible, sobre todo para los hospitales no centinela orientado el tratamiento, la
prevención y el control de la influenza en el área vigilada. En el Anexo 1 se
muestran ejemplos de la distribución de datos en tablas y figuras.

6.1.5.2 Informes de retroalimentación

Se debe dar retroalimentación a los encargados de proporcionar datos y tomar

muestras respiratorias, al personal de salud de los hospitales o sitios centinelas, a los
gestores o directores de los establecimientos de salud. Además, se debe dar un
resumen de los indicadores de seguimiento y evaluación al personal de vigilancia
y de laboratorio. Esta información es útil para el control de calidad y la detección
de áreas que requieran mejoras.

6.1.5.3 Notificación de datos a la OPS/OMS

El estado Plurinacional de Bolivia como miembro activo de las Naciones Unidas,

acuerda en compartir datos de la vigilancia los cuales facilitará el seguimiento y la
vigilancia mundial del avance de la influenza y su impacto. Eso ayudará a informar
sobre la ubicación y la aparición de enfermedades epidémicas estacionales, el
tipo de virus en circulación y el impacto que está teniendo.

Los datos epidemiológicos y virológicos, además de los indicaros PISA, serán

notificados a la OPS (flu@paho.org) a más tardar hasta el viernes de cada semana
para ser incluidos en el reporte semanal regional de influenza de OPS y en las
plataformas internacionales FluNet y FluID de OMS

https://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/fluid/en/

24
6.1.6 Indicadores PISA

Los indicadores PISA son indicadores que realizan la Evaluación de la

gravedad de la influenza pandémica (por sus siglas en ingles PISA),
Los objetivos de medir estos indicadores son;

- describir la situación epidemiológica y evalúe la gravedad de una

epidemia o pandemia de gripe con base en toda la información
disponible,
- informar evaluaciones de riesgos nacionales y globales.
- Informar las medidas de preparación, respuesta y recuperación de
salud pública, así como la asignación de recursos.

La gravedad de la influenza (pandemia) se define en términos de tres

indicadores: transmisibilidad de un virus de influenza, gravedad de la
enfermedad de influenza e impacto.

Los indicadores PISA elegidos en Bolivia para evaluar la severidad de la

influenza pandémica son; sin que sea restrictiva la evaluación de otros
indicadores:

Indicadores PISA Bolivia

Transmisibilidad Severidad Impacto

% de Positividad de
Tasa de UCI % de casos positivo en UCI
Nombre Influenza
# IRAG en UCI/
# muestras positivas
IRAG x Porcentaje #UCI positivos
Flu/total de muestras
de positividad de Influenza/UCI_total x 100
procedas x 100
Estructura influenza

https://who-influenza.shinyapps.io/averagecurves/

6.1.7 Evaluación y monitoreo del proceso de la vigilancia.

La finalidad del monitoreo y la evaluación de los sistemas de vigilancia es que los

datos recopilados sean de buena calidad, que el sistema esté cumpliendo los
objetivos enunciados y que esté funcionando de la forma prevista. Es importante
examinar sistemáticamente los datos antes del análisis para comprobar que sean
oportunos, completos y consistentes

Se debe hacer regularmente una evaluación integral del sistema de vigilancia,

comenzando uno o dos meses después de su implementación, especialmente si se
considera la posibilidad de ampliarlo. Las evaluaciones del sistema deben abarcar
todos los niveles (nacional, de sitio y de laboratorio) a fin de procurar que todas las
partes del sistema trabajen juntas de la manera más eficaz posible.

25
La supervisión constituye un proceso fundamental en el desarrollo de la vigilancia
en los hospitales seleccionados, esta debe realizarse por el nivel superior (nacional
o departamental) semestralmente.

Vigilancia activa

La vigilancia activa es aquella que se realiza a través de las visitas que se

realizan periódicamente a los hospitales centinela, por parte del SEDES y del
Programa de Influenza del ministerio de Salud.

El objetivo de la supervisión a través de visitas es el de: evaluar la captación

de pacientes, recolección de datos, la calidad de los datos, la conservación
de las muestras, el envío de muestras, difusión de la información, la
notificación completa, oportuna y sistemática de los casos, a través de
formularios de supervisión estandarizados, para acordar con el equipo de la
vigilancia posibles ajustes o correcciones que se debe realizar.

Se aplica el instrumento estandarizado de supervisión de manera de poder observar

En el momento
el avance de la supervisión
en el cumplimiento se deberá verificar:
de los procedimientos.

a. El grado de cumplimiento de normas y procedimientos por parte

del equipo de vigilancia y de laboratorio del hospital;
b. La operatividad del sistema de información (aplicativo
informático, análisis de datos, difusión de la información);
c. Concordancia de la información: para ello se debe solicitar el libro
de internación o el libro de consultas ambulatorias o el extracto de
la base de datos de los pacientes codificados con CIE 10,
clasificados con la J00 a la J22, del mes que tuvieron mayor
captación y de otro mes con menor captación de casos, con el
fin de verificar si todos los pacientes que cumplían con la definición
de caso IRAG o ETI fueron captados por la vigilancia.
d. Verificar si a todos los casos captados se les tomo una muestra de
secreción respiratoria, con el reporte de casos obtenido de los
laboratorios.
e. Verificar si todos los casos captados tienen un formulario de
registro de datos y si estos están llenados de manera completa y
correcta y si estos fueron introducidos en la plataforma de la
vigilancia.
f. Verificar si todos los casos recibieron el resultado de laboratorio
correspondiente y si estos fueron cerrados correctamente
g. Verificar la existencia de insumos necesarios para realizar
adecuadamente la vigilancia, por ejemplo, fichas
epidemiológicas, insumos de laboratorios entre otros.

26
 h. Verificar si cuentan con la disponibilidad adecuada de antivirales
para el tratamiento de los pacientes.
i. Verificar si cuentan con todo el equipo de bioseguridad para la
toma de muestra y para la atención de pacientes respiratorios
inusitados

Es recomendable llevar a las visitas de supervisión el listado de indicadores de monitoreo y el

puntaje obtenido del mes anterior, para corroborar muchos de los datos revisados con los
obtenidos de la plataforma.

Vigilancia Pasiva

La vigilancia pasiva es complementaria a la vigilancia activa, a través de

indicadores de monitoreo construidos con los datos de la vigilancia
centinela se podrá monitorear el estado la vigilancia, indicadores que se
podrán socializar vía online a los responsables de la vigilancia.

Con la vigilancia pasiva se podrá monitorear:

a. Oportunidad de notificación de casos.

b. Cobertura de casos de IRAG muestreados.
c. Cobertura de casos de IRAG en UCI muestreados
d. Cobertura de casos de IRAG fallecidos muestreados
e. Oportunidad del tratamiento
f. Oportunidad en la toma de muestra después de la Hospitalización
g. Oportunidad de la toma de muestra después de inicio de los síntomas
h. Oportunidad de muestras enviadas.
i. Oportunidad en la recepción de la muestra.
j. Calidad de las muestras
k. Cobertura de procesamiento
l. Oportunidad de procesamiento
m. Oportunidad de entrega de resultado.
n. Cobertura de investigación. Ver anexo 5

6.1.8 Flujo de la información.

La información generada en cada hospital, en conjunto con el laboratorio,

se deberá remitir al nivel jerárquico superior y de este al subsiguiente hasta
llegar al nivel nacional.
A fin de retroalimentar el sistema, la información consolidada por los niveles
nacionales y sub-nacionales deberá retornar de la misma manera,
pasando por todos los niveles intermedios y llegando hasta el hospital y el
laboratorio.

27
 Figura 2.

6.2 COMPONETE DE LABORATORIO

Los datos virológicos desempeñan una función crucial en la vigilancia ETI/IRAG. Por
consiguiente, es importante que se obtengan muestras viables, conservadas de
manera apropiada y que sean procesadas de manera adecuada según la
dinámica de la infección.

6.2.1 Toma de muestra

Una condición esencial para la vigilancia basada en laboratorio es la calidad de

la muestra respiratoria, para lo cual se deben considerar aspectos tales como días
de evolución del cuadro clínico, tipo de muestra, así como la conservación y
transporte de la misma hasta su procesamiento. Por lo tanto, se debe seguir el
procedimiento fielmente.

En los casos de ETI e IRAG, se tomará muestra de exudado faríngeo (muestra que
aporta un número adecuado de células si se toma correctamente) , nasofaríngeo
o lavado bronquio alveolar (es la muestra que aporta gran número de células
infectadas y por lo tanto, es la prueba de oro recomendada para la detección de
virus respiratorios), dentro de los primeros 5 días de iniciados los síntomas en
pacientes ambulatorios (De preferencia en las primeras 72 horas) y hasta 10 días de
evolución del cuadro clínico para pacientes graves, con el fin de incrementar la
probabilidad de que el virus sea detectado y por lo tanto, que el resultado sea más
confiable. Las muestras recolectadas en pacientes de grupos especiales no tienen
restricción en los días de evolución.

Si el paciente está intubado, en los primeros 7 días después de iniciados los síntomas
se tomará Lavado Bronquioalveolar, no menos de 2.5 mL.

