ADOLESCENCIA Y

PSICOTERAPIA
¿Qué sabemos de la adolescencia?
¿Qué abordajes…..?
CONCEPTUALIZACIÓN DE CASO
Aspectos del Desarrollo del Adolescente
• Adolecer o Adolescere?
• Del latín adolescens (joven) y adolescere (crecer)
• “El surgimiento de un cambio”

• Metas durante la adolescencia:

• adaptarse a los cambios corporales,
• afrontar el desarrollo sexual y los impulsos psicosexuales,
• establecer y confirmar el sentido de identidad,
• sintetizar la personalidad,
• independizarse y emanciparse de la familia,
• adquirir un sistema de valores respetuoso con los derechos propios y ajenos.
Los 4 duelos del adolescente
• El duelo por el cuerpo infantil perdido.

• El duelo por el rol y la identidad infantil.

• El duelo por los padres de la infancia.

• El duelo por la bisexualidad infantil perdida.

Conflictos de dependencia infantil
Superación de los duelos
• Protesta

• Desesperación

• Desapego
Desarrollo Cognitivo
• Inteligencia:
• Razonamiento abstracto e hipotético
• Posibilidad de abordar diferentes temas
• Conciencia social y de sí mismos
• En una entrevista, comprenden el sentido de la misma y son capaces de
ponerse en el lugar de la otra persona.
• Edad de la crítica
• Edad de la fantasía
• Edad de los ideales
Desarrollo Afectivo
• Emotividad y sensibilidad

• El área social:
• Tendencia grupal
• Relación con los padres: ¿Cómo te fue en el colegio?......
“Los padres deben sobrellevar una sola molestia: La de su propia
patología” (Confucio)
Autonomía Vs. Angustia
• Las experiencias pasadas
Desarrollo de la personalidad
Afirmación de si mismo:
• 3 problemas vitales fundamentales:
• el trabajo,
• la vida social
• el amor.
• Y, por encima de ellos, el problema de sí mismo.
• La personalidad se afirmará de forma negativa o positiva:
• Negativa: oponiéndose a otros, sobre todo padres y maestros, o mostrándose
susceptible cuando siente que no se respeta su dignidad o no es «tomado en
serio» o comprendido.
• manifestando su singularidad ya sea de forma superficial en la indumentaria y el
cuidado del cuerpo, en el gesto y en el andar, en el modo de hablar, en las
costumbres y la conducta.
Desarrollo de la identidad
«¿quién soy yo realmente?»

• 3 vertientes:
a) la sexual, que no debe confundirse con la masculinidad o feminidad,
adquirida mucho antes y que exige a la vez una buena concepción de su rol
sexual y una cierta comprensión de su propia sexualidad.
b) la vocacional
c) la ideológica, basada en un sistema de creencias, valores e ideas.
• Si no llega a definir un rol apropiado, a concebir un sistema de vida,
permanecerá en un estadio que Erikson llama de «dispersión de
roles» o de «difusión de la identidad».
James Marcia (1996)
• 2 elementos clave en el desarrollo de la identidad,
• la crisis : «crisis se refiere al periodo que pasan los adolescentes intentando
elegir entre alternativas significativas para ellos
• el compromiso: el compromiso se refiere al grado de implicación personal
que muestra el individuo».
• Una identidad madura se logra cuando el individuo ha experimentado
una crisis y se ha comprometido con una ocupación o una ideología.
Estados en la evolución de la identidad:
• Difusa: La difusión expresa o bien un estadio precoz de formación de la
identidad (no ha conocido un periodo crítico de puesta en cuestión), o
bien un fracaso al término de la adolescencia (ha conocido una crisis pero
no ha tomado ningún compromiso)
• Moratoria: Se caracteriza por el conflicto sin toma de decisión.
• Forclusión (Identidad prestada): No ha conocido crisis ni periodo de
cuestionamiento, pero ha tomado decisiones y compromisos.
• Identidad realizada: ha conocido un periodo de conflictos y ha asumido
compromisos personales. Ha experimentado una moratoria psicológica,
ha resuelto sus crisis de identidad evaluando detenidamente varias
alternativas y elecciones, y ha llegado a conclusiones y a decisiones por sí
misma. Altos niveles de integración intrapsíquica y adaptación social.
Tendencia grupal
• En la búsqueda de la identidad, el adolescente recurre como
comportamiento defensivo a la uniformidad
• Sobreidentifiación masiva
• Se transfiere al grupo gran parte de la dependencia que
anteriormente se mantenía con la estructura familiar
• El grupo constituye la transición necesaria en el mundo externo para
lograr la individuación adulta.
• «identificación negativa»: es preferible ser alguien perverso,
indeseable, a no ser nada (pandillas de delincuentes).
Contradicciones conductuales
“identidades ocasionales, transitorias y circunstanciales”

