11.-Fx_humero

Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero

43
Christopher G. Finkemeier, Granite Bay, USA

Hank Hanff – Florida, U.S.A.
Objetivos
- Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas

diafisarias del húmero
- Conocer las indicaciones quirúrgicas en las fracturas diafisarias del

húmero
- Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de

tratamiento
Las fracturas de la diáfisis humeral representan aproximadamente del 1-3%

de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996)
Se producen tanto por un traumatismo banal como una caída o por un

traumatismo de alta energía como accidentes de tráfico o lesiones por arma
de fuego
El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares

que se aplican a los distintos fragmentos
Consideraciones generales
- ¿Energía de la lesión? - ¿Estable o inestable?
- ¿Necesidad de realizar esfuerzos

- ¿Lesiones asociadas?
con la extremidad superior?
(Aislada o
politraumatizado) - ¿Abierta o cerrada?
- ¿Estado de los tejidos - ¿Exploración?

blandos?
- ¿Tratamiento no quirúrgico?
- ¿Función del nervio radial?
- ¿Demanda el paciente o espera
unas Rx. perfectas?
- ¿Factores del paciente?
- Obesidad
- Expectativas
Opciones de tratamiento
No quirúrgico: Quirúrgico:
- Férula de coaptación - Placa a compresión

- Yeso colgante - Fijación intramedular
- Ortesis funcional - Anterógrada
- Retrograda
- Con bloqueo
- Flexible
- Fijación Externa
Tratamiento ortopédico
Indicaciones:
- Fractura aislada
- Alineación correcta tras la férula Angulación en AP < 20o
Angulación lateral < 300
- Método de elección
- Ortesis funcional
Ortesis funcional Cabestrillo

Varón de 17, fractura aislada, cerrada por

accidente de snowboarding.
10 días post fractura

tras ajustarle la ortesis
21 días post fractura

con la ortesis colocada
11 semanas post fractura
15° de varo 12° de angulación anterior

15° de varo
12° de angulación anterior
Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86
Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la diáfisis humeral tratados

con ortesis funcional
Tasa de no unión: < 2% en las fracturas cerradas
Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis
Parálisis del nervio radial: 11%
Lo más común fue la angulación en varo (16%) con 10 a 20º de angulación
Indicaciones quirúrgicas absolutas
- Fracturas abiertas
- Lesión vascular
- Parálisis del nervio radial tras reducción cerrada
- Codo flotante
- Fracaso del tratamiento ortopédico
- Fracturas patológicas (metástasis óseas)
- Lesión del plexo braquial
Indicaciones quirúrgicas relativas
- Politraumatizado
- Fracturas bilaterales
- Obesidad mórbida
- Fracturas segmentarias
- Necesidad de usar muletas


Opciones quirúrgicas
- Fijación con placa
- Clavo IM bloqueado
- Clavos de Ender,
Rush etc.
- Fijación Externa

Fijación Externa
con graves lesiones
de tejidos blandos
- Contaminación
importante

Indicaciones de la fijación con placa
- Fractures que requieran
exploración nerviosa o
vascular
- Fracturas muy distales
- Fracturas muy
proximales
- Cualquier fractura
diafisaria

Accesos quirúrgicos al húmero
- Antero-externo:
- Tercios proximal y medio
- Posterior:
- Tercios medio y distal

Acceso antero-externo
- Decúbito supino
- Bueno para el paciente

politraumatizado

Acceso posterior
- Intervalo entre los fascículos largo y externo del
tríceps
- Identificar el nervio radial
- Entrar a través del fascículo profundo interno


Placa posterior
- Tirante
- Colocada bajo el nervio radial
- Ver la situación del nervio

Humeral shaft fractures

Implants
- Broad 4.5 large fragment plate
- Small bone individuals:

- Narrow large fragment plate
- mall fragment plate 3.5
Absolute stability
Relative stability

Flexible nails
- Ender nails
- Antegrade or
retrograde
- Rotational control?
- Migration problems
Enclavado intramedular
Clavos flexibles
22 años con fractura acetabular y fractura cerrada

del húmero
Clavos flexibles
- Clavos IM retrógrados múltiples y

flexibles
- Se permiten cargas precoces sobre

la extremidad superior
- Callo a las 4 semanas
Clavos delicados
Clavos flexibles
Fractura curada a los 3 meses


Clavos IM anterógrados bloqueados
- Fracturas patológicas y en hueso

osteopénico
- Buen control de la rotación y

longitud
- Ïndices de consolidación altos
- A menudo permiten la carga


Clavos IM anterógrados bloqueados
Desventajas:
- La inserción a menudo lesiona los
tendones del manguito de los
rotadores
- El canal IM se estrecha distalmente
- Lesión neurovascular al bloquearlos
X
Reducción abierta y fijación interna RAFI vs.

enclavado intramedular
Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la

RAFI con el enclavado IM
Chapman et al (2000) concluyen que “ninguno de los métodos ha mostrado

ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un más
alto grado de dolor en el hombro.”
McCormack et at (2000) sugieren que la “fijación con placa DCP debe

continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas
de la diáfisis humeral que requieran estabilización quirúrgica.”

