Modelos para la evaluación

de los trastornos mentales

Víctor B. Arias González

-Universidad de Salamanca-
 Contenidos
Diagnóstico de los tt mm según el DSM
Modelos para la evaluación de los tt mm
Fundamentos de psicometría en psicología clínica
Evaluación y diagnóstico basados en la evidencia
Aplicaciones
Para debate
• ¿Qué es lo que realmente hace un clínico que utiliza el DSM para
clasificar personas en uno u otro trastorno mental?
¿Qué es la depresión?
¿Qué es la depresión?

¿Cómo podemos
saber si una persona
padece depresión?
 Modelo constructivista

Anhedonia
¿Qué es la depresión?

Depresión Tristeza
¿Cómo podemos
saber si una persona
padece depresión? Fatiga

Depresión es una etiqueta abstracta

Es imposible un diagnóstico erróneo

 Modelo constructivista

Anhedonia
¿Hay variables
definibles mediante
Tristeza
un modelo Depresión
constructivista?
Fatiga

Depresión es una etiqueta abstracta

Es imposible un diagnóstico erróneo

Familia de modelos
conceptuales (a
partir de Borsboom
et al., 2016)
Familia de modelos
conceptuales (a
partir de Borsboom
et al., 2016)
Modelo categorial de
dos clases
 Aries
Valiente

Creativo

Libra
Terco

Amable

Cooperativo

Superficial
 Aries
Valiente

Creativo

Libra
Terco
Causa observable
Alineación
planetaria

Amable

Cooperativo

Superficial Saklofske, D. H., Kelly, I. W., & McKerracher, D.

W. (1982). An empirical study of personality and
astrological factors. The Journal of
Psychology, 110(2), 275-280.
 Enfermo

Congestión
Sano

Gripe Estornudos

Fiebre
 Tratamiento
Enfermo

aitía

Humores próphasis

Congestión
Sano

Gripe Estornudos

Fiebre
 Tratamiento Tratamiento Enfermo

aitía aitía
próphasis próphasis
Humores Virus
Congestión Congestión
Sano

Gripe Estornudos Gripe Estornudos

Fiebre Fiebre

• Las diferencias son

esencialmente cualitativas
• La causa es independiente de
los síntomas
• Es posible realizar un
diagnóstico erróneo
 Tratamiento próphasis
TOD
Irritable
aitía aitía

Virus próphasis Susceptible

¿?
Congestión Resentido No TOD

Gripe Estornudos Discute

TOD

Fiebre Desafía Criterios DSM-5

1. Cuatro o más síntomas
2. 6 meses
Molesta
3. Interferencia
4. No psicosis, bipolar, depresión,
Culpa a otros ni sustancias

Vengativo
 Tratamiento próphasis
TOD
Irritable
aitía aitía

Virus próphasis Susceptible

¿?
Congestión Resentido No TOD

Gripe Estornudos Discute

TOD

Fiebre Desafía Criterios DSM-5

1. Cuatro o más síntomas
2. 6 meses
Molesta
3. Interferencia
4. No psicosis, bipolar, depresión,
• ¿Es el comportamiento de los niños con Culpa a otros ni sustancias
TOD homogéneo?
• ¿Son los niños con TOD cualitativamente Vengativo
distintos a los niños sin TOD?
• ¿Por qué cuatro o más síntomas?
• ¿Cuál es la causa del TOD? ¿Existe una
“causa” del TOD, de igual manera que existe
una causa de los síntomas de la gripe?
 Tratamiento próphasis
TOD
Irritable
aitía aitía

Virus próphasis Susceptible

¿?
Congestión Resentido No TOD

Gripe Estornudos Discute

TOD

Fiebre Desafía Criterios DSM-5

1. Cuatro o más síntomas
2. 6 meses
Molesta
3. Interferencia
4. No psicosis, bipolar, depresión,
• ¿Es el comportamiento de los niños con Culpa a otros ni sustancias
TOD homogéneo?
• ¿Son los niños con TOD cualitativamente Vengativo
distintos a los niños sin TOD?
• ¿Por qué cuatro o más síntomas?
• ¿Cuál es la causa del TOD? ¿Existe una
“causa” del TOD, de igual manera que existe
una causa de los síntomas de la gripe?
Modelo continuo
 Dolor de
espalda

