El trastorno lmite de la personalidad o borderline, tambin llamado

limtrofe o fronterizo (abreviado como TLP), es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.831 ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulacin emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caticas. El perfil global del trastorno tambin incluye tpicamente una inestabilidad generalizada del estado de nimo, de la autoimagen y de la conducta, as como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociacin.2 El concepto formal de Trastorno lmite de la personalidad es relativamente nuevo en el campo de la psicopatologa. No apareci en el Manual diagnstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra hasta el 1980 (DSM-III). Es a partir de ah, una vez logrado el estatus oficial de "trastorno de la personalidad", cuando se dispara el inters por esta patologa. Esto se logr tras grandes controversias y disputas iniciadas en los aos 1970. La nomenclatura oficial y criterios diagnsticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos emprico-descriptivos. Con esta definicin se dej atrs definitivamente la idea anterior de la afeccin como un fenmeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un lmite de un continuo entre otros dos.

Epidemiologa y estadsticas
Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia del trastorno lmite de la personalidad seran las siguientes:

0,2-1.8% de la poblacin general. 10-20% de pacientes ambulatorios. 15% de pacientes ingresados. Podra ser del 20% y est creciendo rpidamente.8 50% de los pacientes ingresados por trastornos de la personalidad. 76% son mujeres.9 Esto supone una prevalencia mucho mayor en mujeres que en hombres, en concreto 3:1, aunque las razones no son claras.10 20-25% provienen de familias estructuradas. La tasa de incidencia estara situada en torno a 1/1510 o bien el 0,07% anual.

Cabe la posibilidad, segn estas fuentes, de que estas cifras sean inferiores a las reales debido a las reticencias que muestran los pacientes y al estigma social.

Diagnstico
El diagnstico del TLP se enfrenta a varios desafos:

Los rasgos de la personalidad tambin pueden estar originados por afecciones fsicas. Para eliminar confusiones se realiza una evaluacin inicial. Otros trastornos pueden tener sntomas similares, pero diferentes en cuanto a variables significativas (duracin, percepcin por el sujeto...). Por tanto, es necesario tener en cuenta las pautas de diagnstico diferencial. Con muy alta probabilidad el paciente tambin padecer, simultneamente, otros trastornos de la personalidad, incluso aquellos para los que se necesita el diagnstico diferencial para distinguirlos. Se dice que, en ese caso, existen comorbilidades. Por ltimo, la personalidad lmite es un "constructo", a veces muy discutido. Los profesionales emplean, convencionalmente, manuales y protocolos oficiales. Sin embargo, todos los pacientes son distintos, incluso a lo largo del historial del propio paciente varan las manifestaciones de la afeccin. Si esto es vlido para otros trastornos, lo es mucho ms para el TLP.

Por todo lo anterior, la diagnosis puede ser un proceso largo y complejo, que a menudo dura aos y se efecta tras diagnsticos anteriores errneos o incompletos. Para establecerlo, el profesional se basa en las experiencias declaradas por el paciente, as como los marcadores del trastorno observados por un psiquiatra, psiclogo clnico u otro diagnosticador cualificado a travs de la evaluacin clnica. Este perfil puede ser corroborado o no por pautas de conducta a largo plazo, informes de familiares, amigos o compaeros de trabajo. Sntomas afectivos 1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). 2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). 3.- Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad. Sntomas impulsivos 4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilacin. 5.- Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealizacin y devaluacin.

6.- Impulsividad en al menos dos reas que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 4. Sntomas interpersonales 7.- Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 4. 8.- Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable. Sntomas cognitivos 9.- Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.
Diferencia con trastornos de la afectividad

Tabla 1: Diferencia de sntomas entre TLP y otros trastornos.

Sntoma En TLP nimo bajo corto, subclnico e intermitente En otros trastornos nimo bajo extenso y continuo

El trastorno lmite de la personalidad suele ser co-ocurrente con trastornos del estado de nimo. Algunos rasgos del TLP pueden incluso solaparse con esos mismos trastornos, complicando una evaluacin diagnstica diferencial

Depresin

Ambos diagnsticos implican sntomas conocidos comnmente Cambios de humor como "oscilaciones emocionales". En el trastorno bipolar, el trmino se refiere a episodios cclicos de nimo elevado y deprimido que Alucinacin En esquizofr. generalmente dura semanas o Disfuncin en situac. de Alucinacin meses. En la variante cicladora estrs. Se da continua y no cognitiva rpida de este trastorno hay ms de cuenta. reconocida. cuatro episodios al ao, pero incluso en este caso las Esquizofrenia: oscilaciones se mantienen ms que Tendencias en el TLP. delusiones Ideacin paranoide
no delusivas

Muy rpidos: En TAB dura das u semanas. Sin horas. desencadenante reactivos

La situacin de un borderline supone una marcada labilidad y Sensaciones reactividad emocional a la que se de suele denominar desregulacin irrealidad emocional. El comportamiento Despersonalizacin cuando tpico se produce en respuesta a aparece factores externos psicosociales y a estrs estresantes intrapsquicos y pueden surgir o desaparecer repentina y

fijadas

Infrecuente

dramticamente y durar segundos, minutos, horas o das. La depresin bipolar es ms generalizada, con trastornos del apetito y del sueo, as como una marcada ausencia de reactividad emocional, mientras que el estado de nimo de una personalidad TLP con co-ocurrencia de distimia permanece destacablemente reactiva y sin trastornos agudos del sueo. Hay un debate sobre la relacin entre el trastorno bipolar y el TLP. Algunos sostienen que ste ltimo representa una forma subumbral del trastorno afectivo, mientras que otros mantienen la distincin entre trastornos, aunque hay que hacer notar que suelen darse simultneamente.

Diferencia con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Las ausencias mentales que se observan en los TLPs suelen estar condicionadas por disociaciones y existen de un modo fsico. En los TDAH la atencin est generalmente reducida (baja capacidad de atencin y facilidad para despistarse). Si se ve la hipersensibilidad y la impulsividad de los afectados de TDAH como rasgos de origen gentico, entonces todas esas caractersticas son correspondientes a las de los del TLP. Si esto fuera as, todas las personas con TDAH estaran destinadas a desarrollar TLP.
Diferencia con otros trastornos de personalidad

Segn DSM-IV, en el diagnstico diferencial con otros trastornos de la personalidad se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Con el Trastorno histrinico de la personalidad se comparte el cambio rpido de emociones, la manipulacin y los intentos de llamar la atencin, pero los TLP son autodestructivos, rompen con ira las relaciones y sienten vaco. Con el Trastorno esquizotpico de la personalidad comparten la ideacin paranoide, pero en TLP es pasajero y depende del entorno (reactivo). Con los Trastornos paranoide y narcisista de la personalidad comparte la ira inapropiada, pero stos son menos impulsivos y tienen una identidad personal ms estable, no les preocupa tanto el abandono y no son autodestructivos. Con el Trastorno de la personalidad por dependencia comparte el miedo al abandono, pero a diferencia del TLP se reacciona con sumisin.

Comorbilidad

Del TLP se ha dicho en ocasiones que es el "Paradigma de la comorbilidad" (Martnez Raga y otros, 2005). Supone que algunas afecciones suelen aparecer conjuntamente con el TLP. Cuando se comparan individuos diagnosticados de TLP con otros diagnosticados de otro tipo de trastornos, los primeros muestran una elevada tasa de cumplimiento de criterios para:

Trastornos por ansiedad. Trastornos de la afectividad, incluyendo depresin clnica y trastorno bipolar. Trastorno narcisista. Trastornos de la alimentacin, incluyendo anorexia nerviosa y bulimia. Con menor frecuencia, trastornos somatomorfos.

El abuso de substancias es un problema comn en el TLP, tanto si es debido a la impulsividad o bien a un mecanismo para soportar otros sntomas y entre un 50-70% de los pacientes psiquitricos con TLP cumplen el criterio de un trastorno por abuso de substancias.

