Está en la página 1de 27

TEMA 1: EXAMEN FÍSICO CARDIOVASCULAR. DR. JOSÉ MARTÍN MELÉNDEZ.

Para lograr una buena aproximación del examen cardiovascular es conveniente recordar la función del
corazón. Este órgano, motor del cuerpo, en estado fisiológico cumple la función de suplir las
necesidades de oxígeno (variables en el tiempo) de las células del organismo.

Cuando ésta se altera, se manifiestan en una serie de síntomas y signos reconocidos que pueden
orientar a la causa precisa. Dentro de las fallas podría ocurrir que él miocardio tuviese una disminución
en la sangre que expulsa, debido a problemas de contractibilidad, de alteración de llenado, limitación
a la salida, etc. Cualquiera de ellas se traducirá en un paciente que presenta signos de bajo flujo;
extremidades frías, llene capilar enlentecido, alteración de la piel (color, turgor, hidratación), colapso
de los grandes vasos examinables, alteración de las uñas, palidez de mucosas, entre muchos otras
que varían de acuerdo a la cronicidad del cuadro.

Por otro lado pudiese ocurrir que la cantidad de sangre que llega a la bomba cardíaca es menor, por
ejemplo cuando la sangre se queda acumulada en el intersticio o en el espacio extravascular del resto
de los órganos. En ese caso se apreciará signos de congestión sistémica; edema, ascitis,
hepatomegalia, derrames, ingurgitación yugular, etc.

Tomando en cuenta lo anterior es fácil estar de acuerdo con que la evaluación clínica del sistema
cardiovascular es mucho más amplia que la simple auscultación del tórax. Requiere una visión integral
del paciente como un todo.

El reconocimiento de las características generales suele ser muy orientador de la situación clínica
cardiovascular del paciente y solo necesita una atenta inspección.

A grandes rasgos, involucra evaluar, con algunos ejemplos:

- Actitud y posición: Disnea: sensación incómoda e incluso penosa que deriva de una “falta o
sed de aire”. También se le define como la sensación consciente de necesidad de respirar. La
disnea de origen cardiovascular puede aparecer cuando aumentan las demandas metabólicas,
y en consecuencia, el trabajo del corazón, y se denomina disnea de esfuerzo, o estar presente
aún durante el reposo físico y mental, disnea en reposo. La disnea en reposo a su vez, puede
ser permanente o continua o aparecer bruscamente (disnea paroxística), en la gran mayoría de
los casos, la disnea paroxística hace su aparición durante el reposo nocturno debido a la
reabsorción del líquido intersticial que se produce en el decúbito y que aumenta rápidamente el
retorno venoso y la velocidad de llenado diastólico cardíaco, los grados más intensos de disnea
pertenecen a este último tipo de disnea y puede preceder o acompañar al denominado edema
agudo de pulmón cardiogénico. El paciente disneico presenta un aspecto angustiado, ojos
abiertos, labios entreabiertos, cianosis de los labios y del resto del cuerpo, aleteo nasal. Cuando
la disnea cardíaca progresa, el individuo prácticamente debe permanecer sentado para poder
respirar, aún durante el examen médico, con lo que se configura la ortopnea. Existen entidades
patológicas que pueden hacer que el paciente adopte una posición genupectoral o en
plegaria mahometana, como es el caso del derrame pericárdico severo o la pericarditis
constrictiva, esto se explica ya que al proyectar el corazón hacia adelante, contribuye a la
descompresión del pulmón (rechazado hacia atrás por el derrame o corazón hipertrófico) lo que
facilita la ventilación. Finalmente, en caso de cardiopatía coronaria aguda el afectado localiza
el dolor de pecho agarrando fuertemente su tórax con la mano empuñada (signo de Levine).
- Constitución: Obesidad (Factor de Riesgo CV), caquexia (insuficiencia cardiaca terminal)
- Piel y mucosas: El edema como motivo de consulta, originado por enfermedades del aparato
cardiovascular, obedece a dos grandes síndromes, la insuficiencia cardiaca congestiva y la
insuficiencia venosa crónica. El edema de la insuficiencia cardíaca se produce por alteración de
las fuerzas de Frank-Starling, resultando en acumulación de líquido en el espacio intersticial;
aparece en los pies y tobillos, progresa de forma ascendente y en sus grados mayores alcanza
la pared abdominal y los flancos, infiltra la dermis “piel de naranja” y los genitales. Como se
distribuye por acción de la gravedad, en el paciente encamado es más notorio en región sacra
y muslos; disminuye en la mañana por acción del decúbito y la nicturia, es frio y se acompaña
de cianosis distal. Cuando el edema es máximo compromete el trofismo cutáneo, la piel aparece
lisa y brillante, con formación de flictenas que al romperse drenan líquido seroso. OJO: el edema
puede ser producido por fármacos como nifedipino, diltiazem y amlodopino, este es dosis-
dependiente y obedece básicamente a una alteración de las fuerzas de Starling en el espacio
peritubular renal. La cianosis es la coloración azulada de piel y mucosas debido a exceso de
hemoglobina reducida en el lecho capilar mayor a 5 g/dL, se halla presente en forma temprana
en las cardiopatías congénitas, a este tipo se le denomina cianosis central de causa cardíaca;
la cianosis periférica casi siempre es localizada y obedece principalmente a obstrucciones
venosas o arteriales.
- Uñas: Las hemorragias en astilla son líneas de sangrado localizadas por debajo de las uñas
(lecho subungueal) que aparecen en el curso de la endocarditis infecciosa.
- Fiebre: En endocarditis infecciosa, incluso IAM, TEP.
- Cabeza: Signo de Musset: el “asentir” con cabeza al ritmo de latidos cardiacos, en Insuficiencia
Aórtica. Signo de Romaña: ojo tumefacto y rojizo acompañado de adenopatía preauricular o
cervical. Primoinfección por T cruzii.
- Cuello: Estimación de presión venosa central midiendo yugulares, ingurgitación yugular
(Insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco), danza carotidea (Insuficiencia aórtica),
auscultación de soplos (irradiado desde corazón o por ateromatosis local).
- Abdomen: Reflujo hepatoyugular (Insuficiencia cardiaca), hepatoesplenomegalia, ascitis, soplos
abdominales (Estenosis de Aorta o arterias renales).

Examen Torácico Cardiovascular


- Inspección: Examen general del tórax, Retracción sistólica paraesternal izquierda (contracción
del VD), 3er, 4to y 5to espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda. Choque
de la punta (Ventrículo izquierdo) en 5to Espacio Intercostal (EIC), Línea media clavicular
(LMC). Difícil de ver, no necesariamente patológico.
- Palpación: Confirma choque de la punta (en mismo lugar), su desplazamiento hacia fuera y
abajo indica Hipertrofia de VI. Se diferencian latidos “sostenidos”, ante sobrecargas de presión
(HTA, estenosis aórtica), versus latidos “vivos”, en sobrecargas de volumen (Insuficiencia
aórtica). También pueden palparse frémitos o roces pericárdicos.
- Percusión: En desuso, antes se buscaba proyección del corazón (“Matidez cardíaca”)
- Auscultación:
o Para una evaluación sistemática, se sugiere seguir los Focos de auscultación:
o Aórtico: 2do EIC paraesternal derecho (foco en válvula aortica)
o Pulmonar: 2do EIC paraesternal izquierdo (foco en válvula pulmonar)
o Aórtico Accesorio: 3er EIC paraesternal izquierdo
o Mesocárdico: 3er y 4to EIC paraesternal izquierdo (ruidos de septum interventricular)
o Mitral: Área del ápex (LMC 5to EIC Iº). (foco en válvula mitral)
o Tricúspide: Infraesternal. (foco en válvula tricúspide)

Se debe evaluar el comportamiento de los ruidos frente a inspiración-espiración y cambios de posición

Orientaciones generales

En este capítulo entraremos a considerar la exploración o examen del corazón, aclarando que cuando
nos referimos a la exploración del corazón, siempre incluimos la de los grandes vasos que salen o
llegan a él; es decir, de la aorta y de la arteria pulmonar –vasos arteriales que salen del ventrículo
izquierdo y del derecho, respectivamente– y de las venas cavas y pulmonares que llegan a la aurícula
derecha e izquierda, respectivamente. Como el corazón y estos grandes vasos se encuentran
contenidos en el interior del tórax, ocupando la porción denominada mediastino, y dentro de él la
porción anteroinferior del mismo, la exploración física del corazón y de los grandes vasos comprenderá
esencialmente la región anterior del tórax, que por encontrarse situada delante de estos recibe el
nombre de región precordial.

