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REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA:
Significa volver a habilitar, recuperar una función. Es algo universal y asistencial.
Restitución funcional: volver a como era antes de la situación de enfermedad/discapacidad.
Hay que contar con la posibilidad de recuperación de las estructuras afectadas. Pero en
neuro está la particularidad de que la estructura es poco probable que vuelva a funcionar
normal porque la neurona no se cura, no se vuelve a recuperar la parte estructural dañada.
Ej: hipoxia que daña la corteza, eso no se regenera. por lo que hablamos de SUSTITUCIÓN
O COMPENSACIÓN.

PATOLOGÍAS DEL ENCÉFALO:

Niños:
- Emoc/parálisis cerebral: lesión en el cerebro
inmaduro que puede ser circunscripta a la
corteza os subcorteza o cerebelo y da
sintomatología específica. Tiene una clínica
con una evolución precisa.Hay que tener en
cuenta que no se confunda por ejemplo con
una contusión que puede tener la misma
sintomatología que una primera neurona.
- Mielomeningocele: aunque sea medular, tiene
compromiso encefálico por estar asociada a
hidrocefalia
Adulto:
- ACV: si bien la causa es vascular la lesión
es en corteza o cortico subcortical que
tiene relación con el sistema motor
- Esclerosis múltiple: desmielinización del
sistema nervioso, sobre todo en médula
con sintomatología motora. Pero también
en encéfalo, por ejemplo afectando nervio
óptico teniendo sintomatología visual.

PATOLOGÍAS MEDULARES:

Niño: no son frecuentes las patologías medulares en Adulto:

el niño pero si esta - Traumatismo Raquimedular: no
- Mielomeningocele: carga genética pero es evoluciona, la lesión es puntual
congénita. - Esclerosis múltiple: porque también afecta
- Traumatismoraquiomedulares: pero la médula a la médula. Evoluciona.
al ser simple en funcionamiento en niño es
parecida a adulto porque no se desarrolla
más allá , en cambio traumatismo cráneo

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 medular sí porque la corteza se desarrolla
permanentemente

PATOLOGIAS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Paralisis braquial obstetrica

PATOLOGIAS UNION NEUROMUSCULAR:

Distrofia: disfunción en unión neuromuscular que tiene particularidades de abordaje

SISTEMA MOTOR

1ra y 2da neurona:

- Primera neurona: corteza cerebral, inhibe a la segunda, si hay lesión aca, la
segunda está totalmente deshinibida y eso genera dificultad para el control.
Aca tenemos:
● áreas premotoras voluntarias
● áreas parietales: info de procesamiento sensorial
● ganglios basales- extrapiramidal : tono postural, regulación fina
● cerebelo : pensarlo como un órgano que está para estar en contra de la
gravedad
- Segunda neurona: asta anterior medular y núcleos de origen de pares craneales

SÍNDROMES DE PARÁLISIS: 1era neurona

- Cesa la integración corteza cerebral-músculo esquelético→ parálisis: acá hace
referencia a algo que se mueve mal, no quiere decir que no se mueve del todo

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 - Cesa la acción frenadora sobre la 2da neurona → osea no va a haber inhibición del
reflejo miotático por lo tanto provoca la hiperreflexia y el resultado clínico va a ser la
espasticidad
- Se mantiene la acción trófica sobre el músculo→ escasa atrofia muscular
SÍNDROME DE PARÁLISIS: 2da neurona
- Cesa la integración corteza cerebral-músculo esquelético→ parálisis: por alteración
de la inervación, osea denervación
- Denervación: cesa la integración 2da neurona musculoesquelético→ flacidez,
desaparición de reflejos, aumento de receptores de acetilcolina: fasciculaciones y
fibrilación muscular (aumentan los receptores para ver si captan un poco de
información ya que no hay movimiento y este aumento de receptores produce las
fasciculaciones y fibrilaciones)
- Cesa la acción trófica sobre el músculo → atrofia rápida y severa

ENFERMEDADES EXTRAPIRAMIDALES: vamos a ver si llegamos a

ver parkinson

Trastornos del movimiento, por disminución o exceso (hipokinesia o

hiperkinesias) se producen por alteraciones de los ganglios basales:
caudado, lenticular (putamen y pallidum), núcleo subtalámico, núcleo
rojo y sustancia nigra
Es difícil llegar a estas estructuras y el tto es muy complejo por no
permitir la plasticidad neuronal. Apuntamos a como hacer que la función cortical ayude al
sistema extrapiramidal
ENFERMEDAD DE LOS GANGLIOS BASALES

DIFERENCIAS ENTRE LA LESIÓN DE 1° Y 2° MOTONEURONA

PARESIA PIRAMIDAL PARESIA PERIFÉRICA

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- compromete movimientos voluntarios
- atrofia mínima por desuso
- fasciculaciones ausentes
- hiperreflexia osteotendinosa
- hiertoniatonia espástica
- signos piramidales
- compromete todos los movimientos
- atrofia precoz y severa
- fasciculaciones presentes
- hiperreflexia osteotendinosa
- hipotonía
- ausencia de signos piramidales

El cuadro general del paciente neurológico es un desajuste en CÓMO SE MUEVE, tenemos

que ver como es y cómo ayudamos nosotros a ese mover. El resultado es un desajuste a
veces más restringido otras no. por ej: un paciente con pbo es más funcional que uno con
pc No poder estar en contra de la gravedad, responder inadecuadamente tanto por hiper o
hipo. No tiene posibilidades de responder de una manera adecuada, el resultado es una
disonancia entre lo que “tengo que hacer” COMO el cuerpo responder y COMO LO PUEDE
HACER. hace que el movimiento no sea efectivo tanto en el logro en sí como a su vez algo
que lo involucre, con aspectos más cualitativos (economico, rapido)

→ ¿Qué sucede con el paciente neurológico cuando yo tengo que restituir la función? no es
algo COMPLETO la restitución, sino que a veces se puede más o menos dependiendo el
contexto del paciente en particular y su patología. El abordaje al paciente neurológico tiene
una complejidad distinta a otras areas ya que el paciente neurológico va a acompañarlo
toda su vida esa patología, no es “temporario” como otras areas.

ACLARACIONES:
- No saber clínica al 100% pero si conocerla, por ejemplo dónde está la lesión para
saber cómo abordarlo. en la materia no se profundiza tanto pero hay que saberlo por
“nuestra cuenta”
- clinica, semio y neuro usar de años anteriores.
- basarse en las clases, power y archivos complementarios. Hay textos específicos
para algunas clases pero TODO suben al aula.
- El libro que está en el aula es de neurodesarrollo, no es completo, sino más opcional
y algunos extractos de lo que la profe aclare.
- No se promociona jejex
- Prácticos presenciales obligatorios.
- Tener en cuenta la fatiga depediendo del paciente

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 - La recuperación es permanente, hay una lesión que causó daño y genera secuelas.
vamos a lograr la MEJOR funcionalidad. Mirar al paciente de forma integral, que se
pueda insertar en todas las áreas de la vida (avd)
- cuando se habla de funcionalidad no es solo caminar y moverse sino a las que
permitan la autonomía del paciente.

E.M.O.C: enfermedad motriz de origen cerebral

I.M.O.C: insuficiencia motriz de origen cerebral

Paradigma que se utiliza mucho es el de la diversidad, diferente al paradigma que se usaba

donde se consideraba al paciente que tenía una discapacidad y no puede hacer tal cosa por
ejemplo..

¿cómo se puede empezar a cambiar? Formando parte de la rehabilitacion, teniendo en

cuenta sus deseos, su capacidad. ahí entra la diversidad, permanentemene atraviesa el
tema de la rehabilitación. Mis OBJETIVOS de rehabilitacion no son mios sino del paciente y
mios, de ambos.

“parálisis cerebral” y EMOC: se le cambia el nombre pero no el diagnóstico o la clinica. Son

sinónimos, el hecho de nombrarlos de otra manera es como me posiciono frente al
desorden neurológico. Puede ser EMOC enfermedad motriz de origen cerebral o IMOC
insuficiencia motriz de oc
El término PARÁLISIS es incorrecto, habla de algo que no se puede mover, usar estos
términos es poder darle lugar a una concepción de un cerebro plástico, que ese cerebro
aprenda otros modos de funcionar u otras formas, de moverse, en nuestro caso. Tampoco
hablamos de “normalidad” sino reemplazamos ese término por “neurotipico”, de que es lo
tipico o atipico.

DEFINICIÓN → trastorno de tono postural y del movimiento, de carácter persistente aunque

no invariable, secundario a una agresión no progresiva a un cerebro inmaduro. - Edimburgo
1969. (lo pregunta, hay que saberlo)

Que sea persistente no quiere decir que no sea variable, ya que va variando en el
desarrollo, al tener esta lesión en un cerebro inmaduro, el niñe al crecer, va a variar esa

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manifestación clínica ya que va creciendo la persona. No es progresiva por sí misma pero
SI va a variar ya que tiene que ver con el cerebro en desarrollo. Ahí nos enfocamos en el
tratamiento.

- La lesión es cerebral”: el Dx no incluye otras causas de trastorno motor (compromiso

medular, del SN periférico..).
- “No progresiva”: quedan excluidas aquellas enfermedades degenerativas en las que
la lesión cerebral evoluciona hacia un deterioro motor progresivo irreversible.
- “Persistente”: ya que la lesión se mantiene a lo largo del tiempo, lo que tendrá
importancia en la planificación de su abordaje en términos de prevención
- “No invariable”: reconoce el hecho fundamental de que el cuadro clínico de los niños
con EMOC, evoluciona debido a la interacción del trastorno sensoriomotor y el
proceso madurativo del SNC.
- “Cerebro inmaduro”: la Academia Americana de Parálisis Cerebral ha fijado en forma
arbitraria, los 5 años como límite superior de edad para que una lesión sea
considerada EMOC.

● La lesión se produce en una época temprana interfiriendo en los normales procesos

madurativos del SN, incluso antes de que una función haya sido aprendida
● No solo no se mueve adecuadamente si no que nunca tuvo un movimiento normal o
la sensación del mismo.Es por eso que el desorden es considerado un desorden
“sensoriomotor”.
● Al estar en desarrollo, aún no hay una especificación de funciones en las distintas
áreas, por lo que habría más plasticidad para que otras áreas suplan las funciones
de una área disfuncional (plasticidad neuronal)

¿Qué es lo central? el niñe va a tener una lesión en cualquier parte del sistema motor y esta
SI O SI, no puede haber una lesión en el sistema motor sin “afectar” o repercutir en el
sistema sensorial, por eso hablamos de un desorden sensoriomotor. No solo se mueve mal
sino que siente mal, por dos vías por una alteración sensorial propiamente dicha
(auditivo,visual) y a su vez la información propioceptiva (sirve de feedback de cómo me voy
a mover)
Entonces → si me muevo mal, la información llega alterada y refuerza mecanismos de
movimiento generando un desorden sensoriomotor. No podemos abordar un paciente solo
pensando en lo motor sin incluir lo sensorial.
¿Cómo ingreso al sistema nervioso? a través de lo sensorial, le doy la info propioceptiva,
info sensorial, para ciertos trastornos son mejores ciertas informaciones (vibración, presión,

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etc) que genera efecto en el tono muscular. es un círculo que tengo que ver por donde
ingreso para poder intervenir en este procesamiento para lograr una máxima funcionalidad.

ETIOLOGÍA:
Depende de cómo se desarrolla tiene ciertas características con ciertos patrones.
tiene relación con el desarrollo y con la gravedad de la lesión que a su vez, a veces, puede
relacionarse con la etiología.

PRENATAL:
- Malformaciones asociadas a trastornos genéticos y cromosómicos
- Toxicosendogenos y exógenos
- Infecciones toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirs y herpes (TORCH)
- Teratogénesis medicamentosa o por radiaciones
- Enfermedades maternas como diabetes.
Las prenatales segunda en frecuencia suelen ser (no siempre) más graves porque
la noxa afecta al cerebro, mientras más inmaduro más afecta, dentro de las
prenatales por cuestiones preventivas han disminuido esas causas infecciosas pero
son las que más generan grupo→ TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirs y
herpes) luego siguen las malformaciones asociadas a trastornos genéticos pero
terminan siendo otros diagnósticos, solo son pc cuando actúan sobre sistema
nervioso central.

NATAL:
- Hipoxia y trauma obstétrico. Parto distócico
- Trastornos metabólicos como acidosis e hipoglucemia.
- Incompatibilidad sanguínea (ictericia nuclear)
- Prematurez
Las lesiones natales son primeras en frecuencia x hipoxia.
POSNATAL:
- Traumatismos
- Infecciones: meningitis
- Intoxicaciones

CLÍNICA:
En relación al TONO:
- Espasticidad o hipertonia

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 - Distonía: fluctuación en el tono, cuando existe la lesión NO es cortical. La
sintomatología cortical no da fluctuación, por sistema extrapiramidal SI. (el sistema
extrapiramidal se encarga de mantener el tono postural) Puede ser tendiente mas al
hipotono o a la espasticidad, en adultes suelen ser más espásticos. Son los más
difíciles de tratar, en el manejo del tono tengo que ser muy cuidadosx sin pasarme
de rosca para más o para menos.
- Ataxia: cerebelo
- Hipotonía: suelen ser pacientes con trastornos genéticos, puede ser también
asociado a la ataxia o puede ser un tono “temporal” que luego avanza a la distonía
porque cuando empieza a pararse en contra de la gravedad y a trabajar el tono
postural, aparece lo distónico. No progresa la hipotonía sino el “esfuerzo” de la
postura.
En relación a la distribución topográfica: tiene que ver en qué zona este la lesión, la zona
del cuerpo que se afecta.
- Cuadriplejia: tronco y miembros con predominio de superiores, teniendo diferencia
entre un hemicuerpo y otro pero no es TAN evidente como hemiplejia doble.
- Hemiplejia
- Hemiplejia doble: compromiso de los 4 miembros y tronco con mayor predominio de
un hemicuerpo. pensarlo como un paciente cuadri pero con mucha diferencia de
funcionalidad entre un hemicuerpo y otro.
- Diplejia: tronco y mmii. Con cierta indemnidad de mmss, no tienen una función
impecable en mmss como un paciente con lesión medular, no tienen reflejos quizás
pero tienen torpeza motora, definir lateralidad, praxia fina.
- Paraplejia: MMII

¿Cómo hago para darme cuenta? Lo que manda en neurorehabilitación es la CLÍNICA, por
lo que yo veo, como se mueve ese paciente y que es lo que le pasa. Voy a tener que
planificar mi abordaje en función de lo que estoy viendo. No nos basamos en el diagnóstico
trabajo sobre lo que VEO. Tengo que trabajar TODO. el sistema nervioso funciona como un
todo, recordar el “feed back” y lo importante de la información sensitiva.
Trabajo fundamentalmente de central a distal, ver cómo funciona el tronco es punto clave en
el tratamiento.

MECANISMO DE CONTROL POSTURAL NORMAL:

- reacciones de enderezamiento: base de lo que luego son las reacciones de
equilibrio, en el adulto ya están integradas, sirve cuando estoy evaluando un bebe
que empieza con reacciones de enderezamiento para luego ser de equilibrio. se

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 terminan de integrar a los 5 años de edad. hay que tenerlo en cuenta cuando
evaluas a un pacientite <3 Hay un sistema por debajo de —- qué va a reaccionar
sobre la gravedad. Es un tema “complejo” la gravedad.
- reacciones de equilibrio
- reacciones de defensa
Requisitos para que funcione voy a necesitar:
→ tono postural adecuado
→ inervación recíproca adecuada
→ variabilidad de patrones de postura y movimiento.
si por ejemplo quiero hacer un alcance (estirar el brazo) y tengo un biceps espastico, no
funciona. si tengo un tono postural atípico no puedo tener una inervación recíproca típica y
si no tengo esta(inervación recíproca típica) tampoco puedo tener una variabilidad de
patrones de postura y movimiento.
Por esto se hace tanto hincapié en el TONO, ya que si puedo intervenir en esto puedo
intervenir en inervación recíproca y variabilidad de patrones de postura y movimiento
logrando una funcionalidad mayor.
PROBLEMAS:
- Patrones anormales de postura y movimiento
- Retraso alteración o detención del desarrollo.

→ SABER DESARROLLO NORMAL DEL NIÑE SI QUEREMOS HACER

NEURODESARROLLO ES CLAVE SI NO LO SE ESTOY EN EL HORNO :)

TRATAMIENTO:
Facilitación de patrones normales inhibiendo patrones patológicos, si uno se pone fino en lo
terminológico ~no hay ninguna manera de desaparecer el patrón patológico ya que es la
ÚNICA forma que tiene de moverse~ por esto un paciente nunca lograra un patrón
neurotipico. Pero si desde el patrón que tiene lograr un objetivo funcional. No logró un
patrón neurotipico INHIBIENDO el patológico, pero si reformó ese patrón patológico.
El concepto de neurodesarrollo antes era de a parte, primero el tono y después lo demás,
con el tiempo cambió ahora es TODO junto, como lo logro durante la función, durante el
entrenamiento. Se va a lograr haciendo…
Siguen existiendo puntos llaves de control proximales-distales, tiene que ver con dónde
pongo las manos para facilitar para que ese movimiento pueda suceder. Qué es lo más
complejo de saber, ya que no se trata de “hacer hacer” al paciente un movimiento pasivo,
sino que para APRENDER tiene que hacer, por REPETICIÓN. con mucha práctica una y

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otra vez, para que los engramas motores se guarden, repitiendo una y otra vez los
correctos. Esto tiene que suceder en nuestros pacientes. Antes el terapeuta hacia mucho y
el paciente poco, en cambio hoy alguien abordando desde el neurodesarrollo se hace desde
LO QUE EL PACIENTE PUEDA, poner un paciente sobre la pelota y moverlo tiene
beneficios pero no hace que el paciente se mueva mejor, lo pasivo tiene que estar pero
siempre al servicio de la funcionalidad.
EL CONCEPTO ES DINÁMICO, es mutante, va cambiando.
en función de las capacidades voy a mejorar ese engrama motor y luego inhibir un patrón
no adecuado. Yo miro EL POTENCIAL del paciente, en función de lo que puede es el
puntapié de lo que hacemos en la sesión.

POSTURA

NORMAL ANORMAL

Dinámica/activa Estática
Control Antigravitatorio Prisionero de la gravedad
Adecuadas RE Reacciones patológicas
Movimientos adecuados en respuesta a la Movimientos inadecuados en contra de la
gravedad gravedad

MOVIMIENTO

NORMAL ANORMAL

Variedad de patrones graduados Tendencia a quedarse fijados en

Feedback sensorial normal flexión/extensión
Movimientos selectivos Movimientos totales
Inadecuado feedback
Falta de disociación

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:

→ Control motor activo
no trabajar movimientos dentro de las sinergias patológicas, insistir en la colocación y
trabajar con objetivo funcional.
macro objetivo→ actividad de la vida diaria o actividad funcional

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micro objetivo→ lo que yo hago a nivel más postural, para que suceda el macro tengo que
trabajar el control postural en el micro ya que sino no puede lograrlo.

Tenemos que ver como hacer para que el paciente pueda sostener lo hecho en el
consultorio, en su casa. Es una de las complejidades que tiene la rehabilitacion. sobre todo
al inicio la neurorehabilitación es sumamente frustrante, tenemos que saber mirar en donde
yo si puedo darle herramientas a ese paciente con sus condiciones y con todo lo que
englobe ESE paciente en particular.

CONCEPTO BOBATH:
→ se llama del neurodesarrollo porque
el EJE es la figura que vemos :) esto
que pasa naturalmente en un niñe
neurotipico, nosotres tenemos que
hacer que suceda en un niñe que no
cuenta con un sistema nervioso para
responder de esa manera típica, no
llega al último punto ya que no puede
pasar por todas las etapas.
¿Qué pasa en el neurodesarrollo que
hace que el niñe que está acostadito (1
mes) llegue a trepar (18 meses)?
No hay que decir a tal mes logra tal
cosa, porque se va disparando, no
puedo acelerar que un niñe camine
antes, porque yo quiera “acelerar” el
proceso, sino que lo va a hacer en su
etapa neurofisiológica
¿Qué hace que un paciente no quede
estancado?.
un niñe neurotipico va avanzando de una postura a otra, un paciente espastico por ejemplo,
queda “estancado” no lo logra. Hay que tener en cuenta lo fisiológico y biomecánico, el
traspaso del peso, el girar la cabeza, que ingrese el componente de rotación para luego
poder rolar. En un pacientito con espasticidad lo que tengo que trabajar es eso que está
“bloqueado” para lograr un rolido.

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Con las características que tenga veo como puedo lograr los hitos del neurodesarrollo
sabiendo que hay cosas ineludibles, que componentes tengo que desarrollar para que pase
de supino a sentado, que elementos tengo que entrenar para que logre eso.
No necesariamente, si tengo que lograr el rolido por ejemplo, tengo que ponerlo en supino y
de ahí hacerlo a rolar, sino que yo tambien se que un cerebro inmaduro están los reflejos, si
esta el reflejo patológico como el cervical simétrico va a “anclar” a ese paciente, porque está
presente ese reflejo, tengo que lograr el objetivo biomecánico pero en OTRA postura fuera
del patrón patológico. No tengo que dejar de mirar el desarrollo normal pero tampoco quiere
decir que tenga que trabajarlo si o si en esa postura, sino lograr el hito y lo biomecánico
propio de esa actividad puntual.

Evaluación:
1. Edad cronológica, en base a las funciones que el DEBERÍA TENER.
2. Luego veo QUE TIENE EL PACIENTE, y que es lo que hace que no pueda lograr lo
que debería estar haciendo según su edad.
3. Debo evaluar los reflejos, TODOS, para saber si hay alguno de ellos que no le
permite al niño llegar a un desarrollo de la postura adecuada a su edad.
*repasar reflejos tónicos simétricos/asimétricos del cuello

CASO
→ Pcte cuadri distónico, ella trabajaba con él en cuadrupedia y tenía el RTCS, patológico,
entonces cuando estaba en 4 ,debía hacer un esfuerzo muy grande (tiene alteración del
tono y tendencia a hipotonía), y el niño se le flexionaba la cabeza y se activaba el reflejo y
los mmss se flex y los mmii se ext por lo que se caía, entonces ella lo sacó de esa postura
porque por más que idealmente debería lograr la cuadrupedia, no me sirve si el niño
colapsa.
La cuadrupedia además del pasaje de postura permite la activación de los glúteos y la
activación de la musculatura extensora de la columna paravertebral. Esta postura sucede
porque posee una estabilidad que le permite que la realice, por lo que en un pcte distónico
QUE NO POSEE ESTABILIDAD, va a ser al vicio trabajar en cuadrupedia, es preferible
trabajar en un arrodillado, en un balconeo, etc. Yo debo evitar una excesiva extensión que
me lleve a flex y me genere la activación del RTCS.
Lo que quiere lograr el neurodesarrollo es que el niño reciba el aporte que le deben
propiciar todas las posturas típicas POR MÁS QUE NO PASE POR ELLAS.

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Para qué voy a ir a la cuadrupedia si puedo utilizar otras posturas que me aporten los
patrones, LO QUE IMPORTA ES QUE EL NIÑO SE DESPLACE, así que puede lograrlo en
otras posturas.
~LAS POSTURAS NO SON UN FIN EN SÍ MISMAS~

TRATAMIENTO NEURO KINÉSICO:

1) POSICIÓN DE PARTIDA: Si yo tengo un pcte con determinadas características, yo
tengo que tener en cuenta en base a estas, QUE FUNCION quiero lograr, por ej
marcha, rolido, sedestación, etc. Debo tener en cuenta el nivel de desarrollo que
posee el paciente, el grado de control en cada postura. Luego, analizar qué me
aporta esa postura, que movimientos activos le permitiría al paciente y que
posibilidades tiene de realizarlo.
Yo voy a ver el POR QUÉ este paciente no puede hacer eso que debería estar haciendo.
Entonces en base a esto, voy a valorar qué posturas puedo utilizar para que no predomine
aquel patrón que no quiero.
POSTURA QUE COLOCO AL NIÑO→ SE RELACIONA AL OBJETIVO.
2) ALINEACIÓN: Cada postura tiene una alineación adecuada y en base a eso yo
debo ver como esta la misma para ver qué posturas puedo tomar para que el
paciente logre las posturas que yo quiero.
3) BASES DE SOPORTE: Ejemplo: tengo una diplejia espástica, niño de 3 años,
patrón de Flex cadera, add y RI, el psoas se pone espastico, por lo que si quiero
trabajar sedestación, la pelvis va a aestar en retroversión, entonces yo no puedo
trabajar desde la sedestación porque la alineación del tronco no va a ser la indicada
pq la pelvis está en retro. apropiada para la situación, ver como descarga peso y las
condiciones ortopédicas.
4) POSICIÓN DEL TERAPEUTA: Donde me pongo yo para facilitar va a depender de
del punto llave, si el pcte está anclado, la patología, si sube y baja repentinamente el
tono debo estar cerca.
5) ELECCIÓN DEL PUNTO LLAVE: El punto llave debe estar PRÓXIMO al que quiero
facilitar pero no en este, es decir si quiero facilitar el movimiento de cintura
escapular, no voy a tomar la cintura escapular.
6) DIRECCIÓN DEL MOVIMIENTO: respetando patrones neurotípicos.
7) VELOCIDAD DEL MOVIMIENTO: La velocidad del mov es como le voy a pedir al
pcte que realice el movimiento, lo cual depende de la patología del pcte.
8) RANGO DE MOVIMIENTO:en relación a las características del tono
9) RECURSOS SENSORIALES, SENSITIVOS: se refiere a descargas de peso,
tapping, placing, transiciones.

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 10) EQUIPAMIENTO: si necesito o no elementos auxiliares, por ej en el caso del
distónico espastico con pelvis en retro, si no hay algo estructural que lleve la pelvis a
retro quizas solo hace falta que lo corrija por ej en terapia con una cuña, en cambio
si yo quiero lograr un cambio activo en pelvis no le coloco una cuña que corrige de
forma pasiva, sino que lo colocó en una pelota y que el niño active para corregir.
11) AMBIENTE: debe ser adecuado, sin excesivas interferencias, adecuada
temperatura que permita trabajar con poca ropa, adecuado a la edad del paciente.
~Neurodesarrollo no es una técnica~

Acá, lo que trabaja la terapeuta es la línea media, eligió el supino

para el bebe, el eje o centro de gravedad está en cintura
escapular, cabeza va a una ligera flexión, regulando el tono, lleva
a una flexión de pelvis pq sería lo adecuado para un niño de esa
edad. , hay una estimulación muy concreta sensorial que es la
fijación visual.
Acá lo que se hace es trabajar en base a los tiempos de respuesta, yo no puedo llevar
pasivamente los brazos del bebe hacia un objeto pq no estoy logrando lo anterior que
necesita para poder lograr eso.
En este caso lo que bloqueaba al bebe es la falta de regulación de tono a nivel escapular,
tenía una add escapular que llevaba a una flexión cervical, entonces al colocar al bebe en
esa posición, genera una descarga de peso que regula el tono.
Lo que primero busco es lograr la fijación visual, es lo que hago aca, pero luego va a salir
de esta postura ya que al tener fijada la cintura escapular no va a poder mover objetos.
En el caso de los bebés si no hay intencionalidad de movimiento ~no se va a mover~
entonces en este caso yo le muestro un objeto, que le llame la atención para que el lo mire
y se de esta intención de movimiento. Por eso es muy importante
la elección del objeto o recurso que va a generar que este bebe
tenga esta intención de moverse.
~CLAVE NEURODESARROLLO~
→ Biomecánica
→Sigue lo sensorial y cognitivo

¿Que trabaja la terapeuta aca?

¿Dónde está la descarga de peso? En cintura pélvica y
escapular.

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Hay un objeto móvil, que quiere lograr con esto?
La musculatura donde está descargando peso como se encuentra?
¿Qué estoy buscando activar acá?
Flexión de una hemipelvis y extensión de la contraria. Hay información sensorial de una
hemipelvis concéntrica y otra excéntrica, lo que me da a pensar de un componente de
rotación.
Esto pasa cuando van del prono al semisentado o sentado, por lo que se está trabajando es
para lograr la transferencia del semisentado al supino.
Entreno patrones de postura y movimiento desde cualquier punto de partida siempre y
cuando me sirvan para…
Todo el tiempo trabajamos con cadenas cruzadas para poder mover movernos como nos
movemos.
~SIEMPRE BUSCO QUE COLABORE CON ACTIVACIÓN MUSCULAR, NO HAY
REEDUCACIÓN SI NO HAY ACTIVACIÓN~

Muchas veces los niños que tienen espasticidad tiene un bloqueo a nivel de cintura
escapular, tienen las escápulas adosadas.

Posición de partida, primer foto

Posee hipotono
Si yo ofrezco un elemento móvil tiendo a estar alerta, me ayuda al tono
Punto llave me quedo ahí proximal no hace falta otra cosa.

La segunda foto me ayuda a trabajar la alineación de tronco.

Abajo, el niño posee tronco y cabeza con bastante control, por lo que puedo
trabajar posturas más asimétricas, flexión de una cadera, extensión, rolo
para disociar cinturas, lo preparó para trabajar la posición de maratón.

Última foto trabajo control, descarga de peso, elemento inclinado, por lo

que voy a estar elongando, trabajo estabilidad, los inicios de la posición
de parado, trabajo en la línea media y fuera de la línea media.

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La variabilidad está en función del tono, de la estabilidad, la línea media, etc.

Ver las pics en el libro que habla de que se trabaja en cada ejemplo.

- MANOS A LOS PIES - rolido simétrico

POSICIÓN DEL BEBÉ: El bebé se encuentra acostado en supino en la colchoneta, con
caderas y rodillas flexionadas.
Si las piernas del bebé están extendidas en la colchoneta, elija una de las siguientes
opciones:
- Eleve la pelvis del bebé y colóquela en su cuerpo. Esto debería facilitar la flexión de
cadera y rodilla del bebé.
- Comience la técnica colocando sus pulgares debajo de los tobillos del bebé.
Flexione las caderas del bebé, y lleve las piernas del bebé a las manos del bebé.
POSICIÓN DEL TERAPEUTA: Sentado sobre los talones enfrente del bebé en una posición
para moverse con el bebé. Es importante que UD. capture el contacto visual del bebé con
sus ojos. Es difícil sentarse sobre los talones, coloque el bebé en una colchoneta elevada
así puede pararse durante la técnica.
MANOS Y MOVIMIENTOS DEL TERAPEUTA Una
vez que ha levantado la pelvis del bebé, coloque sus
manos en las piernas del bebé cerca de los tobillos.
Mueva las piernas del bebé hacia las manos del
bebé, coloque su dedo índice en las palmas de las
manos del bebé. Envuelva sus otros dedos alrededor de
las manos del bebé en forma segura. Puede que
tenga que alcanzar una mano por vez. Mientras
sostiene las manos y piernas del bebé, vuelva al bebé a la línea media y eleve la pelvis del
bebé suficientemente para elongar los extensores de cuello, tronco, pero no flexione la
columna dorsal del bebé. Mientras sostiene el contacto visual del bebé con sus ojos y las
manos y piernas con pelvis elevada, mueva su cabeza al costado con aplicación simultánea
de tracción hacia el brazo y pierna del bebé que pronto dejará de cargar peso así el brazo y
pierna cruzan a través del cuerpo del bebé. Continúe la tracción y el movimiento de la
cabeza hasta que el bebé role simétricamente hacia el costado. La cabeza del bebé debe
girar simétricamente con el cuerpo. Repita el movimiento hacia el otro lado. Transfiera el
peso del bebé de un lado al otro varias veces.
OBJETIVOS FUNCIONALES:
- Alcance con las manos y visión hacia los pies para exploración corporal
- Contacto visual hacia abajo para exploración corporal

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 - Rolado independiente de supino a lateral.

- PRONO SOBRE LA FALDA DEL TERAPEUTA

El objetivo de estas facilitaciones es ayudar al bebé a tolerar y ajustarse a la posición de
prono.
La posición prona es una posición muy funcional para el bebé. Desde el prono puede
aprender a transferir peso, disociar las extremidades superiores y extremidades inferiores,
elevarse a cuadrupedia, “crawl” y elevarse a posición de pie.
Muchos bebés con retraso en el desarrollo no disfrutan de la posición prona a causa de su
dificultad para elevarse en contra de la gravedad. Puede ser difícil para ellos elevar sus
cabezas en prono o cargar peso sobre sus extremidades superiores.
POSICIÓN DEL BEBÉ: El bebé está en decúbito prono sobre su falda, con ambos brazos
flexionados sobre sus piernas. Esta es una buena posición para los bebés que tienen
gastrostomía.
POSICIÓN DE TERAPEUTA: Sentado largo sobre el piso o sentado sobre un banco o
pelota, con sus caderas flexionadas a 90°. Si el bebé es largo usted debe abducir sus
piernas para acomodarse al cuerpo del bebé, chequee que el abdomen del bebé no está
cayendo entre sus piernas. Esto causará la hiperextensión de la espina. Si el bebé es
demasiado largo para su falda, colóquelo en prono sobre un rollo o pelota.
MANOS Y MOVIMIENTO DEL TERAPEUTA: Coloque una mano firmemente sobre las
caderas y pelvis del bebé. Esto provee un punto estable desde el cual el bebé puede elevar
la cabeza. Usted puede usar su otra mano para colocar un juguete en el campo visual, o
puede colocar su mano sobre el tronco del bebé para ayudarlo a sentirse seguro. Sus
manos deberían ser firmes pero no pesadas. Si usted coloca ambas manos sobre el bebé,
pre-organice los juguetes de manera que el bebé pueda mirar a diferentes alturas. Si el
familiar está presente en la sesión, pídale a él que sostenga un juguete y lo mueva en
diferentes alturas.
MOVIMIENTO: Hay muy pequeño movimiento involucrado en
esta técnica. Elevar su pierna para cambiar el ángulo de prono del
bebé. Esto incrementará el seguimiento visual y el alcance de la
extremidad superior. Mantener su presión sobre las caderas y
pelvis del bebé. Algunos bebés tienen problemas con la posición
de prono plana. Cuando usted eleva su pierna, es más fácil para
el bebé elevar la cabeza. Cuando el bebé está en una posición
más elevada, el feedback sensorial desde el sistema visual y
vestibular es más confortable para el bebé porque está más cerca
al feedback en la posición vertical.

18
Prono
Control cefálico
La línea media
Extensión
¿A qué mes corresponde esta niña?
4 meses y una semana tiene exactamente
Tener en cuenta que el IMOC altera todo esto.

Uno de los primeros componentes que desarrolla es el

extensor, ya que sale de la vida intrauterina donde está en
flexión y se encuentra con la gravedad y debe generar la
extensión. sd
A los 4 meses ya debe orientar la mirada…

→ Déficit cognitivo: Puede ser primario o secundario a trastornos sensoriales. Incidencia

hasta 50% de los niños con IMOC, especialmente en los niños con tetraplejía espástica,
rigidez e hipertonía. Está comprometido lo cognitivo también, y debemos tener esto en
cuenta ya que cuando demos actividades se deben adaptar a su sistema cognitivo. ¿Cómo
sabe cómo está el aspecto cognitivo en niños de 0 a 3 años? Con las etapas de Piaget. Qué
es lo que el bebe debería empezar a entender, decir, hacer… Por ejemplo un niño de 2 años
que yo le escondo el juguete y no lo puede encontrar, debo alarmarme, no debo esperar a
que le vaya mal en la escuela pasa actuar. Por ejemplo, con la conexión del medio y la
persona, la risa social… Esto es muy fino de todas maneras.

