QUEMADURAS EN PEDIATRIA

DEFINICION: Lesión aguda prevenible, que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes al generar
deshidratación súbita. producida generalmente por la acción de agentes de tipo físicos (térmicas), químicos y
biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía involucrada, el tiempo de acción de ésta y las
características de la zona afectada, determinan el tipo de lesión y sus repercusiones las cuales pueden ser
solo locales o con repercusión sistémicas.
EPIDEMIOLOGIA
 Son más frecuentes en varones y con edades entre 2 y 4 años
 La localización más frecuente es en extremidades superiores seguida de cabeza y cuello.
 Las lesiones por escaldaduras son más frecuentes en niños pequeños y pueden ser resultado de
daño intencional
 Aproximadamente el 90% de las quemaduras pediátricas ocurren en el hogar por agentes
térmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato físico.
MORTALIDAD
 3° causa de muerte por accidente en menores de 14 años
 2° causa de muerte en menores de 4
 El fallo multiorgánico aumenta la mortalidad, con 3 órganos fallidos casi universalmente fatal
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE MORTALIDAD EN NIÑOS QUEMADOS.
 Presencia de lesión por inhalación.
 TBSA más grande quemado (60% significa un mal pronóstico)
 Edad menor de 4 años.
 Lesiones por quemaduras causadas por traumas no accidentales
 Insuficiencia multiorgánica (especialmente hepática y renal)
 Sepsis de organismos multirresistentes emergentes

ETIOLOGIA
Las exposiciones en niños pequeños tienden a ocurrir en el hogar. Las exposiciones en adolescentes pueden
estar relacionadas con intentos de suicidio. Se encontró que la mayoría de las quemaduras químicas
involucran menos o igual a 2% de TBSA; sin embargo, el 16% requirió injerto de piel
 En 1977, las quemaduras por escaldadura del agua del grifo constituían la mitad de las quemaduras
por escaldadura.

 La temperatura recomendada del agua del baño es de 37.8 C; sin embargo, el 80% de los hogares
evaluados en Seattle tenían una temperatura de agua caliente insegura (> 54 C).

 Para niños menores de 6 años, pueden ocurrir quemaduras epidérmicas de espesor total dentro
de los 60 segundos de la exposición al agua a más de 53 ° C y dentro de 1 segundo si el agua está
más caliente que 70 c.
 Se cambiaron los estándares, de modo que los nuevos calentadores de agua tienen una temperatura
máxima preestablecida de 49 C.

 Actualmente, bebidas calientes son la causa más común de escaldaduras

 En los niños más pequeños, la distribución de un patrón de babero se mantiene cuando el niño tira de
un recipiente de líquido caliente hacia abajo desde una superficie más alta

QUEMADURAS QUÍMICAS
Los agentes más comunes que causan quemaduras químicas son
 Los limpiadores de hornos
 Aerosoles,
 Limpiadores de drenajes,
 cloro,
 Acetona
 Ácidos fuertes
 Tintes para el cabello
 bolsas de aire
 laxantes
 concreto.

FISIOLOGÍA DE LA LESIÓN POR QUEMADURA

Las heridas por quemaduras desencadenan aberraciones fisiológicas locales y sistémicas estereotipadas que
aumentan en intensidad con tamaño de la herida y profundidad.

Los cambios sistémicos son mínimos cuando el tamaño total de las quemaduras es pequeño, con una media
de aproximadamente el 10% de la superficie del cuerpo

RESPUESTA LOCAL
Las quemaduras localmente producen necrosis coagulativa de la epidermis y de los tejidos más profundos,
la profundidad de la quemadura depende de la temperatura a la cual se exponga la piel y de la duración a esta
exposición.
En la respuesta local se han descrito 3 zonas llamadas la zona de hiperemia, de estasis y coagulación.

 La ZONA DE COAGULACIÓN Punto de daño máximo donde hay pérdida irreversible del tejido por
coagulación de las proteínas constituyentes y destrucción celular.

 Las ZONAS DE ESTASIS Zona caracterizada por disminución de la perfusión del tejido, este tejido es
potencialmente salvable si se garantiza una adecuada perfusión con una adecuada reposición de
líquidos endovenosos.

