UNIVERSIDAD

EVANGÉLICA
DE EL SALVADOR

Nombre del Departamento, escuela o sede

Historia Clínica
Dra. Jacqueline de García
jacqueline.argueta@uees.edu.sv
 Definiciones Básicas
• Semiología
• Griego semeion : signos y síntomas
• Logos: discurso o ciencia, estudio
• Ciencia que estudia signos y síntomas de las enfermedades. Arte y Ciencia del
Diagnostico
• Nosología
• Estudio de las enfermedades
• Enfermedad
• Trastorno bioquímico, anatómico, fisiológico o psicológico
• Síndrome
• Respuesta del organismo a una enfermedad y esta constituido
por un conjunto síntomas y signos

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• Cefalea • Dolor
( Síntoma)
• Mareos (Síntoma)
( Síntoma) • Eritema
• Taquipnea (Signo)
(Signo) • Otalgia
• Palidez
(Signo)
(Sintoma)
• Debilidad Muscular • Pa 180/100
(Síntoma) (Signo)
¿Qué es la Historia
Clínica?
Historia Clínica Pte. ambulatorio
 Historia Clínica Pte Internado

• Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos

psicofísicos y sociales pasados y presentes, referidos a una
persona y que surgen de la anamnesis, el exámen físico y el
análisis (elaboración intelectual del medico) y que permiten
emitir un diagnostico de salud o enfermedad
• Historia clínica
• Es la evidencia escrita de la enfermedad ocurrida a un paciente
• Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos
• L. Weed en 1966: (HCOP)
• Documento médico:
• Descripción de hallazgos (signos y síntomas)
• Configuración de síndromes o problemas del paciente
• Medidas diagnosticas
• Medidas terapéuticas (tratamiento)
• Cualquiera al leerla debe saber entender el razonamiento clínico
• Necesita orden, buena letra y un ambiente agradable para su
realización
Hospital Nacional Zacamil
• Documento científico
• Descripción de hallazgos y manifestaciones evolutivas que nos sirven
para entender mejor una patología
• Diagnostico diferencial ( hipótesis) y análisis, referencias
bibliográficas y MBE

• Documento legal
• Todos los datos consignados pueden emplearse como testimonio de la
enfermedad y de las medidas dx y tx implementadas
• Documento económico
• Todas las medidas dx y terapéuticas tendrán un costo que tanto el
hospital como el paciente o un tercero tendrán que cancelar

• Documento humano
• Refleja la relación medico pacientes (evolución diaria) con el objetivo
del alivio o curación del paciente
 ¿Cuándo comienza la historia clínica?

• Comienza con el primer contacto visual que tenemos del paciente, el

saludo, la observación del rostro del paciente y su aspecto general
(fascies) que nos pueden proporcionar datos sobre su estado de salud

• Actitud del médico: máxima alerta

ESTRUCTURA
 Revisión por Sistemas

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• Anamnesis
• Indagación por medio de preguntas acerca de las características de la
enfermedad y los antecedentes del paciente

• Debe ser realizada por el medico ( relación medico paciente)