→ Epilepsia: 2°trastorno asociado en orden de frecuencia.Generalmente es una

manifestación de inicio temprano. Requiere tratamiento farmacológico. También debemos
saber que pueden tener convulsiones y a veces los pacientes con la medicación las tienen
igual. Una lesión en el sistema nervioso se transforma en tejido gliótico.
Es importante saber que si un paciente hace convulsiones lo hace desde muy chiquito, si
nos sorprende y empieza a convulsionar en la consulta hay que llamar a emergencia.
tres pautas:

19
 1. Llamar emergencia
2. Ser consciente de cuanto tiempo duro y topografía
3. No hacer NADA, no meter mano en la boca por ejemplo, hay riesgo que nos saquen
un dedo si lo hacemos.
Se pone en decúbito lateral y NO se lo estimula, no se le hace rcp, no se le toma la presión.
Si hay algún familiar cerca se pregunta, si toma medicación SOS, consultamos si ya pasó
alguna vez, cómo actúan normalmente.
Las ausencias están dentro de desórdenes eléctricos, es un estado en donde el paciente
se queda “quieto” mirando un punto fijo, siempre hay una desconexión, la persona puede
interactuar pero luego la persona no se acuerda. no hay un adecuado conexión con sistema
nervioso siempre se hace un electroencefalograma. hay momentos del día donde “pierden
información”
→ Trastornos psiquiátricos: labilidad emocional y déficit atencional, rasgos obsesivos
compulsivos e incluso trastorno de espectro autista, dificultan aprendizaje sensoriomotor y
sensoperceptual. Pueden presentarse efectos secundarios de la dependencia, la frustración
o la baja autoestima, sobreprotección, hospitalización frecuente y la sobreinterpretación de
gestos y actitudes del niño, que hacen que los padres o cuidadores actúen de una forma
inadecuada, incrementando más su incapacidad.

→ Déficit auditivo: Puede ser sordera parcial o total. Es uno de los más frecuentemente
asociados, ocurre hasta en 50% de los casos.

→ Defectos visuales: También frecuentemente asociados, incluyen un amplio espectro

desde estrabismo, nistagmo, hemianopsias o ceguera total. En muchos casos van
relacionados con déficit en el control del movimiento de los ojos. Es importante detectarlos y
manejarlos puesto que pueden ocasionar problemas de percepción que dificultan el
aprendizaje.

→ Alteraciones del lenguaje: Se presentan disfunciones como afasia receptiva, disartria,

incapacidad para organizar y seleccionar adecuadamente las palabras. Son secundarias al
escaso control motor responsable del habla.

→ Trastornos ortopédicos: la parte ósea y la parte muscular no van a la par, entonces se

va desarrollando la musculatura y genera contracturas musculares, luxaciones, escoliosis.
Algo para destacar que en los pacientes distónicos corren menos riesgo de tener
trastornos ortopédicos porque tienen mayor potencial de movimiento aunque sean
anormales, en cambio un paciente con espasticidad, se mueve mucho menos, es más fácil
que se instale una deformidad

20
→Osteoporosis: por inactividad, falta de movilidad, importante bipedestación.

→Alteraciones respiratorias y circulatorias.

PUNTO CLAVE:

El abordaje de un niño con parálisis cerebral debe incluir la valoración de trastornos

asociados pues éstos podrían generar deterioro clínico y retraso o dificultad en la
rehabilitación, por tanto deben ser manejados en conjunto con la patología de base.

SIGNOS PRECOCES DE PARÁLISIS CEREBRAL:

- Persistencia de reflejos arcaicos
- Rta > 3 meses
- Marcha automática > 3 meses
- Ausencia de reacciones de enderezamiento
- Pulgar incluido en palma
- Hiperextensión de ambas EEII al suspenderlo por axilas
- Asimetrías (en la hemiplejia)
- Anomalías del tono muscular: hipertonía / hipotonía (*)
- Hiperreflexia, clonus, signo de Babinski, de Rosolimo

Si un niño nace y tiene antecedentes antes durante o post nacimiento, no se diagnostica

apenas nace sino al año o dos años se diagnostica emoc y que tipo de emoc tiene, ya que
el neurodesarrollo se fue formando y están presentes estos signos que nombramos.
Recordemos que quizás al principio comienzan con hipotonía y luego evolucionan a
espasticidad. El paciente entra en neurorehabilitación porque ese cerebro tiene plasticidad.

Hipertonía:
➔ hiperextensión cefálica, hiperextensión de tronco
➔ espasmos extensores intermitentes
➔ opistótonos en los casos más severos
➔ retracciones de hombros
➔ actividad extensora de brazos
➔ hiperextensión de los mmii tijera
➔ pataleo en bloque, sin disociar.

Hipotonía:

21
 ➔ Tono postural bajo, escasa actividad,
➔ Hipermovilidad articular,
➔ Posturas extremas “en libro abierto”
➔ (con ROT vivos, clonus

Paciente con tono bajo, que desea interactuar con juguetes,

existe una asimetría debido a la hipotonía a nivel axial, esta
posición de sentado el bebe va a intentar compensar de cualquier
manera para poder jugar con eso que le llamo la atencion.
Seguramente el hemicuerpo que toma el juguete es activo y el
otro lado va a querer actuar como “estabilidad”. si no tengo
estabilidad de tronco, no puedo pretender que mis extremidades
luego funcionen armónicamente, a esto va Bobath. Si no sucede,
empiezan a aparecer “las compensaciones” en este caso para
lograr estabilidad y poder jugar, aun haciendo esto sigue sin
llegar a la línea media.
¿Qué postura podría trabajar en vez de la que está en la foto?
→ Pelota bobath (? no siempre es lo ideal para empezar (son
esas pelotas grandotas q hay en gimnasios)
→ La profe recomienda una cuña y que todo va a depender de
cada paciente, si hay dificultades vestibulares o sensoriales y lo
colocamos sobre una superficie móvil o semimóvil en una
estructura que NO tuvo experiencia previa termina siendo contraproducente. Mejor empezar
por algo más estable para lograr ciertos parámetros de alineación previa, para luego
colocarlo en contra de la gravedad y en algo móvil.

El primer componente tiene que ser la extensión para que después haya rotación porque es
bobath es todo progresivo según el neurodesarrollo. SI NO HACE BALCONEO, APOYAR
ANTEBRAZO, Y TENER CONTROL CEFÁLICO NO PUEDO PRETENDER QUE HAGA
ROLIDO.

hipotonía, no puede controlar el tronco y se desvía

hacia un lado y hacia el otro. el terapeuta quiere
controlar desde el tronco, da vibraciones, ponerla en
contra de la gravedad .
el pcte tiene que tener experiencia sensomotora para
que haya aprendizaje. Hay que ver con que empiezo,

22
con elementos estéticos o semimóviles, al principio pero siempre logrando experiencia.
TIENE EL THERASUIT para dar estabilidad y sensibilidad y aun así no es suficiente

Niño con cuadriparesia espastico, tiene hipertonía.

Tiene bastante control porque está alineado gracias a la
silla de ruedas, que tiene el apoya cabezas. Logra así
tratar de manipular con sus manos.
Suelen tener un tronco débil, que no es funcional. Suele
ser también hipotónico

Este niño tiene hipertonía, mano en

garra, de forma clínica rápido que tipo
de emoc podríamos decir que tiene el
niño de silla de rueda y este niño?
Paraplejia compromete mmii el de las
manitas podría ser una cuadri o diplejia,
no sabemos si hay compromiso de mmii
también. Puede que el terapeuta le haya enseñado un recurso terapéutico→ DESCARGA
DE PESO, puede funcionar de sostén/soporte/estabilidad, es una manera de regular el tono
y que no dispare en las cuatro extremidades. la descarga de peso es un recurso terapéutico
de bobath CLAVE en niñes con emoc.

→ Aclaración: CUANDO HABLAMOS DE CUADRIPLEJIA DECIMOS QUE NO HAY

MOVIMIENTO EN CAMBIO CUADRIPARESIA HABLAMOS DE UN TIPO DE MOVIMIENTO
QUE NO ES EL NORMAL, PERO HAY. Hablamos entonces de cuadriparesia. dentro del
concepto bobateano es “paresia” ya que hay movimiento, fue evolucionando.
Cuadriparesia predomina componente extensor en todos los miembros y suele ser
espástica, diparesia está comprometido mmii y mmss de forma LEVE, puede hacer
actividades más funcionales con miembros superiores

niño igual del que estamos hablando haciendo

actividad funcional, la silla debe estar bien
posicionada, que seguro con ayuda pueda realizar.

23
Es muy importante un seguimiento con RM (más específica) o TMC, para saber si hay
afectación de sustancia blanca periventricular, lesión cortical y de ganglios, malformaciones
cerebrales. Para poder también ir viendo el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: se basa sobre todo en asegurar que no se cumplen los tres
requisitos fundamentales de la definición de IMOC, y se plantea fundamentalmente con:
1) trastornos transitivo del tono
2) trastorno de tono de origen no cerebral
3) enfermedades degenerativas
Siempre llega como niñe con trastorno del neurodesarrollo, luego al año o dos años se llega
al diagnóstico de emoc, tener en cuenta el diagnóstico diferencial y se hace esencialmente
desde LA CLÍNICA, observar signos de alarma o signos precoces conjunto al
neurodesarrollo desde lo cognitivo, motor, sensorial. Si es un niñe con retraso psicomotor
puede tan solo haber un trastorno del tono que luego se normaliza, puede ser de
enfermedades neurodegenerativas y no ser emoc. A través del estudio de imágenes se
diferencia.
El objetivo de la terapia no es la curación sino conseguir el mejor desarrollo funcional.
Plantear objetivos concretos:
- facilitar el desarrollo psicomotor
- reducir la espasticidad
- reducir las limitaciones funcionales
- ayudar a la movilidad
- mantener las funciones ya desarrolladas
- estimular capacidades funcionales
- enfatizar en la adquisición de patrones más normales
- modular/regular el tono
- mejorar propiocepción
- mejorar esquema corporal e inhibir interferencias reflejas
- evitar y o disminuir retracciones y contracturas musculares

¿Cómo cargar a un niñe con emoc?

dependiendo de las alteraciones que tenga:
1. espastico flexor: en prono, se coge el pecho y extender la cabeza y la otra mano
extiende la pelvis.
2. espastico extensor: manos debajo de las axilas y los brazos de el niñe en abducción,
se llevan alrededor del cuello de uno y las piernas van abiertas a un lado
3. atetósico: se colocan mirando hacia el frente, se fija cuerpo y cara.

24
BUSCAR UN EJERCICIO TERAPÉUTICO:
prevenir desde edad temprana la poca movilidad de los músculos, evitando debilidad,
atrofias, posturas rígidas, mejorando el desarrollo, control postural y patrones del
movimiento. buscar que sea autónomo, esto también elevará su autoestima.

ES CLAVE EL PROGRAMA DOMICILIARIO:

El paciente cuando llega a nuestro consultorio, es muy importante diseñar un programa
domiciliario ya que solo en consultorio a veces no alcanza. El acompañamiento de la familia
es FUNDAMENTAL. Se le enseña a la persona cuidadora ciertos posicionamientos o
estimulación para que continúe en su hogar. Los objetivos cambian dependiendo si el
paciente viene una o dos o tres veces por semana.
PRIMERA FASE→ consiste en la estimulación perceptiva de
las áreas visual, auditiva, gustativa olfativa, estimulación de
movimientos activos de los cuatros miembros, estimulación
de reacciones de enderezamiento del cuello, posiciones de
supino, prono, estimulación de cambios de supino-prono
SEGUNDA FASE→ estimulación sensoperceptiva múltiple,
estimulación cinestésica, de la coordinación ojo mano, mano
boca, estimulación de equilibrio de cuello y tronco e inicio de cambios de prono a supino. es
importante también el trabajo vestibular
TERCERA FASE → continuar con la estimulación sensoperceptiva múltiple, equilibrio de
tronco en posición de sentado, reacciones de equilibrio, esquema corporal, integración de
reflejos de defensa, estimulación de la presión
consciente y coordinación viso-motriz.
Se debe buscar profesionales de la salud que sean
entrenadores de los padres y niñes en conjunto de
acuerdo a necesidades y recursos. plantear
objetivos que integren terapia, escuela, sociedad.

Punto clave: los cuidadores cumplen un rol especial al ser quienes se encuentran en mayor
contacto, pueden marcar una gran diferencia en los alcances en el proceso de
rehabilitación, por ende es fundamental que el médico y terapeuta conozca y explique
claramente las recomendaciones pertinentes para el cuidado en casa e incentiva la
vinculación del paciente en diferentes terapias como deporte, hidroterapia, socialización con

25
otras personas que tienen la misma enfermedad entre otros que sean claramente
beneficiosos.

CASO HIPOTÉTICO:
Presentación del Caso:
→ Paciente de 4 años de edad, cronológica, de sexo masculino (Luis). Antecedentes: Parto
eutócico de presentación cefálica, APGAR 9, peso al nacer de 3500 kg. Sufrió TEC al año
de su nacimiento.
Cuadro actual: Sus movimientos son pobres y de poca amplitud, se evidencia aumento de
tono en los cuatro miembros. Babinski positivo, clonus, espasticidad y presencia de los
reflejos tónico cervical simétrico y reflejo tónico cervical asimétrico. El niño es desplazado
en silla de ruedas en postura de flexión de tronco, posición de flexión de miembros
superiores y extensión y rotación interna de miembros inferiores en la posición de la tijera.
Cuando es llevado a la colchoneta en decúbito dorsal eleva ligeramente la cabeza. Se le
dificulta el cambio de decúbito dorsal a ventral por movimientos en bloque. En decúbito
ventral la elevación y la rotación de la cabeza esta interferida por la actividad tónica refleja
del cuello. En esta posición la actividad voluntaria aumenta la espasticidad de flexión y
extensión de los cuatro miembros.
Hay que tener en cuenta que cuando hablamos que tiene espasticidad y que hay rot interna
de mmii y posición de tijera, hay que tener en cuenta ortopedia para evitar contractura de
psoas aductores y subluxación (muy frecuente) y luxación. Esto último nos dificulta poder
bipedestrlo q nos va a dar otras complicaciones a nivel osteoporosis, no poder estar vertical,
no poder tener el mismo campo visual (por no estar verticual y bipedo).

→ dato: La luxación de cadera no suele generar incontinencia, tiene que haber lesión de
vejiga. No es frecuente en emoc, tiene que haber lesión en la médula.
Tener en cuenta el termómetro para la temperatura del paciente. No podemos movilizar si
tiene fiebre porque si hay un foco infeccioso se disemina.

Para la elaboración del Diagnóstico Cinético Funcional de nuestro caso, desglosamos sus
elementos.
Componentes:
1. Indicador funcional: Alteración.
2. Tipo de problema: Motora.
3. Aspecto anatomopatológico: Central (cuadriparesia espástica)
4. Aspecto clínico: Movimientos limitados y de poca amplitud, aumento de tono en los
cuatro miembros, Babinski positivo, Clonus positivo, presencia de reflejos tónico

26
 cervical simétricos y reflejo tónico cervical asimétrico, postura de flexión de tronco,
posición de flexión de MMSS, extensión y rotación interna de MMII, posición de
tijera, decúbito dorsal eleva ligeramente la cabeza, movimientos en bloque, en
ventral eleva y rota la cabeza interferida por la actividad tónico refleja del cuello
aumentando la espasticidad de flexión y extensión de los cuatro miembros.
5. Aspecto etiopatogénico: Traumatismo craneoencefálico
6. Consecuencia funcional: Afecta severamente su desarrollo motor y actividades
básicas de la vida diaria.
DIAGNÓSTICO- EVALUACIÓN- FUNCIONAL DE NIÑO CON PARÁLISIS CEREBRAL
CUADRIPARESICO ESPÁSTICA
Alteración motora central, cuadriparesia espástico, con movimientos limitados y de poca
amplitud, aumento de tono en los cuatro miembros, Babinski positivo, Clonus positivo,
presencia de reflejos tónico cervical simétricos y reflejo tónico cervical asimétrico, postura
de flexión de tronco, posición de flexión de MMSS, extensión y rotación interna de MMII,
posición de tijera, decúbito dorsal eleva ligeramente la cabeza, movimientos en bloque, en
ventral eleva y rota la cabeza interferida por la actividad tónico refleja del cuello aumentando
la espasticidad de flexión y extensión de los cuatro miembros, por traumatismo cráneo
encefálico, que afecta severamente su desarrollo motor y actividades básicas de la vida
diaria.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
→ Objetivos Terapéuticos
1. Regular el tono
2. Facilitar componentes de movimientos lo más funcionales para el paciente
3. Propiciar actividades motoras (línea media, control cervical, rolido, arrastre)
→ Objetivos Profilácticos
4. Utilizar correctivo ortopédico para evitar sub luxaciones de cadera
5. Evitar retracciones musculares y mantener rangos de movimiento.
→ Objetivos Educativos
6. Explicar a la madre o al encargado porque su hijo no puede realizar ciertas cosas
7. Enseñar la manipulación diaria de su niño en apoyo del tratamiento

ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Desarrollamos un esquema de tratamiento en base a los objetivos enumerados y
planteados líneas arriba.
- OBJETIVO 1. Fundamentación Bobath
- Disociación de cintura escapular y pélvica

27
 - Vibración en tronco
- Propiocepción
- OBJETIVO 2. Fundamentación Bobath
- Transferencias de peso estimulando el lado contrario a la lesión (Inhibir
RTCA)
- OBJETIVO 3.
a) Estimulación del control cervical - Estímulo auditivo y visual en decúbito
ventral (cuña)
b) Fundamentación Bobath - Facilitación (estimular rolido)
- OBJETIVO 4. Correctivo Ortopédico - Separador de aductores
- OBJETIVO 5. Kinesioterapia - Movilizaciones Pasivas (evitar retracciones
musculares y mantener arcos de movimiento)
- OBJETIVOS 6 Y 7 Para lograr estos objetivos se hará una explicación, ya sea a la
madre o al encargado, de el por qué su hijo no puede realizar ciertas actividades,
enseñando a la vez la manipulación que deberá adquirir para el cuidado de su niño
como apoyo al tratamiento.

→ Estar en buen posicionamiento en una silla postural para que esté bien posicionado y
alineado. Diferenciar de la de traslado.
→ Cómo trabajar la disociación escapular, la vibración de tronco, la propiocepción, la
transferencia de peso, estímulo visual, la traslación de rolido.
→ Lo que es movilización pasiva es un precalentamiento para que después podamos
responder al movimiento activo, pasivo o inducido. Nunca se sobrepasa el rango de
movimiento.
→ No es lo mismo espasticidad que rigidez. La rigidez es a nivel articular y la espasticidad
del músculo.
Luli mente y martina! hiiii ajhshjas amo

¿Cómo trabajar con el bebe haciendo transferencia de

peso?
→ prono, sobre las piernas del terapeuta sentado con
piernas derechas.
→ con esta posición trabajo cadena postural posterior,
para que el niñe tenga un buen control cefálico es
necesario que tenga buen control de espinales y

28
cervicales, para sostener su cabecita contra la gravedad. En esta postura si le ofrezco un
objeto, o la madre está en frente, lo voy trabajando.
→ uno de los objetivos de forma general que siempre hablamos es la disociación de ambas
cinturas, si quiero trabajar en esta postura ¿como puedo hacer?
elevando alternativamente las piernas nuestras entonces el niñe hace como un “sube y
baja” con su cuerpito.
→ Suelen venir muy irritados, algo para recurrir es la “calma motora”, recordar que vamos a
los tiempos de cada niñe, recordar también que tiene un cerebro inmaduro y un retraso en
el neurodesarrollo, hay que ir de a poco porque pueden ser hiperreactivos o
hiporesponsivos, hay que ir evaluando cada paso y cada etapa de ese pacientito en
particular.
La calma motora, es con la palma de la mano completa, un apoyo firme, como una caricia
por su parte posterior, estimulamos mayor parte de receptores con la mano completa. Las
manos deben estar en una temperatura agradable, como terapeutas debemos estar
tranquilos para calmar y transmitirle esa emoción a nuestro pacientito <3
Puedo ponerlo en supino, y vibrar desde los hombros en dirección al ombligo. Puedo
cambiar y vibrar en tronco. *En calma motora NO pongo vibración, lo principal son las
manos, esto es otra técnica* Hay estrategias como utilizar una vincha de colores o con
luces, para poder generar un contacto visual. Se puede planear una terapia pero el niño
“manda” porque depende como viene ese día.

Mis estrategias técnicas voy a tener que adaptarlas POR LA EDAD, dependiendo qué edad
cognitiva tenga obviamente. No voy a agarrar un niño de un año y darle un sonajero. Tiene
que estar activo, queremos que el pacientito se mueva (Referentes locales del Concepto
son : Federico Actis y Gabriela Foroni de entre varios profesionales formados en el mundo )
castillo morales y vojta no hacen tan activo al niño, son más partícipes los terapeutas. En
niños la integración sensorial llega mucho más, estímulo y espero respuesta, el estímulo no
tiene que ser un bombardeo sensorial porque eso no puede integrarlo, debemos ser
precavidos y cuidadosos. Si tomo a un niño de 2 años y quiero estimular los oblicuos con
vibraciones diagonales, no voy a activarle por su integración sensorial, debo tomar otras
estrategias. Todo está relacionado a las características, a un bebe con un toque puedo
activar todo un grupo muscular, no es lo mismo en un niño ya de dos años.
→ ¿Cómo facilitar el semirolido?
Con la misma posición de la foto inicial, buscamos que el pacientito esté estimulado
elevando su cabecita, nosotres vamos a facilitar colocando nuestros últimos cuatro sobre su
cadera y dejar el pulgar libre. desde la cadera llevamos hacia “nosotros”, es un tipo de
movimiento activo asistido. Siempre que el niño esté estimulado para que levante su

29
 cabecita, tengo que tener en cuenta que el brazo
que esté pegado a mi cuerpo (panza) no quede
aplastado ahí limitando, el brazo tiene que estar
hacia arriba. entonces facilito y hago medio
rolido.
Ahí veo que tal su tono, si puede sostener su
cabeza o no, seguro con el miembro que está
apoyado abajo está haciendo una descarga de
peso. Recordar que hasta el año año y medio no llegamos a un diagnóstico certero, si
vemos que hay mayor hipertonía en un hemicuerpo, trabajo el semirolido y hago que
descargue el peso sobre ese hemicuerpo que hay mayor tono. Evaluamos las capacidades,
si vemos que con el mmss derecho hay mayor manipulación, facilitamos su posibilidad,
entonces descargamos en mmss izquierdo por ejemplo y en el mmss derecho le ofrecemos
algo para que haga un alcance, que vaya hacia la línea media por ejemplo. vemos primero
si puede llegar a un objeto, si no llega, para que no se frustre, lo ayudamos. si no tiene una
buena estabilidad de tronco, sostengo ahí para que haga un alcance funcional con el
miembro que tiene más facilidad. Mejor si puedo utilizar algo sonoro con algo táctil también.
si tiene buena estabilidad y el niño me lo permite facilito para que pase a un sentado.
→ Para contrarrestar patrón en tijera
sobre el rolo, si me permite la abducción de cadera, ponerlo con las piernas abiertas
sentado sobre el rolo, trabajo control de tronco evitando aumentar el tono, empiezo a hacer
transferencias de peso hacia un lado y otro, que apoye la
planta de los pies. al mismo tiempo voy a trabajar control
cefálico, puedo sumarle un juguete adelante dentro del
campo visual que intente alcanzarlo y tocarlo, trabajar en la
línea media.
En el patrón en tijera la pelvis está clavada en retro entonces
puedo jugar con la posición del rollo para generar una
anteversión, la extensión del tronco también colabora con
esta posición.
RECORDAR: hay que ver qué punto fijo toma el psoas, en bipedestación en un paciente
con diplejia espastica la pelvis se va a anteversión porque hay rotación interna y aducción y
hace hiperextensión lumbar porque el psoas tracciona demasiado. Ahora cuando está
sentado largo se va a retroversión por la tensión en los isquiotibiales.
NO ACTÚA SOLO PSOAS, tenemos espastico → psoas, aductores e isquios, esta
combinación de grupos musculares depende en la postura que el paciente esté genera ante
o retroversión de pelvis. Es importante identificarlo para ver en qué postura voy a trabajar, si

30
trabajo en rollo parto de una rotación externa y abducción y me permite trabajar más los
movimientos pélvicos más activos porque relajo la tensión en aductores.
ESCALA GMFM, GROSS MOTOR: va a evaluar la función motora gruesa. Está bueno que
podamos aplicarlo cuando vemos un paciente, se suele ver en las historias clínicas por
ejemplo: pepito tiene nivel 2 y tenemos que saber que implica estar en ese nivel.
- mide el cambio de la motricidad gruesa en el tiempo.
- validado para su uso en niñes con imoc y síndrome de down
- aplicación en clínica e investigación
- Consta de 66 ítems, agrupados en 5 dimensiones diferentes de funciones motoras
gruesas.
1 - supino y girar
2 - sentarse
3- arrastrarse y arrodillarse
4 - pararse
5 - caminar correr y saltar

NIVEL I → EL NIÑO DEAMBULA SIN RESTRICCIONES

TIENE LIMITACIONES EN HABILIDADES MÁS COMPLEJAS

31
NIVEL II → DEAMBULA SIN DISPOSITIVOS DE AYUDA TIENE LIMITACIONES
EXTERIORES Y EN LA COMUNIDAD

NIVEL III → DEAMBULA CON AYUDAS TÉCNICAS LIMITACIONES EN EXTERIORES Y

EN LA COMUNIDAD

NIVEL IV → DESPLAZAMIENTO AUTÓNOMO CON LIMITACIONES, SE LE

TRANSPORTA O UTILIZA SILLA DE RUEDAS AUTOPROPULSADA

NIVEL V → AUTODESPLAZAMIENTO MUY LIMITADO INCLUSO UTILIZANDO

TECNOLOGÍA AUTOPROPULSADA

MIELOMENINGOCELE
INTERVENCIÓN KINÉSICA EN EL PACIENTE CON MMC
Malformaciones congénitas del snc → son defectos del tubo neural.
Debemos recordar que el cierre del tubo neural se produce aproximadamente en el polo
cefálico el día 25 de gestación y en el polo caudal el día 29.
Puede ser:
→ Espina bífida cerrada oculta: falla de unión del
arco posterior de la vértebra, en general L5 y pasa
inadvertida muchas veces, diagnosticandose al azar
por una radiografía lumbosacra.
→ Espina bífida abierta o manifiesta
1- Meningocele: quiste recubierto por meninges sin
elementos neurales
2- Mielomeningocele: el saco incluye elementos
neurales anormales, médula y raíces.
La profe nati tiene espina bífida cerrada oculta y recién
en 2009 cuando entra a trabajar se entera. posee
retracción de isquiotibiales que la espina bífida oculta
lleva a esta retracción. A veces hay que ver, más allá
de trabajar y trabajar la flexibilidad, que puede venir por otro lado.

32
COMPLICACIONES DURANTE EL TRANSCURSO DE LA VIDA :

1) Neurológicas:
- Malformación de Arnold Chiari: consiste en el desplazamiento caudal, hacia el
agujero magno de las estructuras nerviosas de la fosa posterior (cerebelo,
protuberancia y bulbo). Se distinguen 4 tipos. En el tipo 1 existe herniación de las
amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital con descenso del bulbo y
tracción de los pares craneales bajos- se asocia usualmente con siringomielia- El
tipo 2 es la malformación de Arnold Chiari, el desplazamiento inferior afecta el
vermis cerebeloso, la protuberancia, el IV ventrículo y el bulbo que se pliega sobre la
médula cervical para provocar una elongación todavía mayor de los últimos nervios
craneales. Se asocia casi invariablemente a hidrocefalia y mielomeningocele
lumbosacro. (Farreras pag 1400)
- Médula Anclada: El síndrome de la médula anclada es una rara afección
neurológica en la que la médula espinal está unida a los tejidos circundantes de la
columna vertebral. Esto impide que la médula espinal pueda moverse para
acompañar el alargamiento de la columna vertebral a medida que crece.
- Siringomielia: consiste en la cavitación central de la médula espinal. Es más
frecuente en la región cervical, a partir de la cual se puede extender al bulbo
(siringobulbia) y al resto del tronco cerebral, incluso hasta alcanzar los hemisferios
cerebrales. La cavidad también puede progresar caudalmente, hasta alcanzar la
médula lumbar. (Farreras, pag 1399)
- Lipomas: Los lipomas espinales son un grupo de malformaciones congénitas, es
decir que ya se encuentran presentes en el momento del nacimiento, que se
engloban dentro del espectro de la espina bífida oculta.
- Hidrocefalia: se coloca una válvula peritoneal -Pudenz-, o auricular -Holter- y esto
puede generar complicaciones porque hay que cuidar en las manipulaciones. Es la
dilatación de una parte o la totalidad del sistema ventricular por aumento del
volumen del LCR como consecuencia de un desequilibrio entre su producción y
reabsorción.

Se manifiestan por:

➔ Hipertono muscular miembro pléjicos o paréticos.

➔ Evolución de las deformaciones osteomusculares.
➔ Dolor en la zona del cierre del defecto.
➔ Deterioro de la función urinaria.
➔ Trastornos deglutorios.
➔ Estridor laríngeo, apenas.

33
 ➔ Deterioro de la función en los MMSS.

2) Ortopédicas: Deformidades MMII y columna por retracciones músculo tendinosas

→ Desorganización articular.

“El crecimiento del niño agrava las retracciones músculo tendinosas por disparidad
entre el crecimiento del hueso y el crecimiento del músculo”

Recordar que todos los sistemas van en crecimiento, pero no se desarrollan junto y a la par,
en estos niños se nota más esta desorganización, entonces las retracciones son más
evidentes.

*Las complicaciones neurológicas pueden empeorar las deformidades A nivel de

cadera por ejemplo puede haber luxaciones o subluxaciones de cadera.*

→ LUXACIÓN O SUBLUXACIÓN DE CADERA VINCULADO CON PATOLOGÍAS

NEUROLÓGICAS: (extra a la clase mmc)

Las descargas de peso, los movimientos, los pasos de posición en posición son necesarios
porque en el primer año de vida, el acetábulo se va formando, para que sea correcto y se
alinee con la cabeza del fémur, que deben coaptar correctamente. Si no tuvo experiencia
motora, no pudo generar esa correcta coaptación, niñes con emoc o mmc son más
propensos a generar subluxación o luxación.

Las caderas nacen inmaduras, el acetábulo está plano y el fémur también. A nivel óseo lo
que hace que la cadera se forme es la descarga de peso, que sean con la misma fuerza
física. Cuando tengamos un niño neurotípico esto va a suceder. Cuando hay alguien con un
gran desbalance muscular, en el caso de mielo:

- el psoas está muy fuerte

- los glúteos no están inervados completamente

Entonces hay disbalance posterior. Esto hace que niños con mielo en gran medida tienen un
desbalance (mielos altos no en sacro, dorsolumbares) para que suceda deberían estar
mucho tiempo parados y eso no pasa. Entonces generalmente se subluxa, a nivel clínico se

34
siente un resalte o limitación en la abducción pero si no es por radiografía a veces uno no
se da cuenta. No va a tener problemas de niño, sino de grande→ Diferencia de altura de
mmii, pérdida de masa ósea, consecuencias. En esta imagen lo que hace que se subluxe o
luxe es que el acetábulo no esté bien formado, entonces se luxa :)

¿Cómo se mide? Cuando el niño tiene 10

meses, se mide, a través de controles
radiográficos. Si es un niño neurológico se
tienen que hacer controles de la cadera. Hay
diferentes métodos pero esta de la imagen de
los cuadrantes es la más objetiva. Se puede
trazar esta línea de “Shenton” En la
radiografía esta línea no es tan fácil de ver así
que el tema de los cuadrantes es más sencillo.
en estos cuadrantes tengo que ver donde está la cabeza femoral, el mejor es que este en
cuadrante inferointerno. Si está a nivel externo riesgo, si está en superoexterno está
subluxada no hay retorno. No se le pone férulas de posicionamiento estáticas en abducción
porque pierdo masa muscular, movilidad y estimulación sensorial. Entonces lo que hago es
empezar rápidamente con descargas de peso, en arrodillado o bipedestación. En el caso
del mielomeningocele no es tan importante el desarrollo motor como si lo es como en un
niño con parálisis cerebral, ya que ahí hay que respetar el desarrollo, en cambio en mielo
NO HAY ADECUADA INERVACIÓN, si tiene alguito puedo mejorar, pero no puedo mejorar
lo que no haya. Le doy mucha prioridad a la descarga de peso, da beneficios a futuro.

35
Sucede en pacientes tanto con mielo como en parálisis cerebral, que sus fémures se ven
oblicuos por la tensión de los aductores y la cabeza tiende a irse al cuadrante supero
externo. por eso tengo que mantener la flexibilidad y trabajar mucho la bipe con cierta
abducción para tratar que el estímulo mecánico forme el acetábulo y garantice la captación
del fémur.

RECORDAR: esto es un PACIENTE NEUROLÓGICO QUE NO TIENE CORRECTA

INERVACIÓN, no es lo mismo que un paciente que solo tiene luxación de cadera congénita

ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PTE

Debe considerarse:

● Etapas Evolutivas Clínicas

● Etapas Funcionales
● Clasificación según el Nivel Funcionante Distal

Etapas clínicas evolutivas

→ Primera Etapa: Neuroquirúrgica, inmediatamente al nacimiento mediante el cierre del

defecto.

Diagnóstico precoz y tratamiento de la hidrocefalia según si esta presente o no. porque ahí
se necesita OTRA cirugía para colocar la válvula de derivación.

→ Segunda Etapa: lo que queda de Secuela, comenzar lo antes posible con:

- Evaluación y propuesta e inicio del plan integral de rehabilitación.

- Evaluación y control del aparato urinario (es muy probable que tenga vejiga
neurogénica).
- Continuación del control de la hidrocefalia, una de las complicaciones más
frecuentes son las infecciones.

→ Tercera etapa:

- Neuroquirúrgica de las complicaciones que deterioran el cuadro clínico y la

calidad de vida de los pacientes.
- Consisten en el tratamiento de las lesiones neurológicas asociadas (Arnold
Chiari, médula anclada, etc.).
- Cuando presentan signos de evolutividad que inciden en el deterioro de la
función motora y/o urológica.

Etapas Funcionales

36
 De acuerdo a la etapa madurativa y terapéutica en que el niño se encuentra. (puede
variar en cada paciente acorde a el grupo funcional, las complicaciones y los tratamientos
previos).

Lo que marca este límite en el tipo de funcionalidad, es como un antes y después → Es el

ingreso a la escolaridad, etapa fundamental en la socialización e independencia del niño,
debe ser un objetivo para nosotres esto para que pueda adaptarse a la escolaridad.
comenzar con la escolaridad, implica estar en un nivel comunitario y no solo en el seno
familiar.

VAMOS A DIVIDIR LAS ETAPAS FUNCIONALES EN DOS:

1) Estimulación Funcional ( 0 a 5 años )

→ Se debería lograr: control cefálico y sedestación ( 0 a 2 años ).

→ Premarcha: gateo, arrastre y bipedestación ( 2 a 5 años).

2) Funcionalidad Adquirida (6 años en adelante)

→ Control Cefálico: Ptes muy severos con poca posibilidad de lograr otra etapa.

→ Sedestación: independencia de traslado en silla de ruedas si no tiene posibilidad de

pasar a la etapa siguiente.

→ Marcha doméstica: capacidad de desplazarse equipado por cortos trechos y uso de silla
de ruedas como medio de transporte.

→ Marcha comunitaria: marcha independiente, equipado o no.

