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ORTOPEDIA

AUTOEVALUACIÓN PREVIA
Respuestas

1. El tratamiento de una fractura cerrada sigue este orden: inmovilización,


reducción y rehabilitación.
Falso
Verdadero

2. Para que una fractura sea considerada como abierta o expuesta, es necesario
que los fragmentos óseos salgan a través de la piel.
Falso
Verdadero

3. La reducción de una luxación deberá hacerse hasta que ceda el proceso


inflamatorio.
Falso
Verdadero

4. El esguince de tercer grado siempre debe ser tratado como un problema de


cirugía de urgencia.
Falso
Verdadero

5. En el caso de fracturas, el niño debe tratarse como si fuera un adulto pequeño.


Falso
Verdadero

6. El tiempo de consolidación de una fractura es menor en el niño que en el adulto.


Falso
Verdadero

7. La gran mayoría de las fracturas en el niño se tratan mediante métodos


cerrados.
Falso
Verdadero

8. Las lesiones fisiarias grados I y II deben tratarse por métodos quirúrgicos.


Falso
Verdadero

9. La postura es el mecanismo por el que se consigue el equilibrio corporal


gravitatorio.
Falso
Verdadero

10. Las lordosis cervical y lumbar se definen aproximadamente a los tres años de
edad.
Falso
Verdadero

11. Los problemas de pie congénitos son las principales causas de dolor postural
del adulto.
Falso
Verdadero

12. El dolor tipo anginoso de úlcera péptica pueden ser causa de dolor postural en
el adulto.
Falso
Verdadero

13. El dolor postural es la causa más frecuente de consulta en los módulos de


columna vertebral.
Falso
Verdadero

14. Los esguinces de la columna son de etiología degenerativa.


Falso
Verdadero

15. Los estudios de gabinete en el dolor lumbar se inician con placas simples de
columna lumbosacra en AP y lateral.
Falso
Verdadero

16. La vía hematógena es la más frecuente para la diseminación de la infección


tuberculosa desde el foco primario.
Falso
Verdadero

17. La osteoporosis es un problema de salud pública que exige medidas preventivas


en la mujer menopáusica.
Falso
Verdadero

18. El síndrome del niño maltratado es un problema legal. La participación del


médico es secundaria.
Falso
Verdadero

19. Los signos de Ortolani y Barlow tienen valor diagnóstico en la luxación


congénita de la cadera.
Falso
Verdadero

20. El signo de Duchènne se explora con el niño en decúbito supino.


Falso
Verdadero
ESGUINCES

Con
frecuencia se
Dentro de la patología traumática del sistema musculoesquelético califica al
esguince
ocupan un lugar primordial los esguinces, que en su primer contacto en
como un
la mayoría de los casos son atendidos por médicos no especialistas y si
evento poco
no reciben el tratamiento adecuado pueden dejar una patología crónica
trascendente.
de difícil solución, como son la artritis postraumática o la inestabilidad
Sin embargo,
articular que llevan a la artrosis.
es bien sabido
que un buen
Definimos a un esguince como la lesión completa o incompleta del
tratamiento
aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado
inicial evita
mas allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la
secuelas a
articulación. Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en
veces de
mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que
difícil
puede determinar por vía refleja fenómenos vaso motores amiotróficos
solución.
y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aun después de
su cicatrización.
La meta del
tratamiento
La clasificación más aceptada es la de la Asociación Americana de
de un
Medicina del Deporte:
esguince es el
logro de la
Grado I. Ruptura de un mínimo de fibras ligamentosas.
cicatrización
Grado II. Ruptura de un número mayor de fibras ligamentosas y/o
de los
capsulares.
elementos
Grado III. Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular.
capsulares y
ligamentosos
lesionados
DIAGNÓSTICO para así
recuperar la
La historia clínica nos revela por medio del interrogatorio un estructura
antecedente de traumatismo indirecto, generalmente un movimiento anatómica
involuntario forzado de la articulación, a partir del cual se presenta original. En
dolor intenso, que se incrementa con la movilidad, de acuerdo al grado esta tarea, el
de la lesión. Hay aumento de volumen localizado a la articulación y médico debe
sitio topográfico de los ligamentos afectados e incapacidad funcional tener siempre
progresiva. Todos estos síntomas están en proporción directa al grado presente que
de la lesión. Los signos clínicos más frecuentes son: a la inspección aunque el
observamos aumento de volumen en todos los casos y equimosis en los reposo es el
grados II y III. A la palpación, dolor exquisito en el sitio anatómico del tratamiento
ligamento o cápsula lesionada que se incrementa con la movilidad de todos los
pasiva sobre todo la que se realiza en la dirección que pone a tensión a casos, hay
los ligamentos. En el grado III existe franca inestabilidad articular. formas y
medidas
Para llegar al diagnóstico integral, es necesario particulares
tomar estudios radiográficos simples en dos o más que dependen
proyecciones y aún descartar la presencia de del grado del
fractura y en caso de sospechar una lesión del grado esguince.
tres se recomienda tomar radiografías con estrés, de preferencia bajo anestesia y aun
artrografía en algunos casos para conocer el grado de inestabilidad existente.

TRATAMIENTO EN GENERAL

El objetivo del tratamiento es conseguir la cicatrización de los elementos lesionados en


su posición anatómica original para evitar las secuelas e incapacidades antes
mencionadas. Para lograr lo anterior todos los autores aceptan como común
denominador el reposo de la articulación dañada.

Esguinces grado I: reposo parcial, con vendaje blando, generalmente elástico adhesivo
por tres semanas. Apoyo parcial progresivo cuando se trata del miembro pélvico y
prescripción de antiinflamatorios no esteroideos, sedantes del dolor, hielo local y
miembro elevado.

Esguince grado II: se recomienda inmovilización con aparato externo rígido, de yeso o
fibra de vidrio por un mínimo de tres semanas para después mantener esa
inmovilización en forma intermitente, según el caso, por un máximo de tres semanas
más. Se complementa el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, miembro en
alto y movilización de las articulaciones vecinas.

Esguince grado III: requiere tratamiento quirúrgico con reparación de los ligamentos y
cápsula lesionada, seguida de inmovilización externa por seis semanas; tratándose del
miembro pélvico se evitará el apoyo durante las tres primeras.

En los deportistas con esguinces grado I y algunos del grado II, muchos médicos
especializados en el deporte los tratan con bloqueo local con corticoides y fisiatría
inmediata para permitirles una actividad deportiva en muy corto tiempo, aunque puede
desencadenarse artrosis a largo plazo.

ESGUINCE DE TOBILLO

Los ligamentos más frecuentemente afectados son los externos. Los de primer grado se
tratan con vendaje elástico adhesivo no circular, reposo, hielo local, antiinflamatorios
no esteroideos por 8 días, apoyo parcial progresivo usando muletas, pero movilizando
activamente el tobillo cuanto lo permita el vendaje. A las dos semanas, venda o tobillera
elástica por 15 días más.

Los de segundo grado se tratan con férula posterior de yeso o fibra de vidrio, que se
completan a aparato circular abajo de la rodilla después de 8 a 10 días, según lo permita
el edema. Iniciar apoyo progresivo después de dos semanas, hielo local,
antiinflamatorios no esteroideos durante10 a 15 días. Bivalvar aparato a las 4 semanas y
uso intermitente del mismo por otros 15 días; después, vendaje o tobillera elástica por
otro mes.

Los de tercer grado se tratan con cirugía, reparación de los ligamentos y cápsula,
seguida de bota de yeso corta abajo de la rodilla por 6 semanas, para después iniciar su
uso en forma intermitente y apoyo progresivo según el caso.
ESGUINCE DE RODILLA

Grados I y II: férula ortopédica en extensión, hielo local, antiinflamatorios no


esteroideos y ejercicios de cuadriceps. Deambulación con apoyo parcial después de 15
días en el grado I.

Dejar la férula de 4 a 6 semanas en el grado I y de 6 a 8 en el grado II. El grado III,


requiere reparación ligamentosa por artroscopía y/o abierta según el caso.

ESGUINCE DE MUÑECA

Siempre descartar fractura de huesos del carpo. Los grados I y II requieren férula
palmar, antiinflamatorios no esteroideos, hielo local. En el grado I dejarla de 15 a 21
días; en el grado II de 21 a 30 días. El grado III, reparación quirúrgica seguida de
inmovilización externa de 4 a 10 semanas según el caso.

ESGUINCE DE HOMBRO

Los grados I y II se tratan con vendaje tipo Gildchrist o inmovilizador del hombro, por 3
a 6 semanas según la edad del paciente. En el grado III, está indicada la reparación
quirúrgica por artroscopía.

Datos cardinales de un esguince

Síntomas Signos
Trauma indirecto Aumento de volumen
Dolor Dolor a la palpación
Aumento de volumen Dolor movilidad
Incapacidad funcional Equimosis en esguinces grados II y III
Inestabilidad en esguinces grado III
Tratamiento de Esguinces

FRACTURAS

Se define una fractura como la pérdida o solución de continuidad de un hueso , que


puede ser de origen traumático o no traumático. Esta ocasiona una lesión tisular
compleja no sólo en el tejido óseo sino también en las partes blandas vecinas y está en
proporción directa al tipo y grado de trauma, a la presencia de una patología previa y a
La fractura no
es simplemente
la ruptura del
hueso.
Comprende
otras variables como el estado físico, fisiológico y psicológico de cada también un
paciente. Lo anterior nos obliga a estudiar a cada fractura en forma estado lesional
individual para llegar al diagnóstico integral e indicar el tratamiento de estructuras
adecuado. blandas
(músculos,
El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la ligamentos,
mecánica y la biológica. En cuanto a la primera el esqueleto tendones,
proporciona un armazón rígido para protección de órganos y sistemas fascias),
y una adecuada actividad fisiológica y locomotora que está sujeta en vasculares y
forma constante a diversos esfuerzos. nerviosas.

Desde el punto de vista biológico, depende de una buena circulación Los síntomas
arterial y venosa local provenientes principalmente del periostio, que cardinales de
permiten iniciar y como respuesta al trauma, un proceso inmediato de una fractura
inflamación y reparación a través de una serie de acontecimientos son esenciales
ordenados, simultáneos y dependientes uno del otro, que producen para
cambios locales morfológicos visibles y otros a nivel celular, identificar o
complejos y todavía no bien conocidos, como es la formación de sospechar su
hueso por estímulo del DNA a través de proteínas mensajeras. Por el existencia:
contrario, un déficit circulatorio local como consecuencia de una antecedente
grave lesión de partes blandas vecinas a la fractura, ocasiona una traumático
reparación tisular más lenta o incompleta. (aunque puede
no haberlo),
Desde el punto de vista sistémico el tejido óseo participa en otras dolor,
funciones como son la hematopoyesis, homeostasis, control del deformidad
desarrollo, etc. local,
movilidad
Para llegar a un diagnóstico integral en un paciente fracturado, que anormal en el
nos permita indicar el tratamiento adecuado y conocer su pronóstico, segmento
es necesario hacer una historia concentrada o ampliada según el caso, afectado,
conocer la presencia o no de un trauma, su intensidad, mecanismo, crepitación e
región topográfica afectada, tiempo transcurrido y medio ambiente en incapacidad
el que sucedió, recabar los antecedentes patológicos y no patológicos, funcional. La
principalmente los que tienen repercusión en el tratamiento y radiología
evolución inmediata o mediata, como diabetes, neoplasias, confirma la
enfermedades metabólicas, infecciosas, del sistema neuromuscular, existencia de la
cardio-pulmonares, tabaquismo, alcoholismo o drogadicción. fractura y
ofrece
Los síntomas predominantes en la mayoría de las fracturas de origen información
traumático son: dolor, deformidad, crepitación e incapacidad que permite
funcional, variando de acuerdo al hueso fracturado, su topografía y precisar sus
variedad del trazo, por lo que en algunas fracturas como las características.
impactadas, sus manifestaciones clínicas pueden ser mínimas y pasar
desapercibido el diagnóstico en los primeros días. Por lo contrario, en Identificar y
aquellas desplazadas, conminutas, cabalgadas y en los polifracturados, clasificar el
pueden repercutir en forma importante tanto localmente como en el tipo de fractura
estado general del paciente, sobre todo en los ancianos. En cuanto a es tarea
las fracturas que se presentan en un terreno con enfermedad previa o esencial para
definir el
tratamiento
inmediato y
ulterior.
complicadas con lesión de algún otro órgano, sistema o elemento anatómico, debemos
investigar los síntomas característicos de cada estado patológico.

La exploración clínica local y sistémica debe ser tan completa como lo permita el caso,
en especial del sistema musculoesqueletico, neurológico y vascular. Los signos
predominantes en una fractura de origen traumático son: deformidad en volumen,
longitud o alineación de la región o miembro fracturado, dolor a la palpación o
movilización de la región afectada, presencia de movilidad en el sitio de la fractura y
crepitación ósea. Estos últimos signos deben ser buscados sólo en caso necesario y con
sumo cuidado para no aumentar la lesión de partes blandas. En las fracturas en terreno
patológico y complicadas, captaremos el daño cutáneo, a otros sistemas y los signos
característicos de la patología original. Todas presentan incapacidad funcional de
distintos grados según el hueso y tipo de fractura.

Con la orientación obtenida por la clínica, los estudios de gabinete y laboratorio son
necesarios para llegar al diagnóstico integral y están orientados a la imagenología y al
laboratorio. Los estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones, son sin duda
los más importantes y primeros que deben realizarse; ellos, además de ratificar la
presencia de una fractura, permiten darnos cuenta de la lesión de partes blandas, la
topografía, los trazos de fractura, el número de fragmentos, su desalojamiento y la
presencia o no de patología previa.

En algunas fracturas articulares, complicadas o en terreno patológico, estará indicado


llevar a cabo otros estudios con proyecciones especiales, dinámicas, con medio de
contraste, tomografía lineal, axial computada, resonancia magnética, medicina nuclear o
biopsia.

Estos estudios pueden estar indicados tanto en el sitio de la fractura como en otras
regiones, órganos o sistemas.

En cuanto a los exámenes de laboratorio, estos son fundamentales cuando se trata de


una fractura en terreno patológico e irán orientados a determinar la etiología de la
anormalidad original por lo que son muy variados según el caso de que se trate.

En los pacientes con fractura de origen traumático, estos estudios servirán para conocer
el estado general del paciente, descubrir alguna patología no diagnosticada así como
para la valoración preoperatoria en caso de llevar a cabo tratamiento quirúrgico.

Con la información obtenida a través de los estudios clínicos y de gabinete, podemos


clasificar a las fracturas para llegar a un diagnóstico integral y decidir el tratamiento
ideal para cada caso.

Existen múltiples clasificaciones de las fracturas pero debemos seguir una de tipo
general que abarque todas las posibilidades de lesión y que nos oriente hacia la
terapéutica, ya que los objetivos son diferentes en cada una de ellas.

La primera clasificación general recomendada es aquella que las divide en cerradas,


abiertas, complicadas y en terreno patológico. La primera también se llama simple y se
caracteriza por existir solamente lesión ósea y de las partes blandas vecinas. La abierta o
expuesta es aquella en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio
ambiente. Las complicadas son las que se acompañan de lesión de algún órgano,
sistema o elemento anatómico vecino. En terreno patológico son aquellas en las que la
pérdida de continuidad del hueso se localiza sobre una zona del esqueleto previamente
enferma.
El objetivo del
La segunda clasificación que debemos aplicar es aquella que se refiere tratamiento
al hueso, topografía, epifisiaria intra o extraarticular y diafisiaria ya integral de una
sea en el tercio proximal, medio o distal. El tipo de trazo, transversal, fractura
oblicuo, corto o largo, helicoidal y segmentaria. De acuerdo al número persigue
de fragmentos: bifragmentaria, trifragmentaria o multifragmentaria. El además de
grado de desalojamiento, desde un tercio de diámetro hasta cabalgada lograr la
y mecánicamente, si es una fractura estable o inestable. Como consolidación
complemento existen otras clasificaciones de aplicación específica en del hueso roto,
cada región, como por ejemplo en la epífisis próximal del húmero se la
utiliza universalmente la de Charles Neer y en las de la región recuperación
trocantérica del fémur, la de Tronzo. completa del
paciente:
Las clasificaciones que toman en cuenta el mecanismo de lesión son funcional,
poco utilizadas por la dificultad de obtener este dato del paciente y por psicológica,
no proporcionar una guía terapéutica. ocupacional y
social.

TRATAMIENTO Todo
fracturado
Con el diagnóstico integral obtenido después de analizar todos los recibe
datos clínicos, de laboratorio y gabinete, podemos en cada paciente y tratamiento en
en cada fractura indicar el tratamiento ideal que abarque tanto el tres etapas:
manejo del hueso o huesos fracturados como del estado patológico en el sitio del
previo o de las lesiones agregadas. Este tratamiento debe ser planeado accidente, en el
por el cirujano antes de llevarlo a cabo. hospital
(reducción e
El objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es lograr la inmovilización)
consolidación con morfología y función normales, en el menor tiempo y el proceso de
posible, para luego conseguir una rehabilitación integral en todos sus rehabilitación.
aspectos. Siempre deben
cuidarse las
En general, el tratamiento de un fracturado se divide en tres etapas: tres etapas.

1a. En el sitio del accidente


2a. En el hospital
3a. La rehabilitación integral

EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

Después de aplicar las medidas necesarias para salvar la vida si está en peligro, siempre
cuidando la columna cervical si se sospecha lesión, se debe proceder a inmovilizar la
región afectada cubriendo con un objeto de tela limpiar la herida o heridas en caso de
existir. El traslado al hospital debe ser lo más pronto posible en la posición adecuada
según la lesión y en la sala de urgencias se terminará de inmovilizar, se estabilizará el
estado general del paciente y se llevarán a cabo los estudios complementarios.

En resumen:
Salvar la vida
Cuidar la columna cervical
Traslado al hospital

ETAPA EN EL HOSPITAL

En esta, se lleva a cabo el tratamiento definitivo con un criterio general aplicable a todas
las fracturas y otro específico de acuerdo a cada fractura.

En el criterio general se incluyen:


La reducción de la fractura
La inmovilización
La rehabilitación funcional

Reducción
Tiene como objetivo poner en contacto los cabos y fragmentos de la fractura,
corrigiendo angulación, acortamiento y rotación. En los niños se puede permitir, según
la edad, el hueso y el sitio fracturado, una reducción no anatómica, excepto de la
rotación y en las fracturas articulares. La reducción puede llevarse a cabo por maniobras
cerradas, abiertas o mixtas.

Reducción cerrada
Esta se realiza por maniobras manuales o ayudada por implementos especiales sin abrir
la cubierta cutánea. Tiene la ventaja de no lesionar la circulación y las partes blandas
vecinas a la fractura; está indicada principalmente en niños con fracturas no articulares
y en adultos con fracturas metafisiarias estables o conminutas.

Reducción abierta
En ella, con todos los cuidados de asepsia y antisepsia, se inciden partes blandas para
llegar al foco de fractura y reducir los cabos y fragmentos fracturados. Tiene la ventaja
de poder lograr casi siempre con facilidad una reducción anatómica, pero la desventaja
es la de lesionar en diverso grado la circulación local. Está indicada en fracturas no
reductibles por maniobras externas, fracturas abiertas, avulsiones, fracturas inestables,
complicadas y en terreno patológico.

