Bibliografía

● Bates, guía de exploración física, historia clínica e historia clínica Lynns.

Bickley
● Tratado de semiología anamnesis y exploración física Mark H. Swartz
● Semiología médica Argente Álvarez
● Semiología médica suroz
● Clínica Ortega cardona
● Clínica Martín Abreu
Criterios de evaluación
● Exámen - 80%
● Trabajos extraclase 10%
● Asistencia - 10%
Clínica propedéutica
Rama de la medicina encargada de estudiar al paciente para poder llegar a un
diagnóstico. Al tener un diagnóstico se puede tratar al paciente
La clínica propedéutica se basa en el método clínico
● Conformado por 2 elementos básicos
○ Anamnesis (interrogatorio) - El objetivo es obtener la historia clínica
■ Interrogatorio directo (a todo paciente consciente de sí mismo y
que puede entender lo que se le va a preguntar)
■ Interrogatorio indirecto ( a todo paciente que
■ Interrogatorio mixto
○ Exploración física
■ Métodos de exploración clínica
● Inspección
● Palpación
● Auscultación
● Percusión
● Percusión auscultatoria
○ Esto lleva a la obtención de un diagnóstico
■ El 70% del diagnóstico se obtiene de la anamnesis
■ El 20% de la exploración física
■ El 10% de estudios de laboratorio y gabinete
HISTORIA CLÍNICA: documento médico legal de la biografía médica de un
individuo en un momento dado la cual debe de ser cronológica, ordenada, perfecta
en contenido y presentación

Clínica: el arte de explorar a un enfermo en la cabecera de la cama (definición

antigua)
- Aplicación de los conocimientos médicos modernos con el objetivo de llegar a
un diagnóstico, establecer un pronóstico e instituir un tratamiento y
secundariamente evitar las enfermedades infecto-contagiosas (definición
actual)
● Kline - cama
● Icos - relativo a
Propedéutica: es el estudio que precede a la clínica propiamente dicha y estudia
las manifestaciones clínicas y paraclínicas de una enfermedad, y la manera de
recoger, ordenar, valorar, interpretar datos de la enfermedad
● Pro (antes)
● Deuteros (conocimiento)
● Ucis (relativo a)
Diagnóstico: establece el grado de salud o enfermedad de un individuo en un
momento dado basándose en manifestaciones clínicas y auxiliándose en estudios
paraclínicos
● Dia (a través)
● Gnosis (conocimiento)
● Icos (relativo a )
Síndrome: conjunto de signos y síntomas que responden a distinta etiología
Enfermedad: conjunto de signos y síntomas que responde a una etiología
específica
Signo: manifestación objetiva de una enfermedad
Síntomas: manifestaciones subjetivas de una enfermedad
La presión arterial se puede medir de manera palpatoria, auscultatoria y oscilatoria
Etiología: parte de la patología que estudia las causas y el origen de la enfermedad
TIPOS DE DIAGNÓSTICO
● Diagnóstico topográfico: indica el sitio anatómico donde se encuentra la
lesión o patología
● Diagnóstico sindromático: conjunto de signos y síntomas que responden a
distinta etiología
● Diagnóstico etiológico: hace referencia a la causa de la enfermedad
● Diagnóstico nosológico: hace referencia al nombre que se le ha designado
a una patología
● Diagnóstico quirúrgico: hace referencia a una enfermedad resuelta
después de una intervención quirúrgica

TRATAMIENTO: conjunto de medida higiénicas, dietéticas, profilácticas,

farmacológicas, quirúrgicas y médicas que se prescriben a alguien para prevenir,
tratar y evitar propagación de la enfermedad, y evitar secuelas
PRONÓSTICO: es la predicción aproximada de la evolución de la enfermedad
basándose en la historia natural de la enfermedad
● Pro (antes)
● Gnosis (conocimiento)
● Ixco (relativo a)
TIPOS DE PRONÓSTICO
● Pronóstico bueno: se considera un pronóstico bueno cuando los medios con
los que se cuenta y la naturaleza del padecimiento permite el
restablecimiento del individuo
● Pronóstico malo: se considera pronóstico malo cuando los medios con los
que se cuentan y las condiciones no son suficientes para permitir el
restablecimiento del individuo
● Pronóstico diferido: hace referencia a la necesidad de obtener estudios
paraclínicos para confirmar y determinar la evolución de la enfermedad