Los grandes vasos que nacen del corazón, por sus ramificaciones o por el curso de su trayecto –como,
por ejemplo, la aorta- contraen relaciones con regiones próximas a la región precordial, como son la
región del cuello y la región epigástrica, sobre todo; es por eso que la exploración comprenderá no
solo la región precordial, sino también estas regiones.

Condiciones ambientales

El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los sonidos del corazón, y
debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer iatrogenia y cumplir los principios
de la ética médica. Es necesario una iluminación adecuada, detrás del observador. La iluminación
tangencial proveniente de un lado, como la de una lámpara de cuello de ganso, es efectiva para
provocar sombras en la pared anterior del tórax y, por tanto, hacer más visibles los latidos en el pecho.

Exposición
Debemos dejar descubierta la región que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia
arriba. Si se trata de una mujer, el pecho debe descubrirse parcialmente, excepto durante la
inspección, cuando debe observarse toda el área. No es recomendable oír los ruidos cardiacos a través
de las ropas.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO.REGIÓN PRECORDIAL

Posiciones

El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estará así en una posición más
favorable para realizar los métodos básicos de exploración, principalmente la palpación.

El examen se debe realizar con la persona acostada en la camilla o en la cama, lo que le permitirá
cambiar de posición, fundamentalmente al decúbito lateral izquierdo y a la posición sentada e inclinada
hacia delante. Un examen completo de la región precordial debe incluir al menos estas tres posiciones.

El examinado debe adoptar una posición cómoda, acostado o mejor reclinado. La posición supina,
elevando el torso superior a un ángulo de 30º, con la cabeza apoyada sobre una almohada, los
músculos relajados y con sus brazos descansando cómodamente a los lados, será adecuada para la
mayor parte del examen, por lo que este debe comenzarse con la persona en dicha posición.

El cambio de posición de la persona durante el examen se realiza para acercar más las estructuras
cardiacas subyacentes a la pared torácica. La posición en decúbito lateral izquierdo permitirá a la punta
acercarse más a la pared torácica y es la mejor para detectar los soplos de la válvula mitral. La posición
sentada hacia delante acercará más la base del corazón a la pared torácica y es la más efectiva para
evaluar los Thrills o frémitos y los soplos.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

La exploración se hará por los cuatro procedimientos clásicos que ya conocemos: la inspección, la
palpación, la percusión y la auscultación.

La inspección y la palpación habitualmente preceden a la percusión y a la auscultación. Sin embargo,


algunas veces puede ser útil realizar de manera simultánea inspección-palpación, inspección-
auscultación o palpación, auscultación, especialmente cuando se observan hallazgos anormales. Por
ejemplo, si se detecta una pulsación anormal en el cuello, por inspección y/o palpación, es útil auscultar
mientras se palpa el pulso o se inspeccionan las venas del cuello, para saber dónde cae la pulsación
dentro del ciclo cardiaco.

Es importante observar si los hallazgos del examen ocurren durante la sístole o la diástole temprana,
media o tardía, así como si ocurre intermitentemente o de forma continua. También describa si existe
alguna variación de los hallazgos con los momentos respiratorios.

INSPECCIÓN

Observe desde el lado derecho, aunque la inspección puede realizarse lo mismo de un lado que de
otro.

Una visión desde los pies de la cama puede ser útil. Por medio de ella observe todos los fenómenos
visibles: coloración de la piel, arquitectura de la región y configuración externa, mediante la inspección
estática, y los latidos, mediante la inspección dinámica, ya sean latidos positivos en el sentido de
levantamiento, o negativos en el sentido de depresión, tanto de la región precordial como de las
regiones epigástrica y cervical.

El tórax normalmente es simétrico, sin embargo, es importante precisar las alteraciones en la forma
del tórax ya que modifican la semiología cardíaca:

- Tórax enfisematoso (tonel) y obesidad severa: el corazón se aleja de la pared torácica y no se


visualizan los movimientos normales del corazón.
- Escoliosis y Pectus Excavatum: desplazamiento del corazón y sus movimientos normales.
Falsos crecimientos ventriculares.

Inspección dinámica

Permite obtener información sobre la hemodinamia de los ventrículos.

La pared libre del ventrículo derecho se proyecta o contacta la pared torácica a nivel del 3ro, 4to y 5to
EII con borde esternal izquierdo, constituyendo la denominada Área paraesternal izquierda. Los
movimientos observados en esta área están determinados por la hemodinamia del ventrículo
derecho.

Retracción Sistólica Paraesternal Izquierda: Consiste en una depresión que ocupa toda la sístole,
localizada en el 4to-5to EII con borde esternal izquierdo. Está determinada por la contracción del VD
normal, aunque también depende de la contracción del VI, ya que el septum interventricular funciona
como pared del VI y en su acortamiento circunferencial tracciona al VD.

Por su parte, la punta del ventrículo izquierdo se proyecta en la superficie anterior del tórax a nivel del
4to o 5to EII con linea medioclavicular izquierda, formando el Área apical o mitral. Las características
del área apical o apexiana permiten inferir la hemodinamia del ventrículo izquierdo.

Permite apreciar el “latido de la punta” o “latido apexiano”, términos impropios según algunos autores,
pues no corresponden a conceptos precisos anatómicos ni clínicos, por lo cual es preferible referirse
al choque de la punta.

Choque de la punta William Harvey (1628) en su obra, La circulación de la sangre, se ocupó del
choque de la punta y destruyó muchas de las ideas erróneas que existían sobre su origen.

Concepto: Se denomina choque de la punta al levantamiento que experimenta la región apexiana,


por el empuje de la punta del ventrículo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sístole
cardiaca, por lo que también se denomina punto de máximo impulso (PMI).

Mecanismo de producción o semiogénesis: El choque de la punta es un fenómeno complejo


generado por la contracción de las cavidades del corazón, y dura solo una parte del período contráctil.
En su producción intervienen los mecanismos siguientes:

1. La sístole auricular origina una pequeña elevación al completar bruscamente el lleno de los
ventrículos, la cual antecede a la elevación que producen estas cavidades al contraerse.
2. La contracción ventricular aumenta considerablemente la consistencia del órgano, lo que
permite empujar la pared torácica.
3. El corazón rota alrededor de su eje longitudinal y, en virtud de ello, el ápex se desplaza hacia
delante y adentro, poniéndose en contacto con la pared precordial. Esta rotación parece ser
pequeña, según revelan los exámenes imagenológicos recientes.
4. Al contraerse, el corazón cambia su forma, se hace más esférico, con lo que aumenta su
diámetro anteroposterior.
5. Ocurre, además, una disminución del tamaño del corazón, al vaciarse bruscamente sus
ventrículos durante el período expulsivo.
6. Se produce también un vacío en la vecindad del corazón, por la disminución de su volumen,
con cambio de forma, y por la salida de sangre fuera de la cavidad torácica; este vacío tiende a
ser compensado rápidamente gracias a la expansión de las lengüetas pulmonares y a la entrada
de sangre dentro del tórax.
7. Finalmente, hay un movimiento de retroceso del corazón hacia delante, abajo y a la izquierda,
a causa de la eyección brusca de la sangre en las grandes arterias

Resumiendo, se acepta que el cambio de consistencia y forma de los ventrículos, así como el
movimiento de retroceso del corazón, parecen ser los elementos más importantes en la génesis del
choque de la punta en condiciones normales y patológicas.

Caracteres clínicos o semiografía

La inspección del choque de la punta permite fijar su situación o localización, forma, intensidad,
extensión, frecuencia y ritmo.

Situación

El punto más externo e inferior en donde se observa el latido debe corresponder a la punta del corazón.
Normalmente en el adulto, el choque de la punta se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo
(cuarto en el niño, sexto en el anciano) sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco
más adentro, limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarca aproximadamente la yema de
un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm de diámetro.

El choque de la punta puede no ser visible en todas las personas. Es más fácilmente visible en los
individuos delgados que en los gruesos, porque el desarrollo exagerado del panículo adiposo o de los
músculos pectorales dificulta su observación, a tal grado, que puede faltar en tales condiciones. Se
puede observar mejor en los hombres que en las mujeres, ya que las mamas femeninas dificultan su
apreciación, sobre todo en aquellas que poseen mamas exuberantes. Sin embargo, siempre trate de
observar el latido de la punta en las mujeres, pidiéndole a la persona que levante su mama izquierda
o realizándolo usted gentilmente con el dedo pulgar de su mano izquierda, mientras observa de forma
tangencial el surco submamario, que debe corresponder al cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo,
en busca del latido apical.

