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CIRUGÍA ENDOCRINA
Gestión de la
nódulo tiroideo
David Chadwick
Sobhana I Tani
Resumen
Los nódulos tiroideos son frecuentes y un motivo frecuente de
derivación a atención secundaria. La evaluación e investigación
clínicas deben apuntar a abordar: el estado funcional de la tiroides;
exclusión de malignidad; y la presencia de otros síntomas (por
ejemplo, compresión traqueal o esofágica). Una combinación de
ultrasonido de cuello y citología por aspiración con aguja fina (FNAC)
generalmente puede ayudar a establecer un plan de manejo, lo que
permite el manejo conservador de la mayoría de los pacientes y el
tratamiento quirúrgico para aquellos con cáncer de tiroides presunto
o confirmado. Las limitaciones de FNAC incluyen una tasa
relativamente alta de muestras inadecuadas o no diagnósticas y la
incapacidad de la citología para distinguir entre neoplasias foliculares
benignas y malignas. Por lo tanto, puede ser necesaria la cirugía para
establecer el diagnóstico en pacientes con nódulos indeterminados,
Palabras claveCitología por aspiración con aguja fina; neoplasia folicular;
cáncer de tiroides; función tiroidea; nódulo tiroideo; ultrasonido
Los nódulos tiroideos son muy comunes y un motivo frecuente de consulta
quirúrgica. La tiroides tiende naturalmente a volverse nodular con el
aumento de la edad, y los nódulos tiroideos clínicamente significativos
también son más frecuentes en mujeres que en hombres. En la sociedad
occidental, se ha estimado que la prevalencia es de hasta 35mi65% si se
utilizan métodos sensibles de detección, como ultrasonido o evaluación de
la glándula tiroides en la autopsia, pero hasta 2miEl 6% de la población
puede tener un nódulo tiroideo palpable.1
La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y suelen
representar parte del espectro del bocio multinodular (nódulos
degenerados, hemorrágicos o hiperplásicos, quistes).
Sin embargo, algunos son neoplásicos.
Neoplasias benignas:
- adenoma folicular, incluido el adenoma de células de
Hürthle. Neoplasmas malignos:
- cáncer papilar de tiroides (y sus subtipos)
- cáncer folicular de tiroides (incluido el cáncer de células de Hurthle)
- cáncer medular de tiroides (derivado de las células C
neuroendocrinas)
- cáncer de tiroides anaplásico
- linfoma tiroideo primario
- metástasis a la tiroides de cáncer en otro lugar.
David ChadwickBM BCh FRCS MDes cirujano endocrino consultor en los
hospitales de la Universidad de Nottingham, Reino Unido. Conflictos de
interés: ninguno.
Sobhana I TaniMRCes registrador especialista en cirugía general en los hospitales de la
Universidad de Nottingham, Reino Unido. Conflictos de interés: ninguno.
CIRUGÍA --:-
Cite este artículo en prensa como: Chadwick DR, Tani SI, Manejo del nódulo tiroideo, Cirugía (2017), http://dx.doi.org/10.1016/
j.mpsur.2017.06.017
La mayoría de los nódulos tiroideos se presentan como un bulto en el cuello.
Suele ser el nódulo tiroideo en sí, aunque en ocasiones la anomalía palpable es
una metástasis en un ganglio linfático lateral del cuello en un paciente con
cáncer de tiroides. Los nódulos tiroideos también se descubren a menudo como
un hallazgo incidental en imágenes realizadas por otro motivo, como:
- Ecografía del cuello en busca de otras patologías, por ejemplo, para
evaluar bultos del cuello no tiroideos, o para ecografía dúplex de las
arterias carótidas.
- Tomografía por emisión de positrones (PET-CT), a menudo utilizada en la
estadificación de otros tipos de cáncer.
- Radiografía de tórax o tomografía computarizada (TC) del tórax
realizada por síntomas respiratorios (una presentación común
de nódulos retroesternales y bocio).
- Resonancia magnética para la evaluación de la columna cervical.
Evaluación clinica
La evaluación de los nódulos tiroideos debe tener como objetivo responder a las
siguientes preguntas:
- ¿Cuál es el estado funcional de la tiroides?
- ¿El nódulo es benigno o maligno?
