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La coxa saltans o cadera con chaquido tiene varias causas.

Estas pueden ser


divididas en 3 tipos: externas, internas e intraarticualres. El chasquido del tipo
externo ocurre cuando el área engrosada de la banda ileotibial o el borde anterior
del glúteo máximo se chispa sobre el trocnater mayor con flexion de la cadera. El
tipo interno tieen un mecanismo similar excepto que es el iliopsoas
musculotendinoso que se chispa sobre las estructura profundas al mismo.
(usualmente la cabeza femoral y la capsula anterior de la cadera). El chasquido
interno es debido a lesiones en la articulación misma. El diagnostico de los tipos
internos y externos se hace clínicamente. La radiografia puede ser útil para
confirmar el diagnostico, particularmente la bursografia muestra el tendón del
iliopsoas chispándose con el movimiento de la cadera. Otras modalidades
radiológicas como el tac, rmn y artrografía pueden ser útiles, especialmente cuando
hay una causa intraarticular. La mayoría de los casos del chasquido de la cadera
son asintomáticos y pueden ser tratados conservadoramente. Sin embargo si este
se vuelve sintoamtico , la cirugía puede ser necesaria. Puede haber un rol para la
artroscopia en el tratamiento de las lesiones intraarticulares.

Coxa saltans o "rotura de cadera," es caracterizado por un chasquido


audible,generalmente con la flexión y extensión de la cadera durante el ejercicio o
simplemente con las actividades normales de
vida diaria. A menudo se acompaña por el dolor.La Mayoría de los casos implica
deslizamientos
del maximus del glúteo o el tracto iliotibial sobre el trocánter mayor . Sin embargo,
hay otras causas y puede haber confusión.

Causas
las causas de la coxa saltans pueden ser clasificado como externa, interna, y
intra-articular. El tipo externo de ajuste implica al trocánter mayor y sus tejidos
blandos suprayacentes. El tipo interno implica la iliopsoas musculotendinoso que se
chispa sobre las estructuras detrás de él, el sitio más común es la cabeza del
fémur.la forma Intra-articular pueden ser debido a una variedad de causas, como la
condromatosis sinovial, cuerpos sueltos, fragmentos de la fractura, y rasgones del
labrum, que puede ser un problema diagnóstico para el médico.

Tipo externo

El tipo externo de ajuste es causado comúnmente por el tracto ilieotibial


deslizandose sobre el trocánter mayor . Un engrosamiento de la parte posterior
tracto iliotibial o el engrosamiento del borde anterior del glúteo maximus favorece el
chasquido. El
engrosamiento de la banda se encuentra posterior al trocánter cuando la cadera
está en extensión
y salta hacia adelante sobre el trocánter mayor con la flexión, por lo que se coloca
anterior al
trocánter mayor.

El tracto iliotibial tiene dos grandes Uniones musculotendinosos proximalmente, el


tensor fascia lata anterior y el glúteo mayor posteriormente. También hay una unión
indirecta para el glúteo medio a través de su aponeurosis suprayacente. Estos
músculos tiran de la cintilla ileotibial lo que tensa si la cadera está flexionado o
extendido.el tracto ileoibial está firmemente sujeta en su superficie profunda para la
línea aspera y el fémur posterior. A través de esta unión de base amplia, los tres los
músculos ganan una inserción indirecta en el fémur. Distalmente, el engrosamiento
del borde posterior de la cintilla ileotibial cruza el aspecto anterolateral
de la rodilla y se inserta en la tibia en el tubérculo de Gerdy

La parte anterior de la cintilla se aparece en el retináculo lateral, con algunos fibras


a la rótula lateral.

Debido a que el tracto iliotibial Permanece tenso durante el movimiento de La


cadera, no sólo actúa como una tensión Banda en el muslo lateral, pero Cualquier
pequeño cambio anatómico o hinchazón puede precipitar el “ chispamiento “sobre
el trocánter mayor. la bursa trocantérica mayor que esta entre el tracto iliotibial y el
trocánter mayor , puede Inflamarse y causar dolor Cuando se produce el
chispamiento

Tipo interno.