Reducción mixta o mínima


Es aquella en la cual con un instrumento a través de una pequeña incisión se
complementa la reducción por maniobras externas. Tiene la ventaja de ocasionar una
mínima lesión vascular. Está indicada cuando no se logra la reducción deseada por
maniobras externas, sobre todo de algún fragmento.

Inmovilización
Tiene como objetivo mantener en su sitio a la fractura ya reducida, hasta lograr la
consolidación, evitar mayor daño tisular y favorecer la rehabilitación temprana del
paciente. La inmovilización puede ser externa, interna, a distancia o percutánea.
Inmovilización externa
Es la que se consigue por medio de tracción, aparatos circulares, férulas de yeso, fibra
de vidrio o de otros materiales. En general esta fijación es muy pobre y tiene la
desventaja de retrasar la consolidación y rehabilitación funcional del miembro afectado,
por el largo tiempo que debe permanecer colocada. Se indica sobre todo en niños y en
fracturas estables no desalojadas. Tiene la ventaja de no lesionar el tejido vascular en el
área de la fractura.

Inmovilización interna
La inmovilización interna es la que se logra por medio de implantes en el hueso
fracturado. Aplicada con indicación, buena técnica y experiencia tiene la ventaja de
lograr una fijación estable que favorece la consolidación y rehabilitación; por lo
contrario, si al realizarla sin cuidado se lesiona la circulación ósea local, se retardará la
formación de hueso o producirá una pseudoartrosis. La indicación del uso de la fijación
interna es absoluta en las fracturas articulares desalojadas, las inestables y las que no se
pueden reducir por maniobras externas, fracturas complicadas o polifracturados. Su
indicación de relativa necesidad u opcional es cuando con ella se obtiene un resultado
final mejor y en más corto tiempo, pero sólo debe ser seleccionada cuando se tenga al
paciente adecuado, al cirujano ortopédico con experiencia, instrumental, implantes y
medio ambiente óptimo.

Los principios mecánicos que se utilizan en la colocación de los implantes son


compresión radial, axial, sostén, neutralización, férula interna, tirante, compresión
bilateral. Con ellos, se logra cumplir con el criterio mecánico indispensable para obtener
una consolidación sana.

Estos principios se aplican según el caso a través de implantes como tornillos para
hueso cortical o esponjoso, placas de diversas formas y tamaños, clavos medulares
simples o bloqueados, alambres de sutura, clavos de distintos diámetros y fijadores
externos.

Fijación a distancia
Esta se logra con un fijador externo y tornillos especiales introducidos al hueso a
distancia del foco de fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulación local y no
actúa como cuerpo extraño que favorezca la infección. Su mayor indicación es en todas
las fracturas abiertas y en las conminutas cerradas. Su desventaja es la molestia que
ocasiona al paciente y la necesidad de contar con la absoluta aceptación y colaboración
del mismo para llevar a cabo el cuidado diario de todo el aparato para evitar infecciones
y poder cumplir con su función mecánica.

Fijación percutánea
Es aquella en la que, después de una reducción por maniobras externas y a través de una
herida milimétrica se introduce un implante, generalmente un clavo Kirschner o
Steinman que atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulación
local y que puede realizarse en muchos casos como cirugía ambulatoria; y su
desventaja, que requiere de una protección externa parcial y la necesidad de contar en el
quirófano con intensificador de imágenes. Su mejor indicación es en fracturas
metafisarias desalojadas e inestables del antebrazo en los niños, avulsiones óseas y en
las de los huesos de pies y manos.
Después de llevar a cabo el tratamiento indicado es necesario seguir ciertos cuidados
postoperatorios para favorecer una buena evolución clínica. Es recomendable la
movilización temprana de las articulaciones vecinas, mantener el miembro afectado en
alto, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, hielo local, sedantes del dolor y en los
casos de fractura abierta usar antibióticos y protección antitetánica. En las fracturas
complicadas o en terreno patológico la terapéutica complementaria será de acuerdo con
el caso.

Etapa de rehabilitación

La rehabilitación de un paciente fracturado debe ser lo mas rápida posible. De hecho


esta etapa se inicia desde el primer momento, ya que un mal manejo inicial, tratamiento
definitivo deficiente o lesiones irreversibles de partes blandas u óseas, impedirán una
rehabilitación integral que dejará una incapacidad parcial o total definitiva con los
consiguientes gastos directos o indirectos que se ocasionan. Para evitarlo, es
recomendable trabajar en equipo multidisciplinario con experiencia, contar con manual
de procedimientos para el manejo integral de las fracturas, así como instrumental e
implantes adecuados.

Tratamiento de las fracturas cerradas


FRACTURAS ABIERTAS

En la ortopedia de origen traumático, las fracturas abiertas, también conocidas como


expuestas, ocupan un lugar especial tanto por su frecuencia y gravedad creciente, como
por el alto número de complicaciones, secuelas, incapacidades y altos costos directos o
indirectos.

Se define como fractura abierta, aquella pérdida de continuidad ósea en la que el foco de
fractura se pone en contacto con el medio ambiente.

En la clasificación de las fracturas abiertas, los parámetros más importantes a tomar en


cuenta son el medio ambiente en que sucedió, el tiempo transcurrido entre la lesión y el
tratamiento hospitalario y el grado de lesión de las partes blandas del miembro afectado
o de otros elementos anatómicos vecinos.

Tomando en cuenta lo anterior se les clasifica en:


Contaminadas
Infectadas
Complicadas

La primera es la que tiene una evolución menor a 6 horas; en ella hay contaminación de
la herida por gérmenes del medio ambiente o del agente agresor.

La segunda es la que tiene más de 6 horas de evolución; se caracteriza porque los


gérmenes se nutren y reproducen localmente.

La tercera o complicada es aquella que se acompaña de otras lesiones en órganos,


sistemas o elementos anatómicos vecinos.

La clasificación complementaria para decidir el tratamiento, es la que se refiere a la


lesión de partes blandas. Las más utilizadas son la del grupo A/O (Suiza) y la de Gustilo
que son muy semejantes. La A/O considera tres grados: Grado I,
El primer objetivo
en la que existe herida puntiforme; Grado II, moderada lesión de
del tratamiento de
partes blandas con mecanismo de lesión de dentro hacia afuera y
una fractura
Grado III, cuando existe amplia lesión de partes blandas, vasos y
expuesta o abierta
nervios.
tiene como meta
igualar las
Gustilo considera cuatro grados: en el 1, la herida puede ser hasta
condiciones locales
de un centímetro. En el 2 el hueso conserva su cobertura de partes
de una fractura no
blandas. El 3 lo divide en dos: 3-A presenta lesión de partes
expuesta evitando
blandas extensas y denudación del foco de fractura y 3-B cuando
el posible
se acompaña de lesión vascular que requiere de reparación. La
desarrollo de
clasificación de Avanced Trauma Life Support (ATLS) agrega un
infección. Luego,
grupo más, el de amputación parcial o total. A estas
se siguen los
clasificaciones hay que agregar el hueso lesionado, el sitio, el tipo
principios de
de trazo y el número de fragmentos. El estudio clínico y
tratamiento como
radiográfico es similar al de una fractura cerrada pero con mayor
si fuera una
cuidado en la revisión cutánea, vascular y nerviosa.
fractura cerrada.

La "cura
TRATAMIENTO descontaminadora"
requiere, además
El tratamiento de la fractura abierta tiene como primer objetivo el de los recursos
evitar que se presente la infección, o sea, transformarla en una dispuestos para
fractura cerrada. Logrado lo anterior se aplican los principios del este tipo de
tratamiento de una fractura cerrada. En la actualidad y a nivel del prcedimientos, un
médico especialista con experiencia en esta área, ambos objetivos cirujano experto en
pueden ser buscados desde un principio. la ejecución del
acto quirúrgico y
Para lograr el primer objetivo mencionado, es necesario que el del manejo total y
tratamiento médico y quirúrgico sea considerado como una seguimiento.
urgencia y lo ideal es realizarlo en las primeras 6 horas. Se inicia
en el sitio del accidente, con el paciente controlado en sus funciones vitales, se cubren
las heridas con un objeto de tela limpio y se inmoviliza la fractura. Al llegar al hospital,
en la sala de urgencias se recomienda completar la inmovilización sin descubrir la
lesión excepto que presente sangrado.

El tratamiento comprende dos tipos de orientación: médica y quirúrgica.

El tratamiento médico estará dirigido a estabilizar el estado general del paciente,


incluida el área sicológica, a la protección antitetánica pasiva y activa y a la cobertura
con antibióticos para gram positivos y negativos. Se recomienda en un principio no
utilizar antibióticos agresivos o de última generación.

El tratamiento quirúrgico recibe el nombre de "cura descontaminadora " y debe


realizarse en una sala de operaciones con todos los cuidados de asepsia y antisepsia así
como anestesia general o bloqueo regional. Comprende lo siguiente:

Técnica quirúrgica
"Cura descontaminadora"
Se tapona la herida con gasa estéril y se hace la asepsia y antisepsia del miembro
afectado con jabón quirúrgico y solución salina isotónica.
Quitando el tapón, se lava la herida manualmente con gasa estéril, jabón quirúrgico y
abundante solución salina retirando los cuerpos extraños.
El cirujano y ayudantes con batas estériles y cambio de guantes, colocan los campos
para dejar al descubierto sólo la región por operar.
Se resecan las partes blandas lesionadas, contaminadas y avasculares, yendo de la piel
a la profundidad, teniendo cuidado de retirar lo mínimo posible según lo permitan la
región anatómica y la lesión.
Con irrigación a presión y sin desperiostizar se limpia el foco de fractura y se reduce,
dejando todos los fragmentos óseos viables.
Se coloca un fijador externo con por lo menos dos tornillos de Schanz proximales y
dos distales para inmovilizar el hueso dándole compresión, distracción o la rotación
requerida según el trazo para lograr el mayor contacto y estabilidad posibles. En los
casos de fractura conminuta se aconseja usar entre 6 y 8 tornillos. Se retiran fragmentos
de partes blandas profundas para cultivo y antibiograma.
Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de drenaje cerrado estéril y se procede a
suturar las partes blandas.

Este procedimiento está sujeto a variantes:


A. Si la fractura es grado I (ver página 11) y tiene menos de 6 horas, la sutura puede
hacerse por planos. Si tiene más de 6 horas, sólo uno o dos planos se reparan con
suturas separadas.
B. Si la fractura es grado II ó III y tiene menos de 6 horas, se aconseja suturar sólo la
piel.
C. Si la fractura es grado II ó III y tiene más de 6 horas, se aconseja dejar la herida
abierta y llevar a cabo una sutura secundaria tres a cuatro días después dependiendo de
la evolución.

Lo anterior varía de acuerdo con la experiencia del cirujano y los factores de riesgo,
patología sistémica, vascular o metabólica, el grado y tipo de contaminación. En caso de
duda es mejor colocar pocas suturas o dejar la herida abierta. Los cuidados
postoperatorios serán los necesarios para mejorar el estado general, antibioticoterapia
por lo menos durante 6 a 10 días según la evolución clínica, mantener miembro en alto,
usar antiinflamatorios no esteroideos, hielo local y tratamiento del dolor, movilización
temprana de las articulaciones vecinas de acuerdo con la estabilidad lograda o la
necesidad de complementarla con algún tipo de fija ción externa.

Es muy importante vigilar la presencia, en los primeros días, de síntomas y signos de


infección tanto clínicos como por laboratorio, en cuyo caso el paciente quizá requiera
una nueva cura descontaminadora. Si el paciente requiere de tratamientos
complementarios en las partes blandas o de otras lesiones o fracturas del sistema
musculoesquelético, se deberán llevar a cabo en las primeras semanas.

El tratamiento con el fijador externo puede ser temporal o definitivo. En el primer caso,
cuando ceda la inflamación, la herida haya cicatrizado y no existan signos de
inflamación, se planea y lleva a cabo tratamiento quirúrgico con fijación interna. En el
segundo caso, el fijador externo, con todos los cuidados que exige, se mantiene hasta
obtener la consolidación de la fractura.

Tratamiento de las fracturas abiertas


LUXACIONES Los pacientes (y
a veces el
médico)
generalmente no
dan tanta
Dentro de la ortopedia traumática, las luxaciones son menos frecuentes que los importancia a
esguinces y las fracturas, pero es importante fijar criterios diagnósticos y terapeúticos una luxación
para evitar las complicaciones y secuelas irreversibles que ocurren cuando el como la que
tratamiento no es correcto. Las luxaciones son mucho más frecuentes en los adultos, conceden a una
porque es mayor la elasticidad de las partes blandas en los niños. fractura. Esto se
traduce en
tratamientos
DEFINICION incorrectos
iniciales (por
procedimientos
no médicos)
cuyas
consecuencias
son muchas
veces
lamentables.
La luxación se define como la pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares,
generalmente debida a un movimiento con rango mayor al normal con una dirección fuera de lo anatomo-
funcional. Según la pérdida de la relación anatómica, ésta puede ser luxación completa o parcial. Según el
tiempo puede ser aguda como la que sigue al trauma, reciente cuando tienen días de evolución y pasando
las 6 semanas se denominan inveteradas.

CLASIFICACIÓN

Las luxaciones se clasifican en parciales (subluxación) y completas. Según el agente productor o el


mecanismo y su evolución, se les califica como:

Traumáticas
Las ocasionadas por un trauma directo o indirecto. Pueden ser cerradas, o abiertas cuando se pone en
contacto el medio ambiente con las superficies articulares.

Complicadas
Cuando además de la pérdida de la relación articular existe lesión habitualmente vascular o nerviosa.
Cuando se asocia a una fractura, recibe el nombre de fractura-luxación.

Patológica
Es aquella que se presenta sin trauma o con trauma mínimo en una articulación con patología previa,
como puede ser infecciosa, tumoral o neuromuscular, entre las más frecuentes.

Congénita
Aquella que se presenta por un defecto anatómico existente desde el nacimiento. Ejemplo frecuente es la
articulación coxofemoral.

Recidivante o iterativa
Es la que se presenta con mínimos traumas en forma repetitiva después de haber sufrido una luxación
aguda en condiciones patológicas no traumáticas; cuando la reproduce el paciente por propio deseo,
recibe el nombre de voluntaria.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico integral de una luxación debe hacerse después de un estudio clínico y de gabinete
completos. Los síntomas son el antecedente o no de trauma, dolor generalmente intenso localizado a la
articulación afectada, pérdida de la morfología y del eje anatómico e incapacidad El diagnóstico de
funcional. toda luxación,
parcial o
Los signos clínicos son actitud viciosa forzada, ausencia de salientes óseas normales, completa, no
movilidad muy limitada o ausente con dolor e impotencia funcional. En todos los debe jamás
casos es necesario realizar una exploración neurovascular distal completa. limitarse a
identificar la
Los estudios simples de rayos x en dos o más proyecciones, nos ratifican la lesión y existencia de la
ayudan a integrar el diagnóstico final. pérdida de la
relación
Los exámenes de laboratorio son necesarios sólo cuando hay una patología anterior y anatómica de las
superficies
para conocer el estado general de paciente.
articulares.
Siempre merece
ser estudiada
TRATAMIENTO para definir con
precisión la
El tratamiento de las luxaciones traumáticas es la reducción cerrada. Debe naturaleza del
considerarse como una urgencia y realizarla de preferencia un ortopedista, con el problema y así
paciente sedado o con anestesia general o regional. Las manipulaciones deben ser diseñar las
suaves para impedir mayor daño a las partes blandas que sean motivo de lesión medidas de
tratamiento y
rehabilitación
que pueden ir
más allá de la
siempre
reducción.
agregada a inestabilidad posterior. La reducción abierta sólo esta indicada cuando hay interposición de
partes blandas o en lesiones abiertas o complicadas.

Después de ratificar la reducción por estudios radiográficos y según la articulación afectada, la


inestabilidad residual y la edad del paciente, se debe inmovilizar el miembro afectado en posición
funcional durante tres a seis semanas, para permitir una cicatrización de los ligamentos y la cápsula
articular y después iniciar la rehabilitación funcional que es indispensable.

Las luxaciones más frecuentes son la de la articulación gleno-humeral, la acromioclavicular y la


coxofemoral. De la primera se presentan las variedades anterior, por mucho la más frecuente; la posterior
es de difícil diagnóstico y la superior y la erecta muy raras.

Las maniobras más empleadas para reducir la variedad anterior gleno-humeral son la de Kocher (tracción
del miembro, rotación y aducción) y la de Hipócrates, colocando el talón del explorador en la axila,
tracción y rotación; esta última no es recomendable por la posibilidad de lesionar el plexo braquial.
Posteriormente se debe hacer inmovilización con vendaje Gildchrist o inmovilizador de hombro durante
tres semanas. En los ancianos puede iniciar movilización progresiva después de la segunda semana.

Las luxaciones acromioclaviculares parciales se tratan conservadoramente con un cabestrillo,


antiinflamatorios y hielo local. Puede iniciarse la movilización activa después de diez a quince días.
Cuando la luxación es completa, la ruptura de los ligamentos acromioclaviculares requiere tratamiento
quirúrgico.

La luxación más frecuente de la articulación coxofemoral es la posterior. Clínicamente el miembro


pélvico afectado se encuentra acortado en aducción y rotación interna, requiriendo de reducción cerrada,
practicando tracción firme y sostenida con la cadera en flexión de 90 grados y posteriormente rotaciones
hasta lograr la reducción. Una vez lograda, la articulación casi siempre es estable y en el postoperatorio se
mantiene reposo en cama durante ocho a quince días, antiinflamatorios, ejercicios de
reeducación funcional y deambulación sin apoyo con la ayuda de muletas por seis
Ante un niño
meses para evitar la necrosis avascular y la artrosis. traumatizado,
siempre
recordar que
FRACTURAS EN NIÑOS el niño no es
un adulto
pequeño. Su
respuesta al
trauma y sus
Siempre que nos encontremos ante un niño traumatizado, debemos consecuencias
recordar que "el niño no es un adulto pequeño". son diferentes
de las del
La respuesta del niño ante el trauma óseo difiere de la del adulto en adulto. Así,
varios aspectos: las lesiones
que afectan
Alteración del crecimiento las fisis
La mayoría de los huesos crecen a partir de una zona de crecimiento pueden
llamada fisis; estas son muy activas en la infancia y van fusionándose ocasionar en
durante la adolescencia, de tal manera que al cerrarse las últimas, el niño la
alrededor de los 21 años, termina la etapa de crecimiento del individuo. detención del
Las lesiones que involucran la fisis, pueden ocasionar detención del crecimiento o
crecimiento; o a nivel de la diáfisis o metáfisis de los huesos largos deformidades
estimulan el crecimiento longitudinal de estos, gracias a un incremento regionales y
en la irrigación de la fisis. lesiones
diafisiarias o
Tiempo de consolidación metafisiarias
La cura de las fracturas (consolidación) en el niño es más rápida que en pueden crear
problemas de
crecimiento
logitudinal de
los huesos
largos.
adulto, gracias a la presencia de un periostio grueso y ricamente vascularizado;
inclusive durante la infancia, a menor edad, mayor rapidez de consolidación.

