PSIQUIATRIA DE ENLACE

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

PSIQUIATRIA DE ENLACE

ENFERMEDADES INFECCIOSAS VIH – SIDA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
POSTGRADO DE PSIQUIATRIA
DR. JOSÉ PILLIGUA POSLIGUA
 Definición
Según la definición actual, las personas infectadas por el VIH se clasifican con base en las
condiciones clínicas relacionadas con la infección por el virus y con el recuento de linfocitos T
CD4+ .
Causa retrovirus humanos VIH-1 o VIH-2.
La característica principal del sida es una profunda inmunodeficiencia secundaria a la deficiencia
progresiva tanto cuantitativa como cualitativa en el subgrupo de linfocitos T conocidos como
colaboradores o inductores.
 Datos y cifras
38 millones de personas infectadas en el mundo.
2019 – 690.000 personas murieron por causas relacionadas al vih.
1.7 millones de personas se infectaron 2019.

2017, 49.541 casos acumulados (desde 1984 hasta el 2016) de VIH/sida, de los cuales 37.748 casos son VIH y
11.793 casos SIDA; se han registrado 17.574 defunciones por esta causa.
EQUIDAD HSH 11 %
GAM 2017 3.2 %
Kimirima – msp -UNFPA 2012 un 31,9 % en personas trans.
Historia natural de la enfermedad del
VIH
Primoinfección

Portación asintomática

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

 Causas de síntomas neuropsiquiátricos
en PVVI
Medicas Neurológicas Psiquiátricas Factores sociales
• Infecciones • Linfomas primarios • Trastornos del • Estigma y
oportunistas, sepsis del SNC animo. discriminación social
• Falla hepática y/o • Infecciones • Trastornos de • Letalidad asociada al
renal en etapas Secundarias: ansiedad vih
avanzadas. toxoplasmosis • Abuso y dependencia • Rangos etarios
• IRIS (síndrome de cerebral. de sustancias. • Clase social, nivel
reconstitución • Leucoencefalopatia • Trastornos psicóticos educacional y
inmune) multifocal • TEPT socioeconómico.
• Efectos adversos de progresiva. • Trastorno de
la medicación • Convulsiones / adaptación
demencia asociada al • Delirium
vih.
 La infección del sistema nervioso central por el VIH y sus
complicaciones neurológicas

El diagnostico y tratamiento de los síndromes psiquiátricos relacionados

con el VIH/SIDA

Aquellos aspectos de la terapia psicofarmacológica que son únicos en

los pacientes afectados de VIH/SIDA

Los factores psicosociales que afectan el curso de la enfermedad y sus

implicaciones para una eventual intervención psicoterapéutica
 ABORDAJE CLINICO DEL PACIENTE VIH EN
CUANTO A SALUD MENTAL
Cuatro preguntas generales ayudan a establecer el contexto para la evaluación de un paciente con VIH:
 En que etapa de la infección esta el paciente, en términos de enfermedad sintomática y recuento
de linfocitos CD4+?
 Existe evidencia de infección en el sistema nervioso central?
 Posee el paciente una historia psiquiátrica premorbida?
 Como se infecto?
 Tratamiento
Inhibidores Inhibidores no
Inhibidores de
Nucleosidos de nucleosidos de Inhibidores de Análogos Inhibidores de
la entrada y la
la Transcriptasa la transcriptasa la proteasa nucleótidos. la integrasa.
fusión.
inversa. inversa

Abacavir. Amprenavir.
Delavirdina
Atazanavir.
Didanosina. Enfuvirtida
Duranavir.
Emcitrabina Efavirenz Fosamprenavir.
Indinavir.
Lamivudina Adefovir Raltegravir.
Lopinavir.
Tenofovir Nevirapina Nelfinavir.
Ritonavir. Maraviroc.
Zalcitabina
Saquinavir.
Etravirina.
Zidovudina. Tipranavir.
 EFECTOS SECUNDARIOS NEUROPSIQUIÁTRICOS
Droga Efectos adversos
Aciclovir Alucinaciones visuales, despersonalización, síndrome confusional, hiperestesia, hiperacusia, insomnio,
agitación
Anfoteridna B Síndrome confusional, neuropatía periférica,-diplopía, anorexia
Cotrimoxazol Depresión, hiporexia, insomnio, apatía, cefalea
Didanosina (ddl) Nerviosismo, ansiedad, síndrome confusional, convulsiones, insomnio, neuropatía periférica