- ¿El nódulo está causando algún otro síntoma (que podría
requerir tratamiento, incluso si es benigno)?
Por lo tanto, la historia clínica debe concentrarse en obtener
cualquier síntoma que sugiera una disfunción tiroidea; factores de
riesgo de malignidad; síntomas sugestivos de cáncer; y síntomas
compresivos.
Disfunción
Los síntomas del hipertiroidismo pueden incluir pérdida de peso
(típicamente con un apetito normal o aumentado), sudoración, temblores,
ansiedad, cansancio/trastorno del sueño y palpitaciones (generalmente
con frecuencia cardíaca rápida). Por el contrario, el hipotiroidismo puede
deberse a un aumento de peso inexplicable, letargo, piel seca y, con
frecuencia, una disminución de la función cognitiva. Debe reconocerse, sin
embargo, que pueden faltar síntomas, incluso cuando la función tiroidea
es anormal, por lo que siempre será necesaria una evaluación bioquímica
de la función tiroidea.
Factores de riesgo de cáncer de tiroides
Años:existe una distribución bimodal de la incidencia de cáncer de tiroides con la
edad, con un pequeño pico en la niñez/adolescencia temprana y un pico
posterior después de los 50 años.2Por el contrario, la mayoría de los nódulos
benignos se presentan entre los 30 añosmi50 años. Por lo tanto, la probabilidad
de que un nódulo individual resulte maligno es más alta en los extremos de la
distribución por edades.
Género:la incidencia del cáncer de tiroides tiene un aproximado de 2.3mi
Proporción mujer:hombre de 2,6:1, mientras que para enfermedades benignas
esta proporción se acerca a 4mi4.7:1.2mi4
Por lo tanto, la probabilidad de que un nódulo tiroideo resulte maligno en un
hombre es paradójicamente mayor que en una mujer.
Historia familiar:la predisposición genética al cáncer de tiroides puede revelarse
mediante una cuidadosa historia familiar. alrededor de 20miEl 25% del cáncer
medular de tiroides (MTC) está asociado con mutaciones de la línea germinal en
el oncogén RET, como parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) o el
cáncer medular de tiroides familiar (FMTC).5,6
El primero se asocia a feocromocitomas e hiperparatiroidismo
primario. Una historia en un miembro de la familia, de
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cáncer de tiroides (especialmente a edades tempranas), o de muerte
súbita prematura (que sugiere feocromocitoma) deben hacer
sospechar MEN2.
Otros síndromes familiares6puede aumentar el riesgo de cánceres
tanto papilares como foliculares, incluido el cáncer papilar de tiroides
familiar (fPTC), el síndrome de Cowden (otras características incluyen
múltiples hamartomas de piel y membranas mucosas, cáncer de
mama, macrocefalia y retraso mental) y poliposis adenomatosa
familiar (FAP), típicamente asociado con múltiples pólipos intestinales
y cáncer colorrectal.
Antecedentes de exposición a la radiación:la radiación aumenta
significativamente el riesgo de cáncer de tiroides, particularmente en personas
jóvenes. Se debe buscar específicamente un historial de radioterapia de haz
externo en la cabeza, el cuello o la parte superior del tórax/mama (más
comúnmente para el linfoma de Hodgkin o el cáncer de mama).
Antecedentes de cáncer en otros lugares:Las metástasis clínicamente
significativas a la tiroides son poco comunes, pero pueden ocurrir en pacientes
con cáncer de pulmón, mama, colorrectal o renal previo, o melanoma.
Síntomas sugestivos de cáncer
Pocas características de la historia son específicas para la malignidad de la
tiroides. Sin embargo, lo siguiente levanta sospechas:
- Ronquera: en asociación con una masa tiroidea, sugiere
parálisis de las cuerdas vocales, secundaria a la invasión del
nervio laríngeo recurrente. Las lesiones benignas casi nunca
comprometen este nervio (aunque la ronquera puede deberse
a una enfermedad benigna no relacionada).
- Una masa que crece rápidamente, creciendo de manera constante y rápida
durante unas pocas semanas: muy sugerente de formas más agresivas de
cáncer de tiroides, como se detalla a continuación. (Por el contrario, un bulto
que aparece más de 24mi48 horas es probable que represente una hemorragia
en un quiste tiroideo, la mayoría de los cuales son benignos).