El tipo interno de coxa saltans Fue reportado por primera vez desde Argenitna en
un breve informe de tres casos.

Se postuló que el tendón del psoas Se estaba deslizando sobre la eminencia


iliopectineal
. Después del alargamiento del iliopsoas se obtuvieron buenos resultados en dos
de los tres pacientes.

Estudios de la Universidad De Missouri perteneciente han demostrado que Los


músculos ilíaco y psoas convergen y se fusionan a medida que pasan A través de
una ranura entre el Eminencia iliopectinaria y La espina ilíaca anterio inferior. La
unión musculotendinosa ocurre de manera consistente A nivel de esta ranura ósea,
Siendo el grueso del tendón inferior A la pelvis ósea

Desde sus más Localización lateral, cuando la cadera está completamente en


Flexión, abducción y rotación externa, a su posición más medial, cuando La cadera
está en extensión, aducción y La rotación interna, el conjunto mayor del tendón del
iliopsoas permanece en esta ranura.
Sin embargo, se mueve de la cabeza medial al lateral cuando la cadera se mueve
de la flexión a la extensión, y Se mueve de la medial a la lateral cuando la cadera
Se mueve de la extensión a la flexión (Fig. 1). En la mayoría de los casos
sintomáticos Casos de coxa saltans de tipo interno, es este movimiento hacia
adelante y hacia atrás de la Cabeza femoral que provoca el chasquido.

Otras áreas detrás del iliopsoas Que se sabe que causan chasquidos Son una
prominencia del borde iliopectineal y y exostosis de los Trocánter
En algunos pacientes, una Deslizamiento tendinoso discreto surge de una Posición
superior a la pelvis ósea,. Este deslizamiento puede encajar en el Cresta
iliopectínea.

Otra causa de chasquido interno es atribuible a la bursa del iliopsoas .

La bursa tiene bien definido Los límites anatómicos, con la parte músculotendinosa
del iliopsoas y la cápsula De la articulación de la cadera y La eminencia iliopectínea
es posterior. La bursa se extiende medialmente a La línea iliopectínea y lateralmente
a La espina ilíaca inferior anterior. Proximalmente, puede extenderse hasta La fosa
ilíaca; Distalmente, al Trocánter menor . Es la bursa sinovial más grande en el
cuerpo y puede medir Hasta 7 cm de largo y 4 cm en Anchura. La bursa y la
articulación de la cadera pueden Comunicarse en aproximadamente el 15% Esta
comunicación puede ser Secundario a cambios atricionales

Tipo intraarticular

si el rompimiento es causado por Lesión intraarticular, como una lesión de “Cuerpo


extraño suelto” o flojo , puede ocurrir intermitentemente si El cuerpo suelto puede
alojarse en el area foveal del acetábulo o en una zona redundante del Pliegue
sinovial.

La mayoría de los Las causas del rompimiento tienen Presentación distintiva y


debería No debe confundirse con el chasquido de tipo Externo o interno. Las
rupturas del labrum acetabular son Incluidas como una posible causa de chasquido,
Pero esas rupturas más frecuentemente Causan dolor.

Normalmente son Situado en la porción posteriosuperior Del labrum, lo que parece


Ser las zonas más vulnerables. Además, existe un aumento Incidencia de rupturas
labrales en pacientes con displasia de caderas, lo que puede deberse a la mayor
presión constante sobre el borde Del acetábulo.

En Casos traumáticos, como una dislocación Con una ruptura del labrum,
puede ocurrir un bloqueo verdadero.
Historia y examen físico
En los casos de coxa saltans del Y los tipos externos, la historia es generalmente bastante
diagnóstica en sí mismo.

El paciente describirá un chasquido,Sensación dolorosa y usualmente señalara el


Puntodoloroso en la zona del
Trocánter mayor o el frente de la cadera. Además, el paciente con frecuencia se ofrecerá de
Voluntario para demostrar el rompimiento.

Las Preguntas acerca de Actividades que producen el rompimiento También guiarán


generalmente al médico
Al diagnóstico adecuado.

Los pacientes con insuficiencia intraarticular , Las lesiones usualmente se quejan de un clic
más que un chasquido.