Clasificación Funcional

CANEO Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

NIVEL 0 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3

D8-D12 L1-L2 LUMBAR L3-L4 LUMBAR MEDIO L5-S2 LUMBAR BAJO

SUPERIOR

- posibilidad - igual que grupo - capacidad - cuadriceps y glúteo

de un tronco cero voluntaria y medio funcionales
estable - mmii alineados activa de - actividad
- miembros con posibilidad de extensión de dorsiflexora de pie
superior de equipamiento rodilla - posibilidad de

37
espasticidad - bipedestación y - sin función glúteo extender cadera
libres y/o marcha funcional medio - 98%
retracción (+1º y 2º infancia) - 80% deambuladores
- equipamientos deambulador comunitarios
altos tipo comunitario en la
reciprocador adultez
- deambulación
con ortesis por
debajo de rodillas

→ El 80% son lumbosacros, algunos son dorsolumbares. Hay muy muy poquitos a nivel
cervical, pero entran en otra clasificación, porque tienen muchas malformaciones en línea
media, en las bases del cráneo y cuadros más complejos. Lo que importa de este cuadro
son las generalidades para saber. NO funciona como lesión medular, porque el defecto está
en una parte de la médula. La mayoría de pacientes con mielo, son hipotónicos sin importar
la lesión, si comienzan con espasticidad y cambia la clínica hay que sospechar de
SÍNDROME DE MÉDULA ANCLADA pero es otro cuadro clínico.

El cuadrito sirve para que yo prepare al niño de acuerdo a su nivel de funcionalidad, vamos
viendo su horizonte y preparándolo para su futuro, a los seis meses puedo ya identificar las
funciones que va a tener y cuáles no.

Nivel 0: D8 - D12: lo voy a preparar para silla de ruedas, no va a caminar. Posibilidad de

tronco estable teniendo acceso y libertad de mmss y vamos a poder bipedestarlo con o sin
andador anterior o posterior. Vamos a poder alinear biomecánicamente con equipamiento y
bipedestar pero tenemos que tener en cuenta que la marcha que vamos a poder lograr va a
ser domestica.

Nivel 1:L1 L2 → musculo target (? psoas iliaco, teniendo flexión de cadera es mucho más
factible la bipedestación, puede llegar a tener algún tipo de marcha, con algún tipo de
andador, va a ser una marcha no comunitaria, desplazamiento doméstico. La diferencia
entre marcha doméstica/funcional de la comunitaria es importante ya que en este caso
logramos la DOMÉSTICA permitiendo actividades de la vida diaria tanto en su hogar como
fuera de ella en trechos cortos (si es más largo vamos a necesitar silla de ruedas).
Pacientes con equipamiento, a nivel pélvico tobillo y pie por ejemplo reciprocador.

Nivel 2: L3 L4 → tengo psoas, tengo cuádriceps, tronco superior y miembros superiores,

este paciente puede ser deambulador comunitario. Glúteo medio debilitado. Ya tenemos
algo que nos indica que vamos a tener mayor estabilidad y ser un deambulador comunitario
si entrenamos a largo plazo.

38
Nivel 3: L5-S2 → pacientes divinos <3 Se puede dar de alta cuando termina de crecer, se
recomienda alguna actividad en donde se entrene y también visitas ortopédicas, tiene
muchas posibilidades de funcionalidad típico. Hay que tener en cuenta la actividad de
glúteo medio y dorsiflexora de pie, están presentes, entonces encontramos la diferencia con
el nivel 2. Son deambuladores comunitarios, pueden usar plantilla ortopédica.

Entre el nivel 2 y 3 hay una diferencia: en nivel 2 está más propenso a una luxación de
cadera porque no tenemos glúteo medio, isquios, etc

→ Si hay LESIÓN S2-4 sólo tendrá alteraciones esfinterianas.

→ Esta clasificación se acompaña de la evaluación sensitiva y la modificación del tono

muscular con la Escala de Ashworth (MODIFICADA)

→ El músculo que marca la diferencia entre nivel 2 y nivel 3, es el glúteo medio que
da estabilidad pélvica.

En nivel L5 y S2 hay cuádriceps + glúteo = marcha funcional. En el nivel anterior no hay

glúteo asique no puede generarse una marcha funcional.

INTERVENCIÓN KINÉSICA DEL PACIENTE CON MIELOMENINGOCELE EN EL

PERIODO NATAL Y PERINATAL

- Neonatal: Desde la gestación hasta los 28 días de vida.

- Perinatal: desde los 28 días hasta el año- el primer año de vida
- primera etapa: primeros 6 meses
- segunda etapa: de 6 a 12

NEONATAL

39
Al detectar el defecto espinal (MMC) después del alumbramiento el equipo médico junto con
la familia debe tomar decisiones quirúrgicas adecuadas (cierre del tubo neural, colocación
de la válvula si viene acompañado de hidrocefalia)

La ansiedad por parte de los padres en relación a qué consiste la cirugía y aspectos
relacionados con el futuro de su hijo provoca angustia, ansiedad y culpabilidad. ES MUY
IMPORTANTE COMO PROFESIONALES TENER EN CUENTA ESTA SITUACIÓN.

- En el periodo de hospitalización, como kines debemos proporcionar un control o

manejo de la postura para prevenir las contracturas musculares y limitaciones
articulares.
- Junto con el equipo de enfermería, animar los padres a coger/tomar a su hijo porque
pueden tener miedo o sentirse inseguros en el manejo
- TENER EN CUENTA: contracturas en flexión de cadera y rodilla. Niño con lesión
(L1-L2-L3-L4) no tiene extensores activos de cadera, necesita contrarrestar la
postura fetal flexora. Mientras más tiempo hospitalizado por complicaciones se
encuentre el paciente más le va a llevar a mantener estas contracturas, y mientras
más en el tiempo se mantienen estas contracturas mayor predisposición a generar
retracciones por lo tanto alteraciones osteoarticulares o anquilosis entonces los
EJERCICIOS Y PAUTAS PARA EL CONTROL POSTURAL EN LA INCUBADORA
son sumamente importantes, ahí está nuestro mayor GOL. Ahí involucramos a los
padres también.
- Hay que tener en cuenta que los padres pueden ser bombardeados por
instrucciones e informaciones de varios especialistas; por tanto saber canalizar toda
la información es primordial en este primer periodo.

Bebé con mielomeningocele con nivel bajo, un L4-L5 casi

comprometiendo sacro.

TRES NIVELES DE LESIÓN SEGÚN EL DESARROLLO MOTOR O NIVEL DE

HABILIDAD MOTRIZ DEL NIÑO

40
Para poder ubicarnos en tiempo y forma y tener objetivos puntuales para ese tto.

Nivel alto: D11-D12-L1. parálisis total de musculatura de mmii. Puede implicar algún
músculo de zona abdominal baja.

Nuestro tronco se vería inestable teniendo mayor compromiso y generando afectación en

miembros por no tener punto estable para actuar. El tronco es ~TODO~.

Niveles superiores Metaméricos por encima de D11 son incompatibles con la vida del recién
nacido porque están afectados músculos que intervienen con la respiración.

Nivel medio. L2-L3. Parálisis de la musculatura de MMII excepto los músculos psoas y
aductores de cadera. Algo de actividad de cuádriceps. Por lo que va a tener una marcha
funcional.

Al tener psoas y aductores de caderas puede presentarse un genu flexum de cadera

entonces se inhibe el glúteo medio y puede producirse lo que es la luxación de cadera

Funcionalmente este nivel de lesión suele comportar la posibilidad de que el niño pueda
andar con alguna ayuda ortésica o de movilidad.

Nivel bajo: L4-L5: en cuanto al potencial motor y el tipo de marcha dentro de este nivel
existen diferencias entre el nivel L4 y el nivel L5-sacro.

- NIVEL L4: el cuádriceps mantiene algo de actividad

- NIVEL L5 (L5- Sacro) su actividad muscular es mejor por tanto el desarrollo del
potencial motor y funcional también.

ABORDAJE TERAPÉUTICO EN LOS TRES NIVELES DE LESIÓN MEDULAR

- Aprenden habilidades motrices básicas como el volteo, el rastreo y cambio a

sedestación. Sin embargo, el tiempo de adquisición variará según el nivel de la
lesión, el inicio del tratamiento precoz, alguna interferencia por alguna complicación
asociada, el temor de los padres y la interacción que tienen los padres/cuidadores,
etc. Es primordial el neurodesarrollo, facilitar los cambios de posturas, colaborando
con el desarrollo de la masa muscular y ósea para mejorar la coaptación.
- Tener en cuenta los problemas y necesidades del niño relacionadas con el nivel de
su lesión medular. Dentro de cada nivel, el abordaje se dividirá en fases y según la
EDAD DE DESARROLLO. Aunque puedan variar algunas características dentro de
cada nivel, las necesidades terapéuticas son básicamente similares en algunas
fases

PRIMERA FASE- COMÚN A LOS TRES NIVELES DE LESIÓN

41
Va desde los primeros días de vida hasta aproximadamente los 6 meses. En este periodo el
niño puede estar uno o dos meses internado en el hospital. Es crucial. Juega mucho el rol
de padre, de nosotros hacia los padres con indicaciones y de las enfermeras. En el hospital
las sesiones son de 30 min.

Abordaje terapéutico:

- Cuidados posturales en la incubadora:

Según las deformidades articulares que haya desarrollado en la

vida fetal y según el nivel de lesión, habrá que contrarrestar
estas posturas para evitar que se vuelvan fijas con el tiempo.
Hay que evitar la contractura para no llegar a la pérdida de
alineación biomecánica y la deformidad osteoarticular

El feto está en flexión en la vida intrauterina. Acá el primer

componente que aparece es la flexión y en un paciente con
mielo eso se va a acentuar. Cuando nace sigue estando en flexión y el primer movimiento
extrauterino es la extensión.

Si han colocado una válvula de derivación del LCR es importante cambiar la posición de
la cabeza para evitar posibles contracturas asimétricas de cuello inducidas posturalmente.
Entonces es importante movilizar, para también evitar úlceras por decúbito.

A veces los padres no se movilizan o no cumplen con las pautas porque los ven con los
cables, monitores, etc. y en estos casos lo primordial es la estabilidad clínica, entonces hay
que indicar con cuidado como colocar las manos, hasta donde mover, etc.

- Movilizaciones pasivas de los MMII

Movilizar especialmente aquellas articulaciones que

presentan una amplitud de movimiento, pero sin olvidar el
resto de las articulaciones de los mmii ya que pueden tener
disminuida la movilidad

Movilizaciones desde las cinturas: escapular y pélvica a

manos llenas, para dar mayor información sensoperceptual
por ende mayor info para que facilite el movimiento y un aprendizaje del movimiento → tiene
que sentirlo.

Si el niño es privado de la sensopercepción del movimiento es un niño que va a tener

dishabilidades sensoriomotoras a corto y largo plazo.

- Confección de férulas

42
Pie talos: el de la derecha

Pie equino varo: el de la izquierda → debilidad peroneos laterales

Alinear la articulación del tobillo y pie.

Confeccion en yeso o material termoplástico

Importante almohadillar correctamente estas férulas para evitar posibles roces con la piel y
la consiguiente úlcera por presión

Se enseñará a los padres y al personal de enfermería a revisar la piel del niño.

Estas férulas provisionales no deben usarse más de 2-3 horas seguidas y se alteran con
cambios posturales y movilizaciones. Enseñarle al padre a sacarle la férula, que se
movilicen.

“Fomentar el contacto de los padres con el niño, participen en actividades como cambio de
pañales, alimentación. higiene e informar de los cuidados básicos de la crianza buscar el
contacto visual, acariciarle, hablarle, etc

El manejo que le proporcionen sus padres constituye una excelente estimulación sensorial.”

Las férulas lo suelen hacer los terapistas ocupacionales pero si no hay lo hacemos
nosotros. Tener en cuenta que están almohadilladas y correctas para evitar úlceras.

Ya con la misma sábana se puede erosionar la piel y hacerse úlceras.

INTERVENCIÓN DOMICILIARIA OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Cuando apenas se le da el alta, está en su casa ya. vamos a cambiar los objetivos
terapéuticos (los anteriores continúan pero aca como no está internado ni está de riesgo se
puede hacer otras cosas a nivel senso perceptivo y motor)

1. Incrementar el control cefálico: el tiempo de ingreso en el hospital, hidrocefalia -

colocación de la válvula, son factores que retrasan la adquisición del control cefálico.
Es necesario lograrlo. a veces es en mayor o menor medida, depende de cada
pacientito.
- Contractura asimétrica de la musculatura, existe TORTÍCOLIS POSTURAL
ya que se posiciona la cabeza en rotación hacia el lado
contrario a la válvula colocada.

→ posicionamiento bebe con mmc hidrocefalia, con una U,

para lograr la asimetría de la cabeza. fotito

43
 2. Estimulación de decúbito prono: comenzar a ponerlo en contra de la gravedad.
permite:
- contrarrestar el flexo de las caderas, ya que tienden a tenerlo por una
retracción de la musculatura del psoas y por la postura en su vida
intrauterina.
- facilitar el apoyo de los antebrazos con apertura de las manos, también
favoreciendo la extensión.
3. Favorecer o facilitar el cambio espontáneo de decúbito: a veces es solo un
semirolido, pero valido igual.
- Disminución de la movilidad espontánea en los primeros meses, debido a la
hospitalización
- Los músculos que quedaron indemnes se ven en defasaje porque no
pudieron experimentar un movimiento típico. MUY IMPORTANTE Y
APLICABLE A TODO TODO TODO: Si no hay experiencia
sensoriomotora, no hay aprendizaje motor.
- Restricción de movilidad determinada por la parálisis muscular.
- Miedo de los padres a manejar a su hijo. Es importante en este momento un
equipo interdisciplinario.
- Los niveles altos de lesión compromete los músculos del tronco, dificultará
entonces el cambio postural por eso debemos intervenir

Bebe que está en decúbito lateral, puede haber o no, pero

si suponemos que está internado 4--5 meses, llega a su
domicilio, que reflejo sigue latente aún? la prensión
palmar, sigue presente podemos suponer que tiene una
lesión lumbosacra, no hay compromiso de mmss pero el
reflejo de prensión sigue presente, que desaparece a los 3
MESES, ya que habilita otra función, recordar que los
reflejos están durante un tiempo pero luego desaparecen
para habilitar una función motora, la toma de objetos. No
va a llegar a la línea media si sigue su reflejo.

SEGUNDA FASE: desde los 6 hasta los 12 meses

IMPORTANTE:

→ Comienza a elaborar su representación interna de esquema corporal, la falta se

sensibilidad en mmii influye en esa representación interna, por ejemplo: facilitar el

44
 agarre de sus piernas y pies en decúbito, trabajar delante de un espejo, hablarle de
las distintas partes del cuerpo, proporcionar diferentes estímulos propioceptivos.

→ Alrededor de los 8 meses se genera la coordinación mano-pie. Hay que facilitar

que integre a su esquema corporal los dedos del pie. Si no lo siente, no tiene
experiencia ni tampoco puede visualizar/sentir que tiene sus piernitas. De alguna
manera hay que hacerle ver que las tiene, a través de la visión podemos incluir en
su esquema corporal sus mmii.

→ IMPORTANTE ESTÍMULOS PROPIOCEPTIVOS.

→ Los niños con mmc tienen un retraso en las adquisiciones de los hitos, muy
diferente a pacientitos con IMOC. El niñito quizás no va a poder sentarse, debo
pensar:

1) ¿qué músculos necesita para sentarse? es diferente a un imoc en donde

pensamos no puede sentarse porque tiene espasticidad, músculos retraídos,
una serie de análisis biomecánicos en las que yo intento que logre esos
pequeños ajustes para sentarse. En un paciente con MMC, en grupo uno que
es L1-L2, pero ese segmento es opuesto al grupo cero, ese paciente va a
tener psoas, entonces le viene mortal para sentarse.
2) Entonces… ¿En qué grupo va a tener dificultad? gluteo, gluteo medio. Hay
exceso de actividad en flexores, con déficit en extensores, que chance tiene
de activarlo? lo que tiene tiene, y lo que no, no va a tenerlo.
3) ¿Qué necesita para estar sentado? no es lo mismo un imoc, ya que tiene que
entrenar el sentado porque entrena core, extensores, flexores, equilibrio,
elongación de isquiotibiales que luego me sirve para funciones más
elevadas, en caso de mielo no puedo hacer eso, porque no están ni van a
estarlo. Tengo que ver de qué manera puede estar sentado con el menor
riesgo ortopédico posible, necesito estar sentado por todo lo extra que
implica: entrenar mmss y liberarlos, ojos horizontales, etc, destrezas a nivel
horizontal. No me voy a detener en entrenar lo que NO tiene. Hay posturas
que voy a pasar de largo.

otro ejemplo: no voy a entrenar un rolido disociado, voy a buscar que el paciente se
de vuelta y pueda volver pero no en el sentido de entrenamiento de imoc.

la pregunta siempre es ¿qué voy a hacer con el retraso en la adquisición de hitos y

neurodesarrollo?

● me voy a detener a lograr un sentado → SI (de la manera que pueda lograrlo)

45
 ● me voy a detener a lograr un sentado con músculos y biomecánicamente adecuada
→ NO

Los pacientes con mielo tienen mucho riesgo ortopédico, suelen ser grandes postulantes a
luxaciones de cadera. Es todo un logro la bipedestación.

Hay que elongarlo mucho, es pasivo. Hay segmentos que si no tienen movilidad hay que
hacerlo de manera pasiva, no hay mucho para dar rosca en ese sentido.

¿Qué tan probable es que un niño con espina bífida llegue a caminar?

→ cuanto más alta es la lesión, más difícil es la marcha. Mas baja = mas posibilidad

DATO EXTRA DE MMC:

→ los contenidos que van son los quedan, pero estaria bueno que ampliemos, ver
siempre por donde va el tratamiento, que siempre está vinculado al aspecto que no
funcione del sistema nervioso. Por ej: tengo lesión central entonces va a estar alterado el

46
movimiento por el tono en cuanto muscular o más cortical. Cuando hablamos de mielo es
otra la característica ya que tiene que ver con:

1- qué musculatura está inervada, por lo tanto cual voy a trabajar

2- la sensibilidad está afectada

3- cuestiones concomitantes: hidrocefalia y rigidez que es aparte.

particularmente en mielo que el niñe ya nace con esto y la cirugía que es de válvula y de
cierre de las coberturas de médula (muy compleja) entra además de que se encuentre en
periodo peri o postnatal, se encuentra en periodo clínico agudo. por eso diferenciar como
trato a un mielo recién nacido y uno que ya haya pasado el periodo clínico agudo.
En la neo el niño está internado con mucho cableado, que debemos mantenerlo estable y
lo postural.

PACIENTE EN NEO

→ PRÁCTICO CON MUÑEQUITO

- Ponemos al paciente en decúbito para elongar psoas y abdominales, lo colocó en

una cuña, para que elongue músculos dichos previamente. podemos trabajar acá
por ejemplo coordinación mano, boca. que pueda tomar diferentes cosas como
pelotitas con diferentes texturas, etc etc. siempre se recomienda comenzar con
texturas más suaves y luego ir hacia las más “ásperas” o “texturadas”
- Colores fuertes como el amarillo es lo que primero ven los niñitos.
- para que el reflejo palmar vaya desapareciendo puedo pasar texturas en sus manos.

47
KINESITERAPIA - DESAFÍOS – ASPECTOS BIOMECÁNICOS EN MMC

- Deformidades ostemioarticulares relacionadas directamente con disbalance de

fuerzas musculares y articulares. Tener en cuenta desde el momento 1.
- Debilidad muscular se pone en evidencia con el aumento de la masa corporal
- Pérdida de funcionalidad como consecuencia.

ABORDAJE KINÉSICO 1° AÑO DE VIDA a los 3 AÑOS

Objetivos:

➔ Alineación ostemioarticular (cuidado de posiciones, manipulaciones, férulas). Cómo

manipular en diferentes posiciones para las actividades que quiera desarrollar.
Movilizar para evitar rigidez.
➔ Bipedestación asistida -primero esto antes que la locomoción, para poder
tener una base y evitar luxaciones, osteoporosis precoz-. (calidad osea,
crecimiento, moldeado)
➔ Maduración psicomotora (afianzar vínculo madre-niño- desde el principio del tto-,
toma de objetos, locomoción).
➔ Como le cambio el pañal, como le doy de comer, como lo voy a bipedestar - trabajar
con AVD -

Dificultades:

- Deformidades congénitas severas.

- Complicaciones neuroquirúrgicas y/o clínicas.
- Depresión materna: trabajando en equipo.. Cuesta mucho a la madre aprender el
manejo con un niñe con mmc. Trabajar con psicología, la madre no sabe cómo
tocarlo, como cambiarle el pañal, etc. Nuestro rol en neo y periodo perinatal nos
tenemos que aliar con los enfermeros porque nosotros vamos 45min al dia a la neo y
ellos están todo el dia, entonces indicar cuidados posturales para que mantenga en
todas las horas del dia.
- Poco cumplimiento y compromiso con el tratamiento. Está sujeto a lo que la mamá
pueda hacer o decida.

ABORDAJE INICIAL DE 3 A 9 AÑOS:

Objetivos:

➔ Mantener logros (del entrenamiento de tronco, tren superior, dinámica de tórax en el

trabajo respiratorio)

48
 ➔ Lograr alguna forma de marcha: ya sea comunitaria o doméstica /funcional que
seguramente para el padre es la marcha. Para nosotros lo importante va a ser la
inserción
➔ Inserción escolar: para poder adaptarlo e insertarlo con sus pares. Si llega a tener
hidrocefalia va a tener comprometido el nivel cognitivo o retraso mental dependiendo
cada paciente.

Dificultades:

- Continuidad en el tratamiento, falta de colaboración del niño - a veces no se adapta

al terapeuta y no está mal cambiar para que el paciente se sienta comodx-
- Demoras en la adquisición de equipamiento adecuado:
- Temores de los padres.
- Accesibilidad!!!!!!!!! supera al niñe y a nosotres.

ABORDAJE KINÉSICO DE 9 A 16 AÑOS

Objetivos:

➔ Detectar signos de médula anclada(la médula no crece con la columna está anclada
a tejidos cicatrizales de la operación entonces se “pega”): un signo sería hipertonía y
espasticidad, puede aparecer pérdida funcional de dedos de pie, cambios sutiles en
cuestiones urologicas / de esfinteres. Cambia mucho la sintomatología pero es
SIGNO DE ALERTA.

Ojo con los signos de hidrocefalia (vómito chorro, niftalmo, etc) que pueden corresponder a
problema en la válvula (en hidrocefalia se coloca una válvula para “drenar” el líquido que se
acumula liberando la presión adicional alrededor del cerebro, a veces no funciona bien
entonces empiezan a aparecer de nuevo los síntomas de hidrocefalia, por eso hay que
cambiarla) y no propio de la médula anclada.

➔ Deformidades, resistencia a la movilización pasiva.

➔ Hacer hincapié en independencia de AVD.
➔ Transferencias silla-cama-andador. y el cateterismo- vejiga neurogénica- suele
empezar a hacerlo los padres pero ya a esta edad avanzada lo pueden hacer solos.
➔ Favorecer práctica deportiva porque puede ayudar a la rehabilitación ya que se
“cansan” o hidroterapia
➔ Clínica médica adolescencia /psicoterapia

Dificultades:

- continuidad en el tratamiento
- padres sobreprotectores: puede ser complicada en esta edad

49
 - sobrepeso: por poca movilidad
- accesibilidad
- autoestima-aceptación : acompañante psicoterapéutico

EQUIPAMIENTO

Reciprocador

ÓRTESIS P/MMII POR DEBAJO DE LA ortesis estática

RODILLA

Órtesis dinámica

Órtesis tobillo y pie

50
Ortesis pie-tobillo (DAFO)

Plantillas ortopédicas

CONCLUSIÓN

● Enfermedad Crónica (alto impacto psicosocial para el niño y familia)

● Permite Realizar Prevención primaria (suministro de AC.Fólico en Fármaco y dieta
–pan-)
● Método diagnóstico precoz-Ecografía- (sencillo-inocuo)
● TTO Quirúrgico Pre y Post – NATAL

EL PACIENTE OLVIDARÁ LO QUE DIJISTE …TAMBIEN OLVIDARÁ LO QUE LE

EXPLICASTE …PERO NUNCA OLVIDARÁ CÓMO LO HICISTE SENTIR…….!!!!!
<3<3<3

PBO
Se produce en el momento del parto, tiene que ver con muchas cuestiones como que el
bebe sea muy grande y la mama muy pequeña

MECANISMO LESIONAL:

Elongación del plexo braquial, porque lo traccionan para sacarlo o se usa elementos como
forceps o espatulas.

- Las raíces superiores se tensan al comenzar la tracción.

- La médula espinal se desgarra, c5 c6 se rompen

51
 - Descenso del muñón tensa C7
- Se rompe C7 y avulsión de c8
- T1 casi nunca resulta lesionado

→ EXCESO DE ABD DE HOMBRO CON TRACCIÓN DE C8-T1

CLASIFICACIÓN:

→ Según los componentes del plexo braquial lesionado

- TIPO SUPERIOR O DUCHENNE ERB: inerva hombro y cintura escapular. Lesión

C5-C6 y ocasionalmente C7.
- TIPO TRONCULAR RADICULAR MEDIO: codo, lesión aislada de C7
- TIPO INFERIOR O DEJERINE-KLUMPKE: muñeca y mano, lesión de C8-T1.
- TIPO TOTAL: lesión de C5-C6-C7-C8 y T1.El plexo braquial es predominante motor
pero lleva información sensitiva. En la total hay mayor compromiso sensitivo que en
las otras. Es total en cuanto a que hay una lesión de todos los troncos y están
afectadas todas las raíces, pero no hablamos de PARÁLISIS TOTAL DE TODOS
LOS MOVIMIENTOS, puede haber movimiento.

→ Según la intensidad del daño en términos FISIOLÓGICOS

- neuropraxia: Bloqueo transitorio, parálisis incompleta, compresión.

desmielinización focal o segmentaria con respecto del axón, pero es TEMPORARIA,
hay una recuperación entre la 2 y 12 semanas (está acompañada por una
inflamación por eso la diferencia temporal) Es como si hubiese una compresión. La
mielina conduce, entonces esto es como una cuestión eléctrica, ante una acción
voluntaria o involuntaria se produce un estímulo. Estos niñitos no llegan a la
rehabilitación, lo vemos si por ejemplo ha quedado hospitalizado. La clínica sería un
neonato con un déficit funcional de mmss, no quedan internado, pero esta situación
muchas veces se presenta una hipoxia, entonces si quedan internados.
- Axonotmesis: degeneración walleriana. el axón está dividido, puede haber
reinervación. Puede recuperar CASI el 100% de la funcionalidad, no es como la
neuropraxia pero recupera un porcentaje. el tiempo de recuperación hay que esperar
alrededor de los 6 meses, lo que no recuperó hasta ahí es muy difícil que lo
recupere. Tiene que ver también con que mejora porque el niño va creciendo y
aprendiendo con compensaciones a moverse.
- Neurotmesis: sección completa del nervio. El nervio ha sido dividido, no hay
continuidad. NO HAY POSIBILIDAD DE RECUPERACIÓN, no va a haber función.
Luego de un tiempo se genera en función de un estímulo externo, colaterales (como

52
 si fuese la irrigación) hay una especie de reinervación que no llega a cumplir 100%
la función pero ALGO se logra.

Hay estudios para saber CUAL es la lesión puntual, pero en bebés es difícil, no hay manera
de saber a ciencia cierta el pronóstico. Porque en primer lugar hay un proceso inflamatorio,
y más que por la clínica no se puede determinar y para esto necesito tiempo para conocerlo.

Niños en tratamiento → axonotmesis y neurotmesis.

→ SEGÚN EL NIVEL FUNCIONAL DE LA LESIÓN

- preganglionar: + grave, avulsión radicular, estas lesiones suelen ser neurotmesis,

tienen poca chance de funcionalidad. Consiste en el arrancamiento de las raíces de
los nervios espinales de la médula. Se mantiene el brazo en péndulo sin respuesta a
los movimientos reflejos ni a actividad voluntaria, se asocia también a fracturas de
clavículas.
- Es una parálisis sensitiva motora grave, los grupos musculares afectados son:
- serrato anterior
- romboides
- diafragma
- musculatura de mmss

Puede acompañarse de síndrome de horner (dilatación de la pupila) y signos de lesión

medular incluso pudiendo originar una siringomielia. Las avulsiones pueden afectar tanto
a las raíces primarias dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o ambas.

La aparición del SÍNDROME DE HORNER permite diferenciar a esta lesión por avulsión, se
da cuando hay un arrancamiento en raíces más arriba que C5 (desde donde teóricamente
se da la lesión), a veces puede afectarse C4 y las que están por arriba, entonces puede
aparecer otra sintomatología como la del del nervio frénico por compromiso del diafragma.

1) síndrome de horner (ipsilateral respecto a la lesión) : miosis+enoftalmo+no

transpira+heterocromía+calor+rubor(por el compromiso simpático)

2) expansión torácica asimétrica por compromiso del diafragma= SIGNO TÍPICO DE

AVULSIÓN.

A veces la laceración medular origina signos de piramidalismo o trastornos esfinterianos

y se observa un síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard) de diferente
severidad en el 5% de las avulsiones completas se especula que es producido por
compromiso vascular medular

53
“es una lesión gravísima e irreparable por cirugía directa y no existe ninguna posibilidad de
recuperación espontánea, por lo tanto exige la utilización de transferencias nerviosas”

- postganglionar: se afecta solo la extremidad superior, brazo caído, en la EMG solo

se ve denervación en el mms, en los estudios de conducción hay ausencia de la
conducción sensitiva y motora, la respuesta axonal está presente.

DATOS IMPORTANTES:

→ En términos de función hay que combinar la clasificación fisiológica y la de los plexos

braquiales lesionados. Como dijo anteriormente→ La clasificación médica habla de una
superior, media, inferior o total , el diagnóstico médico es ese. Pero a estos grupos le
sumamos el tipo de lesión que ha sufrido concretamente el nervio: neuropraxia,
axonotmesis, neurotmesis.

→ Cuando uno habla de parálisis braquial total, no me refiero a que no mueva nada, sino
a que afecta esa parálisis a todos los segmentos cervicales de C5 a T1. dentro del grupo
de total, puedo tener diferencias funcionales porque va a depender de la otra clasificación
(la fisiológica).

→ No hay que quedarse solo con una clasificación porque se va combinando las
clasificaciones. Las lesiones son variables, como un manojo de cable que yo los estiro,
algunos se cortan, otros se estiran y otros quedan perfectos

→ DATOS CLÍNICOS: La neuropraxia se desarrolla

entre la 2da y 12va semanas. el periodo agudo,
durante ese periodo NO voy a tener claridad en
cuanto al pronóstico. Tengo que guiarme por la
clínica, abordar de acuerdo a lo que sucede. no
podemos dar un pronóstico a los mapadres de su
recuperación HAY QUE ESPERAR HASTA LOS 6
MESES para saber que puede recuperar, es un
abordaje de mucho cuidado y mucha expectativa,
tengo que ir viendo la característica de la lesión, observado que aparece y que no para
saber en que voy a trabajar.

EVALUACIÓN FÍSICA

- sensibilidad

54
 - motricidad

Hay muchas escalas, tenemos que saber miotomas y dermatomas. Voy evaluando el
músculo más importante de ese nivel y voy luego a lo sensitivo.

De esta escala no hablo, pero para tener una idea aprox:

ESCALA DE EVALUACIÓN SENSITIVA DE NARAKAS

S0 No reacciona a estímulos sensitivos ni táctiles

S1 Reacciona a estímulos dolorosos pero no táctiles

S2 Reaccion a estimulos táctiles pero no ligeros

S3 Sensibilidad aparentemente normal.

CUADRO RESUMIDO DE PBO SUPERIOR E INFERIOR:

PARÁLISIS DE ERB- DUCHENNE O PARÁLISIS PARÁLISIS DE KLUMPKE O

PROXIMAL PARÁLISIS DISTAL

Raíces afectadas C5 Y C6 a veces C7 C8 Y D1

Frecuencia Más frecuente Menos frecuente

Grupos HOMBRO: Músculos abd, rot ext, elevador y MANO: flexores y extensores
musculares y extensor DEDOS: flexores.
función afectada ANTEBRAZO: músculos flexores y supinadores.
No son posibles la abducción, rotación externa,
levantamiento del brazo y flexión de codo.
La funcionalidad en dedos está conservada

Presentación: en El hombro afectado está más bajo, el brazo Mano caída que no puede cerrarse por
un bebe no se ipsilateral pende a lo largo del cuerpo en aducción y completo(mano de aleta) con el
puede pedirle rotación interna y el antebrazo en extensión y antebrazo ligeramente flexionado
que levante o pronación.
baje el brazo así
que se evalúan
los reflejos.

Signos clínicos → reflejo bicipital y braquioradial ausente → reflejo de prensión ausente y

→ reflejo del moro asimétrico, ausente en el lado de sensibilidad de la mano alterada.
la lesión. Hay hipoestesia, pero el déficit sensorial es
difícil de valorar

Otros → en el 25% está afectado el nervio frénico, → las fibras simpáticas de la cara que
paralizando el diafragma y favoreciendo la aparición emergen de D1 pueden estar
de neumonías lesionadas originando el síndrome de

55
 → Si las fibras del segmento C7 se afectan existe horner ipsilateral. (ptosis palpebral,
parálisis de los músculos extensores del antebrazo y miosis, enoftalmos y anhidrosis,
aparece una muñeca caída heterocromía, calor y rubor en la cara

Mecanismo de Tracción lateral iatrogénica de la cabeza fetal, típicamente cuando la distocia del hombro
lesión impide la entrega.

Tenemos entonces como otros signos clínicos:

→ parálisis del diafragma por avulsión de la C4 en la superior

→ parálisis de Horner por el compromiso de D1 y su vinculación con simpático. en la inferior

→ también parálisis de hornrer cuando son totales y hay avulsión. No hay solo miosis sino
que se agrega enoftalmo, anhidrosis (no transpira) , heterocromía (dif en el color de los
ojos), calor y rubor (trastornos tróficos porque responde al sistema nervioso simpático)

EN CUANTO A LO SENSITIVO: no se pregunta, pero hay que “saberlo” más o menos, una
de las maneras de evaluar/describir es esta tablita. Para poder decir que no hay ninguna
alteración sensitiva tiene que responder perfectamente a la superficial profunda y a la
localización de DOS puntos.

Si tengo un bebe hasta el año de vida, no puedo saber que responde a los dos puntos y que
sea válida. Se usa para niños más grandes.

En los bebés más chicos se evalúa como responde con LA CONDUCTA,

- reflejo moro,
- bicipital,
- presión palmar,
- si tiene buena excursión el diafragma si es superior
- sensibilidad superficial con algodón telita
- tacto profundo un ligero pinchazo o pellizcar (pero acá se confunde la superficial con
la profunda)

Esto sirve para dar información a los padres, por el tema de los contactos con las
superficies. El bebe expresa malestar, como no tiene una sensibilidad adecuada puede no
expresar frente a ciertos estímulos y puede lastimarse

Escala de exploración sensitiva S0-S4

Medical research council modificada

56
 S0: Ausente

S1 Sensibilidad profunda cutánea presente

S2 Detecta dolor superficial y tacto ligero

S2+ Igual que S2 + hipersensibilidad

S3 Detecta dolor completo y tacto sin hipersensibilidad

S3+ Igual que S3 + localización incompleta de 2 puntos de discrciminacion

S4 Disriminacion de 2 puntos de parámetros normales

EN CUANTO A LO MOTOR:

Lo primero que hago es la observación, no voy a ver alteraciones tróficas, ya que el bebe
tiene mucho tejido celular subcutáneo, es muy parecido el lado afectado y el lado sano. Es
difícil ver contracciones de manera analítica, pero debemos detenernos a ver la movilidad
ESPONTÁNEA.