- Síntomas de invasión local de estructuras en el cuello: dolor
en el oído ipsilateral (otalgia referida), estridor, disfagia o
hemoptisis.
Síntomas compresivos
Incluso las masas tiroideas benignas, si son lo suficientemente
grandes, pueden comprimir el esófago cervical o la tráquea, causando
dificultad para tragar, una sensación de opresión en el cuello o
dificultad/respiración ruidosa.
Resumen de características clave en la historia
C Características del hipo/hipertiroidismo
C Ronquera de la voz
C Historia familiar
C Antecedentes de irradiación de cabeza/cuello Características
C compresivasmirespiración ruidosa, disfagia
El examen físico debe comprender:
Evaluación del estado funcional de la tiroides El hipertiroidismo puede
manifestarse por taquicardia en reposo, agitación, temblor, sudoración
palmar y signos de pérdida de peso; tiempo
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bradicardia, piel y cabello secos, obesidad y lentitud mental pueden
implicar hipotiroidismo.
Examen de cuello
Esto debería determinar si el bulto de presentación está o no
dentro de la tiroides y, de ser así, si el bulto es clínicamente:
- Un nódulo solitario.
- Un nódulo dominante dentro de una glándula multinodular
("dominante" implica el nódulo más grande, más sintomático o
más sospechoso).
- Un bocio suave y simétrico (generalmente sugestivo de
tiroiditis autoinmune).
El examen del cuello también debe buscar linfadenopatía y
evaluar la desviación traqueal.
Los signos de alerta de malignidad incluyen una masa dura
fija, linfadenopatía cervical, estridor y ronquera.
Investigación
Se debe realizar un análisis de sangre para la función tiroidea. La
hormona estimulante de la tiroides (TSH) sérica sola es adecuada, si el
paciente es clínicamente eutiroideo y no hay sospecha/antecedentes
de enfermedad hipofisaria. Si el nivel de TSH está fuera del rango de
referencia, se deben medir la tiroxina libre (T4) y la triyodotironina
libre (T3).
La investigación adicional óptima depende del cuadro clínico. Los
siguientes escenarios se observan con mayor frecuencia:
El nódulo tiroideo eutiroideo, solitario (o dominante) Estos son
pacientes con TSH normal y una masa tiroidea solitaria o un
nódulo "dominante" o grande en un bocio multinodular de fondo. El
riesgo de que el nódulo dominante sea maligno es similar al de los
nódulos solitarios,7por lo tanto, la gestión es similar. La principal
preocupación clínica es establecer si la lesión es maligna o no. Las
investigaciones de primera línea son una ecografía del cuello, con o
sin citología por aspiración con aguja fina.
Ultrasonido
Cuando lo realiza un ecografista debidamente capacitado y
experimentado, el ultrasonido se puede utilizar de manera confiable para
guiar el manejo posterior.
Las características ecográficas de un nódulo tiroideo se pueden utilizar
para evaluar la probabilidad de malignidad.5Características como textura
espongiforme, quistes sin componentes sólidos, isoecogenicidad, halo
hipoecoico, nódulos avasculares o nódulos con vascularización periférica
son típicamente benignos; mientras que los márgenes irregulares, la
vascularización intranodular, las microcalcificaciones y las adenopatías
cervicales asociadas son indicadores de patología maligna.
Las pautas de la Asociación Británica de la Tiroides5para el manejo del
cáncer de tiroides sugieren que las características ecográficas
acumulativas de los nódulos tiroideos deben resumirse en un U1mi5
clasificación, de la siguiente manera:
- U1 tiroides normales
- U2 Benigno
- U3 Equívoco
- U4 Sospechoso
- U5 Maligno
Las lesiones clasificadas como benignas (U2) no requieren necesariamente
una aspiración con aguja fina para confirmar la benignidad, a menos que haya
características clínicas sospechosas, como aumento del tamaño de la lesión,
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o factores de riesgo para el cáncer de tiroides. De hecho, a menos que haya - Thy4 Sospechoso de malignidad
síntomas adicionales del nódulo, la mayoría de los pacientes pueden estar Características sospechosas, pero el diagnóstico no se puede hacer
tranquilos y dados de alta en esta etapa. con suficiente confianza para planificar el tratamiento definitivo.
