HISTORIA CLÍNICA

PEDIÁTRICA
CONCEPTOS
BÁSICOS
G á m ez
h i q u ito
me n M. C lt o r
C a r e r ic u
Dra. i a t ra Pu
Pe d
- H AVG
FM
UNE
 HISTORIA CLÍNICA
• Principal instrumento del acto médico
• Registro escrito de la información obtenida
durante la entrevista medica inicial y las visitas
sucesivas
• Documento dinámico que se enriquece con el
tiempo
• Permite obtener información necesaria para
obtener un diagnóstico, tomar decisiones
terapéuticas oportunas y establecer un pronóstico
• Constituye un documento médico-legal: no
admite borrones, tachaduras, gama de colores
• No admite abreviaturas no aceptadas
internacionalmente
DIFERENCIAS CON HISTORIA
DEL ADULTO

1. Edad:
menor de 72 horas: horas
3 a 28 días: días
> 1 año: meses
> 1 año: años y meses
DIFERENCIAS CON HISTORIA
DEL ADULTO
2. Grupos etarios:
Recién Nacido
Lactante Menor
Lactante Mayor
Preescolar
Escolar
Adolescente: Temprano
Intermedio
Tardío
DIFERENCIAS CON HISTORIA
DEL ADULTO
3. Relatada por tercera persona: padres o
cuidadores
4. Antecedentes perinatales y obstétricos
5. Crecimiento y Desarrollo
6. Peso, Talla, Circunferencia Cefálica,
Circunferencia Media del Brazo
Dominante, Temperatura
7. Secuencia del examen físico
HISTORIA CLÍNICA CLÁSICA
(TABULADA)
1. PARTE I
• Ficha Patronímica
Identificar cada hoja de la historia:
nombre, edad, sexo
Escribir datos lo más completo posible
Especificar fecha de nacimiento
Procedencia
Nombre, dirección, teléfono del
cuidador
HISTORIA CLÍNICA CLÁSICA
(TABULADA)

2. PARTE II
• Motivo de Consulta
• Enfermedad Actual
• Antecedentes personales y familiares
• Revisión por aparatos y sistemas
HISTORIA CLÍNICA CLÁSICA
(TABULADA)

2. PARTE II
• Motivo de Consulta:
Síntomas por los que consulta
No usar diagnósticos como MC
Referido por?????
Convulsiones como MC
Máximo 3 síntomas
Orden de relevancia para el paciente
 HISTORIA CLÍNICA CLÁSICA
(TABULADA)
2. PARTE II
• Enfermedad Actual
Relato cronológico
Léxico médico
Encabeza grupo etario, edad, sexo y
procedencia
Antecedentes importantes que
modifiquen el curso de la EA
Medicamentos usados
Nombre farmacológico
Dosis ponderal
Tiempo de administración y
Efecto
Culmina con el principal MC
HISTORIA CLÍNICA CLÁSICA
(TABULADA)
2. PARTE II
• Antecedentes personales
Perinatales y obstétricos
Antecedentes neonatales
Alimentación
Desarrollo y escolaridad
Hábitos psicobiológicos
Inmunizaciones
Antecedentes patológicos
A. Epidemiológicos
 HISTORIA CLÍNICA CLÁSICA
(TABULADA)

2. PARTE II
• Antecedentes familiares
• Interrogatorio Funcional: Alteraciones
en otros aparatos y sistemas en relación
con la enfermedad actual pero que no
están relatados en ella. No se repiten los
que ya están en la EA
HISTORIA CLÍNICA CLÁSICA
(TABULADA)

2. PARTE II
• Antecedentes personales y familiares
• Revisión por aparatos y sistemas
HISTORIA CLÍNICA CLÁSICA
(TABULADA)
• Ficha Patronímica
• Motivo de Consulta
• Enfermedad Actual
• Antecedentes personales y familiares
• Revisión por aparatos y sistemas
• Examen físico
 HISTORIA CLÍNICA CLÁSICA
(TABULADA)
• Diagnóstico:
• Grupo etario y condición nutricional
• Entidad que condiciona el ingreso
• Complicación condicionada por la
patología de ingreso
• Condición médica de base, sin
relación con el motivo de ingreso pero
que puede complicar la condición
actual
• Clasificación del riesgo biológico,
social y ambiental
 RESUMEN DE INGRESO
NO ES UNA COPIA TEXTUAL DE LA HISTORIA TABULADA, ES UN
RESUMEN QUE PERMITE ORIENTAR UN DIAGNÓSTICO,
PLANTEAR UN MANEJO Y PROBABLEMENTE VISLUMBRAR UN
PRONÓSTICO
• Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
• Antecedentes personales y familiares, revisión por aparatos y sistemas
y hallazgos del Examen físico pertinentes positivos y negativos que
orientan el diagnóstico, manejo y pronóstico de la enfermedad
• COMENTARIO: análisis de los datos de la historia y resultados de
paraclínicos que permiten orientar el diagnóstico, plantear un
tratamiento y definir el pronóstico
 RESUMEN DE SALA
NO ES UNA COPIA TEXTUAL DEL RESUMEN DE INGRESO
FORMA CUERPO CON LA PRIMERA EVOLUCIÓN EN EL
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
• Estrategia clave: «REINTERROGATORIO»  Motivo de consulta,
enfermedad actual, antecedentes y examen funcional
• Examen físico de ingreso: Datos positivos o pertinentes negativos del
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO que permiten la orientación
diagnóstica
• Plan diagnóstico y terapéutico de ingreso, incluyendo análisis de
paraclínicos
• Análisis de la evolución y respuesta al tratamiento desde su ingreso
hasta su evaluación en el momento de realizar el resumen de sala
 RESUMEN DE SALA
• Examen físico de ingreso: Datos positivos o pertinentes
negativos del EXAMEN FÍSICO DE INGRESO que
permiten la orientación diagnóstica