Estatura Lesiones

Articulaciones
 Irritable
Dolor de
espalda
Susceptible
Estatura Lesiones
Resentido
Articulaciones
Oposicionis-
mo
Discute
desafiante
Desafía

Molesta

Culpa a otros

Vengativo
Para debate: TND según el DSM-5
• 1. ¿Qué justificación podría tener que cualquier combinación de las 61 posibles
de cuatro síntomas conduzca al mismo diagnóstico (i.e., presencia de TND?)
• 2. Aparentemente, ¿tienen todos los síntomas el mismo nivel de gravedad?
• 3. ¿Podría afirmarse que un niño que presente cinco síntomas tenga un nivel
“más grave” de TND que otro que presente cuatro?
• 4. ¿Cómo podríamos determinar qué significa exactamente la expresión “a
menudo” presente en siete de los ocho síntomas posibles? ¿Podría medirse el
síntoma de forma más precisa?
• 5. ¿Cómo se podría diferenciar entre conceptos genéricos tales como “está
enfadado” y “se molesta con facilidad”? ¿Cómo se podría asegurar de forma
objetiva que alguien “está enfadado” o “se molesta”?
 Dolor de
espalda

Lesiones
Estatura Tres características del modelo
Articulaciones continuo:

(a) Relación de dominancia

(b) Relación causal
(c) Indicadores intercambiables
 6-1-4 Relación de dominancia: La probabilidad
Memoria de acertar depende exclusivamente del
de 3-1-7-3-9 rasgo contra la dificultad del indicador
trabajo
8-1-3-2-6-9-4-1-5
 6-1-4 Relación de causalidad (o independencia
Memoria condicional): los indicadores (síntomas)
de 3-1-7-3-9 correlacionan porque comparten la
trabajo misma causa
8-1-3-2-6-9-4-1-5
 6-1-4 Relación de causalidad (o independencia
Memoria condicional): los indicadores (síntomas)
de 3-1-7-3-9 correlacionan porque comparten la
trabajo misma causa
8-1-3-2-6-9-4-1-5

Temperatura
 6-1-4 Los ítems son intercambiables: sólo
Memoria difieren en su fiabilidad para medir el
de 3-1-7-3-9 atributo
trabajo
8-1-3-2-6-9-4-1-5

3-2-6

Memoria
de 5-2-8-4-1
trabajo
9-2-4-3-7-1-5-2-6
 Fatiga
6-1-4

Memoria Peso/ap.
de 3-1-7-3-9
trabajo Ret. Psic.
8-1-3-2-6-9-4-1-5

Depresión Insomnio/h.

Culpa

Anhedonia
Temperatura
E.de. A. depr.

Suicidio
 Fatiga
6-1-4

Memoria Peso/ap.
de 3-1-7-3-9
trabajo Ret. Psic.
8-1-3-2-6-9-4-1-5

Depresión Insomnio/h.
Problemas ?
• Dominancia: ¿La ideación suicida simplemente Culpa
requiere “más depresión” que la fatiga?
• Causalidad: ¿Están estos síntomas, realmente,
Anhedonia
midiendo el mismo atributo?
• Síntomas intercambiables: ¿La ideación suicida tiene
E.de. A. depr.
el mismo origen que la fatiga?
• ¿Puedo evaluar depresión sin evaluar ideación
suicida? Suicidio
Familia de modelos
conceptuales (a
partir de Borsboom
et al., 2016)
Familia de modelos
conceptuales (a
partir de Borsboom
et al., 2016)
Familia de modelos
conceptuales (a
partir de Borsboom
et al., 2016)
Familia de modelos
conceptuales (a
partir de Borsboom
et al., 2016)
¿Qué es la depresión?
Y así sucesivamente.