En caso de defunciones se puede recolectar muestras de secreción respiratoria

hasta seis horas posteriores a la muerte. Recuperar especímenes de pulmón en la
que se haya dictaminado como causa la neumonía aguda con sospecha de
influenza, aproximadamente 2.0 cm del parénquima pulmonar visiblemente
afectado, aun después de 7 días de iniciados los síntomas. Estos especímenes
pueden ser Biopsia de tejido fresco, la cual se coloca en el medio de transporte
viral.

28
 Tipo De Muestra, Modo De Obtención, Forma De Envío y Tiempo de Toma

Tipo de Método Medio/contenedor/forma Tiempo

muestra de envío
Usar sólo hisopo Tubos con medio de Durante la fase
Exudado estéril de transporte viral con 3.0 inicial de la
faríngeo o dacrón o rayón mL Enviar con enfermedad (5 días
Nasofaríngeo con mango de refrigerantes de 4 a 8°C en ambulatorios y
plástico y 10 días en graves)
flexible
La muestra Tubos estériles en 5 ml de Cuando sea
Lavado debe ser medio de transporte viral. clínicamente
bronquio tomada sólo Enviar con refrigerantes apropiado en
alveolar por un médico de 4 a 8°C pacientes
o una persona intubados, con
experimentada enfermedad
en el proceso pulmonar severa
(Hospital)
Contenedor estéril con
Biopsia Parénquima medio de transporte viral. Defunción
pulmonar 2 cm, Enviar con refrigerantes
área más de 4 a 8°C
afectada

6.2.1.1. Procedimientos para toma de muestras clínicas

Antes de tomar la muestra es indispensable registrarla en la plataforma informática

de influenza (PAHOFlu). Todas las muestras deben ser colocadas en tubos con
medio de transporte viral contenida en un recipiente de paredes resistentes y con
tapa de rosca y conservarlo (desde su preparación) a temperatura de 2 a 8 °C, los
tubos deben mantener un color rojo. Las muestras deberán estar etiquetadas con
el nombre completo, fecha de toma de muestra e ir acompañadas de la ficha
clínico epidemiológico en uso. Una vez tomada, esta debe ser enviada lo más
pronto posible, dentro las 48 horas posteriores a su recolección. Los hisopos
utilizados para la recolección deben tener mango de plástico o aluminio y punta
de poliéster, dacrón o rayon. Nunca debe utilizarse el hisopo con mango de
madera y punta de algodón.

6.2.1.1.1. Exudado faríngeo

Se recomienda para niños y adultos, la forma adecuada para tomarlo y obtener

una buena muestra para la detección de virus respiratorios es la siguiente:

1. La persona que realice la toma debe considerar que todas las muestras deben
ser consideradas como altamente infecciosas por lo que tendrá que portar el
equipo de protección personal (bata, guantes, gafas y mascarilla). Sujetar la
lengua del paciente con el bajalenguas y frotar con firmeza la pared posterior de

29
la garganta (orofaringe) con el hisopo estéril con mango de plástico y punta de
rayón o dacrón, al frotar se obtendrán células infectadas por el virus; tener cuidado
de no tocar la úvula para no provocar el vómito en el paciente.
2. Introducir el hisopo en el tubo de ensayo (que debe contener 3 ml de medio de
transporte viral estéril), mantener la parte del hisopo que contiene la muestra dentro
del tubo, cortar y desechar el resto. Cerrar el tubo perfectamente y mantenerlo de
2 a 8 °C hasta su recepción en el laboratorio.
3. Si van a ser transportadas, mantener los tubos con las muestras en refrigeración
o en la hielera con la bolsa refrigerante hasta su procesamiento en el laboratorio.

6.2.1.1.2. Exudado nasofaríngeo

Se recomienda para lactantes y niños preescolares, la forma adecuada para

tomarlo y obtener una buena muestra para la detección de virus respiratorios es la
siguiente:
1. Recostar al paciente y elevar un poco su cabeza, introducir suavemente el
hisopo estéril con mango de alambre flexible (con punta de rayón o dacrón),
paralelo al paladar, casi en su totalidad hasta llegar a la nasofaringe
(aproximadamente 2.5 cm en adultos y un poco menos en niños); una vez ahí,
rotarlo suavemente para frotar la pared de la nasofaringe (al frotar se obtienen
células infectadas por el virus), retirarlo cuidadosamente sin dejar de rotar.
Repetir el procedimiento en la otra narina con un hisopo nuevo.
2. Introducir ambos hisopos en el tubo de ensayo (que debe contener 3 ml de
medio de transporte viral estéril), mantener la parte del hisopo que contiene la
muestra dentro del tubo, cortar y desechar el resto. Cerrar el tubo perfectamente
y mantenerlo de 2 a 8 °C.
3. Si van a ser transportadas, los tubos con las muestras deben mantenerse en
refrigeración o en la hielera con la bolsa refrigerante hasta su procesamiento en el
laboratorio.

6.2.1.2. Rechazo de muestras

Dado que la calidad de las muestras es crítica para que los resultados de las
técnicas laboratoriales para la detección de virus respiratorios sean confiables, se
han establecido los siguientes criterios para el rechazo de muestras inadecuadas
que se envían al Centro nacional de Influenza (NIC por su sigla en inglés).

 Muestras sin identificación o identificación incorrecta

 Muestras sin ficha clínico-epidemiológica
 Colocadas en medio de transporte viral con volumen insuficiente es decir,
menos de 2.0 ml
 Colocadas en solución salina y que tengan más de 24 horas de tomada la
muestra.
 Que excedan los días de evolución (5 días en pacientes ambulatorios (ETI),
10 días en pacientes graves)
 Muestras en medio de transporte que presente color amarillo

30
  Muestras tomadas con hisopo de algodón y aplicador de madera o hisopo
de alginato
 Tiempo de transporte prolongado (mayor a 48 Hrs)
 Muestras que no hayan sido enviadas a una temperatura de 2-8°C
 Muestras derramadas
 Muestras sin hisopos
 Muestras sin registro en la plataforma informática (PAHO-FLU) tendrán un
lapso de 48 horas para ser registradas (rechazo temporal) de no ser así serán
rechazadas definitivamente

6.2.1.3. Material para toma de muestras clínicas

 Tubos cónicos para centrifuga de 15 ml de 13x100 mm de poliestireno o vidrio

con tapa de rosca (estériles), con 2.5ml de medio de transporte viral (color
rojo).
 Gradilla (para exudados faríngeos y nasofaríngeos).
 Hisopos estériles con mango de plástico (con punta de rayón o dacrón) y
bajalengua, también estériles, para exudados faríngeos.
 Hisopos estériles con mango de alambre flexible (con punta de rayón o
dacrón), para exudados nasofaríngeos.
 Hielera que contenga hielo o una bolsa refrigerante para mantener las
muestras a temperatura de 2 a 8 °C.
 Guantes, cubre bocas o mascarilla, batas.

6.2.1.4. Muestras de alto valor

Es aquella que se recibe en el laboratorio y que no cumple con alguno de los

criterios de aceptación pero que por las características de evolución del paciente
se considera una muestra de alto valor epidemiológico.
Cuando el laboratorio opta por procesar la muestra de alto valor se debe asegurar
que en el informe de resultados se indique la naturaleza del problema y se
especifique que se requiere precaución cuando se interprete el resultado.

6.2.1.5. Transporte de muestras

El tubo que contiene la muestra, debe estar perfectamente etiquetado, y ser

transportado en un contenedor con geles o pilas congeladas para mantener la
temperatura de refrigeración (4 a 8°C), temperaturas superiores degradan la
partícula viral, obteniéndose falsos negativos.

Para el transporte de muestras debe usarse el sistema básico de triple embalaje de

acuerdo al sistema de la IATA, según lo recomendado por la Organización Mundial
de la Salud para el transporte de muestras biológicas infecciosas; IATA Dangerous
Goods Regulations (DGR) 58th Edition 2017.

Las Naciones Unidas (ONU) han generado guías internacionales para el envío de
sustancias infecciosas. Las sustancias infecciosas de Categoría A son aquellas con

31
las cuales, en caso de exposición, pueden causar discapacidad permanente ó
enfermedad potencialmente mortal en seres humanos o animales. En esta
categoría se incluyen los aislamientos virales de virus influenza (aviar) altamente
patógenos. Las sustancias infecciosas de Categoría B incluyen aquellas que no
satisfacen los criterios para su inclusión en Categoría A P1620 UN 2814. En general,
las muestras que se recolectan para la detección y el aislamiento de virus de
influenza y otros virus respiratorios son consideradas Categoría B y como tal deben
ser empacadas y transportadas.

Las muestras de Categoría B deben embalarse con triple empaque (P650, ONU
3373):

 Un recipiente primario anti-derrames (preferiblemente rígido), que contenga

la muestra, con suficiente material absorbente al rededor para contener
líquidos en caso de ruptura.
 Un recipiente secundario anti-derrames (preferiblemente rígido), que
contenga y proteja el envase primario. Se pueden colocar varios recipientes
primarios en el recipiente secundario, asegurando suficiente material
absorbente para contener el líquido en caso de ruptura.
 Un empaque exterior rígido, con material acolchado en el cual se coloca el
recipiente secundario.