• Actitud de atención y respeto
• Ordenada (cronológicamente)
• Ambiente tranquilo
• Lo escrito debe tener una finalidad: comprensión de la enfermedad
• Usa términos médicos
• Tiene afirmaciones (datos positivos) y negaciones ( datos negativos)
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“LA ANAMNESIS ES LA PARTE MAS IMPORTANTE DE LA
HISTORIA CLINICA PERMITE REALIZAR EL
DIAGNOSTICO EN 50% DE CASOS”
• Datos personales • Motivo de Consulta o Consulta por
• Nombre • Da en pocas palabras una orientación hacia
• Edad el aparato o sistema afectado
• Estado civil • Se escribe tal y como el paciente lo
• Ocupación expresa ( debe ir entre comillas)
• Domicilio • “ el dolor de cabeza”
• Religión • “ la calentura”
• Escolaridad • “ me duele el pecho”
• Nacionalidad • “ el cansancio”
• Fecha de historia
• Fecha de ingreso
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• Presente Enfermedad o Enfermedad Actual
• Realizarse con buena letra
• Debe iniciar con el sexo y la edad del paciente y luego con la anotación de alguna
enfermedad y su tratamiento especifico
• Toma datos en forma CRONOLOGICA
• Dejar exponer al paciente libremente sin interrupciones
• Luego realizar un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la
información
• Si el paciente tiene antecedentes de enfermedades que pueden tener relación con el
cuadro actual se colocan al inicio
• El padecimiento actual es la parte más importante de la anamnesis
• En lugar de fechas del calendario, debe especificarse la duración previa al episodio de
consulta.
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 • Ejemplo: Dolor torácico (isquémico)
• Localización
• Retroesternal o precordial
• Epigastrio
• Calidad
• Opresivo, Transfictivo
• Instauración
• Súbita o gradual
• Intensidad:
• Muy intenso (EVA)
• Cronología:
• Duración mayor de 20min
• Escenario:
• Reposo o al ejercicio
• Desencadenantes:
• Stress, ejercicio, enfermedad, comida
• Paliativos:
• NTG
08/04/2024 • Asociados: 25
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• Debemos ser detallistas y describir todo vinculo con la
enfermedad, si consulto en otro lugar averiguar
• ¿Quiénes lo atendieron?,
• ¿Realización de algunas pruebas o exámenes y su resultado, el
tratamiento indicado y sus resultados y modificaciones en la
calidad de vida?
• Ejemplos:
• ¿Cuándo comenzó a sentirse mal?
• Tratar de trazar una línea cronológica que divida la aparente salud de la
enfermedad
• Afirma que encontrándose en aparente buen estado de salud, hace X días,
horas, meses, etc. inicia con..
• ¿Es la primera vez que presenta estos síntomas?
• ¿A que atribuye su enfermedad?
• Valido en algunos padecimientos
• ¿Qué precedió al estado de enfermedad?
• ¿Consulto alguna vez por esta sintomatología?
• Si el padecimiento tiene larga evolución
• ¿Qué exámenes le efectuaron?
• ¿Qué le dijeron que tenia?
• ¿Qué tratamiento recibió?
• ¿ Se ha automedicado?
• Si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados con
la enfermedad actual, deben consignarse al comienzo de la presente
enfermedad

• Por ejemplo:
• “Paciente masculino de 48 años con antecedente de HTA, diabetes y
dislipidemia tratado con…… quien encontrándose en aparente buen
estado de salud hoy consulta por 3 horas de iniciar dolor torácico…
• Habrán preguntas a las que el paciente contestara positiva o
negativamente ( afirmaciones o negaciones)

• Las afirmaciones tienen mas valor que las negaciones por el

hecho que señalan una situación concreta que puede estar
relacionada con la enfermedad actual, sin embargo las
negaciones nos ayudan a la hora de realizar DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• Deben utilizarse términos médicos
• En las primeras etapas de realizar presente enfermedad incluso debería describir el
termino, ejemplo
• Paciente afirma perdida del tono postural sin perdida de la conciencia ( lipotimia)
• Cuidado con consignar datos sin profundizar en ellos
• Dolor abdominal de 5 días de evolución ????
• Cuidado con antecedentes patológicos como Gastritis y Colitis
• Quién le diagnostico, cuando y como?
• ¿Le han realizado algún examen para darle ese diagnostico?
• ¿Qué tratamiento esta tomando para dicha enfermedad?

• Tampoco debemos aceptar todo lo que nos diga el paciente

“Algunas veces los signos y síntomas que el paciente refiere
como queja principal no siempre coinciden con el motivo real
del ingreso (que es una integración intelectual entre los datos
del paciente y los hallazgos del examen físico y exámenes
complementarios)”
 4. Antecedentes Personales

• Fisiológicos ( no Patológicos)
• Hábitos
• Patológicos
• Quirúrgicos y traumáticos
• Alérgicos
• Familiares
• Ecológico Social
 Antecedentes Personales
• FISIOLOGICOS ( NO PATOLOGICOS)
• Preguntar sobre aspectos relacionados a su nacimiento (parto normal, peso al nacer),
tipo de lactancia, lenguaje, marcha y dentición
• Paciente pediátrico