Yo contrarresto cualquier prueba

física que usted me propone con una
explicación especial de por qué no
funcionará.
Ahora bien,
¿cuál es la diferencia entre un
dragón invisible, incorpóreo y
flotante que escupe un fuego que no
quema y un dragón inexistente?
Si no hay manera de refutar mi opinión, si no
hay ningún experimento concebible válido
contra ella, ¿qué significa decir que mi
dragón existe?

Su incapacidad de invalidar mi hipótesis no

equivale en absoluto a demostrar que
es cierta.
Las afirmaciones que no pueden
probarse, las aseveraciones inmunes
a la refutación son verdaderamente
inútiles, por mucho valor que
puedan tener para inspirarnos o
excitar nuestro sentido de maravilla.
Lo que yo le he pedido que haga es
acabar aceptando, en ausencia de
pruebas,

lo que yo digo.
Si yo sugiriera que entre la Tierra y Marte
hay una tetera de porcelana que gira
alrededor del Sol en una órbita elíptica,
nadie podría refutar mi aseveración…
…siempre que me cuidara de añadir que
la tetera es tan pequeña que no puede
ser vista ni por los telescopios más
potentes.
Pero si yo dijera que, puesto que mi
aseveración no puede ser refutada,
dudar de ella es de una
presuntuosidad intolerable por parte
de la razón humana, se pensaría con
toda razón que estoy diciendo
Pero si yo dijera que, puesto que mi
aseveración no puede ser refutada,
dudar de ella es de una
presuntuosidad intolerable por parte
de la razón humana, se pensaría con
toda razón que estoy diciendo
tonterías
Sin embargo,
si la existencia de tal tetera se
afirmara en libros antiguos,
si la existencia de tal tetera se
afirmara en libros antiguos, si se
enseñara cada domingo como
verdad sagrada,
si la existencia de tal tetera se
afirmara en libros antiguos, si se
enseñara cada domingo como
verdad sagrada, si se instalara en la
mente de los niños en la escuela…
…la vacilación para creer en su
existencia sería un signo de
excentricidad,
y quien dudara merecería la
atención de un psiquiatra en un
tiempo ilustrado, o la del inquisidor
en tiempos anteriores.
¿FALACIA?
¿REDUCCIONISMO?
El DSM
• Tradición médica: observación cuidadosa---síndrome---etiología
Problemas y superación del reduccionismo
• La perspectiva reduccionista-biologicista en psicología clínica y
psiquiatría ha dominado la investigación y la práctica en las últimas
décadas.
Problemas y superación del reduccionismo
El modelo médico dominante en el diagnóstico
psicológico
1.carece de explicaciones sobre los mecanismos
causantes de los trastornos,
Problemas y superación del reduccionismo
El modelo médico dominante en el diagnóstico
psicológico
1.carece de explicaciones sobre los mecanismos
causantes de los trastornos,
2.multiplica el número de categorías diagnósticas
disponibles sin suficientes evidencias de validez
Problemas y superación del reduccionismo
El modelo médico dominante en el diagnóstico
psicológico
1.carece de explicaciones sobre los mecanismos
causantes de los trastornos,
2.multiplica el número de categorías diagnósticas
disponibles sin suficientes evidencias de validez
3.sigue aferrado a un modelo de clasificación
fundamentalmente dicotómico
Problemas y superación del reduccionismo
• La perspectiva reduccionista-biologicista en psicología clínica y
psiquiatría ha dominado la investigación y la práctica en las últimas
décadas.
«una adopción servil de las definiciones del DSM-IV puede
haber obstaculizado las investigaciones sobre la etiología de
los trastornos mentales»