Estavudina (d4T) Manía, cefalea, astenia, síndrome confusional, depresión, convulsiones, ansiedad, insomnio
Efavirenz Pesadillas, sueños vividos, depresión, síndrome confusional, ansiedad, ideación suicida
Ganciclovir Manía, psicosis, agitación, síndrome confusional, irritabilidad
Interferón-a Depresión, debilidad, cefalea, síndrome confusional
Isoniazida Depresión, agitación, alucinaciones, paranoia, alteraciones mnésicas
Lamivudina (3TC) Insomnio, manía
Zalcitabina Cefalea, síndrome confusional, somnolencia, astenia, depresión, convulsiones, neuropatía periférica
Zidovudina (AZT) Cefalea, astenia, insomnio, inquietud, sueños vividos, agitación, manía, alucinaciones auditivas, irritabilidad
Principios para tratamiento psicofarmacológico

• Dosis Iniciales reducidas y lenta titulación de las mismas.

• Esquemas de medicación sencillos.
• Especial atención de los efectos adversos.
• Conocimiento de las vías metabólicas y de eliminación para reducir la
interacción de las mismas.
Trastornos neuropsiquiátricos asociados a la infección por VIH
Depresión

PSICOSIS

MANIA

DELIRIUM

COMPLEJO COGNITIVO/MOTOR ASOCIADO AL

VIH

DEMENCIA ASOCIADA AL VIH

 DEPRESIÓN
Depresión mayor
Diagnostico
diferencial Distimia
en
pacientes Distimia

con vih
Demencia

Sindrome confusional

Daño en el SNC
 Factores de riesgo suicida en pacientes
HIV
 Depresion.
 Aislamiento social.
 Abuso de sustancias.
 Trastornos psiquiátricos comorbidos.
 Escaso apoyo social.
 Problemas ocupacionales.
 Estigma.
 Dificultades financieras.
 Dolor físico persistente.
 Delirium
 Abandono.
 Trastorno antisocial de la personalidad comorbido.
 Historia familiar psiquiátrica e historia familiar de intento suicida.
 CURSO
Existe un importante aumento de la sintomatología depresiva desde los 18 meses con una
meseta en los 6 meses previos al desarrollo de SIDA.
Factores de riesgo.
La existencia previa de depresión
Aparición de sintomatología relacionada con el SIDA
Estrés psicológico.
Detección de riesgo
suicida
 TRATAMIENTO

El clínico debería tener en mente varios principios básicos:

Empezar con dosis bajas e incrementar lentamente.
Evitar los agentes más sedantes.
En estadios avanzados la respuesta y la tolerancia a los antidepresivos es
menor.
ISRS Fluoxetina Nevirapina:
Disminuye los niveles de fluoxetina.
Aumenta los niveles de efavirenz, amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir,
Comentario
saquinavir, ritonavir.
Paroxetina Aumenta los niveles de lopinavir/ritonavir.

Interacciones
Fluvoxamina antidepresivos
Nevirapina: y antirretrovirales
Disminuye los niveles de fluvoxamina.
Útil en comorbilidad con ansiedad

Aumenta los niveles de amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, efavirenz, nelfinavir,

saquinavir, ritonavir
Citalopram Lopinavir/ritonavir y ritonavir: aumenta los niveles de citalopram-

Escitalopram No se observaron interacciones. Útil en comorbilidad con ansiedad.

Sertralina Ritonavir, lopinavir/ritonavir: aumenta niveles de sertralina Primera elección en comorbilidad con
depresión y ansiedad
IRSN Venlafaxina Ritonavir, lopinavir/ritonavir: aumenta los niveles de venlafaxina. Indicado en depresión resistente a ISRS y
dolor neuropatico.
Duloxetina No existen estudios. Indicado en depresión resistente a ISRS y
dolor neuropatico.

Otros Bupropion Nelfinavir, indinavir, saquinavir y efavirenz. Aumenta los niveles de bupropion. Activador. No efectos secundarios a nivel
sexual.
Trazodona Ritonavir, lopinavir/ritonavir; aumenta los niveles de trazodona. Util en insomnio

Mirtazapina Util para aumento de peso, tratar el

insomnio y disminuir las nauseas
 MANÍA

Encefal
Trastor
opatía
no
por
Bipolar
VIH
 Tratamiento

Litio .- Cuidado en pacientes con nefropatía asociada a VIH

Carbamazepina.- Usarse con precaución por su toxicidad hematológica.
Acido valproico.- Administración conjunta con zidovudina puede potenciar la toxicidad
hematológica
Lamotrigina – gabapentina.- no se dispone de información aun.
 PSICOSIS

Efecto directo del VIH sobre el cerebro.