• Conducta dominada por la acción

• El adolescente no puede mantener una línea de conducta rígida,
permanente y absoluta.
• Personalidad «esponjosa»: los procesos de proyección e introyección
son intensos, variables y frecuentes.
Sexualidad
• Conflictos que podemos identificar
• Orientación sexual
• Identidad de género
• Fronteras de la “normalidad”
• Es suficiente la educación sexual que se imparte?
Ante la consulta con un adolescente
Preguntarnos:
• ¿Las conductas inadecuadas son inherentes al cambio de la etapa?
• ¿Son respuestas al estimulo del medio?
• ¿Su respuesta es comprensible en cuanto a temperamento y
personalidad?
• ¿Se aparta de los patrones habituales de comportamiento conocidos
en situaciones similares?

NO PSICOPATOLOGIZAR NI BANALIZAR
Dificultades más comunes
• Dificultades ADAPTATIVAS: Crisis adolescente
En el área intelectual, socioafectiva, emocional, relacional, sexual, vocacional…

• Resultados desadaptativos:
Fracaso – desajuste – desorganización
Se caracterizan por: Intensidad, inadecuación, desproporción
respecto del motivo que las origina y duración.
• Consumo de sustancias
Trastornos que empiezan a manifestarse en la
adolescencia
• T. de la estructura de la personalidad
• T. de hábitos alimenticios
• T. ansiosos
• T. depresivos
• T. psicóticos (los menos frecuentes) – psicosis reactivas o breves y
esquizofrenia
• TOC
Trastorno Limite de la
Personalidad
PREZI: https://prezi.com/4ibvz7pbpd2q/olp-tlp-2020/ (71-85)

https://www.youtube.com/watch?v=_34Yd6m50dk

https://www.youtube.com/watch?v=qEXIt0lOCNo&list=PLrv6g_qg4dXCeIE8cQdy1stihyhxx11nh&index=1
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS – DSM-V: Trastorno de la personalidad limítrofe
301.83 (F60.3)
• Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e
impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos
contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos
• siguientes:
• 1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el comportamiento
suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
• 2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los
extremos de idealización y de devaluación.
• 3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
• 4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción
temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran
en el Criterio 5.)
• 5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
• 6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de
disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
• 7. Sensación crónica de vacío.
• 8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej., exhibición frecuente de genio, enfado
constante, peleas físicas recurrentes).
• 9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.
Terapia Conductual Dialéctica
 Orígenes
• La terapia dialéctica conductual es una de las llamadas
terapias de 3era generación
• Se destaca su carácter integrador, pues se basa en principios
conductuales y cognoscitivos e incorpora elementos del zen.
• Fue creada por Marsha Linehan a finales de los 70’s
• En su juventud fue diagnosticada con esquizofrenia y
sometida a tratamientos afines
• Para ella su verdadero trastorno sería el TLP
• Inspirada en su propia dolencia, crea la TCD