(Kupfer et al., 2008[60], p. xix),
Problemas y superación del reduccionismo
• La perspectiva reduccionista-biologicista en psicología clínica y
psiquiatría ha dominado la investigación y la práctica en las últimas
décadas.
• Estos modelos son reflejo de los modelos de enfermedad propios de
la medicina (que sí han tenido éxito para explicar los trastornos
orgánicos)
• Sin embargo, la investigación en la base biológica de los trastornos
mentales ha fallado completamente en dar explicaciones
satisfactorias y conclusivas a la naturaleza de los trastornos mentales.
Problemas y superación del reduccionismo
Objetivos del DSM-5
1. Incluir medidas dimensionales para mejorar el diagnóstico.
2. Incluir resultados de investigación etiológica y
neurobiológica en las definiciones y criterios.
3. Alinear la serie DSM con la Clasificación Internacional de
Enfermedades (ICD).
4. Mejorar la utilidad clínica del sistema de clasificación.
Problemas y superación del reduccionismo
Objetivos del DSM-5
1. Incluir medidas dimensionales para mejorar el diagnóstico.
2. Incluir resultados de investigación etiológica y
neurobiológica en las definiciones y criterios.
3. Alinear la serie DSM con la Clasificación Internacional de
Enfermedades (ICD).
4. Mejorar la utilidad clínica del sistema de clasificación.
Problemas y superación del reduccionismo
Objetivos del DSM-5
1. Incluir medidas dimensionales para mejorar el diagnóstico.
2. Incluir resultados de investigación etiológica y
neurobiológica en las definiciones y criterios.
3. Alinear la serie DSM con la Clasificación Internacional de
Enfermedades (ICD).
4. Mejorar la utilidad clínica del sistema de clasificación.
Problemas y superación del reduccionismo
Cuthbert e Insel (2013[51]): estructura de los nuevos Criterios del Dominio de
la Investigación (RdoC)
1. Sistemas de Valencia Negativa (reacciones de empuje a estímulos
aversivos),
2. Sistemas de Valencia Positiva (reacciones de movimiento a estímulos
positivos),
3. Sistemas Cognitivos (incluyendo procesos mentales),
4. Procesos Sociales (responsables del comportamiento interpersonal y la
cognición),
5. Sistemas de Despertar y Regulación (involucrados en sistemas
homeostáticos y sistemas neurológicos basados en el contexto).
Problemas y superación del reduccionismo
• ¿Existe una causa común a los síntomas identificable con una
condición neurobiológica?
• ¿Por qué el contexto cultural e histórico, y los mecanismos externos
presentes en el entorno han sido sistemáticamente apartados por la
perspectiva reduccionista?
• ¿Existe un único modelo válido de trastorno mental para todos los seres
humanos, igual que existe en la mayoría de los trastornos orgánicos?
• ¿Hasta qué punto un modelo reduccionista es reflejo fiel de una
realidad de alta complejidad como son los trastornos mentales?
Problemas y superación del reduccionismo
• La investigación moderna sugiere que los trastornos mentales
presentan factores biológicos y psicológicos que están
profundamente entrelazados en bucles de retroalimentación.
• Esto sugiere que ni los niveles psicológicos ni los biológicos pueden
reivindicar una prioridad causal o explicativa, y que es necesaria una
estrategia de investigación holística para avanzar en el estudio de la
evaluación y tratamiento de los trastornos mentales.
Modelo de redes
causales
F. Protectores
F. de riesgo
F. Protectores
F. de riesgo
F. Protectores
F. de riesgo
 F. Protectores
F. de riesgo