Lesiones clasificadas como U3mi5 deben someterse a una citología por - Thy5 Maligno
aspiración con aguja fina (CAAF), al igual que cualquier ganglio linfático Diagnóstico de malignidad, donde a menudo también se
cervical anormal asociado. Dependiendo de la experiencia local, esto se puede indicar el subtipo de cáncer (papilar, medular,
puede realizar guiado solo por palpación ("a mano alzada") o usando guía anaplásico, linfoma).
por ultrasonido. Este último es el preferido en muchas unidades,
particularmente útil cuando se trata de lesiones pequeñas, ganglios administración
linfáticos y el componente sólido de una lesión parcialmente quística. La
Los resultados de la citología deben interpretarse a la luz del entorno
biopsia central se puede utilizar como una alternativa a la FNAC, aunque es
clínico y radiológico; teniendo en cuenta el potencial de error de
potencialmente más invasiva y, al igual que la FNAC, está limitada en el
muestreo y las limitaciones en la interpretación de las muestras de
diagnóstico preciso de las neoplasias foliculares. Puede ser mejor que
citología.
FNAC para el diagnóstico de masas más grandes y de rápido crecimiento,
Como se mencionó anteriormente, las lesiones clasificadas como U2 pueden
donde la información adicional sobre la arquitectura tisular y la
no requerir más acción, a menos que haya otros síntomas o problemas clínicos
inmunohistoquímica pueden ayudar a distinguir linfomas, cánceres
que requieran una intervención. La vigilancia/seguimiento de rutina no suele ser
anaplásicos o metastásicos; o en biopsia de ganglios linfáticos.
necesaria.
Gestión posterior de estos U3mi5 lesiones depende entonces
Las lesiones clasificadas como U3, con citología Thy2, también pueden
del resultado de FNAC, como se detalla a continuación.
tratarse de forma conservadora si no hay otras razones para considerar la
escisión quirúrgica. Sin embargo, para estar lo suficientemente seguro de un
Citología por aspiración con aguja fina (CAAF)
diagnóstico benigno para el tratamiento conservador de tales lesiones, se
Se utilizan una aguja y una jeringa de calibre 23 o 21 para aspirar una
recomienda repetir la FNAC (y un segundo resultado Thy2).5
muestra de células para citología. Cuando esto sea interpretado por un
La citología Thy3f generalmente requerirá cirugía de diagnóstico, como se
citopatólogo de tiroides debidamente calificado y experimentado, los
describió anteriormente, a menos que haya características clínicas que sugieran
resultados pueden usarse de manera confiable para guiar el manejo
que el tratamiento conservador/vigilancia es más apropiado, por ejemplo,
posterior. El Real Colegio de Patólogos8recomienda clasificar el resultado
comorbilidades competitivas, preferencia del paciente.
de la citología en Thy1mi5 categorías, similares a las de ultrasonido
Los resultados de Thy5 generalmente conducirán al tratamiento definitivo
anteriores:
del cáncer, generalmente cirugía para el cáncer papilar o medular.
- Thy1 Inadecuado/no diagnóstico
Cuando haya conflicto entre los resultados, por ejemplo, lesión U4/5
Esta categoría implica un rendimiento inadecuado de células
con citología Thy2, o donde FNAC es Thy4, se recomienda la discusión en
epiteliales tiroideas bien visualizadas a partir de las cuales hacer un
una reunión multidisciplinaria (MDT) de tiroides para determinar los
diagnóstico. Esto puede surgir debido a una mala técnica en la toma/
próximos pasos.
preparación del aspirado, o debido a que la lesión es
predominantemente quística, degenerada o necrótica, donde se espera
tabla 1resume el riesgo de malignidad asociado con cada
que el rendimiento de células epiteliales viables sea bajo.
categoría de Thy y el curso de acción más común recomendado.
- Thy2 Benigno/no neoplásico
El rendimiento de células epiteliales tiroideas es adecuado, no
hay atipia celular y otras características, como la presencia de
coloides o macrófagos, sugieren un proceso benigno.