Remodelación ósea
El niño goza de una extraordinaria cualidad de la que el adulto carece totalmente: la
capacidad de realinear espontáneamente aquellos huesos que hubieran consolidado con
angulaciones o desplazamientos.

La remodelación ósea está directamente relacionada con la carga a la que es sometido el


hueso y la tracción que sobre este ejercen los músculos; un crecimiento asimétrico de la
fisis corrige la deformidad resultante de una consolidación inadecuada. Existen a su vez
algunos factores que favorecen la remodelación: entre menor sea el niño y más cerca de
la fisis esté la fractura, mayor será el potencial de remodelación espontánea; las
deformidades angulares en el plano de movimiento de la articulación adyacente, se
corrigen en mayor grado que las angulaciones en otra dirección; las deformidades
rotacionales no se corrigen espontáneamente.

MECANISMO DE LA LESIÓN

Saber el mecanismo de la lesión nos ayuda a conocer la intensidad del daño óseo y el
grado de compromiso de las estructuras adyacentes al sitio lesionado. La fractura puede
ser causada por un trauma directo, cuando el agente actúa directamente sobre el hueso, o
bien por un trauma indirecto, cuando el punto de aplicación de la fuerza vulnerante es
distante de la zona de la fractura, como sucede en la fractura supracondílea del húmero
ocurrida a un niño que cae apoyando en el suelo la palma de la mano.

TIPO DE LESIÓN

De acuerdo al compromiso y sitio de la fractura, estas pueden ser:

Fractura completa
Fractura que compromete al hueso en toda su circunferencia. En cualquier proyección
radiográfica se ven lesionadas las dos corticales.

Fractura en rama verde


Fractura característica del niño en la que el hueso está roto en la superficie de tensión,
pero la cortical y el periostio permanecen intactos en la superficie de compresión.

Fractura en botón
Fractura ocasionada por fuerza de compresión axial en la que cede la cortical
observándose un pequeño abombamiento de ésta. Ocurre con frecuencia en la metáfisis
de los huesos largos de niños y ancianos, zonas en que existe una relativa abundancia de
hueso esponjoso en proporción al hueso cortical.

Lesiones fisiarias
Lesiones que ocurren a nivel de la zona de crecimiento. Estas siguen un patrón ya
conocido y por esta razón se han podido clasificar de acuerdo a su forma. De las varias
clasificaciones existentes, la de Salter y Harris es la más comúnmente utilizada; se basa
La
inmovilización
provisional y
las medidas que
se toman en el
en el mecanismo de lesión y el compromiso de la zona de periodo
crecimiento, propone el tratamiento para cada tipo, y emite un comprendido
pronóstico con respecto al crecimiento. entre el
momento en
que se produce
DIAGNÓSTICO la fractura y la
atención
Los síntomas y signos que presenta el niño con fractura, son similares primaria
a los del adulto. Dolor localizado en el sitio de fractura, sea encierran una
espontáneo o provocado por la palpación o movilización del área gran
lesionada. Deformidad de la zona lesionada debida al desalojamiento responsabilidad
de los fragmentos y al edema o hemorragia locales. Impotencia . El pronóstico
funcional del miembro afectado. Aparición de equimosis o flictenas depende de la
tardías. Crepitación y movilidad anormal en el sitio de la fractura. La forma adecuada
búsqueda intencionada de crepitación y movilidad anormal en el sitio o no de realizar
lesionado está proscrita, ya que puede causar desalojamiento de los esas primeras
fragmentos, y ocasiona un sufrimiento innecesario al paciente. medidas de
tratamiento y
El examen que constituye el diagnóstico positivo por excelencia, es el por eso su
suministrado por el estudio radiográfico de la zona lesionada. Se ejecución tiene
deben tomar radiografías por lo menos en dos proyecciones, y en el la mayor
niño es recomendable hacerlas comparativas (con el lado sano), por el importancia.
error en que se puede caer al confundir las fisis con fracturas.
La mayor parte
de las veces, las
TRATAMIENTO fracturas de los
niños se
El tratamiento de una fractura comprende básicamente tres etapas: manejan a
través de
Tratamiento de emergencia maniobras
o inmovilización provisional cerradas. Los
El pronóstico de una fractura puede modificarse desfavorablemente y procedimientos
en forma definitiva, por una mala o deficiente atención en el periodo quirúrgicos
comprendido entre el momento que sigue al accidente y la llegada del tienen
paciente a un centro especializado. Si existe una herida, debe indicaciones
controlarse la hemorragia de preferencia por presión directa. Se debe precisas.
inmovilizar el segmento fracturado mediante almohadas, tablillas, El futuro
cartones o férulas ya sean de yeso o prefabricadas, procurando incluir anatómico y
las dos articulaciones cercanas al segmento lesionado. funcional de un
segmento
Tratamiento definitivo afectado por
Comprende la reducción de la fractura y su inmovilización definitiva. fractura en
Toda reducción de una fractura debe ser practicada por un médico niños es un
con entrenamiento ya que si no se conoce el método adecuado se asunto delicado
pueden lesionar las estructuras blandas vecinas. La reducción se logra y lo indicado es
mediante maniobras cerradas o procedimientos quirúrgicos. Las pedir la
maniobras cerradas es recomendable practicarlas bajo anestesia a no participación
ser que se trate de una fractura en botón, en la que el desplazamiento del ortopedista.
de los fragmentos es mínimo o no existe y se inmovilizan in situ mediante un yeso
circular. Las fracturas en rama verde deben convertirse en completas mediante
osteoclasia ya que tienden a reproducir la deformidad debido a la plasticidad biológica
de la cortical intacta. La gran mayoría de las fracturas en el niño pueden tratarse
mediante maniobras cerradas y en estas se incluyen las lesiones fisiarias grados I y II.
Los procedimientos quirúrgicos en el tratamientos de fracturas en el niño, están
indicados en aquellas casos en los cuales los métodos cerrados no permiten corregir la
posición de los fragmentos en forma compatible con un resultado funcional normal.

Readaptación funcional
Por mucho tiempo se ha considerado al niño como un ser con un poder de recuperación
espontáneo casi absoluto, motivo por el cual no se han utilizado con mayor frecuencia
los recursos que ofrecen la medicina física y la rehabilitación, como complemento
terapéutico de las fracturas. Es más, en algunas fracturas como las del codo, se ha
contraindicado la fisioterapia por existir la posibilidad de producir miositis osificante.

Con el conocimiento que actualmente se tiene de la curación de los tejidos y la


tecnología desarrollada en el campo de la medicina física, esta debe considerarse como
parte importante en el tratamiento de las fracturas tanto en adultos como en niños.

Una fisioterapia bien dirigida lleva a más pronta recuperación y aunque es cierto que
algunas fracturas en niños no requieren de ese tratamiento, deben individualizarse los
casos y cuando así se requiera, enviar al niño con el fisioterapeuta.

En el caso de niños fracturados, el médico de primer contacto no habrá de


tener la menor duda para tomar medidas de tratamiento inicial
encaminadas al bienestar del paciente: el control del sufrimiento físico del
niño mediante inmovilización provisional y quizá algún medio analgésico
y/o sedante. Simultáneamente, siempre es recomendable buscar la
participación del especialista. Así, los resultados del tratamiento definitivo
y el pronóstico serán favorables tanto en forma inmediata como futura. El
niño tiene más futuro que presente.

SÍNDROME DEL NIÑO


MALTRATADO.
DATOS
ORTOPÉDICOS

El niño es considerado como uno de los seres más indefensos. En las especies
inferiores, los cachorros en la mayoría de las veces son cuidados y protegidos por el
grupo. Los humanos no somos la excepción. Sin embargo, cada vez con más frecuencia
se reciben en hospitales y servicios de emergencia, menores a quienes las personas que
deberían de cuidarlos, los han agredido.
El hacinamiento de las grandes ciudades, el estrés que lleva consigo y los problemas
económicos y de tipo psicológico, hacen que el más débil de los integrantes de la
sociedad sea agredido.

Los menores de tres años generalmente son el centro de la agresión por varias causas: su
labilidad, la imposibilidad para comunicarse con los demás y su estancia
intradomiciliaria, aunque los niños mayores no quedan exentos de maltrato sobre todo
del tipo emocional y sexual.

Los médicos no deben dejar pasar esta entidad como una posible causa de lesiones en
los menores, ya que con más frecuencia se le encuentra en la práctica diaria.

Se debe hacer énfasis en que el diagnóstico no es sencillo, que los El problema del
padres o familiares intentarán engañar al médico y a las niño maltratado es
autoridades y que es muy peligroso acusar a inocentes por un una situación en
diagnóstico erróneo. que todos los
médicos,
independientemente
DEFINICIÓN de su especialidad,
habrán de
Lesiones físicas, psicológicas, de abandono, sexuales, causadas a participar. El
un menor de edad por las personas que lo cuidan o lo rodean. médico general es
quizá uno de los
más expuestos a
ANTECEDENTES esta problemática.
Es indudable
Aunque el maltrato de los niños ha estado presente en toda la entonces la
historia de la humanidad, fue hasta 1946 cuando el Dr. Caffey necesidad de estar
integró una serie de lesiones físicas y radiográficas de difícil enterado de los
explicación o que no concordaban con la historia clínica. En 1962 aspectos
se denominó Síndrome del Niño Maltratado, nombre que perdura diagnósticos,
a la fecha. sociales, morales y
legales que implica
En México existen instancias gubernamentales que basadas en los el síndrome del
derechos de los niños publicados en 1974, dan protección civil y niño maltratado.
jurídica al menor, tales como la Procuraduría de la Defensa al Menor, dependiente de la
institución denominada Desarrollo Integral de la Familia (DIF), título que explica sus
funciones.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico en estos casos requiere de experiencia por parte del clínico para
sospechar y corroborar que los daños que presenta el menor son causados por los
adultos que los cuidan. La mayoría de las veces la historia que relatan los familiares no
concuerda con los signos clínicos y radiográficos y también frecuentemente los
familiares entran en contradicción al ser interrogados en forma independiente.

Pueden existir uno o más ingresos a hospitales pero no frecuentemente en el mismo


nosocomio, lo que dificulta conocer los antecedentes. Desde el punto de vista
ortopédico es mas fácil reconocer el síndrome por medio de radiografías; sin embargo,
los daños psíquicos y sexuales son más difíciles de de mostrar.

Por lo anterior debemos hacer énfasis en una historia clínica completa, con un
interrogatorio dirigido intencionalmente, sobre todo cuando los mecanismos de la lesión
relatados por los familiares no se adaptan a los hallazgos clínicos.

DIAGNÓSTICO ORTOPÉDICO
Y CUADRO CLÍNICO

Las lesiones óseas producidas a un niño maltratado, generalmente son en menores de 3


años de edad, cuando el tejido óseo es frágil y cuando además los niños no son
propensos a tener accidentes "naturales", ya que a esta edad generalmente se encuentran
en su domicilio. Las lesiones óseas pueden estar acompañadas de datos cutáneos que
van desde laceraciones hasta huellas de quemaduras o ataduras. El niño es irritable y
temeroso y además con mucho recelo del medio ambiente. Bajo de peso y con estatura
menor a la que debería tener cronológicamente hablando (por debajo de la percentila
25).

MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICAS

Fracturas de difícil explicación por su mecanismo (helicoidales o cerca de la metáfisis)


sobre todo en menores de 3 años de edad.
Fracturas en diversos estadios ya sea en el mismo hueso o en huesos diferentes.
Levantamiento perióstico en huesos largos y hematomas subdurales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Por las características arriba mencionadas debe hacerse la diferenciación con algunas
entidades clínicas que podrían presentar una o más de las características radiográficas;
la principal es la osteogénesis imperfecta de tipo tarda ya que se pueden encontrar
fracturas en diversas partes del cuerpo, en diversos estadios y con historia de mínimo
trauma.

Otros diagnósticos a tener en cuenta son la hemofilia (hematomas subdurales),


escorbuto (levantamientos periósticos y hematomas), raquitismo, osteomielitis, sífilis
congénita.

Estas entidades pueden tener algunos datos radiológicos y clínicos similares al síndrome
del niño maltratado.

Como se puede ver, la certeza en el diagnóstico es difícil por el número de entidades


que deben tenerse en mente y que no se deben pasar por alto.

MANEJO MÉDICO Y ORTOPÉDICO


Como todo traumatismo se debe manejar según su intensidad y daño al sistema
musculoesquelético.

El tratamiento podrá incluír desde medios físicos como son frío (hielo) o calor
superficial, antiinflamatorios y analgésicos locales y generales, inmovilización,
reducciones cerradas o quirúrgicas, hasta posible fijación con clavos, dependiendo del
tipo y lugar de la fractura.

Sin embargo, el manejo no debe limitarse al aspecto físico sino atender también el daño
psicológico que pudiera existir.

MANEJO INTERDICIPLINARIO

A nivel institucional, el síndrome del niño maltratado no debe circunscribirse a una sola
persona, ya que como se ha explicado en el texto, las lesiones son múltiples, debiendo
integrarse el equipo de tratamiento por un médico pediatra, un ortopedista, un
dermatólogo, un psiquiatra infantil, psicólogos y trabajadoras sociales.

La causa se debe de reconocer y atacar desde sus orígenes, ya sea una desunión familiar,
una familia mal integrada o causas de tipo psicológico del familiar etc.

ACTUALIZACIÓN LEGAL DEL MÉDICO


ANTE EL SÍNDROME

Las leyes en México determinan castigo de cárcel para los agresores y cómplices, así
como también separación temporal o definitiva del menor del grupo familiar agresor.
De tal manera que para acusar a alguna persona de agresor de un menor, debe de
establecerse con toda certeza el diagnóstico. En caso de duda solicitar ayuda a trabajo
social o directamente a la Procuraduría de la Defensa del Menor (DIF).

POSTURA Y DOLOR

El dolor postural se presenta desde tiempos muy remotos en las diferentes sociedades y
tanto en el hombre como en la mujer. Para ubicarnos en el tema analizaremos las
diferentes definiciones de postura y condiciones afines a ella.

DEFINICIONES

Postura
Es la situación o forma de estar de los distintos componentes vertebrales, de modo que
logren un equilibrio biomecánico no fatigante e indoloro. Es el mecanismo por el que se
consigue el equilibrio gravitatorio corporal.
Postura por
definición es
la figura,
Dolor postural
situación o el
Es un cuadro álgico secundario a funcionamiento anormal de la
modo en que
musculatura anterior y posterior que se conoce como insuficiencia
está puesta
vertebral.
una persona o
cosa. Es
Insuficiencia vertebral
entonces algo
Es la falla o incapacidad de una columna para desempeñar
natural y
normalmente su biomecánica.
cotidiano.
Quizá por eso
Disfunción en la insuficiencia
en ocasiones,
Es la alteración fisicomecánica de una columna que la hace incapaz de
personas y
cumplir sus funciones.
médicos no
dan a la
Estado de insuficiencia
postura toda
Es una condición estructural o topográfica alterada, sin sintomatología.
la
importancia y
Enfermedad de insuficiencia
trascendencia
Es la condición estructural y topográfica con cuadro clínico doloroso y
que posee en
por lo tanto es una inadaptación de los elementos vertebrales que dan
ortopedia
dolor
como causa
de problemas
dolorosos
ETIOLOGÍA diversos.
Hace aproximadamente 12 millones de años, el hombre inicia la Resulta
posición erecta cambiando con esto la biomecánica de la columna y de esencial
todo el sistema musculoesquelético en general. La musculatura definir la
paravertebral tendrá que realizar funciones de estabilización, hay etiología del
aumento de presiones intradiscales, así como movimientos de dolor
cizallamiento entre los discos de L5 y S1 y además algo muy calificado
importante, es la aparición de la curva en lordosis. En los miembros como
pélvicos, la musculatura tendrá que tomar funciones de mantener la postural. De
posición erecta en contra de la gravedad. Todos éstos cambios y la este abordaje
inadaptación a los mismos hacen que aparezca el dolor postural. El etiológico
dolor postural, hablando de columna, se puede localizar en las regiones depende el
cervical, torácica o lumbar, así como también en otros segmentos plan de
corporales donde se produce dolor por una mala postura. tratamiento y
los beneficios
Dolor postural en los niños de las
En los niños, durante la vida intrauterina, se mantiene una gran medidas que
curvatura cifótica cervicotoracolumbar; al nacimiento y con el se tomen para
desarrollo del sistema nervioso y muscular, el niño presenta resolver el
movimientos de extensión- flexión y otros de columna y extremidades. problema.
Hasta que el niño comienza a sentarse, la gravedad y el cambio de
postura iniciarán la formación de las curvaturas lordóticas en la columna cervical y
lumbar y mantendrán la cifosis torácica, curvaturas que estarán definidas en promedio a
los tres años de vida. Si existen alteraciones en el crecimiento y desarrollo del niño,
habrá factores que desencadenen dolor.
Otro factor determinante de defectos posturales en los niños, son las afecciones
congénitas:
Pie equino-varo
Pie plano
Pie cavo
Metatarso primo varo
Luxación o subluxación de la cadera

También de gran importancia, son los elementos o utensilios que utiliza el niño para
realizar necesidades fisiológicas, como el defecar o comer ya que la gran mayoría de
éstos (muebles de baño, mesas, sillas, etc.) son hechos para ser utilizados por adultos,
por lo que los niños adquieren posturas incorrectas. Asimismo, cuando el niño inicia sus
actividades escolares, es muy importante determinar sus agudezas visual y auditiva ya
que si estas son deficientes, pueden traer como consecuencia que el niño adopte
posturas inadecuadas; además, deberá disponer de los muebles necesarios y de acuerdo
a la edad, para que así vaya formándose una cultura de buena postura, y evitar en lo más
posible la patología dolorosa postural.

Dolor postural en el adolescente


Con el paso de los años, existen cambios anatómicos que se han adquirido
paulatinamente como son la formación del ángulo de Ferguson, formado por la
plataforma superior de S1 y la horizontal terrestre, siendo de 30 grados el promedio y
tomando como máximo 40 grados de inclinación.

Existen, además del ángulo de Ferguson, las siguientes líneas:


Línea de sustentación anterior: ésta línea se traza perpendicular a las plataformas de L3
y se dirige hacia abajo, debiendo pasar 1.5 a 2 cm por delante del sacro en el punto
anterosuperior de S1; si ésta distancia es mayor, puede tratarse de una columna
inestable anterior.
Línea de De Sèze: Para trazarla, tomamos como referencias al punto posterosuperior
de L1 y al punto posteroinferior de L5, trazamos una línea a través de éstos puntos;
tomamos el muro posterior de L3 y medimos la distancia que hay entre la primera línea
trazada y éste muro, la cual debe ser de 2 cm.
Línea de sustentación posterior: tomando como referencia al punto posterosuperior de
L5 se deja caer en plomada. El otro punto de referencia es el vértice posterosuperior de
S1. Se toma la distancia que existe entre éste segundo punto y la línea, debiendo ser de
1.5 a 2cm. Si existe un aumento en ésta distancia podemos estar ante una columna
inestable posterior.

