PSICOPATOLOGÍA

UNIDAD I
I
SEMANA 2

HISTORIA CLÍNICA EN PSICOPATOLOGÍA

INFANTIL Y ADOLESCENTE
(MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA)
SABERES PREVIOS

✓ ¿Qué es síntoma?

✓ ¿Qué es un signo?

✓ ¿Qué es un síndrome?

✓ ¿Qué debemos considerar al realizar una exploración clínica?

LOGRO DE LA SESIÓN

Al finalizar la sesión, los estudiantes presentan una

historia clínica de un NNA, respetando el formato, con
orden, limpieza, coherencia, objetividad y buena
redacción.
 CASO CLINICO: EMMANUEL

Emmanuel es un niño de 10 años, con un C.I de 138. Suele caminar mirando al suelo.
Durante las sesiones se torna conversador por exceso, constantemente mira hacia los lados y de un tema pasa a
conversar otro, no llevando la ilación de la conversación.
Él se medicó por diagnóstico de Depresión a los 7 años, luego de la separación de sus padres y abandono de su
progenitor. Actualmente sus padres han retomado la relación luego de un proceso terapéutico. La madre refiere que
su hijo no quiere salir de casa porque dice que si sale se puede morir, no quiere que sus padres salgan por
temor a perderlos. Cuando esto ocurre llora, su rostro transpira y ruboriza.
Presenta diversos temores, el niño manifiesta que no puede dormir, suele tener pesadillas repetitivas, en las que
ocurren devastaciones y pierde a su familia. Por ello duerme con su madre.

Actualmente tiene miedo a contaminarse, por ello se lava las manos constantemente, tanto así
que en el colegio sus compañeros le han dicho que sus manos se van a malograr, y él cuenta
que se lava tanto que le quedan como “manos de viejito”. También tiene miedo a los sonidos de
ambulancias y luces de carros como de los policías, cuando ello ocurre, corre detrás de esos carros
sin fijar rumbo ni pista.
Es notorio que cuando narra esos momentos, se agita, sus manos transpiran.
Actualmente tuvo que ser derivado nuevamente a psiquiatría, cuyo diagnostico fue
Trastorno de ansiedad, por lo que se encuentra recibiendo medicación y psicoterapia.

DE ESTE CASO, IDENTIFIQUEMOS LOS SIGNOS Y LOS SINTOMAS

 SEMIOLOGÍA
SÍNTOMAS Y SÍGNOS
LOS SIGNOS

Signos físicos
(ejm:
Cicatrices,
mutilaciones,
etc)

Signos
actitudinales Signos
(ejem: fisiológicos
Aceptación, (ejm: Llanto,
rechazo, rubor,
resistencia – hiperhidrosis,
actitud del sonrojarse, etc)
paciente - ) TIPOS DE
SIGNOS

Signos
Signos motores emocionales(ej:
(ejm: Lentitud Facies de
motriz, estado tristeza,
catatónico, etc) euforia, apatía,
etc)
LOS SÍNTOMAS Área Afectiva:
Tristeza,
irritabilidad,
anhedonia,
etc. (Ejm:
Depresión)

Área
cognoscitiva:
Área motora: Alteraciones en la
Inhibición, atención y
catatonia, AREA
COMPROMETIDA concentración,
lentitud, etc.
percepción,
(Ejm: memoria,
Depresión) inteligencia, etc.
(Ejm: Demencia)

Área fisiológica:
Llanto,
transpiración,
insomnio,
hiporexia,
taquicardia, etc
(Ejm: Ansiedad)
IMPORTANTE

Para llegar a hacer un adecuado listado de

signos y síntomas el terapeuta, DEBE hacer
una buena entrevista, observación y
evaluación del paciente.

De esta manera llegará a un adecuado

diagnóstico, y con este a un adecuado
tratamiento.

El terapeuta juega a ser el detective, pues no

puede dejar que se le pase una solo pista, si lo
hace el diagnóstico puede ser erróneo y esto
traerá GRAVES problemas para el psicólogo.
IDENTIFIQUEMOS ¿CUÁL ES SIGNO Y CUÁL ES UN SÍNTOMA

Signo Síntoma
Marcha lenta
Pensamientos de culpa
Actitud poco colaboradora
Pesimismo
Signo Síntoma
Hipobulia
Postura encorvada
Irritabilidad
Pesimismo
Llanto durante la
Adecuada higiene personal
entrevista
Pensamientos de soledad
Cansancio
Anhedonia
Facies que denotan
ansiedad
SÍNDROME

✓ Un síndrome es un conjunto de signos y síntomas que

pueden aparecer juntos y que configuran un estado
reconocible.
✓ Su origen o etiología son de origen desconocido
✓ En su manifestación, no necesariamente existe
manifestación anatómica.
✓ Ejemplo Síndrome de Down (trisomía par 21)
• Origen desconocido
• Causa desconocida
• La persona no está enferma
HISTORIA CLÍNICA
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica infantil no difiere en gran medida de la realizada para investigar otro tipo de
problema de salud en el niño.