• En la mujer se considerara la menarquia (1° regla), ritmo menstrual. Fecha de ultima

regla, inicio de relaciones sexuales (sexarquia), Fecha de ultima citología (PAP),
mamografía.
• Formula obstétrica
• G (gravideces o embarazos) P (paridad o partos) P (prematuros < 37 sem) A (abortos)
y V (vivos actualmente)
• G = gravidez ( embarazos)
• P = partos
• P = prematuros ( partos antes de las 37 semanas)
• A = abortos ( perdidas < 20 sem)
• V = vivos
• Intenten realizar la formula obstétrica
• Paciente femenina de 36 años con embarazo de 28 sem
que afirma tener 2 hijos vivos, afirma haber tenido 1
aborto hace 2 añps y que sus partos fueron a termino ( no
tuvo prematuros)
• G4
•P 2
•P 0
•A 1
•V 2
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
Antecedentes Patológicos
ANTECEDENTES FAMILIARES
PATOLOGICOS
 Antecedentes Ecológico Sociales
(Del Medio)
• Se consignan antecedentes vinculados con el medio
ambiente familiar, laboral, social y cultural
• Pueden orientar sobre patologías relacionadas con la
geografía o lo laboral
• Casa de habitación: tipo, servicios sanitarios (agua potable,
electricidad, recolección basura, tipo cocina, tipo sanitario)
• Animales ( corral, vacuno, domésticos)
• Exposición a tóxicos (fabricas cercanas)

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REVISION POR SISTEMAS
• La revisión por sistemas es un interrogatorio rápido y completo (de la cabeza a los
pies) con el objetivo de descubrir síntomas no obtenidos antes en la entrevista.

• Parte de la revisión por sistemas se ha realizado ya

• La revisión por sistemas no se usa para aclarar características clave del

padecimiento actual. Más bien, se usa para escrutinio de cualquier síntoma
adicional no relacionado con el padecimiento actual (por ejemplo, sangrado
vaginal anormal en una paciente con sospecha de neumonía).

• Por último, no debe probarse de manera exhaustiva cada posible síntoma en la

revisión por sistema; trate de identificar sólo los síntomas que causan problemas
significativos al paciente.
 Revisión por Sistemas

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 Estructura Historia Clínica