Depresin
Entre un 80 y un 100% de los pacientes con TLP pueden cursar con depresin endgena, o bien con depresin mayor o "trastornos afectivos unipolares" para diferenciarlas con los "trastornos afectivos bipolares". Estas cifras son inciertas porque las depresiones endgenas pueden aparecer ocasionalmente en algn momento de la vida y desaparecer tambin ocasionalmente. Por tanto, se necesita estudios a largo plazo y no siempre se puede registrar el dato claramente. El dato distintivo de otros "trastornos de la la afectividad" es la "inestabilidad afectiva" que muestran las personas afectadas de TLP. Tambin se debe diferenciar de las depresiones reactivas, que surgen como respuesta a grandes cambios ambientales (p.ej. en situaciones problemticas de la vida). Tanto una forma como otra de depresin se pueden dar incluso ambas conjuntamente con el TLP en diferentes grados.
Caractersticas diferenciales de gnero

La primera diferencia significativa es la mayor prevalencia (3:1) en mujeres que en hombres. Al ser tan llamativa, ha generado todo tipo de investigaciones. Existen dos opciones para explicar esta diferencia. La primera es que existe algn tipo de defecto de diseo (bas o sesgo estadstico) en los instrumentos de observacin estadstica. La segunda es que realmente existen diferencias sociales o biolgicas. En cuanto a las causas por las que hay ms diagnsticos (no casos, puesto que posiblemente no se conoce exactamente la prevalencia real en hombres) seran: el abuso sexual, que es comn en los historiales de TLP, se dan ms en mujeres; las mujeres experimentan ms mensajes inconsistentes e invalidantes; las mujeres son socializadas para ser ms dependientes; al publicarse una mayor prevalencia, los profesionales tienden a dar ms diagnsticos de TLP a mujeres; los hombres tienden, por el estigma social, a buscar menos ayuda psiquitrica; los hombres son tratados de adicciones y los sntomas borderline pasan desapercibidos porque se supone que el TLP es "cosa de mujeres" y en definitiva: mientras que las mujeres TLP acaban en el sistema de salud, los hombres acaban en la crcel Psicopatologa I: caractersticas generales de las personas con TLP

Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno mental que haya suscitado tanta literatura, aunque muy poca de ella se basa en investigacin emprica.

Aversin: los estudios sugieren que los individuos con TLP tiende a experimentar frecuentes y severos estados de tensin aversiva, de larga duracin y a menudo desencadenados por rechazo perceptivo solamente o bien por fallos en la percepcin. Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansiedad o depresin y ansiedad. Tambin sensibilidad temperamental a los estmulos emocionales. Los estados emocionales negativos que estn particularmente asociados con el TLP han sido agrupados en tres categoras: sentimientos de destructividad o autodestructividad, sentimientos de fragmentacin o ausencia de identidad y sentimientos de victimizacin. Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los dems hacia ellos, reaccionando enrgicamente cuando perciben crticas o comentarios hirientes u ofensivos. Cambios (pueden ser muy rpidos) de positivo a negativo:

En sus sentimientos hacia los dems, generalmente tras una decepcin o la percepcin de que van a perder a alguien. Estudios sobre la generacin de vnculos afectivos por parte del sujeto sugiere que los afectados, aunque con elevada bsqueda de la intimidad o la novedad, pueden estar en ambos casos en un estado de hiperalerta. Tambin aparecen signos de rechazo o de invalidacin y tienden a ser inseguros, evitativos, ambivalentes o a mostrar pautas de preocupacin y temor en sus relaciones. La autoimagen tambin cambia rpidamente de extremadamente positiva a extremadamente negativa.

Conductas impulsivas, como el alcohol o las toxicomanas, el sexo no seguro, la ludopata y conductas imprudentes en general. Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso y malvado y a verse a s mismos como impotentes, vulnerables, no dignos de aceptacin e inseguros en su identidad. Manipulacin: los afectados de TLP son descritos a menudo, incluso por algunos profesionales de la salud mental y el DSM-IV, como deliberadamente manipuladores o personas difciles, pero al analizar esta conducta se ve que son conductas defensivas por su impotencia contra su dolor interno y turbacin o bien limitadas a competencias y habilidades sociales. Familia: existe un cierto nmero limitado de investigaciones sobre la comprensin de los miembros de una familia de un TLP sobre el problema y la sensacin de llevar una carga o las emociones negativas experimentadas o expresadas por los miembros de la familia. Los padres y madres de los sujetos con TLP manifiestan extremos de sobreimplicacin y desentendimiento.

Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con una especie de niveles exacerbados de estrs crnico y conflicto en relaciones romnticas, insatisfaccin con sus compaeros romnticos, abusos y embarazos no deseados. Estas vinculaciones pueden ser en gran medida generales para todos los trastornos de la personalidad y, en realidad, problemas subsindrmicos pero estos temas son comnmente tratados en grupos de apoyo y la literatura publicada para compaeros sentimentales de sujetos que padecen TLP. El nivel sintomtico de temor (al que se refiere como el estadio ms maduro) representa una forma ms leve. Aqu la estructura del Yo es por lo menos lo suficientemente estable como para que el sntoma central se transforme en un miedo indefinido que se manifiesta abiertamente. Con los casos ms severos, la estructura del Yo es ms inestable y los grados de temor son mayores, lo que conduce a una exteriorizacin de los sentimientos de temor ms intensa (referido como estructura escindida) y son encubiertos o convertidos por otros sntomas.

Tabla 2. Niveles sintomticos Nivel Rasgos generales Autoagresividad sintomtico Temores crnicos Nivel sintomtico imprecisos y difusos, Temor, sensaciones evitacin de ciertas de temor de impotencia (forma ms actividades, en muchas reas leve del TLP) de la vida La multiplicidad de fobias Desde fobia con provocan limitacin social, Nivel apartamiento a sintomtico fobias respecto a objetos evitacin de lo externos y el propio cuerpo fobiforme temido y persona Emocin depresiva, sentimientos de impotencia Vaco objetual, Nivel depresividad, sintomtico (a menudo como consecuencia de una ruptura anhedonia depresivo de la autoimagen) trastornos psicosomticos y Nivel daos, conflictos y miedo sintomtico difuso transferido al nivel psicosomtico fsico desde el emocional Anorexia nerviosa, bulimia (agresin dirigida contra el propio cuerpo)

Heteroagresividad Apartamiento de lo temido como negacin del contacto (actos de agresividad oculta) Apartarse de lo temido como evitacin de contacto (acto de agresividad oculta) Impotencia objetual, furia Anorexia: cuando se acta agresivamente: p.ej.contra los padres. Tambin acciones heteroagresivas

Nivel sintomtico narcisista

conducta autolesiva Vaco interior, prdida del y/o Suicida tras un autocontrol como un intento pretendido agravio, de reducir los temores, Antisocial; instrumentalizacin del otro, delincuencia arrogancia, presuncin, autoagresiva, drogas, exigencias juego, sexualidad de riesgo

Furia y ataque contra los agravios, antisocial; heteroagresividad

Reduccin de la tensin por compulsiones y por pensamiento imperativo, Nivel sintomtico preconcepciones prematuras y difciles de cambiar, obsesivo dificultades para expresar sentimientos acogedores Sntomas disociativos severos hasta llegar a trastorno de la identidad disociativa, bloqueos, amnesia, conducta Nivel sintomtico manipulativa, plurimorfismo, sntomas histeroide (forma severa extraos de conversin o muy severa parcial, para expresar de TLP) dramatizaciones sobre emociones intensas, y adems para ajustar sentimientos de vaco (vaco afectivo)