El dolor generalmente es su principal queja. Desgarros del labrum o pequeñas


fragmentos de la fractura secundaria atrauma son causas comunes. De tal casos,
la historia revelará el dolor agudo de aparición y asociado con trauma significativo.

Una historia de trauma también puede ser unfactor causal en los tipos externo e
interno y
de coxa saltans, pero esto es mucho menos con frecuencia el caso. El trauma
descrito es generalmente de menor importancia y puede haber ocurrido varios años
antes de la presentación del paciente.

En el examen físico cuando se sospecha, el tipo interno de coxa saltans el


examinador puede con frecuencia reproducir el chasquido por que el paciente se
encuentran en un posición supina y luego flexiónar y extender la cadera. A veces
ayuda flexiónar y luego abducir la cadera, seguido por extensión y aducción.
Si el chasquido se produce con estos movimientos, el bloquear el chasquido
aplicando presión con los dedos sobre el tendón del iliopsoas a nivel de la cabeza
femoral se corrobora
el diagnóstico.
Cuando se sospecha el tipo de cadera Saltans externo, el paciente es colocado de
lado con la
pierna afectada hacia arriba. La cadera se flexiona activamente por el paciente y el
examinador palpa el área de la trocánter mayor para que el chasquido se puede
sentir. Como en el tipo interno de coxa saltans, el diagnóstico es corroborado si el
chasquido puede ser bloqueado mediante la aplicación de presión en el nivel del
trocánter mayor.
El chasquido interno y externo pueden ser reproducido mejor por el paciente
cuando
él o ella está de pie. Esto es particularmente verdadero en el tipo externo.

Como se indicó anteriormente, la forma común de coxa saltans


consiste en deslizamiento de ya sea el borde anterior del del glúteo mayor
o el borde posterior engrosado de el tracto iliotibial sobre el trocánter
mayor. 1,4,12 Característicamente los pacientes son adolescentes de mas de 20
en la presentación; los atletas y bailarines 13 están con frecuencia implicados. 14
La mayoría de los pacientes tienen dolor y si dolor está presente, es invariablemente
secundaria
a la bursitis trocantérica. Se considera esta forma de coxa saltans de tipo externo.

Otras causas externas de chasquido a presión


se han divulgado recientemente.

Después de reemplazo de cadera, especialmente


Cuando un vástago femoral curvo se ha sido utilizado, el chasquido en la cadera
puede
ocurrir si la colocación del componente femoral esta muy medial , con
angulación del tronco en relación con el eje largo del fémur. Un ángulo del cuello
femoral reducido puede también contribuyen al chasquido. En ambos
circunstancias, deslizamiento de la parte posterior
tracto iliotibial sobre el trocánter mayor se piensa para ser responsable para el
chasquido.

También puede ser descrito después de la cirugía Para la inestabilidad anterolateral de la


rodilla, Con el mecanismo relacionado con Alteraciones en la mecánica de la Iliotibial en individuos
susceptibles.

Otras causas inusuales Incluyen pliegues capsulares y sinoviales,


Condromatosis sinovial, Cuerpos intraarticulares, exostosis, Y tenosinovitis estenosante de la
El tendón y la vaina del iliopsoas cerca de su inserción Femoral.

En niños Y adolescentes, dislocación habitual de cadera Puede presentarse ocasionalmente como


chispamiento De la cadera.
Deslizamiento de la Los ligamentos iliofemorales La cabeza femoral y el deslizamiento del Cabeza larga del
tendón del bíceps femoral Sobre la tuberosidad isquial También se han propuesto como causas de
chispamiento , Pero no hay ningún daño patológico o quirúrgico identificado.

Evaluación radiológica
Parece que hay incertidumbre Entre los radiólogos sobre cómo la coxa Saltans es mejor investigado. Solo un
Informe de caso único está disponible en Literatura radiológica. Investigadores En la Universidad de Missouri
No se encontraron radiografías simples Útil en el diagnóstico, excepto para Excluir condiciones como la
Condromatosis sinovial y cuerpos sueltos.