6.2.2 Selección de muestras respiratorias

•Los hospitales que forman parte de una unidad centinela deben enviar cada
semana epidemiológica el 100% de muestras respiratorias de IRAG, acompañada
con la ficha epidemiológica en uso.
•Las áreas de salud que forman parte de una unidad centinela o son sitio centinela
deben enviar 5 muestras respiratorias de ETI por semana epidemiológica.
•Todos los hospitales que no forman parte de una unidad centinela deben enviar
todas las muestras respiratorias de las IRAG que pertenezcan al grupo especial de
vigilancia intensificada, con el sello de Vigilancia Epidemiológica del
establecimiento de salud.
•En caso de brotes o incremento de casos mayor al número esperado para la
época, área geográfica o grupo poblacional, debe coordinar con el CNI la
recolección y el envío de 10 muestras respiratorias en una semana epidemiológica.

6.2.3 Procesamiento de la muestra

Además de la sensibilidad y especificidad técnica propias de los ensayos de
laboratorio, el éxito de la detección depende también del tipo y la calidad de la
muestra obtenida, las condiciones de transporte y el almacenamiento adecuado.

Los ensayos disponibles incluyen:

 Aislamiento viral
 RT-PCR
 Detección de antígenos por inmunofluorescencia (IF directa o indirecta)
 Pruebas serológicas (inhibición de la hemaglutinación).

32
Si bien cada técnica tiene un uso particular, así como ventajas y limitaciones, en
general la RT-PCR brinda la mejor sensibilidad para detección y por lo tanto es la
metodología recomendada para la mayoría de los laboratorios.
La RT-PCR y otros métodos moleculares proporcionan una variedad de información
virológica importante que permite:
 Distinguir el tipo de virus de influenza
 Determinar el subtipo de virus de influenza A humana
 Identificar (presuntivamente) subtipos aviares de influenza A (H5, H7) en
muestras de vías respiratorias
 Detectar virus de influenza A que puedan ser nuevos o de evolución
reciente
 Identificar linajes de Influenza B.

Los métodos de detección molecular tales como la reacción en cadena de la

polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) es posible obtener resultados
positivos hasta 10 días después de la aparición de síntomas, la probabilidad de
detección disminuye rápidamente a partir del día 7.

Por otro lado y a pesar de las limitaciones de sensibilidad que presenta, la

inmunofluorescencia puede ser utilizada como prueba de tamizaje para la
vigilancia, en aquellos laboratorios regionales que no cuentan con la capacidad
para realizar ensayos moleculares. Sin embargo, para aumentar la sensibilidad de
la vigilancia de laboratorio, se recomienda que las siguientes muestras con
resultado previo de IF sean enviadas al NIC:

 Todas las muestras positivas para virus de Influenza A (para

subtipificación)
 Todas las muestras positivas para virus de influenza B (caracterización de
linajes si está disponible)
 10% de las muestras negativas para influenza (para descartar infección
y realizar control de calidad indirecto)
 Todas las muestras (independientemente del resultado de IF), que
correspondan a casos fatales sin etiología aparente
 Todos los casos de IRAG inusitado.

Para el diagnóstico por inmunofluorescencia (IF), lo ideal es obtener muestras

dentro de los primeros cinco días tras la aparición de los síntomas.

Para los laboratorios que cuentan con los recursos necesarios, se recomienda el uso
combinado de aislamiento del virus y RT-PCR. Las muestras positivas pueden
identificarse rápidamente con la RT-PCR y usarse posteriormente para un análisis
adicional, mientras que los virus aislados de cultivos se usan para la caracterización
exhaustiva del virus. El aislamiento del virus amplifica la cantidad de virus en la
muestra original, produciendo de esta forma una cantidad suficiente para una
caracterización antigénica y genética más detallada y para pruebas de
sensibilidad a fármacos si es necesario. Según el número de muestras positivas, y
considerando la información epidemiológica y clínica disponible y los requisitos en

33
materia de bioseguridad adecuada, se pueden seleccionar todas las muestras que
hayan dado positivo con PCR o algunas de ellas para el cultivo de virus.

6.2.4. Roll de los laboratorios

Laboratorio centinela local:

 Realizar y asegurar una correcta toma de muestra, almacenar (4-8°C),

embalar y enviarlas para estudios especiales al laboratorio de referencia
regional y/o NIC, verificando que la ficha epidemiológica este
adecuadamente completa.

 Asegurar la disponibilidad de medios de transporte viral, hisopos,

refrigerantes, contenedor, formularios, equipos de protección personal y
otros para la toma de muestras semanales.

 Aplicar adecuadamente las medidas de bioseguridad.

 Coordinar con los responsables del transporte, para el envío oportuno de la

muestra al laboratorio correspondiente.

 Proporcionar los insumos necesarios para la toma y conservación de la

muestra.

 Coordinar con epidemiología y el laboratorio regional y/o el NIC para la

capacitación en el procedimiento para la toma, manejo y transporte de la
muestra.

 Coordinar con nivel regional de laboratorio y provisión de servicios la

reposición de los insumos para la toma de muestras.

Laboratorio regional

 Capacitar al equipo local y regional en la toma, embalaje, conservación,

procesamiento, transporte de las muestras y normas de bioseguridad.

 Debe tomar o recibir, procesar y almacenar las muestras verificando que la

ficha esté adecuadamente completa.

 Coordinar con epidemiología la capacitación al equipo de atención en el

procedimiento para la toma, manejo y transporte de la muestra.

 Realizar el diagnóstico de influenza A (H1N1) pdm09, AH3 estacional e

Influenza B por RT-PCR en tiempo real) de acuerdo con la plataforma
estandarizada (Protocolo del CDC, Atlanta, GA). Estándar del servicio, 72
horas (3 días hábiles).

34
 Realizar la identificación de linajes de influenza B (Victoria y Yamagata) por
RT-PCR en tiempo real.

 Realizar el diagnóstico diferencial de otros virus respiratorios no influenza,

siguiendo el algoritmo de procesamiento. Lo virus respiratorios no influenza a
identificar son, como mínimo, Adenovirus, virus sincitial respiratorio,
Parainfluenza 1, 2 y 3.

 El laboratorio Regional que cuenta con las instalaciones de cultivo y

aislamiento viral debe aislar y caracterizar los agentes causales (virus) según
los estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y enviar los
aislados virales representativos al NIC. realizar el aislamiento in vitro de virus
de Influenza a las muestras seleccionadas y enviar al NIC.

 Debe registrar los resultados de las pruebas en la plataforma informática

PAHOFlu con un estándar de servicio 72 horas en días hábiles. En caso de
procesar muestras que no estén registradas en la plataforma, notificar al NIC.

 Enviar todas las muestras con resultados positivos para el virus de la influenza

 Enviar al NIC el 100% de las muestras positivas a Influenza A no subtipificables

sin importar el valor de Cq; asì como las muestras positivas a Influenza A y B
que tengan valor de Cq menor o igual a 30 para aislamiento viral.

 Enviar al NIC el 10% aleatoriamente de las muestras con resultados negativos

de casos graves, inmunocomprometidos y defunciones para que realice
más pruebas y control de calidad.

 En el caso que el laboratorio regional identifique por IF o PCR otro virus

respiratorio no influenza enviar semanalmente al NIC las muestras positivas
para realizar el aislamiento viral.

 Participar en el programa de evaluación externa de la calidad (PEEC) para

el diagnóstico de la Influenza por RT-PCR tiempo real organizada por el NIC.

 Coordinar con los responsables de la administración del transporte, para el

envío oportuno de la muestra al laboratorio.

 Informe semanal al NIC, epidemiología y programa nacional con la

cantidad de muestras negativas y positivas según agente viral en el formato
FluNet.

 Participar con el resto del equipo en el análisis y difusión de los resultados de

la vigilancia.

 Participar con el equipo de salud en la evaluación del sistema de vigilancia.

35
  En caso de rotación del personal capacitado, preparar al personal sustituto.
 Participar en las actividades de la Red.

CENTRO NACIONAL DE INFLUIENZA - NIC (con su sigla en Inglés)

 Coordinar la Red Nacional de Laboratorios para la vigilancia de la influenza

y otros virus respiratorios.

 Servir como punto focal de la vigilancia virológica de Influenza para la OMS.

 Liderar para establecer/actualizar los lineamientos de la vigilancia virológica

de Influenza y otros virus respiratorios según los lineamientos nacionales e
internacionales.

 Realizar el diagnóstico de influenza por RT-PCR en tiempo real para las

muestras provenientes de los sitios centinelas de IRAG y ETI de su área de
competencia. El diagnostico de Influenza incluye la identificación de tipos
de Influenza (Influenza A y B), subtipos de Influenza A [Influenza
A(H1N1)pdm09, subtipos H3, H5, H5, H7], y genotipos de Influenza B (linajes
Yamagata, Victoria y su deleción).

 Enviará inmediatamente al Centro Colaborador de la OMS (CDC-Atlanta)

los virus influenza A que no puedan ser tipificados o subtipificados con los
reactivos actualizados de los CC-OMS del GISRS, incluidos aquellos en los
que no se obtengan resultados claros.