Escala de fuerza muscular: Escala de exploración motora M0-M5

(Medical research council modificada)

M0 Sin contracción

M1 Fibrilación muscular o signos de contracción (sin movimiento)

M2 Movimiento activo eliminando la gravedad

M3 Movimiento en contra de la gravedad

M3+ Movimiento contra resistencia de un dedo menor a 30 segundos

M4 Movimiento contra resistencia de un dedo mayor a 30 segundos

M5 Movimiento contra resistencia de 4 dedos

EXPLORACIÓN NEUROMUSCULAR

57
DERMATOMAS:

Es difícil determinar con exactitud, entonces vamos

evaluando más a nivel general para ver si encontramos
algún problema “general”. Voy viendo en que zonas puedo
evaluar para tener más éxito para chequear

INERVACIÓN CUTÁNEA:Es para

tener en cuenta. Estamos evaluando
los nervios terminales.

58
 IMPORTANTE → SABER INERVACIÓN MOTORA, LA SENSITIVA SABER A MANERA
GRUESA. MIOTOMA Y DERMATOMA SI!! CUADROS NO CON EXACTITUD.

INERVACION FUNCIONAL:

C5- C6 Abduccion de hombro C6-C8 Flexores de muñeca

C5-T1 Aducción del hombro C5-C7 Inclinación radial

C5-T1 Rotación interna hombro C7-C8 Inclinación cubital

C5-C6 Rotación externa hombro C7-C8 Extensión de los dedos, sincrónica

con la flexión de la muñeca

C5-C6 Flexión de codo C7-C8-T1 Flexión de los dedos

C5-C8 Extensión de codo C8-T1 Intrínseco de la mano

(puede ser T1 solamente)

C5-C7 Extensores de la muñeca - -

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

● Si hay antecedentes de parto distócico → no hace falta

● Pseudoparálisis por dolor, a veces en el parto se fractura la clavícula y por el dolor
(que es MUCHO) el niño no mueve el brazo pero no por afectación nerviosa sino por
el dolor. El niño reacciona al llanto frente al tacto, que no pasa lo mismo con la
afectación
● Lesión neurológica fuera del plexo (medular o cerebral) si tenemos antecedentes del
parto distócico no hay duda
● Origen no obstétrico
● Otras patologías: neoplasias, compresión cervical, exostosis de la primera costilla,
varicela congénita.

ESTO SE EVALÚA SI NO TIENE ANTECEDENTES DE PARTO DISTÓCICO. PUEDE QUE

EL ORIGEN DE LA PARÁLISIS BRAQUIAL SEA OTRO.

SEGUIMIENTO DEL NIÑO CON PARÁLISIS BRAQUIAL: (EL CUADRITO DE ARRIBA ES

PARTE DE ESTO)

59
 - el niño nace, hay que hacer la evaluación neurológica, no tienen un buen apgar
porque tienen hipoxia, si se evalúa algún déficit se hace una rx de clavícula y
extremidad superior. No se indica nada, sino reposo de la extremidad superior.
- a los siete días puede ser kinesioterapia, EMG y estudios neurofisiológicos (pero
muchas veces no se cumple este protocolo porque no da valores objetivos, por una
cuestion fisiologica y de edad claramente, a veces está bueno ver solo la clínica) el
estudio complementario no arroja certeza en un bebe
- A los tres meses se hacen más estudios, rm de hombro para descartar una
neurotmesis. Hay un cuadro de derivación.

Si es superior y la lesión nerviosa no es tan grave hay una mejoría muy buena.

→ EQUIPO INTERDISCIPLINARIO:

➢ Obstetra-pediatra-traumatologo: hacen dx y derivan al fisiatra

➢ Fisiatra: Dx, lesiones asociadas, evaluación motora, coordinación del equipo de
rehabilitación.

60
 ➢ Kinesiología y terapia ocupacional: examen neurológico, identificación de lesiones
asociadas, evaluación inicial de resistencia del brazo, rango de movilidad,
movimiento activo, desarrollo motor, sensibilidad, uso funcional

Seguimiento y evolución. Control de férulas y necesidad posicional. Higiene postural,

educación de los padres (ejercicios, precauciones y posiciones)

Muchas veces el kine debe hacer ciertas adaptaciones y ajustes posicionales, como hacer
férulas por ejemplo. Las hacemos nosotros porque a veces no hay un T.O. son detalles de
discriminacion de disciplina.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO KINÉSICO:

● SIEMPRE FUNCIONALIDAD.
● Prevenir contracturas musculares y deformidades
● Mantener rango articular fisiológico
● Potenciar musculatura sana, se puede hacer complementariamente la
electroestimulación para tratar de potenciar lo que sí conserve. El niño llega hasta un
límite, para mejorar el trofismo y aumentar la potencia con electroestimulación
● Estimulación de musculatura parética
● Estimular músculos atonicos y reflejar hipotónicos
● Mejorar la integración sensorio-motriz
● Facilitar los mecanismos de plasticidad periférica(re inervación, inervación colateral)
● Reeducar la función
● Evitar la deformidad musculotendinosa y osteoarticular secundaria
● Estimular/promover las etapas evolutivas del neurodesarrollo del niño, ya que a la
larga tienen muchas consecuencias. Por ejemplo pueden generar escoliosis,
nosotres intentamos que sea funcional, generar cuidados que apunten al
neurodesarrollo GLOBAL. Debo respetar también las fases del momento de la
lesión. Siempre entre medio tengo las fases de neurodesarrollo, voy buscando
cuestiones de adaptaciones que a medida que vaya creciendo va a ir necesitando.
● Cada grupo va a tener necesidades funcionales que a medida que crece van a ser
más finas. yo tengo que cuidar esto y garantizar el buen estado y funcionamiento de
su mmss afectado.

61
FASES DE REHABILITACIÓN: muy importante tenerlas identificadas y porque están
divididas así.

→ Debe tener continuidad durante los primeros 6 meses y adaptarse a la evolución de la

pbo, con seguimiento mínimo hasta los 3 a 5 años que se forma el esquema corporal.

→ Hay que cuidar las complicaciones, la escoliosis es inevitable pero si podemos lograr que
solo sea funcional. No tiene efecto directo sobre lesión nerviosa, pero si en la
prevención de esas complicaciones

→ Las tres fases de rehabilitación tienen un eje direccional común: pautas evolutivas del
neurodesarrollo del bebe..

Se utilizan técnicas de estimulación cutánea en zonas específicas de la piel para modificar

tono y promover contracción de la musculatura subyacente.

- Podemos pasar diferentes texturas (suaves, ásperas, arenosas) hay que otorgar
DIVERSIDAD en cuanto lo perceptual, lo motor, para llegar al objetivo.

Es importante en las neuropraxias planificar el tratamiento por orden de recuperación, se ha

determinado como un consenso, planificar según el orden de cada segmento

PARTE MOVIMIENTO EDAD

ESCÁPULA Elevación, depresión/protracción, retracción) 0-3 meses

DEDOS Flexión, extensión 0-3 meses

MUÑECA Flexión, extensión 0-3 meses

HOMBRO Flexion, abduccion de 45 a 90° 0-4 meses

Flexion, abduccion de 90 a 160° 4-8 meses

CODO-ANTEBRAZO Flexión con antebrazo en pronación inicial 0 a 4 meses

Extensión 0 a 5 meses

62
 Supinación 10 a 15 meses

PERIODO AGUDO- FASE UNO : TRES PRIMERAS SEMANAS

- Cicatrización de la lesión nerviosa/prevención corrección de factores limitantes del

movimiento
- Extremidad en reposo: inmovilizada en aduccion y rotacion interna (manga prendida
a la ropa)
- Enseñanza a los padres de técnicas para el vestido-aseo-alimentación
avd=funcionalidad.
- Trabajo sobre el sistema sensoriomotor: receptores de la piel, tejido conectivo,
muscular, articular a través de:
- contacto (pluma, barrido)
- tracción
- aproximación
- movilización
- vibración→ LA VIBRACIÓN INTERMITENTE ES UN BUEN RECURSO
P/AUMENTAR LA TONICIDAD Y ESTABILIZAR LA POSTURA.

Vamos a intentar regularizar el tono para lograr FUNCIÓN

IMPORTANTE:

→ Protección del mmss especialmente desde los primeros días para ayudar a la
recuperación del componente inflamatorio de la lesión, evitar que el bracito quede
comprimido por el cuerpo o asuma posturas no adecuadas.

Damos INDICACIONES PARA EL HOGAR:

- Evitar que el mmss caiga a favor de la gravedad porque estaríamos elongando

más los componentes del plexo. Primordial usar cabestrillo que va a ir en →
ADUCCIÓN, ROTACIÓN INTERNA Y FLEXIÓN DE CODO.

No se usará las 24hs del día, sino que en traslados o situaciones de riesgo, porque
sería contraproducente que no reciba experiencia sensoperceptual y tiene que
también, tratar de integrar a su esquema corporal. No es lo mismo que se quiera ir
incorporando ese miembro suelto a que este con un cabestrillo. No es necesario su
uso durante el decúbito en el dia

- Evitar que el brazo quede atrapado debajo del cuerpo en los decúbitos, es MUY
importante. En el traslado cargado: el brazo afectado debe quedar sobre el cuerpo
del niño y hacia la persona que lo carga

63
 - No traccionar ese brazo, puede ocurrir cuando se lo levanta para cargarlo, vamos a
elongar de más ese plexo.
- Evitar tomarlo de las axilas
- Para el vestido: ropa cómoda, holgada, que se desprenda por delante para evitar
manipulaciones viciosas:
1) Vestido: iniciar colocando la manga en el brazo afectado
2) Desvestido: primero se saca el lado sano.
- Extremar medidas en relación a la sensibilidad (ej presiones de la ropa, objetos,
quemaduras)
- Movilización pasiva del mmss dentro de los rangos permitidos y darle información
sensorial. Es muy importante tener en cuenta el cuadrito de antes de los rangos de
movimiento en cada mes.

CADA PLAN PARA EL HOGAR ES ESPECÍFICO PARA CADA NIÑE <3

- Las ortesis no se usan porque provocan contracturas, salvo las de posicionamiento

para corregir desviación o caída de muñeca.

FASE SUBAGUDA - FASE DOS: 3° SEMANAS AL 3° MES. Hay bibliografía que considera
del 3° mes a los 18 meses)

- Masaje superficial centrípeto: regular el tono, previene contracturas y previene

atrofias y retracciones musculares
- Estimulación/fortalecimiento de la musculatura sana para continuar con la
musculatura afectada/parética.
- Recurso del juego sumamente importante
- Movilización pasiva para mantener el arco y congruencia articular, utilizando
también mov. analiticas y combinadas
➔ MOVILIZACIÓN DE HOMBRO SUAVE EVITANDO ANTE
VERSIONES MAYOR DE 90º . Brazo aducido-rotación externa (para
elongar subescapular) y retropulsión (para elongar pectoral
mayor)previa fijación de la escápula.
➔ MOVILIZACIÓN DE CODO : flexión-extensión / prono-supinación
(insistiendo en la supinación).
➔ MOVILIZACIÓN DE MUÑECA: flexo-extensión-inclinación.
➔ MOVILIZACIÓN DE MANO

64
 - Entrenamiento motor: concepto del neurodesarrollo (estimulación de apoyo de
antebrazos/coordinación mano-boca-mano / reacciones posturales) se utiliza mucho
esta terapia el niñe se adapta más.
- Terapia vojta: reeducación mediante el estímulo de volteo y reptación refleja. Se
usa con puntos motores bien específicos, no es para cualquier niñe es medio
invasivo, se vuelven más reactivos frente a esto, no se adaptan a esta terapia.
- Estimulación sensitiva: mejora el rendimiento motor, uso de diferentes formas,
texturas, temperaturas.
➔ TÉCNICA DE CEPILLADO: estimulación en forma ascendente sobre la
musculatura p/ reactivar la misma.

→ RECORDAR QUE SI EL NIÑE NO SIENTE, NO PUEDE MOVER. ES IMPORTANTE

ESA INFORMACIÓN SENSITIVA :))))) lo dice siempre, así que tenerlo en cuenta.

- Movilización pasiva suave: para mantener mejorar circulación, reducir edema,

continuar integración al esquema corporal. Hombro, codo, muñeca, dedos, columna
cervical, articulación periescapulares, claviculares, en todos los planos.
- Movilidad activa: estimulación cutánea, auditiva, visual. Manteniendo el equilibrio
entre agonistas y antagonistas durante la evolución y considerando el desarrollo
psicomotriz.
- Control postural: cambios posturales para evitar actitudes viciosas, porque si se
mantienen terminan en deformidad (hombro en abducción, rotación externa/ codo en
flexión/ mano abierta)
- Prevenir la pérdida de función y la reducción de deformidades que se exageran
con el crecimiento. Sobre todo encontramos: fibrosis, contracturas, escápulas
aladas, hipoplasia ósea por atrofia muscular, escoliosis.
- Férulas de termoplástico: uso nocturno, muñeca en extensión y pulgar en
separación: Solo en afectación radial C6 C7 C8.
- Electroterapia: (corriente excitomotriz de baja frecuencia- estimulación a nivel de
puntos motores). No se demostró su eficacia pero se puede usar. Recordar que cada
niñe es como una huella digital, a algunos puede funcionarles.

FASE CRÓNICA- FASE TRES: a partir de 3-4 meses en adelante, hay bibliografía que
considera de los 18 meses en adelante.

- Trabajamos sobre la calidad- coordinación e integración de los movimientos y

evitar complicaciones ortopédicas.

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 - Continuación de movilizaciones pasivas y progresivamente adaptación al
desarrollo motor de cada etapa de los hitos que vaya adquiriendo (ejercicios
globales- cambios y ajustes posturales) seguimos trabajando con todas las fases
que desarrollamos anteriormente pero según los hitos y lo que necesite cada niñe
vamos sumando y prestando atención a lo que necesite.
- Se puede usar marcos teóricos de FNP: diagonales funcionales y primitivas mmss
con y sin flexión de codo a medida que colabora el niño, se hace de manera activa.
Suele usarse en adultes pero podemos usarlo.

→ CADENAS MUSCULARES BRUNKOW: es muy útil para trabajar la zona

escapular, interescapular y de columna. nunca lo había escuchado, se puede
investigar sobre este abordaje, muy útil para las escoliosis de las que hablamos.

- Integración del esquema corporal: vamos a intentar lograr la manipulación

bimanual, equilibrio en sedestación, apoyo de mano en distintas posiciones,
cuadrupedia /marcha autónoma, insistiendo en el balanceo de los mmss
(dependiendo el tipo de pbo que tenga), reacciones protectivas
- Técnicas de higiene postural: para evitar las maniobras compensatorias,
adecuadas a las avd con la edad de cada niñe
- Férulas:
- Férula dorsal de muñeca: déficit de extensión con movilidad de
dedos, facilita la prensión cuando comienza a manipular objetos
- Ferula palmar de reposo: en posición funcional en caso de mano,
muñeca flácida

TOXINA BOTULÍNICA:

Las indicaciones habituales son para cocontracciones musculares (triceps, biceps, deltoides
y pectoral mayor) si no hay cocontraccion, no sirve colocarla. Ya que luego de la aplicación
de la toxina debe haber un trabajo intenso, aumentan las sesiones, si puede ir todos los
días mejor. Los primeros tres meses es el periodo en el que podemos adquirir nuevos
componentes de movimiento sensoriomotor.

Indicaciones puntuales:

- hipertonía de tríceps
- contractura dinámica en rotación interna del hombro (pectoral mayor)

El inicio de respuesta a los 8 días y mayor eficacia si hay una terapia kinésica intensiva así
logramos conseguir los componentes nuevos de movimientos.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO- QUIRÚRGICO

66
Si no hubo tratamiento kinésico en edades tempranas o han parecido lesiones muy
comprometidas, ya que inhiben función óptima del brazo y mano

IMPORTANTE: evaluación detallada porque cada cirugía varía para cada niño: combinación
única de debilidad del músculo, rigidez de articulaciones, deformidad ósea. Entonces
buscamos liberación muscular, transferencia muscular, osteotomías desrotadoras,
artrodesis

Se puede liberar- transferir:

● pectoral mayor
● dorsal ancho
● redondo mayor y menor
● infraespinoso
● supraespinoso
● serrato mayor

Niños mayores: muy pronunciado anormalidades en huesos y músculos

- Osteotomia de humero: relación más funcional entre el codo y la mano

- Artrodesis de hombro: ideal para hombro inestable, dolorido, función pobre del
deltoides (se realiza después que los huesos hayan madurado, aproximadamente a
los 14 años en niñas y en 16 años los niños)
- Transferencia de tendón, liberación de músculos del codo-muñeca-mano.

CRITERIOS QUIRÚRGICOS:

→ Hay grupos que optan por una evaluación quirúrgica muy temprana, para objetivar la
lesión. En términos quirúrgicos hay dos opciones: se hacen injertos y se vuelve a unir,
depende de muchos factores, resultados variables y por otro lado las tenotomías, cirugía
que busca mejorar la funcionalidad, de transposiciones tendinosas. Si tengo mucha
inervación en flexores se hace una trasposición para que funcione por ejemplo en otra
función. POR EJ: de pronadores a supinadores (? no se si esta bien dijo cosas diferentes
todas las veces

→ Parálisis tipo superior: abd, rot ext de hombro(C5) y flexores de codo (C6)

- Si hay función motora a los 3 meses: indica aceptable potencial de recuperación→

NO DEBE OPERARSE
- Si a los 3 meses NO hay actividad o evidencia palpable de recuperación motora del
deltoides o del bíceps → CIRUGÍA DIRECTA ( esto es pregunta de examen )

67
→ Parálisis tipo inferior

- Criterios más difusos y complicados: aunque se logra buena recuperación al aplicar

procedimientos reconstructivos.

Dudas:

→ distracción, aproximación, vibración para pbo:

- Vibración intermitente: tomar con nuestro dedo índice y medio la muñeca del bebe,
y el pulgar en el medio de la palma de la mano y vibro de manera intermitente en
sentido craneal
- Tracción- aproximación: una mano nuestra va a tomar punto fijo en hombro y la
otra con la misma toma que vibración vamos a realizar la tracción. Vamos a tratar de
descoaptar las articulaciones . FNP también toma en cuenta esto de la tracción.

→ PREGUNTA DE EXAMEN: ¿que estimuló cuando hago tracción-aproximación? A los

mecanoreceptores, información propioceptiva.

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Cubren a un grupo que es global y heterogéneo, afecta a parte anterior de la médula, nervio
periférico, unión neuromuscular o el músculo, sabiendo la fisiopatología vamos a enfocarnos
en el tratamiento.

Se puede presentar en forma aislada o formando parte de compromiso multisistémico.

→ ORIGEN: tóxica, inflamatoria, inmunomediadas, metabólicas

→ PREVALENCIA E INCIDENCIA: son poco frecuentes, “raras” pero en su

conjunto afecta a un porcentaje significativo de la población. En 2017 identificaron
884 enfermedades y 492 genes, en 2018 se suman 8 variantes fenotípicas y 28
genes. MUCHAS. debemos saber las principales.

→ CLÍNICA:

- se manifiesta a cualquier edad, desde el nacimiento a la edad adulta

- pérdida de fuerza progresiva o intermitente
- fatiga
- atrófica
- miotonía
- calambres

68
 - compromiso cardiaco y respiratorio
- alteraciones sensitivas o autonómicas.

La debilidad es el síntoma principal y más característico de las ENM. Generalmente

simétrica, en la mayoría de los casos es progresiva y condiciona gran parte de las
complicaciones.

El grado de afectación varía de acuerdo a la patología, las de presentación precoz como

AME tipo 1 o 2 graves, algunas distrofias musculares congénitas (DMC) y miopatías
congénitas, presentan una acentuada debilidad desde el nacimiento.

Las miopatías congénitas presentan compromiso de músculos faciales, la debilidad es

global a predominio proximal con evolución lentamente progresiva. En las DMC predomina
en músculos faciales, masticatorios, cervicales, músculos paravertebrales y sectores
proximales de los miembros

Las retracciones tendino-musculares y deformidades articulares son frecuentes, debidas a

disbalances musculares, posturas mantenidas, largos períodos de inmovilización y cambios
fibróticos en el músculo. Generan mayor limitación funcional, por ejemplo la deformidad en
equino varo puede acelerar la pérdida de la marcha en portadores de DMD. Según la
patología y la etapa evolutiva de la misma podemos analizar algunas presentaciones
características:

- En el niño con DMD en etapa ambulatoria, existen retracciones del tendón de

Aquiles y tensor de la fascia lata. Al progresar la enfermedad con pérdida de la
marcha, aumentan las retracciones en miembros inferiores (flexores de cadera,
rodillas) y se evidencian retracciones de miembros superiores
- Las DMC se presentan retráctiles desde la etapa neonatal, en la evolución se
agravan en forma progresiva, destacando por el compromiso funcional que generan:
las retracciones de extensores del cuello y de la musculatura facial.
- La luxación de cadera es muy frecuente en AME tipo 2 y DMC con ausencia de
marcha. Existe un déficit en la formación del acetábulo, que con la falta de carga y la
debilidad muscular favorece la subluxación. Raramente son causa de dolor.
- Las fracturas son otra complicación de estas patologías cuyo mecanismo tiene como
base la falta o escasa motilidad. En la mayoría de los casos se relacionan con
caídas pero pueden observarse por traumatismos mínimos
- El dolor es un síntoma frecuente que debe ser pesquisado en el interrogatorio y
valorado por la escala análogo-visual del dolor

Problemas secundarios:

69
 - ortopédicos
- respiratorios
- deglutorios: La debilidad muscular dificulta la masticación y deglución generando
disfagia. Puede asociarse a disfunción bulbar (AME, ELA) o macroglosia (DMD). Los
síntomas de la disfagia son tos, atragantamiento, fatiga y sudoración.

La dificultad para comer se ve agravada por la limitación de la apertura bucal y

debilidad de las extremidades superiores, requiriendo tratamiento fonoaudiológico en
las áreas de deglución y la comunicación

- Existen otros trastornos gastrointestinales como alteración de la motilidad con

distensión abdominal comprometiendo la dinámica respiratoria, retraso del vaciado
gástrico y estreñimiento crónico.

En etapa avanzada pueden llegar hasta la muerte

Generalmente los pacientes con ENM tienen un nivel cognitivo conservado

1. DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE- BECKER

Hereditaria autosómica recesiva ligada al cromosoma X, causada por alteración de gen de

la distrofina

Gen de la distrofina: ¿que función tiene sobre el músculo esquelético si se altera? va a

estar ausente el equilibrio de todos los componentes que hay intracelular y la membrana
extracelular. Hay entonces degeneración de la fibra muscular . También puede repercutir en
una clínica cardiaca ya que está formado por fibras musculares también (y del respiratorio
también).

El proceso es progresivo:

1. Se degenero la fibra y se produce una inflamación

2. Entonces se produce una necrosis. En la DISTROFIA DE DUCHENNE
particularmente pasa que es reemplazada por tejido conectivo endomisial (del
endomisio) produciendo una hipertrofia, la más común es una
hipertrofia de los gemelos, que en realidad no es hipertrofia sino
ese tejido conectivo acumulado

Aumenta más el proceso inflamatorio también y complica más la situación

del paciente. Solo aparece en esta enfermedad neuromuscular.

en clínicas había una fotito de una pantorrilla regordeta y era por esto

2- ATROFIA MUSCULAR ESPINAL

70
ligada al cromosoma 5. Se presenta con un espectro clínico amplio que va desde la tipo 0
neonatal más severa a la tipo 4 del adulto. Las nuevas terapéuticas (ej: oligonucleótidos
antisentido) pueden modificar la evolución de la enfermedad.

3-DISTROFIA MIOTÓNICA DE STEINERT:

Hereditario con compromiso multisistémico, lo característico es que se detecta o es más

frecuente en la adultez, que no pasa en las anteriores que desde el periodo neonatal ya
podes darte cuenta que algo está pasando.

- Es la más frecuente.
- Incidencia 1: 3500 nacidos
- se caracteriza por la ausencia de la proteína distrofina

71
 - La debilidad muscular proximal y simétrica es muy evidente y de progresión rápida,
esto es la que la caracteriza a la de duchenne con respecto a las otras distrofias
musculares.
- Promedio de vida de 30 años

Estadios clínicos:

a. Preclínico y marcha libre autónoma(0-6 años): función motora bastante inactiva.

Niños que son tranquilos entonces es importante estar atentos para ver posibles
diagnósticos juntos con el pediatra. Está el
signo de Gowers levantarse de forma particular
(apoyo anterior de ambas manos y tomar
impulso porque es desde un plano bajo contra
la gravedad)

→ función respiratoria: conservado,

asintomática.

→ función motora:

- lactantes poco activos con

retraso en el inicio de la marcha
(18-24 meses)
- De 3 a 6 años va perdiendo más fuerza en cintura pélvica, se
aumentan las caídas, necesidad de usar las manos para levantarse,
dificultad para subir y bajar escaleras

b. Deterioro de la marcha (6 - 7 años) : desequilibrio entre músculo antagonista y

agonista y se pierde también funciones respiratorias . Va aumentando la debilidad
muscular por ende, el acortamiento muscular, los dolores musculares, repercusiones
a nivel articular, mantiene posiciones incorrectas mucho tiempo.

Puede terminar en sillas de ruedas por no poder estar parado.

Músculos ¿Cómo se encuentran?

Extensores de cadera → acortados

→ anteversión pélvica
→ hiperlordosis lumbar

72
Cuadriceps → debilitados por la compensación de la
retracción de isquiotibiales

Flexores dorsales del tobillo → debilitados por la restricción de tríceps sural

( Hipertrofia de gemelos. )
→ pie equino o pie equino varo si se afecta el
tibial posterior.

- Aparece una marcha denominada “marcha bamboleante-anserino o de anade”:

mantiene un aumento de la base de sustentación, marcada hiperlordosis lumbar y
pie equino.
- Signo de gowers positivo
- Respiratorio aún asintomático

c. Pérdida de la marcha (7-11) .

- Función motora:
- deterioro de la marcha hasta su pérdida completa, incluso de la
bipedestación
- dificultad progresiva para levantarse de la silla
- se acentúan las deformidades anteriores y comienzan las
deformidades torácicas (a partir de los 11 años es importante el
control clínico de la escoliosis)

Función respiratoria: EN ESTA ETAPA SON SINTOMÁTICOS. se comprometen los

músculos respiratorios (disminución de las presiones inspiratorias y espiratorias
máximas) Manifiesta

- dificultades para toser y expectorar

- descenso del crecimiento alveolar e inicio del patrón respiratorio restrictivo
progresivo.

Todo se acentúa. Empeora la función motora global. Más candidato a la silla de

ruedas y le es muy dificultoso levantarse de la silla.

Hay que tener en cuenta que cuando pierde el músculo no lo repone, es

reemplazado por el tejido conectivo (graso) que no se contrae por eso si o si
terminan en silla de ruedas. Hay que trabajar en la prevención o preservar la función
que tiene, porque no le podemos dar algo que no tiene.

73
 d. Sedestación prolongada (12 en adelante)
- Función motora: incapacidad para propulsar la silla de rueda de manera manual, se
cambia a una electrónica debido a las deformidades progresivas de tronco y a la
debilidad de los rotadores de hombro, bíceps, músculos pronadores y músculos
flexores de la muñeca principalmente.
- dificultad de sedestación correcta en silla de ruedas y agravamiento del patrón
respiratorio previo, debido a la escoliosis severa.
- Probabilidad de vida: 30 años

Características generales:

Patología frustrante porque progresa y no depende en sí del tratamiento que hagamos. Pero
si, la rehabilitación va a apuntar a la calidad de vida y a ganar años de vida.

Hay obesidad siempre, en distintos grados.

→ RECORDAR PARA TODO NEURO: La escoliosis es el

denominador común de las patologías neurológicas. La
escoliosis es generalmente flexible, producida por hipotonía y
debilidad muscular. En algunos casos es una complicación
rápidamente progresiva que genera inestabilidad postural, dolor y
agravamiento del compromiso respiratorio.

Si bien es cierto, que a la fecha no existe un tratamiento curativo para muchas de las ENM,
en especial para las hereditarias, es incorrecto decir que estas enfermedades no tienen
tratamiento, especialmente en este momento con la aparición de nuevas terapéuticas para
algunas de ellas.

Las estrategias terapéuticas son cada vez más complejas y específicas por lo que requieren
de un abordaje en los distintos niveles de atención en salud y rehabilitación (RHB).

Estos pacientes deben recibir tratamiento de RHB, de prevención de eventos

cardiovasculares graves o letales, de medidas de soporte ventilatorio y nutritivo teniendo en
cuenta la visión del paciente y su familia.

DIAGNÓSTICO:

- Exploración física
- Análisis bioquímico: evaluación de las enzimas musculares sobre todo CPK Y
aldolasa que disminuyen cuando hay proceso distrófico.

74
 - Emg
- Biopsia muscular y estudio inmunohistoquímico molecular
- Estudio genético.

TRATAMIENTO:

Objetivos:

- Aumentar capacidades funcionales, mantener o mejorar cuando es posible la fuerza

muscular
- Prolongar independencia el mayor tiempo posible
- Evitar las deformidades osteoarticulares
- Integrarlx en la sociedad.

Técnicas o terapias:

- La termoterapia superficial: infrarrojo, cold packs (para dolor).

- La Hidroterapia es muy importante como recurso complementario porque en otro
medio es otra experiencia sensoriomotor entonces hay más aprendizaje. Además de
que va a ser más fácil los ejercicios en este medio

Programa de entrenamiento:

→ Fundamental para evitar atrofia muscular

→ Según su fase evolutiva y con tiempos de reposo . enseñar como hacer las actividades a
su forma

→ Enseñar al paciente sus tiempos de fatiga muscular. Acordarse que es un niño que va a
querer descubrir y jugar.

- Ejercicios aeróbicos suaves de bajo impacto según buuu :Ola tolerancia (nadar,
caminar, bicicleta) Es muy importante tener en cuenta las pausas, para poder volver
a tomar impulsos y realizar otra actividad.
- Estiramiento musculares diarios fundamentales, sobre todo en flexores de cadera,
cintilla iliotibial y tríceps sural
- Movilizaciones pasivas con ejercicios de control postural
- Están contraindicados los ejercicios excéntricos

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA:

→ La rehabilitación respiratoria es la base de

todo. Para evitar las restricciones mecánicas de
la caja torácica recordar que tiene debilidad
muscular, del diafragma y abdominal

75
Se puede usar férulas posturales y el posicionamiento adecuado en silla de ruedas

La integración social y el apoyo psicológico es muy importante.

Hay material en el aula papers y otros archivos para sumar información, la profe recomendó
que lo leamos.

PRIMERA ETAPA DE MARCHA AUTÓNOMA:

- Información precoz y clara a la familia, de lo que está sucediendo y de lo que podría

suceder esta bueno ser preventivos. Ya que en esta patología es fundamental. Las
cosas en esta patología suceden, por eso hay que trabajar en la prevención,
haciéndolo más tenue y llevadero
- Consejo y soporte psicológico importante
- Estimular actividades, juegos y deportes a su edad. Sobre todo en deporte, natación
por ej, todo lo que sea bajo el agua entrena sus componentes de movimiento sin
gravedad.
- Enseñanza de ejercicios que nosotres le proporcionemos
- Férulas posturales sobre todas las que evitan pie equino

Muchas veces se trabaja lo superficial pero hay que tener en cuenta lo profundo.
Generalmente es la fascia lo que está comprometido.

SEGUNDA ETAPA DE DETERIORO DE LA MARCHA

- Preparar al paciente para las distintas intervenciones terapéuticas.

- Vigilar las asimetrías de la marcha, los disbalances biomecánicos para poder
enfocarnos en eso
- Vigilar acortamientos musculares asimétricos
- El programa de entrenamiento:
- Estiramientos pasivos sobre todo tríceps sural
- Evitar las posturas mantenidas prolongadas, porque toda retracción lleva a la
fijación y luego a la deformación
- Férulas antiequino sobre todo a la noche
- Ejercicios respiratorios globales

TERCERA ETAPA, PERDIDA DE MARCHA

hay criterios específicos por esta etapa

76
 - Tener menos de 3 meses desde el cese de marcha
- No mantener bipedestación más de 1 y 30 hs
- Buen control de tronco
- Evitar sobrepeso
- Colaboración familiar y del paciente muy importante

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN QUIRÚRGICA REHABILITADOR:

1) Primer dia de cirugía: tenotomía bilateral de aquiles

2) Segundo iniciar la bipedestación con yeso antiequino
3) Recién al cuarto día puedo colocar KAFO, que facilita la marcha adecuada y calzado
habitual. Posteriormente se realiza el reentrenamiento de la marcha
4) Recordar controlar y prevenir las posibles complicaciones cardiorrespiratorias, el
niño es intervenido quirúrgicamente asique es importante prestar atención a esta

ETAPA DE SEDESTACIÓN PROLONGADA: es crítica, más avanzada. En esta patología

hablamos de MANTENER/FACILITAR la condición con la que va a avanzar si o si.

- Facilitar las avd, con silla de ruedas y soportes

- Prevenir deformidades osteomioarticulares
- Posicionamiento adecuado, alineado biomecánicamente de la mejor manera
- Movilización articular pasiva y activa, tener en cuenta la FATIGA, es
importante que mantenga movilización activa pero controlando su nivel de
fatiga para que no dañe la musculatura
- Estiramientos musculares
- FÉRULAS NOCTURNAS SI O SI
- Bipedestación asistida con planos inclinados, bipedestador por ejemplo o la
tabla de prono supinación ( ver material que van a subir de bipedestador)
- Fisioterapia respiratoria intensa, a partir de los 10 años o 12 (según
bibliografía) el niño termina en silla de ruedas, entonces existen dificultades
respiratorias como las apneaS nocturnas y la necesidad de usar el bipap (?
para mantener la oxigenación nocturna. Tener cuidado con las
broncoaspiraciones y con las dificultades cardiorrespiratorias que pueden
llevar a la muerte.

VIDEO: *UPA ESTIRAMIENTOS PARA DM DUCHENNE*

ttps://www.youtube.com/watch?v=K-yuBob85X4

77
 AUTOESTIRAMIENTOS QUE PUEDE REALIZARSE EL NIÑE

TENDÓN DE AQUILES
- Mmmii de atrás estirado en posición
recta sin despegar el talón del
suelo.
- mmii delantero flexionado para que
pueda apoyarse en la pared.

SOLEO
- en la misma posición que en la
anterior pero con rodillas
flexionadas.

Otra de las maneras es hacerlo contra la

pared, con una cuña. La punta de los
dedos del pie levantadas para garantizar el
estiramiento del tendón de aquiles.

78
 TENDÓN DE LA CORVA (isquiotibiales)
Se puede incorporar a las actividades de la
vida diaria, leyendo, jugando.
No es necesario que la pierna esté recta
puede estar de costado.

OTRO MÉTODO DEL TENDÓN DE LA

CORVA
se acerca a la pared lo más que puede, con
su rodilla un poco doblada para luego
enderezarla y mantener esa posición.

FLEXORES DE CADERA: esta forma está

buena porque el niñe puede hacer otra
actividad mientras tanto porque recordemos
que es un niñe quiere hacer actividades
que le gusten :)

- TENDÓN DE AQUILES: estiramiento manual se puede hacer pronto después del

diagnóstico.El sóleo y los gastrocnemios suelen ser los primeros en retraerse.
Estiramiento contra una pared, ambos manos apoyadas en la pared, podemos pegar
imagen de esto.
- SOLEO en la misma posición pero con mmii flexionados.

