ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-240-B10

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Rehabilitacin tras ciruga endoscpica de rodilla

P. Middleton
Los primeros estudios publicados sobre artroscopia datan de 1918; sin embargo recin en la dcada de los 60 comenz su verdadero auge gracias a Watanabe, quien en 1962 realiz la primera meniscectoma parcial; posteriormente continuaron su obra otros importantes traumatlogos, como Jackson, OConnor y Gillquist. En Francia, H. Dorfman fue el primero en estudiar la cavidad articular de la rodilla mediante artroscopia. Desde entonces, el gran progreso experimentado en el campo de los instrumentos y de la tcnica de la artroscopia ha permitido una amplia utilizacin de este mtodo diagnstico y teraputico.

Artroscopia
Instrumental
El artroscopio permite la conduccin de la imagen por un sistema de lentes y la conduccin de la luz por fibra ptica. La visualizacin puede ser directa u oblicua. La ptica de 30 y 3,5 mm de dimetro es la que se utiliza con mayor frecuencia, ya que su oblicuidad permite explorar una mayor superficie articular con simples movimientos rotatorios del artroscopio sobre s mismo [2]. El instrumental quirrgico puede ser manual o motorizado. Instrumentos manuales El gancho palpador permite buscar la lesin y valorar su extensin y estabilidad. Las pinzas cesta (basket) que han sustituido en gran medida a las tijeras y el bistur, se utilizan para realizar verdaderas resecciones. Las pinzas de menisco o disco, menos frgiles que las pinzas Basket, permiten la prensin y traccin de las resecciones osteocartilaginosas. Instrumentos motorizados El shaver o resector sinovial acta sobre la membrana sinovial y el cartlago fibroso, aspirando los fragmentos durante la intervencin. La fresa permite homogeneizar la superficie condral u osteocondral.

Durante la intervencin se lava la rodilla con bolsas de suero salino isotnico. El caudal vara en funcin de la presin y el calibre de la abertura del tubo. La utilizacin de una bomba de irrigacin permite regular mejor el caudal de lavado y mantener una presin intraarticular relativamente constante. Esta accin produce un efecto de relajacin que mejora el acceso a los compartimientos de la rodilla; permite adems lavar la articulacin.

Vas de acceso (fig. 1)

Las dos vas de acceso ms utilizadas son [2]: la anteroexterna, situada en el ngulo entre el cndilo externo y el tendn rotuliano, y la anterointerna, cuyo punto de entrada se sita paralelo al platillo tibial y prximo al tendn rotuliano, por encima del cuerno anterior de este menisco. El primer orificio permite el paso de la ptica. El segundo permite el paso de los instrumentos. La eleccin del acceso se determina en funcin de la lesin que haya que tratar. Las lesiones posteriores son ms accesibles por el acceso escapulolateral y las anteriores, en sentido inverso. Las vas secundarias permiten trabajar con dos vas de acceso, lo que mejora la visualizacin de algunas regiones. Tales vas son: la mediorrotuliana, la suprarrotuliana, las posteriores y la transtendinosa (esta ltima es muy poco utilizada). La utilizacin de vas de acceso complementarias puede decidirse en cualquier momento y tiene por objeto mejorar la comodidad durante la intervencin y limitar los riesgos yatrgenos.

Preparacin e instalacin
La artroscopia se realiza en quirfano. Necesita las mismas precauciones que la ciruga ortopdica [2]. La preparacin del paciente es similar a la requerida en cualquier intervencin quirrgica. Se debe realizar una compresin suficiente del miembro inferior para reducir la hemorragia. El muslo queda apretado por un garrote y un tortor que permiten la realizacin de movimientos de valgo y varo para abrir el compartimiento interno y externo, adems de movimientos de flexin y extensin.
Elsevier, Pars