El esquema general para la recolección de datos se puede adaptar a 3 tipos de formatos:

1. Entrevista estructurada
2. Entrevista abierta
3. Entrevista semiestructurada
APARTADOS PRINCIPALES DE LA HISTORIA CLÍNICA
INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

Datos de Descripción Antecedentes

filiación del problema personales

Antecedentes
Desarrollo Antecedentes de enfermedad
evolutivo familiares y/o accidentes

Diagnóstico Tratamiento
DATOS DE FILIACIÓN

Comprende datos personales,

institución educativa, grado de
instrucción, edad, sexo, dirección
y el motivo de consulta.
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Incluye quien acompaña al niño, qué le ocurre, desde cuándo, a qué se

le atribuye, gravedad subjetiva, evolución, tratamientos previos y
antecedentes de otros trastornos psicopatológicos, describir la
frecuencia, intensidad, el inicio del problema hasta la actualidad.
ANTECEDENTES PERSONALES

Comprende la concepción, embarazo, parto,

datos y temperamento neonatal (prueba de
APGAR), características de la lactancia y
características de la alimentación preescolar.
DESARROLLO EVOLUTIVO

Contiene características del

desarrollo psicomotor,
desarrollo del lenguaje,
evolución activa, escolaridad,
convivencia, autonomía
personal.
ANTECEDENTES FAMILIARES

Incluye antecedentes maternos y

paternos, fratría materna y
paterna, abuelos, otros
antecedentes familiares de interés
psiquiátrico, fratría del niño,
dinámica familiar, otras personas
de convivencia familiar y
características sociales de la
familia.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O ACCIDENTES

Comprende las características físicas y examen

somático, exploración neurológica, descripción
de las alergias, intolerancias que puede tener el
niño. Asimismo alguna enfermedad que haya
tenido en el desarrollo o algún accidente (cómo
lo vivieron, cómo se manejó, cómo evolución
tanto la familia como el niño(a).
DIAGNÓSTICO

Incluye los trastornos clínicos de

personalidad, enfermedades médicas,
problemas psicosociales y ambientales y
la evaluación de la actividad global, con
un apartado final de juicio clínico.
TRATAMIENTO

Se indica el tratamiento en caso

de que lo hubiese. Contiene la
posibilidad de especificar el tipo
de tratamiento: higiénico-
dietético, psicoterapéutico,
psicofarmacológico, rehabilitador
y/o psicopedagógico, etc.
FASES DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INFANTIL

EL PROCESO DESCRIPTIVO-PREDICTIVO

PRIMERA RECOGIDA DE INFORMACIÓN

FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS Y DEDUCCIÓN

DE ENUNCIADOS VERIFICABLES

CONTRASTACIÓN: ADMINISTRACIÓN DE TEST

Y OTRAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
FASES DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INFANTIL

FASE 1: Primera recogida de información

Especificar la demanda y fijar

objetivos sobre el caso.

Establecer las condiciones

históricas (anamnesis).

Indagar el problema actual.

FASES DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INFANTIL

FASE 2: Formulación de hipótesis y

deducción de enunciados verificables

Formulación de hipótesis a
partir de la información
recogida.

Deducción de enunciados
verificables.
FASES DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INFANTIL

FASE 3: Contrastación: administración de

test y otras técnicas de evaluación

Preparación y planificación de
los instrumentos a utilizar.

Administración de los test y

técnicas seleccionadas

Análisis de los resultados.

ACTIVIDAD CALIFICADA INDIVIDUAL

• Aplicar y presentar una historia clínica psicológica a un NNA.

• Para dicha actividad podrá afianzarse del modelo de formato
adjuntado en su aula virtual.
 BIBLIOGRAFÍA

• Alarcón, R. (2005). Psiquiatría. México: Manual Moderno.

• American Psychiatric Association (2005). Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales IV- TR. Barcelona, España: Masson.
• Belloch A. (1995). Manual de Psicopatología, Volumen I y II. Madrid: Mc Graw Hill.
• Kaplan, H. (1996). Sinopsis de Psiquiatría. Buenos Aires: Médica
• Kaplan & Sadock’s. (2007). Sinopsis of psychiatry. New York: Lippincot Williams
• Marcelli. D. (2006). Psicopatologia de niño. Barcelona, España: Masson.
• Millon, T. (1998). Trastornos de la Personalidad. Barcelona: Masson.
• Organización Mundial de la Salud (2004). Clasificación internacional de los
Trastornos mentales y del Comportamiento. Madrid: Médica Panamericana
• Perales, A. & Cols (2008). Compendio de Psiquiatria Humberto Rotondo. Lima:
UNMSM.
• Sandler, J. (1980). Psicopatología. México: Trillas
• Vallejo, J. (2006). Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. España:
Masson.
Material elaborado para uso exclusivo de la Universidad
Privada del Norte, por Lorena Soriano® .