• Actualmente tiene 78 años y vive con su hija adoptiva

Geraldine
• Es un tratamiento desarrollado y evaluado con mujeres que no sólo
presentaban TLP, sino que, además, tenían historias de intentos de
suicidio.
• La TCD resulta muy útil en el tratamiento de depresión, ansiedad,
trastornos del control de los impulsos, ira e impulsividad.
• La TCD usa técnicas que se centran en el cambio conductual, con
estrategias de aceptación o de validación, subrayando que la
aceptación no excluye el cambio (componente dialéctico).
• Estas tres estrategias (cambio, aceptación y comprensión dialéctica) y
las teorías en las cuales se basan son los pilares de la TCD.
Trastorno Limite de la personalidad
Bases de la Terapia conductual dialéctica
• Utiliza técnicas que están centradas en la búsqueda de cambio
conductual, pero adiciona estrategias de aceptación o de validación
que buscan transmitir a los pacientes la idea de que ellos son
aceptables tal como son, y que sus comportamientos (aun los de
automutilación) tienen sentido y son susceptibles de ser
comprendidos.

• La aceptación no excluye el cambio -> Componente dialectico

 Estrategias nucleares
TCC (Énfasis en el cambio)
• Adquisición de nuevos comportamientos
• Comportamiento se refiere a todo lo que la persona piensa, siente y/o actúa
• El objetivo es el de aprender a identificar qué factores mantienen su
comportamiento en el tiempo, y cómo modificar estos factores.
Las técnicas básicas de la TCC utilizadas por la TCD:
• Entrenamiento en habilidades,
• La terapia de exposición,
• La terapia cognoscitiva (con énfasis en la solución de problemas), y
• El manejo de contingencias.
Validación (énfasis en la aceptación)
• La búsqueda del cambio del comportamiento se convierte para
algunos pacientes en un elemento perturbador.
• Reportan sentirse presionados, invalidados.
• Estrategias de validación en las que se parte de un planteamiento de
comprensión y aceptación del comportamiento, para luego moverse
entre éste y el cambio de los comportamientos que van siendo
identificados como inapropiados.
• La validación no implica estar de acuerdo con el o los
comportamientos analizados, sino la posibilidad de entender porqué
tienen sentido dada la historia de vida de la persona.
Tipos de validación
• Estar alerta frente al paciente, prestarle atención de manera
respetuosa.
• Encontrar el sentido al comportamiento de la persona, y tratarlo
como a un igual, no como a un enfermo mental.
• Énfasis en la importancia de aceptar aquello que no podemos
cambiar, así como en cambiar lo que es susceptible de ser cambiado.
Estrategias dialécticas
Énfasis en la integración de opuestos

• Este concepto implica entender que:

• Cada cosa está relacionada con todas las otras.
• El cambio es constante e inevitable.
• Los opuestos se pueden integrar para acercarse a la verdad (que está en constante
evolución).
• El terapeuta tiene que estar buscando continuamente el equilibrio entre las
tensiones que se producen en la terapia, entre la aceptación y el cambio,
entre prestar atención a las capacidades y las limitaciones o déficits.
• Se trata de que el paciente abandone su pensamiento dicotómico, y vaya
haciendo suya una forma de pensamiento que ve la realidad como compleja
y múltiple, que tolere sus contradicciones internas
Estrategias de dirección del caso
• Se refieren a la importancia de asesorar al paciente y reestructurar su
entorno, así como a que el terapeuta reciba supervisión y asesoría:
• ASESORAR AL PACIENTE
• INTERVENCIÓN EN EL ENTORNO
• SUPERVISIÓN Y ASESORÍA
Estrategias estilísticas
• Comunicación recíproca: cercana, empática, afectuosa, cálida.

• Comunicación irreverente: humorística, ingenua, de confrontación

irónica, pero respetuosa y no agresiva.