Compulsiones, pensamiento imperativo con contenidos autoagresivos

Pensamiento compulsivo con contenidos heteroagresivos

autolesiones con disociacin, afecciones de personalidad autoagresiva, conversin, sugestibilidad

Ataques contra la disociacin, trastornos de la personalidad heteroagresivos, dramatizacin

Nivel sintomtico psictico (forma muy severa de TLP)

Pseudoalucinaciones, Pseudoalucinaciones, Sntomas psicticos, respuestas respuestas pseudoalucinaciones pticas disociativas, en el disociativas, en casos y acsticas, de flashbacks caso extremo TDI extremos TDI, as (reexperimentacin), los p.ej. como voces como otros temores difusos se insultantes, de contenidos transforman en sntomas contenidos direccionales, paranoides y las agresivos, sntomas sntomas paranoides autolesiones en paranoides con con reacciones antipsicticos reacciones autoagresivas autoagresivas

El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso crnico. Se puede manifestar ya en las primeras etapas de la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta. De cualquier forma ha de manifestarse antes de los 25 aos. Los casos en que aparece ms precozmente suelen tener peor pronstico sobre todo si van acompaados en la adolescencia de abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas y conductas auto destructivas. Los aos de mayor virulencia del trastorno suele ser entre los 20 aos y los 35 aos, justo en el periodo en que el individuo tiene que hacerse adulto e independiente y marcarse una lnea de vida y unas metas. Se ha visto que al mismo tiempo que van apareciendo los primeros sntomas, se registran alteraciones en la maduracin cerebral. Otros estudios parece que asocian esta circunstancia al hecho de que aparezca comrbido con el trastorno de conducta. El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. En la mayora de los casos se va produciendo una estabilizacin a partir de los 35-40 aos, suavizndose muchos sntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta "mejora"

no se produce de forma automtica ni de la misma forma en todos los casos y depende mucho del deterioro que la persona haya ido acumulando a lo largo de los aos.

Pronstico
El pronstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparicin de los primeros sntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas.

Un pronstico negativo vendra marcado por inicio temprano (infancia y adolescencia) de los sntomas, alta intensidad de los mismos, presencia de algn tipo de adiccin y conductas suicidas o parasuicidas o conductas disociativas, poca conciencia de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento. Un pronstico positivo vendra dado por aparicin de los sntomas ya en la edad adulta (entre los 20 y 25 aos), ausencia de conductas adictivas o de conductas suicidas y predisposicin a vincularse a nivel teraputico.

Existen modelos de prediccin de la evolucin de los pacientes sometidos a terapia durante dos aos valorando la psicopatologa de base, presencia de traumas en la infancia y estabilidad de las relaciones actuales. Sin embargo, la prediccin a 10 aos es ms compleja y adems de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones habituales, entran en juego otras como el temperamento particular del paciente. Los datos indican que un porcentaje substancial de las personas diagnosticadas de TLP pueden conseguir la remisin incluso en un ao o dos. Un estudio longitudinal encontr que, seis aos despus de ser diagnosticado con TLP, el 56% mostraban buen funcionamiento psicosocial, comparado con el 26% de la lnea de base. Aunque los logros vocacionales son ms limitados, incluso comparndolos con los de otros trastornos de la personalidad, los pacientes cuyos sntomas han remitido eran con mucha probabilidad los que tenan una buena relacin con su cnyuge/pareja y con al menos uno de los padres, buenos resultados escolares, un historial sostenido de buen alumno y buen funcionamiento global y psicosocial.

El riesgo de suicidio en el TLP

Las conductas suicidas no son algo exclusivo del TLP. Aparecen en otros trastornos mentales e incluso de forma ms grave como en el trastorno bipolar, la depresin o la esquizofrenia. Pero s son ms caractersticas del TLP respecto a otros TP en que no suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la personalidad del grupo C). Se estima que aproximadamente un 70% de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio.

A diferencia de pacientes depresivos el TLP suele tener ms actos de tipo parasuicida y autolesiones y menos intentos graves de suicidio. Se "juega" ms con este tipo de conductas de forma que suelen aparecer como llamadas de atencin o manipulaciones, lo cual no significa que no hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes posible en la terapia. Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de forma "no accidental" han tenido ya numerosos antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones graves. Factores que pueden precipitar la consumacin en pacientes con estos antecedentes son el abuso de algn tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocana), el aislamiento social y la falta de apoyo o cuidado familiar, el abandono de vnculos teraputicos o el no cumplimiento de las prescripciones farmacolgicas. Por el contrario, los pacientes TLP que mantienen unos vnculos sociales mnimos, cuentan con la estrecha contencin familiar.

Tratamiento
El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la complejidad intrnseca de la enfermedad. En primer lugar se debe decidir si se realiza en rgimen ambulatorio, de hospitalizacin parcial o de internacin. Esta decisin se basa en principalmente en el riesgo de suicidio o autolesiones, as como en manifestaciones lo suficientemente severas para interferir con la vida diaria del paciente en su entorno. Otro asunto es el elevado nivel de comorbididades y situaciones individuales, por lo que en el tratamiento es esencial la flexibilidad. Dado el doble componente del trastorno, biolgico y ambiental, el tratamiento debe abordar ambos captulos. Por una parte se debe tratar las vulnerabilidades biolgicas y la desregulacin en la fisiologa de los neurotransmisores que se manifiestan en: sntomas de desregulacin afectiva, sntomas de discontrol impulsivo-conductual y sntomas cognitivos-perceptuales. La medicacin ayuda a aliviar la sintomatologa en los periodos de descompensacin aguda, as como los trastornos comrbidos. Un facultativo debe establecer, en base a protocolos y de forma individualizada la duracin del tratamiento farmacolgico, as como la dosificacin. De otra parte, la medicacin por si sola no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones ambientales concretas y en todo caso est indicada la psicoterapia. Su meta es tratar los conflictos intrapsquicos, las defensas, el progreso en el desarrollo de la personalidad y sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en cuanto al establecimietno de vnculos afectivos seguros y las competencias para el manejo de estresantes psicosociales.
Psicoterapia

Se ha observado tradicionalmente de forma escptica el tratamiento psicolgico de los trastornos de la personalidad, pero se han desarrollado en los ltimos aos algunos tipos especficos de psicoterapia para el TLP. Los pocos estudios efectuados hasta la fecha no nos proporcionan determinaciones seguras sobre la eficacia de las mismas, pero sugieren que las personas diagnosticadas de TLP pueden beneficiarse en al menos alguna de las medidas resultantes.124 Una simple terapia de soporte por s sola puede mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas existentes en los individuos con TLP.125 Las psicoterapias especficas pueden implicar sesiones de varios meses, o como suele ser particularmente comn en los trastornos de la personalidad, varios aos. La psicoterapia habitualmente puede estar dirigida a individuos o grupos. La terapia de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la prctica de habilidades interpersonales y

autoconsciencia en los afectados por TLP aunque las tasas de abandono pueden ser problemticas. Un estudio reciente concluye que cualquiera de los tres tipos ms habituales de psicoterapia estimula mejoras substanciales en las personas que padecen este trastorno. Las tres modalidades estudiadas eran la terapia dialctico-conductual, la terapia enfocada a la trasferencia y la terapia focal de esquemas. La psicoterapia que se centra en temas emocionales surgiendo en la interaccin entre el paciente y el terapeuta, conocida como terapia enfocada a la transferencia, es la que ms estimula cambios en las personas que padecen el trastorno lmite de la personalidad. Los principales obstculos para la terapia son el pensamiento polarizado y el establecimiento de lmites
Terapia cognitivo conductual