Ciruga endoscpica artroscpica

Aunque la artroscopia puede tener utilidad diagnstica cuando las pruebas no invasivas no son concluyentes, son sus posibilidades teraputicas en la patologa articular las que explican el auge de esta tcnica. La artroscopia mejora el control visual del acto quirrgico y reduce de modo importante la longitud de la va de acceso. En consecuencia, los riesgos de sepsis y de rigidez articular, proporcionales a dicha longitud, disminuyen tambin de modo importante. Una de las posibilidades que ofrece la artroscopia, aunque no la nica, es la realizacin de una meniscectoma parcial,
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Patrick MIDDLETON: Mdecin chef, Centre europen de rducation du sportif, 83, avenue du Marchal de-Lattre-De-Tassigny, 40130 Capbreton.

mentosas o tendinosas. El ligamento lateral interno (LLI) puede extenderse durante una postura en valgo o en el caso de una rodilla apretada, que el cirujano se vea obligado a forzar. Tambin pueden ocurrir afecciones parciales del tendn poplteo durante una meniscectoma externa difcil. Las lesiones vasculares venosas superficiales son frecuentes en la zona de la va de acceso anterointerna. Las lesiones de la arteria popltea son excepcionales. Hay que destacar el carcter hemorrgico de las sinovectomas y de las secciones del alern rotuliano externo. Complicaciones secundarias La aparicin de flebitis acontece con mayor frecuencia en las zonas propicias. La sepsis es excepcional: 1/2 500 intervenciones. En caso de una brecha capsular o de rotura de un quiste poplteo puede producirse un sndrome compartimental, o un aumento de volumen de la pierna. Los derrames son frecuentes, pueden ser hemticos o serosos. Fenmenos compresivos por mantenimiento prolongado del garrote pueden producir lesiones del nervio citico poplteo, externo o interno. La amiotrofia es constante y depende de la duracin de utilizacin del garrote preoperatorio y del reposo postoperatorio. Los problemas cutneos en la zona de las vas de acceso son frecuentes pero casi siempre sin gravedad: ndulos cicatriciales subcutneos, quistes sinoviales, fstulas, hematomas, quemaduras, infecciones locales o necrosis cutnea. Puede estar indicado un tratamiento con ultrasonidos para tratar las adherencias que a veces dificultan el trabajo de flexin. Una algodistrofia puede sobrevenir tras la artroscopia. Su frecuencia es difcil de determinar. Se debe evocar su presencia ante la existencia de un sndrome inflamatorio que no cede con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Complicaciones tardas Se deben a un tratamiento insuficiente o una recidiva de la patologa, lo que debe plantear la posibilidad de realizar una nueva artroscopia teraputica o un tratamiento diferente.

1 Vas de acceso.
1 2 3 4 Vas superiores. Vas mediorrotulianas. Vas principales. Va transtendinosa.

que de forma ideal permite resecar slo el tejido meniscal anmalo [3]. La artroscopia puede aplicarse en el tratamiento de la patologa sinovial: lavado o limpieza articular con extraccin de cuerpos extraos, sinovectoma ms o menos extensa, reseccin de la plica o incluso del alern rotuliano externo, si bien en este ltimo caso hay que tener presente que la hemostasia es difcil de controlar. La artroscopia permite asimismo liberar adherencias en las rigideces articulares, que se encuentran en la zona del receso subcuadricipital y en la zona de las rampas condleas cuando est limitada la flexin. En caso de flessum, el obstculo mecnico para la extensin radica en la escotadura. La artrofibrosis anterior y el sndrome del cclope se manifiestan en los perodos postoperatorios ligamentosos de la rodilla por la existencia de un ndulo fibroso en la base del nuevo ligamento cruzado anterior (LCA). En las lesiones osteocondrales la tcnica artroscpica permite regularizar el cartlago, ya sea mediante el shaving que consiste en la reseccin de las zonas hipertrficas y del tejido cartilaginoso patolgico, es decir, reseccin de osteofitos, o mediante la ablacin de cuerpos extraos intraarticulares asociada o no al avivamiento del fondo del nicho de osteocondritis o de las perforaciones de Pridie. En el mbito de la patologa condral, el tratamiento artroscpico se sita en un contexto teraputico ms global; en ocasiones puede retrasar pero nunca sustituir ni a la osteotoma ni a la artroplastia. Su indicacin depende de la edad del paciente y de la existencia o no de alteraciones morfoestticas. En resumen, bajo control artroscpico se puede realizar el atornillado de un desprendimiento seo tibial, la reseccin de un segmento del LCA, una ciruga plstica intraarticular o un lavado en caso de artritis sptica. El artroscopio permite realizar la reseccin de falsas membranas y de tejido contaminado.