Las modificaciones, variaciones y alteraciones de la postura, dan alteraciones en el


equilibrio de las fuerzas musculares y ello trae como consecuencia al dolor.

En los adolescentes podemos observar alteraciones posturales por las siguientes causas
congénitas y/o adquiridas:

pie cavo
pie plano transverso
pie plano longitudinal
calcáneo valgo o varo
genu varo o valgo
coxa vara o valga
asimetría de miembros pélvicos
basculación pélvica
Existen otras etiologías igual de importantes que las anteriores y que son más
frecuentemente vistas como son:

Postura de hipercifosis torácica, con los hombros adelante y la cabeza con columna
cervical en flexión, lo cual se observa en las adolescentes en las que inicia el desarrollo
y crecimiento de mamas y que tratan de ocultar por un falso pudor, por lo que es
importante explicar que éstos cambios son naturales y que deben de aceptarse como
tales.

Se ha informado sobre diversas causas de dolor en la columna, secundarias a las


actividades propias de los adolescentes: escolares, deportivas, recreativas, laborales, etc.

Debe tenerse en cuenta, al igual que en los niños, que las pérdidas de funciones auditiva
y visual, así como los implementos inadecuados para realizar sus actividades, traerán
como consecuencia la alteración en la postura.

Dolor postural en el adulto


En los adultos, además de las causas que se presentan en niños y adolescentes, se
agregan otros factores y/o causas como son:
esfuerzo físico profesional excesivo
atrofia muscular por sedentarismo
posiciones viciosas laborales
labores con alto grado de vibración

Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores, siendo los primeros: edad,
sexo, ocupación, discrepancia en miembros pélvicos, hiperlordosis lumbar, escoliosis,
fatiga, problemas emocionales como el estrés, la ansiedad y la depresión, así como la
drogadicción y el tabaquismo, la multiparidad y alteraciones con dolor tipo angor
pectoris o dolor estomacal. Todo lo anterior, aunado al uso de implementos
inadecuados, como son zapatos con tacones altos, que aumentan la lordosis lumbar,
alterando con ésto la biomecánica lumbopélvica, o los asientos que no cuentan con los
soportes suficientes o las camas que son muy blandas o muy rígidas y que por lo tanto
no cumplen con la función para la que fueron fabricadas.

También deben considerarse las actividades recreativas, las cuales son diferentes a las
de los pacientes con edades menores, por lo que se debe informar y enseñar a que éstas
se realicen de la mejor manera.

Un capítulo muy importante es el que concierne a la actividad laboral, ya que


secundario a ésta existen alteraciones que pueden llevar a una mala postura y al dolor.

Dolor postural en el anciano


En la tercera etapa de la vida, el proceso degenerativo en todos los órganos y estructuras
de la economía humana, incluyen también a la columna vertebral, presentando cambios
en las curvaturas con una gran cifosis torácica, una hiperlordosis cervical o una gran
flexión cervical y generalmente pérdida de la lordosis lumbar, cambios que son
secundarios a:
osteopenia con aplastamientos vertebrales (osteoporosis)
posturas incorrectas durante las etapas de vida anteriores
alteraciones congénitas
alteraciones traumáticas, degenerativas, inflamatorias, etc.

CLASIFICACIÓN

Los defectos posturales, se clasifican en cinco grandes grupos:


posturas heredofamiliares
posturas funcionales (hábito, entrenamiento, ocupacional, etc.)
estructurales (dismorfogénesis ósea)
por enfermedades vertebrales (degenerativas, traumáticas, infecciosas)
psicógenas

EPIDEMIOLOGÍA

Las estadísticas informan que 50 a 60% del total de consulta ortopédica de la columna
son problemas posturales.

En una revisión de 1988-1993 realizada en el Hospital General de México SSA, se


encontró 84.1% de dolor lumbar con predominancia en el sexo femenino (78.3) y de ese
porcentaje aproximadamente el 65% la causa fue postural, dentro de alguna de sus
variedades.

Los costos reportados a nivel mundial por causa de alteraciones dolorosas


principalmente lumbar en EUA es de 75 a 100 billones de dólares anuales, con costos
indirectos y directos de 27.5 y 24.3 billones respectivamente. Asimismo, los días de
incapacidad son 36 como promedio y la población laboral suspende su actividad en 29%
anualmente, por lo que el costo del problema es muy alto.

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador consiste en: tratar la crisis de dolor y mantener un


tratamiento de sostén, lo cual se logrará con las siguientes medidas:
Reposo
Medios físicos como calor superficial aplicado con compresas, bolsas de agua o
parafina así como con diatermia o radiación luminosa infrarroja. También se puede
aplicar calor profundo y ésto se logra con: microondas, radiaciones electromagnéticas
de amplia variación de frecuencia, ultrasonido, vibración acústica.
Medicamentos.

Existen una gran variedad de medicamentos analgésicos, antiinflamatorios, relajantes


musculares y otros como antidepresivos, los cuales deberán ser utilizados racionalmente
y de acuerdo a cada paciente.

Dentro de los antiinflamatorios esteroideos están: prednisona, prednisolona,


dexametasona, parametasona, betametasona y 6 metil prednisolona.
Es bien conocida la divasidad de AINE existente, lo cual permite adaptar el tratamiento
sintomático según la edad, la tolerancia, el tiempo de tratamiento y la respuesta. En
ocasiones están indicados los relajantes musculares: benzodiazepina, metocarbamol y
carisoprodol
Programa de postura.
Se enseñará al paciente cómo debe realizar sus actividades laborales, recreativas, etc,
con posiciones adecuadas para evitar alteraciones secundarias a malas posturas. Así por
ejemplo, el uso de un banco de 25 cm apoyando un pie al estar en posición erecta, nos
evita la hiperlordosis lumbar.
Programa de ejercicios de peso, aeróbicos, de relajación, de natación y otros.
Medios físicos: cama dura, fajas, corsé.

Uso de aditamentos: sillas, sillones, bancos, mesas, escritorios, mesabancos de acuerdo


a cada paciente, soportes para pies, zapatos con tacones adecuados, anaqueles a alturas
propias.
Otras alternativas: TENS (estimulación electrosensitiva), crioterapia a-70°, acupuntura,
medicación alternativa.

El dolor postural es una entidad que se presenta con una alta incidencia,
tiene diferentes causas, puede presentarse en cual quier edad, representa
altos costos e incapacita a la población laboral en un 29% con promedio de
36 días.

Es una enfermedad biopsicosocial que deberá ser atendida integralmente


con los elementos físicos, médicos, de rehabilitación y posturales adecuados
para cada paciente.

DOLOR LUMBAR

Cuando el hombre adquiere la categoría de Homo erectus, la columna vertebral y los


miembros pélvicos y torácicos cambian de manera radical sus funciones; los primeros
se ven sometidos a constantes esfuerzos para mantener la postura y los segundos tienen
la prensión como función principal.

El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios importantes en las curvaturas de la


columna vertebral debiendo pasar de una gran cifosis a dos grandes curvas lordóticas,
una cervical y una lumbar y una cifosis torácica, lo cual se define en los momentos en
que toma la postura erecta. Es así como la columna lumbar se constituye en zona de
choque de grandes esfuerzos, lo cual le hace susceptible a presentar dolor.

EPIDEMIOLOGÍA
El dolor lumbar
denominado también
"dolor bajo de
espalda" es un
padecimiento que
En el primer informe sobre dolor lumbar (Hult. Suecia 1954) se afecta ambos sexos
menciona que ocurre en 64% de los trabajadores de las diversas en cualquier edad.
industrias. Otros autores han informado cifras similares: 51 a Se ha calculado que
80%. En la clínica de columna del Hospital General de México 8 de cada 10
se observó un 84.1% con dolor lumbar; correspondió el 78.3% al personas ha
sexo femenino. El dolor lumbar ocurre en las más diferentes padecido dolor
edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de lumbar alguna vez
ocupaciones sin que sea regla absoluta que estén relacionadas en su vida.
con la industria pesada. Se ha informado su presencia en
adolescentes, en atletas jóvenes, odontólogos (al parecer Una tercera parte de
relacionado con su trabajo), en trabajadores que manejan grúas, todas las afecciones
oficinistas, enfermeras, los que se exponen a vibraciones musculoesqueléticas
intensas y muchos otros más. y reumáticas está
relacionada con
Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dolor de espalda.
dólares por año, con una pérdida laboral de 10 millones de días La frecuencia
por año; la incapacidad promedio es de 36 días y el 29% de la parece que aumenta
población laboral suspende sus funciones por esta causa. con las ocupaciones,
así como con la
El dolor lumbar es un problema tan frecuente como el 84.1% edad.
(Hospital General de México SSA), presente en todas las edades,
en ambos sexos y en una amplia variedad de ocupaciones sin que El dolor de origen
domine en el grupo de trabajo pesados. Representa no sólo un vertebral suele
problema clínico sino terapéutico, laboral y económico de la manifestarse en el
mayor importancia. área sacroiliaca, los
glúteos y la parte
posterior de los
ETIOLOGÍA muslos.
Frecuentemente está
Es tan amplia la gama de problemas relacionados con la asociado con un
producción de dolor lumbar, que se le considera como síndrome espasmo reflejo de
doloroso lumbar o síndrome de lumbalgia. La naturaleza de las los músculos
causas más frecuentes son: vertebrales, a
menudo es
Congénitas constante, y puede
Aquí se incluyen situaciones diversas: raquisquisis con o sin modificarse con los
melomeningocele, espina bífida, espondilolisis y cambios de posición.
espondilolistesis con génitas, tropismo facetario, sacralización de
la quinta lumbar y otras más. El dolor debido a
trastornos de los
Traumáticas discos
Esguinces, fracturas del cuerpo vertebral y apófisis transversas, intervertebrales está
luxaciones uni o bifacetarias o intersomática asociado con
irritación de las
Infecciosas raíces nerviosas y es
Tuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis piógena. por esto que se
presenta
generalmente en los
dermatomas
correspondientes a
los nervios de las
raíces sensitivas
afectadas. Empeora
si la raíz nerviosa se
estira cuando se
Mecánico-posturales
Columna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar, asimetría de
miembros pélvicos, basculación pélvica, otras.

Inflamatorias
Espondilitis postraumática, pelviespondilitis anquilopoyética, discitis inflamatoria.

Degenerativas
Espondilartrosis, osteoartrosis.

Metabólicas
Osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, ocronosis, acromegalia.

Tumorales
Los hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, el osteoblastoma,
el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de agresividad: mieloma múltiple,
osteosarcomas, etc.

Circulatorias
Aneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrínseca en el canal raquídeo

Hematológicas
Anemia de células falciformes, talasemia ß, enfermedad de células falciformes de
hemoglobina C.

Ginecológicas
Dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina, otras.

Urológicas
Litiasis renal o de vías urinarias, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones renales

Psiconeurosis
Histeria conversiva, lumbalgia fingida por simuladores, problemas laborales, otras.

FISIOPATOLOGÍA
DEL DOLOR LUMBAR

La unidad funcional vertebral se encuentra constituida por la unión de dos vértebras


entre sí, más los elementos de unión como disco, ligamentos, cápsulas, etc; todos ellos
tienen inervación sensitiva al dolor, por lo que cualquiera de éstas estructuras puede ser
el sitio en donde se origine o localice el dolor.

La International Association for Study of Pain define al dolor como "sensación


desagradable, experiencia emocional asociada con un actual o potencial daño tisular que
se describe en los términos de la lesión". Existen diferentes mediadores que intervienen
en la producción de dolor como son los neuropéptidos sustancia P y la CGRP
(calcitonina gene related peptide). Existen nociceptores que son terminaciones nerviosas
sensitivas que responden selectivamente al dolor y cuyas funciones son señalar la
presencia de elementos químicos o físicos nocivos o desarrollar una baja respuesta al
umbral del dolor y liberar péptidos y otras sustancias neuromoduladoras, modulándose
así el proceso inflamatorio y la reparación del tejido. La transmisión del dolor depende
de tres factores: la llegada de un mensaje nociceptivo, los efectos convergentes
aferentes y periféricos que exageran o disminuyen los efectos del mensaje nociceptivo y
la presencia de un sistema de control (SNC). En éstos tres elementos se basa la teoría de
las compuertas que fue introducida por Melzack y Wall y que sugiere un balance entre
transmisión no nociceptiva y las líneas aferentes nociceptivas, siendo la base la
sustancia gelatinosa.

Existen diferentes teorías en cuanto a la patogénesis de la lesión nerviosa a nivel local,


como son:
La compresión de las raíces nerviosas. Existen diferentes autores que informan sobre la
compresión por fragmentos discales u óseos, y que son causa de lesión nerviosa.
También se ha encontrado que los nervios son muy sensibles a la compresión,
presentando deformidades o alteraciones en su irrigación, hasta llegar a la isquemia;
también se han observado alteraciones como invaginación de la mielina y
desplazamiento a nivel de los nódulos de Ranvier.
El flujo y aporte sanguíneos. Cuando existe compresión nerviosa se ha visto que el
flujo intrarradicular desciende entre un 15 a 35%; se sugiere que la compresión altera el
metabolismo nervioso debido a la isquemia por compresión, siendo más vulnerable el
retorno venoso. Otros han asociado exacerbación del dolor neurogé nico con
hipertensión venosa en pacientes con estenosis del canal raquídeo.

DIAGNÓSTICO

Al paciente con dolor lumbar se le debe atender con un programa preestablecido, lógico
y razonado, para evitar que su problema pase a constituirse en algo crónico y rebelde al
tratamiento.

Para lograr ésto se deberá contar con:

1. Diagnóstico exacto y preciso de la lesión

2. Conocimiento de la naturaleza, sitio y nivel de la lesión

3. Evaluación de fases de disfunción

4. Conocimiento de la historia natural de la lesión y

5. Entendimiento de la patología y patomecánica. Los pacientes deberán ser


evaluados en los aspectos físicos, social, emocional, etc. realizandóles diferentes
cuestionarios y exploraciones.

En la exploración física deberán tenerse en cuenta todos los elementos que originan
dolor y por lo tanto tratar de ser muy precisos en localizar el sitio. Para ésto ayudan la
inspección, palpación y percusión. Se evaluarán de manera muy precisa los arcos de
movilidad, la fuerza motora, funcionalidad sensitiva, reflejos osteotendinosos y pruebas
de neurotensión superior e inferior como son Lasegue, Bragard, Neri, Milgram, etc. Así
Una
responsabilidad
importante para
también pruebas para evaluar la región sacroiliaca como la de el médico es el
Patrick, Gaenslen, Ericksen y otras. diagnóstico
anatómico,
Los estudios de gabinete deberán ser iniciados con placas simples en funcional y
proyecciones AP y lateral de la columna lumbosacra con foco en L5, etiológico de la
estando el paciente de pie y descalzo. lumbalgia
porque es la
A continuación, se podrán solicitar radiografías dinámicas, base del diseño
mielografías, tomografía lineal, tomografía computada y resonancia de un plan de
magnética; de ser necesario, gammagrafía ósea. tratamiento,
además de las
Por lo que respecta a los estudios de laboratorio, deberán ser implicaciones
solicitados de manera razonada y de acuerdo a la posible causa del legales,
dolor lumbar. Otro estudio es la electromiografía para determinar el laborales y
grado de lesión nerviosa y poder hacer un pronóstico en cuanto al psicológicas
grado de recuperación esperado. que extraña el
dolor lumbar.
TRATAMIENTO
El manejo del
dolor lumbar
Se deberá individualizar en cada paciente, tomando en cuenta si el
comprende
padecimiento es agudo o crónico y de ser posible determinar el
tantas facetas
origen y grado de la lesión.
particulares que
debe siempre
En la fase aguda se deberán indicar reposo, antiinflamatorios,
ser un conjunto
analgésicos y relajantes musculares y de pendiendo de la causa, se
de medidas
indicarán otras medidas. Dentro del tratamiento medicamentoso el
orientadas a
uso de ácido acetil salicílico, paracetamol, piroxicam, diclofenacos y
cada enfermo.
otros está documentado, así como también los relajantes musculares
Sin duda hay
del tipo diazepam y algunos antidepresivos recomendados por
lineamientos
algunos autores aunque existen otros que los rechazan, por lo que su
generales pero
uso deberá ser de acuerdo a la experiencia y criterio propios.
el tratamiento
siempre deberá
El uso de soportes y corsé en algunos pacientes darán resultados ser
altamente satisfactorios, así como el uso de implementos para las individualizado.
diferentes posiciones y actividades laborales, escolares o recreativas.

Como un punto importante dentro del tratamiento conservador se encuentra el programa


de educación para la columna cuyo objetivo es que el paciente se ayude a sí mismo.
Este programa deberá contar con ejercicios de piso, de natación, aeróbicos (bicicleta,
caminata, bajo impacto), de relajación y un programa de posturas.

Otras alternativas dentro del tratamiento del dolor lumbar son el ultrasonido, las
corrientes interferenciales, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). La
acupuntura y la masoterapia, cuando son realizadas por expertos y no por charlatanes,
darán resultados alentadores.

El tratamiento quirúrgico estará indicado en pacientes con compresión nerviosa, con


sintomatología rebelde al tratamiento con servador, o que presentan alteraciones
sensitivas o motoras progresivas. El objetivo consistirá en descomprimir el tejido neural
y mantener estable la columna vertebral.

Existen en la actualidad procedimientos quirúrgicos de invasión mínima, como la


aplicación de quimopapaína por vía percutánea, la disquectomía percutánea manual o
automatizada, la disquectomía laparoscópica y la aplicación de esteroides intradiscales
por vía percutánea, siendo cada una de ellas herramientas que pueden ayudarnos para
solucionar cierto tipo de problemas.

CLÍNICAS DEL DOLOR

Sabemos que el dolor lumbar puede pasar de ser una patología aguda a una crónica.
Puede convertirse en una enfermedad de difícil tratamiento, rebelde a muchas de las
indicaciones médicas, afectando con ésto de forma importante al individuo en su esfera
biosicosocial, por lo que la implementación de clínicas especializadas en el tratamiento
del dolor deberá ser una prioridad puesto que en su estructura se tendrán todos los
especialistas involucrados en ésta patología, para así dar la mejor de las atenciones a los
miles de pacientes, que a nivel mundial, padecen la sintomatología dolorosa lumbar.

El enfoque sistemático para establecer el diagnóstico diferencial y la


reevaluación repetida en el curso del problema doloroso lumbar
contribuirá siempre a cimentar de manera sólida el programa terapéutico,
muchas veces cambiante.

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es un síndrome de importancia para todos los médicos que tratan


pacientes de edad media y avanzada. Predomina en la mujer en proporción de 8:1; la
padece el 15% de las mujeres mayores de 65 años y el 30% de las mayores de 75 años
presenta alguna fractura como complicación de este padecimiento.

De acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de


Norteamérica, la osteoporosis primaria es un padecimiento asociado a la edad,
caracterizado por disminución de la masa ósea y aumento de la susceptibilidad a las
fracturas. Las consecuencias son de gran importancia: en la actualidad existen alrededor
de 15 a 20 millones de personas que sufren de este padecimiento en EUA y el número
de fracturas consecutivas a la osteoporosis es de por lo menos 1.5 millones (más de
250,000 de cadera, 538,000 de cuerpos vertebrales y 172,000 del tercio distal del
antebrazo).
El término
osteoporosis
implica un
padecimiento
caracterizado
El máximo de masa ósea se obtiene alrededor de la tercera década por reducción de
de la vida y está relacionado con la raza, el sexo, la nutrición, la la masa ósea o
actividad física y el estado de salud. La masa ósea máxima es 30% atrofia del tejido
mayor en el sexo masculino y 10% mayor en la raza negra. A partir esquelético.
de los 35 años, la masa ósea disminuye gradualmente cada año, Aunque las
como un proceso natural asociado a la edad. causas son
múltiples, existe
El principal factor de riesgo, además del sexo femenino, es la un denominador
menopausia prematura o la inducida quirúrgicamente, además de la común de
existencia de ancestros caucásicos u orientales, la complexión factores capaces
delgada, los antecedentes familiares, el tabaquismo, el alcoholismo y de producir el
la escoliosis. El tabaquismo se asocia a mayor pérdida de masa ósea déficit y de
debido al aumento en la degradación de los estrógenos. La ingesta factores de
excesiva de alcohol disminuye en forma directa la función riesgo para
osteoblástica. desarrollar y
padecer el
El diagnóstico diferencial incluye una serie de entidades nosológicas problema.
que pueden simular o producir osteoporosis. Además de la primaria
o involutiva, se incluyen las endocrinopatías, las neoplasias, los El calcio,
padecimientos hematológicos, las alteraciones mecánicas, los además de su
padecimientos de la colágena o metabólicos, las alteraciones papel en el
nutricionales y la osteomalacia. desarrollo de la
estructura ósea,
tiene diversas
LA IMPORTANCIA DEL CALCIO funciones
metabólicas no
La estructura ósea provee soporte a los tejidos blandos del cuerpo y relacionadas
actúa como reserva de calcio. El calcio es esencial para diversas directamente con
funciones del organismo, incluyendo la de mantener la rigidez o el hueso. Las
firmeza del hueso. Durante los años de crecimiento, el organismo necesidades de
utiliza calcio para desarrollar la estructura ósea adecuada y almacena calcio aumentan
las reservas necesarias. En mujeres cuya ingesta es insuficiente en particular
durante los años de crecimiento, los estrógenos se encargan de evitar durante la
que el organismo haga uso de las raquíticas reservas de este adolescencia y la
elemento para su necesidades orgánicas y después de la menopausia, menopausia. Hay
cuando los estrógenos ya no existen para proteger al hueso, el otros factores
organismo empieza a echar mano del calcio existente en el hueso. Si que no deben
bien es cierto que el calcio no puede evitar la pérdida gradual de olvidarse por su
masa ósea después de la menopausia, también lo es que puede participación en
disminuir el riesgo de fracturas manteniendo la calidad de hueso el
existente. En general, un niño requiere de 400 a 700 mg. de calcio aprovechamiento
por día hasta la adolescencia, cuando el hueso crece rápidamente y del calcio y el
el requerimiento aumenta a 1,300 mg. En el adulto joven disminuye efecto
a 1,000 mg. En la mujer después de la menopausia el requerimiento vigorizante sobre
aumenta a 1,500 mg. Los alimentos ricos en calcio incluyen la leche la estructura
y sus derivados, sardinas con espinas, vegetales hervidos como el ósea: la vitamina
brócoli y espinacas principalmente; la tortilla tiene en algunas D, los estrógenos
regiones del país un buen contenido de calcio, aunque poco y la actividad
aprovechable. física.
EL PAPEL DE LA VITAMINA D

La vitamina D actúa para aumentar el uso adecuado del calcio por parte del organismo,
aunque se requiere de la ingesta de cantidades suficientes de vitamina D o bien de la
exposición al sol durante tiempo suficiente; este tiempo se considera alrededor de 45
minutos al día, ya sea directa o indirectamente. En México la falta de vitamina D como
factor en la génesis de la osteoporosis es de escasa importancia.

INFUENCIA DEL EJERCICIO

El hueso, al igual que los músculos, se mantiene fuerte cuando es utilizado en la


actividad física, por lo que el ejercicio es importante para mantener la estructura ósea
fuerte. También se ha demostrado que el exceso de ejercicio puede conducir a
amenorrea responsable de la disminución del contenido mineral del hueso, mismo que
predispone a fracturas por estrés en algunas deportistas. Por lo anterior, es
recomendable evitar que el ejercicio llegue al extremo de inducir alteraciones en los
ciclos mestruales.

En términos generales, se acepta que el mejor programa de ejercicio es aquel moderado,


que se efectúa en forma regular y con carga de peso como lo es la caminata de 16 a 20
km a la semana. Sin embargo es conveniente que el médico recomiende el programa
adecuado a cada paciente, dependiendo de sus actividades físicas habituales, su
condición física y su preferencia personal.

PAPEL DE LOS ESTRÓGENOS

En general se acepta que la terapia substitutiva a base de estrógenos previene la


aceleración posmenopáusica de pérdida ósea y reduce la incidencia de fracturas.

DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS

Por todo lo anteriormente anotado se deduce la importancia del diagnóstico temprano de


este padecimiento. En el interrogatorio deben investigarse los factores predisponentes y
de riesgo.

Es importante medir los índices de osteoformación como son la determinación del


calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina y creatinina séricos y urinarios, así como
índices de osteodestrucción como son la relación calcio-creatinina en orina y la
excreción urinaria de hidroxiprolina.

El mejor método cuantitativo para determinar el riesgo de osteoporosis es la medición


de la masa ósea. Las técnicas que más utilidad tienen son la tomografía axial
computarizada cuantitativa y la densitometría de doble fotón; ambas son capaces de
detectar una disminución hasta 24% de la masa ósea, pero es más sencilla, rápida y
económica la segunda.
Tratamiento

Ejercicio
Es necesario establecer un programa de rehabilitación con ejercicios para estiramiento y
fortalecimiento de la columna tóracolumbar, así como de ejercicios con carga de peso
como es la caminata. Se recomienda una hora 2 ó 3 veces por semana, de preferencia en
zonas soleadas para obtener la exposición a los rayos ultravioleta que generan la
producción de vitamina D.

Calcio
El papel del calcio complementario en el tratamiento de la osteoporosis es controversial
y no existe evidencia de su utilidad. Sin embargo, varios estudios indican que la ingesta
de calcio en la mujer premenopáusica es generalmente insuficiente para cubrir los
requerimientos diarios; en la postmenopausia se requieren alrededor de 1.5 g al día. La
biodisponibilidad del calcio es variable y diversos factores influyen en su absorción y
excreción. La absorción es favorecida por la vitamina D, el ácido cítrico y la lactosa y es
disminuido por las altas concentraciones de oxalatos encontradas en algunos vegetales
como la espinaca y el perejil; la absorción del calcio requiere del medio ácido gástrico y
como las formas más común de administrar lo es el carbonato, no siempre se disuelve y
absorbe adecuadamente. El citrato de calcio parece ofrecer ventajas sobre el carbonato.

Estrógenos
La terapia substitutiva con estrógenos previene el aumento postmenopáusico de la
pérdida de masa ósea. Un estudio reciente mostró que la ingesta de estrógenos durante
17 años logró disminuir la frecuencia de fracturas vertebrales en un 50%; otro estudio
confirmó su efecto en la disminución del número de fracturas de cadera. Las mujeres
tratadas con estrógenos mantienen mejor la masa ósea; el efecto del tratamiento
estrógenico es mayor cuando se inicia dentro de los 6 años siguientes a la menopausia.

Calcitonina
Es un péptido que inhibe la absorción ósea osteoclástica. Varios estudios han
demostrado que la administración diaria o alterna de calcitonina en la osteoporosis
posmenopáusica puede aumentar el calcio orgánico total, el volumen óseo de la cresta
ilíaca y el contenido mineral óseo de las vértebras lumbares y de la diáfisis femoral.
Todo parece indicar que la efectividad de la calcitonina es muy similar a la de los
estrógenos y que bastan 50 unidades cada tercer día en lugar de las 100 diarias
utilizadas hasta hace poco tiempo, para obtener el efecto deseado.

El calcio, la vitamina D, los estrógenos y la calcitonina pueden mantener la masa ósea


pero cuando es necesario aumentarla en los casos severos de osteoporosis, se requiere
de los medicamentos que en la actualidad se encuentran reservados para uso
experimental, como son el fluoruro de sodio que indudablemente aumenta la masa ósea,
pero parece producir un hueso de calidad deficiente. Por otro lado, los bifosfonatos son
substancias que evitan el balance óseo negativo y así contribuyen a la prevención de la
osteoporosis.

Factores asociados con los síndromes osteopénicos y


osteoporóticos

Genéticos: étnicos, historia familiar positiva,


constitucionales.
Estilo de vida: tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo,
nuliparidad, actividad física excesiva (inductores
de amenorrea), menopausia precoz, menarquia
tardía.
Factores intolerancia a la leche, ingestión deficiente de
nutricionales: Ca, hábitos vegetarianos, ingestión excesiva de
proteínas.
Enfermedades: anorexia nerviosa, tirotoxicosis,
hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing,
diabetes tipo I, problemas digestivos,
osteogénesis imperfecta, mastocitosis, artritis
reumatoide, nutrición parenteral prolongada,
prolactinoma, anemia hemolítica.
Fármacos: reemplazo hormonal tiroideo, glucocorticoides,
anticoagulantes, litio, quimioterapia, tratamiento
hormonal agonista de la hormona liberadora de
gonadotropina o antagonista, anticonvulsivos,
uso crónico de antiácidos ligadores de fosfatos,
tetraciclina a largo plazo o repetido, diuréticos
asociados con calciuria, derivados
fenotiazínicos, ciclosporina A.

TUBERCULOSIS ÓSEA
Y ARTICULAR
En orden de
frecuencia, la
tuberculosis
extraarticular
Es el conjunto de manifestaciones patológicas secundarias a la lesión se localiza en
de las estructuras óseas y articulares del aparato locomotor por el bacilo la columna
tuberculoso. En la tuberculosis osteoarticular sólo se han encontrado vertebral, la
Mycobacterium hominis y M. bovis. El bacilo tuberculoso es un germen rodilla,
aeróbico, ácido alcohol resistente, cuya mul tiplicación es lenta (10 a 20 extremidades
horas). superiores,
pie, tobillo y
cadera. La
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS implantación
del bacilo
determina el
polimorfismo
del cuadro
clínico.
Etapa inicial
Corresponde a la penetración y a la fijación del bacilo de Koch en el organismo virgen
(aéreo 97%, digestivo 3%). Este primer contacto está representado por el complejo
primario: chancro de inoculación, ganglio satélite y linfáticos aferentes. Esta fase puede
permanecer muda clínicamente, da una inmunidad de 4 a 8 semanas y se correlaciona
con una hipersensibilidad a la tuberculina.

Etapa secundaria
Ocurre enseguida o después de un intervalo variable. Se trata de una diseminación
hematógena, a partir del complejo primario o por una reinfestación, responsable de las
localizaciones viscerales. En esta etapa puede aparecer la artritis, sobre todo en el niño y
el adulto joven, presentando episodios de bacilemia.

Etapa terciaria
Se presenta tardíamente en ocasión de una reinfestación, contaminando de nuevo el
organismo o por la reactivación de un foco tuberculoso hasta entonces latente. La
infección de las estructuras osteoarticulares por vía hematógena parece ser la más
frecuente.

PERFIL EVOLUTIVO DE LA
OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA

Fase inicial
a. La sinovitis tuberculosa es la forma más frecuente, con implantación del bacilo
tuberculoso en los pliegues de reflexión de la sinovial; el paso de sinovitis a osteoartritis
es lento y progresivo, con una evolución de duración media de 5 años.

b. La implantación ósea es menos frecuente, se trata de osteítis metafiso-epifisaria. La


contaminación de la cavidad articular es secundaria a la destrucción del cartílago y la
contaminación de la sinovial es secundaria a la afección de la articulación.

c. La implantación mixta es la afección simultánea de la sinovial ósea y corresponde a


lo que en clínica se denomina como formas graves y floridas, con manifestaciones de
toxiinfección, que destruyen y afectan a todos los componentes articulares.

Fase de plena evolución


Todas las estructuras de la articulación están afectadas: la sinovial forma absceso; el
hueso presenta geodas, con pus que evoluciona hacia la caverna; el cartílago se destruye
por isquemia y por invasión de la sinovitis bacilar. La destrucción de los medios de
unión, capsula y ligamentos produce inestabilidad y la alteración del eje.

Fase de reparación
Se presenta uno o dos años más tarde, si la osteoartritis no recibe tratamiento. Se
caracteriza por reabsorción del absceso, retracción de partes blandas y fístulas, actitud
viciosa articular y anquilosis secundaria a la destrucción ósea y del cartílago. Así se
pone en evidencia el polimorfismo del cuadro clínico.

DIAGNÓSTICO
El primer obstáculo es que el paciente acuda al médico; se ha estimado un tiempo
promedio de 18 meses y obviamente en este lapso evoluciona el deterioro de la
articulación.

Cuadro clínico
Período inicial
Manifestaciones generales: febrícula intermitente, alteración del estado general.
Manifestaciones locales articulares: el dolor es el síntoma clave, con carácter
mecánico, de instalación progresiva, aparece con la actividad y calma con el reposo.
Posteriormente se acompaña de derrame articular y sinovitis.

Periodo de estado
Manifestaciones generales: alteración del estado general, fiebre.
Manifestación local articular: dolor continuo al movimiento y al apoyo que persiste en
reposo. Se acompaña de tumefacción articular, presencia de derrame, hipotrofia
muscular severa y adenopatía regional.
Manifestaciones extraarticulares: pulmonares 50% y genitourinarias 20%.

Evolución y complicaciones
Mortalidad 10%. Está relacionada con la edad y otros padecimientos asociados.
La frecuencia de complicaciones locales contrasta con el buen pronóstico en cuanto a
la vida. La fístula y abscesos se presentan del 3% al 50% de los casos y traducen la
propagación de la infección tuberculosa a las partes blandas. Se añaden la infección
piógena secundaria y la actitud viciosa en el periodo tardío.

Datos de laboratorio El diagnóstico


Anemia y linfocitosis debe basarse en
Velocidad de sedimentación globular con inconstantes (elevada o elementos
normal). objetivos puesto
Intradernorreacción a la tuberculina positiva indica sensibilización que su certeza
del organismo al bacilo tuberculoso y es negativa en el 7%. En caso respalda el
de SIDA ocurre anegia a la tuberculina en presencia de tuberculosis. tratamiento
antituberculoso
Signos radiográficos que comprende
Fase inicial: medidas
Se observa engrosamiento periarticular generales, a
Osteopenia regional veces
quirúrgicas y
Fase de plena evolución: siempre
Se identifican geodas subcondrales que traducen la lesión de las medicamentosas
estructuras óseas y cartilaginosas. a largo plazo y
La erosión de la superficie articular asienta selectivamente en la no exentas de
periferia. El pinzamiento articular evoluciona lentamente hacia la riesgos.
progresión.
La opacidad de las partes blandas corresponde a la presencia de absceso y fisturas.

Fase tardía
Se observa incongruencia articular, angulaciones o luxaciones. La destrucción de las
superficies articulares favorece la anquilosis fibrosa u ósea.
Tomografía axial computarizada
Precisa la severidad de las alteraciones osteocartilaginosas; es excelente para detalle
óseo.

Resonancia magnética nuclear


Es de gran utilidad para analizar las partes blandas y las relaciones anatómicas de
abscesos y fístulas. Además orienta a la toma temprana de biopsia de la sinovitis
tuberculosa o de una lesión osteocondral.

Centellografía gallium 67 ósea


Es de utilidad para el diagnóstico temprano de la localización articular y el
reconocimiento de localizaciones multifocales.

Punción articular
El líquido es de aspecto citrino o xantocrómico en la etapa inicial; amarillo, lechoso o
sanguinolento y de mal olor en la etapa de plena evolución. El líquido es de tipo
inflamatorio rico en proteínas y de celularidad media de 10 a 20,000 mm3, predominan
los polinucleares neutrófilos.

Biopsia articular
En la actualidad se realiza de preferencia mediante la artroscopía. Puede complementar
los resultados bacteriológicos negativos y es positiva en el 87% de los casos. No hay
qué iniciar tratamiento antituberculoso a ciegas sino tomar tiempo suficiente para repetir
las tomas hasta obtener un resultado confiable.

De acuerdo con los datos previamente expuestos los recursos diagnósticos son:
De probabilidad: la clínica.
Para determinar intensidad: los biológicos y de radioimagen.
Para precisar etiología: punción articular (cultivo), biopsia sinovial.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la osteoartritis tuberculosa es: general, antituberculoso, conservador y


quirúrgico.

Tratamiento general
Requiere modificar las condiciones generales de vida del paciente, la higiene tanto
ambiental como personal, orientación respecto a la alimentación hiperproteica y sobre
algunas adicciones como el alcoholismo.

Por ser un tratamiento prolongado, molesto e incómodo, se debe estimular al paciente a


que persevere y no lo interrumpa o suspenda. Fomentar continuamente el apego al
tratamiento.

Tratamiento antituberculoso
Para conocer los alcances y limitaciones de los antifímicos en la osteoartritis
tuberculosa debemos contestar algunas interrogantes:
¿Cuáles son las bases del éxito del tratamiento antituberculoso?
El aspecto bacteriológico de la enfermedad
El estado clínico y radiográfico de la articulación

¿ Cuáles son los obstáculos para la curación de la infección tuberculosa


osteoarticular?
La resistencia del bacilo tuberculoso a los antibióticos
El empleo de un esquema antituberculoso defectuoso
El diagnóstico preciso

¿ Cuál es el antituberculoso que en forma única puede curar la enfermedad?


No se conoce. Por lo tanto, deben de em plearse siempre en forma combinada

¿ Cuáles son las modificaciones que pueden sufrir los bacilos?


Las variables
Las mutaciones

¿ Qué caracteriza a las variables?


Son determinadas por un factor extrínseco del bacilo
Se presentan en toda la población
Continuas mientras exista el factor extrínseco

¿ Qué caracteriza a las mutaciones?


Su presentación espontánea
Modifican un pequeño grupo de la población
Son hereditarias para los descendientes

¿ Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente para cualquiera de los tres
antituberculosos primarios?
Es del orden de 1 por 10,000

¿ Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente a la vez a los tres


antituberculosos?
Es del orden de 1/1012

¿ De qué depende el número de antituberculosos que incluye un esquema?


Del número de bacilos que tenga el paciente
De la calidad de los antituberculosos

¿Cuál es la indicación para el empleo de tres antituberculosos de primera línea?


El paciente virgen de tratamiento

¿ Cuál es la indicación para los antituberculosos secundarios (de segunda línea)?


En resistencia primaria
En intolerancia al antituberculoso primario
En la protección pre y postoperatoria
En recidivas
En osteoartritis tuberculosa de larga duración
¿ Cuáles son los elementos para elegir el esquema antituberculoso?
Disponibilidad del antimicrobiano por su costo
La tolerancia del paciente al medicamento antituberculoso
El desarrollo de reacción tóxica
La susceptibilidad del bacilo en el cultivo

¿ Hay que establecer el diagnóstico de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento


antituberculoso?
Sí. Es prioritario en el paciente virgen de tratamiento.
Después de dos meses de tratamiento antituberculoso ya no resulta fácil el diagnóstico
etiológico.