Infección del SNC por parte de otros
Primer episodio de una enfermedad del espectro de la esquizofrenia o de
un trastorno afectivo
La psicosis también puede ser atribuida a la presencia de una o más
circunstancias estresantes
El efecto de drogas consumidas por el paciente
 CURSO
Los síntomas psicóticos asociados a la infección por VIH parecen ser manifestación de una
encefalopatía.
La presencia de atrofia cortical sugiere que en un 50% degeneración cerebral apreciable.

TRATAMIENTO
A la hora de elegir la utilización de un neuroléptico es aconsejable usar inicialmente los más
incisivos a dosis bajas con una subida lenta y progresiva.
 Dosis Media Efectos secundarios Interacciones

Clozapina Dosis media 27 mg/dia Riesgo de mielosupresion, Precaución con dosis altas de
diabetes mellitus, convulsiones ritonavir, aumenta toxicidad de
clozapina.
Mayor riesgo de agranulocitosis y
crisis comiciales.

Risperidona 3 mg día Riesgo intermedio para Administración conjunta con ritonavir

complicaciones metabólicas aumenta los niveles de risperidona.

Olanzapina Dosis entre 2,5 y 20 mg Vigilar glucemia con inhibidores Disminuye sus niveles cuando se
de proteasas utilizan junto con ritonavir
Cuidado con pacientes con
alteraciones del metabolismo de
los lípidos e hidratos de carbono.
Mayor riesgo de diabetes
mellitus

Quietiapina 300 – 400 mg al dia Riesgo intermedio para Quetiapina es sustrato de CYP3A.
complicaciones metabólicas NN Inducen el metabolismo ajustar
niveles de quetiapina

Aripiprazol No hay datos Riesgo intermedio de

complicaciones metabólicas.
 DELIRIUM
Inducida por drogas

Encefalopatía metabólica

Alteraciones electrolíticas

Infecciones Se caracteriza por una

afectación del nivel de
Desnutrición y deficiencias vitamínicas conciencia con una reducción
en la capacidad para mantener,
focalizar o cambiar la atención a
Neoplasias
los estímulos del entorno.
Alteraciones en el ritmo de
Neurológicas vigilia-sueño
Alteraciones en la motricidad
Hipoxia con cuadros de agitación o
cuadros hipocinéticos.
 Tratamiento
Actitud conservadora con el uso de dosis bajas de neurolépticos por vía oral e
i.m.
Corrección de los trastornos orgánicos.
El uso de medicación anticolinérgica y el de benzodiacepinas debería ser
evitado.
 Disfunción Cognitiva Asociada a VIH
Deterioro neurocognitivo asintomático asociado a VIH

Trastorno Neurocognitivo leve asociado a VIH

Demencia asociada a VIH

 DEMENCIA ASOCIADA AL VIH

Cuadro de deterioro neuropsicológico de aparición en estadios avanzados de la

enfermedad en relación con la acción directa del VIH sobre el cerebro.
La aparición de demencia asociada al VIH empeora marcadamente el pronóstico del
paciente.
La media de esperanza de vida a partir del diagnóstico de demencia era de 6 meses.
Tratamiento ANTIRRETROVIRAL. Zidovudina.
 PREVALENCIA
Estudio llevado a cabo por la OMS en cinco puntos geográficos distintos Sao Paulo,
Bangkok, Kinshasa, Nairobi y Munich.
En fases avanzadas en torno al 6%
Se concluye que la cifra de incidencia anual es del 7%.
En un estudio multicéntrico realizado en 17 países la prevalencia global es de 7,8%,
bastante similar a la antes señalada en EE.UU.
 Impacto del tratamiento
antirretroviral

Los efectos de una supervivencia mayor de los enfermos

El uso de terapias combinadas

Cambios en las manifestación del VIH.

El papel neuroprotector del ZDV.

 Adherencia al tratamiento antirretroviral
El grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el
seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las
recomendaciones acordadas con el profesional sanitario.
Seguimos sin encontrar un método único para medir la adherencia de forma fiable.

MÉTODOS DIRECTOS
CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DE FÁRMACOS
ANTIRRETROVIRALES
-
 META : 90 – 90 – 90
“El comportamiento del ser humano es muy complejo, mas
que el de cualquier virus”

Gracias