 La ZONA DE HIPEREMIA, Es la zona más externa de la quemadura, aquí existe un aumento de la

perfusión, usualmente hay una recuperación invariable del tejido de esta zona a no ser que el paciente
presente sepsis o hipoperfusión prolongada.

El aporte hídrico y proteico mantiene las áreas de estasis e hiperemia con menor daño.
RESPUESTA SISTÉMICA

La respuesta sistémica se presenta usualmente cuando hay un compromiso de más del 15% de la SC
total por liberación de citoquinas, catecolaminas y otros mediadores inflamatorios y vasoactivos en el sitio de
la lesión, pueden afectar cualquier órgano del cuerpo y resultar en una morbimortalidad importante.

Una quemadura se debe a la respuesta del cuerpo a una amplia variedad de cambios e insultos, que pueden
incluir cambios neurohormonales, pérdida de líquidos, hipoproteinemia e hipotensión.

En niños con quemaduras grandes, la respuesta sistémica a las quemaduras puede manifestarse como fiebre
alta y disfunción multiorgánica sin infección.

A NIVEL CARDIOVASCULAR presenta:

 Disminución de la contractilidad miocárdica posiblemente por liberación del factor de necrosis tumoral
alfa, pérdida de líquidos y proteínas del espacio intravascular secundario al aumento de la
permeabilidad capilar
 Vasoconstricción periférica y esplácnica.
  Asociado a estos cambios se presentará hipotensión sistémica e hipoperfusión.

A NIVEL RESPIRATORIO

 Edema de la via aérea

 En algunas ocasiones se pueden presentar lesiones por inflamación
 Envenenamiento por monóxido de carbono y cianuro, pudiendo llevar a un deterioro respiratorio
importante.

DISFUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA

 se presenta de forma secundaria a una disminución de la perfusión de estos órganos con la

consecuente alteración del metabolismo y eliminación de varios de los fármacos usados de rutina en el
cuidado del paciente quemado .La farmacocinética y farmacodinamia de estos medicamentos también
se puede alterar por otros mecanismos tales como, niveles disminuidos de albumina que llevan a una
aumentada fracción libre de los medicamentos y una regulación a la alta de los receptores de
acetilcolina que hacen que la administración de succinilcolina sea insegura en los pacientes
quemados.

 Niveles aumentados de catecolaminas y mediadores inflamatorios, resultan en vasoconstricción de la

vasculatura renal que se puede agravar por la mioglobinuria especialmente en el caso de niños con
quemaduras eléctricas.

A NIVEL METABÓLICO

 aumento de la tasa metabólica basal de hasta 3 veces, pudiendo llevar a catabolismo si no se

instauran medidas nutricionales adecuadas.

A NIVEL INMUNOLÓGICO

 se presenta una regulación a la baja del sistema inmune afectando tanto la respuesta humoral como
la celular, que asociado a la perdida de la barrera de la piel y a la disfunción sistémica resulta en un
aumentado riesgo de desarrollar infecciones.

 Lo anterior hace posible que el paciente quemado presente traslocación bacteriana lo que se
constituye en una de las causas independientes de choque séptico del paciente quemado. Sin
embargo, es importante recordar que 3 hallazgos clásicos de SIRS (fiebre, taquicardia y
leucocitosis) son usualmente universales en pacientes quemados y no necesariamente indican
sepsis, por lo cual es muy importante analizar bien al paciente.