¿ La toxicidad a los antituberculosos?


Las variaciones individuales en la farmacocinética de los antituberculosos no permite
su prevención y conviene conocer bien los problemas que representan los efectos
adversos.

Al iniciar el tratamiento antituberculoso se debe


Verificar que las dosis sean las adecuadas
Conocer los efectos indeseables graves
Supervisar mensualmente las funciones del organismo que potencialmente pueden
alterarse por un efecto adverso.

Resumen y conclusiones
La esterilización del foco tuberculoso a partir del sexto mes y la duración del
tratamiento, antituberculoso recomendado es de doce meses promedio en el caso de los
problemas osteoarticulares.

Cuando se requiere confirmar el diagnóstico de tuberculosis, la biopsia articular debe de


realizarse antes de dos meses de tratamiento.

Los estudios bacteriológicos han demostrado que se desarrolló resistencia a los


antituberculosos en el curso del tratamiento de la osteoartritis en el 3% de los pacientes.

Tratamiento conservador de la osteoartritis tuberculosa


Está indicado en presencia de osteítis o abscesos con duración promedio de 3 meses
Reposo, se indica en la fase inicial del padecimiento y su duración es de 3 a 4 semanas
Inmovilización. Se puede realizar mediante: férulas, tracciones, escayolas etc.
Rehabilitación articular sin carga. Se inicia una vez obtenida la estabilización del foco
tuberculoso.

El tratamiento quirúrgico comprende:


La biopsia para el diagnóstico de certeza
El drenaje para evacuar abscesos
Artrodesis para estabilizar la articula ción
Osteotomías para la alineación de la extremidad
Sinovectomía y curetaje para la resección de sinovial y focos de osteítis.
Esquema terapéutico antituberculoso osteoarticular

Fármaco Duración Dosis Efecto Supervisar


mg/kg/día adverso
INH isoniazida 12 meses 5 Hepatitis- Administrar
polineuritis vitaminas B1,
B6
Pruebas
hepáticas
Rifampicina 12 meses 10 Hepatitis- Suspensión si
leucopenia fuera necesario

Transaminasas
Etambutol 2 meses 20-25 Neuritis óptica Campo visual
retrobulbar
Cromatopsia
Pirazinamida 2 meses 30-35 Hiperuricemia- Uricemia
Hepatitis Pruebas
hepáticas
Estreptomicina 12 meses 1 Ototóxico- Audiometría
Vestibular
Kanamicina 2 meses 0.5-1 Insuficiencia Irreversible
renal Creatinina
VIII por
sordera

LUXACIÓN CONGÉNITA La
DE LA CADERA identificación
temprana
(inmediata o
cercana al
nacimiento) es
La luxación congénita de la cadera, también llamada displasia la clave para la
luxante, miodisplasia congénita o malformación luxante, es una solución de este
malformación congénita cuyo reconocimiento reviste mucha problema en
importancia, no sólo por su frecuencia, sino porque de no descubrirse manos del
tempranamente, puede producir ortopedista. La
un grave deterioro de la articulación afectada, con la consiguiente responsabilidad
pérdida de la función y la invalidez que ello significa. corresponde al
médico que
tiene el primer
contacto con el
bebé (médico
general,
obstetra,
pediatra) y la
enfermera.
La verdadera solución de este padecimiento estriba en el diagnóstico temprano en el
recién nacido o antes del año de edad, cuando el tratamiento temprano conduce
habitualmente a la curación del padecimiento.

Dado que el padecimiento no tiene ninguna manifestación clínica aparente, es


imprescindible que los médicos que atienden al recién nacido: el médico general, el
obstetra, el pediatra y la enfermera, para solicitar la consulta del ortopedista que debe
realizar el tratamiento.

Aunque existe en todo el mundo, su distribución es distinta


según diferentes autores. En países de Europa, Le Demany
señala 3 por cada 1000 nacimientos; Putti, 2 y Von Rosen,
1.5, siendo menor en los chinos y casi desconocida en los
negros. Es predominante en las niñas: de 3 a 6 por varón.

Desde el punto de vista anatomopatológico, es una displasia


del acetábulo que lo hace plano e incontinente para la
cabeza femoral que se encuentra hipotrófica, involucrando a los elementos
paraarticulares con inestabilidad articular, que propicia la luxación de la articulación
con la consiguiente elongación de la cápsula y los ligamentos articulares incluido el
ligamento redondo, que se estrechan e hipertrofian en forma de un reloj de arena,
impidiendo el regreso de la cabeza femoral al acetábulo. La cabeza femoral finalmente
termina por alojarse en la fosa iliaca externa.

De acuerdo con la magnitud de las alteraciones, que van siendo mayores a medida que
crece el niño, la cadera puede encontrarse en tres condiciones distintas:

A pesar de las alteraciones, la cabeza femoral puede


conservar sus relaciones normales con el acetábulo. Si la
displasia es evidente, se encuentra en inminenete riesgo de
desplazarse por lo que se considera en etapa de cadera
luxable o preluxación.
Cuando se encuentra desplazada pero conserva el
contacto entre las superficies articulares, se trata de una
subluxación. (figura 1).
Cuando la cabeza está fuera de acetábulo, perdiéndose el contacto entre las
superficies articulares, se trata de una luxación (Figura 2).

Con la inestabilidad articular existente, la acción del tono y de la contracción muscular


con los movimientos del niño pequeño, tienden a desplazar la cabeza femoral en sentido
proximal.

CUADRO CLÍNICO

En el recién nacido y en el pequeño, la cadera luxada no produce sintomatología que la


descubra. No hay deformación aparente, no hay dolor ni defensa al movimiento.
Cuando el niño inicia la marcha, puede ser descubierta por una claudicación
característica; a mayor edad, la claudicación se hace más aparente pero con mínimas
molestias. En el adulto, la basculación pélvica provoca hiperlordosis lumbar con
No puede
generalizarse
diciendo que
el diagnóstico
de la luxación
alteraciones mecánicas en la columna y en la cadera opuesta que congénita de
propician procesos degenerativos en esas estructuras. la cadera es
una tarea
Cuando la cadera está subluxada, el apoyo anormal contra el acetábulo fácil aunque
puede producir la artrosis temprana y en el joven, cambios hay formas
degenerativos en que van a ocasionar dolor intenso y grave incapacidad clínicas en la
para la marcha. que resulta un
problema
evidente y sin
DIAGNÓSTICO CLÍNICO mayor
dificultad
Habiendo señalado ya la importancia del tratamiento temprano antes de para su
un año de edad, y careciendo de manifestaciones clínicas aparentes, el identificación.
diagnóstico requiere la búsqueda de signos que nos permitan descubrir Así, en el
la malformación; de ahí la importancia de que el personal médico y de recién nacido
enfermería cercanos al recién nacido estén capacitados para y en el
sospecharlo. pequeño, la
cadera luxada
Signos sugestivos no produce
La asimetría de los pliegues del muslo, por deformidad
mayor redundancia en el lado luxado; aparente, ni
aunque puede encontrarse en caderas dolor ni
normales en los niños obesos. La defensa al
desigualdad en la altura de las rodillas: con movimiento;
el niño en decúbito dorsal con sus en ocasiones
miembros inferiores flexionados a 90 se hace
grados, la rodilla más baja corresponde a la cadera posiblemente aparente
luxada. Con el niño en decúbito dorsal y sus miembros flexionados, la cuando el
limitación en la abducción de la cadera comparativamente con el lado niño inicia la
opuesto. marcha o bien
los síntomas
Signos diagnósticos son poco
El signo de Ortolani. Con el niño en decúbito dorsal, con sus miembros intensos. En
flexionados a 90 grados, se fija firmemente la cadera opuesta y fin, lo
haciendo ligera presión vertical del miembro contra la mesa, se hacen importante es
movimientos de abducción-aducción, percibiendo en la luxación un tener presente
chasquido al saltar la cabeza el reborde acetabular. El signo de Barlow que es una
es una modificación al anterior y se explora en forma similar pero en malformación
lugar de la abducción-aducción, se desplaza la cabeza femoral en cuyo buen
sentido medial y lateral sucesivamente (Figura 3). futuro
depende de la
El signo de Dupuytren o del pistón se explora en la misma posición del identificación
bebé: fijando la pelvis con el pulgar sobre la espina iliaca temprana.
anterosuperior, se imprimen al miembro movimientos sucesivos de presión y tracción
en sentido vertical, que en la cadera luxada se perciben independientes de la pelvis.

Cuando el niño ya deambula, la exploración se hace en posición de pie para encontrar el


signo de Trendelemburg. Con el niño de espaldas al explorador, se le ordena que
permaneciendo apoyado en una extremidad, encoja hacia adelante la del lado contrario.
Cuando la cadera de apoyo es normal, el pliegue glúteo opuesto se eleva; cuando la
cadera está luxada no se sostiene y el pliegue glúteo opuesto desciende.

Cuando el niño camina, el mismo fenómeno de inestabilidad se hace manifiesto por el


signo de Duchènne, que corresponde al balanceo que tiene que hacer hacia el lado
luxado, para mantener el equilibrio sobre el miembro de apoyo.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Es de gran importancia, no sólo para hacer el diagnóstico,


sino para hacer la valoración de las alteraciones existentes
que van a condicionar el tratamiento y apreciar la mejoría
que el tratamiento va logrando en el transcurso del
crecimiento del enfermo.

La radiografía de la pelvis del recién nacido, muestra una imagen muy especial por
encontrarse sus núcleos de osificación del isquión, el ílion y el pubis separados por el
cartílago onrirradiado que no es visible. (Figura 4). La cabeza femoral aparece en la
radiografía a los 7 u 8 meses de edad, apreciándose mientras tanto solamente osificado
el muñón trocantérico. Por estas razones, la interpretación es difícil si no se localizan
puntos de referencia constantes, que relacionados entre sí, permitan evaluar el estudio.

En la radiografía AP de pelvis, los puntos de referencia son:

El fondo acetabular (Fac), correspondiente al sitio en donde confluyen los 3 elementos


del cartílago trirradiado.
El punto más externo del acetábulo visible que corresponde al borde acetabular.
El centro del núcleo de osificación de la cabeza femoral, cuando es visible.
La porción más alta del muñón diafisiario cuando aún no aparece la cabeza femoral.
Los trazos geométricos (Figura 5 y 6) que los relacionan con:
La línea de Hilhenreiner, horizontal que une el fondo acetabular de ambos lados (Y-
Y).
La línea trazada desde el fondo acetabular hasta el borde acetabular, que forma un
ángulo abierto hacia afuera con la YY´, que se denomina ángulo o índice acetabular,
que mide la inclinación del techo acetabular, normal de 20 a 25 grados en el recién
nacido (<ac).

La perpendicular trazada sobre la Y-Y´, que pase por el


borde acetabular. Forma las coordenadas de Hilhenreiner
con 4 cuadrantes, contra los que se proyecta la imagen de
la cabeza femoral o del muñón trocantéreo. La proyección
sobre cuadrante inferior significa la cabeza dentro del
acetábulo. Si lo hace sobre los cuadrantes externos, la
cadera debe considerarse luxada o subluxada.
El punto más alto de la cabeza o en su defecto el muñón
trocantéreo, debe encontrarse de 0 a 4 mm por abajo de la línea Y-Y'. Su elevación por
encima de ella significa luxada o subluxada.
La línea perpendicular trazada sobre la línea Y-Y', que pase por el centro de la cabeza
femoral, y otra que vaya del centro de la cabeza al borde acetabular, forman un ángulo
abierto hacia arriba llamado ángulo de Wiberg o ángulo CE que debe estar siempre
abierto hacia arriba y afuera, y debe medir siempre más de 19 grados. Mide la magnitud
del recubrimiento de la cabeza por el techo acetabular. Su disminución significa
desplazamiento de la cabeza hacia afuera o falta de recubrimiento del techo.
La distancia entre el fondo acetabular y la parte más próxima de la
El tratamiento
cabeza femoral o del muñón trocantéreo debe ser normalmente de 5 a
no comprende
11 mm. Una distancia mayor significa ocupación del acetábulo por
sólo hacerlo,
elementos que no permiten la penetración de la cabeza subluxándola
sino explicarlo
o descentrándola. Su símbolo es Fac.
ampliamente a
El borde inferior del cuello femoral debe coincidir con el borde
los padres del
superior del agujero obturador, formando el arco virual cérvico
paciente:
-obturador, que se denomina línea de Shenton. Si el arco se rompe
medidas por
por un escalón significa desplazamiento de la cabeza femoral.
hacer, tiempo,
importancia de
Hay muchos otros puntos de referencia y trazos geométricos de gran
ser constante,
importancia para el especialista para la valoración de los resultados
los aspectos
del tratamiento durante la evolución del paciente.
económicos, lo
que se desea
lograr y lo que
TRATAMIENTO se espera, la
responsabilidad
El objetivo final del tratamiento es de los padres y
"hacer de la cadera displásica una cadera la del médico
normal anatómica y funcionalmente". para el éxito del
Menos ambiciosamente, "alcanzar la tratamiento. El
restitución morfológica hasta límites que objetivo es
garanticen mecánicamente una buena función articular permanente claro: hacer de
sin límites en el tiempo que requiera conseguirlo". la cadera
displásica una
Tomando en consideración el principio de Leveuf y Bertrand, de que cadera normal
"la cabeza modela el acetábulo", los objetivos intermedios son tres: anatómica y
Hacer la reducción de la cabeza femoral dentro del acetábulo. funcionalmente.
Lograr y mantener un centraje concéntrico entre la cabeza y el
acetábulo.
Conseguir la estabilización de la cadera conservando su movilidad.

En la etapa de cadera luxable o preluxación, la reducción es innecesaria por encontrarse


la cadera en su lugar, pero debe asegurarse el centraje de la cabeza femoral, para lo que
basta colocar la cadera en flexión y abducción y mantenerla durante el tiempo suficiente
para lograr el desarrollo espontáneo del acetábulo.

Se logra con el empleo de diversos aparatos que mantienen las caderas en abducción y
rotación externa (posición de rana), como el cojín de Frejka que sujeta los muslos en esa
posición contra el apoyo de los hombros en forma similar al arnés del Pavlik que
además permite la autorreducción de la cadera sin necesidad de anestesia ni
manipulación en los niños pequeños.

Su tiempo de permanencia está condicionado por la evolución radiológica de la cadera.


Cuando la radiografía demuestra que el ángulo acetabular descendió a menos de 25
grados, se inicia la suspensión del aparato en forma progresiva.
En la etapa de cadera subluxada, el tratamiento debe estar a cargo del especialista para
realizar el centraje de la cadera, conservadoramente por autorreducción, o manipulación
cerrada bajo anestesia y cuando eso no se logra por obstáculos en el acetábulo, proceder
a la reducción abierta para desocuparlo.
El pie equino
En la cadera luxada, el tratamiento implica los siguientes pasos: varo
congénito es
1. El descenso de la cadera del sitio en que se encuentre hasta el un problema
acetábulo, por medio de tracción de miembros inferiores y/o preocupante
cirugía. porque
2. La reducción, que puede ser conservadora por reducción conpromete la
cerrada bajo anestesia, previa tenotomía de los músculos deambulación
aductores. Si no se logra, será por ocupación del acetábulo cuando no se
requiriéndose la reducción abierta para vaciamiento del corrige
acetábulo y reducción con céntrica de la cabeza femoral. porque se deja
3. Finalmente, la estabilización que se logra con la contención pasar por
por medio de aparatos enyesados con ambas extremidades negligencia o
inferiores en flexión y máxima abducción posible; inicialmente cuando la
en posición "humana" (abducción intermedia pero estable) para corrección no
evitar la posible necrosis avascular de la cabeza femoral al se realiza
forzar la posición y posteriormente posición de "rana" cuando poniendo en
ya la cadera lo permite. Entre 2 y 3 meses después, el yeso juego tantos
empieza a retirarse progresivamente. recursos
Debemos señalar finalmente que la vigilancia del paciente debe disponibles.
continuar durante toda la etapa de crecimiento del mismo, con El consejo
controles radiológicos periódicos a plazos progresivamente mayores de primario es no
acuerdo con la edad. Con ello podrán evitarse pérdidas de corrección o incurrir en la
deformaciones secundarias para prevenir y evitar la artrosis temprana o conducta
la secundaria a mayores edades. Durante el crecimiento del niño, errónea de
vuelve a ser importante la colaboración del médico familiar y del pensar en el
pediatra, que pueden detectar algún problema relacionado con la empleo de
malformación original. recursos
conservadores
(zapatos,
yesos,
PIE EQUINO VARO CONGÉNITO aparatos) y
esperar la
respuesta
para luego
decidir la
El pie equino varo congénito es una alteración displásica caracterizada conducta a
por una combinación de diversas deformidades que están presentes al seguir; el
nacimiento y que consisten en una posición alterada y fija de cada una tiempo es muy
de las partes del pie. valioso y si se
El retropie, que está constituido por los huesos astrágalo y calcáneo, se pierde puede
encuentra colocado de tal manera que el talón está retraído en sentido dar lugar a
proximal dando la posición en equino; conjuntamente, el tendón de consecuencias
Aquiles es muy corto y la masa muscular de la región sural, es decir el irremediables.
sóleo y los gemelos, también está disminuida. Además, el calcáneo El niño con
forma el esqueleto del talón propiamente dicho y se encuentra colocado este problema
debe quedar
en manos del
ortopedista
desde el
primer
momento.
de tal manera que en lugar de estar abajo y algo lateral en relación con el astrágalo, se
encuentra abajo y en un plano más bien medial al astrágalo lo cual hace que la cara
plantar del talón mire hacia dentro y ello constituye el componente en varo del retropie.

El mediopie, que está integrado por los huesos cuboides, escafoides o navicular y los
tres cuneiformes del pie, se encuentra desplazado en dirección medial. El escafoides, en
lugar de estar colocado frente a la cabeza del astrágalo, se encuentra más bien en
contacto con la cara medial o interna de su cuello. El extremo medial del escafoides, en
el cual se inserta el tendón del músculo tibial posterior, llega a tomar contacto con el
maleolo tibial. Ello hace que el mediopie dirija su eje apuntando hacia la línea media,
desarrollando un ángulo interno con el retropie que constituye la deformidad en aducto.

El antepie, que está constituido por los metatarsianos y los ortejos, completa la
deformidad en su dirección hacia el borde interno del pie y forma a su vez una parte del
componente en aducto. El antepie desviado en sentido medial se ve favorecido por el
músculo abducto del dedo grueso, por la fascia plantar que es corta y por el tendón del
tibial anterior, que al insertarse en el primer metatarsiano, contribuye secundariamente
tanto en la producción del defecto tanto en varo como del aducto de antepie.

Como consecuencia, a esta deformidad también se le ha dado el nombre de pie equino


-varo- aducto congénito idiopático, puesto que por otra parte su verdadera causa todavía
se desconoce. La terminología francesa compara a este tipo de deformidad con la
posición del pie boyuno en lugar del equino y lo denomina "pie bot", en español boto u
obtuso, a su vez del alemán bos, buey, por la forma del pie de este animal.