 Realizar el diagnóstico diferencial de otros virus respiratorios no influenza,

siguiendo el algoritmo de procesamiento.

 Realizar el aislamiento in vitro de virus de Influenza a las muestras

seleccionadas provenientes de los Laboratorios Regionales y su posterior
caracterización antigénica, según los estándares de la OMS.

 Realizar el procesamiento de las muestras enviadas para el control de

calidad a los Laboratorios Regionales.

 Enviar oportunamente las muestras/aislados del virus circulante más reciente

seleccionadas al Centro Colaborador de la OMS (CDC-Atlanta) para
estudio complementarios requeridos para generar informaciones para las
decisiones adoptadas en las reuniones bianuales de la OMS.

 Procesamiento de muestras provenientes de casos inusitados, defunciones y

brotes.

 Realizar el reporte de los resultados de las muestras procesadas en la

plataforma informática PAHO flu.

36
 Elaborar y enviar reportes semanales del consolidado nacional al Programa
Nacional, departamental, y a la plataforma Flu de la OPS/OMS.

 Notificará virus nuevos o inusuales a sus autoridades nacionales según las

normativas y reglamentos nacionales e internacionales, en particular el
Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (2005).7

 Preparar y desarrollar programas de evaluación externa de la calidad

(PEEC) para el diagnóstico de la Influenza por RT-PCR tiempo real a nivel de
la Red. A través del envío de paneles semestrales.

 Elaborar y desarrollar programas de supervisión para los Laboratorios de la

Red.

 Realizar el análisis de los indicadores de laboratorios (trimestral) y realizar la

retroalimentación de las mismas en coordinación con el Programa Nacional
de Influenza.

 Liderar la elaboración del plan operativo anual Nacional que incluyen los
laboratorios de la Red.

 Participar en el programa de evaluación externa de calidad de la OMS

(EQAP).

 Capacitación continua en la toma, conservación y transporte de muestras

respiratorias.

37
 Flujograma general de la vigilancia virológica de Influenza

SANTA CRUZ COCHABAMBA LA PAZ

IRAG IRAG IRAG

Sitios centinelas de IRAG y ETI *Hosp. CNS Materno *Hosp Materno Infantil Hosp. 1
Infantil Manuel Ascencio
por departamento Villarroel Hosp. 2
*Hosp. CNS Obrero No.3 *Hosp. Viedma
Actividades: *Hosp. San Juan de Dios Hosp. 3
INFORMACION
*Hosp. NMOS Hosp. 4

*Toma de muestras NP
ETI Hosp.5 Introducción de la
ETI
*Envío de muestras al *HMF
información en la
laboratorio procesador #1 plataforma
diariamente
#2

CENETROP SEDES INLASA

*Procesamiento de muestras
COCHABAMBA*
por PCR/IF (* envío a
CENETROP incluyendo las Reporte de resultados
CENETROP
muestras para control de PCR/IF (Tipo virus,
INLASA
calidad) subtipos de Inf. A,
*Selección de muestras y **INLASA
genotipo de Inf. B) en
aislamiento viral la plataforma

Selección y envío de CENETROP

muestras/ aislado al NIC Reporte de resultados

(**incluir para control de aislamiento viral
calidad)
CENTRO COLABORADOR OMS – CDC-Atlanta, USA Reporte consolidado
Selección y envío de semanal al FluNet
muestras/ aislados de
influenza al CC OMS

Para conocer más a fondo las propiedades antigénicas y genéticas de los virus de
influenza que circulan en la región, el NIC enviará muestras clínicas representativas
y/o los virus aislados a un centro colaborador de la OMS para caracterización
adicional. Es importante que las siguientes guías se sigan para conseguir que los
datos adecuados estén disponibles para la selección de cepas para formulación
de la vacuna (en septiembre para el hemisferio sur) y que, de conformidad con el
2005-RSI, nuevos subtipos de influenza A se detecten de inmediato.

38
Oportunidad de los envíos

En condiciones regulares de vigilancia, se recomienda realizar entre 2 a 4 envíos al

centro colaborador de OMS, incluyendo en cada uno muestras (o aislamientos)
recientes y teniendo en cuenta el calendario de reuniones de OMS para
recomendación y selección de cepas vacunales.

Las muestras recibidas entre mayo y principios de julio, las primeras semanas de
agosto, las dos primeras semanas de noviembre y por último en la primera semana
de enero de cada gestión podrán ser caracterizadas a tiempo para ser
consideradas durante las reuniones.

Las muestras de casos potencialmente inusuales, brotes inesperados o virus no

subtipificables, deben ser enviados en cualquier momento del año.

Criterios para selección de las muestras

Envíos regulares: Se deben seleccionar muestras que hayan sido tomadas entre 4-
6 semanas antes del envío (muestra original o aislamiento viral). Para lograr una
buena representación de la temporada, se recomienda enviar 30 muestras
consideradas como especímenes ideales con los siguientes criterios:

 Muestras positivas originales (mínimo 0.6 ml) del virus Influenza A y B con
valores de CT inferior a 29. (Por Ejm. 10 A/H1N1pdm09, 10 A/H3N2, B/Yam,
B/Vic).

 Diferentes grupos de edad representativos.

 Diferentes regiones y localidades geográficas que representan el país.

 Diferentes fases de la estación epidémica: comienzo, mitad o final de la

epidemia.

 Casos ambulatorios y hospitalizados, casos con terapia antiviral y

muertes/brotes.

 Muestras representativas de brotes inusuales (p.e. fuera de temporada

esperada)

Las muestras tomadas en la fase inicial de una epidemia son importantes para
determinar si se trata de una variable antigénica nueva (virus emergente);
asimismo, durante fases de vigilancia intensificada o periodos de pandemia, se
deberán realizar envíos con mayor frecuencia, dependiendo de los lineamientos
de la OMS.

39
Financiamiento para el envío de muestras

Los NICs tienen la responsabilidad de enviar los virus estacionales de influenza y los
virus nuevos a un centro colaborador de la OMS.

El financiamiento para el envío de muestras está disponible a través del Proyecto

Global de Fondo de Envío de la OMS, cubre el costo de los envíos de virus de
influenza estacional por año y el de los envíos de virus potenciales de cepas nuevas
de influenza, según se necesite.

6.2.3 Reporte de resultados Flu ID

Por el compromiso establecido con los países miembros de las naciones unidas,
serán difundidos los datos a nivel internacional de la siguiente manera:

La difusión sistemática de datos facilitará el seguimiento y la vigilancia mundiales

del avance de la influenza y su impacto. Eso ayudará a informar a todos los Estados
Miembros sobre la ubicación y la aparición de enfermedades epidémicas
estacionales, el tipo de virus en circulación y el impacto que está teniendo. Tal
información puede ser de gran utilidad para las autoridades sanitarias nacionales
con fines de elaboración de planes y asignación de recursos.

• Los datos epidemiológicos y virológicos deben notificarse a la OPS

(flu@paho.org) a más tardar el lunes de cada semana para ser incluidos en el
reporte semanal regional de influenza de OPS y en las plataformas internacionales
FluNet y FluID de OMS (véanse en el Anexo 11 algunos ejemplos de datos de
laboratorio y epidemiológicos).

Se debe proporcionar un resumen de los resultados de la prueba a la OPS/OMS

(flu@paho.org) a fin de que se los coloque en la plataforma FluNet.

6.3 COMPONENTE CLINICO

El manejo ante un paciente con sospecha de ETI o IRAG podrá ser

ambulatorio o internación, para lo cual se deberá tomar en cuenta:

Factores de riesgo de enfermedad grave:

 Comorbilidades
– enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardiaca)
– pulmonar (asma y EPOC)
– enfermedad metabólica (diabetes)
– enfermedad renal

40
 –enfermedad hepática
–hemoglobinopatías
–afecciones neurológicas crónicas (trastornos neuromusculares,
neurocognoscitivos y convulsivos)
 Extremos de edad
– lactantes y los niños pequeños (<2 años)
– ancianos (≥ 65)
 Trastornos de inmunodepresión
– VIH, medicación inmunodepresora, neoplasia maligna, diabetes,
enfermedad renal crónica
 Situaciones especiales
– niños que reciben tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico
– embarazo (hasta dos semanas después del parto)

6.3.1 Manejo de casos Ambulatorios

Todos los pacientes con definición de caso ETI y que además se encuentren
en el grupo de riesgo y/o tengan una patología de base (cardiopatía,
neuropatía, enfermedad inmunológica, enfermedad crónica respiratoria,
después de la toma de muestra, se le podrá administrar Oseltamivir de
acuerdo a las normas de diagnóstico y tiramiento.

Los pacientes ambulatorios susceptibles de recibir el tratamiento no deben

esperar la confirmación del laboratorio para iniciar o continuar con el
tratamiento.

• Paciente de riesgo bajo

- Alta para traslado a domicilio con instrucciones de regresar si empeora
o no mejora
- Tratamiento sintomático: antipiréticos como el paracetamol
- Hidratación

 Paciente de riesgo alto

Tratar con antivírico y considerar la hospitalización

Tratar a los pacientes de grupos de alto riesgo y ETI sin complicaciones con
antivíricos y considerar la hospitalización*

6.3.2 Manejo de casos Internados

La hospitalización depende de factores del paciente, como la situación

social, la capacidad de seguimiento y los recursos.