Una variedad de medidas de radiografías han sido descritos.


Se ha alegado que un menor- ancho biilíaco normal está asociado Con un mayor grado de
Angulación de valgo en la cadera, Puede conducir al desequilibrio entre la cadera
Abductores y aductores. Sin embargo, Otros estudios no han confirmado Esta hipótesis y Han encontrado
coxa vara mas común en pacientes con chasquido.
La resonancia magnética no se ha utilizado con frecuencia.Pueden ser de ayuda en pacientes que tienen
Lesiones intraarticulares, particularmente rupturas labrales

También se ha Propuesto un rol para la tomografía computarizada.Comparaciones de las


dos Eminencias iliopectinales han sido la más valiosa Evidencia en el tipo interno de
snapping.

Sin embargo, la Eminencia ileopectinea está involucrada en un pequeño Porcentaje de


estos casos, y Por lo tanto, será de interés para Sólo en caso ocasionales.

La tomografía puede ser útil, sin embargo, En la demostración de la anatomía del Tendón
iliopsoas

Hay algunos informes anecdóticos De la ecografía como diagnóstico En casos de


enclavamiento interno. Parecería teóricamente Posible demostrar un chispamiento
tendinoso Instantáneo con ultrasonido en tiempo real.

Sin embargo, Los resultados no han sido generalmente Reproducibles, y hasta ahora, No
se reportaron casos de éxito con Ultrasonografía en esta área.

La bursografía de Iliopsoas es Definitivo y más útil procedimiento. Se realiza fácilmente


Y, aunque invasivo, es virtualmente Libre de complicaciones en manos expertas. La
técnica de la bursografía del iliopsoas Ha sido descrita completamente. Después de la
preparación habitual del paciente una aguja vertebral de calibre 18 se coloca bajo
fluoroscopia. sobre el cuadrante superomedial De la cabeza femoral.

Con el Paciente bajo anestesia local, La aguja se avanza hasta que haya contacto óseo
Se hace y luego se retrae 5 Mm. El material de contraste es entonces Inyectado,
definiendo un espacio cerrado Extendiéndose desde arriba del acetábulo Y a través del
aspecto medial de La cabeza femoral hacia el Trocánter menor.

El tendón del iliopsoas suele ser visto Como un defecto de llenado v adyacente
A la bursa opacificada del iliopsoas
(Figura 2). Si se desea, la aguja puede ser Retraído y el medio de contraste se puede
inyectar directamente en La vaina del tendón del iliopsoas. La cadera Debe ser ejercitada o
manipulado A través de una gama completa de movimiento;
Incluso mejor es que el paciente Suelte la cadera. De repente Sacudidas del tendón del
iliopsoas, con Un movimiento lateral a medial, es Diagnóstica de esta forma de
Chasquido .Este movimiento puede ser
grabadoo en el monitor de video

Tratamiento

Terapia conservadora
Uno debe pensar en el chasquido De los tipos internos y externos como Una ocurrencia
normal. Muchas personas lo tienen de una forma benigna, asintomática .De una manera
poco frecuente, No se necesita tratamiento.
Es la rara persona que experimenta chasquido sintomático. Eso Por lo general se desarrolla
durante un largo período De tiempo y finalmente se vuelve doloroso
para que el paciente pueda pedir ayuda.

Si el rompimiento es reciente Inicio (dentro de los 6 meses anteriores ), sólo está


intermitentemente presente, Y es del tipo externo o interno
, el mejor tratamiento conservador Es el descanso y la evasión de aquellos
Actividades que producen el rompimiento.

Si el chasquido se ha hecho presente Con actividades rutinarias y es doloroso,


El tratamiento no quirúrgico incluye Reposo y la inyección de hidrocortisona,
Seguido de un cuidadoso programa de ejercicio que incluye el estiramiento de
Los músculos involucrados .
Puede ser posible que Paciente para recuperar el uso normal de la cadera Durante un
período de 6 a 12 meses de ejercicio .

Tratamiento quirúrgico
Tipo externo
Para el paciente extremadamente raro Con chasquido de tipo externo que
No mejora con las medidas conservadoras La cirugía es necesaria. En
En la mayoría de los casos, la Z-plastía de la Bursa trocantérica de La banda
iliotibial debe ser realizada.