Rehabilitacin tras la ciruga endoscpica de rodilla

Como ya se ha comentado, la artroscopia presenta indicaciones teraputicas para lesiones muy variadas. Toda la patologa intraarticular mecnica e inflamatoria puede beneficiarse con esta tcnica. En comparacin con la artrotoma, simplifica el perodo postoperatorio de la ciruga intraarticular y permite una rehabilitacin precoz. Los riesgos de rigidez articular as como los de amiotrofia son menores. No obstante, en algunos casos no se modifican en absoluto los protocolos de rehabilitacin, que dependen fundamentalmente del tiempo de cicatrizacin de la intervencin artroscpica. La rehabilitacin de una ligamentoplastia intraarticular depende de fenmenos de integracin y modificacin del injerto, que no se modifican en nada con la artroscopia. Lo mismo ocurre en los casos de afeccin de la membrana sinovial, de avivamiento de la lesin condral o de sepsis de la rodilla. Por el contrario, la ciruga de reseccin o de regularizacin con artroscopia permite la utilizacin de protocolos de

Complicaciones de la artroscopia
Las complicaciones de la artroscopia son, afortunadamente, poco frecuentes pero, como en toda tcnica quirrgica, hay que conocerlas para poder prevenirlas y tratarlas [4]. Complicaciones de la anestesia Son las que pueden producirse con la anestesia general, local o locorregional. Complicaciones durante la artroscopia Durante la artroscopia pueden producirse lesiones yatrgenas del cartlago y, de forma ocasional, tambin lesiones ligapgina 2

Kinesiterapia

REHABILITACIN TRAS CIRUGA ENDOSCPICA DE RODILLA

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rehabilitacin especfica para tratar las rigideces de la rodilla de origen intraarticular, tanto de la ciruga meniscal como de la regularizacin de lesiones condrales.

Tcnicas de rehabilitacin
Tras la intervencin quirrgica mediante artroscopia es necesario determinar los objetivos de la rehabilitacin, que deben establecerse en funcin de la patologa tratada y, sobre todo, en funcin del paciente. La rehabilitacin ser diferente segn se trate de una meniscectoma o de una artrlisis. Del mismo modo, tras regularizacin de una condropata, la rehabilitacin ser distinta si se trata de una mujer prxima a la menopausia o de un deportista de competicin. Tras el estudio de las tcnicas de rehabilitacin disponibles el autor propone protocolos de rehabilitacin ms adecuados a las modificaciones del tratamiento que el empleo de la artroscopia puede implicar, en comparacin con el uso de otros mtodos teraputicos. Con la clasificacin que se presenta a continuacin no se pretende en absoluto enfrentar las tcnicas clsicas de rehabilitacin a las modernas. El objetivo es realizar un breve repaso de las tcnicas que ya no necesitan demostracin y de las ms recientes, cuya evaluacin est an pendiente. Tcnicas clsicas de rehabilitacin Amplitud articular La recuperacin de la amplitud articular obliga a recurrir a diversas tcnicas [11]. La realizacin de movimientos pasivos lentos sobre una frula motorizada parece un ejercicio fundamental en el perodo postoperatorio inmediato de la artroscopia [1]. En caso de rigidez articular, se debe plantear cul puede ser el origen de esta limitacin articular: reaccin inflamatoria inespecfica, algodistrofia, sepsis, etc.; dolor del plano interno. Antes de plantearse otro mtodo para ganar amplitud hay que tratar la causa. posturas, movilizacin pasiva manual, movilizacin de la rtula y de los planos de deslizamiento. movilizacin activa asistida, balneoterapia, derivadas de Kabat y otras tcnicas de facilitacin neuromuscular. Fuerza muscular La recuperacin de la fuerza muscular pasa por una fase de estimulacin muscular y despus por otra de fortalecimiento. La estimulacin muscular se beneficia con las tcnicas de neurofacilitacin y con un trabajo con retroalimentacin visual y sonora, si fuese necesario. Los estmulos elctricos se aplican en puntos motores, una o dos veces al da, y consisten en 20 estimulaciones espaciadas. Las contracciones estticas y los movimientos de elevacin de la pierna extendida preparan el verdadero trabajo de fortalecimiento muscular que implica: trabajo esttico intermitente (TEI) descrito por Troisier [16, 17]. trabajo concntrico isotnico en cadena cintica abierta. Se han elaborado numerosos protocolos: mtodo de Delorme y Watkins, mtodo de Zinovieff, de McGovern y Luscombe, de McQueen, de Dotte [5-9]; trabajo muscular en cadena cintica cerrada contra resistencia manual, con ayuda de un dispositivo de poleas, con prensa o con aparatos tipo stepper: con velocidad constante o con resistencia constante.