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● El lunes, entregar una síntesis a mano en hojas blancas o engargoladas del
capítulo uno y capítulo dos
Antecedentes heredofamiliares
Plasmar las enfermedades de familiares directos que tengan un comportamiento
genético (abuelos, padres y hermanos)
Preguntar las enfermedades con mayor prevalencia en el lugar que nos
encontramos y que tengan comportamiento genético
Fractura: pérdida de la continuidad ósea
Principales tipos de cirugías
Apendicectomía: retiro del apéndice cecal a consecuencia de apendicitis aguda
Colecistectomía: retiro de la vesícula biliar
Oferectomía: extirpación de los ovarios
Vasectomía: corte de los conductos eferentes
Histerectomía: retiro del útero
Plastia umbilical o inguinal: hernia umbilical
Cesáreas
Craniectomía: abertura de la cavidad craneal
Mastectomía: retiro de las mamas
TIPOS DE HIPERTENSIÓN
● Hipertensión arterial
● Hipertensión portal
● Hipertensión pulmonar
● Hipertensión intracraneal
● Hipertensión intraocular
● Hipertensión intraabdominal
● Hipertensión compartimental
 HISTORIA CLÍNICA
Fecha de elaboración: 9 de marzo de 2024
Hora: 3:28 pm
Tipo de interrogatorio: directo
Ficha de identificación
Nombre del paciente: Marco Antonio Pérez Santillan
Edad: 32 años
Fecha de nacimiento: 10 de febrero de 1991
Género: masculino
Domicilio: domicilio conocido (D/C), colonia centro, Pachuca de Soto Hidalgo
Número telefónico: 839382239
Nombre del familiar responsable: Juan Pérez Santillan
Parentesco: hermano
Número telefónico del familiar responsable: 7716820255
Antecedentes heredo-familiares
Abuela paterna portadora de hipertensión arterial
Sin datos relevantes para su padecimiento actual (en caso de no presentar datos de
importancia para el padecimiento actual)
Abuelo paterno con cáncer de próstata (finado)
Abuelo paterno con cáncer, se desconoce el tipo
Antecedentes personales no patológicos
Ocupación
Escolaridad: primaria incompleta
Analfabeta (en caso de no saber y escribir)
Estado civil: soltero, casado, divorciado, viudo, unión libre
Religión: testigo de Jehová
Vivienda: cuenta con casa-habitación propia, construida de materiales perdurables,
cuenta con servicios de urbanización (cuenta con el servicio de agua potable y luz,
cuenta con letrina o fosa séptica)
Hacinamiento: positivo (cuando el número de personas supera la capacidad o el
número de cuartos con el cual cuenta la vivienda) negativo (cuando el número de
personas no supera el número de cuartos con los cuales cuenta la vivienda)
Zoonosis: positiva a perros, gatos…etc o negativa
Hábitos higiénicos: aseo personal diario con cambio de vestimenta, aseo personal
cada tercer día, con cambio de vestimenta diario,
Hábitos dentales: aseo bucal dos veces al día, aseo bucal esporádico, aseo bucal
nulo
Alimentación: buena (de tres a cinco comidas al día) regular (dos comidas al día)
mala (una comida o ninguna al día)
Actividad física: actividad física negada, actividad física calistenia 5 veces a la
semana con duración por cada sesión de una hora
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades crónico degenerativas
Enfermedades crónico degenerativas que tenga el paciente (diabetes, hipertensión,
cardiopatías, obesidad y cáncer)
Tiempo de evolución (hace cuánto le diagnosticaron la enfermedad)
Tratamiento (cómo la están tratando) cuando el paciente no recuerde el
medicamento que toma, mencionarle cuales son (usted toma metformina…)

Enfermedades crónico degenerativas: diabetes mellitus tipo II, con evolución de 3

años, en tratamiento actual con glimepirida de 5 mg cada 24 horas (con la comida
principal). En tratamiento actual con glimepirida de 5 mg con mal apego al
tratamiento
Hipertensión arterial sistémica de 6 años de evolución, no recuerda tratamiento
actual. En tratamiento actual con remedios herbolarios, homeópatas…

Toma usted algún medicamento que no pueda suspender en caso de que el

paciente no refiere enfermedades crónico degenerativas
Antecedentes quirúrgicos
● ¿Ha tenido alguna operación?
● ¿Hace cuánto?
● ¿Qué complicaciones tuvo?
Apendicectomía hace 3 años, sin complicaciones
Antecedentes traumáticos
● ¿Se ha roto algún hueso?
● ¿Cuál?
● ¿Hace cuánto?
● ¿Cómo lo trataron?
● ¿
De forma conservadora (con una férula o aparato circular de yeso o fibra de vidrio)
y de forma quirúrgica (por reducción abierta con fijación interna o RAFI con material
de osteosíntesis, placas, tornillos, clavos, clavillos, cerclaje. Reducción cerrada con
fijación interna).