- Thy3 Neoplasia posible Estimaciones de riesgo para Thy1mi5 categorías de citología8y el
Esta categoría se suele subdividir en: curso de acción habitual
Thy3a ('atipia')mirasgos atípicos sutiles o focales, de
Categoría Riesgo de malignidad Acción habitual
significado incierto.
Thy3f ('lesión folicular')miespecímenes celulares, con
(%)
características sugestivas de neoplasias foliculares.
tu1 0mi10 Repetir FNAC
Las células epiteliales obtenidas de nódulos hiperplásicos benignos,
tu2 0mi3 Correlacionar con hallazgos clínicos/USS
adenomas foliculares y carcinomas foliculares pueden ser
Repetir FNAC si U3mi5 (equivocado/
indistinguibles citológicamente: la diferenciación entre estas lesiones
sospechoso)
se basa en las características arquitectónicas de la lesión. Para el cáncer
Usualmente tratamiento conservador
folicular, esto requiere específicamente la demostración de invasión
tu3a 5mi15 Correlaciona con hallazgos clínicos/USS
capsular o vascular. Esto sólo puede evaluarse con precisión mediante
Repetir FNAC
el análisis histológico de toda la lesión, que por lo general exigirá una
Frecuentemente tratamiento conservador
operación de diagnóstico (hemitiroidectomía en el lado de la lesión, u
tu3f 15mi30 Hemitiroidectomía diagnóstica
ocasionalmente istmusectomía, para un nódulo solitario confinado al
tu4 60mi75 Hemitiroidectomía diagnóstica Terapia
istmo). Cuando se realiza dicha cirugía para la citología Thy3, alrededor
tu5 97mi100 definitiva, dependiendo del tipo de tumor
del 25 % resultan ser malignos (cáncer folicular y papilar), otro 37 % son
(usualmente cirugía para cáncer papilar/
neoplasias benignas (es decir, adenomas foliculares3), y el resto son
medular)
enteramente no neoplásicas (lesiones hiperplásicas o coloides).
tabla 1

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Se puede observar que la combinación de ecografía y PAAF puede ser
utilizada para facilitar el manejo conservador de los nódulos tiroideos
solitarios benignos (la mayoría de los pacientes en este escenario clínico),
al mismo tiempo que orienta el uso de la cirugía para el diagnóstico y
tratamiento definitivo de aquellos. casos que resultan ser malignos.
Algunos pacientes con enfermedad benigna aún pueden requerir una
intervención quirúrgica por otras razones, como síntomas compresivos
locales, preocupaciones estéticas o preferencia del paciente. Por lo tanto,
es importante una evaluación clínica integral y un buen asesoramiento del
paciente después de la investigación inicial.
Situaciones especiales
La masa tiroidea en rápida expansión
Ocasionalmente, los pacientes presentarán una masa tiroidea que ha
aumentado de tamaño rápida y constantemente durante unas pocas
semanas (Figura 1). Con frecuencia se asocian síntomas preocupantes
como ronquera, disfagia, estridor u otalgia referida. Esta presentación es
altamente sugestiva de cáncer de tiroides agresivo y, en particular, cáncer
de tiroides anaplásico, linfoma de tiroides o metástasis de carcinoma
pobremente diferenciado a la tiroides desde un sitio remoto. Una historia
previa de hipotiroidismo/tiroiditis de Hashimoto de larga evolución
aumenta aún más la probabilidad de linfoma.
La investigación inicial es similar a la descrita anteriormente, aunque
las imágenes transversales adicionales (tomografía computarizada (TC) o
imágenes por resonancia magnética (IRM)) pueden ayudar a evaluar la
extensión de la invasión local y la resecabilidad potencial (en caso de que el
diagnóstico final sea primario). cáncer de tiroides).
La FNAC puede ser diagnóstica, aunque la biopsia central de gran calibre a
menudo puede ser más útil en estos tumores, ya que proporciona una muestra
de tejido más grande para la inmunohistoquímica. Esto puede ayudar en el
diagnóstico diferencial y permitir el análisis de subtipos en el linfoma.
Cuando el curso clínico sea particularmente rápido, se debe considerar
la admisión urgente en el hospital para monitorear una crisis inminente de
las vías respiratorias; ya un curso empírico de esteroides, que puede
conducir a una rápida resolución de la masa tiroidea, en el caso de linfoma.