La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento psicolgico ms ampliamente usado para trastornos mentales, pero se ha mostrado menos eficaz en el TLP, debido parcialmente a las dificultades para desarrollar una relacin teraputica y una adhesin al tratamiento. Los planteamientos como la TDC y la terapia de esquemas se desarrollaron parcialmente como un intento de expansin o apndice de la tradicional TCC, que utiliza un nmero limitado de sesiones para centrarse en patrones de pensamiento, percepciones y conductas especficamente no adaptativas. Un estudio reciente encontr un nmero de beneficios sostenidos gracias a la TCC, adems de el habitual tratamiento, tras una media de 16 sesiones al ao. La desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un tratamiento para el TEPT, un trastorno que en muchos casos se ha visto estrechamente asociado al TLP. Es semejante a la terapia cognitivo conductual y se contempla como un tipo de sta, pero tambin incluye tcnicas encaminadas a facilitar un procesamiento emocional completo y llegar a acuerdos con los recuerdos traumticos.
Terapia dialctico-conductual

En los aos 1990 se estableci un nuevo tratamiento psicosocial para el TLP, llamado terapia dialctico-conductual (TDC), originalmente desarrollada como una intervencin para pacientes con conductas suicidas. Esta terapia se deriva de las tcnicas cognitivoconductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercambio y la negociacin entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptacin y el cambio (de ah el nombre de dialctica). Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones. El componente nuclear es el aprendizaje de nuevas competencias, incluyendo la "conciencia plena" (meditacin atenta), eficiencia interpersonal (p.ej. asertividad y habilidades sociales), manejo adaptativo de la angustia y las crisis y la identificacin y la regulacin de las reacciones emocionales. La TDC se puede fundamentar en la teora biosocial de la funcin de la personalidad en la cual el TLP se ve como un trastorno biolgico de la regulacin emocional en un entorno social experimentado como una invalidacin por el paciente borderline. Se ha visto que la terapia dialctico-conductual reduce significativamente las autolesiones y la conducta suicida en los TLP, ms all de otros tratamientos habituales por expertos, y es

mejor aceptado por los clientes. Sin embargo, no est tan claro que tenga una eficacia adicional en el tratamiento global del TLP. Se ha visto que el entrenamiento de las enfermeras en el uso de la TDC elimina el pesimismo teraputico por una comprensin y perspectivas ms optimistas El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso crnico. Se puede manifestar ya en las primeras etapas de la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta. De cualquier forma ha de manifestarse antes de los 25 aos. Los casos en que aparece ms precozmente suelen tener peor pronstico sobre todo si van acompaados en la adolescencia de abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas y conductas auto destructivas. Los aos de mayor virulencia del trastorno suele ser entre los 20 aos y los 35 aos, justo en el periodo en que el individuo tiene que hacerse adulto e independiente y marcarse una lnea de vida y unas metas. Se ha visto que al mismo tiempo que van apareciendo los primeros sntomas, se registran alteraciones en la maduracin cerebral. Otros estudios parece que asocian esta circunstancia al hecho de que aparezca comrbido con el trastorno de conducta. El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. En la mayora de los casos se va produciendo una estabilizacin a partir de los 35-40 aos, suavizndose muchos sntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta "mejora" no se produce de forma automtica ni de la misma forma en todos los casos y depende mucho del deterioro que la persona haya ido acumulando a lo largo de los aos.
Pronstico

El pronstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparicin de los primeros sntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas.

Un pronstico negativo vendra marcado por inicio temprano (infancia y adolescencia) de los sntomas, alta intensidad de los mismos, presencia de algn tipo de adiccin y conductas suicidas o parasuicidas o conductas disociativas, poca conciencia de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento. Un pronstico positivo vendra dado por aparicin de los sntomas ya en la edad adulta (entre los 20 y 25 aos), ausencia de conductas adictivas o de conductas suicidas y predisposicin a vincularse a nivel teraputico.

Existen modelos de prediccin de la evolucin de los pacientes sometidos a terapia durante dos aos valorando la psicopatologa de base, presencia de traumas en la infancia y estabilidad de las relaciones actuales. Sin embargo, la prediccin a 10 aos es ms compleja y adems de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones habituales, entran en juego otras como el temperamento particular del paciente. Los datos indican que un porcentaje substancial de las personas diagnosticadas de TLP pueden conseguir la remisin incluso en un ao o dos. Un estudio longitudinal encontr que, seis aos despus de ser diagnosticado con TLP, el 56% mostraban buen funcionamiento psicosocial, comparado con el 26% de la lnea de base. Aunque los logros vocacionales son ms limitados, incluso comparndolos con los de otros trastornos de la personalidad, los pacientes cuyos sntomas han remitido eran con mucha probabilidad los que tenan una buena relacin con su cnyuge/pareja y con al menos uno de los padres, buenos resultados escolares, un historial sostenido de buen alumno y buen funcionamiento global y psicosocial.

El riesgo de suicidio en el TLP

Las conductas suicidas no son algo exclusivo del TLP. Aparecen en otros trastornos mentales e incluso de forma ms grave como en el trastorno bipolar, la depresin o la esquizofrenia. Pero s son ms caractersticas del TLP respecto a otros TP en que no suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la personalidad del grupo C). Se estima que aproximadamente un 70% de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio. A diferencia de pacientes depresivos el TLP suele tener ms actos de tipo parasuicida y autolesiones y menos intentos graves de suicidio. Se "juega" ms con este tipo de conductas de forma que suelen aparecer como llamadas de atencin o manipulaciones, lo cual no significa que no hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes posible en la terapia. Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de forma "no accidental" han tenido ya numerosos antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones graves. Factores que pueden precipitar la consumacin en pacientes con estos antecedentes son el abuso de algn tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocana), el aislamiento social y la falta de apoyo o cuidado familiar, el abandono de vnculos teraputicos o el no cumplimiento de las prescripciones farmacolgicas. Por el contrario, los pacientes TLP que mantienen unos vnculos sociales mnimos, cuentan con la estrecha contencin familiar.

Tratamiento
El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la complejidad intrnseca de la enfermedad. En primer lugar se debe decidir si se realiza en rgimen ambulatorio, de hospitalizacin parcial o de internacin. Esta decisin se basa en principalmente en el riesgo de suicidio o autolesiones, as como en manifestaciones lo suficientemente severas para interferir con la vida diaria del paciente en su entorno. Otro asunto es el elevado nivel de comorbididades y situaciones individuales, por lo que en el tratamiento es esencial la flexibilidad. Dado el doble componente del trastorno, biolgico y ambiental, el tratamiento debe abordar ambos captulos. Por una parte se debe tratar las vulnerabilidades biolgicas y la desregulacin en la fisiologa de los neurotransmisores que se manifiestan en: sntomas de desregulacin afectiva, sntomas de discontrol impulsivo-conductual y sntomas cognitivos-perceptuales. La medicacin ayuda a aliviar la sintomatologa en los periodos de descompensacin aguda, as como los trastornos comrbidos. Un facultativo debe establecer, en base a protocolos y de forma individualizada la duracin del tratamiento farmacolgico, as como la dosificacin. De otra parte, la medicacin por si sola no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones ambientales concretas y en todo caso est indicada la psicoterapia. Su meta es tratar los conflictos intrapsquicos, las defensas, el progreso en el desarrollo de la personalidad y sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en cuanto al establecimietno de vnculos afectivos seguros y las competencias para el manejo de estresantes psicosociales.