En cualquier momento puede asociarse la utilizacin de tcnicas de fisioterapia conocidas: vibroterapia, electroterapia, presoterapia. La indicacin de una programacin neuromotora no depende de la tcnica artroscpica utilizada sino de la intervencin realizada. Tcnicas modernas La aparicin de nuevos aparatos de rehabilitacin permite establecer protocolos y tcnicas de rehabilitacin tambin nuevas, con lo que se completan las posibilidades ya existentes. No obstante, el costo del material dificulta su utilizacin por parte de los terapeutas. Trabajo muscular excntrico submximo a velocidad lenta El autor lo utiliza con xito desde hace tres aos como tcnica de recuperacin de la amplitud. Es imprescindible realizar este ejercicio sobre un dinammetro isocintico para poder controlar la amplitud y la velocidad de trabajo, as como las fuerzas que se oponen al movimiento. El paciente debe resistir a un movimiento impuesto por el aparato a la velocidad de 10/s. Si sobrepasa el 50 % de sus posibilidades mximas de resistencia, el ejercicio se interrumpe [12]. Esta tcnica est contraindicada en caso de lesin sea no consolidada, si se trata de un msculo o un tendn en proceso de cicatrizacin o si existe un proceso patolgico en evolucin (infeccin, algodistrofia, etc.). Fortalecimiento muscular isocintico (cuadros I y II) La resistencia inducida por el dinammetro depende del esfuerzo realizado por el paciente a una velocidad de trabajo preestablecida. El paciente debe siempre ejercer su esfuerzo mximo, lo que permite una evaluacin muscular que determina el dficit existente [6]. La evaluacin debe realizarse tanto durante el trabajo concntrico como durante el excntrico y a diferentes velocidades. Gracias a esta prueba, la rehabilitacin puede realizarse a una velocidad y con sector angular que permiten al paciente recuperar el potencial muscular que le falta. Un trabajo muscular concntrico a velocidad rpida mejora la potencia muscular, mientras que la fuerza ser trabajada selectivamente a velocidad lenta. Un trabajo muscular excntrico, a velocidad y resistencia crecientes, permite mejorar la resistencia al estiramiento del conjunto musculotendinoso [13]. Segn la ley de Bernouilli, las dificultades articulares disminuyen al aumentar la velocidad de trabajo durante un trabajo concntrico. En cambio son importantes en la zona femororrotuliana durante el trabajo excntrico. Electromioestimulacin (cuadro III) Tiene como finalidad sustituir las deficiencias de la actividad muscular voluntaria. Debe mantener las condiciones fisiolgicas de la contraccin muscular [10]. La electromioestimulacin transcutnea permite utilizar parmetros de estimulacin que preferentemente activan las fibras I, IIA o IIB.

Protocolos especficos de rehabilitacin

Rehabilitacin funcional del D0 al D7 En los das posteriores a la artroscopia el objetivo es conseguir una rodilla sin derrame y una absorcin eventual del hematoma muscular. Hay que emplear los medios de prevencin para luchar contra la rigidez.
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Cuadro I. Protocolo de fortalecimiento muscular isocintico concntrico de Davies.