En todo caso, familiarmente se le conoce en el ambiente ortopédico como pie equino


-varo- congénito, ya que la característica de ser congénito es la que le da una
connotación especial.

Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo puede producirse por una


variedad de enfermedades como la poliomielitis, la parálisis cerebral espástica, el
mielomeningocele, las secuelas de traumatismo graves y otras quizá menos comunes.
Pero el origen congénito es específico puesto que evoca en la mente del médico la típica
alteración displásica que significa una constitución anormal de los diversos
componentes del pie probablemente desde su constitución in utero.

EL CONCEPTO DISPLÁSICO

Clasificación y anatomía patológica


La clasificación depende de la severidad de la patología en el pie equino-varo
congénito. La anatomía patológica a su vez dependerá de la severidad de la displasia de
los elementos anatómicos que constituyen al pie.

La alteraciones anatómicas del pie equino-varo congénitos, en términos generales, se


consideran constantes, aunque su gravedad varía enormemente de un caso a otro.

La gravedad o intensidad de la deformidad depende del grado de displasia que exista en


los estructuras anatómicas anormales de la pierna y del pie. A su vez, la gravedad de la
displasia es la que determina la clasificación anatomopatológica de esta alteración.
Aunque existe una diversidad de clasificaciones, preferimos aquella que simplifica la
comprensión del defecto anatómico y que el mismo tiempo permite determinar la
necesidad y la magnitud del tratamiento que deba aplicarse en cada caso en forma
individualizada.

La clasificación que consideramos más comprensible es la de Dimeglio que agrupa a los


pies equino-varo congénitos según la existencia o ausencia de displasia, la resistencia de
la deformidad al tratamiento y la asociación de la deformidad a otras alteraciones
congénitas.

El pie equino-varo congénito se clasifica en tres tipos:

Tipo I, también llamado "postural", que es aquel cuya deformidad se considera


relativamente blanda, pero que conserva sus pliegues cutáneos normales, que contiene
una estructura ósea, muscular, capsular y tendinosa normales, que siempre responde al
tratamiento conservador y que difícilmente presenta recurrencia de la deformidad.

El tipo II o "clásico", que es aquél en el que precisamente se presenta la displasia. Es el


pie que tiene todos los componentes antomopatológicos que se describen más adelante
en este mismo capítulo. Es por lo tanto, el pie "displásico" por excelencia, en el cual
habrá por lo general necesidad de emplear la mayor parte de los recursos terapéuticos y
en el que se presentará casi siempre un porcentaje de recurrencia que varía en términos
generales del 15 al 30%. En este mismo tipo de pie, existen a su vez dos subtipos, ya
que en la mayor parte de los casos el defecto se corrige con el tratamiento y se
denomina tipo II-B (blando) y aquél que es especialmente rebelde y que con frecuencia
presenta reaparición de la deformidad después de un cierto periodo de crecimiento,
principalmente cuando el tratamiento ha sido insuficiente o cuando se ha confiado en
exceso en un tratamiento inicial, ya sea conservador o quirúrgico y se ha cometido el
error de juicio que conduce al cirujano a considerar que la cirugía realizada en un solo
tiempo es suficiente como único tratamiento y para toda la vida; este tipo de pie se
clasifica como tipo II-D (duro o resistente, que algunos autores también llaman atípico)

Finalmente, el tipo III es aquel que además de ser intensamente displásico, coexiste con
otras alteraciones congénitas en diversas áreas del organismo. Este tipo es
especialmente rebelde a todo tipo de tratamiento.

Por lo tanto la clasificación se puede resumir en la forma siguiente:

Tipo I Postural
Tipo II-B Displásico blando
Tipo II-D Displásico duro
Tipo II Teratológico

El concepto displásico
Como ya se mencionó en el párrafo anterior, la llamada displasia en esta deformidad
nos obliga a aceptar que determinados componentes en el pie equino varo congénito han
sido formados en el embrión con una estructura anormal.

En efecto, la musculatura sural (o de la región de la pantorrilla) tiene menor masa


muscular que en individuos normales. La masa de los músculos gemelos (o
gastrocnemio de la terminología anglo-sajona) que junto con el sóleo constituyen el
tríceps sural, es menor y es más notoria en los casos en los que la afección es de un solo
lado; en estos pacientes es notoria la disminución del volumen sural en relación con la
pantorrilla del lado sano, que invariablemente es mayor.

El tendón de Aquiles es también menor en longitud, aunque su grosor puede ser el


normal o inclusive estar algo aumentado. En todo caso, al ser más corto, contiene una
cantidad total de masa tendinosa menor que en los tendones de Aquiles sanos. Este
defecto es el responsable de la producción del equino, al impedir el descenso del talón.

El músculo tibial posterior también está disminuído en su cantidad de masa muscular


total. En este caso, su tendón se aprecia particularmente grueso y de menor longitud.
Este tendón acortado es responsable del componente en varo, ya que el músculo tibial
posterior tiene como función primaria efectuar el movimiento de inversión del pie, es
decir que lleva la planta mirando hacia la línea media o hacia el pie opuesto.

El tibial posterior en condiciones normales, secundariamente produce rotación interna


del pie.

En el pie equino varo congénito produce además el equivalente a la rotación interna que
es el aducto del antepie, defecto medial en el cual el eje longitudinal del pie se angula
formando una concavidad en el lado interno o medial.

Ello se produce porque este tendón corto lleva al hueso escafoides o navicular tarsiano
hacia la cara interna o medial del astrágalo y en algunos casos, el escafoides llega a
deformarse porque choca o permanece en contacto con el maleolo tibial o maleolo
interno.

El pie, con su musculatura intrínseca, también participa produciendo su parte de la


deformidad. El músculo flexor corto plantar y su fascia plantar también están acortados
y son responsables de la existencia en algunos casos de un arco plantar excesivo que se
denomina pie cavo. Por lo tanto algunos autores lo llaman pie equino- varo- aducto-
cavo. Esta nomenclatura por ser poco práctica es inusual.

Asimismo, el músculo aductor del dedo grueso, cuya función es a su vez llevar a este
dedo apuntando hacia el lado interno también se encuentra corto y contribuye a la
deformidad en aducto.

Por otra parte, el esqueleto del pie y en particular dos de sus huesos, el astrágalo y el
escafoides, también participan de la displasia (Weisbrod). Estos dos huesos son más
pequeños que lo normal; su núcleo de osificación aparece más tardíamente y es
excéntrico y de menor tamaño; los canales vasculares en estos huesos aparecen en
menor número y su distribución es irregular.

El escafoides, ya se mencionó que es pequeño en su origen y que se deforma aún más


secundariamente como consecuencia de su contacto y choque permanente con el
maleolo tibial.

La piel también participa de la deformidad. En la cara posterior del tobillo, existe un


pliegue único y de aspecto grueso y con piel adherente; no existen los pliegues finos que
normalmente se aprecian por encima del talón. En el borde interno del pie también
existe un pliegue vertical de las mismas características llamado pliegue de MacKey.

Las cápsulas articulares de todo el retropie son muy resistentes y cortas y condicionan
limitación al movimiento libre del pie.

Los vasos arteriales del pie están disminuídos o ausentes en porcentajes que alcanzan
hasta el 80% según algunos autores. Probablemente ello condicione la disminución del
tamaño del pie en estos casos; este hecho es particularmente notorio en los pacientes
que tienen pie equino varo congénito, unilateral, en quienes el pie enfermo es de menor
tamaño que el del lado normal. También se ha descrito la agenesia de la arteria pedia o
dorsal del pie, en familiares de pacientes con pie equino-varo congénito, según lo
descrito por el autor mexicano De Velasco Polo.

Como puede apreciarse, son demasiados los componentes que participan en la


deformidad.

La trascendencia clínica del concepto displásico radica en el conocimiento de que todo


órgano, tejido o estructura mal constituída, como en este caso el astrágalo, el escafoides,
el tibial posterior y el tríceps sural, no tienen la misma capacidad de desarrollo que en
individuos normales.

Esto significa que el pie equino varo congénito, una vez tratado, puede volver a
deformarse simplemente con el crecimiento del niño.

El concepto displásico del pie equino varo congénito debe obligar al médico a
considerar que a pesar de todo tratamiento que pueda aplicársele, en un porcentaje de
los casos habrá recurrencia de la deformidad, puesto que sus estructuras defectuosas no
crecerán proporcionalmente al resto de las estructuras normales y se irán quedando en
su posición de deformación original. Esto ocurre desde luego en porcentajes variables
según las diversas técnicas aplicadas, pero invariablemente habrá un porcentaje de
recurrencia.

PLAN GENERAL DEL TRATAMIENTO

El tratamiento en el pie equino varo congénito debe llevarse a cabo con base en un
planteamiento que requiere la aplicación progresiva de los recursos terapéuticos que se
conocen hoy en día. En este sentido es importante señalar que en ortopedia existe una
diversidad de recursos y procedimientos para la terapéutica de las alteraciones del
aparato locomotor, probablemente como en ninguna otra especialidad. En otras
palabras, un mismo padecimiento tiene muchas formas de ser tratado.

En el padecimiento que nos ocupa debe tenerse en mente que el tratamiento depende
directamente de la gravedad de cada caso. Por lo tanto, la clasificación se considera
fundamental como elemento que sirve de base para plantear el tratamiento de cada pie.

Sin embargo, existen conceptos que deben considerarse universales, en virtud de tener
aplicación en todos los casos. Es decir, se recomienda que el planteamiento por lo
El tratamiento
del pie varo
equino
congénito
general sea el mismo, aunque pueda variar, por ejemplo, la duración
requiere del
del periodo de corrección con yesos o el tipo de cirugía que se aplique
empleo
en cada caso.
progresivo de
los recursos
Los preceptos generales que se recomienda tener invariablemente en
terapéuticos
mente son los siguientes:
desarrollados
para
1. Considerar que no existe un tratamiento universal o único
adaptarse a
que pueda resolver todos los problemas de todos los pies en un
cada caso y
solo tiempo y en forma definitiva, como se pretendió en la
dependiendo
década de los años 70, con base en un razonamiento que
de su
pretendía que una cirugía "muy completa" resolvería el
gravedad; por
problema para siempre. Este planteamiento quirúrgico
eso el punto
propuesto en aquella época, hoy en día ya se ha abandonado en
de partida es
virtud de haber sido irracionalmente ambicioso y al mismo
estudiar y
tiempo muy agresivo para el pie.
clasificar
rigurosamente
2. Recordar que en un determinado porcentaje de los casos, que
el caso. Sin
probablemente varía del 5 al 25%, el pie responde
embargo,
satisfactoriamente al tratamiento conservador y no llega a
existen
requerir cirugía. Por lo tanto, aunque este porcentaje es bajo,
conceptos
invariablemente el tratamiento debe iniciarse en forma
aplicables en
conservadora y en caso de no haber la corrección necesaria,
todos los
podrán aplicarse otros recursos terapéuticos en forma
casos, que el
progresiva.
médico de
atención
3. Recordar que cuando existe recurrencia de la deformidad,
primaria
esta tiende a ser más rígida que la deformidad original.
puede poner
Asimismo, cuando existe recurrencia, esta será mucho más
en práctica o
severa mientras mayor haya sido la exposición quirúrgica y
bien
menores los cuidados postoperatorios impartidos, tanto
colaborar con
inmediatos como tardíos.
el especialista
en su
4. Proporcionar un pie funcional oportunamente. Esto significa
aplicación y
que el pie debe estar alineado y en condiciones de desarrollar
seguimiento.
apoyo plantar alrededor de la edad de un año, que es la edad en
En todo
la cual la mayor parte de los niños inician la deambulación
momento, el
como resultado de un desarrollo neuromotor normal. Es decir,
médico
si el pie se opera alrededor de la edad de un año o un poco
familiar y
antes, el niño utilizará el beneficio de la cirugía prácticamente
general es un
en forma inmediata, después de aplicado el tratamiento
apoyo valioso
quirúrgico. Por una parte se ha visto que los mejores resultados
para el
de la cirugía en el pie equino varo congénito se obtienen cuando
ortopedista en
la edad de la operación es alrededor del año de edad o poco
este camino
después de cumplido este. En cambio, cuando el pie se opera en
de tratar un
forma demasiado temprana, se tiene mayor oportunidad de
problema
producir recurrencia del defecto. En todo caso, si el pie se opera
congénito que
mucho antes de la edad de la marcha, deberá mantenerse
requiere
sometido al cuidado de ortesis o aparatos ortopédicos hasta el
tiempo.
momento de la deambulación. Todo aparato implica
inmovilización adicional, que produce atrofia muscular y en el caso del pie
displásico agrava la deficiencia muscular congénita ya de por sí preexistente.

5. Recordar que el pie se encuentra disminuido en sus recursos anatómicos. Por


lo tanto, es necesario enfatizar ante el propio niño (mediante enseñanza) y ante
la familia del niño, mediante entrenamiento de programa domiciliario, la
importancia de la estimulación del enriquecimiento del esquema corporal en el
niño, para lo cual el pie deberá estar sometido a inmovilización el menor tiempo
posible y cuando esta sea indispensable, deberá aplicarse en la posición más
funcional posible. Ello implica entre otros factores, flexionar la rodilla lo
mínimo indispensable, que son de 20 a 30 grados, solamente con el objeto de
controlar la rotación del pie en sentido lateral o externo. Se ha abandonado la
inmovilización a 90 grados y se han abandonado los periodos de enyesado
anormalmente prolongados, que en otro tiempo llegaron a durar hasta año y
medio antes de considerar indicado el procedimiento quirúrgico
complementario. Esto significó un abuso del tratamiento ultraconservador, que
prolonga indebidamente el "desuso" de la extremidad.

6. Una recomendación terapéutica general es aquella que condiciona al paciente


y a sus familiares a recurrir a la institución hospitalaria el menor número posible
de veces, ya que se tiene la experiencia equivocada de que el llamado "paciente
institucional" se atiende a bajo costo o sin costo aparente para el enfermo y la
familia, pero el costo real a largo plazo va en deterioro de la perpectiva que debe
ofrecerse al paciente, de recuperación en las diversas esferas de su vida personal,
educativa, afectiva y secundariamente económica, ya que a largo plazo se llega a
interferir verdaderamente con un régimen normal de vida familiar y personal,
que nunca debe girar alrededor de un defecto que no significa un riesgo vital.

Con estos preceptos en mente, el planteamiento recomendado es el siguiente:

Al nacimiento, la deformidad debe corregirse con aparatos enyesados, que van desde la
ingle hasta la punta del pie. Estos yesos tienen el objeto de producir un "aflojamiento"
inicial de la deformidad. El pie debe llevarse a una posición "neutra" de corrección de
los componentes varo, equino y aducto; es decir, todos los componentes deben
corregirse simultáneamente hacia un punto neutro. Solamente el aducto, que es el
componente más rebelde de la deformidad debe sobrecorregirse hacia la rotación
externa del pie. Para ello, la rodilla debe flexionarse no más de 20 a 30 grados; nunca a
90 grados, ya que es antifuncional y doloroso.

Los yesos iniciales deben cambiarse cada semana, puesto que el recién nacido crece y
gana peso y volumen corporal con gran rapidez, lo cual expone a la extremidad a
complicaciones vaculares si el yeso no se cambia oportunamente. A partir del mes, los
cambios pueden espaciarse hasta cada 10 o 15 días según el crecimiento y la masa
corporal del niño.

El periodo inicial de corrección con yesos no debe prolongarse más allá de los 2 a 3
meses de edad del niño, ya que a partir de ese momento conviene estimularle la
percepción de su esquema corporal y permitir que se desarrolle el trofismo muscular en
la extremidad afectada, lo cual sería imposible con la inmovilidad prolongada.
A partir de este momento, es decir a partir de la edad de 2 a 3 meses aproximadamente,
se recomienda establecer un programa de ejercicio domiciliario que debe ser
supervisado por el cirujano ortopedista. El programa enseña a la madre del niño y
consiste en movilizar pasivamente el pie del niño en rotación externa, tratando de
conservar la elasticidad del pie en la posición que se alcanzó con los aparatos
enyesados. Los ejercicios realmente no lograrán más corrección, simplemente tienen
como objeto conservar el pie en condición razonablemente elástica.

El ejercicio es pasivo. Se enseña a la madre a mantener al pie en rotación externa


durante aproximadamente 30 segundos, debiendo llegar cuando menos a la posición que
se alcanzó con los yesos. Cada movilización del pie debe repetirse unas 20 a 30 veces
por sesión, durante una o dos semanas en el día.

El niño se revisa y el ejercicio se supervisa cada mes en el consultorio. Deben corregirse


los errores en el método del ejercicio impartido por la madre. Es fácil diagnosticar si el
método se ha aplicado con constancia, puesto que al explorar la rotación externa del pie
del niño, esta será posible con facilidad si el ejercicio se ha aplicado constante y
correctamente. En cambio, cuando se ha abandonado, se detecta pérdida de la
elasticidad del pie y el niño llora al explorar la máxima rotación externa del mismo.

Una vez que el niño logra la bipedestación, lo cual ocurre entre los 10 y los 12 meses en
la mayor parte de los casos, la forma de colocar el pie para el apoyo será lo que
determine la necesidad de mayor tratamiento. Si el pie pisa con el borde externo y se
hace patente la deformidad, en principio se marca la indicación del tratamiento
quirúrgico.

Sin embargo, todavía en este momento puede recomendarse una segunda serie de yesos
durante aproximadamente 4 a 6 semanas, con el objeto de alfojar la deformidad antes de
la cirugía, lo cual la facilitará enormentente.

La cirugía se realizará por lo tanto alrededor de la edad de un año o quizá un poco antes.
El método quirúrgico aplicado puede variar en cada caso dependiendo de la severidad
del defecto. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta que las liberaciones que se
realicen en el pie y tobillo y en los músculos o tendones de la pierna, incluyan toda
estructua deformada o retraída.

Deben elongarse principalmente los tendones de Aquiles y del tibial posterior;


secundariamente los tendones de los flexores propio y común de los dedos. Si por estar
muy cortos los tendones se requiere elongarlos en la región retromaleolar, deben
resecarse las vainas tendinosas, ya que todo procedimiento realizado en el interior o
trayecto de una vaina sufrirá adherencia postoperatoria.

Deben liberarse las cápsulas articulares alrededor del astrágalo y también las
articulaciones mediotarsianas y todas las del borde medial del pie (escafocuneana y
cuneometatarsiana). Debe liberarse (desinsertarse) a la fascia plantar y el aductor del
dedo grueso, en ambos casos en su inserción calcánea y en su inserción anterior
(liberación bipolar). Algunos pies requieren además de liberación capsular por el borde
lateral o externo del pie. Los abordajes quirúrgicos son muy variados y deben aplicarse
de acuerdo con lo que cada pie requiera. En los casos de deformidad leve
probablemente sea suficiente con elongaciones intramusculares de los músculos
mencionados y con la desinserción de los músculos plantares. En cambio los casos
extremos pueden requerir incluso osteotomía tibial.