Psicoterapia

Se ha observado tradicionalmente de forma escptica el tratamiento psicolgico de los trastornos de la personalidad, pero se han desarrollado en los ltimos aos algunos tipos especficos de psicoterapia para el TLP. Los pocos estudios efectuados hasta la fecha no nos proporcionan determinaciones seguras sobre la eficacia de las mismas, pero sugieren que las personas diagnosticadas de TLP pueden beneficiarse en al menos alguna de las medidas resultantes. Una simple terapia de soporte por s sola puede mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas existentes en los individuos con TLP. Las psicoterapias especficas pueden implicar sesiones de varios meses, o como suele ser particularmente comn en los trastornos de la personalidad, varios aos. La psicoterapia habitualmente puede estar dirigida a individuos o grupos. La terapia de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la prctica de habilidades interpersonales y autoconsciencia en los afectados por TLP aunque las tasas de abandono pueden ser problemticas. Un estudio reciente concluye que cualquiera de los tres tipos ms habituales de psicoterapia estimula mejoras substanciales en las personas que padecen este trastorno. Las tres modalidades estudiadas eran la terapia dialctico-conductual, la terapia enfocada a la trasferencia y la terapia focal de esquemas. La psicoterapia que se centra en temas emocionales surgiendo en la interaccin entre el paciente y el terapeuta, conocida como terapia enfocada a la transferencia, es la que ms estimula cambios en las personas que padecen el trastorno lmite de la personalidad. Los principales obstculos para la terapia son el pensamiento polarizado y el establecimiento de lmites
Terapia cognitivo conductual

La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento psicolgico ms ampliamente usado para trastornos mentales, pero se ha mostrado menos eficaz en el TLP, debido parcialmente a las dificultades para desarrollar una relacin teraputica y una adhesin al tratamiento. Los planteamientos como la TDC y la terapia de esquemas se desarrollaron parcialmente como un intento de expansin o apndice de la tradicional TCC, que utiliza un nmero limitado de sesiones para centrarse en patrones de pensamiento, percepciones y conductas especficamente no adaptativas. Un estudio reciente encontr un nmero de beneficios sostenidos gracias a la TCC, adems de el habitual tratamiento, tras una media de 16 sesiones al ao. La desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un tratamiento para el TEPT, un trastorno que en muchos casos se ha visto estrechamente asociado al TLP. Es semejante a la terapia cognitivo conductual y se contempla como un tipo de sta, pero tambin incluye tcnicas encaminadas a facilitar un procesamiento emocional completo y llegar a acuerdos con los recuerdos traumticos.
Terapia dialctico-conductual

En los aos 1990 se estableci un nuevo tratamiento psicosocial para el TLP, llamado terapia dialctico-conductual (TDC), originalmente desarrollada como una intervencin para pacientes con conductas suicidas.

Esta terapia se deriva de las tcnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercambio y la negociacin entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptacin y el cambio (de ah el nombre de dialctica). Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones. El componente nuclear es el aprendizaje de nuevas competencias, incluyendo la "conciencia plena" (meditacin atenta), eficiencia interpersonal (p.ej. asertividad y habilidades sociales), manejo adaptativo de la angustia y las crisis y la identificacin y la regulacin de las reacciones emocionales. La TDC se puede fundamentar en la teora biosocial de la funcin de la personalidad en la cual el TLP se ve como un trastorno biolgico de la regulacin emocional en un entorno social experimentado como una invalidacin por el paciente borderline. Se ha visto que la terapia dialctico-conductual reduce significativamente las autolesiones y la conducta suicida en los TLP, ms all de otros tratamientos habituales por expertos, y es mejor aceptado por los clientes. Sin embargo, no est tan claro que tenga una eficacia adicional en el tratamiento global del TLP. Se ha visto que el entrenamiento de las enfermeras en el uso de la TDC elimina el pesimismo teraputico por una comprensin y perspectivas ms optimistas. El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso crnico. Se puede manifestar ya en las primeras etapas de la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta. De cualquier forma ha de manifestarse antes de los 25 aos. Los casos en que aparece ms precozmente suelen tener peor pronstico sobre todo si van acompaados en la adolescencia de abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas y conductas auto destructivas. Los aos de mayor virulencia del trastorno suele ser entre los 20 aos y los 35 aos, justo en el periodo en que el individuo tiene que hacerse adulto e independiente y marcarse una lnea de vida y unas metas. Se ha visto que al mismo tiempo que van apareciendo los primeros sntomas, se registran alteraciones en la maduracin cerebral. Otros estudios parece que asocian esta circunstancia al hecho de que aparezca comrbido con el trastorno de conducta. El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. En la mayora de los casos se va produciendo una estabilizacin a partir de los 35-40 aos, suavizndose muchos sntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta "mejora" no se produce de forma automtica ni de la misma forma en todos los casos y depende mucho del deterioro que la persona haya ido acumulando a lo largo de los aos.
Pronstico

El pronstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparicin de los primeros sntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas.

Un pronstico negativo vendra marcado por inicio temprano (infancia y adolescencia) de los sntomas, alta intensidad de los mismos, presencia de algn tipo de adiccin y conductas suicidas o parasuicidas o conductas disociativas, poca conciencia de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento.

Un pronstico positivo vendra dado por aparicin de los sntomas ya en la edad adulta (entre los 20 y 25 aos), ausencia de conductas adictivas o de conductas suicidas y predisposicin a vincularse a nivel teraputico.

Existen modelos de prediccin de la evolucin de los pacientes sometidos a terapia durante dos aos valorando la psicopatologa de base, presencia de traumas en la infancia y estabilidad de las relaciones actuales.120 Sin embargo, la prediccin a 10 aos es ms compleja y adems de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones habituales, entran en juego otras como el temperamento particular del paciente.121 Los datos indican que un porcentaje substancial de las personas diagnosticadas de TLP pueden conseguir la remisin incluso en un ao o dos. Un estudio longitudinal encontr que, seis aos despus de ser diagnosticado con TLP, el 56% mostraban buen funcionamiento psicosocial, comparado con el 26% de la lnea de base. Aunque los logros vocacionales son ms limitados, incluso comparndolos con los de otros trastornos de la personalidad, los pacientes cuyos sntomas han remitido eran con mucha probabilidad los que tenan una buena relacin con su cnyuge/pareja y con al menos uno de los padres, buenos resultados escolares, un historial sostenido de buen alumno y buen funcionamiento global y psicosocial.122
El riesgo de suicidio en el TLP

Las conductas suicidas no son algo exclusivo del TLP. Aparecen en otros trastornos mentales e incluso de forma ms grave como en el trastorno bipolar, la depresin o la esquizofrenia. Pero s son ms caractersticas del TLP respecto a otros TP en que no suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la personalidad del grupo C). Se estima que aproximadamente un 70% de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio. A diferencia de pacientes depresivos el TLP suele tener ms actos de tipo parasuicida y autolesiones y menos intentos graves de suicidio. Se "juega" ms con este tipo de conductas de forma que suelen aparecer como llamadas de atencin o manipulaciones, lo cual no significa que no hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes posible en la terapia. Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de forma "no accidental" han tenido ya numerosos antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones graves. Factores que pueden precipitar la consumacin en pacientes con estos antecedentes son el abuso de algn tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocana), el aislamiento social y la falta de apoyo o cuidado familiar, el abandono de vnculos teraputicos o el no cumplimiento de las prescripciones farmacolgicas. Por el contrario, los pacientes TLP que mantienen unos vnculos sociales mnimos, cuentan con la estrecha contencin familiar.