41
 Asistencia del paciente con IRAG en un contexto prehospitalario

 Proporcionar la atención de urgencia disponible, pedir ayuda

 Atenerse a los protocolos de los Servicios Médicos de Urgencia (SMU)
locales
 Organizar un traslado seguro a un hospital que disponga de UCI

Asistencia del paciente con IRAG en el área de urgencias del hospital

 Proporcionar la atención de urgencia disponible

 Adecuarse a los criterios de ingreso locales en sala de urgencias, salas
de hospitalización y en UCI
 Disponer un ingreso en sala de urgencias, hospitalaria o en UCI

A todos los pacientes de definición de caso IRAG en salas hospitalarias o en

salas de terapia intermedia, se deberá administran el antiviral, sin necesidad
de que tenga patología de base o se encuentre en el grupo de riesgo, de
acuerdo a las normas de diagnóstico y tratamiento.

Los pacientes internados deben recibir el tratamiento sin esperar la

confirmación del laboratorio para iniciar o continuar con el tratamiento.

6.3.2.1 IDENTIFICACIÓN DE LA NEUMONÍA:

A) Neumonía No Grave
≥50 respiraciones/min en un niño de 2-11 meses
≥40 respiraciones/min en un niño de 1 a 5 años
Tiraje torácico

B) Neumonía Grave
Tos o dificultad respiratoria Y
≥1 de las siguientes características
a. signos de neumonía con un signo de peligro general
i. letargia o estado inconsciente
ii. convulsiones
iii. incapacidad de mamar o beber
b. cianosis central, SpO2 <90%
c. dificultad respiratoria grave
i. quejido espiratorio (grunting, “gruñido”, tiraje torácico muy
intenso
Fiebre y tos
a. FR >30/min
b. SpO2 <90% con aire ambiental
c. Dificultad respiratoria grave

42
 d. incapacidad de hablar
e. uso de músculos accesorios

Puntuaciones de gravedad de la neumonía

Las puntuaciones de gravedad pueden ser útiles para orientar el proceso
de toma de decisiones respecto a la hospitalización y el ingreso en UCI
– deben usarse junto con el juicio clínico
– validar el sistema de puntuación en el contexto local

Por ejemplo, la puntuación CURB-65 incluye lo siguiente:

– Confusión
– Urea >7 mmol/l
– FR ≥30 respiraciones/min
– Presión arterial (PAS <90 mmHg o PAD ≤60 mmHg)
– Edad >65

Una puntuación más alta se asocia a un mayor riesgo de muerte

– puntuación 0-1, riesgo de muerte bajo,
 puede ser apropiado el tratamiento domiciliario
– puntuación 2, riesgo de muerte moderado,
 considerar una hospitalización breve o un tratamiento
ambulatorio con supervisión estricta
– puntuación ≥3, riesgo de muerte alto
 4-5 considerar la hospitalización en UCI

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)

• En los adultos, el SDRA supone un 10,4% de los ingresos en UCI, y un 23% de los
pacientes con ventilación mecánica. La mortalidad es del 35-46% (Lung Safe JAMA
2016). Mayor edad, neoplasia activa, insuficiencia hepática crónica y enfermedad
más grave se asocian a una mayor mortalidad.

• El SDRA es menos frecuente en los niños, pero la incidencia aumenta con la edad.
En general la mortalidad es inferior, de un 18-35%. Sin embargo, la preocupación por
una infradetección puede conducir a una infravaloración de la prevalencia. (Rota et
al. Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):266-273)

IDENTIFICACIÓN DE CASOS CON SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA -

SDRA

 Progresión rápida de la dificultad respiratoria grave

– disnea grave
– incapacidad de pronunciar frases enteras

43
 – taquipnea
– uso de músculos respiratorios accesorios
– cianosis (muy grave)

 Hipoxemia grave que requiere oxigenoterapia con flujo alto

– SpO2/FiO2 ≤315 o SpO2/FiO2≤264
– El retraso en la identificación y la aplicación de una ventilación
protectora pulmonar se asocia a un aumento de la mortalidad.
 La aplicación de un apoyo de ventilación protectora pulmonar salva vidas.

 SDRA: 4 criterios clínicos:

Definición de Berlín, JAMA 2012

1. Inicio agudo
≤1 semana desde un insulto conocido o trastorno respiratorio nuevo o
agravamiento del ya existente

2. Origen del edema:

- Insuficiencia respiratoria que no se explica por completo por una
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos.
- Necesidad de evaluación objetiva (por ejemplo ecocardiografía)
para descartar una causa hidrostática del edema si no hay ningún
factor de riesgo.

3. Gravedad del deterioro de la oxigenación (si se dispone de

gasometría arterial)

*A una altitud superior a 1000 m, debe calcularse el factor de corrección, de la siguiente

forma: PaO /FiO x presión barométrica/760 mmHg.
2 2

44
 4. Opacidades bilaterales que no se explican por completo por
derrames, colapso lobular/pulmonar o nódulos en la radiografía de
tórax o el TAC

SDRA EN ENTORNOS DE RECURSOS LIMITADOS

 Modificación de Kigali de los criterios de Berlín

SDRA EN LACTANTES Y NIÑOS

 Una declaración de consenso internacional sugiere una definición

alternativa para los lactantes y los niños

45
6.3.2.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Considerar siempre otras posibles causas de infiltrados alveolares difusos:

 Insuficiencia cardiaca aguda

 Otras neumonías agudas (que no sean una infección primaria)
o por ejemplo, neumonía intersticial aguda, neumonitis por
hipersensibilidad, neumonía organizada criptogénica, neumonía
eosinofílica
 Hemorragia alveolar difusa
o por ejemplo, asociada a enfermedades autoinmunitarias
 Cáncer
o por ejemplo, carcinoma broncoalveolar

46
6.3.2.3 ATENCIÓN DE URGENCIAS:
 En función del estado clínico y de los recursos disponibles

– administrar oxigenoterapia +/- apoyo respiratorio avanzado

– colocar vía i.v. periférica e iniciar la administración de líquidos (si

está en choque séptico)

– administrar las terapias apropiadas antimicrobianas (es decir,

antivíricos, antibióticos) antes del traslado

– realizar las exploraciones complementarias apropiadas (es decir,

pruebas de virus de la gripe y hemocultivos, radiografía de tórax,
hemograma completo y química sanguínea)

NO postergar los tratamientos que pueden salvar vidas.

El tratamiento temprano reduce la mortalidad

 IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN

 Alteración del estado mental

o irritabilidad, llanto inapropiado, confusión, mala interacción
o somnolencia, mala interacción, letargia o falta de respuesta a
estímulos
 Anomalías del llenado capilar
o llenado capilar tardío
o llenado capilar fulgurante
 Pulsos periféricos anormales
o pulsos distales débiles
o ensanchamiento de la presión del pulso (pulsos saltones)
 Extremidades frías o moteadas
o Hipotensión (observación tardía en los niños)

6.3.2.4 Síndromes clínicos que requieren hospitalización:

 Neumonía grave

 Sepsis

 Crup y traqueítis

 Deshidratación grave

 Coinfecciones bacterianas secundarias

 Agudizaciones de enfermedades crónicas (es decir, EPOC, ICC, DM)

47
6.3.2.5 Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos:

 En las UCI se atiende a pacientes en estado crítico

– disfunción orgánica aguda inminente o ya existente,

potencialmente mortal

– necesidad de vigilancia intensiva y continua

– necesidad de terapias intensivas que no pueden aplicarse en la sala

general (es decir, oxigenoterapia, ventilación)

– según los recursos locales, muchos pacientes con infección IRAG

requerirán

NO retrasar el ingreso en la UCI

El retraso se asocia a una mayor mortalidad

6.3.2.6 Traslado seguro de los pacientes:

 Verificar que se hayan aplicado los medios de diagnóstico y los

tratamientos de urgencia apropiados y que el paciente está estable y
preparado para el traslado
 Verificar que todos los monitores y tratamientos en curso están bien
fijados y que pueden mantenerse durante el traslado
 Verificar la documentación apropiada y el traspaso adecuado de la
asistencia a los siguientes clínicos responsables del paciente
 Verificar que el profesional de la salud responsable está preparado

7 Organización del sistema de vigilancia centinela

La vigilancia centinela de IRAG está integrada a la estructura de la vigilancia

epidemiológica nacional, las responsabilidades de los diferentes niveles del
sistema de salud se describen a continuación:

 Ministerio de Salud- Programa de Influenza

 Centro colaborador de Influenza NIC por sus siglas en Ingles.
 Laboratorios de referencia nacional y departamentales
 Servicio Departamental de Salud.
 Hospitales centinela ETI/IRAG

7.1 Responsabilidades locales (Unidades Centinelas)

a) Identificar los casos que cumplan con la definición de caso de IRAG o

ETI.
b) Obtener muestras del 100% de los casos IRAG y de una muestra
representativa de casos ETI, de las vías respiratorias utilizando métodos

48
 apropiados de control de infecciones, incluido el uso de equipo de
protección personal.
c) Preparar las muestras para el envío al laboratorio de referencia
departamental y estos al NIC.
d) Efectuar arreglos para enviar las muestras al laboratorio en condiciones
de bioseguridad apropiadas
e) Llenar el formulario de notificación individual establecido para cada
vigilancia.
f) Informar de inmediato a los niveles superiores SEDES, Ministerio de Salud,
sobre cualquier caso de IRAG inusitado
g) Dentro de las 24 horas siguientes a la captación de casos, introducir los
datos del expediente individual en el sistema de información creado con
esta finalidad
h) Solicitar información semanalmente de la oficina apropiada de
estadística y otras fuentes complementarias sobre nuevas
hospitalizaciones y defunciones
i) Introducir estos datos en el sistema de información todos los días en los
que se haya captados los casos IRAG/ETI
j) Cuando concluya la investigación clínica, epidemiológica y de
laboratorio, cerrar el caso.
k) Terminar el análisis de los datos y preparar informes epidemiológicos
periódicamente
l) Informar al Ministerio de Salud- Programa de Influenza sobre cualquier
situación que esté fuera de los parámetros normales.