La cirugía también se indica Cuando el snapping se desarrolla después de


Reemplazo de cadera o una operación Diseñada para corregir la inestabilidad de la
rodilla.

Tipo interno
Chasquido interna dolorosa Que es refractario a conservador,
Se realiza Alargamiento de la Porción tendinosa posterolateral de
El tendón iliopsoas con buenos resultados.
Postoperatoriamente,
Muchos pacientes continuarán Tener algunos chasquidos, pero casi
Siempre se ha eliminado el dolor Y están satisfechos con el resultado.
Este procedimiento se describirá en Más detalle, ya que no se encuentra con
frecuencia en la literatura. La cirugía se realiza a través de una Incisión de la ingle
que se extiende desde Aproximadamente 1 cm medial a la arteria femoral
lateralmente a lo largo Pliegue inguinal de 8 a 10 cm. la
Incisión atraviesa el paquete neurovascular femoral medialmente y el
Nervio cutáneo femoral lateral en El extremo lateral de la incisión. la
Arteria femoral y el nervio son fácilmente Localizado debido al pulso. Lateralmente
el Nervio cutáneo femoral, sin embargo, Varía en su posición anatómica
Cuando cruza el sartorius de medial a lateral.
La disección permitirá la identificación De este nervio. Comenzando en el borde
mediano de El sartorio, después de que el nervio es Encontrado, la fascia profunda
se abre, Paralelo a la incisión cutánea y Extendiéndose medialmente al nervio
femoral. Este Comienza a arborizarse en este nivel y Varía de persona a persona, allí
Pueden ser muchas ramas más pequeñas, Que debe ser preservado. Porque
El haz neurovascular femoral Se encuentra en el lado anteromedial de la
porción tendinosa del ileopsoas, Que se encuentra debajo del músculo,y
Debe ser abordado desde la Lado lateral del vientre muscular con
El uso de la disección roma medial a El sartorio y luego entre el
Rectus femoris (cabeza recta) y El vientre muscular del ilíaco.
El tendón conjunto del iliopsoas es Expuesto girando el ilíaco medialmente.
Como el tendón se sigue distalmente, El cirujano puede sentir la
Inserción del tendón en la parte inferior de la Tuberosidad. Si se detectan espuelas o
exostosis en La tuberosidad menor que podría ser causas de chispamiento se
detectan, Deben ser removidos con un Osteotomo .

El tendón es entonces parcialmente Aproximadamente 2 cm proximal al


Tuberosidad menor. En esta tenotomía distal, Aproximadamente el 50% del
Tendón se corta. Tres o cuatro Incisiones transversales, aproximadamente
2 cm de distancia, se hacen entonces en el tendón.

La tenotomía más proximal es Al nivel de la porción superior de


La cabeza femoral, que se siente fácilmente En la base de la herida a través de su
Cápsula. Cuando la Porción del músculo musculotendinosa es
Alcanzado, como se mueve proximalmente, La parte tendinosa está enteramente
Liberado de manera que la continuidad Iliopsoas es a través de las fibras del
músculo

El nervio femoral y los vasos Se encuentran por delante del músculo y


Estarán protegidos siempre y cuando Se libere la porción tendinosa.
Después de las tenotomías, Los vasos se coagulan según sea necesario, y
La fascia profunda se cierra con Suturas . No se colocan drenajes, y un apósito
compresivo se aplica. El procedimiento suele ser Hecho con el paciente en
condiciones Anestesia general en una unidad de cirugía ambulatoria
y el paciente es dado de alta
tipo intra articular

Para los pacientes con Las lesiones intraarticular , la artroscopia se está realizando
Retirar cuerpos flojos o resecar rupturas del labrum. No hemos
Tenido experiencia con artroscopia de cadera Porque pocos pacientes necesitan este
procedimiento. Grandes cuerpos sueltos o
La condromatosis sinovial puede justificar Un enfoque de cirugía abierta de cadera
para Eliminar el impedimento mecánico que ellos producen.

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