Fractura expuesta de húmero derecho, hace 8 años, tratado de forma conservadora

con aparato circular de yeso
Fractura de húmero derecho, hace 8 años, tratado de forma empírica (acudió al
huesero, quiropráctico)

Complicaciones más frecuentes de cualquier procedimiento quirúrgico

● Sangrado incoercible
● Infección de la herida o sitio quirúrgico
● Lesión a órgano vecino
Antecedentes alérgicos (alergias a medicamentos y alimentos)
Disnea, vómito, mareo, prurito, exantema, dolor abdominal,
PENICILINAS
NIEGA ALERGIAS
Edema palpebral
Edema peribucal
Edema generalizado o anasarca
Antecedentes transfusionales
Antecedentes transfusionales: positivo, secundario a síndrome anémico, hace 3
años, sin reacción alguna
Toxicomanías
Tiempo de evolución, frecuencia (semanal, mensual o anual), cantidad (cuando
toma llega a la embriaguez)
Alcoholismo: positivo , iniciado a la edad de 18 años, consumo actual de 2 veces al
mes, a base de fermentados, destilados y procesados, sin llegar a la embriaguez
Alcoholismo: negado
Alcoholismo: positivo, iniciado a la edad de 18 años, suspendido hace 5 años
Alcoholismo: positivo, consumo actual de tipo social

Tabaquismo: positivo, iniciado a la edad de 18 años, consumo actual de 6 cigarrillos

al día

Consumo de drogas: positivo a cristal, iniciado a los 26 años, consumo actual de

una vez al mes
Consumo de drogas: negado

Antecedentes personales gineco-obstétricos

Menarca (a los cuántos años comenzó a menstruar)
Ciclo menstrual: cada cuanto regla, duración de la regla
Fecha de última menstruación
Inicio de vida sexual activa y número de parejas sexuales
Gestas: contando abortos, cuántos embarazos ha tenido
Cuántos abortos
Partos
Cesáreas
Métodos de planificación familiar: qué método ocupa para no embarazarse y
especificar cual (DIU e implante preguntar hace cuánto se ha colocado)
Síndrome climatérico:
Menopausia:
Cáncer de mama: hace cuánto se hizo una mastografía
Citología vaginal: hace cuánto se hizo un papanicolau y qué reportó

Hemoderivados
● Plaquetas
● Plasma
● Concentrado eritrocitario (paquete globular)
Pancreatitis: dolor en epigastrio que se irradia en hemicinturón, acompañado de
náusea, fiebre
Colecistitis: cuadro clínico, ictericia, dolor en hipocondrio derecho, acolia, coluria,
Tabaquismo puede ocasionar cáncer de células pequeñas, fibrosis pulmonar
Amenorrea: ausencia de menstruación (primaria y secundaria)
Menopausia: cese de la menstruación por un año
Síndrome climatérico: previo a la menopausia, conjunto de signos y síntomas que
denota disminución de la función ovárica

Padecimiento actual: es el apartado de la historia clínica que corresponde a la

descripción completa, clara y cronológica de los problemas que llevaron al paciente
a la consulta, incluido el inicio, el contexto en el que se presentaron, sus
manifestaciones y cualquier tratamiento recibido hasta el momento
Semiología: estudio y valoración de los signos y síntomas por separado, en su
inicio, evolución y estado actual.

Se le estudian 7 atributos a los signos y síntomas

1. Localización
2. Calidad o carácter (punzante, opresivo, transfictivo, urente o quemante,
cólico)
3. Cantidad o intensidad, irradiación
4. Temporalidad (inicio, duración y frecuencia)
5. Contexto en el que se presenta
6. Factores que lo aumentan o disminuyen (qué generó el dolor)
7. Manifestaciones que lo acompañan
Carácter de dolor
● Punzante
● Opresivo
● Transfictivo
● Urente o quemante
● Cólico
Esguince. rotura total o parcial de uno o más ligamentos de una articulación
Luxación: pérdida de la anatomía de una articulación