Cabe destacar varios puntos importantes relacionados con la anatomía y fisiología pediátrica
relevantes para el tratamiento de las quemaduras.
El pequeño diámetro de la vía aérea del niño hace más probable la oclusión por edema, lo que obliga a un
uso más liberal de la intubación profiláctica, como se indica para la hinchazón de la cabeza y el cuello en
presencia de estridor o retracción.
La seguridad del tubo endotraqueal es de suma importancia. La tráquea es más corta y más susceptible a la
intubación bronquial del tronco derecho.
Los bebés pequeños pueden tener menos capacidad de concentración renal madura y, por lo tanto,
requieren un poco más de líquido por unidad de peso corporal que los niños mayores; sin embargo, el
reemplazo excesivo del líquido puede conducir a una sobrecarga de líquidos, por lo que se recomienda un
control cuidadoso.
Los líquidos hipotónicos se evitan mejor inicialmente porque las convulsiones pueden ocurrir en niños
pequeños secundaria a hiponatremia aguda.
Para un peso corporal dado, los niños tienen mayores necesidades energéticas que los adultos y
pueden volverse catabólicos rápidamente, por lo que es recomendable un soporte nutricional
temprano.
Los niños tienen un área de superficie a masa relativamente grande, lo que los hace más susceptibles a la
hipotermia, una consideración constante durante la atención temprana.
Los niños pequeños en crecimiento con frecuencia requerirán la revisión de un buen resultado quirúrgico
inicialmente porque las quemaduras y los injertos de piel a menudo no siguen el ritmo del crecimiento del
esqueleto.
Los niños compensan la hipoxia al aumentar la frecuencia y el trabajo respiratorio, pero se pueden
descompensar de forma súbita.

Tienen mayor área de SC con mayor susceptibilidad a la hipotermia y mayores requerimientos de líquidos
endovenosos.

Tienen mayor riesgo de sobrecarga de Líquidos por inmadurez renal.

Sistema inmune inmaduro que predispone a infecciones
EVALUACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO QUEMADO

Es esencial en estos pacientes la clasificación inicial de las quemaduras, que involucra tanto la profundidad
como la extensión para determinar la reanimación con líquidos endovenosos

LA CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN SU PROFUNDIDAD

La clasificación tradicional de las quemaduras según su profundidad (primero, segundo y tercer grado) se ha
reemplazado y actualmente se clasifican como superficial, de espesor parcial superficial, de espesor parcial
profundo, de espesor total y de cuarto grado.

 ESPESOR SUPERFICIAL (PRIMER GRADO): Quemadura que afecta la epidermis sin afectar la
dermis, usualmente se presenta con eritema, edema y dolor (ej: quemadura solar). Cura en 3 a 6 días
sin dejar cicatriz
  ESPESOR PARCIAL SUPERFICIAL (SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL): Afecta toda la epidermis y
una parte de la dermis, se presenta con dolor, eritema que desaparece con la digitopresión y ardor. Su
lesión característica es la ampolla; cura sin dejar cicatriz en 7 a 14 días aunque pueden aparecer
cambios en la pigmentación.

 ESPESOR PARCIAL PROFUNDA (SEGUNDO GRADO PROFUNDA): Se presenta de color variable

blanco o rojo que no cambia de color al ser presionado, el dolor es menos intenso debido a que hay
menos terminaciones nerviosas viables. Requiere alrededor de 21 días para sanar y pueden dejar
cicatriz. Usualmente requiere cirugía.

 QUEMADURA DE ESPESOR TOTAL (TERCER GRADO): Afecta toda la epidermis y dermis. Las
zonas quemadas solo cicatrizan con retracción de la piel o con un injerto cutáneo. La piel tiene un
aspecto pálido, acartonado o necrótico (como cuero), usualmente no son dolorosas.

 CUARTO GRADO: Son las más profundas y afectan la fascia, el músculo y el hueso. Quemaduras de
espesor total (tercer grado) y las de cuarto grado, usualmente requieren desbridamiento quirúrgico e
injerto.

QUEMADURAS DE AREAS ESPECIALES

 Manos
 Pies
 Genitales,
 Periné
 Articulaciones,
 Cara Y Cuello

Los pacientes que tienen afectación de las aéreas

especiales se consideran quemaduras graves, se
deben hospitalizar

LA CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN LA EXTENSIÓN

EL MÉTODO DE LUND-BROWDER
Se considera el más preciso para determinar la superficie corporal quemada y la reposición de líquidos,
Establece la severidad del quemado teniendo en cuenta el tamaño corporal del paciente y su edad.
LA REGLA DE LOS NUEVE (WALLACE)

Usada para la extensión de las quemaduras en adultos, pero no es tan útil en niños por las diferentes
proporciones corporal

MÉTODO PALMAR
La palma de la mano excluyendo los dedos corresponde a un 1% de la SC, es de utilidad para un cálculo
rápido en el servicio de urgencias.