*Enseñarle estiramientos pasivos al niño le da independencia ya que puede realizarlos en

ambientes no terapéuticos y además le provee mayor consciencia corporal y la
propiocepción. Es clave para la prevención, teniendo en cuenta que el tto de la patología es
en mayor medida kinefiláxico además que es bueno que lo tomen como hábito.

79
ESTIRAMIENTOS PASIVOS

TENDÓN DE AQUILES
- Una mano lleva a flexión dorsal
máxima (dando punto de apoyo en
toda la planta del pie) y la otra fija
en rodilla para mantener el mmii
recto.
Levanta el talon tambien (separa de
la camilla)
Si encuentra resistencia en el estiramiento
hacemos una flexión de cadera y rodilla,
realizamos el estiramiento y manteniendo
llevamos a la posición inicial (extensión de
cadera y rodilla)

TENDÓN DE LA COVA:
El miembro inferior a trabajar en el hombro
del terapeuta y el otro queda fijado en la
camilla.
El terapeuta hace el movimiento elevando
el miembro con flexión de cadera.

FLEXORES DE CADERA (en etapa

temprana)
En prono con flexión de rodilla a 90
hacemos una toma de bandeja y con el otro
brazo fijamos en pelvis para realizar una
extensión de cadera provocando
estiramiento de la banda iliotibial
Si hay una contractura muy evidente lo
hacemos en decúbito lateral con el
miembro supralateral, y la toma es desde
rodilla y fijando pelvis. Llevamos a una
flexión de cadera y rodilla para luego ir
hacia una extensión estirando la banda

Hacer este estiramiento es complicado en

chicos grandes
Otra forma es en decúbito supino
ejerciendo fuerza hacia abajo al miembro
que queda apoyado en camilla

80
PUNTOS A TENER EN CUENTA

- Buena posición
- Estabilizar las articulaciones que no se muevan
- Trabajar en estiramientos submáximos sin dolor. Si el niño se resiste aplicar otro
método ya que genera contracción excéntrica y puede causar daño de las fibras
musculares.
- El estiramiento debe ser de al menos 30 segundos y repetirse 3 veces
- El sobreestiramiento debe evitarse por como el músculo responda por la contractura
- Esta patología no altera el tono ya que lo que pasa es una degeneración del
músculo que produce necrosis y es reemplazado por tejido conectivo endomisial
perdiendo una buena contracción muscular y llega a la fatiga fácilmente.

*Cuando el niño ya no camina y los brazos no se usan hay que tener cuidado en las
contractura de los flexores y pronadores de codo, flexores de muñeca y dedos.

*El niño por lo general es obeso por dos razones: por las altas dosis de corticoides y por la
perdida de movilidad y funcionalidad (ademas de factores alimenticios, psicoemocionales
por la enfermedad degenerativa), esto no quiere decir que todos sean obesos, cada niño
tiene su huella digital. Pero suele ser a los 18 años cuando ya tienen silla de ruedas.

*Muy importante la bipedestación ya que permite mantener la elongación y que realice

tareas funcionales. Tener en cuenta que no se debe verticalizar al paciente a 90° “de una”,
sino que la verticalización debe ser progresiva, en tabla pronosupino vamos regulando los
ángulos para que en su casa pueda estar en el bipedestador y lo tolere.

Esto es un bipedestador funcional con controles en cada articulación

del miembro inferior y la mesita.

Es una tabla pronosupino: lo colocamos de cualquiera de las dos

formas (prono o supino) y lo verticalizamos progresivamente.

81
*Regularizar el tono→ que sea óptimo para la función, bajarlo o subirlo.

*Uno de los recursos que se utilizan para regularizar el tono es la descarga de peso, en este
caso baja el tono para que sea óptimo para poder ir a la funcionalidad.

NIÑO HIPOTÓNICO
Los pacientes que poseen alteraciones en el neurodesarrollo comienzan con hipotonía y
luego evolucionan a tonos con otros
componentes como atetósicos, espásticos, etc.

Pacientes con disfunciones metabólicas,

nutricionales, síndromes genéticos.

A la valoración clínica estos niños tienen un

tono muscular insuficiente para mantenerse en
contra de la gravedad.

- la calidad del tono muscular puede estar asociado con debilidad o pesadez cuando
un mm es movido pasivamente
- el niño es incapaz de generar fuerza en las articulaciones
para soportar la función que está siendo intentada
- la hipotonía puede ser una característica de una disfunción
del SNC por ejemplo en pacientes con Síndrome de Down,
retraso en el desarrollo no específico, desórdenes en el tejido
conectivo, disturbios metabólicos, nutricionales y endocrinos

El tratamiento en neurodesarrollo está dirigido a aquellas

condiciones neurológicas que interfieren en la maduración normal
del SNC y da como resultado un retraso en el desarrollo de las
habilidades motoras, en el control postural anormal y patrones de movimientos anormales.

El concepto de TND permite abordar este paciente→ ¿que vamos a buscar? LA POSTURA
TÍPICA.

EL MOVIMIENTO EFICIENTE REQUIERE

82
 1. Un tono postural adecuado, que existe cuando el cuerpo tiene una activación
muscular suficientemente elevada para mantener la postura en contra la gravedad
(agonista-antagonista).
2. Una activación suficientemente baja para permitir el movimiento del cuerpo hacia la
gravedad. Cualquier activación que el paciente no pueda mantener en contra de la
gravedad lo lleva al colapso, o no puede lograr la funcionalidad o lo hace pero no la
mantiene.
- El tono postural es variable
- En el tratamiento se utiliza la iniciativa propia del niño para
modificar el tono, porque es importante el movimiento
activo-asistido y al ser un niñe hipo responsivo (responde poco
al entorno) nos vamos a guiar con la iniciativa de su
movimiento resultado de respuestas lentas.
- Las respuestas automáticas para modificar esto son
estimuladas por el terapeuta.
- Usando la repetición, estas respuestas automáticas permiten
el movimiento voluntario del juego esencial para el desarrollo
cognitivo.
- Las reacciones de enderezamiento y equilibrio mantienen el potencial del niño para
las avd (alimentación, vestido, etc) y alcanzar el mayor potencial para ser
independiente.

DESAFÍO DEL TERAPEUTA

- Ayudar al niño a producir una autoiniciativa de la actividad motora → Por lo general

son niños hiporresponsivos, responden poco al entorno pero porque no pueden
generar ese movimiento, para generar la interacción. Entonces, interactúo, espero la
rta del niño, obtener su rta, avanzo y vuelvo a intervenir, siempre desde lo lúdico,
desde actividades de interés para el niño. Genero reacciones de equilibrio, y
enderezamiento, importantes para la funcionalidad del niño y su independencia.
- Dar entrada sensorial selectiva al niño, le da experiencias sensoriales kinésicas y
propioceptivas más normales en el cuerpo → Si no hay experiencia sensoriomotora
no tengo aprendizaje, y para que haya aprendizaje necesito repetición y variabilidad.
En el tiaguito es abuso cuando lo sacas del acostado y lo sientas como se IRRITA
porque no está acostumbrado a estar en esa posición :(
- El entrenamiento verbal con estimulación auditiva y visual energiza el manejo interno
del niño para continuar utilizando el nuevo control y movimiento fuera de la terapia

83
 - Generalmente estos niños vienen con compromisos cognitivos entonces también
debemos estimular esa parte en la terapia.

Problemas básicos de los niños con hipotonía.

1. Excesiva flojedad e inactividad general que por más que

sean estimulados, son hiporresponsivos, por lo que es
importante esperar su respuesta, ya que si nos anticipamos
y no lo esperamos, lo condicionamos y no va a poder
entrenar la respuesta con facilidad.
2. Calidad del tono hipotonía asociada a la postura flácida, el
control de la cabeza, cuello y tronco insuficiente para permitir
un movimiento funcional
3. Consecuencias: niño gravemente limitado para mantener una postura segura e
interactuar con el medio ambiente y sus pares.
4. Inestabilidad postural: los miembros y tronco caen hacia la gravedad con postura
típica conocida como POSICIÓN DE RANA -la de la fotito-. Sin esta estabilidad no
habrá control de la línea media en todos los planos de movimientos entonces el niño
colapsa hacia delante-primera foto- (por esta razón en la imagen la terapeuta lo
sostiene)

*Se debe evitar la posición en “W”, ya que como esta en una posición inestable la
cadera, sumado a que los rangos de movimiento articulares en estos niños son muy
amplios hay tendencia a luxación de cadera.

5. Hipermovilidad: falta de resistencia ligamentosa muscular y de tejidos

6. Deformidades posibles: luxación de cadera, escoliosis como resultado de posturas
asimétricas (son las principales en enf. neurológicas)
7. Respiración: insuficiente para mantener vocalización poco
profunda y ruidosa. Hay una inestabilidad de la caja
torácica. Inactividad abdominal insuficiente para soportar
el desarrollo biomecánico de la caja toracica madura.Se
difiiculta la respiración ya que la movilidad del diafragma
está limitada, la fascia se retrae, además no pueden
sostener una buena movilidad de la dinámica respiratoria.
8. Problemas orofaciales (oromotores): Inactividad de labio,
mejilla y lengua que da dificultad a la masticación,
expresión facial y la deglución. Puede ser atribuido a un nivel bajo de funciones
cognitivas.

84
 9. Característica de la personalidad: Estos niños tienen un gran esfuerzo para moverse
hacia la gravedad, se caracterizan por ser observadores pasivos de la realidad, por
lo que nosotros en la terapéutica debemos incitar la INICIATIVA, ya que no se
mueven porque tienen miedo, por que no lo sienten entonces debemos asegurarnos
de brindarles esa SENSACIÓN DE MOVIMIENTO.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

En el niño con hipotonía está afectado todo el cuerpo y tiene muy poco movimiento

Las respuestas posturales están ausentes o muy poco desarrolladas, la clave del
tratamiento está en facilitar las respuestas motoras activas, incluyendo actividades
funciones, juegos, alimentación, comunicación y exploración.

1. El niño es estimulado para ser partícipe activo del proceso de tratamiento, sus
propios movimientos estimulara el SNC para fortalecer el desarrollo de la función
2. El niño toma algún tiempo en responder a un estímulo sensorial y debemos permitir
un tiempo amplio para que procese la información sensorial y responda con un
resultado motor. Es importante trabajar en el control proximal en todos sus planos,
que pueda usar sus manos y pies…
3. Trabajar para desarrollar movimientos controlados de rango medio, patrones de
movimientos variados que estimulen el cambio y la transferencia de peso alrededor
del eje de su cuerpo y a través de la línea media.
4. Se trabajará para incrementar gradualmente la cantidad de tiempo en que el niño es
capaz de mantener el o los movimientos activos.
5. Trabajar sobre el control del desarrollo proximal, las reacciones
en todos los planos espaciales, el juego de mano y pie, estimular
el control activo de la base de sustentación como punto de
estabilidad dinámica para la postura y movimiento cuando el
niño se mueve más activo necesita disminuir su amplia base de
sustentación → Este niño se encuentra con RE de cadera
porque quiere ampliar su base de sustentación ya que buscan
más puntos de apoyo para poder mantener la postura, y ahí está
nuestro desafío de buscar que estos niños puedan mantener posturas con reducción
de base de sustentación.
6. Se debe proveer al niño de experiencias y sensaciones en forma placentera,
mediante: presión profunda, cepillado sobre la superficie cutánea que ayudará al
niño a desarrollar conciencia de sí mismo en relación con el mundo → Buscamos
que el niño tenga conciencia corporal.

85
 *Primero estimulamos las vías propioceptivas profundas ya que las primeras vías
que se generan en el neurodesarrollo son las vías propioceptivas profundas que
además ayudarán a generar un esquema corporal al niñe.

INPUT SENSORIO-MOTOR

- Se lleva a cabo por medio de toques con cambios en el centro

de gravedad para ayudar al niño a lograr la máxima función.
- Cada niño responde de una manera única a la información
sensorio motora.
- Según la foto podemos ver la dirección de movimiento se
dirige a los pies, ahí estoy dando un input hacia el suelo para
luego incorporar una actividad funcional como la
bipedestación (con nuestros muslos le damos una base de
sustentación).

VARIABLES DE RESPUESTAS

➔ experiencias sensorio-motoras pasadas.

➔ habilidades motoras presentes.
➔ juicio mental que el niño tiene acerca del cuerpo y su entorno.
➔ emociones relacionadas con su propio cuerpo.
➔ emociones relacionadas con su propio cuerpo y el movimiento.
➔ desarrollo cognitivo y grado de manejo interno para moverse.
➔ forma en la que el SNC procesa la nueva información. Hay que darle tiempo (varias
sesiones con el rolo por ejemplo) para que pueda asimilar toda la información y
luego cambiar de elemento.

TENER EN CUENTA:

● VARIABILIDAD DE MOVIMIENTO ES LA CLAVE, para que el niño pueda tener

experiencias pasadas que pueda integrar y a su vez generar habilidades motoras.
● El niño con hipotonicidad tiene limitada la información sensoriomotora a causa de los
movimientos por lo que tiene pocas y aisladas habilidades motoras.
● El foco de la terapia está en incrementar el repertorio sensoriomotor, mejorar la
resistencia y fuerza.
● El niño puede experimentar miedo y enojo por la información sensoriomotora no
familiar que está recibiendo por el cuerpo, darle tiempo.
● El estímulo verbal y del medio ampliarán el manejo interno del niño
● Ampliar el tiempo de recepción interpretación y respuestas al input dado que el SNC
del niño hipotónico procesa lentamente.

86
 ● ~Niños chinchudos~ porque necesitan tiempo para adaptarse.

TIPOS DE ESTIMULACIÓN SENSORIO-MOTORA

- Aproximación
- Taping de barrido
- Tracción
- Taping intermitente alternante
- Tapping por pleasing (colocación) y holding (sostener)
- Compresión articular sostenida

Los pacientes hipotónicos manejan rangos de movimientos sumamente amplios, a todo o

nada, toleran muy poco las posturas intermedias como maratón, arrodillado. Es por esto que
en la terapia lo que más buscamos y trabajamos son los rangos intermedios porque son
muy difíciles de lograr.

*Storytime: los pacientes con sd en el hospi se bancan bastante el sentado, el rolido parado,
bla pero maratón ponele que es rango intermedio al toque colapsan y ponen como trabas y
se tiran planchados panza arriba cositas jsjs (agrego estas cosas por si sirven).

Mostró con las muñecas algunos recursos:

Taping intermitente desde la cabeza: para

regularizar el tono.

Vibración en el brazo de manera

intermitente hacia proximal. La vibración
continua baja el tono , la intermitente lo
aumenta.

Pleasing: le ofrezco juguete y el lo va a

querer agarrar y sostenido mantengo el
agarre a cierta altura y ahí hago que esa
articulación quede en el espacio un
determinado tiempo

87
 SÍNDROME DE DOWN

TRATAMIENTO
Está dentro de los síndromes hipotónicos pero hay muchos más
- El paciente se va a poner en planos bajos con mucha base sustentación (en una
clase dijeron que esto es por su nivel de hipotonía, se sienten comodes ahí)
- tiene poco interés de exploración, escasa iniciativa.
- cuando uno los cambia de postura dan como una resistencia al cambio porque no
les gusta por la escasa iniciativa que tienen.
- no controlan sus emociones, siendo excesivas y por lo general evasivas, son muy
eufóricos y pueden pasar a la tristeza de repente.
- La hipófisis tiene gran control a nivel hormonal y ellos tienen gran alteración.
- hay que ver también el contexto, si en la familia no le hace mucho “estímulo” influye.
- Problemas de fluidez verbal aunque comprenden más de lo que se expresan

EVALUACIÓN: hay que identificar la etapa del neurodesarrollo psicomotor en la que se

encuentra, patologías y alteraciones de postura que presenta, destrezas, habilidades,
debilidades, etc.

- Ver que habilidad tiene, que capacidad tiene. Y de ahí ver lo que le falta para poder
fortalecerlas sin dejar de lado preservar o afianzar las que sí tiene.
- Las sesiones serán cortas y progresivamente se les irá aumentando
- Las actividades con estímulos que les divierta por medio de la ludoterapia,
musicoterapia, etc
- Estimular memoria corto y largo plazo
- Explorar situaciones nuevas, motivarlos a que lo hagan por sí mismo.
- Es muy importante observar: ver cómo se mueve, cuál es su componente de
movimiento, cual produce más y cuál le es más fácil. De ahí voy a poder captar la
destreza, habilidad sensoriomotriz.
- Recompensarlos cada vez que logren un objetivo por sí solo
- Niños irritables. Hay que darles confianza y seguridad para que se puedan
desenvolver.

88
 - Hay que respetarlos pero estimularlos.

ABORDAJE CON DIFERENTES TÉCNICAS Y/O MÉTODOS TERAPÉUTICOS:

➔ mejorar el tono muscular, reflejos,fuerza muscular, equilibrio, propiocepción,
desarrollo psicomotor, entre otras.

→ Método bobath: Conservan los reflejos primitivos que intervienen en el control de

movimiento voluntario. Mejora el tono muscular, regular y propiciar los movimientos activos.
Hasta que sean activos hacemos activos asistidos

→ Tecnica vojta: evalúa y estimula las respuestas reflejas de los músculos, utiliza puntos y
lugares muy específicos (terminaciones nerviosas) dan respuestas automáticas, estos
puntos reproducen las respuestas motoras “normales” del desarrollo psicomotor por medio
de contra resistencias que se propagan por el resto del cuerpo. Es un poco invasiva, casi no
se utiliza pero la tenemos que tener en cuenta .
Suele hacerlos llorar a los niñes :(

→ Método de rood: método de facilitación, emplea hielo, cepillado, vibración, golpeteos

para restablecer la sensibilidad, tono muscular y movimientos fisiológicos o naturales.

→ Cinesiterapia: para corregir la hipotonía, el desequilibrio muscular, la coordinación de

movimientos

→ Ludoterapia: todo juego es fundamental en la terapia.. Hasta dentro de bobath usamos

el juego. No hay trabajo con niños que no sea a través de juego. puede ser musicoterapia,
danza, teatro, juegos.

→ Hidroterapia: muy importante como complemento y para destrezas, y la natación como

un deporte para mantener el sistema cardiovascular, respiratorio que se suelen
comprometer y la socialización.
Tiene muchos beneficios y permite trabajar componentes de movimiento mejorando
la fuerza en un medio acuático donde no tiene la gravedad entonces es más accesible
habilitar componentes de movimiento que queremos trabajar. Juega un papel importante la
propiocepción y mejorar equilibrio, el estrés, la coordinación, la marcha, la circulación
sanguínea y también es analgesico. por ejemplo si abordamos la marcha, lo trabajamos en
el agua y luego fuera, en el consultorio.

89
 Lo usamos como COMPLEMENTO. No es de mucho acceso ya que no lo cubren las
obras sociales.

→ EQUINOTERAPIA: Permite mejorar o inducir la marcha del niño por los movimientos
naturales del caballo (paso, galope y trote) Mejora y regula el tono muscular, las malas
posturas, la coordinación, la propiocepción, el equilibrio, fortalece los músculos, estimula el
lenguaje, alivia el estrés, fortalece vínculos afectivos y aumenta la plasticidad cerebral.
Aprovecha los latidos del caballo y su calor corporal como agente vibratorio y
térmico.

Nos podemos dar cuenta que todos tienen la misma finalidad pero todo a través de
diferentes métodos. La VARIABILIDAD del abordaje del tratamiento.

Primeros 24 meses de vida de un niño son realmente cruciales, el crecimiento es

rápido y drástico, el cerebro y el sistema nervioso está en pleno desarrollo y
maduración, siguiendo una secuencia que vas desde la liberación de fosas nasales
hasta que el niñe camina solite <3

Existen 4 áreas principales del desarrollo:

- Motricidad gruesa: involucra el control de cabeza, sentarse, ponerse de pie,
arrastrarse, gatear, caminar, correr, brincar, agacharse.
- Motricidad fina: coordinación ojos-mano, alcanzar, sujetar, manipular objetos,
resolver problemas, escribir, pinzar.
- Lenguaje- comunicación: verbal, auditiva, expresiones faciales, gestos, sonidos,
palabras, oraciones y frases.
- Comportamiento inter e intrapersonal: autoestima, reacciones, madurez, control
de esfínteres, autonomía, interés en los juegos y conversaciones.

90
¿QUÉ HACEMOS NOSOTROS?

Práctico con martinapeluche: lu podes seguir un toque :D

Queremos facilitar antes de los 6 meses a una niña con síndrome de down.
En el caso de que haya que aumentar el tono en la hiperlaxitud vamos a usar
presión vibración. Lo tomamos de la planta del pie en donde el lugar nuestro va a ir sobre
la planta del pie y con el índice y dedo mayor va hacer el agarre en el dorso para que el
resto de los dedos contenga el talón.
A nivel de rodilla tenemos que cuidar la hiperextensión por ser hiperlaxo.Vibración
hacia cefálico mientras presionamos Es una vibración intermitente con tendencia a
regularizar el tono y que aumente . Se puede hacer bilateralmente.
A la par podemos darle algo para la coordinación oculomanual con un sonajero.
Para facilitar el sentado vamos a tener en cuenta hacerlo con cuidado porque una mínima
fuerza extra puede subluxar una articulación.

Los rangos de movimientos son amplios, es al todo o nada, me muevo o no me

muevo. El rango intermedio no lo tienen o es deficitario. Si decimos que los mov tienen que
ser lentos y progresivos ¿como hacemos desde un plano bajo?
Desde el”jaleo” en supino llevar a sedestación. Nos vamos a ayudar con una cuña
porque vamos a intentar evitar al todo o nada, ya que el niño o hace el movimiento de rango
movimiento pero el rango intermedio no lo tiene (por la hiperlaxitud), al mismo tiempo
intento que fije en mi cara para lograr una línea media (puedo cantar, colocarme una vincha
o algo llamativo) a medida que la voy incorporando en sedestación puedo ir vibrando hacia

91
concéntrico intermitente, que levante un poquito la cabeza (rango mínimo, intermedio) NO
COMENZAR NUNCA DESDE UN PLANO HORIZONTAL, JAMÁS.

Vamos a hacer de cuenta que tengo una pelota

(martina con la panza apoyada en la pelota), entonces
quiero trabajar una etapa más avanzada de maratón,
entre los 9 y 10 meses, si quiero que la mama
intervenga puedo pedirle que se ponga en frente y
llame la atención, si quiero por ejemplo trabajar la
parte táctil le ofrece una pelota con textura, libros o lo
que sea, para que yo (terapeuta) trabajo el pasaje de decúbito a maratón (necesito
claramente un control cefálico y un tronco estable)
Para generar un estímulo en tronco tengo que realizar un input, puedo realizar un
tapping, si la tengo en posición de rodillas (intento que no sea tanto tiempo ya que es
mucha descarga de peso y en estos niños no hay una buena coaptación articular por el
disbalance muscular también) ¿donde colocaria las manos? en hombro (articulación
proximal) debe vibrar aumentando tono, recordar que es hipotónico, no sería lo mismo que
en uno espastico que descargaría en dirección de columna y hacia abajo.
Puedo también ir a pelvis, dedos en espinas ilíacas, martina está arrodillada,
entonces vibro doy información, si la cabeza en ese momento va cayendo puedo darle input
en su cabecita por arriba (desde cefálico vibro hacia caudal) porque si lo pongo en la frente
puede llevar a hiperextensión de cuello. No voy a facilitar o darle el input constantemente,
ya que quiero que tenga una iniciativa. Como objetivo es mantener la alineación
biomecánica por eso nos manejamos en articulaciones proximales.
Si martina no tuviera control de tronco, podría tener una mano por delante para
mantener y con la otra facilito para maratón. Pero también puedo mover la pelota hacia
adelante entonces que saque el piecito sola, espero, miro, observo si puede hacerlo sin mi
intervención, si no puede lo ayudó llevando ese mmii a posición de maratón.

INTEGRACIÓN SENSORIAL Y NEURODESARROLLO

→ Cuando utilizamos recursos terapéuticos estamos empleando canales sensitivos y
sensoriales en un paciente que tiene un determinado “perfil sensorial”, nuestros pacientes al
tener una lesión neurológica, no tienen una integración sensorial “normal”, la van adaptando
y pueden desenvolverse de manera funcional. Entonces es importante hacer hincapié en la

92
integración sensorial ya que no está aislado de lo que vimos anteriormente, ya que sea cual
sea el recurso que usemos para la terapia, cuando tocamos a un paciente estamos
brindando información sensorial, por lo que tenemos que tener en claro que características
tiene este paciente en relación a la respuesta porque esto nos va a servir o no
terapéuticamente, por ejemplo si tengo un paciente hiporresponsivo a la información
profunda y yo le aplico taping de presión va a responder de más entonces no me sirve.

→ No saben si entra en el parcial pero al final si. Debemos saberlo

Cada tratamiento tiene sus características, son corrientes distintas. Entregan dos marcos
que contribuyen al entendimiento de los problemas infantiles y cómo ellos afectan al
desarrollo funcional de cada niñe. Para poder decidir por un enfoque de ndt, sí o una
combinación es necesario tener en cuenta:
- Entendimiento de bases teóricas específicas.
- El área que involucra cada teoría.
- Como cada enfoque analiza el problema del niñe.
- Como es la entrega de la intervención.
- Cómo interfieren cada enfoque.

IMPORTANTE→ nos orientaremos a la evaluación y el tratamiento utilizando un método

combinado de ndt y si, concentrándose en problemas sensoriales, de movimientos y su
efecto en el desarrollo de las avd de las infancias.
- NEURODESARROLLO → EVALÚA A TRAVÉS DE LA CLÍNICA.
- INTEGRACIÓN → EVALÚA A TRAVÉS DE TEST ESPECÍFICOS.

Tratamiento de neurodesarrollo
Haciendo un poco de historia:
→ Fue en 1940, por berta bobath y su esposo karel bobath- El enfoque nace como
respuesta a la necesidad de un tratamiento más efectivo de las disfunciones
neuromotoras. Presentadas por niñes con pc.
Presentadas por los niños con PC. La intervención más frecuentemente utilizada,
previo a ésta época, consistía en el uso de contención, cirugías, y elongaciones
pasivas.

93
 ● Los Bobath entregaron un nuevo marco de referencia que veía a los niños
con PC como niños con dificultades en el control postural y el movimiento a
medida que intentan realizar alcance en contra de la gravedad.

La contribución importante de esta teoría:

→ Desarrollo motor anormal en niñes con pc y su comparación con el desarrollo
típico.
→ Basada en la premisa que la presencia de mecanismos reflejos de control
postural es fundamental para el desarrollo de habilidades motoras.

MECANISMO REFLEJO DE CONTROL POSTURAL:

Consiste en reacciones de enderezamiento y equilibrio, bases para un tono normal,
inervación recíproca y patrones normales de coordinación. En la última época en
que los bobath desarrollan su enfoque, reconocieron la necesidad de agregar un
desarrollo funcional durante su tratamiento. Esto fue un cambio significativo a partir
de las expectativas previas que establecen que un déficit postural será
automáticamente transferido en las tareas de la vida cotidiana. Algunas de estas
premisas continúan siendo revisadas actualmente.
No hablamos de un tono normal, sino de regularizar ese tono para que pueda ser
funcional.
- Ellos identificaron la información sensorial que jugaba un rol fundamental en
las respuestas motoras.
Describen la sensación de movimiento como un pivote en la producción de todos los
movimientos. Primero debo sentir para aprender un movimiento.
- El objetivo de agregar este aspecto sensoriomotor de movimiento:
Está enfocado hacia la reproducción de una gran variedad de experiencias de
movimiento en niñes con pc, lo cual entrega una mayor experiencia sensorial típica.
Esta experiencia sensorial es incorporada en el repertorio de movimiento de les
niñes y finalmente repetido de manera espontánea.
Luego hay avances en las áreas de aprendizaje motor y control motor que han
modificado algunas ideas iniciales de la teoría del NEURODESARROLLO.
Recientes descubrimientos sugieren que la señal sensorial es importante para la
reproducción de ajustes posturales.( libro que subieron)

94
TENER EN CUENTA: el ajuste postural puede también ser producido por el
individuo en anticipación a un cambio de la postura en relación a la gravedad y
desencadenara tanto el feedback como el feedforward (debe haber una
retroalimentación tanto desde lo sensorial como desde el movimiento). Se lo puede
anticipar desde lo sensorial más allá de que sea un bebe chiquitite<3 (vision,
auditivo, táctil).
¿Cuál sería la forma de anticiparnos a una postura? Por ejemplo si tengo un niño
sentado y quiero bipedestar lo, cambiandolo a una postura más alta en contra de la
gravedad, que hago, cómo puedo yo anticiparme?
Lo puedo anticipar desde lo sensorial, por ejemplo con un juguete colorido, con
ruidos, siempre es bueno comunicar también lo que vamos a hacer por más que sea
un bebé no importa.

INTEGRACIÓN SENSORIAL:
→ Historia:
Empieza a ser desarrollada en el año 1960 por A jean Ayres to y psicología. Al tratar con
niñes con pc, Ayres descubrió que algunos de estos niñes eran incapaces de desarrollar
una tarea motora por razones distintas al existente déficit neuromotor. Ella plantea que:
Hipótesis, que en algunos casos, una inadecuada percepción visual dificulta las
capacidades funcionales de los niños, en lugar de un inadecuado control motor. Al principio
investigó el impacto de la percepción visual en el movimiento.
● Los descubrimientos de su investigación en percepción visual no entregaron
respuesta a todos los problemas perceptuales existentes, y la llevaron a estudiar la
importancia de los procesos táctiles, kinéticos, y vestibulares en el movimiento,
aprendizaje, comportamiento y bienestar emocional.

→ Es una progresión del desarrollo del niñe desde el nacimiento hasta la etapa escolar. La
teoría de IS enfatiza que los sistemas táctiles, propioceptivo y vestibular contribuyen al
desarrollo del tono muscular, reacciones automáticas y bienestar emocional (el concepto
Bobath dejaba de lado el bienestar emocional, algo que es muy importante).

HIPÓTESIS BÁSICAS DEL TRATAMIENTO DE NEURODESARROLLO E INTEGRACIÓN

SENSORIAL:

95
 Mientras la IS se enfoca en el aspecto de procesos sensoriales del acto motor, la NDT se
enfoca en la rta motora de las señales sensoriales. Cada una entrega el elemento de
omisión para la otra dando como resultado un acercamiento más comprensible del
problema del niñe.

Resumen de las bases de tratamiento neurodesarrollo e integración sensorial

NDT IS

OBJETIVOS DE LA TEORÍA Enfoque para el tto de ajuste Entender procesos sensoriales de

postural anormal y patrones de estados de disfunción de integración
movimiento en niñes con pc sensorial (no solo en niñes con pc,
específicamente. sino que abre el abanico).

ENFOQUE DE TTO Aumentar y mejorar respuestas Normalizar procesos de integración

motoras para el desarrollo para generar respuestas
funcional. adaptativas.

METODO DE EVALUACION Énfasis en la observación inicial y Herramientas de evaluación

clínica. estandarizadas (SCSIT y SIPT)
observación clínica y de conductas
estandarizadas.

ATENCIÓN:

- El proceso sensorial es importante en el desarrollo de habilidades adaptativas para

una interacción propositiva y eficiente en el entorno. La teoría propone niveles más
bajos de desarrollo contribuyen a los niveles más altos. Al principio el NDT no tenía
en cuenta esto, la intención del movimiento y como me voy a desenvolver en cuanto
al entorno es sumamente importante y tiene que ver cómo esa persona procesa
sensorialmente esa información y cómo se adapta el niño frente a esos cambios
frente a su entorno.
- Basándose en la teoría de IS, el control postural entrega las bases necesarias hacia
el desarrollo de habilidades de niveles altos.
- Se requieren evaluaciones clínicas, tratamiento de control postural y reacciones
automáticas precisas a medida que éstas influyen en el desarrollo de otras áreas.
- Es por eso que NDT entrega las herramientas necesarias para identificar y tratar la
disfunción.
- En una disfunción de IS identificada, la NDT es considerada un complemento del
tratamiento de IS y definitivamente no reemplaza la terapia de integración sensorial.

96
 - En cambio NDT, entrega un modelo para explicar la disfunción del movimiento.
- NDT identifica el COMPONENTE SENSORIAL DEL MOVIMIENTO pero no incluye
el impacto que un proceso sensorial anormal tiene en el desarrollo de control
postural y movimiento. Por ejemplo: un niñe con retraso psicomotor, que está
hipotónico sin diagnóstico certero, y llora llora, entonces se suele decir que es
caprichosx, que quiere manejar el tto, “va a kine y llora” como si fuéramos unos
monstruos jajaj grrr, pero si podemos entender que es hiperresponsivo y no puede
procesar tanta información sensorial, nosotres tenemos que entender que llora por
eso, no puede realmente procesar la información sensorial que responde.

*Yo entendí que bobath identifica por ejemplo si el niño tiene alguna alteración a nivel
sensorial pero no aborda esto porque el tto se basa en lo motor exclusivamente, es decir
capaz sabe que el niño es hiperreactivo ponele pero no integra esto en el tto, solo aborda la
parte motora y la sensación de movimiento que es que siente el niño con respecto a esto,
relacionándolo a que más experiencias de mov van a llevar a una sensación más típica
ponele...

→ Lo pregunté a lo sensorial del movimiento pero me explico otra cosa esa palabra sigue
siendo rara, o sea se entiende pero el término sigue siendo confuso xd

- La terapia del IS complementa la NDT aumentando nuestro entendimiento sobre

procesos sensoriales, aspectos motivacionales y praxis del movimiento.
- Entonces por ejemplo podríamos decir:
- Niñes que no procesan la información sensorial adecuadamente no
responderán de la manera esperada al manejo terapéutico del ndt.
- Esta rta maladaptativa al tto es interpretada de manera incorrecta por el
terapeuta como una disfunción del movimiento o un problema de
comportamiento en realidad NO LO ES, sino que es un problema adaptativo
sensorial.
- En les niñes con pc la terapia de IS nos sirve para identificar y tratar
disfunciones de procesos sensoriales y de esta manera tener un impacto en
niveles de alerta, motivación y de movimiento.

Principios comunes:

Aunque NDT e IS surgen a partir de diferentes disciplinas y con diferentes tradiciones de

investigación, ellas comparten los siguientes principios básicos:

- Incluyen una disfunción a nivel del snc y ofrecen una explicación neurológica
- Incluyen bases automáticas de movimiento y comportamiento.

97
 - Utilizan las teorías de control motor para describir el proceso de tratamiento.
- Se enfocan en dar una respuesta adaptativa al tratamiento.

Disfunción a nivel del SNC:

→ Disfunciones de PC: es el resultado de un daño a nivel de los centros corticales y

sub-corticales del cerebro que controlan el movimiento.

→ Disfunción de integración sensorial: es una disfunción de los mecanismos subcorticales

de los procesos sensoriales (Ayres 1972; Moore 1984).

ATENCIÓN!!!

La disfunción de movimiento presentada por un niño con alteración de IS tiene bases en los
procesos sensoriales y no se debe a un daño de centros corticales. Los desórdenes de
procesos sensoriales presentados por un niño con PC puede tener muchos orígenes y
puede ser PRIMARIO o SECUNDARIO.

- Déficit de proceso sensorial primario: resultado de una lesión a nivel cortical o

subcortical y que son responsables de un déficit del movimiento. Un daño en las
áreas de producción motora también afectan las áreas de procesos sensoriales.
- Déficit de proceso sensorial secundario: por una carencia de movimiento que priva al
niño de experiencia sensorial.
● El reducido movimiento en el niño da como resultado una incapacidad de obtener
información valiosa a partir del entorno.