F. Protectores
F. de riesgo
Modelos network
• Modelo network (redes): lo que llamamos trastorno es el resultado de
interacciones causales complejas entre síntomas y factores
internos/externos (incluidos los biológicos)
Modelos network
• Modelo network (redes): lo que llamamos trastorno es el resultado de
interacciones causales complejas entre síntomas y factores
internos/externos (incluidos los biológicos)
• Los elementos del network pueden ser tanto observables (e.g., un
estresor) como latentes (e.g., la interpretación del estresor, rasgos de
personalidad, estilos de afrontamiento, etc).
Modelos network
• Modelo network (redes): lo que llamamos trastorno es el resultado de
interacciones causales complejas entre síntomas y factores
internos/externos (incluidos los biológicos)
• Los elementos del network pueden ser tanto observables (e.g., un
estresor) como latentes (e.g., la interpretación del estresor, rasgos de
personalidad, estilos de afrontamiento, etc).
• Elementos clave del network pueden variar en el tiempo. La red de
síntomas no se convierte en trastorno de la noche a la mañana.
Modelos network
• Modelo network (redes): lo que llamamos trastorno es el resultado de
interacciones causales complejas entre síntomas y factores
internos/externos (incluidos los biológicos)
• Los elementos del network pueden ser tanto observables (e.g., un
estresor) como latentes (e.g., la interpretación del estresor, rasgos de
personalidad, estilos de afrontamiento, etc).
• Elementos clave del network pueden variar en el tiempo. La red de
síntomas no se convierte en trastorno de la noche a la mañana.
• Elementos clave del network pueden variar entre personas: no todos
seguimos el mismo camino hacia el trastorno o su curación.
Ana Luis
Ejemplos de modelos de red (a partir de
Borsboom et al., 2013)
Ana Luis
Ejemplos de modelos de red (a partir de
Borsboom et al., 2013)
Ana Luis
Ejemplos de modelos de red (a partir de
Borsboom et al., 2013)
Blanken, T. F., Van Der Zweerde, T., Van Straten, A., Van Someren, E. J.,
Borsboom, D., & Lancee, J. (2019). Introducing Network Intervention
Analysis to investigate sequential, symptom-specific treatment
effects: A demonstration in co-occurring insomnia and
depression. Psychotherapy and psychosomatics, 88(1), 52-54.
• Se aplica terapia cognitivo-conductual (TCCI) para el insomnio en
personas con síntomas de insomnio y depresion concurrentes (10
semanas)
• Ya se conocía el efecto de la TCCI en los síntomas de depresion, pero
no había explicación para tal fenómeno (¿cómo puede influir la TCCI
en los síntomas de depresión?)
¿Qué es la depresión?

¿Qué modelo es el
verdadero?
 Objetivo Modelo óptimo

¿Qué es la depresión? Problema principal Categorial

Diagnóstico
Categorial
¿Qué modelo es el diferencial

verdadero? Severidad Continuo

Formulación del
Redes causales
caso
Eficacia del
Continuo
tratamiento
Fiabilidad, validez, utilidad (y práctica
basada en la evidencia)
• Fiabilidad
• Como concordancia inter-observadores
• Como estabilidad entre observaciones o formas alternativas del test
• Como precisión en la estimación
• Como consistencia interna
• Como interacción entre el instrumento y las personas -> UTILIDAD
• Validez
• Como validez de contenido
• Como validez de constructo
• Como validez predictiva
• Como validez discriminante/convergente
• Como validez ecológica
• Como validez aparente
 Fiabilidad, validez, utilidad

Fiabilidad

Utilidad

Validez

Ningún instrumento de evaluación tiene propiedades ABSOLUTAS

de fiabilidad y validez
 Fiabilidad, validez, utilidad

Fiabilidad

Objetivos
Utilidad
Personas

Procedimiento

Validez

Ningún instrumento de evaluación tiene propiedades ABSOLUTAS

de fiabilidad y validez: Una prueba no es “fiable” ni “válida”
 Fiabilidad, validez, utilidad

Fiabilidad

Objetivos
Utilidad
Personas

Procedimiento

Validez

Un instrumento de evaluación NO es fiable ni válido, tiene

propiedades: la información ES fiable y válida (o no)
Fiabilidad
• Como concordancia inter-observadores
• Mismo instrumento, distintos observadores
• OJO con las condiciones de observación
• Mismo observador, distinto instrumento (concurrente)
Fiablidad
• Como estabilidad entre observaciones o formas alternativas del test
Fiablidad
• Como consistencia interna
Fiablidad
• Como precisión en la estimación
• La precisión depende de las características de la medida interaccionando con
el objeto de medida