INDICE DE SEVERIDAD
Determinar en forma aproximada la condición del paciente y su pronóstico
Adultos Garcés
Edad + % Quem. Tipo A x 1+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3
2 a 20 años Garcés modificado por Artigas
40 – Edad + % Quem. Tipo A x 1+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem.Tipo B x 3
Menores de 2 años Garcés modificado por Artigas
40 - Edad + % Quem. Tipo A x 2+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3 + Constante 20

TRATAMIENTO DEL NIÑO QUEMADO

En todo niño quemado es esencial realizar primero las medidas de soporte vital

ABCDE

 Permeabilice la vía aérea

 Realice estabilización cervical si está indicada
SIGNOS SUGESTIVOS DE
 Intubación orotraqueal indicada en :
LESIÓN POR INHALACIÓN
- Pacientes con quemaduras faciales o quemaduras por llama (o en casos en los que el
paciente se encuentra en un espacio Esputocerrado con presencia de llamas).El objetivo es garantizar
una vía aérea permeable antes de carbonáceo
que se desarrolle edema facial, o faríngeo.
 Signos clínicos de
- Pacientes con depresión del sensorio hipoxemia
o signos de obstrucción de la vía aérea.
(agitación,
 En todo paciente quemado con estridor, hay taquipnea,
que proceder a intubación electiva inmediata y no esperar
a que se presente obstrucción completa deansiedad, estupor,
la vía aérea.
cianosis)
 Estridor, ronquera,
tos, quejido
respiratorio
 Agregados
pulmonares a la
auscultación
(estertores,
roncus, sibilancias)
MANEJO HOSPITALARIO
VS AMBULATORIO

AMBULATORIO
 <10% del área de
SCQ quemada
intermedias
 Si superficiales
se sospecha hipoxia o intoxicación por monóxido de carbono ó el paciente presenta quemadura de
> del 20% de la SC, se debe administrar oxígeno al 100%.
HOSPITALARIO
 Garantizar un adecuado acceso venoso para reposición de líquidos endovenosos en pacientes que
 requieran reanimación
Quemaduras de más hídrica, si el paciente presenta quemadura de más del 25% de la SC se debe
considerar
del 10% deun
la acceso
SC venoso central.
con compromiso de
dermis
 Trate el y/o
choque hipovolémico con adecuada reposición de líquidos endovenosos usando lactato de
hipodermis.
ringer.
 Quemaduras de
 En pacientes
espesor con quemaduras >30% de la superficie corporal quemada (SCQ) o con quemaduras
total (grado
eléctricas,
3) es obligatorio el paso de sonda vesical para cuantificar la diuresis.

 Quemaduras
eléctricas causadas
por alta tensión REANIMACIÓN HÍDRICA EN EL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO

 Quemaduras Está indicada en quemaduras de >15% de la SC. Debe iniciarse de forma

químicas temprana, pues un retraso en el inicio de esta, puede resultar en estancia
hospitalaria prolongada secundario a desarrollo de complicaciones por
 Lesiones por hipoperfusión de órganos y aumento de la profundidad de las quemaduras.
inhalación

 Inadecuado entorno
Inicialmente se debe establecer si el paciente presenta choque
social hemodinámico y si es así se debe administrar un bolo de 20 cc/kg de
Hartman
 Sospecha de abuso
En las primeras 24 horas está indicado iniciar la reposición según la fórmula
 Quemaduras en de Parkland adicionando el mantenimiento según el peso corporal del
cara, cuello, manos, paciente. (Siempre se debe adicionar si el paciente es menor de 20 kg de
pies, periné, peso y en los lactantes menores se pueden administrar con DAD al 5%
genitales, para evitar hipoglicemia).
articulaciones
grandes, superficies
extensoras o
flexoras. Volumen> 14
 Quemaduras en años = 4ml (Ringer
pacientes con
condiciones médicas
lactato) x SCQ x  50% se debe dar en las
primeras 8 horas
preexistentes que Peso (Kg)  50% en las siguientes 16
pueden complicar la
fase de recuperación horas.