La situación del choque de la punta sufre variaciones en estado fisiológico, de acuerdo con la
constitución, presión abdominal y posición del sujeto. En los pícnicos, en los obesos y en las
embarazadas, durante los últimos estadios del embarazo, el latido de la punta asciende y puede
observarse por encima del quinto espacio intercostal y algo hacia fuera, porque el diafragma se
desplaza hacia arriba; mientras que en los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y adentro.
En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta se desvía de 2-5 cm hacia la región axilar;
el decúbito lateral derecho la desplaza menos hacia este lado.
Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan mejor con el individuo sentado. Otras
veces, por lo general en situaciones patológicas, en lugar de un levantamiento ocurre una depresión
de la región apical.

Forma, intensidad y extensión

La intensidad del choque de la punta depende, por una parte, del grosor de la pared, y por otra del
tamaño del corazón y de la fuerza de su contracción.

Frecuencia y ritmo

Es mucho más fácil, y más seguro, determinar la frecuencia cardiaca y el ritmo, por la auscultación,
que por inspección del choque de la punta. No obstante, observar la frecuencia del choque de la punta
y si este es rítmico o no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con mayor o menor
profundidad, durante la auscultación.

**Otros latidos ajenos al choque de la punta

Si encuentra otro latido ajeno al choque de la punta, describa también su localización o situación y su
forma, intensidad y extensión.

Hay otros latidos ajenos al choque de la punta que pueden ser también positivos o negativos. En
condiciones normales, puede observarse el latido epigástrico; en los individuos delgados, después de
la sístole ventricular se produce la proyección hacia delante de la región epigástrica, originando el
latido. En los sujetos sanos, el eretismo cardiaco por esfuerzo físico, emoción, etc., favorece su
aparición.

Otras veces, el latido epigástrico consiste en una retracción sistólica de esa región, latido negativo,
motivada por la trasmisión del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiológico; sin
embargo, tal hallazgo puede ser anormal y debe evaluarse posteriormente, porque se presenta más a
menudo, cuando el ventrículo derecho se hipertrofia.

Para descubrir estos latidos se requiere casi siempre recurrir a la inspección tangencial, pero en la
práctica su presencia se complementa y precisa utilizando simultáneamente la palpación.

PALPACIÓN

Técnica de exploración: Con la persona en supino, palpe toda el área precordial con la palma de la
mano. La mano que palpa (cuya temperatura ha de ser moderada), se aplicará en forma plana
abarcando primero el mesocardio y la punta; después la región xifoidea y sus cercanías, y por último
la base, a ambos lados del esternón, colocando la mano transversalmente y palpando el segmento
superior del esternón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax.

Para precisar determinados fenómenos palpatorios y sobre todo para localizar su extensión, se recurre
después a la palpación limitada con las yemas de los dedos.

- La palma de la mano es más sensible a la vibración.


- La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta.
- Mientras palpa, usted puede colocar el estetóscopo ligeramente, para situar los hallazgos en el
tiempo con el ciclo cardiaco.
La palpación debe realizarse en distintas posiciones:

- en decúbito supino; con el individuo sentado; en decúbito lateral izquierdo, para percibir mejor
los fenómenos apexianos; sentado con ligera inclinación hacia la izquierda, para la mejor
percepción de los basales, y, a veces, en decúbito ventral.

Debe descartarse la existencia de dolor en la región precordial a la palpación con la punta de los
dedos, que generalmente es debido a causas osteomioarticulares o neurológicas, más que a
alteraciones cardiovasculares, pero que siempre es patológico.

Palpe la región precordial en busca de los elementos más importantes que pueden ser obtenidos con
la palpación, y que describiremos a continuación:

- Movimientos pulsátiles (retracción sistólica paraesternal, choque de la punta y otros).


- Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
- Estremecimiento catario (frémito o thrill).
- Ritmo de galope diastólico.
- Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).

La palpación de alguno de estos elementos debe describirse posteriormente en términos de


localización, amplitud, duración y dirección del impulso.

Movimientos pulsátiles. Normalmente solo puede palparse el pulso apexiano o choque de la punta,
sobre el foco mitral.

Choque de la punta

Variaciones fisiológicas En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en
decúbito supino; en tanto que en adultos de más de 30 años, lo común es no encontrar ningún latido
palpable en decúbito dorsal. Dressler afirma que palparlo en esa posición cuando el sujeto tiene más
de 30 años, debe hacer sospechar alguna alteración cardiaca. En cambio, en decúbito lateral
izquierdo, su comprobación es constante, si se exceptúan los casos de dextrocardia.

Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la punta en el hemitórax izquierdo, en decúbito lateral
izquierdo ni en decúbito dorsal, precise buscarlo en el hemitórax derecho, recurriendo incluso al
decúbito lateral derecho.

Alteraciones Patológicas de la Palpación

Latido Sistólico Paraesternal Izquierdo: En lugar de la retracción normal, se evidencia un latido sistólico
que indica sobrecarga o daño miocárdico del ventrículo derecho. Puede ser hiperdinámico o sostenido.

Hiperquinético Sostenido

Sobrecargas crónicas de volumen del VD: Sobrecargas crónicas de presión del VD:
Insuficiencia tricuspidea y pulmonar. HAP, estenosis pulmonar.
Dilatación e hipertrofia. Hipertrofia concéntrica.
Latido Apexiano Hiperquinético: Se caracteriza por la evidencia de un ápex desplazado hacia abajo y
hacia afuera, con área aumentada y aumento de la fuerza del latido. Se produce por sobrecargas
crónicas de volumen del ventrículo izquierdo que producen dilatación e hipertrofia excéntrica.
Ejemplos: Insuficiencia aórtica y mitral, comunicación interventricular, persistencia del conducto
arterioso.

Latido Apexiano Sostenido: Se produce por sobrecargas crónicas de presión del ventrículo
izquierdo que producen hipertrofia concéntrica. Ejemplo: hipertensión arterial sistémica, estenosis
aórtica.

Estremecimiento catario (frémito o thrill)

Concepto Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la sensación que se
obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.

Se plantea que es producida por la sucesión regular de una serie de finas vibraciones que provienen
del corazón y de los vasos y que se trasmiten a la pared torácica; algunas de estas vibraciones se
trasmiten también a los vasos del cuello.

En los corazones normales, particularmente en sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes,


simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede percibirse una sensación
vibratoria parecida al thrill, durante la sístole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de
significación patológica.

Mecanismo de producción

El mecanismo de producción es similar al que originan los soplos cardiacos. Cuando la corriente
sanguínea pasa de una porción estrecha a otra de mayor amplitud, se forman torbellinos fluidos que
al chocar contra las paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produciendo las sensaciones ya
descritas. El thrill es, por tanto, la manifestación táctil de un soplo.

Técnica del examen y caracteres del thrill

Para investigar la presencia de thrill, es preferible palpar la región precordial con toda la mano. Como
se explicó anteriormente, las vibraciones se identifican con mayor facilidad si palpamos con la porción
palmar correspondiente a las articulaciones metacarpofalángicas, que si exploramos con la punta de
los dedos.

Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante la sístole, en plena diástole, o abarcar los dos
tiempos, sin interrumpirse, recibiendo la denominación de:

Thrill sistólico, diastólico o continuo (sistodiastólico). Su localización es variable; pueden radicar en la


punta, en la base, en los vasos del cuello, en el mesocardio o, excepcionalmente, en la región xifoidea.

El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito lateral izquierdo, mientras que los basales se
exteriorizan más fácilmente al ordenar al sujeto que se siente si está acostado; si está sentado, pedirle
que incline el tronco hacia delante y a la izquierda.
En ocasiones, tratándose de thrills basales o xifoideos, conviene mejor el decúbito ventral. Por lo
común, es mejor que la presión que ejerza la mano que palpa, sea ligera; aunque, otras veces, la
sensación se obtiene con más facilidad al presionar con mayor fuerza la región que se explora.

PERCUSIÓN

La percusión cardiaca es un método muy subjetivo y expuesto a error. Aunque teóricamente parece
que no debe ofrecer dificultad técnica alguna, pues las cualidades percutorias del corazón (sonido
mate) y del pulmón (sonido timpánico) son distintas, en realidad sucede de muy diferente manera.