El aparato enyesado postoperatorio nuevamente debe colocarse con la rodilla flexionada


a no más de 20 a 30 grados, de tal manera que permita por una parte la deambulación y
por la otra, tener control de la rotación del pie, que debe colocarse en rotación externa.
El pie debe quedar en posición plantígrada y no sobrecorregirse al valgo, ya que en ese
caso con frecuencia se puede necesitar reoperar al pie para corregir el valgo, que en todo
caso es más difícil de tratar. La deambulación debe estimularse mientras el niño se
encuentra enyesado. El yeso postoperatorio debe permanecer por espacio de 3 meses
aunque algunos autores recomiendan hasta 4 meses.

No debe haber prisa en el retiro del yeso, en virtud de que este es funcional y permite la
deambulación. Por otra parte el yeso actúa como un recurso ortésico que tiene como
finalidad proporcionar apoyo para la marcha en posición de alineamiento. La "pronta"
movilización del pie no es motivo de preocupación puesto que no se ha realizado ni
sobrecorrección ni artrodesis. El niño caminará mejor mientras en mejor forma se
asegure y utilice la corrección lograda.

PIE PLANO Pie plano es la


deformidad del
pie en donde se
pierden las
relaciones
El pie plano se define como la deformidad del pie en la que se interarticulares
pierden las relaciones interarticulares del retropie y del mediopie con del retropie y
desequilibrio muscular como consecuencia de modificaciones en la del mediopie y
elasticidad ligamentaria, en las estructuras óseas o en el balance se añade
muscular. La necesidad de tratamiento ha sido siempre tema de desequilibrio
discusión presto que no es grave y tiene morbilidad leve y difícil de muscular y
evaluar (generalmente a largo plazo y en otras áreas de la economía). cambios en la
elasticidad de
los ligamentos.
TIPOS DE PIES PLANOS De los tipos
secundarios, el
Congénito problema se
Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxación aborda para la
del astrágalo. enfermedad
causal y el
Paralítico o Parético primario o
Se relaciona con fractura viciosamente equilibrio muscular estático o
(poliomielitis y parálisis cerebral infantil), en algunos casos con postural
espasticidad muscular. requiere una
evaluación
Traumático particular.
Se relaciona con fracturas viciosamente consolidadas o luxaciones
inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente; común en adultos.
Inflamatorio
Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulación
subastragalina destruyendo los ligamentos.

Raquítico
Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas.

Estático o Postural
Al que enfocaremos este capítulo por ser el que debe ser diagnosticado, tratado o
diferido por el médico general o familiar en el primer nivel de atención.

ANATOMÍA BIOMECÁNICA

El pie, con fines didácticos, está dividido en tres unidades anatomo- funcionales: el
retropie, el mediopie y el antepie. El retropie constituido por el astrágalo que se articula
con el calcáneo, formando la articulación subastragalina (punto de apoyo posterior). El
mediopie está formado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo, el
cuboides que se articula el escafoides y las bases de los metatarsianos. Y el antepie,
formado por los 5 metatarsianos y las falanges proximales, medias y distales (estas
últimas del 2 al 5 dedos), articuladas formando los diferentes rayos del antepie.

La disposición de todos sus huesos entre sí forman una bóveda en la parte media del pie,
que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que está apoyada en
tres puntos que se conocen como trípode podálico. El único arco visible clínicamente es
el longitudinal interno.

Los ligamentos articulares son los elementos estáticos del pie que mantienen unidos los
distintos huesos entre sí para darle soporte a los arcos. La estabilidad estática la dan los
ligamentos. El elemento dinámico son los músculos, que le dan resistencia y
movimiento. Si se mantienen en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie
mantiene un buen balance y por tanto la altura fisiológica de sus arcos. Además de la
marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar
peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc.

FACTORES PREDISPONENTES
Y DEL DESARROLLO

Existen factores que predisponen a la deformidad, algunos estructurales que se pierden


durante el crecimiento y otros que perduran durante la edad adulta; algunos ejemplos
son: la laxitud de los ligamentos, la debilidad muscular, la obesidad, etc.

Existen también factores socioculturales como el uso de mamelucos cerrados de los


pies, de la andadera que asociada a la laxitud ligamentosa puede deformar los pies en
pronación, el forzar al niño a caminar a determinado tiempo por competencia familiar y
otros más.

ETIOLOGÍA
Los factores
El elemento estático o postural es el más común y generalmente predisponentes
asociado a factores constitucionales como laxitud ligamentosa e al pie plano
hipotonía muscular; deformidades como el genu valgo; el uso de habrán de
aditamentos (andadera); vicios de marcha (forzar la marcha buscarse desde
precozmente) y el uso de calzado inadecuado. la niñez (ropa
y zapatos
inadecuados,
FISIOPATOLOGÍA forzar la
Y CLASIFICACIÓN iniciación de
la marcha y
El pie laxo es aquel que en reposo tiene forma normal, al apoyar sobre otros) o bien
el piso se aplana completamente por la acción del peso y como cambios
consecuencia de debilitamiento de las estructuras capsulo- estructurales
ligamentosas y por inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo como laxitud
(valgo del tobillo). ligamentosa,
debilidad
El pie plano verdadero presenta pérdida de la concavidad plantar tanto muscular y
sin carga como con carga, y la deformidad valgum del tobillo hace que obesidad entre
se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrágalo sustenta muchos más.
culum tali y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del
retropie, manteniéndose pronado. La exploración
del problema
de pie plano
DIAGNÓSTICO CLÍNICO no se limita a
la simple
La exploración se realiza en posición del pie, durante la marcha, con el inspección.
paciente sentado y en decúbito. Requiere hacer
un estudio
En bipedestación valorar: alineamiento anteroposterior de las piernas, dinámico que
varo o valgo de rodillas y talones, torsión tibial (interna o externa), comprende la
deformidad angular de la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto, marcha
abducto, supinación o pronación del antepie. normal, sobre
las puntas y
Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel pélvico por talones, la
acortamiento de alguna de las dos extremidades. En la marcha valorar: plantoscopía y
la desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o plantigrafía y
rotación externa), el despegue, el impulso, el choque del talón y la el estudio
carga total. Durante la marcha de puntas se valorarán la fuerza del radiográfico.
tendón de Aquiles y la fuerza de los músculos invertores y evertores; En general
si hay equilibrio y si la posición es fisiológica. conviene pedir
opinión al
La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músculos especialista.
dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendón de
Aquiles (signo de mal pronóstico).

Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopie y del
retropie, y corroborar la longitud del tendón de Aquiles (con la rodilla en extensión); y
la fuerza de todos los músculos comparando ambos pies.
La plantoscopía evalúa dinámicamente el apoyo del pie, debiendo observarse el arco
longitudinal, el alineamiento del retropie, la presencia de valgo (o pronación); en el
mediopie puede despegarse el borde externo del pie por la pronación (signo de mal
pronóstico).

La plantigrafía (imprimir la huella del pie entintado) permite ubicar zonas de apoyo
excesivo (callosidades) y también trazar líneas o diseñar plantillas u otros dispositivos
de descarga.

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

El uso de estudios radiográficos se debe reservar al especialista y sólo para aquellos pies
que por su gravedad o por la falta de respuesta al tratamiento se mantienen planos y con
severa pronación (o valgo) del retropie.

MEDIDAS PREVENTIVAS

La vigilancia del niño durante el crecimiento, permite evitar deformidades,


especialmente entre los 2 y los 5 años. El inicio en el uso del calzado de marcha deberá
ser en cuanto el niño logre caminar por sí solo. Idealmente el uso de bota que llegue a
los maleolos, con agujetas, de suela de cuero y tacón de hule no mayor de un
centímetro.

TRATAMIENTO

Es válido sugerir al médico no especializado, pedir siempre el apoyo del especialista. El


pie plano es un problema aparentemente simple y puede serlo; pero, en general, requiere
estudio especializado y diseño de medidas orientadas al problema particular de cada
paciente. Esto se aplica tanto en niños como en adultos. Sin embargo, conviene que el
médico de primer contacto tenga presentes algunas de las características del tratamiento.
El principio básico es que la respuesta al tratamiento ortopédico será directamente
proporcional a la constancia del mismo.

El primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie plano comentados bajo el título
de Fisiopatología y Clasificación: el pie laxo y el pie plano verdadero. Y para cada caso,
saber que existen a su vez dos tipos de tratamiento: activo y pasivo.

En ambas entidades, además de las medidas preventivas, debe trabajarse siguiendo un


programa de ejercicios en casa para fortalecer y mejorar el balance muscular. Como en
México no existen programas deportivos o gimnásticos para niños menores de 6 años,
deberá estimularse la marcha de puntas, el pedaleo en triciclo y la caminata; más tarde
se recomienda incluir alguna actividad física como son la carrera o el salto (cuando su
edad lo permita) y mantener estas hasta la adolescencia.

En el caso de pie plano verdadero, se añadirá el tratamiento pasivo que habrá de ser
indicado por el especialista porque se trata de modificar la forma de apoyo con
dispositivos como virones y plantillas; el objetivo es la formación de un arco lo más
fisiológico posible. De todos modos, el médico familiar y general participarán
activamente para llevar el programa de tratamiento porque son quienes tienen mayor
contacto con el niño y podrán así detectarse con oportunidad los efectos del mismo
durante el crecimiento. El tratamiento comprende tres etapas:

Niños menores de 3 años. Se adaptarán cuñas en el tacón y virones que podrán abarcar
todo el zapato según decisión del ortopedista.

Niños de 3 a 12 años. Se combinarán cuñas y virones y se agregarán plantillas para dar


sostén al arco longitudinal. Igualmente, la palabra la tiene el ortopedista.

Niños mayores de 12 años. Se considera que es esta la etapa más difícil para el
tratamiento del pie plano por el tipo de zapatos en boga que no siempre son los
adecuados a pesar de la predilección del niño y a veces de los padres. También ocurre
que a esta edad, el tratamiento se busca para pies sintomáticos, es decir cuando el niño
presenta zonas de presión, callosidades y dolor.

AUTOEVALUACIÓN POSTERIOR
Autoevalúese en los conocimientos adquiridos
Respuestas

1. El primer objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es:

a. Que el hueso consolide


b. Lograr morfología normal
c. Consolidación y rehabilitación integral a corto plazo
d. Función articular normal
e. Fuerza muscular normal

2. El esguince de segundo grado es aquél que presenta:

a. Inestabilidad completa de la articulación


b. Lesión parcial de los ligamentos
c. No hay lesión de ligamentos sino sólo de la cápsula
d. Distensión mínima de ligamentos
e. Luxación articular

3. Fractura abierta contaminada es aquella que:

a. Tiene una evolución de más de 8 horas


b. Tiene herida de piel de 1 cm
c. Tiene herida de piel de 10 cm
d. Tiene evolución de menos de 6 horas
e. Tiene tierra y ropa en la herida

4. Fractura abierta o expuesta es aquella en la que:


a. El hueso sale a través de la piel
b. Existe una herida de 5 cm en partes blandas
c. Los músculos están expuestos al exterior
d. Otros huesos están fracturados
e. El foco de fractura está en contacto con el medio ambiente

5. La fijación interna indicada en el tratamiento de una fractura abierta infectada


es:

a. Fijación a distancia
b. Tornillos en el foco de fractura
c. Clavo medular
d. Clavo medular bloqueado
e. Placa con tornillos.

6. La reducción de una fractura puede hacerse por:

a. Maniobras externas
b. Cirugía, abriendo foco de fractura
c. Cualquiera de las dos formas
d. Con aparato de yeso
e. Con un aparato de fibra de vidrio

7. La luxación recidivante se presenta con mayor frecuencia en:

a. Mayores de 50 años y en el sexo femenino


b. La articulación de la cadera
c. Mayores de 60 años y en el sexo masculino
d. Jóvenes de ambos sexos
e. Las luxaciones iterativas

8. La indicación de reducción abierta de una luxación es:

a. Todas las luxaciones de cadera


b. Luxación posterior glenohumeral
c. La transposición de partes blandas
d. Cuando está acompañada de lesión neurológica
e. En ancianos

9. En el niño, son signos diagnósticos de fractura todos excepto:

a. Dolor
b. Crepitación
c. Deformidad
d. Equimosis
e. Fiebre

10. La inmovilización de una fractura debe incluir:


a. La articulación distal solamente
b. La articulación proximal solamente
c. Las dos articulaciones adyacentes
d. El hueso fracturado solamente
e. Toda la extremidad

11. Correlacione con una línea:

a. Fractura completa
b. Fractura en rama verde
c. Fractura de botón
d. Lesión fisiaria
e. Fractura expuesta

a. Rota la cortical de tensión e intacta la de compresión


b. Fractura por compresión axial que produce abombamiento cortical
c. Lesión a nivel de la zona de crecimiento
d. Compromete al hueso en toda su circunferencia
e. Hemorragia

12. En cuanto al dolor postural en niños, todo lo siguiente es cierto excepto:

a. En la vida intrauterina existe sólo una gran curva cifótica generalizada


b. Se inicia la formación de lordosis cervical y lumbar cuando el niño comienza
a caminar
c. Se asocia con afecciones congénitas
d. Son importantes los utensilios y aparatos para niños para que mantengan
posturas adecuadas
e. La deficiencia visual o auditiva puede ser causa de mala postura

13. Son causas de dolor postural en el adolescente todas excepto:

a. Pie plano transverso


b. Pie plano longitudinal
c. Asimetría de miembros pélvicos
d. Hipercifosis torácica
e. Natación prolongada

14. Todo es cierto en cuanto al tratamiento del dolor postural excepto:

a. El tratamiento quirúrgico siempre es necesario


b. El calor profundo es parte del tratamiento
c. Los AINE son frecuentemente el medicamento de elección para el tratamiento
inicial
d. Las benzodiacepinas, el metocarbamol y el carisoprodol son relajantes
musculares
e. Parte importante en el tratamiento es la educación del paciente para que
realice sus actividades.

15. Respecto al dolor lumbar, podemos afirmar lo siguiente:


a. El dolor lumbar presenta su mayor incidencia en el sexo masculino
b. El dolor se presenta principalmente en las primeras dos décadas de la vida
c. La hiperlordosis y asimetría de miembros pélvicos se incluyen en las
etiologías mecanoposturales.
d. La espina bífida es de etiología degenerativa
e. La osteomalacia es causa de lumbalgia de tipo inflamatorio

16. Dos elementos constitutivos de la unidad funcional vertebral son:

a. El disco y la raquisquisis
b. Los nociceptores neuroquímicos y los ligamentos
c. Dos vértebras, unidas por un disco, más los elementos de sostén.
d. Tres cuerpos vertebrales, dos discos y las facetas articulares
e. Toda la columna lumbosacra

17. ¿Cuál es la característica más importantes de la osteoartritis tuberculosa en la


fase inicial?

a. Fiebre de 39°C
b. Presencia de fístula
c. Sinovitis
d. Actitud viciosa en flexión
e. Dolor al caminar

18. ¿Cuál es el criterio más importante para seleccionar el tratamiento


antituberculoso primario?

a. Intolerancia a alguno de los antituberculosos b. La protección prequirúrgica c.


El paciente virgen al tratamiento antituberculoso d. La resistencia primaria e. En
caso de osteoartritis tuberculosa no comprobada

19. La osteoporosis es un padecimiento que afecta la mineralización del hueso y

a. Predomina en la mujer, es un problema de salud pública y requiere de


medidas preventivas.
b. Es frecuente en el hombre y la mujer, afecta los huesos pequeños y requiere
de cirugía en su tratamiento.
c. Afecta principalmente a mujeres mesoamericanas.
d. Es frecuentemente la causa de fracturas del cráneo.
e. Ninguna de las anteriores

20. La osteoporosis debe diagnosticarse tempranamente y dentro de los métodos


útiles; para tal fin el que más se utiliza en la actualidad es:

a. La biopsia de cresta iliaca


b. La tomografía lineal
c. La densitometría de doble fotón
d. Las radiografías simples
e. El ultrasonido
21. La deformidad en el pie plano tiene una relación directa con:

a. El balance muscular y la elasticidad ligamentaria.


b. La calidad ósea y el balance de las extremidades.
c. El crecimiento
d. Los antecedentes neonatales.
e. El nivel socio-económico.

22. El diagnóstico temprano de la luxación congénita de la cadera permite la


instalación temprana del tratamiento, lo que es de gran importancia porque:

a. El niño sufre menos


b. Las alteraciones son menores
c. Es mayor la capacidad de remodelación
d. Es mayor la cooperación de los padres
e. Significa menor costo

23. En el caso del pie equino-varo congénito, la gravedad de la deformidad


depende de:

a. La cantidad de tiempo que haya durado el tratamiento con yesos inicialmente.


b. La indicación de cirugía extensa a temprana edad.
c. La gravedad de la displasia de huesos, músculos y tendones
d. La edad de aplicación de la cirugía correctora independientemente de la
técnica empleada.

24. En cuanto a los preceptos generales que deben tenerse en cuanta para planear
el tratamiento del pie equino varo congénito, tiene valor el siguiente:

a. La cirugía debe hacerse en cuanto el pie es diagnosticado, con el objeto de


proporcionar un pie funcional total tempranamente.
b. Una vez hacha la cirugía correctora el yeso debe retirarse cuanto antes con el
objeto de permitir una pronta movilización del pie y evitar la rigidez.
c. La cirugía nunca debe considerar la elongación de todos los elementos
tendinosos a un solo tiempo.
d. Debe recordarse que un porcentaje de los casos responde satisfactoriamente al
solo tratamiento conservador sin cirugía.

RESPUESTAS DE
AUTOEVALUACIÓN
PREVIA POSTERIOR
1. F 1. c
2. F 2. b
3. F 3. d
4. V 4. e
5. F 5. a
6. V 6. c
7. V 7. d
8. F 8. c
9. V 9. e
10. V 10. c
11. F 11. a con d
b con a
c con b
d con c
e con e
12. V 12. b
13. V 13. e
14. F 14. a
15. V 15. c
16. V 16. c
17. V 17. c
18. F 18. c
19. V 19. a
20. F 20. c
21. a
22. c
23. c
24. d

Lecturas recomendadas

Sierra Rojas L, Fernández HE. Luxación congénita de la cadera. Editorial Limusa 1992.

Loredo A. Maltrato al niño. Ed. Interamericana. Primera Edición 1994.

Mann RA. Cirugía del pie. Ed. Panamericana. Quinta Edición. 1987.

Sierra-Rojas O. Ortopedia y generalidades de traumatología. Escuela Médico Militar.


México. 1983.

Cailliet R. Lumbalgia. Manuel Moderno. 1994.

Bucholz RW, Lippert FG, Wenger DR, Ezaki M. Toma de decisiones en traumatología
ortopédica. Segunda edición en español Edika-Med S.A. Barcelona 1991.

Tachdjian M.O. Ortopedia Pediátrica. Editorial Interamericana. Segunda Edición. 1994.

Connoly J.F. Tratamiento de las fracturas y luxaciones. Editorial Panamericana. Tercera


Edición. 1984.

Salter R. B. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético. Editorial Masson


-Salvat. Segunda Edición. 1993

López Viego M.A. y colaboradores. Manual de Traumatología. Parkland Memorial


Hospital. Mosby/Doyma. 1995.
Rössler H. Manual de Ortopedia Pitzen P. Mosby/Doyma 1993.

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