 Lesiones asociadas Reevaluación de los parámetros hemodinámicos del paciente: valorar el

(fracturas) volumen de líquido DIURESIS (0,5 a 1 ml / kg / h).

 Quemaduras de Esta fórmula es un estimado de los requerimientos de líquidos en el paciente

>15-30% de la SC. quemado, pero siempre se debe ajustar la reposición según el gasto urinario,
que se debe mantener en niños entre 1 a 2 cc K hora
 Admisión a UCI
pediátrica→
Quemaduras >30%
de la SC,
compromiso
inhalatorio,
quemaduras de la
vía aérea,
intoxicación por
monóxido de
Posterior a las 24 horas iniciales, se debe continuar la reposición hídrica con la mitad del volumen calculado
por la fórmula de Parkland para el primer día.

Para este momento el paciente empieza a reabsorber los edemas y aumenta la diuresis. Se puede iniciar
nutrición enteral.

ANALGESIA

 Es una pieza clave en el cuidado de estos pacientes.

 La intensidad del dolor depende de lo profundo de la quemadura, la edad del paciente, el desarrollo
emocional y la cognición.
 La ansiedad y depresión son componentes que confunden a los tratantes y pueden disminuir el umbral
del dolor.

Dosificación de medicamentos para el dolor comúnmente utilizados en el cuidado de quemaduras

pediátricas

 Acetaminofeno por vía oral (PO) o por vía rectal: 15 mg / kg cada 4 a 6 horas (dosis máxima de 1000
mg)

 Ibuprofeno por vía oral: 10 mg / kg cada 6 a 8 horas (dosis máxima de 800 mg)

 Ketorolac Intramuscular (IM): 1 mg / kg (dosis máxima de 30 mg) Intravenosa (IV): 0.5 mg / kg (dosis
máxima de 15 mg)

 Difenhidramina por vía oral, IM, IV: 1.25 mg / kg cada 6 horas (dosis máxima de 50 mg)

 Hidroxizina por vía oral: 0,5 mg / kg cada 6 horas (dosis máxima de 25 mg)

 Oxicodona por vía oral: 0,1 mg / kg por vía oral cada 4 a 6 horas Al aire libre

 Fentanyl IN o Intranasal: 2 mg / kg IV o intraóseo (IO): 1 a 4 mg / kg

 Morfina IM, IV o IO: 0.1 mg / kg

 Ketamina IM: 4 mg / kg IV o IO: 1 a 2 mg / kg

 Propofol IV o IO: 1 mg / kg

  Altas dosis de opiáceos son usados comúnmente para manejar el dolor, estos son esenciales
para dar confort a los pacientes. La morfina es el opiáceo más usado dado que no se han visto
alteraciones en su depuración en pacientes quemados.
MANEJO DE LAS HERIDAS POR QUEMADURA

Luego de estabilizar al paciente se debe dar manejo a las heridas. Los elementos claves en el manejo de las
heridas incluyen limpiar, desbridar y administrar antibióticos tópicos

Las escaras se presentan como un reservorio potencial de microbios y sus productos, por lo que se promueve
remover estas antes de su colonización idealmente en las primeras 24 horas luego de la quemadura.

Limpiar permite una mejor inspección de la superficie de la herida y el desbridamiento remueve el tejido
desvitalizado y necrótico. Las quemaduras inicialmente deben ser limpiadas con jabón y agua usando técnicas
mecánicas gentiles. Se deben cubrir las áreas quemadas inmediatamente posterior a la inspección, el uso de
agentes antimicrobianos tópicos han mostrado reducción de la incidencia de infecciones invasivas

Quemaduras superficiales con una epidermis intacta no requieren tratamiento específico con agentes
antimicrobianos.

El agente tópico de elección es la sulfadiazina de plata dado que es fácil de aplicar, su aplicación no es
dolorosa, es de fácil adquisición y tiene un amplio espectro de acción bacteriostático

PROTECCIÓN GÁSTRICA

El objetivo es evitar las úlceras de estrés, se han usado los siguientes medicamentos:

 Ranitidina a dosis de 1 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas IV y oral a dosis de 2 – 4 mg/kg cada 8 a 12

horas
 omeprazol a dosis de 0,4 a 0,8 mg/kg/dosis cada 12 a 24 horas VO o IV.