Ambos estilos son utilizados por el terapeuta, dependiendo del

momento del tratamiento y de la meta a ser lograda.
Modalidades de intervención
Psicoterapia Centrada en la
Transferencia
Transference focused Psychotherapy
 Orígenes
• La Psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) está
basada en el proyecto de investigación de psicoterapia
de la Fundación Menninger (Kernberg et al., 1972) la
cual indicaba que el tratamiento óptimo para pacientes
con trastornos severos de la personalidad era la
psicoterapia psicoanalítica, con una interpretación
sistemática de la transferencia en las sesiones y la
provisión de tanto apoyo externo como el paciente
necesitara fuera de las sesiones para permitir el
desarrollo satisfactorio del tratamiento.
• En contraste, ni el tratamiento con el psicoanálisis
clásico ni la modalidad de apoyo basada en principios
psicoanalíticos eran efectivos.
• Sobre estas bases, en el Instituto de Trastornos de Personalidad de la
Weill Cornell Medical College y en el hospital The New York, se
desarrolló una psicoterapia psicoanalítica centrada en el principio de
la interpretación sistemática de la transferencia y en el
establecimiento de la estructura del tratamiento, incluyendo límites al
encuadre cuando eran necesarios con el fin de proteger al paciente y
al tratamiento de los acting outs severos prácticamente inevitables en
el tratamiento con estos pacientes.
En la actualidad, existen 4 estrategias de tratamiento psicoterapéutico
específico para el trastorno límite de la personalidad, cuya eficacia se
ha probado empíricamente:
• Terapia dialéctica conductual (DBT).
• Psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP).
• Terapia basada en la mentalización (MBT).
• Terapia de esquemas.
Psicoterapia Centrada en la Transferencia
• La Psicoterapia Centrada en la Transferencia es un abordaje terapéutico de
raíz psicoanalítica especialmente diseñado para el tratamiento para pacientes
con trastornos severos de la personalidad o “baja fortaleza yoica”, cuyo foco
principal de trabajo es la transferencia que hace el paciente de sus
dificultades al interior de la relación terapéutica.
• Parte del supuesto de que los pacientes con trastornos graves de la
personalidad o con una organización borderline de la personalidad, padecen
el síndrome de la difusión de la identidad, esto es, una falta crónica y estable
de la integración del concepto de sí mismo y de sus seres significativos, y al
final la causa del síndrome es el fallo en la integración psicológica como
resultado de un predominio de relaciones de objeto internalizadas agresivas
sobre las idealizadas (Kernberg, 2006).
• Se supone que en la relación terapéutica se repiten experiencias
relacionales disfuncionales tempranas y que estas también se
producen en relaciones extraterapéuticas.
• La posibilidad de poder observar y analizar “en directo” la vivencia y
el comportamiento relacional del paciente le brinda una valiosa
oportunidad de mejorar su autopercepción y sus relaciones, así como
de integrar su identidad.
• El objetivo de la TFP es dar cabida a estos procesos de transferencia
dentro de la terapia e identificarlos, ponerles nombre y analizarlos
junto con el paciente.
Esquema de tratamiento
• “Estrategias de tratamiento”: enfocadas a un gran rango de objetivos.
• “Tácticas de tratamiento”: la sistematización de las intervenciones en
cada sesión como condición necesaria en el trabajo con pacientes
borderline.
• “Técnicas de tratamiento”: instrumentos específicos del tratamiento
psicoanalítico durante todo su curso.
ESTRATEGIAS
• La estrategia principal de la TFP en pacientes con organización de la
personalidad borderline consiste en facilitar la (re) activación en el
tratamiento de relaciones de objeto internalizadas escindidas de
naturaleza opuesta, persecutoria e idealizada, que son observadas e
interpretadas en la transferencia.
• La TFP se lleva a cabo en sesiones cara a cara, un mínimo de dos veces
a la semana y normalmente un máximo de tres.
• El paciente es instruido para llevar a cabo la asociación libre (de una
manera detallada y precisa).
• El terapeuta limita su rol a la cuidadosa observación de la activación de
relaciones regresivas, escindidas en la transferencia, para ayudar al
paciente a identificarlas y a interpretar su segregación debido la
dificultad que tienen estos pacientes para reflexionar sobre su conducta
y sobre las interacciones en las que se ven envueltos.
• La interpretación de estas relaciones de objeto escindidas está basada
en el supuesto de que cada una de ellas refleja una unidad diádica de
una representación de sí mismo, una representación de objeto y un
afecto dominante ligado a ellas, y que la activación de estas relaciones
duales determina la percepción que el paciente tiene del terapeuta, que
ocurre con un rápido cambio de roles en la transferencia:
• el paciente se puede identificar con una representación primitiva de sí mismo
mientras proyecta la correspondiente representación de objeto en el terapeuta,
mientras que diez minutos más tarde por ejemplo, el paciente se identifica con
la representación de objeto y proyecta la representación de sí mismo en el
terapeuta.
• El incluir la observación del yo del paciente en este fenómeno, prepara el
camino para la interpretación de los conflictos que mantienen estas
diadas y las correspondientes visiones de sí mismo y de los demás,
separadas y exageradas.
• Hasta que estas representaciones no sean integradas, matizadas y
moduladas, el paciente continuará percibiendo a los demás y a sí mismo
de una manera exagerada, distorsionada y rápidamente cambiante.
• La fluctuación o la distribución alternativa de los roles de cada diada tiene
que ser diferenciada de la escisión entre diadas opuestas llevando cargas
de afecto contrarias (idealizadas y persecutorias).
• El paso final de la interpretación consiste en conectar las transferencias
disociadas positiva y negativa, llevando a una integración de segmentos
de experiencia escindidos en idealizados y persecutorios con la
correspondiente resolución de la difusión de la identidad.
La interpretación de estas relaciones escindidas se produce en
una secuencia de tres pasos:

Paso 1. Se trata de la formulación del total de las relaciones que

parecen estar activadas en ese punto, usando declaraciones
metafóricas para presentar la situación tan completa como sea posible
de un modo que pueda ser entendida por el paciente, y de la
clarificación de quién es el que representa un rol determinado en esa
interacción. Los comentarios del terapeuta están basados en sus
observaciones, en la utilización de su contratransferencia y en las
clarificaciones que han sido encontradas en la experiencia de las
relaciones del paciente en cada momento.
Paso 2. Consiste en la observación del intercambio de los roles correspondientes
entre paciente y terapeuta, un paso extremadamente importante que permite
al paciente a través del tiempo, entender sus identificaciones inconscientes
tanto con la representación de objeto como con la representación de sí mismo,
llevándole a una gradual conciencia de la mutua complementariedad de estos
dos roles.
El paso 2 es llevado a cabo a través de la clarificación y la confrontación de estos
dos polos oscilantes de una diada determinada. Sin embargo, ya que las
relaciones idealizadas y persecutorias que son activadas permanecen escindidas
en diferentes diadas, el paciente se vuelve más capaz de reconocer la naturaleza
extrema de la diada de cada una de ellas mientras mantiene la naturaleza
escindida o disociada que separa todas las relaciones buenas de las malas.
La comprensión de la motivación que le lleva a mantener estas diadas separadas
es uno de los principales objetivos del trabajo interpretativo, el foco del
siguiente paso.
Paso 3. Finalmente, consiste en la conexión interpretativa de:
• Las transferencias disociadas positiva y negativa,
• Del reflejo en la transferencia de las relaciones idealizadas y persecutorias,

Llegando de este modo a:

• la integración de segmentos de experiencia escindidos (idealizados y
persecutorios),
• a la correspondiente resolución de la difusión de la identidad y
• a la modulación de disposiciones afectivas intensas como euforia primitiva o
afectos hipomaníacos que son integrados con sus correspondientes opuestos
como miedo, persecución y agresividad.
El tercer paso provoca:

• una integración significativa de la identidad del paciente,

• una visión integrada de sí mismo (más compleja, rica y matizada que las
representaciones escindidas y extremas),
• y la correspondiente visión integrada de los otros significativos reemplaza su
previa naturaleza escindida.