→ NDT se enfoca en los aspectos posturales y su impacto en la función.

→IS se enfoca en aspectos sensoriales y su impacto en la motivación, atención ,

movimiento y bienestar socioemocional.

Ambos pueden ser fácilmente combinados en la clínica mientras se realiza un tratamiento a

un niño con PC y/o disfunción de IS.

NO OLVIDAR!!!

Requiere un profundo entendimiento de sus bases teóricas y las aplicaciones clínicas de

cada enfoque.

Evaluación de los procesos sensoriales y movimiento

Montgomery (1991) identifica los siguientes componentes de evaluación cuando se integra

NDT e IS en el modelo de control motor.

● Elementos motivacionales cognitivos, incluyendo niveles superiores, atención

selectiva, intención de moverse, entendimiento de la tarea, praxis.

98
 ● Elementos de programación motora, incluyendo iniciación del movimiento, velocidad
del movimiento, sinergia del movimiento durante tareas funcionales, espontáneas,
voluntarias, y cese del movimiento.
● Feedback y feedforward sensorial, incluyendo procesos sensoriales de todos los
sistemas, feedforward durante el movimiento voluntario activo, y feedback durante el
movimiento pasivo y activo.
● Elementos biomecánicos incluyendo elongación muscular, rango articular de
movimiento, y alineación.
● Desarrollo de los hitos, incluyendo patrones reflejos, respuesta postural fina, gruesa,
habilidades de comportamiento cognitivas y de autocuidado.
● Objetivos de tratamiento basados sobre un enfoque en equipo.

IMPORTANTE TENER EN CUENTA EN LO COTIDIANO→ Hay que ver su historial

sensorial, ver cómo procesa la información y como esta disfunción afecta al movimiento.
Teniendo en cuenta también más allá del movimiento, sus emociones. Salir de lo
“bobatheano” de mirar solo la clínica.

Historial sensorial:

- ¿El niñe responde negativamente a ruidos fuertes o inesperados?

- ¿Está el niñe distraidx o tiene problemas en el funcionamiento si existe demasiado
ruido?
- ¿Parece cuidadosx y atentx a los objetos o personas?
- ¿Se pierde fácilmente?
- ¿Muestra preferencia a sabores o aromas?
- ¿Al abandonar el cuerpo del suelo presenta signos de ansiedad o relajación?
- ¿Busca actividades de movimiento?
- ¿Se cansa fácilmente?
- ¿Evita ensuciarse las manos ? CLAVE, es característico de TEA.
- ¿Muestra una inusual necesidad de tocar determinados juguetes superficies o
texturas?
- ¿Realiza prono de manera accidental?
- ¿Presenta rabietas?
- ¿Muestra dificultades para tolerar el cambio de planes y expectativas?

¿Cómo valoramos objetivamente a nuestrxs pacientes?

99
*Recordatorio, NDT→ CLÍNICA, IS→ TEST ESTANDARIZADOS + observación clínica.
Tener en cuenta que debemos saber mas o menos como se llaman los test y de que van
ponele pero no hace falta saberlos al pie de la letra debido a que eso es injerencia de los
TO, no nuestra.

→ Incluye pruebas estandarizadas que entregan información sobre el nivel funcional del
niñe en relación a otres de la misma edad; y sobre el desempeño en tareas específicas del
desarrollo en relación a otras.

→ Pruebas estandarizadas son desarrolladas para una población en específico.

1) PRUEBA DE INTEGRACIÓN SENSORIAL Y PRAXIS (SIPT) no están enfocadas en

niñes con PC y cuando sea realizada a estos niños solo entregará información
limitada.

*Las herramientas de evaluación estandarizadas han sido utilizadas para identificar déficit
en los procesos sensoriales y praxis.

2) Evaluación de millar para preescolares (MAP).

3) Inventario táctil para niños en edad escolar (TIE).

Las TO se encargan de tomar estos test específicos.

¿cómo evaluamos entonces a un niñe con pc?

Las habilidades de movimiento son evaluadas más exitosamente mediante observaciones

clínicas; sin embargo, las herramientas de evaluación formal son utilizadas para acompañar
los datos clínicos y obtener información sobre áreas principales de funcionalidad y cómo se
relacionan unas con otras.

- Escala de desarrollo infantil de Bayley.

- Fue modificada, está es la segunda edición.
- Programa de desarrollo de gesell.
- Escala de desarrollo motor de Peabody (la usamos como kines y también las TO, no
es para todos, además que requiere de elementos específicos…).

A TENER EN CUENTA!!!

Esta información cuantitativa está relacionada al nivel funcional del niñe, sin embargo la
información relacionada a los aspectos cualitativos del movimiento y procesos sensoriales
es limitada (por eso lo combino con la evaluación de la clínica así tengo información cuanti y
cualitativa).

Ahora profundicemos dos formas de evaluar:

- Prueba de integración sensorial y praxis SIPT:

100
Es una serie de 17 pruebas estandarizadas y son utilizadas para evaluar los procesos
sensoriales y habilidades prácticas que implican y comportamiento entre los 4 y 8 años, se
valora: vestibular, propioceptivo, táctil, kinestésico y visual

1) Se deja al niñe interactuar solite con el entorno.

2) Luego el entorno es manipulado para incentivar las respuestas.
3) El niñe es físicamente manejado y se establecen estímulos y movimientos y
sensoriales para reproducir respuestas

→ Observación del movimiento:

Es importante diferenciar entre patrones típicos, atípicos y primitivos.

● Componentes típicos: de movimiento son aquellos que son VER DE COMPLETAR

CADA UNE→ esperar que suban al aula no se vé en la clase

Son componentes fundamentales en el desempeño de una actividad de movimiento para

esto hay que tener en cuenta: DOS TIPOS DE AJUSTES POSTURALES

→ Ajustes posturales (netamente dichos): pequeños ajustes para contrarrestar las

fuerzas impuestas por el movimiento, ocurren justo antes o simultáneamente y son
partícipes en los mecanismos de anticipación.* dio ejemplos de esto pero realmente, no se
como transcribirlo de manera objetiva ah,

→ Reacciones posturales automáticas: Estrategias de feedback basadas en procesos

sensoriales que ocurren en respuesta a movimientos generados de manera externa o
auto-generados. En otras palabras, el caminar o tropezarse sobre un obstáculo mientras se
realiza la marcha requiere de reacciones posturales para obtener nuevamente el balance.
Aparecen en una secuencia de desarrollo.

ver los últimos minutos me colgué mal, no pude rescatar mucho de acá yo tampoco

La intención es integrar los marcos teóricos, cuando se trabaja con el ndt hay que tener en
cuenta todo. No somos expertos en integración sensorial pero hay que tenerlo en cuenta y
conocerlo. Saber reconocer los principales desórdenes o como se manifiestan esos
principales desórdenes.

101
 ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
El concepto más completo para tratamiento en pacientes con acv es el neurodesarrollo, es
errado pensar que neurodesarrollo solamente se utiliza en niños, pensar que en una
persona que pierde la funcionalidad por una lesión central, vamos a tener como esencial
una alteración en la distribución del tono con patrones patológicos donde yo voy a tener que
volver a instaurar a través del aprendizaje patrones de movimiento que sean funcionales, y
estos patrones van a estar relacionados con el neurodesarrollo, pensando en que tiene que
hacer el paciente para lograr determinada función. Puedo sumar algunos patrones de
facilitación neuromuscular también, es decir se pueden utilizar estrategías de FNP en la
terapia pero NO FNP por sí solo, ya que no va a ser suficiente.

Es un déficit neurológico súbito, habitualmente focal, causado por disturbios en la

circulación sanguínea de un territorio vascular del SNC.

→ Es una de las principales causas de discapacidad en las personas adultas.

→ Es cada vez más frecuente debido a los estilos de vida de las personas.

TCE - Lesión medular y ACV: Muy común en adultos.

● 2da causa de muerte en el mundo industrializado.
● 70% no regresa al mercado laboral.
● 35% permanecen con incapacidades que les impiden trabajar.
● Un mínimo porcentaje puede vivir solo e independiente.
● 70% requiere abordaje terapéutico por más de 5 años.

Clasificación → IMPORTANTE
Etiológica:
➔ Isquémicos: 84% (la mayoría son isquémicos)
- Aterotromboembolicos
- Cardioembólicos
- Lacunares o de pequeños vasos

➔ Hemorrágicos:
- Hemorragias intraparenquimatosas HIP
- Hermorragias subaracnoideas HSA
- Malformaciones arteriovenosas MAV

1
Cualquier cosa que pase en el cerebro, sea lo que sea me va a dar como resultado una
HIPOXIA, las neuronas no reciben oxígeno por lo tanto empiezan a morir.

En el caso de la isquemia hay un taponamiento por lo que hay cese de irrigación, en cambio
en el hemorrágico hay una extravasación sanguínea, pero lo mismo la sangre no llega
donde tiene que llegar, por lo tanto el fenómeno en ambos es el mismo, hipoxia = muerte
neuronal, pero sí saber que la clínica es diferente en uno con respecto al otro.

(*) Si el ACV es isquémico, la resolución es espontánea, con medicación para disolver los
coágulos y tratar de restaurar la circulación ( puede haber excepciones donde se realicen
cirugías por ejemplo en caso de placas de ateroma para evitar futuros trombos pero deben
estar muy justificadas, no es lo normal), en cambio las lesiones hemorrágicas si hay
indicación de cirugía para drenar, debido a que la extravasación de sangre ocupa espacio,
genera edema, inflamación y compresión, entonces se los debe drenar. Muchas veces los
casos de ACV hemorrágicos se suelen dar por malformaciones congénitas como por
ejemplo los aneurismas

Según el factor temporal:

➔ Accidentes isquémicos transitorios AIT
- Déficit focal neurológico que se resuelve completamente en menos de
24 horas.
(*) La persona que hace un déficit neurológico momentáneo y se presenta en la emergencia
que no puede hablar, siente hormigueo o no siente un brazo se lo interna y al cabo de 24hs
se le pasa y no deja ninguna secuela, entonces se lo considera un accidente isquémico
transitorio (AIT). → es un paciente de riesgo a un acv posterior.

➔ Deficit neurologico reversibile

- Déficit focal neurológico que se resuelve en más de 24 horas con
secuelas mínimas
(*) Es lo mismo que el AIT pero el paciente queda con alguna secuela o déficit mínimo.

➔ Infartos con déficit neurológico reversible

- Evidencia de lesión isquémica en TAC o RM
(*)Infarto: Ya hay evidencia de lesión isquémica en la RMN vemos puntitos BLANCOS en el
parénquima encefálico.El problema es que esto no se identifica instantáneamente cuando le
sucede al paciente debido a que son lesiones de tejido glial, por lo que hasta que pasa la

2
cicatrización del encéfalo transcurre un tiempo, aproximadamente, 6 meses y se puede ver
en imágenes.
➔ ACV con evolución: Hasta que termine de definirse el cuadro y estabilizar la
clínica.
➔ ACV completo
.
EN RESUMEN:
→ La diferencia en la denominación va a tener que ver con el hecho de que se pueda ver en
imagen la lesión o no, si hay imagen y el paciente se pudo recuperar bien, hablamos de un
infarto con déficit neurológico reversible, en cambio si no hay lesión pero ha tenido la
sintomatología hablamos de un accidente isquémico transitorio, y si tenemos un paciente en
donde se lo interna y no cede la sintomatología después de 24/48hs, ya hablamos de un
ACV propiamente dicho.

Lógicamente a cualquier paciente que manden a rehabilitar va a ser un paciente con ACV,
pues para qué van a mandar a rehabilitar a un paciente que no tiene secuelas...

Poligono de Willis
Cuando hay trombo en vasos de mayor calibre no es isquemia, la isquemia se
da en las cerebrales medias izquierda, media y derecha , debido a que el flujo
de sangre aquí no circula con tanta facilidad como en los otros sectores, y va

3
disminuyendo el calibre y allí es donde se dan los trombos, cuando se divide para poder
irrigar la zona de la corteza de los hemisferios.
La cerebral media circula por la cisura de rolando, que se encuentra entre la unión de la
región frontal y parietal, irrigando principalmente la corteza somatosensorial y las áreas
motoras de la cual salen las vías piramidales. Es importante la irrigación porque la falta de
irrigación va a generar déficit en las zonas motoras y de integración somatosensorial,
principalmente esto debemos saber (aunque no va a preguntar anatomía debemos saberlo)
En esta zona también está la representación homuncular, desde donde va a salir la
información motora, la orden motora y donde va a llegar la información sensorial.

La irrigación anterior está a cargo de las arterias carótidas, donde más frecuentemente se
dan los acv isquémicos y la zona posterior por la arteria basilar, en la zona posterior no son
frecuentes los acv isquémicos, no obstante si se dan acv hemorrágicos.
Recordemos que los acv isquémicos se dan por trombos, y generalmente no tenemos un
trombo en un hemisferio y en el otro de manera bilateral, es por eso que lo más frecuente es
que la manifestación sea por ejemplo, una hemiparesia contralateral al lugar de la lesión.
En cambio cuando la lesión se da en la zona posterior del cerebro (hemorrágico), la
manifestación va a ser cuadriparesia o trastornos o alteraciones cerebelosas, otro tipo de
manifestaciones.

ACV ISQUEMICO
Etiopatogenia:
- Trombosis vascular in situ que resulta en la reducción de la luz del vaso y limitación
del flujo.
- La fragmentación y desprendimiento de un trombo en el corazón o en un vaso que
resulta en la oclusión embólica distal de un vaso cerebral.
- Resultado: infarto anémico.

Factores de riesgo:
● Edad avanzada
● Sexo masculino
● Hipertensión arterial
● Tabaquismo
● Diabetes
● Hipercolesterolemia

4
 ● Enfermedad cardiaca

Tipos:
INFARTO ATEROTROMBÓTICO: 34% de los isquémicos
Sintomatología específica:
➔ DÉFICIT EN CARÓTIDA: Es infrecuente, debido a que el diámetro de esta arteria es
muy grande, si esta deja de emitir irrigación sanguínea se debe a alguna lesión
traumática pero NO ES ACV (herida de arma).
- Síntomas: ceguera monocular transitorias-cefaleas-convulsiones.
- Compromete la totalidad del territorio de la arteria cerebral media.
- Son ACV sumamente severos.

➔ DÉFICIT DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA:

- La afectada con mayor frecuencia.
- Irriga: superficie lateral del lóbulo frontal, lóbulos temporal y parietal, ganglios
basales, cápsula interna, porciones laterales del tálamo.
Otra diapo decía: irriga la zona más amplia de la corteza cerebral, por lo general
infarto de la cápsula interna (tromboembólico). Vasculariza bilateralmente corteza
motora y sensitiva. Y áreas relacionadas con la comprensión (Wernicke) y expresión
(Brocca) del lenguaje.
- Sintomatología: hemiplejía facio braquio crural (F-B-C) y compromiso sensitivo y
motor obviamente contralateral a la lesión.

Algunos síntomas agregados que puede aparecer son:

● Hemianopsia homónima (mismo lado de la lesión cerebral)→
Hace referencia a la disminución del campo visual, recordar
que el campo visual se forma por la visión binocular, es decir
la visión 180° se da por la suma de los 90° de cada ojo, por lo
que el paciente afectado va a tener solo la visión de los 90°
del lado sano y esos otro 90° del lado afectado no por lo que
pierde la visión periférica, por lo que miran y tienen la cabeza
rotada hacia el lado que no tienen compromiso de la visión para poder tener la
percepción de que ven más, por lo que es muy importante evaluar el campo visual
de los pacientes porque esto me va a determinar la rehabilitación, además de que
muchas veces adoptan posiciones asimétricas debido a esto. El compromiso del
campo visual se recupera espontáneamente y no tiene que ver con la rehabilitación,
ya que no se relaciona con la agudeza visual.

5
 Una prueba para determinar si el paciente lo tiene es pedirle que mire un punto fijo al
frente y hacerle aparecer objetos por los laterales, y el paciente va a ver los objetos
del lado sano pero del lado afectado no.
También si les pedís que dibujen un reloj dibujan medio reloj por ejemplo.
● Hemisferio derecho: anosognosia no son conscientes de su estado de
salud/enfermedad, no es una cuestión neurológica donde la persona niega lo que
tiene, sino que tienen una falta de registro de lo que pasa, suele aparecer en el
periodo agudo y ser temporal, desaparece cuando sale del período agudo,
RECORDAR, ES NEUROLÓGICO, NO PSICOLÓGICO / heminegligencia la persona
no registra el hemicuerpo afectado, lo niega, como si fuera ajeno a su cuerpo, tiene
que ver más con lo sensorial y perceptivo, contralateral al foco de lesión
(homolateral al lado afectado). Esto se da del lado contralateral al cerebro afectado,
y casi siempre el hemicuerpo que se afecta con esto es el IZQUIERDO porque el
lado derecho del cerebro se encarga del esquema corporal.
(*) Recordemos que el cerebro posterior recibe información y la integra une información y
queda a disponibilidad del frontal que va a venir a tomar lo que necesita, para ejecutar en el
afuera, lenguaje, motricidad, conducta, por lo que la complejidad está en el lóbulo frontal,
pero necesita toda la información anterior, en el paciente neurológico, tenemos “todo mal”,
ya que tenemos el ingreso de la información, el procesamiento de la información, rotala
cadena en alguna parte, el aparato ejecutor está mal, está afectada la motricidad, la
planificación, ejecución, lenguaje…

● Hemisferio izquierdo: afasia esto se da por una lesión principalmente en el cerebro

izquierdo ya que el mismo se encarga del lenguaje, comprensión, memoria, etc.

(*) Los trastornos del lenguaje se dan cuando hay lesiones en el hemisferio izquierdo debido
a que broca y wernicke se ubican ahí en el 90% de las personas, es algo que está
codificado de esa manera genéticamente, es por eso que cuando vemos que un paciente
posee una hemiparesia derecha (lesión en hemisferio izquierdo) debemos sospechar que
algún tipo de afección tiene en el habla, aunque aún no lo hayamos oído hablar.

→ Broca (de expresión - lóbulo frontal): organización sintáctica, léxica y gramatical del
lenguaje, que letras uno para formar una palabra/idea, cómo organizar la oración para que
tenga sentido. En este caso el paciente entiende perfecto pero no sabe cómo decir lo que
quiere decir, por lo que cuando quieren hablar se ponen muy mal porque quieren decir una
cosa y sale otra totalmente diferente.

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→ Wernicke (de compresión - lóbulo temporal): aspecto semántico de la palabra,
significado, el sentido del lenguaje, alguien me dice una palabra y yo sé que significa, por
ejemplo me dicen “perro” y yo me imagino un perro en mi mente. La sintomatología de estos
pacientes es literalmente como si uno les hablara en otro idioma, capaz que se puede dar
cuenta de algo por la prosodia (gesto o tono), pero no tiene idea de que estoy diciendo.

Estas alteraciones del lenguaje no tienen nada que ver con las alteraciones MOTORAS de
la boca, lengua, ya que esas ya son problemas fonoarticulatorios, de como posicionar la
lengua y la coordinación con la respiración para poder hablar, es una cuestión más
periférica que no tiene que ver con la comprensión y la expresión del lenguaje.

La fonoaudióloga hace la evaluación y me dice que tiene el paciente entonces yo sé cómo

manejarme con este. Si el paciente tiene algo motor yo como kine puedo trabajar
fortalecimiento de musculatura escapular, la respiración, posición de la cabeza… Ahora si
es algo central yo debo tenerlo en cuenta ya que quizá tenga que cambiar la forma de
comunicarme con ese paciente, y en lugar de hacerlo verbal, manejarme con gestos, etc.

El ACV tiene un período de recuperación natural, en donde se recupera a un ritmo bastante

rápido y luego empieza a disminuir la velocidad de recuperación hasta los 6 meses, que es
cuando termina el período agudo y pasa el fenómeno de inflamación y se reorganiza el
cerebro, y a partir de ahí ya tenemos un panorama de cuánto más va a poder recuperar el
paciente teniendo en cuenta la magnitud de la lesión.

➔ DÉFICIT ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

- IRRIGA: porciones del lóbulo frontal y parietal
- Síntomas:
● Hemiplejia contralateral de predominio no crural
● Compromiso sensitivo y motor
● Reflejos arcaicos
● Bradicinesia o acinesia
● Apraxia ideomotora
● Afasia
● Déficit neuropsicológicos de tipo frontal
● Ocasionalmente síndrome de desconexión interhemisférica
(*) Puede tener afectada la visión, puede tener afectadas las funciones ejecutivas, el
lenguaje casi que no…

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 ➔ COMPLEJO VERTEBROBASILAR se los conoce como acv de tronco debido a que
se pierde la irrigación del tronco cerebral → si son hemorragias suelen ser masivas y
son fatales, a las 24hs entran a cirugía para drenar la sangre.
- Irriga: 3er par craneal (motor ocular), núcleo rojo, pedúnculos cerebelosos,
formación reticular (vías ascendentes y descendentes).
- Síntomas:
● Hemiplejia contralateral por que va a afectar la formación reticular.
● Ataxia, por el cerebelo.
● Oftalmoplejia, por la afección del 3er par craneal.
● Alteración ritmo vigilia - sueño, por el compromiso del SARA.

(*) Pensar que a una persona con afección de la cerebral media lo que le importa es
caminar y a una con afección del complejo vertebrobasilar quizá solo dormir, por lo que es
muy relativo que quiere o necesita el paciente según la zona comprometida.

➔ ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

- Irriga principalmente región parieto occipital
- Síntomas:
● Hemiplejia F.B.C (facio braquio crural)
● Hemianopsia
● Ceguera
● Agnosia visual
● Amnesia
● Desorientación topográfica.

➔ ARTERIA BASILAR
- Irriga tronco cerebral, protuberancia
- Síntomas:
● Cuadriparesia
● Coma
● Diverso compromiso pares craneales

➔ ARTERIA VERTEBRAL
- Irriga cerebelo
- Síntomas: ATAXIA

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 Características clínicas de los AIT
Es muy importante identificar estos síntomas debido a que si los poseen pueden estar
padeciendo un AIT.

Circulación anterior - arterias carótidas Circulación posterior - arterias vertebrobasilares

● Amaurosis fugaz (pérdida temporal de la ● Diplopía, vértigo

visión en un ojo debido a la ausencia de
circulación de sangre a la retina. )
● Disfagia
● Hemiparesia contralateral
● Pérdida del campo visual homónima
contralateral
● Cualquier combinación de las anteriores
● Disartria/disfagia
● Paresia o pérdida sensitiva uni o bilateral
o alternante
● Pérdida visual binocular
● Ataxia
● Pérdida de conciencia (poco frecuente)
● Cualquier combinación de las anteriores

ACV HEMORRÁGICOS
Constituye el 16% de los ACV
Fisiopatología:
● Ruptura de estructura vascular.
● Extravasación de sangre a los espacios y tejidos próximos.
● Necrosis.
● Reabsorción.

Etiología:
● HTA 50%.
● Malformaciones.
● Anticoagulantes orales.
● Traumatismos.
● Tumores.
● Drogas.
● Arteritis.

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Tipos:
- Intraparenquimatosa: Frecuentemente por HTA. Compromete: putamen, cápsula
interna, sustancia blanca del lóbulo temporal, frontal y parietal, tálamo, hemisferios
cerebelosos.
- Subaracnoidea: Principalmente como secuela de traumatismo. O por rotura de
aneurisma.
● Síntomas: cefaleas, pérdida de la conciencia, trastornos de la conciencia, coma.
● Frecuentemente muerte súbita.

PRONÓSTICO:
Depende de:
- Tipo de lesión: Isquémico (+frec) o hemorrágico (+grave)
- Estabilización de causas clínicas: Principalmente lo cardiovascular y lo
cardiorespiratorio. Porque por ejemplo si se produjo por un trombo, hasta que eso no
se soluciona puede que siga incidiendo en el cuadro. Dependiendo la etiología por la
cual se produce el ACV, después hay que estabilizar las causas que inciden en lo
clínico.

Con respecto al movimiento:

● Cuanto más tarda en recuperar el movimiento, peor pronóstico.
● Una pauta de las posibilidades funcionales es lo que el paciente logre en los
primeros 5 / 6 meses. Los 3 primeros meses son claves porque es el periodo
AGUDO (puede extenderse) y porque el paciente adulto que tuvo ACV ya tenía un
engrama sensoriomotor aprendido, a diferencia de un niño que no lo tiene, entonces
tenemos que volver a “habilitar” un engrama motor que ya fue aprendido.
- Hay pacientes que a veces la espasticidad los favorece por ejemplo para que
pueda bipedestarse, entonces mientras antes aparece la espasticidad, mejor
pronóstico. Es más fácil trabajar con espasticidad que con flacidez porque la
flacidez no permite trabajar en posturas altas porque el cuerpo colapsa.
- El periodo espastico puede estar tanto en el periodo agudo como en el
crónico. Los primeros días del acv generalmente lo primero que hay es
hipotonía, pero con el pasar de los días puede aparecer espasticidad y aun
así sigue en agudo, porque aun sigue con complicaciones clínicas y está en
proceso de estabilizarse clínicamente.

● Existen síntomas que van remitiendo espontáneamente como:

- Alteraciones del humor.

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 - Depresión.
- Irritabilidad.
- Anosognosia.
(*) Típico del período agudo.

Se alteran las características de la personalidad, pierde rasgos del carácter, la gente que lo
rodea dice que “ya no es el mismo”. Es lo más complicado de trabajar con los familiares
porque el pcte no lo registra, no se acuerda como era antes, si se acuerda de como era
antes y eso lo angustia, se relaciona más a la depresión, por su discapacidad.

Labilidad emocional es un síntoma agudo. Está bueno un manejo con la psicología para que
la familia entienda también, que el cambio es neurológico. Es un duelo tanto para el
paciente como para los familiares.

ICTUS TRONCO ENCEFÁLICO

Características del infarto tronco encefálico:

Características clínicas:
➔ Hemiparesia o tetraparesia de la motoneurona superior
➔ Déficit hemisensitivo BILATERAL
➔ Diplopia
➔ Pérdida sensitiva facial
➔ Debilidad facial de la motoneurona inferior (zona inferior y superior de la cara)
➔ Nistagmo/vértigo
➔ Disfagia/disartria
➔ Ataxia/vómitos/hipo
➔ Sindrome Horner/miosis/ptosis/enoftalmos y trastornos de la sudoración
➔ Alteración de conciencia

Estructuras afectadas:
➔ Tractos cortico espinales
➔ Lemnisco medial o tractos espinotalámicos
➔ N, pares craneales III / IV (mesencéfalo) VI (protuberancias con sus conexiones)
➔ N.P craneal VII (protuberancia)
➔ Núcleos vestibulares (protuberancia y bulbo)
➔ Núcleo pares craneales IX Y X (bulbo)
➔ Cerebelo y conexiones cerebelosas del tronco

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 ➔ Fibras simpáticas en la zona lateral del tronco encefálico
➔ Formación reticular

● LA PARTE SUPERIOR DE LA CARA ESTÁ INERVADA BILATERALMENTE EN LOS

HEMISFERIOS CEREBRALES, DE MODO QUE LAS LESIONES DE LA
MOTONEURONA SUPERIOR SOLO CAUSAN DEBILIDAD EN SU PARTE
INFERIOR porque la parte superior está inervada por los hemisferios cerebrales, es
decir que hablamos de una lesión central.

● SI HAY MARCADA DEBILIDAD PARA CERRAR LOS OJOS Y LEVANTAR LAS

CEJAS, ESO INDICA UNA LESIÓN DE LA MOTONEURONA INFERIOR O DEL
SÉPTIMO PAR CRANEAL. Lesión sensitiva y motora porque el nervio es mixto.

COMPLICACIONES
● Periodo AGUDO: Proceso de estabilización clínica.
- Broncoaspiración: Como kines podemos controlar esto
- Convulsiones: Se da por la misma lesión central
- Complicaciones cardiacas o respiratorias
- Escaras: Como kines podemos controlar esto. Lo recomendable es rotar al
paciente cada 2 horas y que las superficies sobre las cuales está el paciente
sean semiblandas, colchón antiescaras. Colocar parches o elevar las zonas
de mayor contacto. Hidratar la piel. Cuidar que no aparezcan porque cuando
aparecen es muy difícil de curarlas y retrasan todo el tratamiento porque
muchas veces traen complicaciones.

● Periodo CRÓNICO
- Contracturas: No hay buena sinergia ni inervación recíproca entre agonistas
y antagonistas. En estos pacientes con lesión central la contractura perdura
en el tiempo y se empiezan a generar compensaciones → Conlleva a:
- Deformidades: Escoliosis, pie equino.
- Hombro doloroso
- Nuevo ACV: Depende si se pudo estabilizar rápido, de la causa, etc.

ETAPAS
● FLÁCIDA: Puede durar días, semanas o meses, incluso ser una condición
permanente. Se observa hipotonía braquiocrural (B-C). La etapa flácida puede
coincidir o no con el periodo agudo.

12
 ● ESPÁSTICA: Se evidencia un aumento del tono (hipertonía), característico, que es
aumento del tono flexor en MMSS y extensor en MMII. La espasticidad puede ser
leve, moderada o grave y tener predominancia en proximal-distal y braquial-crural.

PROBLEMAS PRINCIPALES

● Se trata de un déficit sensorio-motor

● El paciente padece una falta de control inhibitorio sobre sus movimientos: No tiene
control del movimiento voluntario.
● No percibe adecuadamente.
● Se mueve en patrones totales y sin control: Aparecen reflejos arcaicos
● El lado “sano” tampoco funciona adecuadamente.
● En algunos casos no entiende lo que se le dice (afasia de comprensión).
● Frecuentemente existe compromiso de funciones nerviosas superiores: memoria,
atención, planificación. Muchas veces los pacientes están muy desorganizados,
saben que quieren tomar agua y agarrar el vaso pero no saben como hacerlo porque
no pueden planificar el engrama motor que eso conlleva.

PASOS A SEGUIR:
1 O 2 INTRODUCCIÓN, si queremos leerlo
3, 5, 6, 8 Y 12.

ACV SEGUNDA PARTE 26/8

CONCEPTO BOBATH NDT - Teoría - método - concepto: Se puede abordar desde esta
teoría a un adulto porque utiliza las etapas del neurodesarrollo y podemos aplicarlo para
poder volver a habilitar un engrama motor que fue perdido pero a la vez aprendido
anteriormente. Hoy en día en cuanto a los adultos se habla de volver a ADQUIRIR, no a
APRENDER, porque en algún momento de la vida el adulto lo aprendió.

PRERREQUISITOS
● Tono postural normal: Más bien debemos regularizar el tono que al paciente le
permita realizar una actividad funcional.
● Inervación recíproca normal
● Variabilidad de patrones de postura y movimiento

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PROCESO PATOLÓGICO
Patrón original → Compensaciones → Hábito → Contracturas → Deformidades

TRATAMIENTO - Factores a tener en cuenta

● Tipo de ACV
● Edad
● Distribución del tono
● Calidad del tono: Hipertonía/espasticidad o hipotonía/flacidez.
● Grado de compromiso
● Habilidades cognitivas: qué le quedó remanente
● Discapacidades y/o comorbilidades asociadas: Pensar en qué capacidades tiene el
paciente, qué habilidades cognitivas y sensoriomotoras tiene. No miro solo lo que
NO puede hacer o lo que dejó de hacer.

RECURSOS TERAPEUTICOS
● Puntos llaves de control: Principalmente hombro y cadera porque son proximales.
Cuanto más distal es el punto llave, más le exijo al paciente.
● Técnicas de estimulación propioceptiva y táctil.
● Patrones que influencian el tono (PIT)

EVALUACIÓN
● Impresión general.
● Tono postural básico y patrones.
● Habilidades e inhabilidades funcionales: Hacemos principalmente foco en la
HABILIDAD para luego potenciar eso.
● Problema principal --- secundario
● Objetivos de tratamiento a corto, mediano y largo plazo.

EVALUACIÓN NEUROKINÉSICA Y T.O

● AVD
● Aspecto sensoriomotriz
● Conocimiento sensorial (gnosias, praxias)
● Esquema corporal
● Componentes cognitivos
● Adaptaciones terapéuticas

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MOVIMIENTO PATOLÓGICO
● Sinergias primitivas.
● Tono anormal.
● Patrones característicos.

ACTIVIDAD TÓNICA REFLEJA (capítulo 3 de pasos a seguir, ver esto)

● RTC laberíntico.
● RTC simétrico.
● RTCA.
● Reacción de apoyo Positivo.
● Reflejo extensor cruzado.
● Reflejo de garra.
● Reacciones asociadas

FASE AGUDA
● Reposo, internación.
● La movilización precoz es importante en fase agua??? Si. Tener en cuenta la
flacidez porque a veces al estar tan hipotónico, al movilizar nos excedemos del
rango de movimiento y podemos lesionar articulaciones o generar dolor. Lo ideal
sería activo asistido porque ahí es cuando se da realmente el reconocimiento
sensoriomotor, pero a veces están aún inconscientes e igualmente hay que hacer
aunque sea una mínima movilización para mantener rangos.
● Complicaciones
- Broncoaspiración..
- Escaras.
- Convulsiones.
- Complicaciones cardiacas.

TRATAMIENTO KINÉSICO
● Prevención de complicaciones.
● Cuidados posturales.
● Entrenamiento a familiares: AVD, cambios de decúbitos.
● Inicio de trabajo activo y selectivo: Lo ideal es poder lograrlo cuanto antes porque
indica un pronóstico favorable.

CUIDADOS
● Habitación

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 ● Posturas / Compensaciones
● Cambios de Decúbito: Si lo paro o lo siento tengo que tener cuidado con la presión
ortostática, por eso antes de hacerlo hay que chequear la presión, hacerlo lento,
progresivo, etc.
● EVITAR:
- Semisentado
- Férulas
- Elementos ortésicos
- Movilizaciones riesgosas

FASE CRÓNICA
→ Aproximadamente luego de los 6 meses hablamos de un paciente crónico (recordemos
que lo que logra se da hasta los 6 meses aprox, luego de este tiempo es poco lo que
adquiere...)
→ Caracterizada por la aparición de la espasticidad (esto puede variar).
● Reevaluar
● OBJETIVO: CONTROL MOTOR ACTIVO Y SELECTIVO. ¿Cómo? de manera
voluntaria.
- No trabajar movimiento dentro de sinergias patológicas, porque las sinergias
patológicas no son funcionales, porque es reflejo (leer detenidamente el
capítulo 3 del libro, los reflejos tónicos). Debemos trabajar con objetivos
funcionales.
- Insistir en la colocación (poder poner un segmento corporal en una posición y
mantenerlo y así poder lograr movimientos más selectivos. Ej: trabajar la
flexión de hombro para que yo después pueda mantener eso y hacer el
movimiento selectivo que es abrir la alacena. Si no puedo llevar a flexión de
hombro, no voy a poder abrir la alacena, lograr rangos intermedios.
- Trabajar con objetivo funcional ¿Qué es lo que quiero lograr con el paciente?,
y veo que esquemas motores tiene que reaprender el paciente para lograrlo.

TRATAMIENTO NEURO KINÉSICO - ACTIVIDADES:

● Control en toda la amplitud de movimiento→ Pleasing
● Colocación.
● PATRONES SELECTIVOS DE MOVIMIENTO:
- Buscan evitar sinergias patológicas.
- Objetivo: Manejo activo de patrones adecuados.

16
 - Como?: “rompiendo” el patrón en uno de sus componentes. ¿Cómo? Vemos
el cuadro.