1. Identificación
a. Nombre
b. Fecha de nacimiento/edad
c. Profesión u oficio
d. Domicilio
e. Escolaridad
f. Estado civil
g. Creencia religiosa o fe que profesa
2. Motivo de consulta ( consulta por)
a. “el dolor”, “ la calentura”, “ el ataque”
3. Presente enfermedad ( enfermedad actual)
a. Descripción de signos y síntomas actuales
4. Antecedentes
a. Personales fisiológicos: hábitos (café, alcohol, drogas, actividad física, dieta), FUR, fecha
citología, fecha mamografía, formula obstétrica
b. Personales patológicos: enfermedades de la infancia, enfermedades adultez (HTA, DM, ACV,
Tb, Ca)
1. Ingresos hospitalarios
2. Traumas
3. Alergias
4. Vacunas ( infancia, adultez)
c. Familiares patologicos
d. Ecológico Social: tipo vivienda, servicios básicos, tipo de cocina, numero habitantes
5. Revisión por Sistemas
CASOS CLÍNICOS
 Caso Clínico # 1
• Nombre: Nicolás de Jesús López
• Edad: 68 años
• Estado Civil: Acompañado
• Ocupación: Agricultor
• Domicilio: Caserío Santa Marta cantón San Isidro, San Vicente
• Escolaridad: 1º grado
• Religión: Cristiano
• Motivo de Consulta: Cx: «el cansancio»
• Presente Enfermedad:
• Paciente masculino de 68 años con antecedente de HTA y DM desde hace 12 años
tratado en HNZ con Losartan 50mg 1 tab cada mañana e Insulina NPH 14-0-10
unidades SC además refiere consumir cardioaspirina 81mg 1 tab cada mañana, refiere
ha dejado de asistir a controles y ha suspendido su tratamiento desde hace 4 semanas
por motivos económicos.
• Quien encontrándose en aparente buen estado de salud, hoy consulta con historia de 3
meses de inicio de disnea grado II (moderados esfuerzos) al caminar aprox 2 ½
cuadras y edema de MI hasta los tobillos bilateral y de predominio vespertino
acompañado de cefalea holocraneana pulsátil de leve intensidad y mareos no consulto
ni se automedicó.
• Desde hace 15 días ha iniciado fiebre intermitente no cuantificada
acompañada de escalofríos que mejora tras la administración de “panadol
azul” (acetaminofen 500mg/tab) cada 6 horas y además presenta
odinofagia, rinorrea verdosa y tos con expectoración productiva de esputo
amarillento y dolor de fuerte intensidad en región subcostal inferior
izquierda desencadenado con la inspiración y la tos, ha notado que edema
de miembros inferiores ha ascendido hasta las rodillas y la disnea se
presenta aún con mínimos esfuerzos y ortopnea (disnea al decúbito
dorsal) desde hace 3 días, motivo por lo cual se automedicó con diurético
que no recuerda nombre y por no encontrar mejoría por lo que consulta.
• Antecedentes Personales
• Cafeísta 3 tazas día
• Tabaco: no
• Alcohol: no
• Medicamentos: Losartan 50mg 1 tab cada mañana e Insulina NPH 14-
0-10 unidades SC, cardioaspirina 81mg 1 tab cada mañana
(suspendidos desde hace 1 mes)
• Controles en HNZ desde hace aprox 5 años
• Dieta: frijoles tortilla (3) queso, huevo leche, arroz, pan dulce, frutas y
vegetales, ocasionalmente pollo, macarrones, gaseosas.
• No recuerda si le colocaron vacunas
• Antecedentes Personales Patológicos
• Diabético e HTA desde hace 12 años Losartan 50mg 1 tab cada mañana e Insulina
NPH 14-0-10 unidades SC, cardioaspirina 81mg 1 tab cada mañana.
• Ingreso hace 12 años en HNZ por cuadro de descompensación diabética
• Apendicectomia hace 20 años en HNZ
• Trauma craneoencefálico por caída desde árbol en la juventud ( no recuerda fecha
exacta) sin aparentes repercusiones no fue evaluado medicamente en esa ocasión
• Afirma enfermedades infancia: sarampión, varicela
• Niega alergias farmacológicas, ambientales o alimenticias
• Niega picaduras de insectos (Chinches)
• Antecedentes Familiares
• Madre viva y aparentemente sana
• No conoció a su padre
• Su compañera de vida es HTA
controlada
• Hermanos ( 5) 2 de ellos viven en
USA desconoce su estado de salud,
resto sanos
• Niega ant. familiares de
enfermedades
• Niega contacto TB
• Niega Ca en la familia
• Antecedentes Ecológico Social
• Vivienda de bahareque
• No cuenta con agua potable
ni luz eléctrica
• Baño de fosa
• Queman la basura
• En su casa hay aves de corral,
perros, gatos y ganado
vacuno
• Abundantes vectores
( moscas y zancudos)
Caso Clínico # 2
CASO CLINICO # 3
 CLAVES PARA REALIZAR UNA
BUENA ANAMNESIS

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 • Cuando se ve por primera vez a pacientes en clínicas y en
las guardias, la curva de aprendizaje es inclinada
• Durante estos encuentros iniciales a menudo resulta difícil
hacer las preguntas correctas, seguir las respuestas y
clasificar la información en las categorías adecuadas.

• Los siguientes lineamientos son algunos “trucos del oficio” que

pueden ayudar al estudiante (en cualquier etapa de entrenamiento
o la práctica) a sortear algunos de los obstáculos para la toma de
una historia médica eficiente.
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• Aun que esté en apuros, no lo demuestre
• Si sabe que tiene cierta cantidad de tiempo con el paciente,
sáquele el mayor provecho
• Mantenga el mayor contacto visual posible, levantando la
cabeza para mirar al paciente con frecuencia a medida que
escriba las notas.