Se debe obtener una biopsia antes del tratamiento con esteroides en caso
de sospecha de linfoma, ya que la lisis tumoral inducida por esteroides
puede ser dramática. La resolución
Figura 1Tomografía computarizada de la parte inferior del cuello que muestra una gran
masa tiroidea derecha. Los planos tisulares entre la masa y la tráquea, el esófago y la
fascia prevertebral son indistintos, lo que implica malignidad localmente avanzada. La
historia del paciente sugiere el desarrollo de esta lesión durante 4 semanas.
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de grandes masas dentro de los días de tratamiento es diagnóstico de
linfoma. Tal lisis tumoral rápida puede conducir a una nefropatía
aguda por uratos. Por lo tanto, si se van a usar esteroides, se debe
considerar la protección renal y fomentar la diuresis con líquidos
orales o intravenosos. La administración de alopurinol oral 300 mi600
mg diarios también ayudan en esta situación; la primera dosis a
administrar 1mi2 horas antes de la primera dosis de esteroides. Un
régimen eficaz de esteroides es la dexametasona oral 4 mg cuatro
veces al día, que se reduce gradualmente después de unos días según
la respuesta (y se suspende si no se observa respuesta o si el
resultado de la biopsia excluye linfoma).
Un diagnóstico de linfoma requerirá más imágenes para la
estadificación y la derivación al MDT de hemato-oncología
apropiado. El manejo del cáncer anaplásico dependerá del estado
funcional del paciente y requerirá discusión en el Thyroid MDT. El
tratamiento puede comprender una combinación de cirugía,
radioterapia y/o quimioterapia. El pronóstico es, sin embargo,
generalmente muy malo.
El nódulo lateral del cuello
Un ganglio linfático del compartimento lateral palpable alejado de la
tiroides (que puede ser normal a la palpación) a menudo representa
una patología no tiroidea.micomo linfadenopatía secundaria a
patología en otra parte de la región de la cabeza y el cuello, o
enfermedad sistémica. Sin embargo, esta también es una
presentación ocasional de cáncer de tiroides, donde la lesión tiroidea
primaria es pequeña y no palpable. Particularmente en el cáncer de
tiroides papilar, estos ganglios metastásicos pueden sufrir
degeneración quística. Por tanto, el hallazgo de una masa quística en
la cara lateral del cuello, especialmente en un paciente joven, debe
hacer sospechar un cáncer papilar. Se debe realizar un examen
completo de cabeza y cuello, y un examen de otros ganglios linfáticos
(axila, ingle) y abdomen (esplenomegalia), para excluir otra patología.
Investigación con ultrasonidoþLa FNAC/biopsia central del ganglio
linfático índice suele ser diagnóstica.
El nódulo solitario tóxico
En esta situación, la evaluación clínica indica una masa tiroidea
solitaria (o dominante) y el paciente es tirotóxico (confirmado con
TSH baja, T4 libre y/o T3 altas).
Aquí, la probabilidad de malignidad es mucho más baja, y la
pregunta principal es si la lesión palpable es o no la (única) fuente
de la tirotoxicosis.
El diagnóstico más probable es un nódulo hiperplásico tóxico o un
adenoma folicular tóxico. Otras posibilidades incluyen un nódulo
dominante dentro de un bocio multinodular tóxico o tiroiditis autoinmune,
por ejemplo, enfermedad de Graves, con un nódulo coincidente.
En esta situación, lo más útil es una combinación de gammagrafía tiroidea y
ultrasonido, mientras que, si se sospecha la enfermedad de Graves, también se
puede considerar la prueba de anticuerpos anti-receptor de TSH.
La gammagrafía implica la administración de una dosis trazadora
de un radioisótopo captado por el tejido tiroideo y la posterior
obtención de imágenes del cuello con una cámara gamma. El
radioisótopo es comúnmente pertecnetato de tecnecio-99m o
radioyodo (131yo o123YO). En pacientes en los que la ecografía muestra
un nódulo solitario (o dominante) sin características malignas
manifiestas, y la gammagrafía muestra captación intensa en el nódulo
con supresión de la tiroides restante (Figura 2), el diagnóstico de
nódulo hiperplásico tóxico o adenoma es seguro. La citología por
aspiración con aguja fina no suele aportar más información.