Terapéutica previa utilizada: todo tratamiento farmacológico, quirúrgico o empírico

que haya sido recibido, colocarlo aquí
● Preguntar si ya ha recibido atención para este problema, hace cuánto y qué
medicamento
Exploración física: dirigida hacia donde se sospecha que está la afectación, si no se
sospecha algo en concreto, hacer exploración física completa. Plasmar en este
apartado todo

Toma de pulso (siempre utilizar dedo índice y medio de mano dominante, y se

utiliza la punta del dedo, no yema)
● Pulso temporal
● Pulso carotídeo (a nivel del triángulo carotídeo)
● Pulso radial (a nivel de la apófisis estiloides del radio)
● Pulso femoral (a nivel de la región inguinal)
● Pulso pedio (en el dorso del pie)

Frecuencia respiratoria: mediante amplexión y amplexación o mediante

auscultación (contando el número de inhalaciones y exhalaciones llamados
murmullo vesicular)
Vías para tomar temperatura: vía oral, rectal, ótica,
Para tomar tensión arterial: utilizar esfigmomanómetro
Glicemia en adulto no diabético:
● Preprandial menor a 110
● Posprandial menor a 200
En no diabético:
● Mayor a 220
En diabético
● Preprandial: igual o menor a 130
● Posprandial: igual o menor a 180
● Hipoglucemia: 80 o menos
Hiperglucemia:
Impresión diagnóstico:

Con la documentación del paciente, identificar las recetas médicas y ordenarlas por
fecha y hora.

En padecimiento actual, si el paciente acude por sintomatología previa y al momento

de la consulta presenta sintomatología muy parecida a la sintomatología previa,
colocar refiere dolor de carácter mencionado en el párrafo anterior.

Antecedentes perinatales
Producto de la gesta dos, con amenaza de aborto a las 7 semanas de gestación,
obtenido vía vaginal.

Qué producto es, complicaciones que tuvo, vía por la que se obtuvo (abdominal o
vaginal)

Si fue por cesárea, colocar el motivo por el que realizaron la cesárea.

● Riesgo de pérdida del bienestar fetal (latidos rápidos y cese del movimiento
del feto)
● Producto macrosómico
● De forma electiva
● Por varices vaginales
● Trabajo de parto prematuro
● Ruptura prematura de membranas
● Presentación podálica
● Cesárea iterativa
● Desproporción cefalopélvica
● Periodo intergenésico corto
● Embarazos gemelares
● Placenta previa (si hay placenta previa, no hacer tacto vaginal)
● Preeclampsia y eclampsia

Peso y talla al nacer

APGAR: escala de evaluación inicial, mide coloración, frecuencia cardíaca, esfuerzo
respiratorio, movimientos, tono muscular

Complicaciones al nacimiento

● Taquipnea transitoria del recién nacido

● Síndrome de aspiración de meconio
● Enfermedad de la membrana hialina

Hitos del desarrollo

Alimentación

Esquema de vacunación

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN FÍSICA

Métodos de exploración física: Serie de maniobras que nos permiten obtener

datos de nuestro individuo en un momento dado a través de la vista, el tacto y la
audición.

La finalidad de la exploración física: corroborar lo que ya identifiqué en el paciente

cuando hice el interrogatorio

● Inspección
● Palpación
● Percusión
● Auscultación

En el abdomen, primero auscultamos y después percutimos. Porque si palpo el

abdomen o percuto, puedo desencadenar ruidos que no estaban presentes en el
momento inicial

● Inspección
● Auscultación
● Palpación
 ● Percusión

INSPECCIÓN

● Método de exploración clínica que consiste en obtener una serie de datos por
medio de la vista y con la ayuda de un instrumento para corroborar los datos
del interrogatorio.

Esta inspección puede ser de dos tipos

● Directa, simple o inmediata: cuando solo usamos el sentido de la vista,

nuestros ojos
● Indirecta, instrumental, mediata o armada: por medio de instrumental, como
laringoscopio, oftalmoscopio, otoscopio, espejo vaginal (para cérvix).

A su vez, puede ser estática o dinámica: hace referencia a la posición que debe
tomar el paciente.

● Estática: paciente no se mueve, se mantiene estático

● Dinámica: paciente en movimiento, para valorar marcha, arcos de movilidad

¿Qué se le estudia?