También se vuelve predominante la experiencia de afectos depresivos

apropiados, reflejando así la capacidad de reconocer su propia
agresividad que ha estado previamente proyectada o vivenciada como
un afecto disfórico, con preocupación, culpa y con el deseo de reparar
buenas relaciones dañadas en la fantasía o en la realidad.
TÁCTICAS
• Las tácticas son reglas de compromiso que permiten la aplicación de la
técnica psicoanalítica de una forma distinta de la que corresponde a la
naturaleza de los desarrollos de la transferencia en estos casos.
• Las tácticas son:
1) establecer el contrato terapéutico (encuadre),
2) elegir el tema prioritario para dirigir el material que el paciente presenta,
3) mantener un equilibrio apropiado entre, por una parte, la exploración de las
visiones incompatibles de la realidad entre el paciente y el terapeuta en la
preparación para la interpretación y por otra parte, el establecimiento de
elementos comunes de una realidad compartida
4) regular la intensidad afectiva y proteger el mantenimiento de los límites en el
tratamiento.
1) establecer el contrato terapéutico (encuadre)
• En el establecimiento de un contrato terapéutico inicial, además de los acuerdos
habituales en un tratamiento psicoanalítico, las dificultades urgentes en la vida del
paciente borderline que pueden amenazar su integridad psíquica o de supervivencia, la
de otra gente o la continuidad del tratamiento, son todas asumidas y estructuradas para
establecer condiciones que impliquen ciertas responsabilidades para el paciente y para el
terapeuta bajo las cuales el tratamiento pueda ser llevado a cabo.
• Lo que es importante en estos acuerdos estructurantes en el comienzo del tratamiento es
primero, que la estructura terapéutica elimina el beneficio secundario del tratamiento, y
segundo que, en una situación donde es necesario establecer límites y restricciones para
preservar la vida o el tratamiento el paciente, las implicaciones transferenciales de las
restricciones o de los límites del setting tienen que ser interpretadas de inmediato.
• La combinación de los límites del setting y la interpretación del desarrollo
correspondiente de la transferencia es una táctica esencial, altamente afectiva y a veces
puede salvar la vida.
2) elegir el tema prioritario para dirigir el material
que el paciente presenta
• En relación a la elección de cuál es el tema a dirigir en un determinado momento
del material que trae el paciente a la sesión, la táctica más importante es la regla
analítica general de que la interpretación tiene que realizarse donde el afecto
sea más intenso:
• el afecto predominante determina el foco de la interpretación. El afecto más intenso
puede ser expresado en la experiencia subjetiva del paciente, en la conducta no verbal, o a
veces, en la contratransferencia, a pesar de que en la superficie parezca una situación
completamente fría y desprovista de afecto (Kernberg, 2004).
• La atención simultánea que el terapeuta pone en la comunicación verbal del
paciente, en la conducta no verbal, y en la contratransferencia permite
diagnosticar cuál es el afecto dominante en ese momento (y su correspondiente
relación de objeto activada en esa situación terapéutica). Todo afecto es la
manifestación de una relación de objeto subyacente.
• Otra consideración importante en determinar la selección de lo que se va a
interpretar es la naturaleza de la transferencia. Cuando el desarrollo del
afecto principal coincide con el desarrollo de la transferencia es mas fácil
determinarlo, pero hay veces en las que la mayor parte de afectos ocurren
en condiciones extra transferenciales o en el mundo externo del paciente.
Tal predominancia de afectos en el mundo externo del paciente, por
supuesto, siempre tiene sus implicaciones en la transferencia; el foco, sin
embargo tiene que empezar en la situación externa investida
afectivamente, y solamente se llega a la interpretación de la transferencia
cuando su desarrollo correspondiente claramente ocupa el centro de la
presente interacción del paciente con el analista.
• Esta es una importante táctica derivada de las recomendaciones técnicas de
Fenichel (1941) y refleja flexibilidad en esta propuesta la cual se centra
simultáneamente en la transferencia y en el desarrollo de la vida externa de
estos pacientes en cada momento.
3) La realidad compartida
• La realidad común deberá crearse cuando la percepción de la realidad
del paciente no sea compatible con la del terapeuta. Por ejemplo, si
una paciente tiene la firme convicción de que el terapeuta quiere
tener relaciones sexuales con ella, pero el terapeuta no tiene tal
fantasía, primero deberá aclararse con ella en qué basa tal suposición.
Siempre que dicha suposición no se base en una experiencia
psicótica, se pueden mostrar y discutir puntos de vista alternativos,
hasta que finalmente el hecho de que la paciente suponga esta
intención al terapeuta pueda tratarse como un fenómeno de
transferencia. En el contexto de realidades incompatibles, este
intento no sería apropiado
4) regular la intensidad afectiva y proteger el
mantenimiento de los límites en el tratamiento.
Esta táctica se relaciona con algunas prioridades que deben ser tenidas en
cuenta inmediatamente, esté el afecto dominante en sesión o no, aunque
normalmente suela estar.
Estas prioridades incluyen por orden de importancia:
1) conducta suicida u homicida
2) amenazas a la ruptura del tratamiento
3) acting outs severos en sesión o fuera de ella que amenacen la vida o el tratamiento
del paciente
4) falta de honradez
5) trivializar el contenido de la sesión
6) resistencias narcisísticas dominantes, que deben ser resueltas mediante el análisis
consistente de las implicaciones en la transferencia del self grandioso patológico
TÉCNICAS
• La interpretación.
• El análisis de la transferencia.
• La neutralidad técnica.
• El análisis de la contratransferencia
La interpretación
CLARIFICACIÓN