10 series de 10 repeticiones S1 240 S2 S3 S4 S5 210 180 150 120 120 Velocidad de trabajo en grados/segundo Un trabajo a una velocidad dada mejora especficamente la fuerza a la velocidad de trabajo. 150 180 210 240 S10 S9 S8 S7 S6

Cuadro II. Protocolo de fortalecimiento muscular excntrico (FME).

3 sesiones semanales - 1 2 secuencias de 9 sesiones Trabajo sobre dinammetro isocintico a la velocidad de 30/s, despus 60/s y por ltimo 90/s. D0 = evaluacin excntrica a 30/s = FME 30 (el paciente resiste al movimiento impuesto por el dinammetro) D1 = 3 x 15 repeticiones al 30 % de la FME 30 1 minuto de reposo entre cada serie D2 = 3 x 15 repeticiones al 50 % de la FME 30 D3 = 3 x 15 repeticiones al 70 % de la FME 30 Evaluacin de la FME 60 D4 = 3 x 15 repeticiones al 30 % de la FME 60 D5 = 3 x 15 repeticiones al 50 % de la FME 60 D6 = 3 x 15 repeticiones al 70 % de la FME 60 Evaluacin de la FME 90 D7 = 3 x 15 repeticiones al 30 % de la FME 90 D8 = 3 x 15 repeticiones al 50 % de la FME 90 D9 = 3 x 15 repeticiones al 70 % de la FME 90

un fortalecimiento muscular adaptado a las necesidades del paciente. Ejercicios estticos intermitentes del cudriceps y de los isquiotibiales. Fortalecimiento muscular isocintico, segn el protocolo de Davies, en pirmide invertida. La recuperacin de la movilidad no plantea ningn problema excepto complicaciones. Algunas sesiones de rehabilitacin propioceptiva son recomendables antes de reanudar la prctica deportiva. Esta rehabilitacin se propone a individuos motivados para los cuales este tipo de tratamiento permite una recuperacin ms completa y rpida. A veces, bastan algunos simples consejos de autorrehabilitacin: ejercicios de levantamiento de la pierna estirada, de aplastamiento de un cojn y reanudacin progresiva de las actividades. Rehabilitacin funcional tras la regularizacin de una lesin condral Revel [13] preconiza el lavado articular simple, que permite la extraccin de restos cartilaginosos liberados en la cavidad articular. Estos restos desempean un papel importante en el mantenimiento de la degradacin articular. Preconiza tambin mantener la descarga de 6 a 8 semanas para frenar la destruccin del cartlago y favorecer el proceso de reparacin. La rehabilitacin debe valorar la importancia de la reaccin local y la afeccin intraarticular visualizada durante la artroscopia. A veces, la primera fase de la rehabilitacin se prolonga; en tal caso, debe asociarse balneoterapia, por su accin trfica, y un trabajo de movilizacin activa ayudada si fuera necesario. Un tipo de trabajo posible es el fortalecimiento muscular utilizando una cadena cintica cerrada contra poca resistencia y una pequea amplitud. En algunos pacientes, una vez transcurrido cierto tiempo desde la intervencin, puede ser til realizar una evaluacin muscular isocintica que compruebe la magnitud de las repercusiones funcionales de la condropata (figs. 2, 3). Es posible programar un protocolo de trabajo muscular fuera de la zona de conflicto (esttico o concntrico) o un trabajo submximo a velocidad rpida en la zona de conflicto. La evaluacin y el trabajo isocintico estn contraindicados en caso de dolor, limitacin de la amplitud e hinchazn importante [6]. Rehabilitacin tras artrlisis por falta de flexin de la rodilla

Cuadro III. Parmetros de estimulacin.