Tratamiento
El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la complejidad intrnseca de la enfermedad. En primer lugar se debe decidir si se realiza en rgimen ambulatorio, de hospitalizacin parcial o de internacin. Esta decisin se basa en principalmente en el riesgo de suicidio o autolesiones, as como en manifestaciones lo suficientemente

severas para interferir con la vida diaria del paciente en su entorno. Otro asunto es el elevado nivel de comorbididades y situaciones individuales, por lo que en el tratamiento es esencial la flexibilidad. Dado el doble componente del trastorno, biolgico y ambiental, el tratamiento debe abordar ambos captulos. Por una parte se debe tratar las vulnerabilidades biolgicas y la desregulacin en la fisiologa de los neurotransmisores que se manifiestan en: sntomas de desregulacin afectiva, sntomas de discontrol impulsivo-conductual y sntomas cognitivos-perceptuales. La medicacin ayuda a aliviar la sintomatologa en los periodos de descompensacin aguda, as como los trastornos comrbidos. Un facultativo debe establecer, en base a protocolos y de forma individualizada la duracin del tratamiento farmacolgico, as como la dosificacin. De otra parte, la medicacin por si sola no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones ambientales concretas y en todo caso est indicada la psicoterapia. Su meta es tratar los conflictos intrapsquicos, las defensas, el progreso en el desarrollo de la personalidad y sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en cuanto al establecimietno de vnculos afectivos seguros y las competencias para el manejo de estresantes psicosociales.
Psicoterapia

Se ha observado tradicionalmente de forma escptica el tratamiento psicolgico de los trastornos de la personalidad, pero se han desarrollado en los ltimos aos algunos tipos especficos de psicoterapia para el TLP. Los pocos estudios efectuados hasta la fecha no nos proporcionan determinaciones seguras sobre la eficacia de las mismas, pero sugieren que las personas diagnosticadas de TLP pueden beneficiarse en al menos alguna de las medidas resultantes. Una simple terapia de soporte por s sola puede mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas existentes en los individuos con TLP. Las psicoterapias especficas pueden implicar sesiones de varios meses, o como suele ser particularmente comn en los trastornos de la personalidad, varios aos. La psicoterapia habitualmente puede estar dirigida a individuos o grupos. La terapia de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la prctica de habilidades interpersonales y autoconsciencia en los afectados por TLP aunque las tasas de abandono pueden ser problemticas. Un estudio reciente concluye que cualquiera de los tres tipos ms habituales de psicoterapia estimula mejoras substanciales en las personas que padecen este trastorno. Las tres modalidades estudiadas eran la terapia dialctico-conductual, la terapia enfocada a la trasferencia y la terapia focal de esquemas. La psicoterapia que se centra en temas emocionales surgiendo en la interaccin entre el paciente y el terapeuta, conocida como terapia enfocada a la transferencia, es la que ms estimula cambios en las personas que padecen el trastorno lmite de la personalidad. Los principales obstculos para la terapia son el pensamiento polarizado y el establecimiento de lmites
Terapia cognitivo conductual

La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento psicolgico ms ampliamente usado para trastornos mentales, pero se ha mostrado menos eficaz en el TLP, debido parcialmente a las dificultades para desarrollar una relacin teraputica y una adhesin al tratamiento. Los planteamientos como la TDC y la terapia de esquemas se desarrollaron parcialmente como un intento de expansin o apndice de la tradicional TCC, que utiliza un nmero limitado de sesiones para centrarse en patrones de pensamiento, percepciones y conductas especficamente no adaptativas. Un estudio

reciente encontr un nmero de beneficios sostenidos gracias a la TCC, adems de el habitual tratamiento, tras una media de 16 sesiones al ao. La desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un tratamiento para el TEPT, un trastorno que en muchos casos se ha visto estrechamente asociado al TLP. Es semejante a la terapia cognitivo conductual y se contempla como un tipo de sta, pero tambin incluye tcnicas encaminadas a facilitar un procesamiento emocional completo y llegar a acuerdos con los recuerdos traumticos.
Terapia dialctico-conductual

En los aos 1990 se estableci un nuevo tratamiento psicosocial para el TLP, llamado terapia dialctico-conductual (TDC), originalmente desarrollada como una intervencin para pacientes con conductas suicidas.130 Esta terapia se deriva de las tcnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercambio y la negociacin entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptacin y el cambio (de ah el nombre de dialctica). Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones. El componente nuclear es el aprendizaje de nuevas competencias, incluyendo la "conciencia plena" (meditacin atenta), eficiencia interpersonal (p.ej. asertividad y habilidades sociales), manejo adaptativo de la angustia y las crisis y la identificacin y la regulacin de las reacciones emocionales. La TDC se puede fundamentar en la teora biosocial de la funcin de la personalidad en la cual el TLP se ve como un trastorno biolgico de la regulacin emocional en un entorno social experimentado como una invalidacin por el paciente borderline. Se ha visto que la terapia dialctico-conductual reduce significativamente las autolesiones y la conducta suicida en los TLP, ms all de otros tratamientos habituales por expertos, y es mejor aceptado por los clientes. Sin embargo, no est tan claro que tenga una eficacia adicional en el tratamiento global del TLP. Se ha visto que el entrenamiento de las enfermeras en el uso de la TDC elimina el pesimismo teraputico por una comprensin y perspectivas ms optimistas.
Terapia cognitivo-analtica

La terapia cognitivo-analtica fue desarrollada por Anthony Ryle. Esta terapia breve se desarroll en el contexto del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido con el objetivo de proporcionar un tratamiento eficaz y asequible que pueda ser proporcionado de forma realista en recursos restringidos al mbito de un servicio estatal de salud. Combina planteamientos cognitivos y psicoanalticos y ha sido adaptado para el uso con individuos con TLP con resultados en ambos sentidos.
Psicoanlisis

Desde la perspectiva del psicoanlisis el TLP suele ser llamado caso lmite, caso fronterizo traducciones ambas de la palabra inglesa ms difundida: borderline y la alemana Grenzfall.

El psicoanlisis suele definir al caso lmite como una estructura psictica que aparenta ser una neurosis grave de carcter con rasgos perversos (como el sadismo) o de personalidad psicpata. Desde el punto de vista terico los sntomas "neurticos" de los TLP cumpliran una funcin defensiva ante el posible brote psictico. En 1942, Helene Deutsch describi un tipo de personalidad a la cual denomin en ingls: as if ("como si"), que tiene caractersticas que luego se aplicaran en la casustica a los borderlines: Los "como si" son aquellos casos en los cuales la relacin emocional del individuo con el mundo exterior y con su propio ego se presenta pobre o ausente, se encuentran en relacin estrecha con la despersonalizacin. Aparentan ser normales exteriormente pero carecen de autenticidad en sus vidas emocionales. Lacan considera que en las personalidades borderlines existe una forclusin por la cual el registro de lo real y de lo imaginario -como ocurre en toda psicosis- no est correctamente interrelacionado con el registro de lo simblico, sin embargo en el caso borderline, a diferencia de las otras psicosis, el individuo tiene un sinthome que mantiene lbilmente la coherencia entre lo real, lo imaginario y lo simblico (en la teora psicoanaltica lacaniana la normal relacin entre lo real, lo simblico y lo imaginario se da de un modo semejante al de la topologa de un nudo borromeo, pero en los casos borderlines no existe tal relacin sino que el sinthome cumple la funcin de un cuarto lazo provisional que mantiene una frgil estructuracin entre lo simblico y los otros dos registros). El psicoanlisis tradicional se est usando menos que en el pasado, tanto en general como para tratar el TLP. Se ha ligado este tipo de intervencin a la exacerbacin de los sntomas del TLP, aunque tambin hay pruebas de la eficacia de ciertas tcnicas en el contexto de una hospitalizacin parcial. Todo enfoque de orientacin psicodinmico centra su necesidad en el control contratransferencial del analista. Dado el grado extremo transferencial de toda personalidad borderline, con su polarizacin emocional intensamente positiva y/o negativa hacia el psicoterapeuta, generar sin excepcin a como concurre en cualquier otra persona de su entorno social, una reaccin contratransferencial que interferir y anular inmediatamente todo intento de proceso psicoteraputico. De ah el prerrequisito sine qua non de haber pasado por uno o varios anlisis previos que conformen una buena estructuracin de la personalidad del analista, sin idealizaciones, claro est. Por ello es imprescindible que todo intento de tratamiento deba ser entendido desde una dualidad procesual interactiva de persona a persona, con lo cual se exigira la inclusin del analista como variable imposible de valorar como alguien sujeto a estatus, rutina o presuncin. Resulta importante valorar las controversias suscitadas sobre la rigidez en los lmites personales del analista, cmo deben tratarse los momentos de crisis y la eficacia de la confrontacin tanto a nivel cuantitativo como cualitativo. Dos elementos implcitos en el setting psicoanaltico ortodoxo, como son la asociacin libre y la neutralidad, o intervencin mnima del terapeuta, resultan contraproducentes debido a la deficiente estructura psquica que poseen estas personas. Por otra parte, y desde la extremidad de todo posicionamiento defensivo que sita a la personalidad

borderline dentro del episodio psictico, se verifica a su vez su favorecimiento por medio del psicoanlisis. Otro elemento discordante es la larga duracin del tratamiento psicoanaltico, resultando innecesario ante tratamientos igualmente eficaces en menor tiempo.
Psicoterapia enfocada a la transferencia