Además del inconveniente que representa la curvatura del tórax, el desarrollo del panículo adiposo y
de la musculatura, la resonancia mayor o menor de la caja torácica, las mamas en la mujer, etc., hay
que tener en cuenta que la rotación sistólica del corazón reduce su área de proyección torácica en
más de 1 cm; sin analizar el criterio de los que afirman que “todo aquel que quiere diseñar el corazón
con la percusión pierde su tiempo... y se engaña a sí mismo”, creemos que este método, a pesar de
reconocer que los datos obtenidos no corresponden fielmente a las dimensiones del órgano, merece
estudiarse y explorarse.

Consideraciones generales

La cara anterior del corazón se halla parcialmente cubierta por las lengüetas pulmonares, de manera
que existen dos zonas: una que corresponde a la parte que está en contacto directo con la pared
torácica y otra que está separada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido denominadas
respectivamente, zona de matidez absoluta y zona de matidez relativa, por producir la primera un
sonido mate y la segunda un sonido intermedio con el de la sonoridad pulmonar, que se identifica
como submate.

Matidez relativa

El borde derecho de la zona de matidez relativa está dado normalmente por la aurícula derecha (entre
el tercero y el quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción inicial de la aorta ascendente.
El borde izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar
hacia arriba.

Técnica de exploración

La técnica para delimitar dicha área es la siguiente:

a. Determine el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percutir desde la región


infraclavicular hacia la base del tórax.
b. Determine el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la línea
axilar anterior derecha hacia el esternón, a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y
quinto.
c. Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la línea axilar
anterior izquierda hacia el esternón, y también en sentido vertical ascendente o descendente.
d. Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lápiz dermográfico
cada límite hasta configurar dicha área
Matidez absoluta

El área de matidez absoluta normal tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura del
cuarto carílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la matidez hepática. El borde
derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia
abajo y afuera extendiéndose desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta. Esta
área de matidez absoluta es producida por el ventrículo derecho en los sujetos normales.

Semiotecnia

La percusión se hará con un golpe percutorio débil, marcándose solo los puntos donde el sonido es
mate; la técnica que se debe seguir es:

a. Para percutir el borde derecho, se coloca el dedo plesímetro en la dirección del eje longitudinal
del tórax en el límite derecho, que determinamos en la matidez relativa avanzando en sentido
transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta operación se realiza a
nivel del cuarto y quinto espacios.
b. Para determinar el borde izquierdo hacemos una operación similar pero en sentido contrario,
siempre partiendo en forma paralela del límite izquierdo de la matidez relativa.
c. Se corresponde con lo señalado en el inciso de la matidez relativa.

AUSCULTACIÓN

La auscultación es uno de los métodos clínicos más valiosos para el examen del corazón,
especialmente para el diagnóstico de las afecciones valvulares que pueden ser reconocidas por este
medio antes de que hayan ocasionado modificaciones en la forma y el tamaño del corazón y, por
consiguiente, del electrocardiograma. Sirve también para reconocer los estadios de claudicación
miocárdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye un método de exploración cuyas ventajas
no pueden ser igualadas por ningún otro.

Áreas o focos precordiales


Como el corazón y los grandes vasos no son visibles se usa un sistema de áreas o focos precordiales,
para guiar la exploración y precisar la localización al describir cada sonido o pulsación, detectados
durante el examen.

Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos valvulares y por el flujo sanguíneo en el corazón.

Se detectan en la pared torácica, pero el foco donde usted siente u oye un sonido puede no ser el
lugar donde este se origina. Esto se debe a que el flujo sanguíneo trasmite el sonido más allá del punto
de su origen. Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se detectan en la dirección del flujo
sanguíneo en una de las siguientes cuatro áreas o focos principales en la pared:

- Foco aórtico. Localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del
borde derecho del esternón. Representa la dirección del flujo sanguíneo desde la válvula aórtica
y la dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre de dicha válvula. Los hallazgos
relacionados con la válvula aórtica pueden oírse, aunque no es lo único que se oye, en este
punto.
- Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternón, en el
segundo espacio intercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar, que está situada
ligeramente más abajo que el segundo espacio intercostal. Este límite se correlaciona con el
tracto de salida de flujo de la válvula pulmonar.
- Foco tricuspídeo. Localizado en un área de aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del
esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta articulación condrocostal izquierda,
representa la válvula tricuspídea, que realmente está más arriba y a la derecha del esternón. El
foco tricuspídeo representa el tractus de salida de flujo de la válvula tricuspíde y la dirección de
trasmisión del sonido que sigue al cierre de la válvula.
- Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea
medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca. La sangre fluye de la válvula
mitral, que está más arriba y a la Derecha del foco mitral o apical. La punta del ventrículo
izquierdo también yace detrás de este foco, y puede palparse una pulsación, cuando el
ventrículo se contrae.

Existen áreas o focos adicionales que por su utilidad también deben ser examinadas:

- Área esternoclavicular. Descansa sobre el esternón y su unión con ambas costillas, así como
parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden
servir de líneas de demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar, que se
localizan a la izquierda del primer espacio intercostal.
- Área ventricular derecha. Sobre el ventrículo derecho que enfrenta el tórax anterior, se
extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón. El borde lateral
derecho del área se encuentra sobre la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está sobre su
borde lateral izquierdo.
- Foco de Erb o segundo foco aórtico. En el tercer espacio intercostal izquierdo se incluye en
el área ventricular derecha. Es considerado por la mayoría como el quinto foco principal de
auscultación precordial. Los sonidos de las válvulas aórtica y pulmonar, principalmente los
soplos de insuficiencia aórtica, pueden trasmitirse a este punto.
- Área ectópica o mesocardio. Representa la línea de demarcación donde las pulsaciones
precordiales anormales pueden palparse en personas con trastornos de la pared ventricular
izquierda, secundarios a angina o enfermedad miocárdica difusa. Habitualmente tales
pulsaciones pueden detectarse en el precordio medio izquierdo, justo encima de la punta
ventricular izquierda. Sin embargo, esta localización varía entre las personas.
- Área epigástrica. Representa la misma región anatómica tanto para el examen abdominal
como cardiaco. Las pulsaciones aórticas y del ventrículo derecho pueden detectarse en esta
área.

Ruidos Cardíacos: Son las ondas sonoras que se producen en el corazón y en los grandes vasos por
las vibraciones del aparato cardiohémico (válvulas, paredes musculares auriculares y ventriculares,
grandes vasos y sangre).

- Primer ruido, por cierre de las válvulas Auriculoventriculares (AV, mitral y tricúspide). Puede
separarse por ej. En bloqueos de rama.
- Segundo ruido, por cierre de las válvulas sigmoideas (pulmonar y aórtica), siendo más breve y
agudo. Se desdobla fisiológicamente en inspiración.
- Tercer ruido, por llene rápido (pasivo) del ventrículo. Fisiológico en jóvenes, tiende a
desaparecer con la edad. Puede aparecer en estados hiperdinámicos o patológicamente si hay
distensibilidad disminuida.
- Cuarto ruido, por llene activo del ventrículo (sístole auricular), indicando distensión brusca de
un ventrículo rígido, ej. En insuficiencia cardíaca.

Soplos, que corresponden a flujo sanguíneo turbulento por cambios bruscos de velocidad. Se
clasifican según temporalidad en:

- Sistólicos, durante sístole ventricular (entre 1er y 2do ruido). Pueden ser pansistólicos (toda la
sístole), mesosistólico (mitad) o telesistólico (al final)
- Diastólico, entre 2do y 1er ruido, pudiendo ser protodiastólico (en inicio de diástole),
mesodiastólico o presistólico (en fin de diástole)
- Continuos

Debe evaluarse sitio de máxima intensidad (midiendo ésta de I-VI), irradiación y carácter.
Además, existen soplos inocentes, en personas jóvenes o estados hiperdinámicos. Son poco
intensos, mantienen el 2do ruido, nunca pansistólicos o diastólicos.

- Frote pericárdico, como “raspado de lija”, en cualquier momento del ciclo. Se escucha en
inflamaciones del pericardio, cirugía cardíaca reciente o insuficiencia renal.