Clavos IM bloqueados
Modificaciones de su diseño para evitar
los problema en el hombro:
- Una entrada más lateral
- Inserción retrógrada
Stannard et al, 2003, JBJS
42 pacientes consecutivos
- 95% de consolidaciones
- Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de
7.5 mm
- 10% de dolor en el hombro
- 24% con alguna limitación de la movilidad
- Todos los pacientes con pérdida de movilidad y dolor en

el hombro se produjeron con los clavos ANTERÓGRADOS

Enclavado IM retrógrado
- Los clavos bloqueados también
pueden insertarse distalmente
- Se debe tener cuidado de evitar una

fractura en el sitio de entrada

Parálisis radial
- Incidencia 1.8–24 %
- La mayoría son una neuropraxia

- > 70–90% se recuperan espontáneamente
- EMG (electromiografía) si no hay evidencia de recuperación a las

6–12 semanas

Parálisis radial
Tipos de fracturas asociadas
- Transversales tercio medio

- Normalmente neuropraxia
- Espiroideas tercio distal

- Fractura de Holstein-Lewis
- Mayor riesgo de laceración o
atrapamiento del nervio

Exploración inmediata del nervio
- Fracturas espiroideas del tercio distal
- Parálisis secundaria tras reducción cerrada

Resumen
- La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral pueden tratarse

con éxito con una ortesis funcional
- Los clavos flexibles son un método de tratamiento eficaz
- Las placas y los clavos tienen un índice de consolidacion “similar”,

pero los clavos tienen más complicaciones
Las Placas son preferibles

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Fracturas de la diáfisis humeral

Fracturas de la diáfisis del húmero

Christopher G. Finkemeier, Granite Bay, USA

- Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas

- Conocer las indicaciones quirúrgicas en las fracturas diafisarias del

- Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de

Fracturas de la diáfisis humeral

Las fracturas de la diáfisis humeral representan aproximadamente del 1-3%

Se producen tanto por un traumatismo banal como una caída o por un

El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares

- ¿Energía de la lesión? - ¿Estable o inestable?

- ¿Necesidad de realizar esfuerzos

- ¿Estado de los tejidos - ¿Exploración?

- Férula de coaptación - Placa a compresión

Ortesis funcional Cabestrillo

Varón de 17, fractura aislada, cerrada por

10 días post fractura

21 días post fractura

11 semanas post fractura

15° de varo 12° de angulación anterior

Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86

Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la diáfisis humeral tratados

Indicaciones quirúrgicas absolutas

Indicaciones quirúrgicas relativas

- Necesidad de usar muletas

Fracturas de la diáfisis del húmero

Fracturas de la diáfisis del húmero

Fracturas de la diáfisis del húmero

- Fracturas muy distales

Fracturas de la diáfisis del húmero

Fracturas de la diáfisis del húmero

- Bueno para el paciente

Fracturas de la diáfisis del húmero

- Identificar el nervio radial

- Entrar a través del fascículo profundo interno

Fracturas de la diáfisis del húmero

- Colocada bajo el nervio radial

- Ver la situación del nervio

Humeral shaft fractures

- Small bone individuals:

Humeral shaft fractures

Humeral shaft fractures

22 años con fractura acetabular y fractura cerrada

- Clavos IM retrógrados múltiples y

- Se permiten cargas precoces sobre

- Callo a las 4 semanas

Fractura curada a los 3 meses

Fracturas de la diáfisis humeral

- Fracturas patológicas y en hueso

- Buen control de la rotación y

- Ïndices de consolidación altos

- A menudo permiten la carga

Fracturas de la diáfisis humeral

Reducción abierta y fijación interna RAFI vs.

Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la

Chapman et al (2000) concluyen que “ninguno de los métodos ha mostrado

McCormack et at (2000) sugieren que la “fijación con placa DCP debe

Fracturas de la diáfisis humeral

Stannard et al, 2003, JBJS

- 10% de dolor en el hombro

- 24% con alguna limitación de la movilidad

- Todos los pacientes con pérdida de movilidad y dolor en

Fracturas de la diáfisis humeral

- Se debe tener cuidado de evitar una