● Sitio: relación anatómica o la ubicación del área que vamos a explorar

● Posición: la relación anatómica que guarda el área a explorar con el resto de
las partes del cuerpo
● Forma: la región o área a explorar se compara con una figura o una forma
geométrica.
● Volumen: volumen del área o región a inspeccionar. El volumen depende de
la cantidad de tejido óseo, cantidad de panículo adiposo, y si es una región
que guarda estructuras.
● Estado de superficie: coloración del área, si presenta algún tipo de lesión
● Movimientos: tipos de movimientos que tiene el paciente

Reglas para llevar a cabo la inspección

1. El área debe tener buena iluminación (consultorio, área de exploración)

 2. El área debe evitar el contacto visual de otras personas, tenemos que
guardar la integridad de nuestro paciente.
3. La temperatura del área debe ser adecuada para no generar una molestia o
incomodidad al paciente.
4. El paciente debe estar en una posición cómoda, que le de tranquilidad y
seguridad al paciente. Exponer por completo el área a inspeccionar.
5. Siempre que exploramos a un paciente, nos tenemos que colocar al lado
derecho del paciente.
6. Informar al paciente que es lo que vamos a realizar, no se pueden hacer
gestos o muecas que puedan generar inseguridad o incomodidad en nuestro
paciente.

La cortina de los hospitales se llama biombo

Siempre que hacemos una inspección instrumentada como en cérvix, tiene que
haber una tercera persona que puede ser el familiar acompañante del paciente o
bien, el servicio de enfermería.

PALPACIÓN

● Método de exploración física que consiste en obtener una serie de datos por
medio del sentido del tacto, sirve para corroborar los datos de la inspección

¿Qué obtenemos?

● Consistencia del área a explorar: blanda, sólida, semi líquida, líquida

● Temperatura: fría, caliente
● Dolor: si el paciente está cursando con dolor

Tipos de palpación

● Directa: cuando ocupamos toda la mano

● Digital: cuando solamente ocupamos un dedo (tacto vaginal, rectal)
● Monomanual: solamente ocupamos una mano
● Bimanual: cuando ocupamos ambas manos
● Superficial: en base a la profundidad o grado de presión al hacer palpación
● Media: en base a la profundidad o grado de presión al hacer palpación
● Profunda: en base a la profundidad o grado de presión al hacer palpación
 ● Indirecta: cuando ocupamos algún instrumento de exploración clínica que
permita saber o conocer la consistencia de la superficie (como abatelenguas)

¿Qué se estudia?

● Sitio
● Posición
● Forma
● Volumen
● Estado de la superficie
● Movimientos
● Dolor
● Temperatura
● Consistencia

Reglas para llevar a cabo

1. Lavado de manos
2. Uso de guantes en todo tacto de alguna cavidad corporal de acceso directo
3. Las manos deben estar a temperatura ambiente
4. Siempre posicionarse del lado derecho del paciente

PERCUSIÓN

● Método de exploración física que consiste en dar pequeños golpes en forma

metódica, sobre la región que se explora con el objeto de producir ruidos,
despertar dolor y provocar movimientos

Tipos de percusión

● Directa o inmediata: cuando percutimos con los dedos sobre la superficie

● Digital o dígito-digital: percutir sobre
● Puño percusión
● Canto percusión: con el borde cubital de la mano, generar percusión
● Instrumentada (indirecta)

Tipos de ruido

● Claro pulmonar
 ● Mate
● Submate
● Oscuro
● Timpánico

Reglas

1. Tener expuesta el área a percutir

2. Paciente en posición adecuada
3. Colocarnos del lado derecho del paciente
4. Informar al paciente lo que vamos a realizar
5. Percutir de una a dos veces sobre la misma área
6. Tiene que ser comparativa

AUSCULTACIÓN

● Método de exploración clínica que consiste en obtener una serie de datos por
medio del sentido del oído

¿Qué escuchamos?

● Ruidos espontáneos o normales

● Agregados, adventicios, patológicos o anormales
● Producidos

A nivel de abdomen, gorgorismos, peristalsis de lucha

A nivel pulmonar: sibilancias, estertores, crepitaciones

Tipos de auscultación

● Directa o mediata: cuando colocamos nuestro pabellón auricular sobre la

superficie a explorar
● Indirecta, mediata o instrumental:

Reglas

1. Exposición del área a auscultar y colocar un protector

2. Exposición del área a auscultar, cambiar la temperatura de la campana del
estetoscopio, las olivas dirigidas de manera correcta
 3. Informar al paciente lo que se va a realizar
4. Colocarnos del lado derecho del paciente

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE EXPLORACIÓN CLÍNICA

● Palpación - auscultación
● Percusión - palpatoria
● Percusión - auscultatoria
● Medición
● Punción
● Transiluminación