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 CIRUGÍA ENDOCRINA
Figura 2Gammagrafía tiroidea con pertecnetato de tecnecio-99m. Imagen de
cámara gamma en plano anteroposterior que muestra captación isotópica
intensa en nódulo tiroideo izquierdo, con supresión de captación en el tiroides
restante, diagnóstico de nódulo tiroideo solitario tóxico. Posteriormente, el
paciente fue tratado con lobectomía tiroidea izquierda, con resolución de la
tirotoxicosis.
Cuando la ecografía muestra características benignas (U2) en el nódulo
índice y la captación de isótopos aumenta de forma difusa, también se
puede realizar el diagnóstico de bocio multinodular tóxico o enfermedad
de Graves, con un nódulo benigno coincidente, sin recurrir a la PAAF.
Cuando el nódulo no capta el radioisótopo (un nódulo 'frío'), se
debe usar ultrasonido para determinar la necesidad de FNAC,
exactamente como para el nódulo eutiroideo. El riesgo de malignidad
es ligeramente mayor en los nódulos fríos que en los que captan
radioisótopos.9Sin embargo, muchas lesiones benignas, como quistes
simples y nódulos degenerados, pueden mostrarse frías en la
gammagrafía. El manejo del nódulo tiroideo dependerá entonces del
resultado de la FNAC, tal como se describió anteriormente.
La necesidad de tratamiento quirúrgico dependerá de los resultados de las
investigaciones anteriores, pero el tratamiento debe comenzar con
medicamentos antitiroideos para un control adecuado de la función tiroidea.
Se recomiendan medicamentos antitiroideos, como carbimazol o propiltiouracilo,
para reducir los niveles de T3/T4 dentro del rango de referencia normal. Esto es
fundamental antes de cualquier tratamiento invasivo, incluida la cirugía o la
radioterapia con yodo, para evitar el riesgo de precipitar una crisis tirotóxica. Para los
nódulos tóxicos, las dosis se pueden ajustar según la respuesta, y la mayoría de los
pacientes se controlan adecuadamente con carbimazol oral, 5mi20 mg diarios o
propiltiouracilo 50mi200 mg diarios. Es posible que se requieran dosis más altas en
pacientes con tirotoxicosis autoinmune. Un riesgo raro de los medicamentos
antitiroideos es la agranulocitosis, y se debe advertir a los pacientes sobre la necesidad
de un hemograma completo urgente en caso de enfermedad pirexial o dolor de
garganta (y suspender los medicamentos antitiroideos si esto muestra neutropenia).
Los síntomas tirotóxicos también pueden controlarse con betabloqueantes.
Se prefiere el propranolol, ya que también inhibe la conversión de T4 a la T3 más
activa. Una dosis oral de 10miPor lo general, 40 mg diarios serán adecuados
para el adenoma tóxico, aunque en la enfermedad de Graves pueden ser
necesarias dosis de hasta 160 mg diarios.
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En el adenoma tóxico y el bocio multinodular tóxico, no se prevé la
remisión espontánea de la tirotoxicosis, por lo que suele ser necesario
el tratamiento definitivo con cirugía o radioyodo terapéutico, lo que
permite la competencia de comorbilidades. Si se prefiere la cirugía,
para un adenoma tóxico solitario, una lobectomía tiroidea ipsolateral
eliminará el bulto y logrará la curación de la tirotoxicosis. Sin
embargo, cuando el nódulo forma parte de un bocio multinodular
tóxico, será necesaria una resección bilateral (normalmente
tiroidectomía total) para garantizar la curación de la tirotoxicosis.