7.2 Responsabilidades (Epidemiólogo de cada Hospital o responsable de

Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria)

a) Incorporar al plan general hospitalario de vigilancia epidemiológica la

vigilancia Centinela de IRAG/ETI
b) Informar, capacitar y actualizar, a los funcionarios de los diversos sectores
del Hospital sobre los procedimientos para la captación de casos.
c) Notificar la captación de los casos en salas de internación y otros servicios
(medicina interna, infectología, neumología, pediatría, unidad de terapia
intensiva, emergencias u otros) en caso de la vigilancia centinela IRAG.
d) Verificar el cumplimiento de las medidas necesarias para el control de
infecciones, según amerita cada caso.
e) Llenar o supervisar el llenado de la ficha epidemiológica y de laboratorio,
con los datos de cada caso de IRAG/ETI detectado o designar
formalmente en coordinación con la dirección del Hospital al personal
específico.
f) Guiar la toma adecuada de las muestras según cumplimiento con la
definición de caso y las recomendaciones de control de infecciones y
bioseguridad.
g) Llenar el formulario semanal con los datos consolidados de ingresos,
admisiones en UTI y fallecidos en general, o designar formalmente en
coordinación con la dirección del Hospital al personal responsable.

49
 h) Ingresar los casos a la base de datos diariamente y un consolidado
semanal.
i) Analizar los datos de la vigilancia y elaborar los informes.
j) Difundir la información generada por la vigilancia, dentro del Hospital al
programa departamental de Influenza de los SEDES.

7.3 Responsabilidades de laboratorio en cada Hospital

a) Tomar la muestra de secreciones respiratorias o designar en coordinación

con la dirección del Hospital al personal para hacerlo, prestando atención
especial a los principios para el control de infecciones y las normas de
bioseguridad
b) Preparar las muestras y enviar al laboratorio de referencia.
c) Hacer llegar las muestras al laboratorio de referencia en tiempo hábil y en
adecuadas condiciones de bioseguridad con el respectivo formulario de
notificación.

7.4 Responsabilidades (Responsable departamental de la vigilancia

centinela de IRAG/ETI)

a) Gestionar ante las instancias departamentales, municipales o locales los

recursos (personal, insumos y equipamiento), necesarios para el
funcionamiento regular del sistema de vigilancia centinela de IRAG/ETI.
b) Gestionar y Promover las actividades de capacitación o actualización
requeridas para los equipos operativos a nivel de los hospitales, en
conjunto con el responsable de laboratorio.
c) Monitorear el desarrollo de las acciones en cada uno de los hospitales,
identificando problemas y apoyando en la búsqueda e implementación
de soluciones.
d) Promover el trabajo integrado entre laboratorio de referencia y cada
hospital.
e) Evaluar periódicamente los datos obtenidos y el análisis de los indicadores.
f) Elaborar informes mensuales o semanales, en conjunto con el responsable
de laboratorio.
Difundir ampliamente la información en OTROS hospitales no centinelas a
través de boletines epidemiológicos.
g) Elaborar y difundir alertas de salud pública frente a eventos respiratorios
inusuales o inusitados
h) Proporcionar a los diferentes hospitales centinelas las fichas
epidemiológicas (con sus respectivas copias) para una mejor notificación
y control.

7.5 Responsable nacional de la vigilancia centinela de IRAG/ETI en el Ministerio

de Salud:
a) Elaborar, implementar y actualizar la normativa de la vigilancia de IRAG/ETI.
b) Gestionar ante las instancias correspondientes los recursos (personal, insumos y

50
 equipamiento), necesarios para el funcionamiento regular del sistema de
vigilancia centinela de IRAG/ETI a nivel nacional.
c) Promover las actividades de capacitación o actualización requeridas para los
equipos departamentales.
d) Monitorear el desarrollo de las acciones en cada uno de los departamentos,
identificando problemas y apoyando en la búsqueda e implementación de
soluciones.
e) Promover el trabajo integrado entre los laboratorios de referencia nacional los
servicios departamentales de salud y los hospitales centinela.
f) Planificar y realizar evaluaciones nacionales para la implementación del
sistema de vigilancia centinela de IRAG/ETI.
g) Coordinar y cooperar con el NIC y laboratorios de referencia nacional para
llevar a cabo actividades de fortalecimiento de los laboratorios regionales.
h) Monitorizar los indicadores de desempeño en cada hospital centinela para
detectar problemas en el proceso y resolverlos
i) Promover el trabajo coordinado entre el laboratorio y cada hospital
j) Evaluar periódicamente los indicadores de proceso y resultado de IRAG/RTI y
la calidad de los datos obtenidos
k) Preparar, diseminar y publicar semanalmente el informe nacional, en
colaboración con el equipo de vigilancia local y el personal de laboratorio
l) Retroalimentar la información generada por el sistema a los departamentos, el
Ministerio de Salud y la OPS/OMS.
m) Enviar los indicadores epidemiológicos nacionales a OPS/OMS para la
vigilancia global (FluID).

7.6 Responsabilidades del NIC

• Servir a las autoridades nacionales como recurso técnico en asuntos

relacionados con influenza y otros virus respiratorios de potencial
pandémico.
• Actuar como laboratorios de referencia para influenza y otros virus
respiratorios
• Apoyar la vigilancia centinela de IRAG y ETI en el país
• Realizar evaluaciones de desempeño a los laboratorios de influenza del
resto del país.
• Capacitar y formar recurso humano en el diagnóstico de la Influenza
para dar respuesta al sistema de vigilancia de la influenza.
• Servir como punto de contacto clave entre la OMS y el ministerio de
salud, en cuestiones relacionadas con influenza y otros virus respiratorios
de potencial pandémico.
• Cumplir las normas nacionales o internacionales de bioseguridad para
trabajar con virus influenza y de otros virus respiratorios
• Cumplir las reglamentaciones nacionales e internacionales sobre el
transporte de mercancías peligrosas (Clase/división 6.2) al expedir
muestras clínicas y/o aislamientos virales.
• Cumplir las normas de calidad nacionales o internacionales, según
proceda, y participar en los programas de evaluación externa de
calidad proporcionados por la OMS al SMVRG.

51
 • Mantener un alto nivel de competencia técnica mediante la
participación en las actividades de capacitación proporcionadas por el
SMVRG.
• Enviar de inmediato al laboratorio de los CDC en Atlanta (Estados Unidos)
los virus de la influenza cuyo subtipo no pueda determinarse
• Colaborar en el análisis de datos
• Participar en la preparación y difusión de informes
• Presentar los resultados virológicos a la OPS/OMS (FluNet) por medio de
los sistemas establecidos con ese fin.

Trabajar con virus influenza humano estacional (Categoría 1)

• El Laboratorio en su calidad de NIC recogerá virus influenza mediante

una red establecida de médicos, centros de salud u otros sitios centinela,
y/o solicitarán muestras positivas para virus influenza a laboratorios que
ofrecen servicios de diagnóstico. De preferencia, los pacientes incluidos
en la vigilancia deberán cumplir la definición sindrómica de caso de
enfermedad tipo influenza (ETI) infección respiratoria aguda (IRA) o
infección respiratoria aguda grave (IRAG). Si es posible, pacientes de
todos los grupos de edad deberán estar representados en el sistema de
vigilancia.
• Dependiendo de los recursos disponibles, El LABORATORIO en su calidad
de NIC identificará los virus influenza mediante métodos moleculares y/o
cultivo viral y/o métodos inmunológicos.
• El LABORATORIO en su calidad de NIC diferenciará los virus influenza A y
influenza B e intentarán identificar el subtipo de los virus influenza A y el
linaje de los virus influenza B. Para esta actividad podrá obtener reactivos
actualizados de los Centros colaboradores de la OMS pertenecientes al
Sistema Mundial de Vigilancia y respuesta de la Influenza. (CC-OMS del
SMVRG).
• Los virus influenza A que no puedan ser tipificados o subtipificados con los
reactivos actualizados de los CC-OMS del SMVRG, incluidos aquellos en
los que no se obtengan resultados claros, deberán ser enviados
inmediatamente a un CC-OMS del SMVRG.
• El LABORATORIO en su calidad de NIC notificara virus nuevos o inusuales
a sus autoridades nacionales según las normativas y reglamentos
nacionales e internacionales, en particular el Reglamento Sanitario
Internacional (RSI) (2005).
• El LABORATORIO en su calidad de NIC reportará oportunamente la
información de la vigilancia virológica establecida directamente a la
plataforma de la OMS (denominada FluNet), o indirectamente a una
plataforma nacional para que la cargue en la plataforma FluNet de la
OMS. Otras informaciones epidemiológicas, si existentes, serán
comunicadas a la plataforma FluNet, por el NIC o por otro punto focal
designado por el país. La notificación se hará semanalmente durante los