I Duracin del impulso II A II B

200 a 400 ms funcin del msculo (cronaxia) < 20 Hz 25 a 50 Hz >55 Hz

Frecuencia de la estimulacin Duracin de la estimulacin por secuencia de trabajo Duracin total del protocolo de trabajo

20 a 60 min

10 a 30 s

< 10 s

20 a 60 min

< 30 min

< 15 min

Los medios utilizados son: evitar un sndrome inflamatorio: hielo, AINE, reposo, apoyo protegido. estimulacin muscular: contraccin esttica, electromioestimulacin; prevencin de la rigidez: movilizacin pasiva manual o sobre frula motorizada, movilizacin de la rtula [14]. Lo ms frecuente es que el plazo de una semana sea suficiente para tratar la reaccin postoperatoria. En las lesiones condrales o de menisco externo este plazo puede ser mayor. Al final de la primera semana se retiran los puntos de la artroscopia y se inicia la verdadera rehabilitacin, si es necesaria. Rehabilitacin funcional tras una meniscectoma Excepto en las meniscectomas externas que pueden ser difciles, la rehabilitacin consiste por lo general en realizar
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El objetivo de la rehabilitacin es doble: recuperar la flexin, devolver al msculo sus cualidades naturales: elasticidad, fuerza, potencia. La rigidez muscular se acompaa siempre, de modo ms o menos importante, de una amiotrofia y de una retraccin muscular. La utilizacin del artroscopio para liberar las adherencias facilita el perodo postoperatorio. El dolor es menos importante y la contractura del cudriceps es escasa. No se produce prdida de la extensin como ocurre despus de una movilizacin bajo anestesia general [7, 8]. La recuperacin de la flexin requiere el empleo de las diferentes tcnicas de recuperacin de amplitud actuales. El trabajo excntrico submximo a velocidad lenta del cudriceps est contraindicado si existe patologa tendinosa del aparato extensor. Los protocolos de fortalecimiento muscular deben adaptarse al paciente y a las lesiones asociadas: condrales, ligamentosas. La reprogramacin neuromuscular se plantea cuando la recuperacin de la movilidad y de la fuerza muscular es satisfactoria.

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segundos

2 Evaluacin muscular isocintica concntrica normal de la rodilla.

Cudriceps = 1 e isquiotibiales = 2.

un obstculo mecnico. Este obstculo puede ser de origen meniscal, osteocartilaginoso, sinovial o fibroso. En la opinin del autor, resulta indispensable respetar estos obstculos mecnicos y oponerse a toda postura forzada para la recuperacin de la extensin. Si persiste el flessum se realizar un trabajo excntrico submximo a velocidad lenta de los isquiotibiales, que permite luchar eficazmente contra el dolor y la contractura muscular. En caso de fracaso de este trabajo, el autor recomienda la indicacin de una artroscopia para la liberacin del conflicto mecnico; la recuperacin de la extensin de la rodilla slo se podr conseguir creando lesiones condrales o ligamentosas en la rodilla. Tras la artroscopia, el protocolo de rehabilitacin es prcticamente similar al visto anteriormente. En caso de artrlisis debida a un sndrome del cclope, tras una ciruga plstica del tendn rotuliano, el autor prefiere utilizar ejercicios de fortalecimiento muscular en cadena cintica cerrada para proteger el injerto. * **
La artroscopia permite la realizacin de intervenciones concretas, con vas de acceso limitadas, lo que facilita el trabajo de recuperacin de la amplitud articular. Sin embargo, no evita la necesidad de un trabajo de fortalecimiento muscular que puede apoyarse en numerosos protocolos que es necesario adaptar al paciente y a su patologa. En otros casos, la artroscopia constituye slo un medio de intervencin. Los protocolos en rehabilitacin dependen de la intervencin quirrgica realizada y no del hecho de que se haya realizado bajo artroscopia.

segundos

3 Evaluacin muscular isocintica concntrica patolgica de la

rodilla. Cudriceps = 1 e isquiotibiales = 2. Condropata de la trclea femoral regularizada por el artroscopio.

Rehabilitacin funcional tras artrlisis por flessum de la rodilla Tan fcil es atribuir la prdida de flexin a la existencia de adherencias intraarticulares como difcil resulta la valoracin del flessum, teniendo en cuenta que sobreviene durante el perodo postoperatorio de una ciruga de rodilla. Tres factores pueden ser responsables del flessum [15]: el dolor en posicin extrema; una contractura refleja de los isquiotibiales;

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: MIDDLETON P. Rducation aprs chirurgie endoscopique du genou. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Rducation fonctionnelle, 26-240-B-10, 1995, 6 p.

Bibliografa

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