PATRONES SELECTIVOS (capítulo 6) LO QUE DEBO HACER PARA ROMPER EL PATRÓN DE

→ Es lo que yo debería lograr que el MOVIMIENTOS INADECUADOS:
paciente haga con control, recordar que el
esfuerzo aumenta la espasticidad,
entonces trabajar con control me permite
tener el tono regulado.

DECÚBITO ● Flexión de rodilla con extensión de cadera.

● Control de cadera.
● Inhibición de actividad extensora.
● Actividad abdominal selectiva.
● Colocación.
● Extensión aislada de rodilla.
● Inhibición de flexión plantar.

SEDESTACIÓN ● Rectificación de la postura.

● Trabajo selectivo de tronco.
● Reacciones de enderezamiento.
● Colocación del pie.
*Cuña si se va a retroversión.
*Pies bien apoyados para evitar plantiflexión
*Apoyo anterior permite trabajar selectivamente la
flexión/extensión de tronco, obliga a la cintura escapular a
estar simétrica , descargar peso en mmss es muy bueno.
*Columna lumbar está en flexión entonces la correcta
alineación de la pelvis es clave para el posicionamiento.

BIPEDESTACIÓN ● Inclinación pélvica con flexión/extensión selectiva de

columna lumbar.
● Flexo-extensión del miembro inferior portador.
● Transferencia sólo sobre el MMII pléjico.
● Actividades con descarga de peso alternativa.
(escaleras).

17
 *A veces utilizar de manera exagerada la flexión es útil ya
que me permite romper con el patrón habitual de
hiperextensión del paciente, o de inclinación hacia el lado no
pléjico.

MARCHA:
● Funcional:
● Segura y Económica→ FUNDAMENTAL
● Sin esfuerzo relativo.
● Rápida.
● Estética.
● Sin elementos auxiliares.
● Automática.
(*) La complicación más frecuente al momento de la marcha es pie equino. Lo trabajamos
por ejemplo desde sentado (COLOCACIÓN (apoyo de talón en suelo, colocar una cuña) Y
POR LO TANTO DESCARGA DE PESO)

¿CUÁNDO COMIENZA?
● Cuando controle la postura de parado.
● Descarga de peso sin patrones patológicos.
● Poca asistencia.
● No desencadene patrones excesivos de espásticos.
● No tenga miedo.
.
¿CÓMO?
● Puntos llaves de control.
● Actividades:
- Incorporación hacia la bipedestación.
- Sedestación.
- Marcha propiamente dicha.

● Estabilizando columna dorsal.

● Miembro superior pléjico en rotación externa.
● Miembros superiores hacia atrás.
● Evitando hiperextensión de rodilla.
● Facilitación desde hombros.

18
 ● Balanceo de MMSS.

ELEMENTOS AUXILIARES
● Calzado.
● Vendaje.
● Valvas.
● Bastón.

HOMBRO - ARTICULACIONES
● Gleno-humeral.
● Articulación suprahumeral.
● Articulación acromioclavicular.
● Escapulocostal.
● Esternoclavicular.
● Costoesternal
● Costovertebral.

Hay una articulación que debo prestar mucha mucha atención, y esta es la Escapulocostal,
ya que de ella depende que se pueda generar la estabilidad para poder mover el resto de
las articulaciones.

El gran problema que tenemos en el paciente con ACV es que la caja torácica no está
estable, ni la musculatura está activa por lo que el hombro nunca va a estar estable para la
funcionalidad. La escápula está alada.

(*Lo que el paciente logre con el mmss condiciona TODO, todas sus AVD, y lo que pueda
hacer depende de las características de la articulación de hombro, SUMADO, a las
alteraciones de tono.

LEER LAS CARACTERÍSTICAS DE HOMBRO DOLOROSO EN PACIENTES

HEMIPLÉJICOS, QUE ES MUY DIFERENTE A LA QUE VEMOS EN DEPORTE O
TRAUMATOLOGÍA

PROBLEMAS SECUNDARIOS
● Hombro subluxación
● Hombro doloroso
● Síndrome hombro-mano

19
HOMBRO SUBLUXADO: Es un hombro desalineado, por definición un hombro con
hipotonía, por lo que los pacientes en período agudo van a tener una subluxación porque la
musculatura no contiene, y el hombro se cae y no es funcional por que no se puede hacer
nada. Es típico del período agudo pero hay casos en los
que perduran.
- Desplazamiento caudal de cintura escapular
con pérdida de actividad en elevadores de
escápula, por lo que la escápula se separa y
desciende el ángulo inferior.
- Aducción y descenso del ángulo inferior de la
escápula.
- Despegue de la escápula de la parrilla costal.
- Cápsula distendida, el húmero desciende y tracciona y empieza a distender
la cápsula.
- Músculos supraespinoso, infraespinoso y deltoides no están activos.
Otra causa:
- Aumento de la tensión neural en región cervical (se tensan las fascias, hay
mucha actividad del trapecio y de otros músculos de la región) eleva
clavícula y escápula haciendo que el húmero quede descendido pero porque
estas dos ascienden, el tronco no compensa, por lo que queda descentrada
la cabeza del húmero.
- El húmero desciende por el peso inactivo y se eleva fosa glenoidea,
acromion y clavícula.
- La postura inhibe la actividad muscular y el retorno del tono→ esto es válido
para cualquier articulación que no esté alineada.
TRATAMIENTO:
● Corregir posición de escápula y fosa glenoidea.
● Reducir la tensión.
● Estimular la actividad muscular ¿como? plano pobre, plano que el paciente puede,
nunca alcances por encima de los 90° salvo que la escápula este muy bien, porque
sino voy a lesionar, es preferible mover de menos que de más.
● Mantener amplitud de movimiento.
● Prevenir lesiones.
● Evitar usar cabestrillo, el problema del cabestrillo es que a veces solo utilizan esto y
no rehabilitan entonces cuando se retira este el hombro no se mueve más, porque
no coapta el hombro, lo centra, solo evita que no se caiga el brazo, por lo que ella
dice que es útil en los casos en donde el paciente empieza a deambular y el brazo

20
 colgando molesta para marchar entonces se puede colocar un sling para que no
esté colgando.
(*) El hombro subluxado no es doloroso, el dolor aparece con el tiempo cuando el hombro
comienza a lesionarse.

Todo paciente que tenga ascendido el hombro debo descender cintura escapular y para eso
debo tener buen tronco, trabajar el eje, sobre todo los oblicuos. El 90% de los pacientes
desarrollan hombro doloroso.

HOMBRO DOLOROSO
● Lesión de la articulación y/o de las estructuras blandas.
● Causa→ Pérdida del ritmo escápulo-humeral.
● Rotación externa inadecuada del húmero.
● Pérdida del movimiento de deslizamiento caudal de la cabeza del húmero en la fosa
glenoidea.

(*Identificar en qué momento el paciente realiza el movimiento que genera el dolor y

adaptar, por ejemplo una avd.

TRATAMIENTO: RESPETAR EL DOLOR!!!

● Movilizar primero la escápula y el tronco.
● Respetar biomecánica y conservar rangos articulares.
● Prevención de malos manejos en la asistencia.
● Actividades específicas empezando por el tronco y escápula→ siempre arranco
desde planos pobres y progreso.
● Luego, iniciar movimientos pasivos en diferentes posturas.
● Movimientos activos si no hay dolor.
● Actividad autoasistida→ cuidado, a veces por asistir el lado afectado se lesiona el
lado sano…
● Reevaluar.
● El dolor debería desaparecer en 2, 3 meses.
● Si no desaparece, descartar proceso cervical.

Trabajar mucho la elongación de la musculatura espástica.

SÍNDROME HOMBRO - MANO

Combinación del edema en la mano y el dolor en el hombro→ lo vemos después.

21
 - Dudas sobre su existencia
● FASE INICIAL: edema blando y voluminoso en dorso y dedos. Tonalidad rosada a
morada. Limitación del movimiento, rigidez.
● FASE AVANZADA: Aumento del dolor, cambios osteoporóticos.
● FASE FINAL: desaparece edema y dolor.
- Secuela: deformidad, generalmente flexión con desviación cubital.
- Limitación de la supinación.
- Atrofia eminencias tenar e hipotenar.
- Pérdida de flexión articulación metacarpo falángica.

FISIOPATOLOGÍA: Las proteínas típicas del edema adhiere a los tendones y cápsula tejido
cicatricial.

TRATAMIENTO
● Cuidados posturales.
● Vendaje centrípeto.
● Férula.
● Hielo.
● Movimientos activos que estimulen bomba.
● Drenaje linfático.
● Fármacos.

“Todas las teorías son legítimas y ninguna tiene importancia. Lo importante es lo que se
hace con ellas” J.L Borges

(*Importante trabajar actividad voluntaria en cintura y cadera porque eso me va a permitir

poder trabajar selectivamente en mmss.

22
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
“LLAMADA ENFERMEDAD DE LAS MIL CARAS”, porque es una enfermedad que no
tiene un patrón dinámico de cómo va a comenzar, como va a evolucionar, cambia
constantemente.

CARACTERÍSTICAS CLAVES QUE LA DEFINEN

● Enfermedad autoinmune→ esto la diferencia del resto de las enfermedades

neurodegenerativas, el propio sistema inmunológico desconoce a las neuronas, a la
mielina, y luego las neuronas se desconocen y se atacan a sí mismas. El impulso
nervioso es mucho más lento o se ve interrumpido y no puede conducir más.

(*) Esclerosis = muerte celular.

(*) Al ser autoinmune es una enfermedad estrés-dependiente, ya que puede generar que si
estaba estable el paciente tenga un brote por ejemplo. El estrés provoca que bajen mucho
las defensas y esto incrementa la posibilidad de que el sistema se auto ataque. Todas las
medicaciones son inmunosupresoras ya que deben disminuir al máximo las posibilidades de
que el sistema inmune se ataque.

● Inflamatoria.Desmielinizante SNC y periférico también.

● Afecta a todo el sistema nervioso
● Crónica.
● Neurodegenerativa.
● Fatiga, síntoma cardinal, importante tenerlo en cuenta para la sesión de
rehabilitación, por que yo no puedo fatigar tanto al paciente que genere que este no
pueda después tomar el colectivo o hacerse un té…

(*) Debo organizar la sesión en el MOMENTO, al tener una presentación muy cambiante no
puedo dejar un tratamiento “fijo”.

INCIDENCIA

→ Adultos jóvenes

→ Pico de edad de comienzo 18-20 y 30 años (siendo pico máximo 35 años).

→ Actualmente aumento la aparición en niños, pero es poco frecuente (se estima un 5% ).

→ Afectan más a mujeres que varones.

23
PATOGENIA

→ Hay muchas teorías pero se desconoce su origen exacto!!!!!!!!!!!!!!!

→ Mecanismos inmunológicos desempeñan un papel importante, aunque sus causas sean

multifactoriales (factores genéticos y medioambientales como por ejemplo falta de
actividad física, el clima sobretodo las altas temperaturas es más fácil que se desencadene
la fatiga en este clima, pero va a depender del paciente).

MECANISMOS INMUNOLÓGICOS

→ Los defectos en la inmunoregulación citocinas actúan regulando respuestas

autoinmunes aberrantes y mediando en la lesión de la mielina.

FACTORES FAMILIARES

→ Hay un riesgo 20 veces mayor.

→ No existe patrón claro de herencia , pero hay una asociación positiva con
hla-a3-b7-b18-dr2ydw2.

!!!!! No se hereda , en realidad hay patrones genéticos que la predisponen … pero aún no
son bien definidos…

MECANISMOS BIOQUÍMICOS

→ No se demostró aún ninguna causa bioquímica

→ Está en estudio científico el exceso de las grasas en la dieta o malabsorción de las

grasas (consumo de alcohol, drogas, cigarrillos, excesivo consumo de café).

ETIOPATOGENIA

→ Placas desmielinizantes: principalmente regiones periventriculares, yuxtacorticales y

porciones laterales de la médula espinal se ven afectadas.

1) Región periventricular del cerebro.

2)Tronco encefálico y sus conexiones cerebelosas (fascículo longitudinal medial).

3)Médula cervical.

4)Nervios ópticos.

Limitación en la Conducción del Impulso NERVIOSO

24
-Velocidad.

-Fallas potencial de acción.

-Bloqueo en la conducción.

● Destrucción de la mielina con relativa conservación de los axones .

● Hay infiltrado inflamatorio (c/ células mononucleares y linfocitos)
● Edema intersticial en lesiones agudas
● Remielinización es poco frecuente

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS MÁS FRECUENTES?

● Neuritis óptica y retrobulbar

● Fatiga
● Fenómeno de uhthoff→ se fatigan todos los músculos, incluyendo los de los ojos,
entonces ante el calor se desencadena la fatiga y creo que se oscurece la visión.
Oscurecimiento transitorio parcial o total de la visión tras un estímulo caluroso

● Signo de lhermitte: descarga electrica en la espalda y cuello. Consiste en una

sensación de descarga eléctrica en la espalda o en las extremidades al realizar una
flexión del cuello. Su presencia aislada en una persona joven sin antecedentes
traumáticos, debe hacer sospechar de EM

NEURITIS ÓPTICA Y RETROBULBAR

→ Pérdida visual subaguda, por gral asociada a escotoma central y dolor al movimiento
ocular

→ Depende de donde se localiza el origen de la lesión..!!

1) nervio óptico → -neuritis óptica, papilitis ( aquí el disco esta rosado e inflamado)

2) en el nervio óptico detrás del ojo →neuritis retrobulbar( aquí el disco parece normal)

PAPILITIS

→ Aparece con un aspecto similar a edema de papila .

→ Produce una pérdida precoz y profunda de la visión con un escotoma central

● Tras un ataque desminelizante

● Atrofia óptica (disco pálido)
● Defecto pupilar aferente

25
 ● Escotomas
● Defectos de la visión de los colores

SÍNTOMAS Y SIGNOS GENERALES

- Adormecimiento y pérdida de fuerza en uno o más miembros.

- Parestesias.
- Torpeza motora.
- FATIGA.
- SIGNO de LHERMITTE.
- NEURITIS ÓPTICA Y RETROBULBAR: (disminución agudeza, dolor peri y ocular).
- Inestabilidad, nistagmos, espasticidad (menos frecuente).
- Oftalmología intranuclear.(típica): (compromiso tronco encefálico por lesión del
fascículo longitudinal medial.)
- Movimientos oculares rápidos o involuntarios.
- Desórdenes mentales.
- Alteración FCS (DBA) :
● ATENCIÓN.
● MEMORIA.
● MOTIVACIÓN.
● PERCEPCIÓN.
● CONCENTRACIÓN.

(*) Sobre todo memoria a corto plazo.

- Alteración del estado de ánimo.

- Dolor muscular, facial, de cabeza o espalda
- Disfunción de vejiga e intestino:
- Micciones frecuentes y/ o urgentes.
- Vaciamiento incompleto o en momentos inadecuados.
- Falta de control de esfínteres
- Estreñimiento.

- Problemas de la vejiga más comunes son:

- Urgencia (la sensación de tener que vaciar la vejiga inmediatamente).
- Frecuencia (un aumento en el número de veces que se produce la micción).
- Nicturia (orinar con frecuencia durante la noche)
- Incontinencia (la incapacidad para retener la orina en la vejiga) → es lo más

26
 frecuente.
- Vacilación (dificultad para comenzar a orinar)

Sexualidad e Intimidad:

-Impotencia

-Disminución de la excitación.

-Pérdida de sensación.

-Disminución o pérdida del deseo sexual

-Disminución de las sensaciones genitales o desagradables, y la capacidad para el orgasmo

disminuida.

-Dificultad para lograr o mantener una erección

-Disminución o pérdida de la fuerza de la eyaculación o la frecuencia.

-Disminución de la lubricación vaginal

-Pérdida de tono muscular vaginal.

Cognitivos, Habla y Emocionales:

→ Problemas de memoria a corto plazo.

→Trastornos de la concentración, discernimiento y/ o

razonamiento.

→ Alteraciones del estado de ánimo.

→ DISARTRIA

→ Habla lenta.

→ Palabras arrastradas.

→ Cambios en el ritmo del habla

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA ESTA ENFERMEDAD?

DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN DE LAS PLACAS DESMIELINIZANTES SE

EVIDENCIARON LAS FUNCIONES CEREBRALES AFECTADAS……..!!!!!!

27
Estudios que nos permiten llegar al Dx:

- RNM: permite ver las placas desmielinizantes.

- Análisis del LCR mediante una punción lumbar→ Con esto se termina de confirmar
el dx pero esto no quiere decir que siempre lo pidan. A veces lo piden ya que es un
requisito de la obra social para poder cubrir, además realizando la punción yo puedo
saber el tipo de patrón específico (patrón 2) de qué es una enfermedad autoinmune
de característica esclerosis múltiple, ya que si no se analiza con exactitud el patrón
se puede pensar que se trata de otra patología desmielinizante que no sea EM como
por ejemplo la neuromielitis.

FORMAS EVOLUTIVAS

1- E.M.R.R a Recaídas y Remisiones.: más frecuente, alterna con brotes y remisiones.

Inicialmente remite completo y luego incompleto acumulando déficit. El 50% evoluciona a
forma Secundaria Progresiva S.P. Es la más frecuente actualmente ya que el avance en el
tratamiento ha permitido que no avance al estadío progresivo.

(*) La profe comenta que ella antes tomaba una medicación que era inmunosupresora y
ahora luego de los avances toma otra que es inmunoreguladora, esta última permite regular
a su sistema inmunológico y previene las afecciones que podría haber adquirido por tener el
sistema suprimido, pero lamentablemente son de altísimo costo y que las obras sociales la

28
aprueben. También los avances han permitido que no tenga que administrarse la
medicación todos los días sino que lo haga cada períodos más prolongados como un mes,
6 meses (así se la administra en la actualidad) o más, lo que repercute positivamente en su
calidad de vida.

2- E.M.P.P Primaria Progresiva: empeoramiento gradual sostenido y continuo. NO hay

remisiones en ningún momento. Presenta pequeñas fluctuaciones.

3- E.M.S.P Secundaria Progresiva: EMRR seguida de progresiones con remisiones

incompletas y mesetas ocasionales.

4- EM.P.R Progresiva con Recaídas : progresiva con recaídas (son muy definidas)
definidas que remiten parcialmente.

(*) CUIDADO, la EM, no se clasifica, sino que tiene diferentes formas de evolución, no tipos.

TRATAMIENTO NEURORREHABILITADOR

(*) Si se acompaña de la correcta farmacología es mucho más eficaz.

En instituciones públicas (hospitales- )o privadas conformados por un equipo

interdisciplinario :

● Neurólogo
● Fisiatria( medico esp. en rehabilitación)
● Neurokinesiologia y fisioterapia
● Fonoaudiología
● Psicologia/neuropsicologia
● Terapia ocupacional(t.o)
● Rehabilitación visual
● Nutrición
● Servicio social

TRATAMIENTO NEURO KINÉSICO

→ OBJETIVOS PRIMORDIALES:

● Lograr/mantener INDEPENDENCIA FUNCIONAL.

● PREVENIR COMPLICACIONES (respiratorias/ urinarias/
musculoesqueléticas/articulares/deglutorias/.. etc)
● EVITAR LA FATIGA (PRINCIPAL OBJETIVO), más que evitarla hablamos de
“manejarla”, ya que la fatiga no va a desaparecer, por lo que es muy importante
hacerle entender al paciente que debe tener períodos de reposo para poder ser

29
 activo durante todo el día.
● ABORDAJE ESPECÍFICO DE ACUERDO A LA SINTOMATOLOGÍA Y LOS
DÉFICITS QUE TIENE EL PACIENTE.
● Fortalecimiento y mantención de la musculatura en Gral. (en principal músculos
antigravitatorios, para que pueda lograr una correcta bipedestación, marcha).
- Marcha
- Músculos orofaciales, aunque es un trabajo específico del fonoaudiólogo, también
nos compete, cuando el paciente esté en nuestra sesión tenemos que ver cómo
modular los momentos en los que habla y las pausas, poder hacer una relajación
facial, ya que recordemos que estos músculos se fatigan muy rápido ya que son muy
fásicos. Cuando el paciente se fatigo se le nota ya que al hablar lo hace muy rápido
y se como sílabas/letras por ejemplo las “s”, disminuye su tono de voz...

(*) Hay que tener mucho cuidado con la deglución, por lo que es muy importante que se
acompañe de un tto fonoaudiológico ya que puede haber riesgo de que se broncoaspire.

● Evitar la rigidez de las articulaciones globales/proximales.

● Evitar retracciones musculares /calambres.
● Mantener y/o aumentar la capacidad respiratoria.
● Insistir buen descanso y sueño reparador (min.8 hs)
● Enseñarle al PTE a realizar las actividades de forma lenta-progresiva-gradual a su
ritmo- c/periodos de descanso.

(*) A nivel muscular como nos damos cuenta que el paciente se fatiga→ Fasciculaciones,
temblores, por ejemplo si yo le doy al paciente una hoja y papel y le pido que escriba, va a
salir todo “tembloroso” por la fatiga .

PRONÓSTICO

Variable de acuerdo a la progresión de la enfermedad.

Luego de 15 años de evolución:

- 20% cama.
- 40% camina sin asistencia.
- 20% asistencia para caminar.
- 30% aún trabajan.

(*) Esto está en tela de juicio ya que en la actualidad por los múltiples avances que hay en
el tratamiento y medicación por lo que hoy en día el panorama ha cambiado, sobretodo en
estos últimos 2 años.

30
EXISTEN ASOCIACIONES CIVILES CONFORMADOS POR UN EQUIPO DE
PROFESIONALES DE TODAS LAS ÁREAS DE NEURO-REHABILITACIÓN QUE
ACOMPAÑAN AL PTE CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE

● ALCEM (asociación de lucha contra la esclerosis múltiple).

● EMA (asociación esclerosis multiple Argentina) info@ema.or.ar/facebook

Entrenamiento físico en pacientes con esclerosis múltiple→ ES IMPORTANTE….???

- Debido al sedentarismo y a la progresión de la enfermedad:

→ Hay una menor capacidad aeróbica / mayor frecuencia cardiaca /presión arterial en
reposo/ menor fuerza muscular (esto lleva a la atrofia) especialmente en las extremidades
inferiores/falta de flexibilidad/ alta sensibilidad al aumento de temperatura (esto es muy
importante para tener en cuenta en el momento de planificar la sesión)/ excesiva
fagatibilidad.

- Entonces…..
- Todo lleva a indicar la necesidad de incrementar el nivel de actividad física de
forma progresiva.
- Evitando sobreesfuerzos (evitar sobreesfuerzos es clave porque ante estos
aparece la FATIGA, es inevitable van de la mano) , lesiones y otras experiencias
desagradables que puedan disminuir la adherencia a la rehabilitación y programa de
actividad física→ Crucial importancia un buen asesoramiento en el tránsito del
sedentarismo a un mayor nivel de actividad física.
- ANTES DE COMENZAR PROGRAMA DE REHABILITACIÓN –ENTRENAMIENTO
FÍSICO

1) Realizar una evaluación inicial: fundamental conocer el estado inicial de la persona para
poder seleccionar el tipo de actividad-ejercicio más adecuada. Los objetivos de esta primera
evaluación son:

→ Descartar contraindicaciones: Se recomienda realizar una consulta médica para analizar

posibles problemas concomitantes como pueden ser cardiopatías, diabetes, lesiones
crónicas del aparato locomotor, etc. que deben ser tenidos en cuenta para tomar decisiones
en el inicio de la actividad.

(*) LA CLAVE ES SOSTENER EN EL TIEMPO LAS ACTIVIDADES→ Principio muy

importante.

(*) Siempre preguntarnos ¿Cómo? y ¿para qué lo voy a hacer?

31
 - Utilizar resistencias no es malo, de hecho hay estudios que hablan de que es muy
positivo el empleo de las mismas en el tratamiento, pero debemos tener en cuenta a
la hora de indicar un ejercicio con resistencias los factores ambientales, por ejemplo,
no voy a darle a la persona un ejercicio cuando hacen 38° de calor, ya que puedo
desencadenar en la persona el fenómeno de uhthoff…
- Si el paciente comienza a realizar una actividad fuera del consultorio como ir al
gimnasio, yoga, danza, etc, es muy importante que nosotros como kinesiólogos
estemos conectados con el profesor de dicha actividad para indicarle que cuidados
debe tener con el paciente ya que estos no están formados para atender personas
con este tipo de patologías. Si el paciente realiza natación, recordarle que la
temperatura ideal es de 28/29 grados.

(*) RECORDAR QUE EL CALOR EXTREMO Y EL FRÍO EXTREMO SON EL PEOR

ENEMIGO DEL PACIENTE.

Establecer el punto de partida para el PTE :

- Evaluar Déficits y Potencialidades → ella dice que se equivocó al poner déficits

primero ya que en un principio debo evaluar lo que el paciente SI puede hacer y
luego lo que no
- Equilibrio/ Fuerza Muscular/ Resistencia/ Umbral de Fatiga (esto es muy importante
porque varía mucho de paciente en paciente y también según en qué época del año
este, en que momento del día lo evalúe), etc. Para elegir actividades asequibles para
el estado funcional del paciente y poder ofrecer un feedback de la evolución de
estos aspectos en etapas sucesivas.

~Hay que tomar a la fatiga como nuestra “amiga invisible”, e ir siempre en ventaja, un paso
más adelante, porque cuando puede TE PISA~

Adaptar el ejercicio al PTE:

→ Adaptar la intensidad, la frecuencia, el tipo de ejercicios que se realizan a las

características individuales del PTE para conseguir la adhesión al programa y obtener
beneficios. La guía de actividad física para pacientes con EM de la “Multiple Sclerosis

32
 Society of Canada-Quebec división” ofrece una interesante y didáctica regla nemotécnica
para analizar el grado de adaptación del ejercicio a las características del PTE . Con la sigla
“FRITT” nos proponen analizar: *pregunta de examen

- Frecuencia: con qué frecuencia se realiza la actividad. Muy relacionado con el

siguiente punto:
- Recuperación: se refiere a los periodos de descanso , que está influenciado por
características individuales como fatigabilidad, debilidad muscular, etc.
- Intensidad: se refiere al nivel de esfuerzo requerido tanto en actividades aeróbicas
como en actividades de fortalecimiento muscular.
- Tiempo: o duración de la actividad.
- Tipo de actividad

PREGUNTAS………??????????????????????????

- DURANTE LA SESIÓN Y EN LA VIDA COTIDIANA DEL PTE TIENE QUE HABER PERIODOS DE
DESCANSO..?

Si

- CÓMO DEBEN SER Y CUANTO SU DURACIÓN APROXIMADA.

- CUANTAS REPETICIONES DE UN EJERCICIO??? Y CUANTAS SERIES DE EJERCICIOS
APROXIMADO?

Lo más aconsejable son 3 series de 10 repeticiones.

- CUANTO PUEDE DURAR UN EJERCICIO EN SEGUNDOS APROXIMADAMENTE?

Debe durar aproximadamente 30 segundos de ejercicio intenso y descanso (dependiendo la

necesidad de cada paciente).

QUE DEBEMOS TENER EN CUENTA ?

→ Realizar las sesiones en lugares donde si es viable se pueda controlar la temperatura

ambiente (locales climatizados) y que en algunos casos, puede ser necesario realizar un

33
test de fuerza para poder prescribir el entrenamiento con seguridad.

¿Qué actividades o ejercicios incluir? Varios tipos de ejercicios en una rutina semanal,
incluyendo como mínimo:

EJERCICIO AERÓBICO

Aumento de la Resistencia, reducción de la sensación de Fatiga y Aumento de su Umbral

de Aparición, mejora de la Fuerza Muscular… Se recomienda iniciar por al menos dos
sesiones semanales de no menos de 10 minutos de intensidad baja-moderada (entre
el 60 y el 80% de la frecuencia cardiaca máxima). Si no contamos con un pulsómetro para
medir la frecuencia cardiaca, se suele usar la noción de “poder hablar mientras se realiza el
ejercicio” para indicarnos que nos encontramos aproximadamente en esas frecuencias.
Algunas actividades que podemos incluir en este apartado son: Caminar o Correr (ya sea
al aire libre o en cinta andadora), Bicicleta (al aire libre o bicicleta estática), Natación,
Remo, Baile…

(*) La actividad aeróbica puede ser continua esos 10 minutos o con pausas, todo va a
depender del paciente, una indicador de si lo puede hacer contínuo o como se encuentra en
relación a la fatiga es hablar con él mientras realiza la actividad aeróbica y ver dependiendo
a como habla (lo que mencionamos más arriba, su tono, velocidad al hablar, si se come
letras, entre otras cosas) si está fatigado y requiere una pausa.

(*) Podemos hacer test para objetivar la evolución del paciente.

Ejercicios de fortalecimiento muscular:

Trabajo selectivo sobre determinados grupos musculares para mejor desempeño funcional
del PTE . Busco lograr un objetivo funcional.

Iniciar por intensidades bajas, empleando como resistencia el peso del propio cuerpo o
bandas elásticas.

● Primeras etapas : Sesiones enfocadas a entre 4 y 10 grupos musculares, y

realizar de 1 a 3 series de 10 a 15 repeticiones por cada grupo, con descansos
entre cada serie.

→ “Los Grupos Musculares trabajados deberán alternarse de una sesión a otra.”

(*) Buscar trabajar desde lo funcional y en cadenas cinéticas cruzadas ya que de esta
manera puedo realizar trabajo en todos los planos, lo que es positivo frente a el trabajo

34
 analitico en un plano, ya que en la vida no nos movemos en un solo plano.

Ejercicios de flexibilidad:

Esenciales para la prevención de lesiones y retracciones.

- Aporta fluidez al movimiento, por lo que puede tener un impacto positivo sobre la
espasticidad y problemas de coordinación y equilibrio.
- Dedicar 10-15 minutos al final de cada sesión a realizar estiramientos de los grupos
musculares trabajados.
- Luego de terminar la sesión es importante dedicar tiempo a la “vuelta a la calma”.

● Aumentar progresivamente el nivel de actividad:

→ Iniciar por actividades o ejercicios que requieran poco esfuerzo al principio, e irlo
aumentando progresivamente en una práctica continuada y pautada. Se recomienda una
actividad física de intensidad baja a moderada, y se subraya la necesidad de realizarla
periódicamente, con una frecuencia semanal. Siguiendo la regla “FRITT”, podemos
aumentar el nivel de actividad aumentando la frecuencia –respetando siempre los tiempos
de recuperación-, la intensidad y el tiempo dedicado a la actividad, o emprendiendo un
tipo de actividad diferente.

● La progresión en el ejercicio se debe plantear en un periodo de 2 a 6 meses,

hasta alcanzar el mínimo nivel de actividad recomendado:
- 2 sesiones semanales consistentes en al menos 30 minutos de actividad aeróbica
y 2 series de 10 a 15 repeticiones de ejercicios de fortalecimiento de los
principales grupos musculares.
- No es posible ofrecer un programa específico de ejercicios para todas las
personas con EM, ya que existen numerosos factores que hacen necesaria la

personalización de cada programa de ejercicio y/o sesión.

Debemos considerar a la hora de plantear la sesión si el paciente está en un período de brote o remisión.

Si la enfermedad está activa, el paciente debe hacer un tratamiento farmacológico, debe hacerse “pulsos”
de corticoterapia por vía endovenosa (se colocan corticoides ya que al ser una enfermedad inflamatoria

35
cuando se produce el brote y se da la desmielinización, hay inflamación entonces debo desinflamar) por lo
que debe estar internado por lo menos de 1 a 7 días. Luego de la internación debe seguir por 1 o dos
meses con corticoides vía oral.

Hoy por hoy se considera que el rol del kine debe comenzar precozmente luego de la internación, antes se
decía que el paciente no debía hacer nada hasta que termine la corticoterapia, pero actualmente se
demostró que es muy positivo iniciar de manera temprana gradual y progresivamente con las sesiones,
siempre teniendo en cuenta como se encuentra el paciente luego de la internación, si el contexto es
favorable debemos iniciar inmediatamente. Se evidenció que mientras más precozmente se inicie el
tratamiento, mejor el paciente se recupera y remite la sintomatología.

*esto estaba en el aula pero no lo dio en clase.

ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA EN PTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Principales problemas motores : --Debilidad Muscular--Pérdida o problemas de equilibrio

–Espasticidad.

● Últimos estudios indican ser un trabajo prioritario, ya que, además de trabajar la

fuerza propiamente dicha, contribuye a aumentar la resistencia a la fatiga→ Ayuda
a reducir fatiga y realizar AVD con mayor facilidad.

OBJETIVO DEL ENTRENAMIENTO

● Intentar que no pierdan más fuerza de la que ya han perdido; pérdida que puede
estar ocasionada por la propia patología o por el sedentarismo
● Ganar más capacidad de producción de fuerza con el fin de afrontar los síntomas
producidos por la patología: reduciendo la fatiga, mejorando la capacidad de
caminar, mejorando la capacidad funcional de los miembros superiores, etc.
● Mejorar la calidad de vida de la persona.
● Mejora de la transmisión neural y por tanto de la calidad del impulso nervioso.
● Reducción del nivel de citoquinas pro-inflamatorias que podrían reducir el nivel
de inflamación SNC

Aumentar la fuerza muscular ayudará tanto a reducir la pérdida de funcionalidad, como a

36
convertirse en personas más activas, obteniendo

- Facilitar las AVD: rebaja el esfuerzo ante las exigencias de las AVD.
- Disminuir el riesgo de caídas y fracturas.
- Disminuir la fatiga.
- Mejorar el sistema óseo-articular.
- Mejora las respuesta cardiovascular al movimiento y ejercicio.
- ENTONCES PODEMOS DECIR:

La fuerza es la capacidad que nos permite vencer una resistencia.

- El peso de nuestro propio cuerpo, o bien un objeto (como por ejemplo, una pesa).
- Con el ejercicio de fuerza, a base de repetir el vencimiento de esa resistencia
- Unas adaptaciones en el organismo que van a permitir primero vencer esa
resistencia y más tarde vencer resistencias mayores
● Y así , cada vez será posible movilizar pesos o cargas mayores en los
entrenamientos : Se traducirá en mejoras en el día a día, como por ejemplo poder
levantarse/sentarse con más facilidad, hacer determinados movimientos con
menos fatiga, caminar más y mejor, etc.
● Entrenamiento de fuerza
- Combina periodos cortos de actividad seguidos de descansos programados:
● Consigue realizar ejercicio físico de intensidades moderadas-altas sin aumentar
la temperatura corporal en exceso y por tanto reduciendo la posibilidad de
aparición del fenómeno de Uhthoff . (en el que el aumento de temperatura corporal
puede suponer una pérdida de rendimiento, ánimo, e incluso la exacerbación de
síntomas en algunos pacientes).

QUE DEBEMOS TENER EN CUENTA ???

Realizar las sesiones en lugares donde si es viable se pueda controlar la temperatura

ambiente (locales climatizados) y que en algunos casos, puede ser necesario realizar un
test de fuerza para poder prescribir el entrenamiento con seguridad.

37
 LESIÓN TRAUMÁTICA DE LA MÉDULA ESPINAL
Daño neurológico de la médula espinal que clínicamente se traduce en disminución o
pérdida de la función sensitiva, motora y/o del sistema autónomo por debajo del nivel de la
lesión.

Se da más en hombre que en mujeres 4 a 1.

Causas principales: accidentes viales, caídas, violencia.

Va a cursar como si fuese una lesión de la motoneurona superior.

La extensión del daño de la médula es muy variable → podemos encontrar personas que
tienen lesión cervical y la persona se maneja con bastones como también podemos
encontrar una persona con lesión dorsal y por debajo de la lesión no tiene sensibilidad, no
tiene actividad muscular, etc.