52
 meses en los que suele haber gripe estacional, pero de preferencia se
hará durante todo el año.
• El Laboratorio en su calidad de NIC deberá enviar aislamientos
representativos de todas las zonas geográficas del país, de virus influenza
estacional y/o muestras clínicas a un Centro colaborador de la OMS
perteneciente al SMVRG.
• El Laboratorio El LABORATORIO en su calidad de NIC también deberá
proporcionar la correspondiente información virológica, clínica y
epidemiológica disponible, así como los datos de secuenciación. Los
envíos deben ser oportunos de forma que se proporcionen a los CC-OMS
del SMVRG los virus circulantes más recientes para una caracterización
adicional, para generar informaciones para las decisiones adoptadas en
las reuniones bianuales para recomendación de la composición de las
vacunas; según las orientaciones pertinentes de la OMS con respecto a
la selección y envío de virus influenza estacional a los CC-OMS del
SMVRG.
• El Laboratorio en su calidad de NIC notificará inmediatamente a sus
autoridades nacionales y a la OMS toda observación de actividad de
influenza inusual, trabajado con virus de influenza humano estacional.

(Categoría 2) virus influenza con potencial pandémico (PIP, por su sigla en inglés)
y, por consiguiente, clasificados como “materiales biológicos PIP”

• El LABORATORIO en su calidad de NIC compartirá los virus influenza

potencialmente pandémicos según las orientaciones pertinentes de la
OMS y al RSI (2015). Al trabajar con otros virus influenza de muestras
animales o ambientales no clasificados como “virus influenza humano
estacional” ni “materiales biológicos PIP”.

(Categoría 3) otros virus influenza procedentes de muestras animales o ambientales

no clasificados como “virus influenza humano estacional” ni “materiales biológicos
PIP”.

• Ocasionalmente, El LABORATORIO en su calidad de NIC pueden recibir

virus influenza que no pertenezcan a la categoría de virus humanos
estacionales ni de materiales biológicos PIP, como, por ejemplo, virus
procedentes de muestras animales o ambientales.
• El LABORATORIO en su calidad de NIC seguirá los requisitos de
bioseguridad nacionales y/o internacionales pertinente para evitar la
contaminación cruzada con virus de origen humano. Preferiblemente,
dichos materiales se manipularán en instalaciones separadas de aquellas
en que muestras y virus humanos son investigadas.
• El LABORATORIO en su calidad de NIC compartirá muestras virales con los
CC-OMS del SMVRG de su elección para respaldar la evaluación de

53
 riesgos del SMVRG siguiendo las normativas y reglamentaciones
nacionales e internacionales.
• Es responsabilidad de El LABORATORIO en su calidad de NIC debe
asegurar la disponibilidad de los permisos y otros documentos nacionales
e internacionales y aprobaciones apropiados para promover el
intercambio de virus. Enviar regularmente virus de la influenza, de
acuerdo con el protocolo, al laboratorio de los Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades (CDC) en Atlanta (Estados Unidos).

7.7 Responsable de los laboratorios departamentales.

En coordinación con el responsable departamental y el epidemiólogo de cada

hospital deberá; capacitar o actualizar a los funcionarios de las diversas áreas sobre
los procedimientos para la toma, conservación y transporte adecuados de
muestras.

Verificar el cumplimiento de las normas de bioseguridad y control de infecciones

para el manipuleo y transporte de las muestras.

Procesar oportunamente las muestras.

Remitir oportunamente el resultado al médico tratante que solicita la prueba.

Identificar (caracterizar, tipificar y sub-tipificar) las muestras enviadas por el hospital.

Sistematizar la información en la base de datos con la fecha de recepción,

condiciones de la muestra, resultado y fecha del mismo.

Analizar la información y monitorear el índice de positividad de las pruebas y

verificar si está dentro de lo esperado.
Informar al coordinador nacional y departamental de vigilancia de IRAG, cualquier
dificultad que amenace el diagnóstico laboratorial, como ser; malas condiciones
de almacenamiento, transporte inadecuado o mal registro de datos de la muestra,
o bien falta de reactivos, insumos y/o equipamiento.
Programar oportunamente los insumos necesarios para la preparación del medio
de transporte viral y para el procesamiento de las muestras.
Participar del programa de control de calidad internacional.
Enviar los virus de la influenza no subtipificable al laboratorio de Centro de Control
de Enfermedades de Atlanta, USA (CDC) para su confirmación.
Participar del análisis de los datos y evaluaciones del proceso.
Colaborar en la elaboración y divulgación de los informes.
Notificar los resultados de laboratorio a los SEDES, al Ministerio de Salud a través de
los flujos establecidos.

54
 8 Anexos

Anexo 1 Códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) para las

enfermedades respiratorias agudas

Cuadro 1-CIE 10, Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores

CIE-10, Infecciones Descripción
agudas de las vías
respiratorias
superiores
J00 Rinofaringitis aguda [resfriado común]
J01 Sinusitis aguda
J02 Faringitis aguda
J03 Amigdalitis aguda
J04 Laringitis y traqueítis agudas
J05 Laringitis obstructiva aguda [crup] y epiglotitis
J06 Infecciones de las vías respiratorias superiores, de sitios múltiples o no
especificados

55
 -CIE 10, Influenza, neumonía y otras infecciones agudas de las vías respiratorias
inferiores
CIE-10, Influenza, neumonía Descripción
y otras infecciones agudas
de las vías respiratorias
inferiores
J09 Influenza debida a virus de la influenza aviar identificado
J10 Influenza debida a otro virus de la influenza identificado
J10.0 Influenza con neumonía, debida a otro virus de la influenza
identificado
J10.1 Influenza con otras manifestaciones respiratorias, debida a otro virus
de la influenza identificado
J10.8 Influenza, con otras manifestaciones, debida a otro virus de la
influenza identificado
J11 Influenza debida a virus no identificado
J11.0 Influenza con neumonía, virus no identificado
J11.1 Influenza con otras manifestaciones respiratorias, virus no
identificado
J11.8 Influenza con otras manifestaciones, virus no identificado
J12 Neumonía viral, no clasificada en otra parte
J12.0 Neumonía debida a adenovirus
J12.1 Neumonía debida a virus sincicial respiratorio
J12.2 Neumonía debida a virus parainfluenza
J12.8 Neumonía debida a otros virus
J12.9 Neumonía viral, no especificada
J13 Neumonía debida a Streptococcus pneumoniae
J14 Neumonía debida a Haemophilus influenzae
J15 Neumonía bacteriana, no clasificada en otra parte
J16 Neumonía debida a otros microorganismos infecciosos, no
clasificados en otra parte
J17 Neumonía en enfermedades clasificadas en otra parte (véanse
enfermedades específicas en la CIE-10)
J18 Neumonía, organismo no especificado
J20 Bronquitis aguda (véanse causas específicas en la CIE-10)
J21 Bronquiolitis aguda
J21.0 Bronquiolitis aguda debida a virus sincicial respiratorio
J21.8 Bronquiolitis aguda debida a otros microorganismos especificados
J21.9 Bronquiolitis aguda, no especificada
J22 Infección aguda no especificada de las vías respiratorias inferiores
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas
relacionados con la salud. 10a. Revisión (CIE-10), versión de 2008. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008.