• Plan diagnóstico y terapéutico de ingreso, incluyendo

análisis de paraclínicos

• Análisis de la evolución y respuesta al tratamiento desde su

ingreso hasta su evaluación en el momento de realizar el
resumen de sala
 RESUMEN DE SALA

• EVOLUCIÓN DEL DÍA

 Días de hospitalización
 Días efectivos de tratamiento
 Recolección y análisis de datos del día 
SOAP

• DIAGNÓSTICOS DE SALA

• PLAN DE LA REVISTA
 RESUMEN DE SALA
RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS
DEL DÍA: S O A P
SUBJETIVO:
• Información oral facilitada por el paciente
o cuidador, en relación a los síntomas
presentes al ingreso o la aparición de
síntomas nuevos
• Expresión de antecedentes y medicación
previa, relacionados con la enfermedad,
no expresados en evaluaciones anteriores.
Expresión de dudas del niño o su cuidador
 RESUMEN DE SALA
RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS
DEL DÍA: S O A P

OBJETIVO:
• Información constatada por signos o
señales objetivas o datos cuantificados del
examen físico actual, reflejando su
modificación respecto a evaluaciones
anteriores
• “PESO DIARIO”
• Aparición de nuevos signos
• Cumplimiento real de la terapia
 RESUMEN DE SALA
RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS
DEL DÍA: S O A P
ANÁLISIS:
• Resulta de unir los hallazgos subjetivos y
objetivos de la evaluación en explicación
de la orientación diagnóstica
• Interpretación de paraclínicos,
interconsultas, manejo interdisciplinario
en relación con la enfermedad y condición
del paciente

PLANTEAMIENTO DE LOS
DIAGNÓSTICOS DE SALA
 RESUMEN DE SALA
RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS
DEL DÍA: S O A P

PLAN DE REVISTA:
• Justificación de la medicación y otros
manejos
• Paraclínicos a realizar o pendientes
• Interconsultas
• Manejo interdisciplinario
 EVOLUCIÓN DIARIA
• Días de hospitalización

• Diagnósticos de Sala

• Tratamiento indicado:
• Medicamento
Nombre farmacológico
Dosis ponderal
Días efectivos de tratamiento
 EVOLUCIÓN DIARIA
RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS DEL DÍA: S O A P
• En relación a los signos y síntomas que se vienen manejando
según los diagnósticos de sala
• Aparición de nuevos síntomas
• “PESO DIARIO” – Examen físico del día
• ANÁLISIS según evolución, paraclínicos, inter consultas
cumplidas
• PLAN:
¿¿¿ MANTENER INDICACIONES???
ACTUALIZACIÓN DEL CASO
• Semanal: Paciente estable, cumpliendo
tratamiento

• Diario: Paciente crítico

• S.O.S: Pacientes con cambios importantes

en condiciones, diagnóstico o manejo
 ACTUALIZACIÓN
• Nombre
• Edad
• Sexo
• Número de Historia
• Fecha de Ingreso
• Días de hospitalización
• Tratamiento recibido
 ACTUALIZACIÓN
• PROBLEMAS PLANTEADOS:
Justificación diagnóstica
Evolución
Manejo
Respuesta al manejo de cada problema
• Examen físico del día
• Planteamiento de nuevos diagnósticos y
justificación
• Plan del día
 ORDENES MÉDICAS
• Letra legible
• Sin borrones ni tachaduras
• Fecha, hora e identificación clara del
médico que realiza la orden
1. Ubicación por sector
2. Dieta
3. Hidratación
4. Medicamentos: de lo más relevante a
lo menos relevante
5. Laboratorio : Sangre; Orina; Heces
6. Imágenes
7. Interconsultas
8. Cuidados especiales
 EPICRISIS

Resumen clínico completo y detallado que se

realiza al egreso de una persona

hospitalizada. Brinda información acerca del

proceso de hospitalización desde el inicio de

su enfermedad hasta su resolución

 EPICRISIS
Características:
• Conciso y claro
• Debe evitar siglas y abreviaturas no reconocidas internacionalmente
• Expresa en forma evolutiva los hallazgos positivos y negativos de la
enfermedad, así como sus complicaciones
• Manifiesta de manera clara y objetiva las condiciones clínicas de egreso
• Debe detallar los paraclínicos relevantes que permitieron el diagnóstico
y manejo, así como las interconsultas y su resultado
• Detalla el tratamiento recibido, las dosis ponderales y los días de
tratamiento
• Manifiesta con detalle la conducta a seguir después del alta, así como el
seguimiento
«Es tan importante conocer la
persona que padece la
enfermedad, como la
enfermedad que padece la
persona»
Sir William Osler