CONFRONTACIÓN

INTERPRETACIÓN
Viñeta clínica:
La paciente con trastorno límite llega con 20 minutos de retraso a la sesión, le
falta el aliento, parece “confusa” y desesperada.
- Paciente: Doctor... me siento tan mal... no puedo más, hoy necesito sesión doble.
El terapeuta se ve envuelto inmediatamente por una ira intensa y piensa para sí:
“lo que faltaba, la paciente llega con 20 minutos de retraso y encima quiere
sesión doble. Ni hablar”. Se esfuerza por expresarse en un tono neutro.
- Terapeuta: Veo que hoy no se siente nada bien. Sin embargo, me gustaría
recordarle que hemos concluido un contrato que establece que nos vemos 2
veces a la semana en sesiones de 50 minutos, y que debemos iniciarlas y
terminarlas puntualmente. Y deberíamos atenernos a lo acordado. Le propongo
que aprovechemos el tiempo que nos queda para comprender qué le preocupa
hoy y cuál ha sido el motivo de su retraso.
La paciente llora desesperadamente y ruega:
- Paciente: Por favor, doctor, se lo ruego, ¿no podríamos hacer una
excepción hoy?
- Terapeuta: No, señora..., considero que es sumamente importante
que cumplamos lo acordado. ¿Por qué está tan desesperada hoy?
La paciente permanece en silencio durante un rato y, de repente, se
pone en pie. Empieza a caminar por la habitación y a gritar en voz alta:
- Paciente: ¡Usted es lo que no hay! ¡Es igual de malo que todos los
demás psiquiatras, que solo quieren encerrarme y no se preocupan por
mí! ¡Confiaba en usted! Si no puede darme ni 20 minutos de su tiempo,
¿cómo pretende ayudarme? ... ¡No me haga reír!
De repente, el terapeuta se siente como paralizado y tiene un poco de
miedo. No sabe qué decir y piensa en qué dirán los pacientes en la sala
de espera y qué pensarán los colegas cuando escuchen cómo está
gritando la paciente en su despacho.
La paciente sigue vociferando durante un rato, le hace reproches y le
menosprecia. Teme que pueda tirar sus libros de la estantería y
lanzarlos. Sigue estando como paralizado e incapaz de actuar.
Finalmente, se acuerda de la técnica aprendida y decide poner límites a
la paciente.
De repente, está decidido a hacer callar a la paciente. Debe parar de
gritar; de lo contrario, dará por finalizada la sesión. Si ella no accede
voluntariamente, llamará al servicio de seguridad, para que, de ser
necesario, la saque por la fuerza del despacho. Con voz clara y firme
dice:
- Terapeuta: Si no deja de gritar inmediatamente, daré por finalizada la
sesión y deberá marcharse
Súbitamente, la paciente se detiene y permanece en silencio. De
repente, se deja caer en su silla, se derrumba y empieza a gimotear,
incapaz de continuar hablando.