Tiroides 'incidentaloma'
Dada la alta prevalencia de nódulos tiroideos en la población
normal, no sorprende que los bultos tiroideos se vean con frecuencia
como una patología coincidente en las imágenes realizadas para
enfermedades no tiroideas. El uso liberal de la ecografía, en
particular, ha llevado a un gran aumento en los últimos años en la
incidencia de nódulos tiroideos en investigación, y posiblemente
también en la detección de pequeños cánceres de tiroides de
importancia biológica incierta (microcarcinoma papilar).10
Cuando la ecografía era la modalidad de imagen original, es posible
que ya se hayan hecho comentarios sobre la naturaleza probable de la
patología tiroidea. Sin embargo, aún se deben realizar pruebas de función
tiroidea. Repita la ecografía: la FNAC también puede ser necesaria, si los
hallazgos fueron equívocos en la exploración inicial o si esta exploración no
la realizó un operador adecuadamente capacitado en la interpretación de
la ecografía tiroidea.
La tomografía computarizada por emisión de positrones (PET-CT, por lo
general con fluorodesoxiglucosa (FDG) como trazador) ahora se realiza con
frecuencia para estadificar los cánceres y en condiciones inmunológicas o
reumatológicas. Es común observar "puntos calientes" incidentales dentro
de la tiroides. Nuevamente, es fundamental evaluar el estado de la función
tiroidea, ya que algunas lesiones representan adenomas tóxicos. La
captación tiroidea en las tomografías por emisión de positrones (puntos
calientes) puede ser difusa (frecuentemente vista en enfermedades
benignas, como tiroiditis autoinmune o bocio multinodular) o focal.mi (
donde el riesgo de malignidad, generalmente cáncer papilar de tiroides, es
más significativo pero variable).11
Se debe considerar la necesidad de una mayor investigación a la luz de
las comorbilidades del paciente, incluido el estadio y el pronóstico
probable de la enfermedad por la que se solicitó la TEP-TC. Muchos
cánceres papilares detectados incidentalmente por PET son lesiones
pequeñas de crecimiento lento y es posible que no requieran investigación
en un paciente con cáncer diseminado o fragilidad avanzada. Si se
considera necesaria la investigación, se debe utilizar ultrasonido - PAAF,
como para el nódulo solitario eutiroideo. La interpretación de los
resultados debe tener en cuenta el probable aumento del riesgo
subyacente de cáncer en las lesiones PET positivas.
La radiografía de tórax o la TC torácica frecuentemente detectan
nódulos/masas tiroideas retroesternales. La mayoría son benignos. La
evaluación clínica debe incluir la evaluación de la función tiroidea y los
síntomas compresivos. En ausencia de características clínicas o
radiológicas que sugieran compresión o malignidad, puede que no sea
necesaria una mayor investigación.
Cirugía del nódulo tiroideo
La cirugía puede ser necesaria con fines de diagnóstico, como se describió
anteriormente, o como tratamiento definitivo para la tirotoxicosis o la neoplasia
maligna primaria de la tiroides.
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 CIRUGÍA ENDOCRINA
En todos los casos, se debe evaluar la función tiroidea antes de la
operación y corregir cualquier disfunción. La evaluación de la función de
las cuerdas vocales mediante laringoscopia de fibra óptica debe llevarse a
cabo si hay antecedentes de cambio de voz, evidencia en imágenes de
cáncer localmente avanzado o cirugía de reintervención.
El asesoramiento preoperatorio debe incluir la discusión de los
riesgos de la cirugía, incluido el sangrado, cambios vocales y
problemas para tragar, e hipocalcemia (para cirugía bilateral).
La cirugía debe ser realizada por un cirujano debidamente
capacitado, y los resultados idealmente deben ingresarse en el
registro nacional correspondiente.
A efectos diagnósticos, la cirugía debe comprender una resección
total ipsilateral del lóbulo tiroideo afectado, preservando el nervio
laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides. Debe evitarse la
escisión simple del nódulo o la resección lobar subtotal, ya que existe
el riesgo de romper la cápsula tumoral; además, la posterior
tiroidectomía completa, si está indicada, será más peligrosa, ya que
requeriría una nueva operación en un compartimento central del
cuello previamente disecado.
Si se requiere cirugía bilateral (p. ej., en nódulos que forman parte de
un bocio multinodular tóxico), la tiroidectomía total se prefiere cada vez
más a las resecciones subtotales tradicionales.3
REFERENCIAS
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CIRUGÍA --:-
Cite este artículo en prensa como: Chadwick DR, Tani SI, Manejo del nódulo tiroideo, Cirugía (2017), http://dx.doi.org/10.1016/
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