Consideraciones generales

Para poder desarrollar correctamente la auscultación cardiaca, es indispensable precisar previamente


algunos conceptos sobre la producción, las características y las trasmisiones de los sonidos,
relacionados más estrechamente con este tema.

El oído percibe el sonido cuando llegan a él vibraciones de determinadas frecuencia e intensidad. En


todo fenómeno acústico se distinguen tres cualidades: tonalidad o tono, timbre e intensidad.

Tonalidad o tono: El tono de un sonido está determinado por el número de vibraciones por segundo.
Cuanto menor es la frecuencia más grave es el sonido. Si la frecuencia es menor que 20 vibraciones
por segundo o mayor que 20 000, el oído humano no percibe sonido alguno. Muchos de los fenómenos
acústicos del corazón tienen un tono que está por debajo del umbral de la audición humana. Un 80 %
de la energía del primero y del segundo ruidos cardiacos está en frecuencias inferiores a las 70
vibraciones por segundo, y la mayoría de los ruidos y soplos tiene menos de 500 vibraciones por
segundo.

Los componentes con frecuencia por encima de 650 vibraciones por segundo son de poca importancia
en la auscultación. Existen diferencias personales en la capacidad de percibir sonidos por encima o
por debajo de los límites comunes de audición. La capacidad de percibir sonidos de baja frecuencia
es muy ventajosa y puede adquirirse con un adiestramiento adecuado.

Timbre: Además de las vibraciones fundamentales que determinan el tono, la mayoría de los sonidos
tienen vibraciones de mayor o menor frecuencia, llamadas sobretonos, que determinan el timbre del
sonido. Así, una misma nota tiene diferentes sobretonos, según tenga origen en un piano, violín o
trompeta; esta diferencia de timbre es la que nos permite reconocer la nota proveniente de cada
instrumento.
Intensidad y fuerza La intensidad se refiere, en sentido estricto, al aspecto físico del sonido; mientras
que la fuerza, al componente subjetivo de este.

La intensidad de un sonido es proporcional a la amplitud de la vibración y es independiente del oído.

La fuerza corresponde al grado de sensación producida, y depende tanto de la intensidad del sonido
como de la sensibilidad del oído a ese sonido en particular.

El oído es más sensible a sonidos cuya frecuencia oscila entre las 500 y las 5 000 vibraciones por
segundo.

Por debajo de las 500 vibraciones su sensibilidad decrece rápidamente. Por consiguiente, un sonido
de 500 vibraciones por segundo se oirá más fuerte que uno de 100, aunque ambos tengan la misma
intensidad.

Dado que muchos de los ruidos cardiacos tienen frecuencias menores que 100 vibraciones por
segundo, y que la mayoría tiene frecuencias menores que 500 vibraciones, al auscultar, el oído se
encuentra prácticamente en el límite de su umbral de audición.

Pese a que fuerza e intensidad no tienen el mismo significado, en general y también en este libro, el
término intensidad será utilizado en el mismo sentido que fuerza.

A la intensidad se encuentra asociado el fenómeno del enmascaramiento, que consiste en la reducción


de la capacidad del oído para percibir determinados sonidos en presencia de otros. El oído se acomoda
a la intensidad del sonido que está percibiendo. Un sonido fuerte le induce a protegerse disminuyendo
la agudeza de percepción. Si a este sonido fuerte lo sigue inmediatamente uno débil, el oído no estará
acomodado para captarlo. A este fenómeno se debe el que soplos suaves que siguen a ruidos fuertes
se escuchen con dificultad o no se escuchen por completo.

Lo mismo sucede si ruidos débiles siguen a ruidos fuertes.

Otro tipo de enmascaramiento se produce cuando un sonido complejo (constituido por tonos de
diferentes frecuencias) sufre un aumento o disminución de intensidad.

El enmascaramiento de algunos de los tonos por otros varía con la intensidad y puede producirse a
cualquier nivel dado de esta. El timbre de un sonido puede modificarse al variar la intensidad, según
se dejen de percibir o reaparezcan determinados tonos, a causa del efecto de enmascaramiento.
Cuando un soplo se propaga a un punto distante del tórax disminuyendo de intensidad el timbre del
mismo puede variar de tal manera, que es posible dudar de la identidad del soplo trasmitido. Además
de tono, timbre e intensidad los sonidos tienen duración. Pueden ser largos o cortos. La relación entre
espacios y ruidos permite la ubicación de los fenómenos acústicos cardiacos.

Trasmisión

Los ruidos originados en el corazón o sus alrededores, deben trasmitirse a la pared torácica y de aquí
al oído para poder ser percibidos. Describiremos a continuación algunos de los factores relacionados
con esta trasmisión:
1. Alejamiento. A medida que un sonido se aleja de la fuente de producción, su intensidad
disminuye en función del cuadrado de la distancia a la fuente. Generalmente los ruidos son más
fuertes en la zona del tórax más cercana al punto en que se produjo el ruido.
2. Reflexión. A medida que el sonido se trasmite hacia la pared torácica, es modificado por
reflexiones que se producen al variar el medio que atraviesa; por ejemplo, desde el corazón
hacia los músculos vecinos, la pared torácica o los pulmones, etcétera. Cuando un sonido pasa
de un medio a otro, parte se refleja y el resto atraviesa el medio. Si bien son muchos los factores
que influyen en el valor de la reflexión, el más importante es la diferencia de densidad entre los
tejidos limitantes. Si el medio es relativamente homogéneo, la mayor parte del sonido lo
atraviesa y solo se refleja una pequeña porción; ocurre lo contrario si las densidades de los
medios limitantes difieren mucho entre sí. La sangre y el tejido muscular, de densidades
semejantes, trasmiten el sonido sin mucha reflexión.

El pulmón, en cambio, por sus cavidades aéreas tiene una densidad menor, y el sonido que debe
pasar del músculo a los pulmones, y de estos a la pared torácica, sufre gran cantidad de reflexiones
que impiden su correcta trasmisión. A causa de la gran diferencia de densidad que existe entre la
pared torácica y el aire, solo pueden escucharse por auscultación inmediata los ruidos más fuertes.

3. Fricción. Cuando un sonido atraviesa un medio sufre una pérdida de intensidad, que se debe a
la fricción.

Esta no afecta por igual a todas las frecuencias; por lo tanto, el sonido, además de perder intensidad,
puede cambiar de timbre ya que esto depende de las frecuencias de los distintos componentes del
sonido.

Así, a medida que se sigue el mismo soplo sobre distintas zonas del tórax, puede ir variando de timbre.
Este cambio y los que resultan del enmascaramiento deben tenerse en cuenta si se trata de determinar
la existencia de dos soplos o de uno solo propagado, basándose en el timbre auscultado en distintas
zonas del tórax.

Regiones donde se debe practicar la auscultación

La auscultación se debe realizar en toda la región precordial, tanto en sus cuatro focos principales de
auscultación: tricuspídeo, mitral, pulmonar y aórtico, como en las áreas y focos adicionales del
precordio (segundo foco aórtico o quinto foco de auscultación y mesocardio) y fuera de este, como la
región de la base del cuello, el área esternoclavicular, y la región epigástrica, especialmente la región
comprendida por debajo del reborde costal izquierdo, cerca del apéndice xifoides, donde precisamente
se proyecta el ventrículo derecho.

La auscultación en el epigastrio permite recoger, a veces, fenómenos que la auscultación de la región


precordial no había dado, ya que en esta última, los fenómenos ticos cardiacos pueden estar
dificultados por la obesidad del sujeto, o por enfisema, y no se perciben con bastante claridad.

La auscultación en la región del cuello permite saber si en esta región se perciben los fenómenos
auscultatorios que escuchamos en la región precordial y, además, recoger algunos signos que
dependen de los vasos sanguíneos que allí están. La aorta puede a veces asomarse por detrás de la
horquilla del esternón, y subclavias, por encima de las clavículas. Por último, para estudiar algunas
características de los ruidos y soplos cardiacos y su propagación, hay que recorrer otras zonas
torácicas del plano anterior del tórax y de los planos laterales, especialmente del plano lateral
izquierdo.

Recuerde que el corazón no está todo él en contacto con la pared torácica, sino en determinadas
regiones; que el flujo sanguíneo trasmite el sonido más allá del punto de su origen; y que los
fenómenos vibratorios que se originan en la válvula o en una cámara han de llegar a la pared costal,
donde los auscultamos precisamente trasmitiéndose a través de las paredes ventriculares o arteriales.

Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se detectan en la dirección del flujo sanguíneo en una
de las cuatro áreas o focos principales, donde el corazón y los grandes vasos entran en contacto más
estrechamente con la pared torácica.

Al auscultar la región precordial debemos seguir un método secuencial sistemático, siempre el mismo,
y al que debemos habituarnos. Podemos comenzar por el foco tricuspídeo, que, como veremos más
adelante en la Sección II, es raro que esté afectado, y por lo tanto, en él se recogen los ruidos cardiacos
más normales. Después del foco tricuspídeo se pasa al foco mitral; a continuación, a los focos de la
base: al pulmonar y al aórtico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al segundo foco
aórtico. Después se recorre toda la región precordial, ya que en la zona mesocárdica habrán datos
muy importantes al igual que en las demás regiones que hemos mencionado. Debe hacerse siempre
en la misma forma para que automáticamente auscultemos todos estos sitios.

Otro método secuencial puede ser comenzar por el foco aórtico, donde se identifica muy bien el primer
y segundo ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se
va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al segundo foco aórtico, hasta el tricuspídeo y la
región epigástrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio.

También se recomienda por Levine ir auscultando en zonas vecinas y próximas hasta recorrer el área
(sistema de reptación).

Auscultación sistemática

Con la persona en supino, proceda sistemáticamente de un foco al siguiente.

Ausculte cada área usando el diafragma para detectar los sonidos más agudos, como el primer ruido
(R1), el segundo ruido (R2) y el soplo de insuficiencia aórtica.

Use la campana para detectar los sonidos más graves, como el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4).

También ausculte la base del corazón con la persona sentada inclinada hacia delante y posteriormente
evalúe el ápex con la persona en decúbito lateral izquierdo.

Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio.

I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca

Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no es necesario auscultar todos los sitios precordiales,
porque el sonido se trasmite bien y la frecuencia y el ritmo no variarán. Así que en el primer foco de la
secuencia determine estos dos elementos.
El ritmo habitualmente será regular, pero puede variar en algunas personas, especialmente en niños
y adultos jóvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular que varía con la respiración. Durante
la inspiración el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar para compensar el
mayor volumen de sangre. La frecuencia entonces disminuirá con la espiración. Esto se
denomina arritmia sinusal respiratoria y no tiene significación patológica. Si desde el principio
de la auscultación o en cualquier momento de ella, los latidos cardiacos no son rítmicos, usted debe
evaluar con detalle este aspecto posteriormente.

Si los latidos no son del todo rítmicos, pero usted puede precisar una cadencia rítmica de base, donde
se insertan latidos prematuros seguidos de una pausa (extrasístoles), se trata de una arritmia
extrasistólica. Si los latidos auscultados son completamente arrítmicos, sin que se precise una
cadencia de base, se trata de una arritmia completa, que siempre es patológica y que se debe
habitualmente a una fibrilación auricular.

Cuando se detecta una arritmia debe completarse el examen auscultando simultáneamente con la
palpación del pulso radial. Las extrasístoles o latidos prematuros pueden ser ventriculares, si se
originan en este sitio, o supraventriculares, si se originan por encima del mismo.

Habitualmente la contracción ventricular de los latidos prematuros supraventriculares se produce en


momentos en que ya hay suficiente sangre en los ventrículos para ser expulsada a la periferia y el
latido prematuro llega al pulso radial, por lo que la extrasístole y su pausa posterior se detectan
simultáneamente a la auscultación cardiaca y a la palpación del pulso.

Cuando la extrasístole es de origen ventricular, la contracción ventricular prematura se produce cuando


el ventrículo izquierdo no tiene sangre suficiente para expulsar a las arterias periféricas y la extrasístole
se ausculta, pero no se trasmite al pulso radial y la palpación de este nos produce la sensación de que
falta un latido.

En resumen, las extrasístoles supraventriculares generalmente se trasmiten al pulso, mientras que las
ventriculares no se trasmiten, y se palpa el pulso como ausencia de un latido.

La arritmia completa por fibrilación auricular se corrobora por palpación simultánea, porque todos los
latidos arrítmicos llegan al pulso, es decir, se oyen y se palpan sincrónicamente.

La frecuencia cardiaca se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que
marque los segundos, mientras ausculta. Puede dejarse para el final de la auscultación, pero tiende a
olvidarse. La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero puede ser menor en personas
en buenas condiciones físicas.

II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco

La auscultación del corazón revela la presencia, en cada ciclo cardiaco, de dos ruidos en relación con
el cierre de las válvulas de este órgano. En algunas personas jóvenes normales también puede
auscultarse un tercer ruido de origen incierto.

Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausa muy breve, denominada primer silencio o pequeño
silencio, y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente ciclo, una segunda pausa de mayor
duración, denominada segundo silencio o gran silencio.
Escuche cada ruido por separado y trate de bloquear el resto de los sonidos. Precise su intensidad,
tono y si alguno está desdoblado.

Primer ruido (R1)

El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente bajo y tiene una duración algo mayor (0,14 s) que
el segundo ruido. Su onomatopeya es dom. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta
con el diafragma, donde se oye como un sonido único.

Los factores en la producción del primer ruido cardiaco son:

1. Cierre simultáneo de las válvulas auriculoventriculares, al inicio de la contracción ventricular.


Este es el Factor fundamental.
2. Factor muscular, derivado de la contracción ventricular.
3. Factor arterial, originado en las vibraciones producidas por la distensión sistólica de la aorta y
la arteria pulmonar.
4. Factor auricular, determinado por la sístole auricular precedente.

En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea y marca el inicio de la sístole
ventricular. El silencio que media entre el primer y el segundo ruidos, o pequeño silencio, es un espacio
sistólico; de manera que todo ruido sobreañadido tendrá esta connotación hemodinámica, es decir,
será sistólico.

Segundo ruido (R2)

El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más alto y es más corto (0,11 s). Su onomatopeya
es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos jóvenes puede percibirse
normalmente desdoblado al final de la inspiración.

El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultáneo de las válvulas sigmoideas
aórticas y pulmonares, inicio de la diástole ventricular. El silencio que media entre este ruido y el
primero del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastólico y todo fenómeno que ocurra en
este período será diastólico.

Obsérvese que en el corazón normal el cierre de las válvulas produce ruidos, mientras que la apertura
es silenciosa.

En una persona con ritmo y frecuencia normales, el primer y segundo ruidos serán inmediatamente
distinguibles, por el intervalo de tiempo más corto entre R1 y R2. También R1 puede oírse casi
simultáneamente con la palpación del choque del pulso carotídeo, lo que puede ayudar a identificar
R1 y R2 en personas con frecuencias cardiacas elevadas.

Tercer ruido (R3)

Se produce poco después del segundo ruido (0,13-0,18 s). Se cree tiene origen en las vibraciones
de la pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el
lleno ventricular rápido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comúnmente, aunque se
registra con cierta frecuencia en los fonocardiogramas. Exige una búsqueda meticulosa, para lo cual
se utiliza la campana. En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia a nivel de la punta. Suele
desaparecer después de los 25 años de edad.

Cuando aparece en edades más tardías siempre es patológico y en este caso indica la existencia de
una insuficiencia ventricular; se origina así un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope.

Aparece al inicio de la diástole (protodiastólico) durante la fase de llenado rápido ventricular. Atribuido
a dos mecanismos:

1. Vibración del músculo ventricular causada por el llenado rápido.


2. Puesta en tensión del aparato valvular mitral.

Ritmo de galope: Este término se reserva exclusivamente para el ritmo en tres tiempos, que traduce
la brusca repleción diastólica de un ventrículo insuficiente. Los R3 fisiológicos o patológicos es un
sonido de frecuencia baja que aparece en los 120 a 200 mseg después del componente Ao2 y aparece
durante la fase de llenado rápido precoz del ventrículo.

Etiología: Abertura y la puesta en tensión de las válvulas AV durante la protodiástole, la puesta en


tensión de la pared ventricular y el impacto de la pared ventricular contra la pared torácica al final de
la fase de llenado rápido. Los estudios de angiografía rápida, ecocardiografía y Doppler han señalado
que el R3 probablemente guarde relación con la deceleración rápida del flujo en protodiástole. Durante
esta fase, cuando se produce un descenso brusco de la columna de sangre que entra en el ventrículo
después de la abertura de las válvulas AV, el sistema hemodinámico cardíaco está en vibración, lo
que contribuye a la génesis del R3. En insuficiencia sistólica la presencia de galope R3 suele asociarse
a un aumento de la presión Telediastólica del VI > 15 mmHg y a una elevación de las concentraciones
de péptido natriurético B. El R3 a menudo está presente en situaciones de gasto cardíaco elevado
como tirotoxicosis y el embarazo, y no implica la existencia de una disfunción ventricular izquierda.