REPOSICIÓN DE ALBÚMINA

Infusión de albúmina humana al 5% puede usarse para mantener los niveles de albúmina sérica hasta una
meta de 2 g/dl posterior al segundo día de la quemadura a las siguientes dosis:

 0-30% de SCQ→ No iniciar infusión de albúmina.

 30-50% de SCQ→ 0,3 ml kg/SCQ en una infusión de 24 horas.
 50-70% de SCQ→ 0,4 ml/kg/SCQ en una infusión de 24 horas.
 70-100% de SCQ→ 0,5 ml/kg/SCQ en una infusión de 24 horas.

Se prepara diluyendo albumina al 20% en 3 partes de Hartman para que quede al 5% y se pasa en 24 horas
en infusión continua a partir del segundo día de la quemadura

SOPORTE NUTRICIONAL

La quemadura produce un estado hipermetabólico, las demandas metabólicas se aumentan por dolor,
ansiedad, inmovilizaciones, ambientes fríos no controlados, procesos infecciosos, y puede disminuirse con un
desbridamiento temprano.

El objetivo en estos pacientes es evitar la mayor pérdida de peso posible y aportar los nutrientes necesarios
para permitir una adecuada cicatrización

Usualmente se suministra 1,5 veces la tasa metabólica basal con 3-4 g/kg de proteínas por día, es decir
que requieren una dieta hiperproteica

La alimentación debe iniciarse tan pronto como sea posible idealmente en forma enteral para mantener el
tracto gastrointestinal activo e intacto luego de una fase de resucitación.
Se debe retardar la nutrición enteral en los pacientes con difícil resucitación, requerimientos de altas dosis de
vasopresores o distensión abdominal.

En estos pacientes se requiere inicio de nutrición parenteral y se debe suspender tan pronto como sea posible
para evitar complicaciones infecciosas

Las órdenes médicas van a depender del paciente.

ORDENES MÉDICAS

1. Sala de Reanimación
2. Pasar FIO2 al 100% con Mascara de no reinhalacion
3. Asegurar 2 vías periféricas #22 ()
4. Pasar bolo lactato de ringer 20 ml / kg en una hora y revalorar
5. Calcular Parkland: Parkland: 4 ml x peso ( kg) x porcentaje de la quemadura (pasar el 50% en las
primeras 8 horas y el otro 50% en las siguientes 16 horas)
 Siempre se debe adicionar si el paciente es menor de 20 kg de peso y en los lactantes
menores se pueden administrar con DAD al 5% para evitar hipoglicemia).
 3 mL/kg/% superficie corporal quemada para niños; Para mantenimiento con Ringer lactado,
como sigue:
o De 0 a 10 kg: 4 mL/kg/h
o Entre 10 y 20 kg: 40 mL/h + 2 mL/kg/h
o Mayor a 20 kg: 60 mL/h + 1 mL/kg/h
 Siguientes 24 horas: Coloides 0.3 – 0.5 mL/kg/% superficie corporal quemada. Se agrega
glucosa en agua si se requiere mantener el gasto urinario de 0.5 a 1 mL/kg/h en adultos y en
niños de 1 mL/kg/h.
6. Administrar Morfina IV o IO, 0.1 mg / kg
7. Administrar Toxoide tetánico 0.5 mL vía IM si no está vacunado adecuadamente
8. Lavado quirúrgico con sulfadiacina de plata 1 %. y desbridamiento
9. Fentanilo (para evitar bradicardia refleja)
10. S/Shemgrama
11. S/S glucemia
12. S/S ionograma
13. S/S bun y creatinina
14. S/S RX de torax
15. S/S electrocardiograma
16. S/S gases arteriales (Si se sospecha de inhalación de humo)
17. Pasar sonda vesical
18. Monitorizar signos vitales, diuresis

Profilaxis del tétanos: Profilaxis del tétanos siempre que se atienda a un paciente quemado hay que estar
seguros del estado de su inmunización contra el tétanos; si tiene esquema de vacunación previo se refuerza
con toxoide tetánico y en los demás casos se aplica simultáneamente antitoxina humana
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