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• No es necesario reunir la información en el mismo orden en que
será presentada
• Las presentaciones orales y escritas deben entregarse en un formato
estándar, por lo general empezando con
• La razón de la consulta o la queja principal, después pasando al
• Padecimiento actual,
• Los antecedentes personales patológicos (incluidos medicamentos y alergias), la
historia familiar, la historia personal y social,
• La revisión de sistemas
• La exploración física
• La valoración y planeación
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• Sin embargo, recuerde que el hecho de que se presente la información en
un orden particular no significa que tiene que reunirla de esa manera
• El seguimiento rígido de una plantilla supone pasar por alto posibles
oportunidades
• Preguntar acerca de medicamentos, drogas y alcohol
(generalmente reservado para los antecedentes personales
patológicos) justo después de que el paciente se queja de insomnio
• Si se espera el momento “correcto” para el seguimiento de estas
observaciones, se volverá algo artificial y podría sacrificarse eficiencia
diagnóstica (además, el entrevistador podría pasarlos por alto).
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• Admita cuando esté confundido
• A los pacientes no les importará la repetición. Ellos quieren que el
médico lo entienda bien
• No tema decir: “Lo siento, no entendí bien eso”.
• Los detalles mal colocados y las inconsistencias cronológicas
simplemente reflejan la complejidad de la experiencia humana
• Si algo no tiene sentido, persista hasta que se aclare.

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• No deje los antecedentes fuera de la historia
• Ningún aspecto de la historia clínica es más importante que la relación
cronológica entre un evento y otro
• Resulta útil señalar una línea de tiempo que indique cuándo
comenzaron los síntomas
• El patrón cronológico de los síntomas no sólo ayuda a establecer un
diagnóstico sino también informa la urgencia de la respuesta
• Es poco probable que las cefaleas recurrentes cuyo patrón no cambia
durante varios años representen una enfermedad anatómica importante,
mientras que una cefalea de inicio reciente de intensidad moderada puede
ser un signo de aumento de la presión intracraneal.
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 Cuando la historia del paciente parece
inevitablemente confusa, pregúntele cuándo fue
la última vez que recuerda haberse sentido bien
por completo.
Después pregunte qué notó primero cuando se
empezó a sentir enfermo.
Y qué pasó después… y después… y después. Una
cronología sólida es la base de un diagnóstico
exacto.
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• Atienda el factor que causa temor
• Existen situaciones que, aunque parezcan triviales, resultan
agobiantes para el paciente.
• Por ejemplo, un ataque de dolor aparentemente inocuo en el abdomen
superior puede resultar ominoso para un paciente de 53 años de edad
cuyo padre murió de infarto del miocardio
• Si no se atienden las preocupaciones del paciente, puede producir
el aumento adicional de sus molestias.

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• Confíe, pero verifique
• No tome cada respuesta de manera literal
• Por ejemplo, una mujer de 48 años con tos crónica que responde a la
pregunta “¿Fuma?” con un “No”, tal vez “dejó” de fumar ayer después de
30 años.
• El alcohólico podría informar “uno o dos” tragos por noche, pero sólo el
médico persistente se enterará de que él considera que un “trago” son 240
ml de licor fuerte (o 950 ml de cerveza).
• Otra área que a menudo requiere aclararse son los antecedentes de
medicación del paciente
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• Siga sus instintos
• La entrevista médico-paciente es, al final de cuentas, una
conversación entre dos personas
• No hay necesidad de acusar a nadie; a menudo todo lo que se necesita es
una simple observación, presentada como conjetura. “Parece preocupada
por algo, me preguntaba si se siente incómoda para hablar de esto.” Sus
instintos a menudo serán correctos y pueden brindar información crucial.

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• Aplicado con juicio, el silencio es oro
• Con el deseo de no perderse nada, la mayoría de los que
comienzan a entrevistar hablan demasiado
• Trate de no interrumpir al paciente
• Y no olvide darle al paciente la oportunidad de completar cualquier
detalle omitido si termina la entrevista con la frase, “¿Algo más?”

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 “Escuche al paciente, él está
diciéndole su diagnóstico”
William Osler

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• Una buena toma de la historia clínica sirve a un doble
propósito
• Si se incorporan estos lineamientos al tomar la historia clínica,
aumentará la probabilidad de obtener la información correcta
mientras se forma una conexión crítica con el paciente, lo que
es, en sí, terapéutico.

08/04/2024 72
 Muchas Gracias por su atención

Feliz Fin de Semana

08/04/2024 73
 Facultad de Medicina
Prolongación Alameda Juan Pablo II,
Calle El Carmen, San Antonio Abad,
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