Cuarto Ruido (R4)

El cuarto ruido coincide con la fase de llenado activo ventricular y depende, no de la contracción
auricular per se, sino del impacto de llenado ventricular, producido por un efecto de martillo de agua,
el cuarto ruido depende de la distensión ventricular, como resultado del aumento de la presión de
llenado y no de la contracción auricular por poderosa que sea, se demuestra clínicamente en la
estenosis mitral y tricúspide, característicamente ausente de 4° ruido a pesar de la violenta contracción
auricular.

Aparece al final de la diástole (telediastólico o presistólico) durante la fase de llenado activo ventricular.
Depende de la distensión ventricular:

- Aumento de la presión de llenado ventricular (sístole auricular).


- Puesta en tensión del músculo ventricular (poco distensible).

Representa la expresión auscultatoria de la sístole auricular, para que se produzca el cuarto ruido es
indispensable el ritmo sinusal y la indemnidad de las válvulas A-V.

Cuarto ruido izquierdo: estenosis aórtica, hipertensión arterial sistémica.

Cuarto ruido derecho: estenosis pulmonar, hipertensión arterial pulmonar.


III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2 Desdoblamiento normal de R1

Como el lado izquierdo del corazón normalmente se contrae antes que el derecho, la válvula mitral (M)
se cierra antes que la válvula tricuspídea (T) y se produce un primer ruido (R1) desdoblado en dos
componentes (M1 y T1), que se separan entre sí 0,02-0,04 s. Sin embargo, el intervalo de tiempo
puede ser demasiado corto para poder diferenciar estos componentes.

El desdoblamiento normal de R1 puede oírse junto al área tricuspídea o en el borde esternal inferior
izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se precisa menos, de manera que R1
se ausculta como un ruido único en la punta. No hay variaciones de R1 con la respiración.

Desdoblamiento normal de R2

También llamado desdoblamiento fisiológico, puede oírse en la inspiración. La inspiración aumenta el


retorno venoso en el lado derecho del corazón. Al mismo tiempo aumenta la capacidad vascular
pulmonar y se acumula más sangre en su lecho, lo que disminuye la cantidad de sangre que entra al
corazón izquierdo. Como resultado, el ventrículo izquierdo se vacía más rápidamente que el derecho
y la válvula aórtica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0,04 s, y da lugar a un R2
normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2). En la espiración R2 vuelve a oírse único.

IV. Identifique los desdoblamientos anormales y los ruidos cardiacos extras

Una vez que se han identificado R1, R2 y algún desdoblamiento normal, busque el desdoblamiento
anormal de R1 y R2 escuchando con el diafragma y concéntrese en identificar algún otro sonido extra,
que se mide en el tiempo con relación al ciclo cardiaco y a la fase respiratoria.

Alteraciones del Primer Ruido:

Desdoblamiento: Identificación de cada uno de los ruidos que se producen con el cierre de las válvulas
auriculoventriculares.

 Fisiológico: Se produce durante la inspiración, ya que el ventrículo izquierdo se despolariza un


poco antes que el derecho con consecuente cierre de la válvula mitral más precoz que la válvula
tricúspide.
 Patológico o Fijo: Se auscultan los dos componentes tanto en inspiración como en espiración.
Se produce en estenosis mitral.
 Desdoblamiento Paradójico o Invertido: Se produce durante la espiración por causas que hacen
que la válvula tricúspide se cierre antes que la mitral, debido a que la presión de las cavidades
derechas es mayor que las cavidades izquierdas. Ejemplos: bloqueo de rama derecha del haz
de his, extrasístoles ventriculares.

Intensidad: Depende de la velocidad del cierre y del estado anatómico de las válvulas A-V.

 Aumentada: Estenosis mitral o tricuspidea, estados circulatorios hiperquinéticos (embarazo,


estrés, hipertiroidismo), bloqueo A-V completo.
 Disminuida: Insuficiencia mitral o tricuspidea, bloqueo AV de primer grado, bloqueo de rama
izquierda, pericarditis.
Alteraciones del Segundo Ruido:

Desdoblamiento: Se desdobla porque el cierre valvular aórtico tiene lugar antes que el cierre valvular
pulmonar. Hemodinamicamente esto es debido a que durante la inspiración el circuito izquierdo (aorta)
tiene más presión que el derecho y por eso se cierra antes. O explicado de otra forma el retraso del
componente pulmonar del segundo tono durante la inspiración, ocurre porque aumenta el retorno
venoso al corazón derecho y, por consiguiente, el volumen de expulsión del VD, al mismo tiempo
ejerce un efecto opuesto, aunque de menor magnitud, sobre el llenado del VI. De modo que, durante
la inspiración, se produce un asincronismo entre el VI y el VD, prolongando la sístole mecánica derecha
y subsiguiente retraso del componente pulmonar del segundo ruido. Dentro de esta situación
fisiológica, el componente aórtico del 2º ruido se escucha antes que el componente pulmonar.

 Fisiológico: El cierre de la aórtica precede al de la pulmonar ya que el VI se despolariza un poco


antes que el VD. Durante la inspiración el circuito aórtico tiene más presión que el pulmonar por
lo que se ausculta el desdoblamiento durante esta fase respiratoria.
 Patológico o Fijo: Se ausculta tanto en inspiración como en espiración. Defecto del septum
auricular, Drenaje anómalo de las venas pulmonares, Insuficiencia mitral, Pericarditis
constrictiva, Insuficiencia cardíaca, Estenosis pulmonar, Bloqueo avanzado de rama derecha.
 Paradójico: disminuye o incluso desaparece en la inspiración Son causas que hacen que la
válvula pulmonar se cierre antes que la aórtica, esto es porque la presión en el circuito derecho
es mayor que la presión en el circuito izquierdo. O también situaciones de retardo del cierre
aórtico. Bloqueo de rama izquierda Estenosis aórtica Persistencia del conducto arterial
Asincronía en la contracción ventricular por factores eléctricos, mecánicos o dinámicos.

Intensidad Aumentada Intensidad Disminuida

• HTA (componente aórtico) • Estenosis Pulmonar


• HAP (componente pulmonar). • Estenosis Aórtica
• Coartación Aórtica. • Insuficiencia Aórtica Severa
• Ateroma aórtico. • Obesidad
• Pericardítis.

Click Eyectivo: La apertura de las válvulas sigmoideas es normalmente silente. En determinadas y


variables condiciones clínicas, la apertura de la válvula sigmoidea puede generar un ruido el cual recibe
el nombre de click eyectivo. Ocurre inmediatamente después del primer ruido cardíaco, simulando el
desdoblamiento del R1, es decir, aparece durante la sístole.

 Click Eyectivo Aórtico: Hipertensión arterial, Coartación aórtica, Ateroma aórtico, Aneurisma
disecante de la aorta, Insuficiencia aórtica, Estenosis aórtica.
 Click Eyectivo Pulmonar: Hipertensión arterial pulmonar, estenosis pulmonar.
En la estenosis aórtica como en la estenosis pulmonar el click indica que la estenosis es moderada o
leve, puesto que el click es un sonido vascular de distensión súbita producido por el impacto de la
corriente sanguínea y en las lesiones obstructivas marcadas, la eyección es lenta, retrasada y escasa.

Chasquido de apertura mitral: Se escucha después del 2º ruido, con el inicio de apertura de la válvula
mitral. Ocurre al final del periodo de relajación isovolumétrica, cuando la elevada presión auricular
proyecta bruscamente las valvas de la mitral en la cavidad ventricular. Se escucha un cierre brusco
debido al aumento de la presión de aurícula izquierda. Características: es un sonido breve y agudo de
tono alto. Se escucha mejor en la espiración. A mayor estenosis mitral, más cerca al 2º ruido se
escuchará (más precoz). Prácticamente siempre que se escuche este chasquido será indicio de
Estenosis Mitral.

V. Identifique la presencia de soplos y, si existen, describa sus características

Generalidades de los soplos Son los ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco en la región
precordial o en su vecindad, con características acústicas que han sido comparados por Laenec al
ruido de un fuelle al avivar el fuego.