56
ANEXO 2 FICHA EPIDEMIOLÓGICA DE LA VIGILANCIA CENTINELA IRAG

57
ANEXO 3 FICHA EPIDEMIOLÓGICA DE LA VIGILANCIA CENTINELA ETI

58
 ANEXO 3 LISTA DE INDICADORES DE LA VIGILANCIA CENTINELA IRAG/ETI

Nº Indicador Estructura Observaciones Periodicidad Fuente

1. Proporción de Total casos IRAG Evaluar Mensualmente por Base de datos

hospitalizados hospitalizados/ total de proporción de co hospital centinela y IRAG y base de
por IRAG Hospitalizaciones por todas morbilidad, grupo etario
datos
las causas vacuna y
tratamiento Hospitalizacion
Total de casos ETI/casos es
ambulatorios atendidos

2. Proporción de Total de casos en UCI por Evaluar Mensualmente por Base de datos
admisiones en IRAG/ Total Hospitalizaciones proporción de co hospital centinela y IRAG
UCI/UTI por por IRAG morbilidad, grupo etario
IRAG vacuna, terapia
antiviral y virus
asociado.
3. Proporción de Total muertes por IRAG / Evaluar Mensualmente por Base de datos
muertes total hospitalizaciones por proporción de co hospital centinela y IRAG
asociadas a IRAG morbilidad, grupo etario
IRAG vacuna, terapia
antiviral y virus
asociado.
4. Porcentaje de Numero de muestras Evaluar por grupo Semanalmente por Base de datos
positividad. positivasen en casos IRAG o etario y año. total virus respiratorios IRAG /ETI y/o
Distribución de ETI/total de muestras y virus influenza
resultados de
casos positivos. tomadas
laboratorio
5. Proporción de Casos de IRAG o ETI con Evaluar según Mensualmente por Base de datos
factores de Comorbilidades/ Total casos gravedad. hospital centinela y IRAG
riesgo de los de IRAG o ETI (Hospitalizados/U grupo etario
casos de IRAG CI/Muertes)
según
gravedad.
6. Evaluación - Evaluación de casos de Evaluar por región Semanalmente Base de datos
epidémica de acuerdo a años geográfica acumulada por
casos anteriores
semana de
IRAG/ETI/Neum - Canal endémico
onías - Curva epidémica IRAG/ETIS/Neu
monías
7 Estimación de - Formula Chi2 Establecer Una vez por año. Base de datos
la asociación - Formula OR oportunamente IRAG
de los casos casos controles.
hospitalizados y
IRAG/en UCI/
Muertes y los Base de datos
factores de IRAG
riesgo.
ambulatorios

Ejemplos

59
60
Variables mínimas necesarias para el desarrollo de los indicadores de Resultado

1. Casos IRAG hospitalizados por año.

2. Casos Hospitalizados por todas las causas
3. Casos IRAG en UCI
4. Factores de riesgo (Comorbilidades y otros)
5. Casos Vacunados
6. Casos Tratados
7. Muertes asociadas a IRAG
8. Edad casos IRAG
9. Hospital centinela
10. Fecha de inicio de síntomas
11. Agente etiológico por IFI
12. Agente etiológico por PCR
13. Casos controles.

61
Línea basal de casos IRAG

Casos de IRAG de Hospitales Centinela BOLIVIA 2019

62
ANEXO 5 INDICADORES OPERATIVOS DE DESEMPEÑO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD DENTRO DEL SISTEMA DE VIGILANCIA.
Nº Indicador
1a Sub-registro
Oportunidad de notificación de
1b
casos.
Cobertura de casos de IRAG
2 muestreados.
Cobertura de casos de IRAG en
3 UCI muestreados
Cobertura de casos de IRAG
4 fallecidos muestreados
5 Oportunidad del tratamiento
Oportunidad en la toma de
6 muestra después de la
Hospitalización
Oportunidad de la toma de
7 muestra después de inicio de los
síntomas
Oportunidad de muestras
8 días entre la fecha de toma de
enviadas.
Oportunidad en la recepción de
9 días entre la fecha de toma y la
la muestra.
10 Calidad de las muestras
11 Cobertura de procesamiento
12 Oportunidad de procesamiento
Oportunidad de entrega de
13
resultado.
14 Cobertura de investigación.
Estructura
(Casos IRAG notificados del
período/casos identificados en el
período por búsqueda activa) x 100
Mediana y media del intervalo en
días entre la fecha de hospitalización
y la fecha de notificación
(Número de casos de IRAG con
muestra recolectada /Número de
casos de IRAG Hospitalizados) x 100
(Número de casos de IRAG en UCI
con muestra recolectada /Número
de casos de IRAG en UCI) x 100
(Número de casos de IRAG fallecidos
con muestra recolectada /Número
de casos de IRAG fallecidos) x 100
Media y mediana del tiempo entre el
inicio de síntomas e inicio del
tratamiento
Mediana y media del intervalo en
días entre la fecha de
hospitalización y la fecha de toma
de muestra
Mediana y media del intervalo en
días entre la fecha de inicio de
síntomas y la fecha de toma de
muestra
Mediana y media del intervalo en
muestra y el envío de la muestra
Mediana y media del intervalo en
fecha de recepción de la muestra
(Número de muestras recibidas con
calidad/ Total de muestras recibidas)
x 100
(Número de muestras procesadas/
Total de muestras recibidas
adecuadamente) x 100
Mediana y media del intervalo entre
la fecha de recepción de la muestra
y la fecha de procesamiento
Mediana y media del intervalo entre
la fecha de recepción de la muestra
y la fecha de entrega del resultado.
(Número total de casos IRAG
completamente investigados y
cerrados/Total de casos notificados
egresados) x 100
Meta Observaciones Periodicidad Fuente
% Se seleccionarán aleatoriamente 4 Trimestral al inicio de la Estadística del hospital, de
SE. Se revisarán los registros de implementación. Ante el salas, otras fuentes base,
ingresos hospitalarios, de UCI y cumplimiento de la meta, pasar a historias clínicas o libros de
defunciones a fin de identificar semestral junto a la supervisión en registro
casos no notificados. Se utilizarán servicio
los criterios diagnósticos contenidos
en las J00 a J06 y J10 a J22 del CIE
10 y otros criterios de inclusión de
acuerdo al diagnóstico médicos
habituales
(1 día)
Al menos el 80% debe
Calcular el tiempo en días entre la
notificarse a las 24 horas% Mensual por Hospital centinela y por
fecha de hospitalización y la Base de datos
<=1 día laboratorio.
notificación
% 2-3 días
% >3 días
Al menos el 90% de los casos
deben tener una muestra
Descartar casos IRAG sin criterio
>90% Mensual por Hospital centinela Base de datos
para la toma de muestra
70-90 %
<70%
Al menos el 100% de los casos
deben tener una muestra >90% Descartar casos IRAG sin criterio
Mensual por Hospital centinela Base de datos
70-90 % para la toma de muestra
<70%
Al menos el 90% de los casos
deben tener una muestra
>90% Descartar casos IRAG sin criterio
Mensual por Hospital centinela Base de datos
70-90 % para la toma de muestra
<70%
< 5 días adultos Calcular en días el tiempo entre la Mensualmente por hospital
% <=3 días fecha de inicio de síntomas y el la centinela y grupo atareo
% 4-5 días fecha de inicio del tratamiento
% >5 días
(2 días)
Al menos el 90% de los casos
debe ser muestreado a las 48
Calcular el tiempo en días entre la
horas
fecha de hospitalización y toma de Mensual por Hospital centinela Base de datos
% <=2 día
muestra
% >2-4 días
% >4 días
Calcular el tiempo en días entre la
fecha de inicio de síntomas y la
toma de muestra
(5días IFI)
Mensual por Hospital centinela y
(10 días PCR) Base de datos
grupo atareo.
Al menos 90% de las muestras
debe ser enviado al laboratorio
a las 24 horas. Calcular en días tiempo entre la
Mensual por Hospital centinela (
fecha de toma de muestra y el Base de datos
opcional)
% <=2 día envío de muestra al laboratorio
% >2-4 días
% >4 días
(1 día)
Al menos el 90% de los casos
debe ser enviado a las 24 Calcular el tiempo en días entre la
horas. fecha de toma de muestra y la Mensual por Hospital centinela Base de datos
% <=2 día recepción en el laboratorio.
% >2-4 días
% >4 días
Se considera con calidad, las
muestras debidamente tomadas,
90% Mensual por laboratorio Base de datos
conservadas y transportadas hasta
la llegada al laboratorio
Al menos el 90% de las
Mensual por laboratorio y por
muestras recibidas deben ser Base de datos
técnica empleada. (opcional
procesadas
Calcular el tiempo en días entre la
<3 días
fecha recepción de la muestra y la Mensual por laboratorio y por
>3 días Base de datos
fecha final de procesamiento. técnica empleada. (opcional)
Calcular el tiempo en días entre la
<3 días fecha recepción de la muestra y la Mensual por laboratorio y por
Base de datos
>3 días entrega de resultado técnica empleada.
Se considera completamente
Al menos el 90% de los casos
investigados y cerrados, cuando el
deben ser investigados y
caso notificado que egresó,
cerrados
dispone de pruebas para el Mensual por Hospital centinela Base de datos
>90%
diagnóstico etiológico y datos
70-90 %
clínicos-epidemiológicos
<70%
completos.
63
Ejemplos:

64
65
Variables mínimas necesarias para el desarrollo de los indicadores de
gestión y desempeño

1. Fecha de hospitalización
2. Fecha de notificación (usualmente automática)
3. Fecha inicio de síntomas
4. Muestra
5. Ingreso en UCI ((si/no) o (fecha UCI)
6. Condición egreso/ fallecido (si/no)
7. Fecha de inicio de síntomas
8. Fecha inicio de tratamiento
9. Fecha toma de muestra
10. Fecha de envió de muestra
11. Fecha de recepción de la muestra
12. Calidad de la muestra.
13. Muestras procesadas.
14. Fecha de recepción de la muestra.
15. Fecha de procesamiento de la muestra
16. Fecha de recepción de la muestra.
17. Fecha de resultado IFI y PCR
18. Casos Investigados y o cerrados
19. Hospital Centinela
20. Laboratorios de desarrollo IFI y PCR

OMS. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE INFLUENZA PANDÉMICA (PISA)

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272874/WHO-WHE-IHM-
GIP-2017.2-
spa.pdf;jsessionid=64C034F141753C296CABA8625303E41D?sequence=1

66