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DATOS DE LA CONSULTA
Es todos los datos del paciente, todo lo que el paciente nos dice. Cuando comenzamos una consulta de psicología nos convertimos de cierta manera en una Institución
Prestadora de Salud. Al momento de recibir una atención en salud SE DEBE CUMPLIR con toda la parte de Responsabilidad Civil y lo Normativo. Todo lo que la LEY nos
exige. El objetivo NO es escribir cualquier cosa…esta historia clínica le pertenece al paciente puede pedir copia en cualquier momento y lo que se incluye puede llevar
algún problema a la institución al docente, se busca la calidad en el dato, también nos sirve para hacer una investigación pues se podrá delimitar.
Consulta
Ámbito de atención:
Ambulatorio
Motivo de consulta*:
Palabras del paciente entre comillas “estoy deprimida, no quiero hacer nada”.
Enfermedad actual*:
Recuento del porque viene el paciente en terminología de salud. Síntomas, localización, intensidad características,
agravantes y atenuantes.
Ej. Paciente manifiesta que desde hace 3 meses presenta síntomas de depresión. Hace cuanto tiene los síntomas que
para el son depresión…
Las características Que lo atenúa si estar con su familia o el estar solo lo aumenta, perdida o la ruptura de su relaciona
afectiva en los últimos días que le está generando. Cuales son síntomas por que el paciente este consultando.
Población* Hecho victimízante (inactivo) Objetivo de la sesión* (única) Metodología utilizada * (múltiple)
Discapacitado Amenaza Evaluación (cada cita) Entrevista
LGTBI Atentado Revalorar (cambio de Dx) Escucha activa
No aplica Desaparecido Valoración inicial (Dx inicial) Observación
Victima Homicidios
se activa el siguiente Otros
ítem. Secuestro
Antecedentes personales
(Llenar con la información solo una vez, si se borra hay que volver a llenarlo) va a estar enlazadas con las historias de
Odontología, Medicina, etc.
Patológicos: Quirúrgicos:
Enfermedades o Ninguno no puede quedar en blanco No refiere
Alérgicos: Traumáticos:
No refiere Fracturas.
Farmacológicos: Inmunológicos:
Medicamentos que toma el paciente Vacunación
Transfusionales: No refiere.
Antecedentes familiares
Antecedentes familiares
Antecedentes psicosociales
Familia funcional*
Si o No se activa el siguiente ítem al colocar No
SEGUIR….
EXAMEN FISICO
Estado general
Hallazgos clínicos
Autoagresión Asertividad
Desafiante Extrovertido
Encopresis Impulsivo
Enuresis Introvertido
Heteroagresión Ninguno
Hiperactividad Timidez
Hostilidad
Impulsividad
Inatención
Mitomanía
Ninguno
Tipo memorando
Puedo copiar lo que se desea sin límite del examen físico, llega herido, cortes en la muñeca. Los signos.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Rips consulta
Análisis*
Descripciones sobre lo que se encontró en el paciente para poder definir un Diagnóstico y un tratamiento.
Nos permitirá evidenciar que piensa el estudiante de su paciente, y ver qué grado de conocimiento tiene igual
que el plan de tratamiento.
Diagnósticos*
Buscar
ACEPTAR
Tipo principal
Confirmado nuevo
Confirmado repetido
Impresión diagnostica
Plan de tratamiento
Se define que se va hacer con el paciente, si hay que revalorarlo, cuando lo volvemos a ver cuántas terapias, tipo
de terapia.
Evaluación por un especialista a quien se va a enviar
Se le explica al paciente que debe solicitar a su EPS una valoración por psiquiatría y explicar el por que
Que vamos hacer con el paciente después de hacer análisis.
Profesional de la salud