Su importancia semiológica es considerable, pues al lado de soplos que evidencian una lesión cardiaca
valvular, existen otros inocuos que, de ser mal valorados pueden hacer considerar a un sujeto sano
como cardiópata, con las limitaciones que ello supone. Gasue afirma que el soplo es en realidad, el
mayor productor de enfermedad iatrogénica que han creado la ciencia médica y sus instrumentos.

Los soplos, en su mayoría, son producidos por un flujo turbulento. La aparición y el grado de la
turbulencia dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y del tipo y configuración del
obstáculo que surja en la corriente sanguínea.

Criterios para describir los soplos

La evaluación de un soplo comprende la descripción de ocho caracteres generales: su intensidad, el


tono, el timbre, el momento de la revolución cardiaca en que se produce, su duración, el sitio en que
se oye con más intensidad, su propagación o irradiación y las modificaciones que experimenta el soplo
bajo la influencia de la respiración, del esfuerzo muscular, de los cambios de posición y del tratamiento.

1. Intensidad.

¿Cuán intenso es el soplo? Para describir su intensidad use el siguiente sistema de grados:

Grado 1. Muy débil. Malamente audible.

Grado 2. Débil. Audible solo en el silencio.

Grado 3. Moderado. Claramente audible.

Grado 4. Intenso. Puede asociarse a thrill.

Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede oírse con el estetóscopo parcialmente fuera del pecho.

Grado 6.Muy intenso, de intensidad máxima. Thrill palpable, se oye, aun sin el estetóscopo.
Existen otras escalas con menos cantidad de grados, por lo que es conveniente aclarar, sobre qué
escala se está considerando. Por ejemplo, si se detecta un soplo considerado grado 2 sobre esta
escala de 6, se expresa y se registra como 2/6 (dos sobre seis).

La intensidad también incluye la forma en que un soplo pasa de la intensidad mínima a la máxima o
viceversa.

- Increscendo o creciente.
- Decrescendo.
- Increscendo-decrescendo o romboidal o en diamante. Cuando el soplo es creciente hasta
alcanzar su intensidad máxima y después decrece progresivamente hasta desaparecer.

2. Tono. De acuerdo con lo que explicamos anteriormente en las generalidades del sonido, puede
ser: alto o agudo; bajo o grave.
3. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido. Ejemplos: suave o aspirativo,
soplante, rasposo o áspero, en maquinaria, a chorro de vapor, musical, etcétera.
4. Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento de la revolución cardiaca en que se producen.
¿Ocurre en la sístole, en la diástole o es sistodiastólico?

Los soplos diastólicos siempre son producidos por lesión orgánica del aparato valvular. Los soplos
sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales.

5. Duración. Describa el tiempo exacto con relación al ciclo cardiaco como sigue:

- Pansistólico (holosistólico). Ocupa toda la sístole, todo el espacio del pequeño silencio, entre el
primer y segundo ruidos y generalmente enmascara este último
- Holodiastólico. Ocupa todo el espacio del gran silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.
- Protosistólico y protodiastólico. Ocurre temprano en la sístole y la diástole, respectivamente.
- Mesosistólico (de eyección). Comienza después de oírse R1, pico en mesosístole y termina
antes de oírse R2.
- Mesodiastólico. Ocurre en medio de la diástole.
- Telesistólico. Se oye parte del pequeño silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de
oírse el segundo ruido, tardío en la sístole.
- Telediastólico o presistólico. Ocurre tarde en la diástole, inmediatamente antes del R1 del
siguiente ciclo.

6. Localización.

Es el foco o sitio donde se escucha con mayor intensidad y de forma más nítida, lo que permite deducir
el aparato valvular o la cámara que lo produce.

7. Propagación o irradiación. Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiación es el o los


sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo con la dirección del flujo de la sangre, al
producirse este.
8. Modificaciones con la posición, ventilación, ejercicio y el tratamiento. De gran importancia
para completar los elementos necesarios en el diagnóstico de la causa de un soplo.
**Soplos anorgánicos o accidentales de la punta Se observan con gran frecuencia.

Características:

- Intensidad: de grado 1-2/6, por lo tanto su intensidad es poca.


- Tono: variable.
- Timbre: variable.
- Momento de la revolución cardiaca: sístole.
- Duración: son siempre merosistólicos, no abarcan todo el pequeño silencio, por lo tanto se oyen
los dos ruidos cardiacos; su onomatopeya será: dom-fut-lop.
- Sitio de mayor intensidad: zona de auscultación de la punta.
- Propagación: la propagación de estos soplos es nula y, por lo tanto, se auscultan
exclusivamente en la punta.
- Modificaciones: estos soplos cambian con la posición del paciente, con los movimientos
respiratorios y de un día para otro.

**Soplo accidental de la base. El soplo sistólico accidental de la base del corazón, a la izquierda del
esternón, percibido a nivel del foco pulmonar, segundo espacio intercostal izquierdo junto al esternón,
es uno de los soplos accidentales más frecuentes. Por esta última característica muchos autores lo
han considerado como un soplo fisiológico, es decir, que se trata de un fenómeno normal, que no
corresponde a una lesión valvular o vascular pulmonar.

Características:

- Intensidad: hasta grado 3/6.


- Tono: variable.
- Timbre: suave.
- Ubicación: sistólico.
- Duración: merosistólicos, es decir, que ocupan solo una pequeña parte del pequeño silencio.
- Sitio de mayor intensidad: foco pulmonar.
- Propagación: no se propaga.
- Modificaciones: varía con los movimientos respiratorios, con los cambios de posición y con los
días.

TERMINOLOGÍA

 Soplo inocente: soplo de bajo tono, protosistólico en individuos sanos sin enfermedad
estructural.
 Soplo de Still o vibratorio: se ausculta en el mesocardio, muy frecuente en niños, in
crescendo-in decrescendo, comienza inmediatamente después del primer tono, con el
vértice del crescendo sistólico precoz y termina in disminuyendo en la mesosístole.
 Soplo de Carey-Coombs: soplo mesodiastólico mitral (apical), asociado a carditis reumática
aguda, coartación de aorta, estenosis aortica congénita.
 Soplo de Austin Flint: soplo apical diastólico de insuficiencia valvular aórtica resultante del
movimiento anormal de la válvula mitral.
 Soplo de Graham Stell: soplo de insuficiencia pulmonar por HAP, usualmente con
enfermedad valvular mitral.
Existen dos clasificaciones aceptadas para registrar la intensidad de los soplos:

La escala del soplo en 4 grados:

 Grado I: débil, se ausculta con dificultad.


 Grado II: moderado el soplo es claro sin frémito.
 Grado III: fuerte se ausculta fácilmente con frémito palpable.
 Grado IV: muy fuerte que se oye antes de aplicar el estetoscopio.

Clasificación de Levine y Harvey

(Se puede utilizar números Romanos o arábigos)

 Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para
detectarlo.
 Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente.
 Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito
 Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito.
 Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del
estetoscopio sobre el tórax
 Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica.

Soplos sistólicos

 Insuficiencia mitral
 Insuficiencia tricuspidea
 Estenosis aórtica
 Estenosis supravalvular aórtica.
 Estenosis subaórtica
 Estenosis pulmonar
 Defecto Septal ventricular

Soplos diastólicos

 Estenosis mitral
 Estenosis tricuspidea
 Insuficiencia aórtica
 Insuficiencia pulmonar
 Mixoma auricular
 Soplo de Graham Stell
 Soplo de Austin Flint

Soplos continuos

 Conexiones arteriovenosas
 Persistencia del ductus arteriosus
 Hum venoso
 Enfermedades traumáticas cardíacas, como ruptura del seno de valsalva
EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL

- Inspección. Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No se


observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
- Palpación. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros
movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.
- Percusión. Área cardiaca percutible dentro de límites normales.
- Auscultación. Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se
auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces.
- FC: 80/min

Bibliografía

1. Suárez, L. (2009) “Examen físico del aparato cardiovascular” En Argente, H. y Álvarez, M.,
Semiología médica. (Pgs. 341 – 390) Editorial Médica Panamericana, Argentina.

2. Chamorro, G. (2009) “Examen cardiovascular” En Goic, A., Chamorro, G. y Reyes, H. Semiología


médica (Pgs. 393 – 405) Editorial Mediterráneo, Chile.

3. Brandi S. Almeida D. Semiología Cardiovascular. Segunda edición. 1989.