FASES

SHOCK MEDULAR EXALTACIÓN REFLEJA

- supresión funciones - Espasticidad

- hipotonía - Hiperreflexia
- arreflexia - Hipertonía
- bradicardia - Babinski y clonus
- hipotensión - Atrofia por desuso
- 3 semanas (hasta 6 meses)

*Nos damos cuenta del cambio de fase cuando empieza a haber síntomas de primera
neurona (en la exaltación refleja).

COMPLICACIONES
- Disreflexia autonómica (DA)
Los núcleos del sistema autónomo se encuentran aproximadamente en dorsal 6, por lo
tanto si hay lesiones por encima de dorsal 6 va a haber afectación del sistema autónomo.
La Disreflexia Autonómica es un repentino y significativo aumento de la presión arterial
basal.
La presión arterial basal de la persona con lesión medular puede variar mínimamente,
algunos tienen 10/8, otros tienen 9/7. A veces no se corresponde con la normalidad de la
persona que no tiene ninguna lesión.
Por lo que dice que el aumento repentino para que se considere como disreflexia
autonómica de mayor a 3 de la presión arterial basal, ósea si la presión arterial de un

38
paciente es 11/9 y se le sube la tensión a 14 ahí hablamos de DA.
Antes se la consideraba como una emergencia médica, hoy en día lo es cuando sube a
niveles muy significativos.
Hay un estudio que se hizo sobre personas con lesión medular, se les colocó un
tensiómetro durante un mes para medir la tensión durante todo ese tiempo y se encontraron
con que tuvieron aproximadamente 300 porque hay estímulos nocivos por debajo de la
lesión que aumentan la tensión arterial.
Las causas de un episodio de DA se da por un estímulo nocivo o no nocivo por debajo de la
lesión (no nocivo por ejemplo cuando el paciente tiene ganas de ir al baño, la tensión
arterial aumenta).
Signos y síntomas de la DA
- Hipertensión arterial
- Cefalea punzante
- Enrojecimiento de la piel
- Piloerección, etc.
¿Qué hacer ante un episodio de DA
- Sedestación vertical: si está acostado ponerlo en vertical, es lo primero que debo
hacer.
- Detectar y remover el estímulo que disparó el episodio de DA: descartar que sea la
vejiga, que se vacíe la vejiga y no disminuye seguimos buscando, puede ser la piel,
la ropa, algun ejercicio que se hizo.
- Monitorear PA.
SI PERSISTE RECURRIR AL MÉDICO SI EL EPISODIO NO SE RESUELVE, es una
emergencia sino ya que la tensión arterial puede llevar a un ACV si es muy alta.
Los pacientes a medida que pasa el tiempo utilizan la DA para el dia a dia e identificar cada
sensación, si necesitan ir al baño, si están mal sentados en la silla, etc

- Urinarios
Cuando ocurre la lesión medular, el sistema urinario no funciona como antes, no está
regulado el SU y se produce lo que es la vejiga neurogénica (4 tipos)
Hay diferentes métodos de manejo vesical:
- Sonda permanente: es la bolsita. En la fase aguda se la utiliza pero se intenta sacar
lo más rápido posible porque tiene muchas complicaciones a nivel de los riñones por
ejemplo (el mal manejo del sistema urinario es una de la principales causas de
muerte en lesionados medulares).
- Cateterismo intermitente: se introduce un cateterismo en el pene por el cual se vacía
y se tira.

39
El kine pasa mucho tiempo con el lesionado medular es por eso que es muy importante
prestar atención a estas cosas, consultar si el paciente está viendo a un neurólogo experto
en vejiga neurogénica, si hace consultas con su fisiatra, preguntar si tiene pérdidas de orina,
etc.
- Respiratorios (hipoventilación alveolar)
Sobre todo en lesionados medulares altos cervicales. Patrón principalmente restrictivo.
Muchas veces los pacientes necesitan:
- Asistencia mecánica de la tos.
- Algunos tienen afectado el diafragma por lo que necesitan ventilación mecánica o un
marcapasos diafragmático.
- Flexibilización.
- Abandonar posturas bajas: Sacarlo del supino y lateral para prevenir estas
complicaciones.
- Educación.

- Lesión por presión

También denominadas úlceras por presión o escaras.
Una lesión por presión es un área de la piel o del tejido subyacente (músculo, hueso) que
ha sufrido daño debido a la falta de flujo sanguíneo en el área.
Muchas veces las personas con LM en la fase aguda pasan mucho tiempo postradas y si no
tiene los elementos preventivos adecuados y si no se los rota adecuadamente se produce
este daño.
Por lo tanto, lo principal es la educación.
Implicancias:
- Rotación
- Elementos preventivos: almohadones en las sillas de ruedas, colchon antiescaras.
- Agudo
- Disminuir zonas húmedas: también se colocan cremas en las zonas resecas
- Educación
- Abandonar posturas bajas
Es muy común encontrar lesiones por presión en LM, más que nada en los hospitales pero
esto es dado por la falta de educación de los profesionales.

- Dolor
Es un impedimento para la calidad de vida del paciente, suele ser muy incapacitante.
Nociceptivo:
- Musculoesquelético

40
 - Visceral
- Otros tipos de dolor
Neuropático: viene más de la parte central
- A nivel de la LM
- Por debajo de la LM

La implicancia como kinesiologos es:

- Evaluación
- Diagnóstico diferencial
- Tecnicas kinesicas
Es importante convocar a diferentes profesionales para el diagnóstico diferencial porque
muchas veces el dolor es más traumatológico que neurológico.

Otros problemas
- Espasticidad
- TVP, sobre todo en la parte aguda los puedo prevenir con vendaje, medias de
compresión y medicación sobre todo cuando está postrado el paciente.
- Hipotensión ortostática: complica los cambios de decúbito.
- Fiebre y regulación de la temperatura: muchos de los lesionados medulares no
logran estabilizarse clínicamente.
- Frío
- Constipación, ileo paralítico
- Depresión
- Calcificaciones heterotópicas
- Osteoporosis
- Sobrepeso, sobre todo en los lesionados medulares altos, con poca funcionalidad,
puede ser un gran problema.

Por que es necesario saber las complicaciones

- Para prevenir tenemos que saber
- Calidad de vida
- Educación
- Equipo TRANSDISCIPLINARIO no interdisciplinario porque en la lesión medular
como en un paciente neurológico se trabaja en equipo y es importante saber un
poco de las demás áreas para poder derivar e intervenir.

41
CLASIFICACIÓN ASIA
Se divide en dos:
- Valoración estandarizada motora y sensitiva (nivel neurológico)
- Escala de deficiencia de ASIA - lesiones completas e incompletas (s4-s5)
La hace el médico en decúbito supino y no evalúa función, en la parte motora evalúa
músculos.

NIVEL NEUROLÓGICO = NIVEL MOTOR + NIVEL SENSITIVO

Nivel motor: músculo clave más caudal que tiene al menos grado 3 en ambos lados
- 0 parálisis total
- 1 contracción visible o palpable
- 2 movimiento activo, rango de movimiento (ROM) completo con eliminación de
gravedad
- 3 movimiento activo, ROM completo contra la gravedad
- 4 movimiento activo, ROM contra resistencia
- 5 (normal) movimiento activo, ROM completo contra resistencia total

42
 MOTOR

D I

C5 5 5

C6 5 5

C7 3 2

C8 1 1

T1 0 0

L2 0 0

L3 0 0
El nivel motor es c6 porque en c7 a pesar de tener 3/5 del lado derecho, del lado izquierdo
es menor a 3, y para que sea considerado nivel motor tiene que ser AL MENOS 3 de ambos
lados.

Nivel sensitivo (tacto fino o pinchazo)

- 0 ausente
- 1 alterada, sea sensación disminuida o deficiente o hipersensibilidad
- 2 normal o intacta.
El nivel sensitivo es el dermatoma INTACTO más caudal, tanto para sensación de pinchazo
como para tacto fino en ambos lados.

SENSITIVO

T FINO PINCHAZO T FINO PINCHAZO

D D I I

C2 2 2 2 2

C3 2 2 2 2

C4 2 2 2 2

C5 2 2 2 2

C6 2 2 2 2

C7 2 2 2 2

C8 0 0 0 0

43
 T1 0 0 0 0

Aca el c7 es el último dermatoma INTACTO es c7, por debajo puede haber en algún nivel un
1 en alguno de los dos hemicuerpos, pero si no da 2 sobre 2 tanto para el tacto fino y
pinchazo de ambos lados no puede ser considerado nivel sensitivo.
Nivel neurológico
Si el nivel motor es C6 y el sensitivo es C7…
Para sacarlo tiene que ser el nivel más caudal de la médula con sensibilidad intacta y fuerza
de músculos antigravitatorios.
Entonces el nivel neurológico es el nivel C6 porque el nivel motor es C6 ya que C7 no
cumple con las características de nivel motor porque de un lado hay 2 / 5.

Escala de deficiencia:
Completa o incompleta: el medico evalua la contraccion anal voluntaria y la presion anal
profunda.

COMPLETA
- ASIA A: sin función motora o sensitiva en S4-S5
INCOMPLETA
- ASIA B: preservación de la función sensitiva en S4-S5
- ASIA C: preservación de la función sensitiva en S4-S5, preservación de la función
motora en S4-S5. En cuanto a los músculos claves por debajo del nivel neurológico
de la lesión: más de la mitad de las funciones del músculo clave por debajo del
NNL tienen una clasificación menor o igual a 3
- ASIA D: preservación de la función sensitiva de S4-S5 que hay preservación de la
función en S4-S5. Más de la mitad de las funciones del músculo clave por
debajo del NNL tienen una clasificación de mayor o igual que 3

*Si el NNL es c6, tenemos 16 músculos por debajo de la lesión (8 de cada lado)
Si de esos 16 musculos, 7 tienen mayor o igual a 3 y 9 tienen una clasificación menor a 3 →
ASIA C
Si de esos 16 musculos 9 son mayor o igual a 3 y 7 son menor a 3 → ASIA D

DIAGNOSTICO CLINICO Y DIAGNOSTICO FUNCIONAL

Clínico: Escala ASIA
Funcional

44
 - Evaluación exhaustiva relacionando:
- Necesidades y objetivos
- Factores intrínsecos (que palancas tiene de brazo para ciertas actividades) y
extrínsecos (accesibilidad en la casa, la cama, etc)
- Complicaciones y problemas
Y esto sumado a los niveles funcionales creamos los objetivos de tratamiento
NIVELES FUNCIONALES
- ¿Que tiene? musculatura funcional
- ¿Qué puede? capacidades potenciales
No solo las capacidades funcionales de acuerdo a la musculatura sino todo tipo de
capacidades que puede llegar a tener, no siempre hablamos en relación al movimiento, por
ejemplo los pacientes c1/c5 que tienen poca musculatura y por lo tanto pocas capacidades
funcionales.
La autonomía no se basa solo en lo que puede funcionalmente sino también en potenciar
todas las capacidades de la persona para su participación social.

TETRAPLEJIA C1 A C4 (afecta mmii tronco y mmss en algún que otro nivel)

- Por arriba de C4 van a necesitar ventilación mecánica.

QUE TIENE (lo que conserva) QUE PUEDE

- Músculo clave diafragma - Dependientes totalmente de las AVD.

- Uso de silla eléctrica a través de la barbilla,
soplando o sorbiendo o con movimiento de
cabeza.
- Utilización de tecnología asistiva a través
de la voz.

TETRAPLEJIA C5
- Tienen mucha debilidad muscular debido a la lesión (por el nivel) y si no tenemos
una estabilidad a nivel proximal (escápula) cuesta mucho movilizarse, hacer las
transferencias, propulsar silla de rueda, etc.

QUE TIENE QUE PUEDE

- Músculo clave: bíceps braquial - Dependientes en cuidado personal

(acortamiento de bíceps). - Silla de ruedas eléctricas
- Deltoides. - Silla de ruedas manual: la mayoría de las

45
 - Trapecio sobre todo superior. veces intramuro pero cuando salen de la
casa necesitan que los propulse un tercero.
- Actividades simples mano-boca
(adaptaciones-ortesis)

No tiene tríceps entonces ponen vendas/férulas para mantener extensión.

TETRAPLEJIA C6
- Nivel potencialmente independiente.

QUE TIENE QUE PUEDE

- Músculos extensores de muñeca: - Autocuidado personal con mínima o sin

sirve mucho para la tenodesis
- Dorsal ancho
- Pectoral mayor
- Serrato anterior: ayudan a la
estabilidad proximal en escápula.
- Supinador largo: como es biarticular
Ayuda a la extensión de codo como
accesorio.
asistencia
- Silla de rueda manual
- Tenodesis
- Transferencias sin asistencia a nivel, con
tabla en desnivel
- Con mucho entrenamiento pueden cambiar
de decúbito (con estrategias)

Tenodesis:
- Funciona gracias a la tensión pasiva que se genera en los músculos extrínsecos
paralizados durante la extensión activa de la muñeca → cuando se extiende la
muñeca se flexiona la mano, cuando el paciente flexiona la muñeca se relaja la
muñeca, lo que permite agarrar objetos.
- Para que la tenodesis sea funcional poco extensibles
- Tetraplejia incompleta: es importante que se mantengan la extensibilidad normal y
la totalidad del rango de movilidad en todos los músculos y articulaciones, hasta que
se esté seguro que no va a haber recuperaciones de la función de la mano.

TETRAPLEJIA C7
- Cuando hay triceps funcional hay mucha diferencia para las transferencias, se
levantan del supino casi sin problema.

QUE TIENE QUE PUEDE

- Músculo clave: tríceps braquial - Autocuidado con mínima o nula asistencia

46
 - Extensores de muñeca - Silla de rueda manual
- Dorsal ancho - Tenodesis
- Pectoral mayor: el c6 solo tiene las - Adaptaciones u ortesis
fibras horizontales por ejemplo, y no
las diagonales, entonces mientras
más baja el nivel más fuerza en
dorsal ancho y pectoral, y logra
levantar más su tronco para lograr
transferencias
- Serrato anterior
- Supinador largo

TETRAPLEJIA C8

QUE TIENE QUE PUEDE

- Músculos claves: flexor de los - Agarrar y soltar objetos de manera activa

dedos y del pulgar - El control fino no lo posee ya que los
músculos intrínsecos de la mano paralizados
- Autocuidado independiente: es muy notorio
el cambio

PARAPLEJIA T1 A T12:
La diferencia de tetraplejia y paraplejia es que al ser tan alta la lesión y por debajo de la
lesión hay aumento del tono hace que haya cierta estabilidad proximal en tronco.
- de T1 a T6 nada de control de tronco
- de T6 a T12 hay control de tronco

QUE TIENE QUE PUEDE

- Músculos clave: intercostales, - Funcionalidad de mmss

abdominales (T6) tronco - Marcha terapéutica y algunos social
(dorsales bajos)
- Buen manejo de SR
- AVD independiente

Hay pacientes que tienen muy buen control y pueden hacer una marcha terapéutica con
valvas y andadores, esto se puede llegar a lograr con un muy buen dorsal ancho

47
PARAPLEJIA LUMBAR Y SACRA
- Algunos utilizan bastones canadienses para la marcha.

QUE TIENE QUE PUEDE

- Músculos: abdominales y manejo de - Funcionalidad de mmss

tronco - Marcha terapéutica y algunos scial
- Buen manejo de la silla de ruedas
- AVD independiente.

TRATAMIENTO
Nos vamos a basar más en lesionado medular cervical porque el que maneja el tto de un
lesionado medular cervical, para abajo es mucho más fácil

Podemos dividir las etapas del tratamiento en

1. AGUDO
2. FUNCIONAL (es más correcto que decir crónico)

Aspectos generales del tratamiento

- Incompleto: según la clínica serán los objetivos → Los lesionados medulares
incompletos son un tema aparte porque hay diferentes tipos, depende los músculos
que tiene, que funciones tiene. Siempre relacionarlo con factores intrínsecos,
extrínsecos y complicaciones funcionales.
- Completo: más determinado guiado según niveles funcionales.
Hay algunos aspectos que son transversales a todos
- Bipedestación: lo antes posible
- Manejo del propio cuerpo para las avd y transferencias: enseñar también a la familia
y cuidadores
- Posicionamiento: adaptación a diferentes posturas, supino, prono…

TRATAMIENTO AGUDO
- Estabilización clínica → la mayoría de las veces se hacen artrodesis en la columna
por encima y por debajo de la lesión para poder estabilizar, ya que siempre que hay
una lesión traumática se produce una fractura, por lo que hay que respetar los 3
meses aproximadamente después de la cirugía en lesiones cervicales y
aproximadamente entre 4 y 6 meses de los dorsales. Esto no quiere decir que no
haga terapia, pero sí tener cuidado en los movimientos sobre todo en esa zona pero
hay que empezar a activar los músculos indemnes para prepararlo para la terapia

48
 más funcional.
- Manejo respiratorio→ en lesiones por arriba de t5 hay problemas en la parte
respiratoria, sobre todo al no tener músculos intercostales empiezan a no tener una
tos productiva y es necesaria la KTR. Cuando hablamos de cervicales altos hay que
tener en cuenta ventilación mecánica.
- Abandono de posturas bajas→ sacar al paciente del supino prono o lateral.
- Manejo del propio cuerpo (preparar) → empezar a preparar al paciente para que
pueda manejar su propio cuerpo, trabajar los músculos indemnes. Recordemos que
en la parte aguda hay shock medular entonces por debajo de la lesión vamos a tener
una supresión de todas las funciones y luego la médula “empieza a reaccionar” y
ahí recién se ve que tan completo o incompleto es. Si bien la resonancia magnética
nos puede orientar pero es necesaria la evaluación del médico/kine.
- Ejercicios musculos indemnes.
- Movilización mmii (carga de peso) → se habla que hay una ventana de aprox un año
en la cual la médula puede ir reaccionando, entonces hay que darle movilización a
los mmii y descargas de peso para darle “una oportunidad” a reaccionar. Además
son necesarias para mantener rangos articulares y así evitar dolores y
deformidades.
- Posicionamiento (LPP) → el decúbito prolongado lesiona al paciente, es importante
rotarlo, moverlo, sentarlo, sacarlo de esas posturas.
- Prevención
- Vendaje (TVP- HO) → sumado a la medicación
- Hipotensión ortostática (progresivo) → el tiempo
- Rangos articulares
- Dolores y deformidades
EN RESUMEN: Preparamos el nuevo cuerpo para que sea lo más funcional posible con
todas sus posibilidades funcionales.

TRATAMIENTO FUNCIONAL
Es una línea muy fina entre el agudo y lo funcional, depende mucho del paciente, el
parámetro más importante a tener en cuenta es la estabilización clínica.
- Manejo del propio cuerpo
- Bipedestación
- Posicionamiento, importante en TODA LA VIDA, si el paciente no está bien
posicionado no puede hacer NADA.
- Entrenamiento MMSS (fuerza) → si bien vamos hablar más de movilizaciones
globales también necesitamos lo analitico. En lesionado medular cambiamos el chip

49
 del mmss en cadena cinética abierta propiamente dicha y trabajamos más en lo que
es cadena cinética cerrada (es lo que lo ayuda en las transferencias)
↓

ABANDONO DE POSTURAS BAJAS → sacarlo del supino, prono y lateral

- Sedestación al borde de la cama
- Sedestación con herradura
- Sentado en silla
- Vertical-marcha

IRRADIACIÓN
- Mecanismo que utiliza la musculatura indemne para activar la musculatura
paralizada a través del concepto de las cadenas musculares, por ejemplo a través
de un movimiento cefálico puedo transmitir la fuerza hacia caudal
- A través del movimiento en tronco superior y cintura escapular uno puede mover
cuando no hay control de tronco.

Transferencia de supino a prono con transmisión de fuerza desde la parte indemne (cintura
escapular y mmss) hacia la parte sin movilidad.

MOVILIZACIÓN Y EJERCICIO MUSCULAR

- Irradiación, inercia y gravedad
- Movilización pasiva → para mantener rango articular, para tratar de preparar para
alguna actividad bajando el tono y espasticidad. Cabe destacar que la espasticidad
es algo que convive con el lesionado medular entonces hay que enseñarle a trabajar

50
 con su espasticidad fuera de la terapia.
- Movilización activa asistida → como asistir y posicionarnos para potenciar el manejo
del cuerpo y las posibilidades funcionales.
- Carga de peso en mmii → intentamos que la médula al principio responda dandole
carga.
- Mantener ROM

MANEJO DEL PROPIO CUERPO

- Mantener rangos articulares adecuados
- Manejar el tono muscular y espasticidad
- Utilizar la irradiación para los cambios de decúbito y postura, para vestirse, hacerse
el cateterismo, etc.
- Manejo del cuerpo
- Cambios de decúbito: uso de inercia y la gravedad sumado a la irradiación.
- Como kines vamos a hacer muchas actividades de tronco, sentado largo y
sentado común.
- Transferencias
¿Que se necesita para una transferencia? → manejo del propio cuerpo
- Sentado largo → prepara para una transferencia. Piernas extendidas en la cama o
Camilla aumentando la base de sustentación para empezar a trabajar estrategias de
control de tronco, el manejo de las piernas.
- Sentado común → el paso antes a transferencias. Estrategias de tronco y cambiar
las manos en determinados momentos.
- Control de tronco
- Piernas
¿Qué musculatura necesitamos para todo esto?
Los esenciales y los que más fuertes tienen que estar serian:
- Serrato anterior
- Dorsal ancho
- Pectoral mayor
Los trabajamos analiticamente pero es mejor un trabajo funcional en cadena cinética
cerrada para prepararlos para las transferencias, empezando los trabajos primero más en
vertical y luego incorporamos diagonales ya que la mayoría de las transferencias se van a
hacer en diagonal
- Triceps (?) → si la persona tiene tríceps obviamente las transferencias van a ser
más fáciles.
¿Qué trabajo en las transferencias?

51
 - Press up
- CCC VS CCA → Hacemos mucho más hincapié en cadena cinética cerrada.
- Diferentes alturas
- Diferentes direcciones
- ROM → buena extensibilidad de mmii para poder llegar a las posiciones de
sentado, los pies con rango de movimiento completo porque si hay acortamiento de
los gemelos aumenta el clonus y por lo tanto aumenta las posibilidades de
transferencias fallidas, y se puede generar hasta un esguince de tobillo si hay una
gran deformidad.
- Alcances para control y estabilidad de tronco.

-
CONSIDERACIONES PARA TRANSFERENCIAS :
- Posicionar la silla (30 grados o menos con respecto a la zona donde se va a
transferir), caster (ruedas de adelante → paralelos al lugar donde se transfiere, ya
que la dirección hacia donde se transfiere es afuera y diagonal, por lo que si los
casters están paralelos al lugar hay menos tendencia de que la silla se mueva) y
frenos.
- Cola para adelante.
- Descarga de pies en el piso, a él le gusta más los pies en el piso que en la silla ya
que en la silla se pueden doblar y lastimar.
- Se transfiere al principio hacia el lado más débil → porque el brazo fuerte está
pegado al cuerpo y es el que más impulso va a dar al brazo débil más alejado.
ESTO DEPENDE DEL PACIENTE, LOS FACTORES EXTRÍNSECOS, LOS
ESPACIOS EN LA CASA PARA HACER LAS TRANSFERENCIAS
- Inclinación hacia adelante
- impulso hacia adelante arriba y diagonal
- Muchas veces la cabeza del lado contrario al cuerpo ayuda a ese movimiento del

52
 tronco, pelvis y miembro inferior.
- principio misma altura para que sea más fácil y enseñar técnica y después ir
modificando las alturas
- Métodos de seguridad y apoyo
- Educación → NUESTRO IDEAL es que haga la transferencias solo, pero mientras
tanto le enseñamos a indicar, lo educamos. Que el paciente sepa cómo la otra
persona puede ayudarlo a hacer sus transferencias.
- Tiempo y frecuencia

SEGURIDAD EN TRANSFERENCIAS
- Posición de silla→ CLAVE
- Funcionamiento de frenos
- Estar atento
- Teléfono cerca
- Entrenamiento de transferencias fallidas → que puede pasar y como reaccionar, que
hacer y qué NO hacer.
- Buena colocación de la tabla, gancho, alfombra para que no se deslicen los pies,
etc.

BIPEDESTACIÓN → beneficios
- Ayuda a mantener la densidad ósea de miembros inferiores
- Sistema cardiovascular
- Sistema digestivo y urinario → recordar que la lesión afecta la motilidad del intestino.
- A nivel psicoemocional
- Ayuda a la regulación de tono
- Mantiene rangos articulares
Hay que bipedestar lo más que se pueda, en terapia se para todos los días, 3 veces por
semana. Hay que saber racionar los tiempos

Características de la bipedestación
- Alineación perpendicular al suelo
- Buena carga y apoyo de pie
- Proteger las rodillas para que no cedan con valvas y vendas
- Extensión de cadera para estabilidad de tronco a través de trabas mecánicas
- Seguridad en cuanto al piso, el tono
- Si se puede hacer actividad de miembros superiores
- Tiempo y frecuencia → lo ideal sería entre 30/ 45 min o una hora en la terapia, de

53
 ser posible todos los días.

MARCHA VS SILLA DE RUEDAS (no hablo en la clase)

- La marcha prepara
- Marcha terapéutica: algunos pacientes caminan con valvas y bastones canadienses
(niveles bajos)
- Músculos que conectan el tronco con mmss

MANEJO DE SILLA DE RUEDAS Y POSICIONAMIENTO (va a hablar una kine en el

próximo practico creo)
- Es un medio de independencia para el paciente → son las piernas del paciente
- Es importante el posicionamiento
- Movilidad
- Asesoramiento individual
- Consideraciones
OTRO ASPECTO A CONSIDERAR
- Deporte adaptado y recreación: no importa el nivel de la lesión, es importante
fomentar el deporte adaptado y las actividades recreativas porque sirve para la parte
física, mental y emocional del paciente. Es un gran complemento para la
rehabilitación

CONCLUSIONES
- Importante conocer tipo y nivel de lesión
- De cada nivel funcional pensar que tiene, que puede y en base a eso que tengo que
hacer.

54
 - Independencia funcional.
- Equipo transdisciplinario.

EDUCACIÓN
- Empoderar al paciente.
- Hacer uso de todas las capacidades.
- Autonomía de las decisiones.
- Que el paciente sepa y sepa indicar.
- Involucrar familiares y/o cuidadores.

“La independencia real se juega en las pequeñas autonomías de cada día”.

PARKINSON
Si no se puede secretar la cantidad suficiente de dopamina ( de esto se encarga la neurona
postsináptica), la neurona postináptica del núcleo caudado y putamen no van a poder recibir
la cantidad suficiente de dopamina que la sustancia negra deberia secretar, entonces estos
núcleos están recibiendo constantemente información de excitación motriz ya que no hay
suficiente dopamina que es la que inhibiría estos estímulos.
(*) Hay muerte neuronal de los cuerpos que están en SNegra por eso no liberan

Es una enfermedad neurodegenerativa crónica.

Afecta:
- sustancia negra (contiene grupos neuronales)
- ganglios basales (libera dopamina y acetilcolina)
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
Afecta a 3° edad a partir de los 65 años (++ común)
Causas: se desconocen. Hay relación genética, disfunción mitocondrial, aumento del estrés
oxidativo mitocondrial, alt. glia, acumulación de hierro.

Artículo resumido: mecanismos implicados en la enfermedad de parkinson

- Los estudios indican que la falta de dopamina lleva a la alteración del canal
iónico Kv 1.3 ubicado en la membrana de las neuronas que liberan
acetilcolina y produce que estas células tengan una excesiva actividad, que
estén hiperexcitadas.

55
 - el canal mencionado anteriormente limita la excitabilidad y como posible
blanco terapéutico se debería restaurar su función
- Las primeras terapias antiparkinsonianas atacaban la neurotransmisión
mediada por la acetilcolina, pero lo hacían sin especificidad y afectan todo
el sistema nervioso. Esto resultaba en efectos no deseados que limitaron el
uso de drogas “anticolinérgicas” en su tratamiento
- Lo que nosotros pensamos es que terapias dirigidas a regular
específicamente la función de estas células liberadoras de acetilcolina,
podría proveer una mejora sintomática mayor y sin efectos adversos”

¿Qué produce?
- INCAPACIDAD PROGRESIVA:
● Trastorno de movimiento
● Falta de equilibrio
● Rigidez muscular
● Descontrol de emociones
● Temblores
Evolución: lenta-progresiva.

¿La sustancia negra y los ganglios basales que función cumplen en el sistema
extrapiramidal?
- Se encargan del engrama motor, movimientos voluntarios, específicamente activar
los circuitos neuronales que van a ACTIVAR el inicio de movimiento.

¿Cuando hablamos de temblores tenemos que saber diferenciar el temblor de origen

cerebeloso y el que es de origen extrapiramidal por parkinson?
- El cerebeloso se da en el movimiento→ se denomina “Temblor de intensión”.
- El parkinsoniano tiene temblor todo el tiempo, tanto en reposo como en
movimiento→ se denomina “contador de monedas”.

Posee fases de evolución :

1. FASE 1:
Triada: temblor, rigidez, bradicinesia, acinesia.
Duración aproximadamente 3 años
Síntomas aparecen en un solo lado del cuerpo y luego se va incorporando el otro

56
 lado
2. FASE 2:
Síntomas en ambos lados del cuerpo (más notorio en el lado de inicio)
Hay posturas antálgicas: aumento de la cifosis dorsal y aducción de los hombros
superiores.
Duración aproximadamente 6 años.
3. FASE 3:
Alteración del equilibrio. Caídas.
En la Fase 3 ya aparecen las caídas y falta de equilibrio
Está presente la marcha festinante: se le dificulta el inicio de la marcha y una vez
que inicia, se inclina hacia adelante, da pasos cortos y rápidos, no hay disociación
de las cinturas escapular y pélvica.
Independientes para AVD.
Dura aproximadamente 6 años.
4. FASE 4:
Comienzo de inmovilización frente a los movimientos
Insomnio: dificultades mayores en avd (necesita ayuda de otra persona)
Dura aprox 9 años.
5. FASE 5:
Permanece en silla de ruedas o acostado
Dependiente en AVD
Dura aprox 14 años.

SÍNTOMAS:

● Rigidez: se altera el tono aumentando, y persiste en todo el movimiento pasivo.

● Acinesia
● Bradicinesia
● hipocinesia
● alteración de reflejos posturales (disminuidos)
● Temblor “cuenta moneda”. Mov parecido como contar billetes.
● Alteración de la marcha
● Alteración del equilibrio
● Trastorno vegetativos (tener en cuenta a la hora de realizar la sesión.) Es decir
sudoración, hipotensión, etc.
● Altera movimientos aprendidos y voluntarios (mov.finos, escribir, abotonarse la
camisa)

57
 ● Altera movimientos automáticos (motilidad ocular, sialorrea, facies anímica o de
póker porque es inexpresiva)
● Dolor (el dolor se da debido al trastorno de movimiento que lo lleva a no moverse, el
sedentarismo)

Para lograr una buena activación de los músculos y realizar una correcta actividad necesito
actividad de la musculatura tónica postural, la cual no puede activarse en el parkinson,
repercutiendo en la ejecución de las actividades.

Periodo ON y OFF→ Se relaciona con el período en donde se le suministra la medicación.

Va a haber períodos en donde el paciente está ON, activo y OFF menos activo.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
➔ Disminución del dolor: Cuando abordemos el dolor, siempre debemos respetar el
límite del dolor del paciente, nunca sobrepasarlo.
Recordar que ante un déficit aparecen las COMPENSACIONES.
La zona más dolorosa es la del muslo, se puede realizar algo de masaje y
electroterapia TENS.
➔ Evitar posturas antiálgicas:Para las posturas antálgicas puedo utilizar el espejo
con el paciente, para reforzar el esquema e imagen corporal y además el hecho de
verse le da más información al paciente, se retroalimenta y puede motivar al
paciente, también copiar al terapeuta permite tener otra información muy útil.
➔ Evitar acortamientos musculares y debilidades: En todo momento va a haber
contracción de músculos fásicos y tónicos, pero en algunos momentos se van a
activar algunos más que otros, por ejemplo si quiero mantener una postura bípeda
necesito contracción de los músculos tónicos, ahora si me quiero desplazar por el
espacio se contrajeron más los músculos fásicos.
En la contracción múscular isométricos los músculos tónicos son los que más se
activan, también estos músculos consumen MUCHA ENERGÍA, por eso estos
pacientes se fatigan rápido.
Siempre será gradual y progresivo, se pueden agregar resistencias.
➔ Mejorar la funcionalidad del paciente:Enseñarle al paciente como desenvolverse
el dia a dia con la condición que presenta. Tiene como finalidad lograr un retraso de
los síntomas y que el paciente sea lo más independiente posible teniendo en cuenta
en qué fase está.
➔ Reeducación del equilibrio: Movimientos anteroposteriores y laterales, pasivos y
activos. Iniciando con una amplia base de sustentación hasta ir avanzando a las más

58
 inestables ( de rodillas, en cuatro puntos, apoyo unipodal, etc) y caminar sobre
líneas rectas.
➔ Mejorar la coordinación : Ejercicios que mantengan la atención del paciente con
distintos estímulos (visuales, táctiles, sonoros, etc) e indica ejercicios repetitivos,
rítmicos y combinados.Manteniendo la variabilidad.
➔ Reeducación de la marcha: Se inicia con una base de sustentación amplia y luego
se reduce la base gradualmente.
➔ Optimizar las funciones respiratorias: Uno de los objetivos va a ser abordar la
respiración ya que esta se ve afectada por la postura que adopta el paciente. Si llega
un pcte con postura cifótica yo debo comenzar a trabajar desde el diafragma→
ABORDAR LA PARTE RESPIRATORIA DEBERÍA SER EL PRIMER OBJETIVO.
Va a haber una rigidez importante en el tronco, comprometiendo el movimiento de la
caja torácica y como consecuencia perjudicando la mecánica respiratoria.
Se pueden aplicar distintas técnicas de fisioterapia respiratoria, como ejercicios
combinados de espiración e inspiración, ejercicios diafragmáticos y expansiones
costales.
➔ Estiramientos musculares: de manera suave para elongar o estirar las fibras del
músculo (hasta un punto considerable, que no lesione las fibras) con la finalidad de :
- aumentar la flexibilidad del músculo
- prevenir los acortamientos musculares
- prevenir las contracturas musculares
- disminuir la tensión existente en los músculos
- disminuir el riesgo de lesiones
- facilitar movimientos funcionales
Buscamos mantener lo que el paciente tiene y potenciar esto, ya que es una enfermedad
crónica la cual progresa.

CONCLUSIÓN:
La evolución no es lineal, los síntomas no aparecen en cascada de manera ordenada.
Pueden existir síntomas que se presenten primero que otros, pero todo dependerá de cada
paciente.
Es importante ser tratado por el profesional para la explicación de lo que le sucede a su
cuerpo con la enfermedad, retrasar los síntomas e intentar explicar cómo vivir con esa
discapacidad.
Si hace actividad física extra, ponerse en comunicación con el profesor de la otra actividad y
así plantear objetivos en conjunto.
Se trabaja en conjunto con otros profesionales, como fonoaudiología (no tienen

59
coordinación en todos los músculos entonces incoordinan para alimentarse, hablar, etc).
EQUIPO DE NEUROREHABILITACIÓN.

NO OLVIDAR:
Movimientos asistidos durante las sesiones para mantener la amplitud del rango articular:
- Flexo/extensión y rotación de cintura escapular/hombros/MMSS
- Flexo/extensión de los dedos
- Flexo/extensión de las caderas
- Flexo/extensión, eversión e inversión de los tobillos
- Movilidad de columna

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