La psicoterapia enfocada a la transferencia (PET) es una forma de terapia psicoanaltica que data de los aos 60 enraizada en los conceptos de Otto Kernberg sobre el TLP y su estructura subyacente (estructura de la personalidad borderline). A diferencia del caso del psicoanlisis tradicional, el terapeuta desempea un papel muy activo en la terapia. ste trabaja en la sesin en la relacin paciente-terapeuta. Tratar de explorar y clarificar aspectos de esta relacin para que las dadas subyacentes se clarifiquen. Algunas investigaciones limitadas sobre la PET sugieren que puede reducir algunos sntomas del TLP que afectan a ciertos procesos subyacentes y que la PET a diferencia con la terapia dialctico-conductual y la de soporte resulta en un funcionamiento reflejo incrementado (la capacidad de percibir de forma realista sobre cmo piensan los otros) y conseguir un estilo de vnculos ms seguro. Lo que es ms, la PET se ha mostrado tan efectiva como la TDC mejorando la conducta suicida y ha sido ms eficaz que sta para aliviar la ira y reducir conductas agresivas verbales o directas Ciertas investigaciones limitadas sugieren que la PET parece ser menos eficaz que la terapia enfocada a los esquemas, mientras que es ms eficaz que no hacer ningn tipo de tratamiento.135
Psicoterapia basada en la mentalizacin

La psicoterapia basada en la mentalizacin (MBT o TBM), desarrollada por Peter Fonagy y Antony Bateman, se basa en la asuncin de que los afectados por el trastorno lmite de la personalidad tienen una distorsin del apego debido a problemas en las relaciones paterno-filiales en la infancia. Fonagy y Bateman plantean la hiptesis de que una empata y sintona inadecuada por parte de los progenitores en la temprana infancia conducen a un dficit de mentalizacin, definida como la capacidad de pensar en los estados mentales como entidad separada de ellos, aunque potencialmente causativos de acciones en otras palabras, la capacidad de comprender intuitivamente los pensamientos, intenciones y motivaciones de los otros y las conexiones entre los pensamientos propios y los sentimientos y acciones. Se piensa que el fracaso en la adquisicin de una adecuada mentalizacin es la base de los problemas con el control de los impulsos en los pacientes con TLP, as como de su inestabilidad emocional y sus dificultades para mantener relaciones ntimas. El tratamiento basado en la mentalizacin pretende desarrollar la autoregulacin de los pacientes mediante terapia de grupo de tipo psicodinmico y psicoterapia individual en un contexto de comunidad teraputica, hospitalizacin parcial o ambulatoria. En una prueba controlada aleatoria, un grupo de pacientes de TLP recibi 18 meses de terapia basada en la mentalizacin bajo hospitalizacin parcial, y posteriormente se realiz un seguimiento durante cinco aos. El grupo tratado mostr beneficiarse de mltiples modos por la terapia en un amplio rango de variables, entre ellas el nmero de intento de suicidios, reduccin del tiempo de hospitalizacin y reduccin del uso de medicacin.

Terapia de pareja, conyugal o de familia

La terapia de pareja puede ser til para estabilizar las relaciones conyugales o de la pareja y en la reduccin del conflicto y el estrs en este mbito que puedan empeorar los sntomas del TLP. La terapia familar o la psicoeducacin familiar puede ayudar a educar a los miembros de la familia en relacin al TLP, mejorando la comunicacin familiar y la resolucin de problemas en su seno, proporcionando apoyo a los miembros de la familia para abordar la enfermedad de su ser querido. Hay dos patrones de implicacin familiar que puede ayudar a los clnicos a planear intervenciones desde la familia: la sobreimplicacin y la negligencia. Los pacientes de TLP que se encuentran en familias sobreimplicadas tienen que luchar a menudo con temas de dependencia, negacin o por enfado de los padres. Est aumentando el inters por el uso de la psicoeducacin y competencias en los planteamientos que entrenan a familias con miembros que padecen TLP.

Medicacin

Se han usado algunos medicamentos conjuntamente con otros tratamientos del TLP, aunque la base de evidencia est limitada. Puesto que el TLP ha sido tradicionalmente considerado como una afeccin primariamente psicosocial, la medicacin va destinada a tratar los sntomas co-mrbidos, como la ansiedad y la depresin, ms que el propio TLP. Para los sntomas de desregulacin afectiva se utilizan los antidepresivos, as como los estabilizadores del estado de nimo (anticonvulsivantes). Si la afeccin comrbida afectiva consiste principalmente en ansiedad, se pueden prescribir benzodiacepinas. Para desregulaciones y alteraciones de la conducta y de la percepcin se emplean los neurolpticos. En algunos casos especialmente severos en los que existe comorbilidad con trastornos del eje I, en especial depresin grave refractaria a la farmacoterapia, se puede llegar a emplear la terapia electroconvulsiva.
Antidepresivos

Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina (ISRS) ha demostrado en ensayos controlados al azar que mejoran los sntomas comrbidos de la ansiedad y la depresin. No est tan claro en el caso de la ira y la hostilidad, que estn asociados al TLP en algunos pacientes. De acuerdo con el libro Listening to Prozac es necesaria una dosis mayor de un ISRS para tratar los trastornos del estado de nimo asociados con el TLP que para la depresin sola Tambin se debe esperar tres meses antes de que aparezcan los beneficios, en comparacin con las tres o seis semanas para la depresin.
Vase tambin: Litio

Antipsicticos

Se ha dicho que la nueva generacin de antipsicticos atpicos tienen un perfil de efectos secundarios mejor que el de los antipsicticos tpicos. Los antipsicticos tambin se usan muchas veces para tratar las distorsiones del pensamiento o las falsas

percepciones. El uso de antipsicticos ha variado, de intermitente, para un breve periodo psictico o disociativo, a ms en general, en particular los antipsicticos atpicos para los pacientes de Trastorno bipolar, as como los diagnosticados con Trastorno lmite de la personalidad. Un meta-anlisis de 14 estudios anteriores ha sugerido que algunos antipsicticos atpicos, como la olanzapina, clozapina, Aripiprazol,quetiapina y risperidona puede ayudar a los pacientes con sntomas de tipo psictico, impulsivo o suicida. El uso a largo plazo de antipsicticos es particularmente controvertido. Hay numerosos efectos secundarios en la medicacin antigua, singularmente la discinesia. Los antipsicticos atpicos tambin son conocidos por causar a menudo un considerable aumento de peso, con las consabidas complicaciones para la salud.
Otros

Se han realizado estudios para evaluar el empleo de algunos anticonvulsivos en el tratamiento de la sintomatologa del TLP. Entre ellos, el Topiramato y la Oxcarbazepina as como antagonistas del receptor de los opiceos como la naltrexona para tratar los sntomas disociativos o clonidina, un antihipertensivo con el mismo propsito. Se ha ensayado el uso de cidos grasos poliinsaturados y omega-3, dando como resultado que no son tiles para el tratamiento del TLP, pero que en determinadas combinaciones podran ser tiles para mejorar los sntomas que tienen que ver con el estado de nimo.

