HISTORIA CLINICA

DRA. SANDRA MALLMA ROSALES

GERIATRA – HNRPP

PROPEDEÚTICA 2020 - II
• Documento medico legal en el cual se consignan los datos que se obtienen del
paciente
• Parte fundamental de la practica medica
• Se registra toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y
actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud,
que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta
su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el
paciente acuda.
• Nos lleva directamente al diagnóstico o nos lo facilita enormemente.
• Diagnóstico aproximado sólo con la historia: 70% de los casos.
• Diagnóstico aproximado con historia y exploración: 85 % de los casos.
• Nos ayuda a ganar la confianza del enfermo por lo que facilita la relación médico-
enfermo y el tratamiento
 MUY IMPORTANTE, PERO…

• El enfermo es secundario, las personas y sus molestias importan poco, son mas
importantes los datos.

• La HCl es poco científica

• Los datos obtenidos son subjetivos

• Datos fiables – pruebas diagnósticas

• Implicancia del tiempo

 INCUMPLIMIENTO

• Mal praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal.

• Defecto de gestión de los servicios clínicos.

• Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la

administración.

• Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por mal praxis médica.
 CARACTERÍSTICAS

• Confidencial
• Integralidad (biopsicosocial)
• Secuencialidad
• Racionalidad Científica
• Disponibilidad
• Obligatoriedad del registro
• Obligatoriedad del archivo
 ENTREVISTA

• HCl directa • Ambiente agradable

• HCl indirecta • El paciente debe expresar libremente sus molestias
• HCl mixta • Los términos usados deberán tener el mismo significado
para el médico y el paciente
• Las preguntas NO deben inducir respuestas
• El médico deberá SABER ESCUCHAR
• El médico debe aprender en que momento debe intervenir
efectuado preguntas
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

• ANAMNESIS
• Filiación
• Antecedentes
• Enfermedad Actual

• EXPLORACIÓN FÍSICA
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMIENTO
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• FIRMA Y SELLO
ANAMNESIS
 FILIACIÓN

• N° Historia Clínica • Procedencia - Dirección

• Apellidos y Nombres • Grado de instrucción (institución)
• DNI • Grupo y Factor sanguíneo
• Teléfono (personal y responsable) • Fecha y hora de HCl
• Sexo • Estado Civil
• Edad • Ocupación
• Raza • Religión
• Fecha y Lugar de Nacimiento • N° SS
• Datos del responsable
 ANTECEDENTES

• Personales
• Patológicos
• Quirúrgicos
• Laborales
• Uso de terapias alternativas/complementarias
• Estilos de vida (OH, tabaco)
• Esquema de vacunación*, CRED*, Infancia*
• Salud sexual y reproductiva
• Familiares
• Alergias y RAM

• Medicación habitual

• VGI* - categorización

• Sd. Geriatricos*
 ENFERMEDAD ACTUAL

• Motivo de consulta (SyS)

• Tiempo de enfermedad, Forma de Inicio, Curso

• Relato de la Enfermedad

• Funciones biológicas

• Evaluación por Órganos y Sistemas

 EXAMEN FÍSICO

• Funciones Vitales

• Examen físico General

• Examen físico regional

 ECTOSCOPÍA

• Particularidades morfológicas y • Erguida

dinámicas del paciente • Normal, Cómoda, Forzada
• Actitud • Decúbito
• Tipo constitucional • Activo / pasivo
• Dorsal, Ventral, Lateral
• Fascie
• Posición
• Movimientos
• Ortopnea, Genupectoral (mahometana),
• Marcha
de cuclillas, de pie.
• Vestimenta
 DIAGNÓSTICO – CIE 10

• Dx. Presuntivo

• Dx. Definitivo

• Dx. Sindrómico

• Dx. Etiológico

• Dx. Diferencial
 TRATAMIENTO

1. Dieta
2. Líquidos EV
3. Antibioticos EV
4. ATB VO
5. Tratamiento complementario EV y VO
6. Indicaciones para enfermería

*presentación, dosis, frecuencia y vía de administración

FIRMA Y SELLO
• Plan de Trabajo

• Evoluciones (SOAP)

• Epicrisis