Servicios mentales de salud y recuperacin

Los paciente de TLP a veces necesitan considerables atenciones y servicios de salud mental y se ha visto que constituyen el 20% de los pacientes psiquitricos hospitalizados. La mayor parte de los pacientes TLP continan utilizando tratamientos ambulatorios de manera sostenida durante varios aos, pero el nmero que usa las formas menos asequibles y restrictivas de tratamiento, como la internacin, desciende con el tiempo. La experiencia de los servicios vara. Evaluar el riesgo de suicidio puede ser un desafo para los servicios mentales de salud (y los mismos pacientes tienden a subestimar la letalidad de las conductas autolesivas) con un tpicamente elevado riesgo de suicidio mucho mayor que la poblacin general y un historial de intentos mltiples cuando estn en crisis. Se han observado en particular dificultades en las relaciones entre los cuidadores y los individuos diagnosticados con TLP. La mayora del equipo psiquitrico refiere encontrar personas con TLP con las que el trato es de moderado a extremadamente dificultoso y en general ms difcil que otros grupos de clientes. Por otra parte, los que han sido diagnosticados de TLP refieren que el trmino "borderline" suena como un rtulo peyorativo ms que como un diagnstico til, que la conducta autodestructiva es errneamente percibida como manipulativa y que tienen un acceso limitado a los cuidados. Se han efectuado intentos de mejorar las actitudes del pblico y de los trabajadores de la sanidad.

Combinar la farmacoterapia y la psicoterapia

En la prctica, la psicoterapia y la medicacin se combinan de forma habitual, pero se dispone de datos limitados sobre lo que en realidad se hace en la prctica clnica Los estudios sobre la eficacia a menudo evalan la eficacia de las intervenciones cuando se les aade "tratado como de costumbre", lo cual puede implicar servicios psiquitricos generales, consejo de soporte, medicacin y psicoterapia. Un pequeo estudio, realizado en el ya mencionado hospital de Santa Creu, en el cual se excluye a los individuos comrbidos del eje I, ha indicado que los pacientes ambulatorios que reciben la Terapia dialctico-conductual y toman el antipsictico Olanzapina muestran significativamente ms mejoras relacionadas con el TLP comparados con los que slo hacen terapia y toman placebo. aunque tambin experimentaron ganancia de peso y aumento del colesterol. otro pequeo estudio encontr que los pacientes que haban recibido TDC y tomaban fluoxetina (prozac) no mostraban mejoras significativas, mientras que los que reciban la terapia y tomaban placebo mostraron avances significativos.
Dificultades en la terapia

Existen retos importantes en el tratamiento del TLP, por ejemplo el referente a los cuidados hospitalarios. En la psicoterapia, un cliente podra ser inusualmente sensible al rechazo y al abandono y podra reaccionar negativamente (p.ej. autolesionndose o abandonando el tratamiento) si se sienten as. Adems, los clnicos se deben distanciar emocionalmente de los pacientes para su autoproteccin o por el estigma del diagnstico, conduciendo a una profeca autocumplida y a un ciclo de estigmatizacin en el que tanto el paciente como el terapeuta pueden contribuir. Algunas psicoterapias, por ejemplo la TDC, han sido desarrolladas parcialmente para evitar los problemas con la sensibilidad interpersonal y mantener una relacin teraputica. La adherencia a los regmenes de medicacin tambin es problemtica, debido en parte a los efectos secundarios, con tasas de abandono entre el 50% y el 80% en los ensayos sobre medicamentos. Los trastornos comrbidos, en particular los relacionados con el abuso de substancias pueden complicar los intentos de conseguir la remisin.
Otras estrategias

Las psicoterapias y la medicacin forma parte del contexto completo de los servicios de salud mental y las necesidades psicosociales relacionadas con el TLP. La base de la evidencia est limitada para ambos y algunos individuos pueden abandonar o no obtener ningn beneficio de ellas. Se ha argumentado que la categorizacin diagnstica puede tener una utilidad limitada dirigiendo el trabajo teraputico en esta rea y en algunos casos solo es con referencia a las relaciones pasadas y presentes come se puede entender la conducta "borderline" como parcialmente adaptativa y de ah se ve cmo se puede ayudar mejor a la gente. Se podran usar muchas otras estrategias, incluyendo tcnicas de la medicina alternativa, ejercicio y puesta a punto fsica, incluyendo deportes de equipo, tcnicas de terapia ocupacional, incluyendo artes creativas y dar estructura a la rutina de los das, en particular a travs del empleo -ayudando con los sentimientos de competencia por

ejemplo la autoeficacia, teniendo un rol social y siendo valorados por los otros para aumentar la autoestima. Los servicios psicolgicos basados en grupos animan a los clientes a socializarse y participar en actividades tanto en solitario como en grupo. Esto puede ser en centros de da. Las comunidades teraputicas son un ejemplo de esto, particularmente en Europa. Aunque su uso ha descendido muchos de ellos estn especializados en el tratamiento de trastornos graves de la personalidad. Los servicios de rehabilitacin psiquitrica que se especializan en ayudar a personas con problemas de salud mental, para reducir su discapacidad psicosocial, comprometerse en actividades significativas y evitar el estigma y la exclusin social pueden ser de valor para las personas que sufren TLP. Tambin hay muchos grupos de de ayuda mutua o de consejeros dirigidos por y para individuos con TLP. El objetivo debe ser una completa recuperacin psicosocial ms que la dependencia del servicio.

Aspectos sociolgicos y culturales

Coste social del TLP

Hasta el momento no se haba evaluado el coste social del TLP. Un estudio realizado en Holanda valora en unos 2.222.763.789 euros el coste social de los enfermos, de los cuales slo el 22% pertenece a cuidados sanitarios. Lo cierto es que el TLP tiene una elevadsima representacin entre la poblacin reclusa, constituyendo en este grupo el 23% de los varones y el 20% de las mujeres.
Referencias culturales

En la trama de algunas pelculas aparecen personajes que o bien estn explcitamente diagnosticados o bien presentan rasgos que sugieren fuertemente un diagnstico a psiquiatras y expertos. Las pelculas Escalofro en la noche y Atraccin fatal son dos de los ejemplos citados, as como el libro y pelcula Inocencia interrumpida.200 Todas ellas destacan la inestabilidad emocional del trastorno y los intentos frenticos de evitar el abandono. No obstante, en cada caso se muestran distintos grados de agresividad con respecto a otros o a ellos mismos. lo ltimo es el resultado ms habitual en este tipo de situaciones. En la pelcula de 1992 Mujer blanca soltera busca... se destancan distintos aspectos del trastorno en el personaje Hedy, que sufre una marcada perturbacin del sentido de la identidad, adaptando sistemticamente los atributos de su compaero de piso, adems de sentimientos crnicos de vaco, y al menos en las dos ltimas pelculas, el abandono conduce a la toma de medidas drsticas. En el teatro, el Trastorno lmite de la personalidad es el tema central de la obra Blue/Orange, de Joe Penhall, estrenada en 2000 en la que los psiquiatras batallan entre ellos por el futuro tratamiento de un paciente negro que padece esta afeccin. Varios analistas han establecido un presunto diagnstico de TLP a travs de los datos biogrficos de diversos personajes histricos y personalidades, como Csar Borgia, Jim Morrison o Juana de Arco.

El profesor Borwin Bandelow ha estudiado en su obra Celebrities: Vom schwierigen Glck, berhmt zu sein (Famosos, de la mala suerte a la fama) la vida de varias personalidades de la msica, literatura, el cine y los negocios, examinando su biografa de modo que en algunos encuentra criterios para establecer un diagnstico de TLP. Algunos ejemplos seran Sid Vicious, Diana Spencer o Luis II de Baviera, entre otros.